UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA CLASSIFICAÇÃO DOS VALORES PERINEOMÉTRICOS: uma proposta de escala PRISCYLLA HELOUYSE MELO ANGELO NATAL 2017

2 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA CLASSIFICAÇÃO DOS VALORES PERINEOMÉTRICOS: uma proposta de escala PRISCYLLA HELOUYSE MELO ANGELO Dissertação apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Programa de pós-graduação em Fisioterapia, para a obtenção do título de Mestre em Fisioterapia. Orientadora: Profa. Dra. Maria Thereza Albuquerque Barbosa Cabral Micussi NATAL 2017

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4 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia: Álvaro Campos Cavalcanti Maciel iii

5 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA CLASSIFICAÇÃO DOS VALORES PERINEOMÉTRICOS: uma proposta de escala BANCA EXAMINADORA Profa. Dra. Maria Thereza Albuquerque Barbosa Cabral Micussi - Presidente/UFRN Profa. Dra. Elizabel de Souza Ramalho Viana - UFRN Profa. Dra. Karla Veruska Marques Cavalcante da Costa - UFPB Aprovada em / / iv

6 Dedicatória Dedico esta dissertação ao meu filho, Rodrigo, à minha avó Luiza Melo (in memorian), aos meus pais e ao meu amigo Deus. v

7 Agradecimentos Primeiramente, agradeço a Deus, que com sua extrema bondade escutou meu coração e realizou mais um dos meus sonhos: o mestrado. Ouvindo minhas orações, resolveu ainda conceder-me gloriosas vitórias ao longo desse período. Se hoje estou concluindo mais esta etapa em minha vida, o mérito é todo Dele. À minha orientadora profª Drª Maria Thereza Micussi, que até hoje foi a minha única orientadora no campo acadêmico. Sou-lhe grata por toda dedicação, paciência, conhecimentos passados e pelos helps. À minha família e amigos por todo apoio e torcida. Especialmente aos meus pais, por seus cuidados, por terem me proporcionado condições de chegar até aqui, por seus ensinamentos, por toda ajuda, pelo grandioso zelo e ainda mais por suas orações diárias e por terem me entregue nas mãos de Deus. Agradeço a tudo que me fizeram ser. Aos meus amados irmãos, Rodolpho e Rayssa, por todos os momentos em que me ajudaram e se alegraram com minhas conquistas. À minha doce avó, Luiza Melo, que nos dias de hoje me ilumina lá do céu, por ter sempre cuidado de mim e sei que de onde estiver, está olhando por mim. A todos os meus familiares e amigos que estiveram presentes durante esta etapa da minha vida. Ao meu noivo Allan, por estar sempre ao meu lado, dividindo comigo as angústias e as comemorações de cada fase da minha vida, por ter sido meu refúgio nos dias difíceis, pelo amor, amizade e companheirismo. Pelos valiosos conselhos; pelos ouvidos sempre dispostos a escutar meus planos, minhas ideias, bem como as aflições. Por sempre me mostrar o melhor caminho e apontar a melhor escolha. Por me proporcionar grandes alegrias, muitas vezes aliviando todo o estresse e vi

8 tensão. Também por ter me dado, no meio dessa trajetória, meu maior presente: nosso filho Rodrigo. Ao meu filho Rodrigo, pelo simples fato de ter trazido luz para minha vida. Por ter colaborado com a mamãe em todos os momentos que ficou ali quietinho, só me esperando. Através de ti, enquanto ainda estavas na barriga da mamãe, recebi muito carinho, o que tornava os dias mais alegres. Obrigada, meu eterno companheirinho. Por você eu consigo ser mais forte a cada dia. Aos amigos que encontrei nessa jornada: Claudinha, Alethéa, Davi e Natércia. Claudinha por ser companheira de estudo desde a seleção do mestrado e por ter entrado na minha vida fora do campus universitário e das pesquisas. Alethéa por todos os seus conselhos, ouvidos sempre disponíveis a escutar minhas lástimas e conquistas e por saber mostrar minhas qualidades e encontrar saídas para os problemas. À Natércia pela sua espontaneidade e alegria cativante que tornavam as aulas mais leves. A Davi por toda sua amizade sincera, pelas visitas no meio do expediente, pelas ligações no meio do dia para compartilharmos aprendizado e dividir experiências da pós graduação. Aos colegas da base de pesquisa que contribuíram com a pesquisa, representados por: Larissa, Maria Clara, Lívia, Monayane, Aneilma, Luzinete, Alef, Evelyn e Neila. Não poderia deixar de agradecfer ao profº Drº Paulo Roberto, do Departamento de Estatística da UFRN, por ter abraçado nosso sonho e o concretizado. Sempre acolhedor e digno de ser chamado professor, pois em nossas reuniões sempre saia de lá com um conhecimento a mais. Meu muito obrigada! vii

9 A todos os mestres do Programa de Pós-Graduação por todos os ensinamentos, por terem colocado carinho nas aulas e nos tornado mestres. Aos funcionários do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte por terem nos permitido aprender. À todas mulheres, que disponibilizaram seu tempo para se tornarem voluntárias deste trabalho, sem elas não seria possível sua realização. Meu eterno agradecimento. Ao Pesqclin e aos amigos feitos neste laboratório, que tanto ajudaram nas coletas, tornando um ambiente de trabalho agradável e acolhedor: Luzia, Lurdinha, Michele, Fabiano. A todos que ligados ao Pesqclin contribuíram com este trabalho. Não poderia deixar de agradecer à profª Elizabel Viana e à Ingrid Bezerra, que me deram total apoio para que eu me inscrevesse no processo seletivo do mestrado. Nesta fase, a profª Elizabel pediu para que sua aluna Ingrid me auxiliasse. Ingrid foi peça essencial para a construção do projeto de pesquisa. Deu-me segurança em suas colocações nas correções e com a torcida que nos fortalece durante um processo tão cansativo. Agradeço à minha amiga Thaís Dias pelo presente que me deu ao traduzir o resumo desta dissertação com tanto empenho e zelo. À Maternidade Escola Januário Cicco, por ter me recebido e ser palco de grandes aprendizados. Aos colegas que encontrei neste meio: enf. Grazi, Drª Iaponira, Dr. Ilson, Ivis, Tuíla, Jéssica, Drª Andreza. Às meninas da recepção, o pessoal do arquivo, aos que faziam parte da minha rotina enquanto estive encarregada do ambulatório de fisioterapia. Sou grata a todos que transformaram minha estadia no setor em dias alegres com uma convivência harmoniosa. viii

10 Ao Grupo de Estudos em Saúde da Mulher e todos seus componentes, representado pela presidente profª Elizabel Viana. Meu agradecimento à Coordenação de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela bolsa, concedendo o direito de dedicação exclusiva aos estudos no mestrado. Agradeço à minha banca, profª s Elizabel Viana e Karla Veruska por terem aceitado ao convite e pelas considerações valiosas que certamente farão. Agradeço infinitamente a todos aqueles que dedicaram seu tempo me ajudando, apoiando ou torcendo para que meu projeto de pesquisa fosse desenvolvido e que eu conseguisse finalizar com êxito este sonho de ser mestre! ix

