PRORN PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA. Renato S. Procianoy Cléa R. Leone SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA

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1 SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA PRORN PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA Diretores acadêmicos Renato S. Procianoy Cléa R. Leone Artmed/Panamericana Editora PRORN Porto Alegre Ciclo 5 Módulo

2 Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. À medida que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso. Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. Quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Neonatologia (PRORN) não poderá realizar as avaliações, obter certificação e créditos. Sociedade Brasileira de Pediatria Rua Santa Clara, 292. Bairro Copacabana Rio de Janeiro, RJ Fone (21) Fax (21) sbp@sbp.com.br SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA (SEMCAD ) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA (PRORN) Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana Porto Alegre, RS Brasil Fone (51) Fax (51) info@semcad.com.br consultas@semcad.com.br

3 79 ALOJAMENTO CONJUNTO - INDICAÇÕES E VANTAGENS PRORN SEMCAD ZENI CARVALHO LAMY FERNANDO LAMY FILHO Zeni Carvalho Lamy Diretora Adjunta de Assistência do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA). Professora do Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno Infantil. Doutora em Saúde da Criança e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira/ FIOCRUZ Fernando Lamy Filho Professor Adjunto de Pediatria da Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Professor do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFMA. Doutor em Saúde da Criança e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ INTRODUÇÃO Os cuidados neonatais em alojamento conjunto, criados no início dos anos 1950, se estabeleceram como uma forma eficaz de reforçar o vínculo inicial entre a mãe e seu recémnascido (RN), incentivar o aleitamento materno exclusivo e permitir interação entre mães e equipe de saúde, abrindo espaço para orientações profissionais sobre a saúde do bebê. Apesar das vantagens, a experiência com o alojamento conjunto só se expandiu na década de 1970, com o apoio da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), e ainda hoje não constitui uma prática garantida para todas as puérperas e seus bebês. É importante lembrar que o progresso, no que diz respeito à saúde dos recém-nascidos, não implica adquirir tecnologia cara. Implica, sim, que os sistemas de saúde possam dar continuidade aos cuidados, que devem começar no início da gravidez (e mesmo antes) e prolongar-se, por meio da assistência profissional qualificada, até ao nascimento e, depois, pelo período pós-natal. 1 Os cuidados neonatais em alojamento conjunto, com certeza, se incluem no grupo de ações em saúde que se inserem nessa afirmação.

4 80 ALOJAMENTO CONJUNTO - INDICAÇÕES E VANTAGENS OBJETIVOS Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de: reconhecer os cuidados neonatais em alojamento conjunto como a forma mais adequada de cuidar de RN sadios, nascidos em serviços de saúde públicos ou privados; indicar adequadamente a utilização do alojamento conjunto; conhecer as vantagens para o bebê, para sua mãe, para seu pai e para sua família; conhecer possibilidades de utilização do alojamento conjunto no incentivo e na orientação de boas práticas maternas que concorram para a saúde da mãe e de seu bebê; identificar possíveis intercorrências médicas e as principais condutas indicadas ao RN em alojamento conjunto. ESQUEMA CONCEITUAL Alojamento conjunto indicações e vantagens Um pouco de história Sistema de alojamento conjunto Indicações Vantagens Facilitação de vínculos Promoção ao aleitamento materno Educação em saúde Avaliação do bebê Exame detalhado do recém-nascido no alojamento conjunto Avaliação da maturidade do recém-nascido (idade gestacional) Curvas de crescimento fetal e avaliação do peso de nascimento em relação à idade gestacional Triagens neonatais e exames laboratoriais Teste da orelhinha Teste do pezinho Teste do reflexo vermelho Venereal disease research laboratory Tipagem sangüínea Cuidados com o bebê em alojamento conjunto e recomendações para o período pós-alta Posição ao dormir Vacinações Caderneta de saúde da criança Tempo de permanência no alojamento conjunto Caso clínico Estado geral do bebê Pele Crânio Face Olhos Ouvidos Nariz Boca Pescoço Tórax Clavículas Exame cardiovascular Exame pulmonar Abdome Genitália Coluna Membros Exame neurológico