11 Sumário Dedicatória Agradecimentos Lista de figuras Resumo Abstract v vi xi xii xiv 1 INTRODUÇÃO 17 2 JUSTIFICATIVA 24 3 OBJETIVOS Objetivo geral Objetivo específico 28 4 MATERIAIS E MÉTODOS Tipo de estudo Participantes Instrumentos Procedimentos de coleta de dados Análise estatística Questões éticas 36 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO Resultados Discussão 41 6 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS 45 7 REFERÊNCIAS 47 8 ANEXO 55 Apêndice 1 Ficha de avaliação Apêndice 2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Apêndice 3 Artigo científico submetido ao periódico Plos One Anexo 1 Guideline do periódico Plos One x

12 Lista de Figuras Figura 1 Disposição anatômica do músculo elevador do ânus em mulheres. Figura 2 Ilustração da camada mais superficial dos MAP: diafragma urogenital. Figura 3 Escala Modificada de Oxford. Figura 4 Peritron TM modelo 9300 com a sonda vaginal (Cardio Design, Australia). Figura 5 Procedimentos da pesquisa. Figura 6 Fluxograma dos procedimentos de avaliação ginecológica. Figura 7 Distribuição dos valores da força dos MAP, pela classificação na Escala Modificada de Oxford. Figura 8 Correlação do grau de força muscular dos MAP, pela classificação na Escala Modificada de Oxford, e da perineometria.. xi

13 Resumo Introdução: Os músculos do assoalho pélvico (MAP) correspondem a um conjunto de músculos esqueléticos que estão localizados na base da cavidade pélvica. Estes músculos são ativados em diferentes situações em que há o aumento da pressão intra-abdominal. Sua integridade e bom funcionamento são fundamentais na manutenção da continência urinária e fecal e na sustentação aos órgãos pélvicos. Existem diversas técnicas de avaliação da MAP respaldadas pela literatura, dentre elas a perineometria. Os perineômetros têm por objetivo medir as alterações de pressão na vagina em resposta à contração voluntária dos MAP. Os equipamentos de perineometria são simples, minimamente invasivos e de baixo custo. Apesar de ser uma medida objetiva do grau de pressão desempenhado pela contração voluntária dos MAP, a perineometria não possui intervalos de classificação que guiem a interpretação dos seus resultados clínicos. Objetivo: Desenvolver uma escala de classificação da perineometria. Metodologia: Estudo de caráter observacional, transversal. A amostra foi resultante de um processo de amostragem do tipo não probalístico. As mulheres foram recrutadas por demanda espontânea. Foi realizada uma avaliação perineométrica e o Teste Muscular Manual dos MAP, por meio do toque bidigital, categorizando-se a força pela Escala Modificada de Oxford. Os dados coletados foram tabulados e analisados no programa IMB Statistical Package for the Social Sciences versão Para determinar os valores de classificação da perineometria foi realizada uma regressão linear simples, tendo como variável explicativa a Escala Modificada de Oxford e como variável resposta a média aritmética das três medidas da perineometria. A regressão linear foi realizada no programa estatístico R versão Resultados: Foram incluídas na análise 259 mulheres, que apresentaram média de idade de 52,80 (± 8,78) anos. A perineometria apresentou uma média de 35,1± 22,7 (IC: 32,1 38,0) cmh2o. A mediana do grau de força dos MAP foi três (Q25: 2; Q75: 3). Houve uma correlação forte, positiva e estatisticamente significativa entre o grau de força pela escala modificada de Oxford e a perineometria (r = 0,846, p < 0,01). A estratificação das medidas perineométricas foi realizada em uma escala de cinco pontos, que varia de uma pressão muito fraca a uma forte pressão. De acordo com a escala proposta, xii

14 valores entre 7,5 e 14,5 cmh2o correspondem a uma pressão muito fraca; o intervalo de 14,6 a 26,5 cmh2o é equivalente a uma pressão fraca; uma pressão moderada está no intervalo de 26,6 a 41,5 cmh2o; valores de 41,6 a 60,5 cmh2o representam uma pressão boa e valores acima de 60,6 uma pressão forte. Conclusão: Os valores de perineometria foram estratificados em uma escala de cinco pontos. Pela observação dos resultados, a partir dessa escala é possível estabelecer e classificar os intervalos de pressão desempenhada pela contração voluntária dos MAP. O resultado alcançado neste trabalho possui implicações na prática clínica, uma vez que guiará os especialistas e as pacientes quanto o grau da força muscular. Para a literatura, promove-se, pela primeira vez, a apresentação de uma escala com valores padrões da perineometria. Palavras-Chave: Diafragma da Pelve; Saúde da Mulher; Ginecologia; Músculos; Manometria. xiii

15 Abstract Introduction: Pelvic floor muscles (PFM) correspond to a group of skeletal muscles that are located at the basis of the pelvic cavity. These muscles are activated in different situations in wich there is an increase in intra-abdominal pressure. Its integrity and good functioning are fundamental in maintaining urinary and fecal continence and in sustaining the pelvic organs. There are several PFM evaluation techniques supported by the literature, such as the perineometry. Perineometers are aimed to measure pressure changes in the vagina in response to voluntary contraction of PFM. Perineometry equipments are simple, minimally invasive and inexpensive. Althought it is an objective measure of the degree of pressure performed by the PFM voluntary contraction, perineometry does not have rating ranges that guide the interpretation of its results. Objective: To develop a classification scale for perineometry. Methodology: A cross-sectional observational study. The sample was the result of a non-probalistc type sampling process. Women were recruted on spontaneous demand. A perineometric evaluation and the manual strength test of the PFM were performed by means of the bidigital touch, and the force was categorized by the Oxford Modified Scale. The collected data were tabulated and analyzed in the program IMB Statistical Package for the Social Sciences version To determine the classification ranges of perineometry, a simple linear regression was performed, using as an explanatory variable the Oxford Modified Scale and as a response variable the arithmetic mean of the three measurements of perineometry. The linear regression was performed in the statistical program R version Results: The 259 women included in the analysis had a mean age of (± 8.78) years. Perineometry presented an average of 35.1 ± 22.7 (CI: ) cmh2o. The median PFM strength level was 3 (Q25: 2; Q75: 3). There was a strong, positive and statistically significant correlation between the degree of strength by the Oxford Modified Scale and perineometry (r = 0.846, p <0.01). The stratification of the perineometric measurements was performed on a five-point scale, ranging from very weak pressure to strong pressure. According to the proposed scale, values between 7.5 and 14.5 cmh2o correspond to a very weak pressure; The range of 14.6 to 26.5 cmh2o is equivalent to a weak pressure; A moderate pressure is in the range of 26.6 to 41.5 cmh2o; Values of 41.6 to 60.5 xiv

16 cmh2o represent a good pressure and values above 60.6 is a strong pressure. Conclusion: Perineometric values were stratified on a five-point scale. By observing the results, from this scale it is possible to establish the ranges of pressure exerted by the voluntary contraction of the PFM. The achieved result in this work has implications in clinical practice, since it will guide the specialists and the patients about the degree of muscular strength. For the literature, is promoted for the first time the presentation of a scale of perineometry classification standards. Keywords: Pelvic Floor; Women s Health; Gynecology; Muscles; Manometry. xv

17 1 INTRODUÇÃO

18 Assoalho pélvico O assoalho pélvico (AP) é um sistema complexo, formado por componentes passivos e ativos, que tem a função de suporte pélvico e manutenção da continência urinária, fecal e de flatos (1). Estando na base da cavidade pélvica (2), o AP possui três camadas: a fáscia pélvica, o diafragma pélvico e o diafragma urogenital. Estas estruturas estão relacionadas com a região urogenital, a uretra, o esfíncter anal e a região vaginal nas mulheres (1). A fáscia e os ligamentos constituem o sistema de suporte passivo, enquanto que os músculos, prioritariamente o elevador do ânus, formam o ativo (1). A fáscia pélvica é uma estrutura que difere de outros tipos de tecidos conectivos, que dão origem a tendões e ligamentos em outras partes do corpo (1). A camada mais cefálica recobre o músculo elevador do ânus e vísceras em uma lâmina contínua. No nível do útero, esta camada recebe o nome de parametrium e a nível vaginal é chamada de paracolpium (3). Um conjunto de músculos esqueléticos forma a musculatura pélvica (4). O conhecimento atual acerca dos músculos do assoalho pélvico (MAP) ainda é limitado, tendo em vista que estudos in vivo desta estrutura ainda não são factíveis, devido sua localização profunda na pelve (5). O AP está envolvido em diversas situações funcionais ou cotidianas do ser humano: na orientação postural, posição vertical, na marcha e durante a atividade física (6). Sua integridade também é essencial para o desempenho do suporte pélvico, da ação esfincteriana e desempenho sexual (7). As estruturas que compõem o AP funcionam como uma unidade e por este motivo a relação anatômico-funcional é tão importante para a manutenção das suas funções (8). Ao longo da vida da mulher, diversos eventos podem promover alterações estruturais e funcionais no AP. As disfunções prejudicam a micção, defecação e atividade sexual (9). São citados como exemplos de disfunções: prolapsos pélvicos, a incontinência, a dor pélvica e constipação (1). Estes problemas afetam a qualidade de vida das mulheres, a participação em atividades sociais e o bem estar psicossocial (10,11). Tendo origem multifatorial, podem ser uma consequência do

19 18 parto, estilo de vida e do envelhecimento (12). Além disso, na literatura é visto que o aumento do peso também pode ocasionar danos irreversíveis ao AP (13). 1.2 Músculos do assoalho pélvico (MAP) Os MAP correspondem a um conjunto de músculos esqueléticos (4), que estão localizados na base da cavidade pélvica (2). Estes músculos são ativados em diferentes situações em que há o aumento da pressão intra-abdominal (2), sendo fundamentais na manutenção da continência urinária e fecal (14,15) e na sustentação aos órgãos pélvicos (15,16). Para oferecer o suporte às vísceras abdominais e pélvicas e manter a continência, estes músculos agem contrabalanceando a força gravitacional e o aumento da pressão intra-abdominal (5). A correta contração dos MAP promove uma mudança crânio-ventral dos órgãos pélvicos (15) e, consequentemente, o desempenho de suas funções de apoio, esfincterianas, sexuais e manutenção da posição do colo vesical (7). Já o relaxamento muscular, após uma contração voluntária ou involuntária, resulta no término da oclusão fechamento uretral, vaginal e anal (17). Nesse grupo muscular é observado que a proporção de fibras tipo I é maior do que a proporção de fibras tipo II (18). O tônus muscular constante é mantido pela contração das fibras de contração lenta (tipo I) (19), enquanto que durante situações de aumento de pressão intra-abdominal, fibras tipo II são recrutadas para aumentar a força e velocidade da contração (18). A arquitetura desta musculatura consiste em fibras musculares paralelas desde a origem até a inserção dos músculos (20). O diafragma pélvico é constituído de 66% a 90% de fibras tipo I. Isto mantém relação com a função da musculatura de ser resistente à fadiga, no que se refere ao fechamento do hiato urogenital na posição ereta (20) Diafragma pélvico O músculo elevador do ânus (EA) é o principal músculo do diafragma pélvico e é subdividido em três: pubococcígeo, puborretal e iliococcígeo (9,21) (Figura 1). Ele forma, em maior proporção, o pavimento da pelve (9). Esta musculatura está ligada ao púbis por meio da fáscia de suporte e pelo arco tendíneo do EA (1). Estes músculos estão situados entre o músculo obturador interno (lateralmente), a sínfise

20 19 púbica (anteriormente) e o cóccix (posteriormente) (21). Particularmente, no sexo feminino, existe uma abertura através do EA na qual a vagina e a uretra transpassam, chamada de hiato urogenital (10). Figura 1 Disposição anatômica do músculo elevador do ânus em mulheres. ICM: músculo iliococcígeo; PCM: músculo pubococcígeo; PRM: músculo puborretal; SP: sínfise púbica; C: cóccix; OM: músculo obturador. Fonte: Manella et al. (9). O músculo pubococcígeo é o principal componente do EA e se estende do púbis em direção ao cóccix (9). Recentemente, tem sido denominado de pubovisceral, por estar em íntimo contato com os órgãos pélvicos (22). Ele forma a porção anterior do EA e sua contração mantém o hiato urogenital fechado e eleva os órgãos pélvicos (23). O componente posterior do EA é formado pelos músculos iliococcígeo e puborretal (23). O músculo puborretal está posicionado mais inferiormente, sendo composto por duas porções, que são ligadas aos dois ramos púbicos anteriormente (21) e se unem posteriormente em nível do canal anal (24). Juntamente com os músculos esfíncteres anal interno e externo, o puborretal é responsável pela continência fecal (21).

21 20 O iliococcígeo é a menor porção do EA (9) e tem origem no arco tendíneo do elevador do ânus (1). Ele forma um diafragma real, suportando os órgãos pélvicos (22). Quanto à inervação do EA, é estudado, tradicionalmente, que ela se dá através do nervo pudendo (na superfície perineal) e ramos dos nervos sacrais (na superfície pélvica) (25). Entretanto, o estudo de Barber et al. (26) realizou análises histológicas e biópsias, em cadáveres, e mostrou que o músculo EA possui inervação única do nervo elevador do ânus, com origem nos forames S3, S4 e/ou S5 (23,26). Em relação ao tipo de fibra muscular, dependendo do local de realização da biópsia, esse grupo muscular apresenta de 66% a 90% de fibras do tipo I (27,28). A máxima contração voluntária do EA, percebida durante a palpação intravaginal, faz com que a vagina, a uretra e reto sejam comprimidos (10). Por isso que esse grupo muscular também é responsável por fornecer um suporte uretral (23), mantendo da continência fecal e urinária (29,30). O EA tem também o papel de proteção dos tecidos conjuntivos pélvicos, em casos de excesso de carga abdominal (10). Ademais, esse grupo muscular é um elemento fundamental na manutenção da estática pélvica (22) Diafragma urogenital O diafragma urogenital (Figura 2) é formado pelos músculos isquiocavernoso, bulboesponjoso e transverso superficial do períneo (21,31). Podem se referidos como a camada superficial dos MAP (31). Estão situados em região caudal ao diafragma pélvico e, anteriormente, à região anorretal, passando através da uretra e vagina (1). Percorrem a região entre o ramo púbico inferior bilateralmente e o corpo perineal (32). Esses músculos circundam a uretra proximal e a vagina (33). Contribuem com o mecanismo de continência ativa, por contração reflexa, durante episódios de aumento da pressão intra-abdominal (33).