5 UM POUCO DE HISTÓRIA As primeiras tentativas, no âmbito da saúde pública, para melhorar a saúde da mulher e da criança tiveram início na Europa no fim do século XIX. Curiosamente, os motivos que levaram a essas preocupações não eram de natureza humanitária: crianças e mães saudáveis eram consideradas por governantes da época uma garantia de exércitos robustos e de populações de consumo intenso, o que interessava para as nações política, econômica e militarmente emergentes PRORN SEMCAD Com o passar do tempo, o cuidado com a saúde da mulher e da criança logo ganhou legitimidade por si próprio, elevando-se acima de interesses militares ou de cálculos econômicos, e foi inserido nas agendas governamentais e de movimentos sociais europeus e americanos como prioridade. Várias iniciativas foram postas em prática no sentido de melhorar a saúde das mães e de seus bebês. Em 1919, a Organização Internacional do Trabalho propôs medidas legais para a proteção da maternidade no trabalho. O New York Times publicou artigos sobre mortalidade materna e, em 1938, a Carta das Mães foi proclamada por 60 associações locais no Reino Unido. 3,4 Até o fim do século XIX, o parto, o puerpério e os cuidados com o RN eram práticas domiciliares. Isso permitia que a mãe ficasse continuamente com seu bebê e iniciasse precocemente o aleitamento materno. Nessa época, o ambiente hospitalar era o último lugar a ser procurado por uma mulher para dar à luz. As poucas maternidades existentes então não possuíam leitos específicos para os RN, que eram colocados aos pés das mães, em seus leitos hospitalares. 5 Estava-se às portas de novas descobertas que viriam a conferir legitimidade à ciência da época em ditar normas sobre cuidados de saúde. Os cuidados imediatos à díade mãe-bebê após o nascimento não foram exceção. Com o intuito de reduzir índices de mortalidade e infecção neonatais, propagaram-se medidas de isolamento entre mães e bebês, mesmo entre aqueles considerados saudáveis. Surgiram, então, os berçários, embalados pela melhoria constante dos índices de mortalidade que, na verdade, refletiam não o isolamento do bebê, mas a melhora dos cuidados em geral e especialmente da higiene. Da mesma forma que legitimou a criação de berçários, a comunidade científica começou a produzir evidências acerca das conseqüências do afastamento precoce entre a mãe e seu filho. 5 Teve início, assim, um novo movimento que visava manter a mãe e seu bebê sadio juntos durante a permanência no ambiente hospitalar. Em 1943, Arnold Gesell 6 usou pela primeira vez o termo rooming-in para designar esse tipo de assistência. Em 1946, o New Haven Hospital, da Universidade de Yale, foi o primeiro hospital americano a permitir a permanência de mães e bebês em alojamento conjunto. LEMBRAR No Brasil, a primeira experiência sistematizada de alojamento conjunto aconteceu no Hospital Distrital de Brasília, em Em 1977, o Ministério da Saúde, na 5ª Reunião de Perinatologia, recomendou que bebês sadios não deveriam mais ficar em berçários afastados de suas mães, mas em sistema de alojamento conjunto.

6 82 ALOJAMENTO CONJUNTO - INDICAÇÕES E VANTAGENS Apesar da recomendação do Ministério da Saúde, somente em 26 de agosto de 1993 foi publicada a Portaria Ministerial nº 1.016, que aprovou as normas básicas para a implantação desse sistema de internação em todas as unidades médico-assistenciais integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS). 7 Hoje, 14 anos depois de sua publicação, essa portaria encontra-se em fase de revisão pelo Ministério da Saúde, considerando que, com os avanços no conhecimento, algumas de suas recomendações já não se aplicam. Em 17 de março de 2004, em reunião do Conselho Científico, a Sociedade Brasileira de Pediatria aprovou um Documento Científico, elaborado pelo Departamento de Neonatologia, voltado à atenção integral ao RN, apresentando parâmetros para o atendimento em alojamento conjunto em acordo com os recomendados pelo Ministério da Saúde. 8 Um importante avanço em relação às necessidades da díade mãe-bebê em alojamento conjunto, especificamente em relação ao aleitamento materno, foi a publicação da Portaria Ministerial de nº 756 de 6 de dezembro de 2004, que implanta no Brasil o Hospital Amigo da Criança. Por meio da carta dos direitos dos usuários do SUS foi reconhecido o direito da gestante ao acompanhamento por pessoa de sua livre escolha em consultas, exames e internações, no momento do pré-parto, no parto e no pós-parto, além de todas as situações já previstas em lei (criança, adolescente, pessoa com deficiência ou idoso). Outro importante passo em relação aos direitos da mulher foi a publicação da Lei , especialmente no que diz respeito ao seu artigo 1º, que determina a presença de acompanhantes para mulheres em trabalho de parto, parto e pós-parto nos hospitais públicos e conveniados com o SUS. Essa lei foi regulamentada em 2 de dezembro de 2005 pela Portaria nº 2.418, que, em conformidade com a lei anteriormente citada, regulamenta essa presença. SISTEMA DE ALOJAMENTO CONJUNTO Alojamento conjunto é o sistema hospitalar em que o RN sadio, logo após o nascimento, permanece ao lado da mãe, 24 horas por dia, em um mesmo ambiente, até a alta. 7,8 Hoje, muitos serviços já admitem em suas enfermarias de alojamento conjunto, além de exclusivamente bebês sadios, também bebês com diferentes problemas, como sífilis congênita, icterícia, dentre outros, desde que possam, com segurança, ser ali acompanhados e tratados.