22 21 Figura 2 Ilustração da camada mais superficial dos MAP. Urogenital diaphragm with perineal muscles - diafragma urogenital com músculos perineais. Levator ani: pubococcygeus, iliococcygeus - Elevador do ânus: pubococcígeo, ilíococcígeo. Gluteus maximus - Glúteo máximo. Fonte: Bø & Sherburn (32) Fatores de risco para alterações musculares dos MAP Alguns fatores na vida da mulher podem predispor alterações nos MAP. Durante o parto, o músculo EA pode sofrer lesão decorrente da própria distensão muscular e por lesão nervosa (8). Além disso, o envelhecimento, a gestação, constipação, tosse crônica, o sedentarismo e os efeitos da menopausa, devido o hipoestrogenismo, também afetam negativamente os MAP (5,12,16,34,35). Assim como o parto vaginal, o envelhecimento pode diminuir a capacidade de geração de força e, ainda, promover a fibrose em meio ao tecido muscular (5). Na literatura é visto que o parto vaginal pode favorecer o estiramento das fibras musculares dos músculos coccígeo e ileococcigeo enquanto que o processo de envelhecimento promove a redução da área de secção transversa de todos os músculos do AP (5). Além desses fatores, a resistência à insulina pode afetar esse grupo muscular. Foi

23 22 observado no estudo de Micussi et al. que as mulheres com resistência a insulina apresentavam piior valores eletromiográficos dos MAP quando comparado com mulheres na mesma faixa etária sem a doença (4). Os autores deste estudo acreditam que os músculos esqueléticos podem sofrer adaptações de acordo com as demandas metabólicas, na tentativa de se manter um equilíbrio energético para o uso dos nutrientes. 1.3 Avaliação dos músculos do assoalho pélvico A diminuição da produção de força dos MAP pode favorecer o surgimento de algumas disfunções no complexo do AP, tais como a incontinência urinária de esforço (IUE), a incontinência fecal, a urge-incontinência e os prolapsos de órgãos pélvicos, implicando em grande desconforto e baixa qualidade de vida (36,37). É importante ressaltar que, antes de qualquer tratamento para disfunção do AP, é necessário avaliar os MAP. Existem diversas técnicas de avaliação da MAP, que incluem a palpação digital, perineometria, eletromiografia, ultrassonografia e ressonância magnética (38). Cada um deles analisa aspectos diferentes da função desse complexo muscular, sendo que o Teste Muscular Manual (TMM) e a perineometria são bastante empregados na prática clínica, existindo uma correlação positiva entre estes métodos (39) Teste Muscular Manual (TMM) O TMM consiste em uma técnica simples, sem uso de maior instrumentação e é capaz de fornecer dados quantitativos da força e da resistência dos MAP (39). É realizado por meio do toque digital. Algumas escalas foram desenvolvidas com o propósito de avaliar diferentes aspectos da musculatura do AP. A escala de Brink foi proposta em 1989 e tem como base a avaliação da pressão percebida, alteração do plano vertical e o tempo de sustentação, que foram combinadas para formar uma escala de sete pontos (40). Outra escala é a escala de Ortiz, que realiza uma classificação funcional do AP, de acordo com a presença de contração muscular voluntária, através visualização e palpação, com seis pontos de classificação (41).

24 23 A escala mais usada é a Escala Modificada de Oxford, que quantifica a força dos MAP em seis pontos (42). É considerada como um teste fácil e bem tolerado pelas pacientes (43) e apresenta, também, boa confiabilidade intraexaminador (0,79) (44,45). O esquema PERFECT, desenvolvido por Laycock (46), vem sendo utilizado por que avalia outras características musculares, como a intensidade, a duração e a sustentação da contração muscular dos MAP (47), empregando a escala Oxford para quantificação da força muscular Perineometria Kegel foi o primeiro a relatar dados de perineometria, através de um manômetro para medição da pressão intravaginal (31). A pressão captada (em milímetros de mercúrio) foi apresentada como uma medida de força desempenhada pelos MAP. Os perineômetros têm por objetivo medir as alterações de pressão, captadas na vagina, em resposta à contração voluntária dos MAP (2,16). Apesar de bastante empregado, Bø e Sherburn (31) relatam que o termo perineômetro não é o mais adequado para a técnica, pois a região do aparelho sensível às alterações de pressão é inserida na vagina, em nível do músculo elevador do ânus, e não no períneo. Os equipamentos de perineometria são simples, minimamente invasivos e de baixo custo (2). Os resultados do estudo de Rahmani e Bandpei (2) indicaram que o perineômetro pode ser considerado como um método confiável para medir a força e resistência da MAP, em avaliações que ocorram em um mesmo dia ou em dias diferentes. Ainda, Da Roza et al. (48) incluem que estes aparelhos são capazes de fornecer dados objetivos da avaliação de pressão desempenhada pelos MAP. Apesar de ser uma medida objetiva do grau de pressão desempenhado pela contração voluntária dos MAP, a perineometria não possui intervalos de classifcação como ocorre com TMM. Até o momento, o valor da perineometria permite a análise apenas na forma quantitativa, ou seja, númerica, não sendo possível ainda interpretá-la de modo qualitativo.

25 24 2 JUSTIFICATIVA

26 25 O assoalho pélvico (AP) feminino é uma estrutura complexa, altamente vulnerável a lesões e modificações funcionais decorrentes dos eventos da vida da mulher como gestação, partos e o próprio processo de envelhecimento (9). As alterações fisiopatológicas das estruturas musculares e fasciais promovem danos ao suporte pélvico e disfunções (49), que implicam em grande desconforto e impacto na qualidade de vida (8). Por este motivo, a adequada avaliação da função, força e integridade da musculatura do assoalho pélvico (MAP) tem papel especial no diagnóstico e tratamento dos distúrbios do AP (21,50). Neste sentido, Rahmani e Bandpei (2) apontam que a avaliação da força muscular desse complexo provê a gravidade da fraqueza muscular e, além disso, são essenciais para a construção de programas de exercícios específicos, bem como para o acompanhamento do progresso da reabilitação. Desse modo, uma avaliação adequada é requisito para a elaboração de um plano de tratamento eficaz (51). Então, ensaios clínicos na área de atenção aos distúrbios do AP que buscam desenvolver programas de reabilitação ou investigam a eficácia de terapia medicamentosa e intervenções cirúrgicas utilizam métodos de avaliação para comparação da evolução antes e após o tratamento (52 55). Estes motivos reforçam a necessidade de ferramentas confiáveis para este propósito. Dentre os meios de avaliação dos MAP, os perineômetros são uma alternativa de avaliação objetiva, minimamente invasiva e com baixo custo (16). É um método confiável de avaliação quantitativa, proposto para medição da pressão intravaginal, sendo amplamente utilizado na pesquisa clínica (56). Além disso, a perineometria é uma técnica indicada pela International Continence Society (ICS) para avaliação dos MAP (57). Além do perineômetro, o Teste Muscular Manual (TMM) é uma técnica bastante utilizada na prática clínica por não exigir uso de equipamentos, sendo uma maneira rápida e simplificada de avaliação dos MAP, considerada uma parte essencial durante o processo avaliativo. (50). É de fácil aplicabilidade e bem tolerada pelas pacientes (43), mas é questionada quando utilizada para fins científicos (45), pois apresenta de baixa a moderada confiabilidade interexaminador (16,42). Apesar

27 26 deste fato, a Escala Modificada de Oxford apresente uma alta confiabilidade testereteste (0.929; p<0.001) (46). O estudo de Isherwood e Rane (58) realizou uma comparação cega entre a força dos MAP, classificada pela escala Modificada de Oxford, e a perineometria. Os resultados mostraram uma boa concordância entre estes dois métodos (Kappa=0.73, Intervalo de confiança a 95%: 0.67 a 0.79). Em estudo semelhante, Pereira et al. (51) encontraram uma alta correlação entre as medidas de palpação bidigital e perineometria (r = 0,9). As técnicas de avaliação são necessárias e importantes para apresentação dos resultados da intervenção aplicada, como também do progresso do tratamento. Tendo em vista a relevância da avaliação dos MAP em mulheres de diferentes idades, desperta-se o interesse por desenvolver uma escala de classificação da perineometria que possa guiar os especialistas. Este projeto baseia-se na necessidade de desenvolvimento de uma escala de classificação dos valores perineométricos. Acredita-se que a escala de classificação poderá melhorar a interpretação do resultado da avaliação da perineometria. Desse modo, tanto pacientes como fisioterapeutas e outros profissionais terão uma noção do grau de pressão desempenhada pelos MAP. Vale ressaltar que o uso da escala de classificação da perineometria não invalida o valor numérico obtido pelo perineômetro, ou seja, não irá retirar a característica objetiva do exame. O que se pretende é elaborar uma escala que irá distribuir em intervalos numéricos os valores alcançados na perineometria. Realizando, assim, uma categorização do método, de forma a ser empregada uma análise qualitativa do resultado.

28 27 3 OBJETIVOS

29 Objetivo Geral Desenvolver uma escala de classificação da perineometria. 3.2 Objetivos específicos Caracterizar a amostra quanto aos aspectos clínicos e socioeconômicos; Correlacionar os valores da força e da perineometria dos músculos do assoalho pélvico; Verificar a correlação entre circunferência de cintura e perineometria; Quantificar os valores da perineometria dos músculos do assoalho pélvico; Registrar os valores de força muscular dos músculos do assoalho pélvico pela Escala modificada de Oxford; Avaliar de forma quatitativa os valores pressóricos dos músculos do assoalho pélvico.

30 29 4 MATERIAIS E MÉTODOS

31 Tipo de estudo Estudo de caráter observacional, transversal, desenvolvido Laboratório Multiusuário de Pesquisa Clínica e Epidemiológica (PESQCLIN), do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), Brasil. 4.2 Participantes A amostra foi resultante de um processo de amostragem do tipo não probalístico. As mulheres foram recrutadas por demanda espontânea, nos ambulatórios de ginecologia e climatério, da Maternidade Escola Januário Cicco (MEJC), no período de setembro de 2015 a junho de Foram incluídas no estudo mulheres com idade entre 25 e 80 anos, que não tinham o hímen intacto, sem infecção urinária ou vaginal, sem sangramento ginecológico, sem distúrbios neurológicos que dificultassem os comandos dados na avaliação e sem parto ou cirurgia ginecológica, realizados há, pelo menos, seis meses. Os critérios de exclusão da amostra foram: desistir ou retirar o consentimento em participar da pesquisa; sentir dor durante a introdução da sonda vaginal; com prolapso genital de graus três ou quatro, pela escala de Baden-Walker; não realizar a contração dos MAP isoladamente, ou seja, utilizar de forma visível as musculaturas abdominal, glútea e/ ou adutora de quadril; ter grau de força zero na Escala Modificada de Oxford. 4.3 Instrumentos Ficha de avaliação Foi utilizada uma ficha de avaliação (Apêndice 1) elaborada pelos pesquisadores, com informações sobre a identificação da paciente, como nome, idade, estado civil; dados socioeconômicos e demográficos (endereço, renda familiar); história clínica e hábitos de vida, como presença de doenças, medicação em uso, prática de atividade física; história ginecológica e obstétrica (número e tipo de partos, cirurgias ginecológicas, data da última menstruação).

32 Escala Modificada de Oxford Para avaliar o grau de força dos MAP, foi utilizada a Escala Modificada de Oxford (Figura 3). Esse instrumento apresenta seis graus, que graduam a força em: 0 (sem contração muscular), 1 (esboço de contração), 2 (fraca), 3 (moderada), 4 (boa) e 5 (forte) (48,59). É de fácil aplicabilidade e bem tolerada pelos pacientes (43). Escala modificada de Oxford Grau Resposta muscular 0 Sem contração muscular 1 Esboço de contração 2 Contração fraca 3 Contração boa 4 Contração moderada 5 Contração forte Figura 3 Escala Modificada de Oxford. Fonte: Laycock & Jerwood (46) Perineômetro O perineômetro utilizado neste estudo foi o Peritron, modelo 9300V (Cardio Design, Australia), com a sonda vaginal, que possui 26 mm de diâmetro e 55 mm de comprimento, coberta por uma bainha fina de borracha de silicone (Figura 4). De acordo com o fabricante do aparelho, a zona sensível à pressão foi projetada para cobrir a área de contração dos MAP em 95% dos indivíduos (45). Este aparelho é controlado por um microprocessador, destinado a avaliar a pressão dos MAP. Durante a operação, o ar captado pela sonda vaginal é deslocado para um sensor de pressão na unidade de exibição por meio de um tubo de ligação. O sinal emitido pelo sensor de pressão é exibido, numericamente, em centímetros de água (cmh2o). A faixa de operação do aparelho varia de zero a 300 cmh2o (16). Anteriormente as avaliações, foi realizada a calibração do equipamento.

33 32 Figura 4 Peritron TM modelo 9300 com a sonda vaginal (Cardio Design, Australia). Fonte: Imagem de acervo pessoal Equipamentos para exame físico Para o exame físico, foram utilizados os seguintes equipamentos: balança digital, modelo BF-54 (Beurer, Alemanha), que possui capacidade para até 150 Kg; estadiômetro Standard ES2030 (Sanny, Brasil) e uma fita métrica para medição da circunferência de cintura e quadril. 4.4 Procedimentos de coleta de dados Inicialmente, as pacientes foram recrutadas na MEJC, sendo convidadas a participarem do estudo, explicando-se sobre os objetivos e benefícios da pesquisa, bem como os procedimentos adotados. Aquelas que eram elegíveis compareciam no PESQCLIN e, inicialmente, assinavam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 2). Em seguida, era aplicada a ficha de avaliação da pesquisa e, posteriormente, realizado o exame físico, contemplando a avaliação funcional do assoalho pélvico. Todas as avaliações foram agendadas nas terças e quintas-feiras, no turno matutino, no PESQCLIN.

34 33 Figura 5 Fluxograma correspindente aos procedimentos da pesquisa. AFAP Avaliação física Para aferição da estatura, a voluntária permaneceu em bipedestação, sem calçados, de costas para o estadiômetro, corpo ereto e alinhado, pés em paralelo e cabeça em ângulo reto com o pescoço. O peso corporal foi aferido por meio de uma balança digital. Na aferição do peso, a voluntária subiu na plataforma da balança, sem calçados e permaneceu por cerca de cinco segundos ou até que a balança registrasse o peso. A circunferência de cintura foi medida no ponto médio entre a última costela e a espinha ilíaca ântero-superior. A circunferência de quadril foi medida em nível do trocânter maior do fêmur. Foi realizado o cálculo do índice de massa corporal (IMC), por meio da fórmula: peso corporal dividido pela altura ao quadrado (kg/m 2 ), sendo o peso corporal expresso em quilogramas e a altura em metros. Adotou-se a classificação do IMC proposta pela World Health Organization (WHO): baixo peso (IMC<18,5 kg/m 2 ), peso normal (IMC de 18,5 a 24,9 kg/m 2 ), sobrepeso (IMC de 25 a 29,9 kg/m 2 ) e obesidade (IMC>30 kg/m 2 ) (60,61) Avaliação funcional do assoalho pélvico (AFAP)

35 34 Precedendo a avaliação ginecológica, a participante realizava o esvaziamento voluntário da bexiga. Em seguida, eram dadas orientações sobre a MAP, como localização e função. A voluntária era ensinada a realizar uma contração correta desse grupo muscular, dissociando dos músculos abdominais, glúteos e adutores de quadril, assim como não realizar pressão abdominal ou manobra de Valsalva. A Figura seis demonstra a síntese dos procedimentos da AFAP. Figura 6 Fluxograma dos procedimentos da AFAP. Para realização do teste muscular manual e da perineometria, a voluntária permaneceu em posição ginecológica, em decúbito dorsal, com joelhos fletidos, quadril fletido e em abdução, estando desnuda do abdome para baixo. Primeiramente, era solicitada uma contração, na qual a fisioterapeuta, por meio da inspeção, visualizava aspectos como movimento do períneo, o uso de musculatura acessória, a coordenação entre contração e relaxamento muscular. No caso da presença de um dos fatores acima mencionado, a avaliadora buscava orientar a paciente com comando verbal, para corrigir a contração/ movimentação. Esse fato era realizado apenas uma vez, de modo que se a paciente não realizasse uma contração correta, era aplicado o critério de exclusão. Durante o TMM, a avaliadora inseriu as duas primeiras falanges dos segundo e terceiro dedos, untados em gel lubrificante, com a mão enluvada, no terço anterior e médio do intróito vaginal. Em seguida, solicitou que a voluntária contraísse a

36 35 musculatura, com a maior força que pudesse, de acordo com as instruções dadas previamente. Era fornecido o comando verbal de aperte os meus dedos, para uma contração fásica até 3 segundos de duração (2). A força muscular foi classificada de acordo com a Escala Modificada de Oxford. Após quatro minutos de repouso, foi realizada a perineometria [62]. Durante este teste, a sonda vaginal foi coberta com preservativo de látex, não lubrificado, e utilizado gel lubrificante para ser inserida na cavidade vaginal com o aparelho desligado. Em seguida, o aparelho foi ligado e zerado. Então, foram solicitadas três manobras de contração voluntária máxima de dois a três segundos [2], com 30 segundos de intervalo entre elas [35]. Para este teste, o comando foi de aperte a sonda. A cada nova contração, o aparelho foi zerado. Todas as avaliações foram realizadas por uma única avaliadora. Para a análise, foi usada a média das três contrações máximas(51). 4.5 Análise estatística Os dados coletados foram tabulados e analisados no programa IMB Statistical Package for the Social Sciences (versão 20.0) para Windows. As variáveis são apresentadas por meio de média e desvio-padrão; mediana e intervalos interquartis; intervalos de confiança, e em frequência. Na análise das correlações, foi realizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos dados e assim determinar o teste aplicado. Pelo teste de normalidade, a perineometria e a Escala Modificada de Oxford não se apresentaram como variáveis paramétricas (p<0.01). Portanto, o teste de correlaçao aplicado entre estas duas variáveis foi o Teste de correlação de Spearman. A variável circunferência de cintura apresentou dados paramétricos (p = 0.200). Assim, a correlação entre perineometria e circunferência de cintura foi realizada pelo Teste de correlação de Pearson. Para calcular o poder do estudo foi utilizado o programa G Power (versão 3.1). Os seguintes valores foram inseridos no software: coeficiente angular da regressão (1,35), razão α/β (1,0), tamanho da amostra (259), desvio-padrão da

37 36 média dos três momentos da perineometria (22,7) e da média do escore da Escala Modificada de Oxford (1,17). Foi obtido um poder de estudo de 99%. Para determinar a escala de classificação da perineometria, foi realizada uma regressão linear simples, tendo como variável explicativa a Escala Modificada de Oxford e como variável resposta a média aritmética das três medidas da perineometria. A regressão linear foi realizada no programa estatístico R versão A análise dos resíduos da regressão foi realizada por meio do teste de Shapiro-Wilk. 4.6 Questões éticas Este estudo teve como amostra seres humanos, desse modo cumpriu-se as recomendações éticas da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Assim, foi incluído um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual resguardou a autonomia das participantes, a preservação do anonimato e sigilo das informações concedidas. O projeto foi inicialmente cadastrado na Plataforma Brasil e enviado ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da UFRN (CEP-UFRN), sendo aprovado sob parecer de número

38 37 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

39 Resultados Foram avaliadas 288 mulheres, das quais oito foram excluídas por apresentarem grau de força zero (sem contração muscular perceptível) na Escala Modificada de Oxford, sete por sentirem dor durante a introdução da sonda e 14 por não conseguirem dissociar a contração dos MAP da musculatura acessória (abdominal, glúteo ou adutor), representado uma taxa de perda de 10,06% (n=29) do total da amostra. A amostra final foi constituída por 259 mulheres, cujos dados sociais, antopométricos e ginecológicos estão apresentados na Tabela 1. Tabela 1 Informações sobre as variáveis de caracterização clínica da amostra. Média DP IC Idade (anos) 52,80 ±8,78 51,67 53,93 IMC (kg/m 2 ) 28,70 ±4,75 28,00 29,31 CC (cm) 92,61 13,71 92,72 97,13 CQ (cm) 107,05 9,84 104,68 108,95 Mediana Q 25 Q 75 Gestações 3,00 2,00 4,00 Parto normal 2,00 0,00 3,00 Parto cesáreo 0,00 0,00 1,00 IC: intervalo de confiança a 95%. DP: desvio-padrão da média da variável. CC: circunferência de cintura. CQ: circunferência de quadril. Q 25: quartil 25. Q75: quartil 75.

40 39 Quanto à avaliação funcional do assoalho pélvico, a perineometria apresentou uma média das três contrações musculares de 35,1± 22,7 (IC: 32,1 38,0) cmh2o. A média da primeira contração entre as participantes foi de 31,5 (± 22,0) cmh2o; a média da segunda contração foi 32,4 (± 22,4) cmh2o; a terceira contração teve média de 32,2 (± 22,5) cmh2o. A mediana do grau de força dos MAP, pela Escala Modificada de Oxford, foi três (Quartil 25: 2; Quartil 75: 3). Ainda em relação à Escala modificada de Oxford, pode ser observado na Figura 7 o gráfico da distribuição da amostra de acordo com o grau de força desempenhada. Escala Modificada de Oxford 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Grau 1 18,5% (n=48) Grau 2 27,7% (n=72) Grau 3 29,7% (n=77) Grau 4 16,2% (n=42) Grau 5 7,7% (n=20) Figura 7 Distribuição dos valores da força dos MAP, pela classificação na Escala Modificada de Oxford. Houve uma correlação forte, positiva e significativa entre o grau de força pela escala modificada de Oxford e a perineometria (r = 0.846, p < 0.01) (Figura 8). Em relação à perineometria e circunferência de cintura, não houve uma correlação entre as variáveis (r = 0.04; p = 0.56).

41 40 Figura 8 Correlação do grau de força muscular dos MAP, pela classificação na Escala Modificada de Oxford, e da perineometria. O coeficiente de determinação obtido da regressão realizada foi 72,23%. A análise dos resíduos da regressão demonstrou que a variância dos erros foi constante e apresentou uma distribuição normal (p = 0.93). Com os resultados da regressão, foram obtidas estimativas pontuais e intervalos, com 99% de confiança pela média da perineometria. A Tabela 2 apresenta as estimativas pontuais e por intervalo da média da perineometria. Para que os seus limites fossem mais convenientes, foi aplicada uma técinica matemática. O limite superior do intervalo de confiança da primeira faixa foi subtraido do limite inferior da faixa seguinte. O valor do resultado da operação foi dividido por dois e somado ao limite superior da primiera faixa e subtraído do limite inferior da segunda. Além disso, pequenas casas decimais foram arredondadas para melhorar a apresentação dos valores obtidos. Este procedimento foi realizado em todas as faixas de classificação para que se chegasse aos intervalos propostos na segunda Tabela 3. Dessa forma, a categorização das medidas perineométricas foi realizada em uma escala de cinco pontos, que varia de uma pressão muito fraca a uma forte pressão (Tabela 3).

42 41 Tabela 2 - Predição da média da perineometria baseada na regressão linear. Escala Modificada de Oxford - Grau Predição pontual da média da perineometria (cmh2o) IC (cmh2o) Um 9,3 7,7-11,1 Dois 19,5 17,9-21,1 Três 33,3 31,4-35,2 Quatro 50,8 47,4-54,3 Cinco 72,0 66,1-78,2 IC: Intervalo de confiança a 99%. Tabela 3 Proposta de escala de classificação da perineometria. Classificação Valor perineometria (cmh2o) Muito fraca 7,5 14,5 Fraca 14,6 26,5 Moderada 26,6 41,5 Boa 41,6 60,5 Forte > 60,6 Como resultado desta dissertação, foi elaborado um artigo científico (Apêndice 3), que foi submetido ao periódico Plos one, cujo fator de impacto é de Discussão Ensaios clínicos necessitam de instrumentos avaliativos que sejam confiáveis para que seus dados possam ser empregados na prática clínica. Neste sentido, o perineômetro é um instrumento que possui uma alta confiabilidade nas medidas de

43 42 força e resistência dos MAP (2). Embora, na prática clínica, os valores da perineometria ainda não tenham sido classificados de forma qualitativa. O presente estudo utilizou a escala modificada de Oxford como base para a nova classificação das medidas obtidas a partir da perineometria. A literatura mostra que a escala Modificada de Oxford é, frequentemente, usada na prática clínica e possui boa concordância com a perineometria (58), demonstrando entre moderada a forte correlação com o perineômetro (48,62). Os resultados do presente trabalho apontam uma correlação forte entre estas duas ferramentas de avaliação. Além da palpação bidigital, outros métodos de avaliação dos MAP também possuem boa relação com a perineometria. No estudo de Chehrehrazi et al. (63), a perineometria apresentou uma alta correlação com as medidas da ultrassonografia transabdominal, pela mobilidade vesical. O trabalho de Pereira et al. (51) encontrou uma correlação moderada entre a perineometria e a eletromiografia de superfície. Os ensaios clínicos necessitam de medidas avaliativas que sejam válidas e confiáveis. Desta forma, os perineômetros tem sido utilizados para demonstrar o efeito de diferentes terapias. Estudos recentes, que buscaram tratamentos para disfunções pélvicas (65 67) ou objetivaram validar o uso de novos equipamentos (68), adotaram a perineometria como forma de avaliação. A perineometria também demonstra ter sua importância a ser utilizada em estudos comparativos, permitindo assim que sejam realizadas inferências sobre determinados assuntos. Nessa perspectiva, a literatura aponta que as medidas da perineometria são diferentes em mulheres, de acordo com o tipo de parto (62). Além disso, através da perineometria, foi visto que a gestação pode predispor a fraqueza dos MAP (35) e o aumento da circunferência de cintura está relacionado à diminuição dos valores perineométricos (69). No presente estudo, não houve correlação entre as medidas de perineometria e circunferência de cintura. Este fato pode ser atribuído à heterogeinadade encontra na amostra, em relação à idade e ao padrão corporal das particpantes. Observou-se que a média de idade das participantes deste estudo foi de 52 anos e a perineometria um valor médio de 35.1 cmh2o. Quartly et al. (64) avaliaram mulheres com idades abaixo e acima de 40 anos, tendo o grupo de mulheres mais novas uma média da perineometria de 45.5 cmh2o e de 36.0 cmh2o o grupo de

44 43 mulheres com mais de 40 anos. O estudo de Da Roza et al. (48) avaliou estudantes atletas com média de idade de 21 anos e obteve uma média da perineometria 70.4 cmh2o duas vezes maior que o valor do presente estudo. Isto sugere que a idade pode estar relacionada com os valores perineométricos, de modo que quanto maior a idade, menor a pressão desempenhada pela contração dos MAP. Ao que se sabe, este é o primeiro estudo que desenvolveu uma classificação das medidas perineométricas em mulheres independentemente da idade, status hormonal e fatores obstétricos, uma vez que não foi o objetivo avaliar a relação destes fatores com o grau de força dos MAP. Além disso, a criação de uma escala para um público não específico permite o uso desses dados em todas as mulheres. Acredita-se que esta classificação tornará mais fácil a compreensão, por parte dos profissionais e das pacientes, quanto à faixa de pressão desempenhada pela contração dos MAP. O trabalho de Isherwood e Rane (58) categorizou em seis pontos os valores da perineometria (de A a F). Esta distribuição foi realizada, aleatoriamente, comparando-se um intervalo de zero a doze pontos/cmh2o (obtido pelo aparelho de perineometria) com a Escala Modificada de Oxford. No entanto, uma escala de classificação da perineometria não foi construída. Nos últimos anos, a perineometria vem sendo utilizada, em diferentes estudos clínicos, como forma de avaliação (65,66). Demonstra ser uma técnica de fácil aplicabilidade e um teste rápido para avaliação da força dos MAP. No entanto, havia uma carência quanto a interpretação do resultado de forma qualitativa, sendo este o objetivo principal dos autores que aconselham seu uso para fins científicos e clínicos. Uma limitação encontrada na classificação proposta por este estudo diz respeito à comparação com outros aparelhos. Neste sentido, a escala de classificação desenvolvida da perineometria é aconselhada para ser aplicada com o mesmo aparelho, uma vez que o estudo de Barbosa et al. (70) constatou que perineômetros de diferentes marcas comerciais possuem de moderada a muito fraca confiabilidade, dificultado a comparação dos resultados entre estudos com instrumentos diferentes. Assim, sugere-se que testes de confiabilidade com outros equipamentos sejam realizados.

45 44 A ordem das avaliações ginecológicas não foi randomizada para a amostra. Mas, para minimizar esta limitação, todas as pacientes foram avaliadas, primeiramente, pela palpação bidigital e, em seguida, pela perineometria, com um intervalo de descanso entre as avaliações. Além disso, todas as avaliações foram realizadas pela mesma avaliadora. Todas as pacientes com grau zero na Escala Modificada de Oxford foram excluídas do estudo. Os autores acreditam que os valores abaixo de 7,5 cmh2o, na perineometria, podem ser equivalentes ao grau zero na Escala Modificada de Oxford, atribuindo esse valor a pressão que existe no canal vaginal, sob a sonda do equipamento, que é sensível a pequenas mudanças de compressão.

46 45 6 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS

47 46 Como resultado desta dissertação, os valores de perineometria foram estratificados em uma escala de cinco pontos, distribuídos em intervalos e categorizados. Pela observação dos resultados alcançados a partir dessa escala, é possível estabelecer faixas de pressão desempenhada pela contração voluntária dos MAP. Isto irá auxiliar os fisioterapeutas na prática clínica, de modo a qualificar o grau de força dos MAP e, no campo científico, a padronizar os valores da perineometria. Tendo em vista que o presente estudo utilizou apenas um instrumento para a coleta de dados, é recomendado que, ao se fazer uso de um manômetro de presão diferente, seja utilizada uma tabela de conversão dos valores, principalmente quando a pressão for mensurada em outra unidade de medida. Nesse mesmo contexto, os autores acreditam que estudos futuros possam ser realizados, com o objetivo de verificar a confiabilidade da escala em diferentes aparelhos. Novos trabalhos também devem ser feitos, com o intuito de validação da escala, incluindo sua aplicação na realidade clínica. Adicionalmente, podem ser, ainda, requeridos estudos que considerem o uso da escala em diferentes faixas etárias ou grupos de acordo com o status hormonal e paridade. É esperado que a escala de classificação da perineometria seja apresentada e utilizada como forma de avaliação nos meios clínico e científico.

48 47 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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56 55 8 ANEXO

57 Anexo 1 Guideline do periódico Plos One 56

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61 APÊNDICES

62 Apêndice 1 Ficha de avaliação

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64 Apêndice 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Esclarecimentos Este é um convite para você participar da pesquisa: Avaliação funcional dos músculos do assoalho pélvico, da função sexual e da qualidade de vida em mulheres orientada pela Profª Dra.: Maria Thereza Albuquerque Barbosa Cabral Micussi. Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade. Essa pesquisa procura avaliar a musculatura do assoalho pélvico, a função sexual e a qualidade de vida de mulheres climatéricas. Caso decida aceitar este convite, você será submetida aos seguintes procedimentos: Aplicação da ficha de avaliação e questionários, avaliação eletromiográfica da MAP, avaliação da força da MAP e dosagem hormonal. Na ficha de avaliação serão questionados seus dados pessoais como nome, endereço, estado civil, renda, data de nascimento, se você apresenta alguma doença preexistente, sua história ginecológica, se faz uso de medicação e seus hábitos de vida. Os questionários são feitos por perguntas de marcar e avaliarão seu nível de atividade física, índice de função sexual, qualidade de vida e sintomas depressivos. Será agendado um dia (de acordo com seu ciclo menstrual) para você ir ao Hospital Universitário Onofre Lopes, onde será feito um exame de sangue, para avaliar como estão seus níveis hormonais. Em seguida você irá para o Laboratório Multiusuário de Pesquisa Epidemiológica e Clínica (PESQCLIN), no mesmo prédio, onde será feita a avaliação física. Na avaliação física será medido seu peso e altura para o cálculo do índice de massa corporal e medição da circunferência cintura e circunferência quadril para realização do índice cintura-quadril. Para avaliação da MAP será feita a eletromiografia de superfície, a perineometria e o teste de força. Para tanto, será introduzido um eletrodo/sonda vaginal e pedido que você prenda e solte o xixi, durante a eletromiografia de superfísice e a perineoemtria. No teste de força muscular, a avaliadora irá inserir dois dedos no intróito vaginal e solicitar a contração muscular. O teste não deve causar dor. Os riscos da sua participação neste estudo serão mínimos, como possível tontura devido o jejum por tempo de 10 horas. Para minimizar esse risco será oferecido um lanche após a realização da coleta de sangue. A sua participação deverá contribuir para aperfeiçoar a assistência às mulheres no climatério. Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em lugar seguro, durante 05 anos, como previsto em lei, e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar as voluntárias. Em qualquer momento, se você sofrer algum dano a sua saúde que seja comprovadamente em decorrência da avaliação, você terá direito

65 ao tratamento necessário, caso seja solicitado. Em momento algum as pesquisadoras deverão apresentar-lhe alguma forma de remuneração ou indenização. Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador responsável, Maria Thereza Albuquerque Barbosa Cabral Micussi. Consentimento Livre e Esclarecido Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente da pesquisa Avaliação funcional dos músculos do assoalho pélvico, da função sexual e da qualidade de vida em mulheres climatéricas. Participante da pesquisa: Nome: RG: Impressão datiloscópica Compromisso do pesquisador Como pesquisador responsável pelo estudo Avaliação funcional dos músculos do assoalho pélvico, da função sexual e da qualidade de vida em mulheres climatéricas, declaro que assumo a inteira responsabilidade de cumprir fielmente os procedimentos metodologicamente e direitos que foram esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, assim como manter sigilo e confidencialidade sobre a identidade do mesmo. Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano. Maria Thereza Albuquerque Barbosa Cabral Micussi CREFITO: F

66 Apêndice 3 Artigo científico submetido ao periódico Plos One

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