7 O sistema de alojamento conjunto mostrou-se tão favorável para os cuidados maternos e neonatais que esses resultados, associados ao reconhecimento cada vez maior das necessidades do RN, especialmente das vantagens de mantê-lo ao lado de sua mãe, têm feito com que essa prática venha sendo ampliada para o cuidado de todos os RN, inclusive os de risco. Como exemplo, temse o método canguru, que é uma prática de alojamento conjunto voltada para o RN de baixo peso internado em unidade neonatal PRORN SEMCAD A unidade mãe-bebê é um modelo que também vem sendo praticado, com segurança, em substituição à unidade intermediária, em que a mãe permanece de forma contínua ao lado do bebê, participando dos seus cuidados. 10 Os parâmetros que norteiam as condições mínimas de funcionamento do alojamento conjunto no Brasil, além de regulamentados pela Portaria Ministerial 1.016, podem ser encontrados no site da Sociedade Brasileira de Pediatria. 7,8 Destaca-se a recomendação de uma área mínima de 5m 2 para cada conjunto de leito materno e berço, sendo permitidos, no máximo, seis díades mãe-filho por ambiente. Os berços devem, de preferência, ser de acrílico para o banho e posicionados com uma separação mínima de dois metros entre si. Ressalta-se a importância de uma cadeira que possa ser utilizada para a amamentação para cada díade mãe-filho. No alojamento conjunto são exigidos todos os materiais e equipamentos necessários para os cuidados e para a segurança da mãe e de seu bebê. As instalações sanitárias do alojamento conjunto devem estar de acordo com as normas de construção hospitalar do Ministério da Saúde. Devem ser atendidas, também, as recomendações quanto às necessidades de recursos humanos para o atendimento à díade mãe-bebê. A equipe mínima deve ser composta por um pediatra diarista exclusivo para vinte RN, um obstetra para vinte mães, um enfermeiro para trinta díades e um auxiliar de enfermagem para oito díades. A equipe multiprofissional deve ser treinada em aleitamento materno e atuar de maneira integrada e interdisciplinar, voltada às necessidades integrais da díade. 1. Como se define o alojamento conjunto? 2. Quais profissionais devem compor a equipe do alojamento conjunto?

8 84 ALOJAMENTO CONJUNTO - INDICAÇÕES E VANTAGENS 3. Sobre a história do alojamento conjunto, analise as afirmativas a seguir. I. No Brasil, a primeira experiência sistematizada de alojamento conjunto aconteceu no Hospital Distrital de Brasília, em II. Em 1971, a Organização Internacional do Trabalho propôs medidas legais para a proteção da maternidade no trabalho, Em 1919, Arnold Gesell usou pela primeira vez o termo rooming-in para designar esse tipo de assistência. A) As datas em que os fatos ocorreram estão trocadas. B) Os fatos não correspondem ao histórico do alojamento conjunto. C) Todas as afirmativas estão corretas. D) As afirmativas II e III estão incorretas. Resposta no final do capítulo INDICAÇÕES O melhor local para o RN é ao lado de sua mãe. Dessa forma, o alojamento conjunto deve ser indicado sempre que possível, considerando as condições maternas e neonatais. Algumas condições maternas impedem o cuidado em alojamento conjunto, principalmente em caso de transferência para UTI ou óbito. A única contra-indicação absoluta ao alojamento conjunto é a presença de doença infecciosa aguda com risco de contaminação do bebê. As demais situações devem ser analisadas caso a caso. Parto cesáreo, doença mental, depressão puerperal, dificuldades de deambulação, dentre outras, não são contra-indicações para alojamento conjunto, mas trazem a necessidade de maiores cuidados por parte da equipe multiprofissional. Nesses casos, é indispensável que seja garantido à mãe o direito ao acompanhante e, em algumas situações, uma supervisão direta de um membro da equipe. Com relação às condições neonatais, o sistema de alojamento conjunto deve ser indicado em todas as situações em que o bebê com peso de nascimento superior a gramas, idade gestacional (IG) maior do que 35 semanas e Apgar maior do que 6 no quinto minuto encontre-se clinicamente estável. Ressalta-se que situações como o uso de antibióticos, fototerapia, controle de glicemia e hematócrito, necessidade de hemograma seriado não são, por si só, motivo para afastar o bebê de um contato contínuo com sua mãe no alojamento conjunto. Também devem ser referenciados para o sistema de alojamento conjunto bebês portadores de sífilis congênita, toxoplasmose, anomalias congênitas menores, dentre outros.

9 O sistema de alojamento conjunto não isenta a equipe de sua responsabilidade com os cuidados com o bebê. Muitas vezes, esses cuidados ficam inteiramente sob a responsabilidade da mãe, que, em algumas situações, não conta nem com o acompanhante. A mãe deve sentir-se livre, confortável e segura para que possa exercer a função materna. O papel da equipe no apoio ao aleitamento materno e aos cuidados gerais do bebê é muito importante. 85 PRORN SEMCAD No Brasil, embora o Ministério da Saúde, como já foi citado, tenha normalizado a utilização do alojamento conjunto, muitos serviços ainda seguem rotinas diferentes das preconizadas. Essas diferenças se dão de acordo com as condições de cada serviço e estão, portanto, na dependência de normas e rotinas e da capacidade instalada quanto a insumos, recursos materiais e, sobretudo, recursos humanos. Destaca-se, mais uma vez, a importância do sistema de alojamento conjunto para a construção de laços familiares. O novo bebê necessita pertencer ao seu núcleo familiar e as práticas hospitalares não podem dificultar esse encontro. VANTAGENS As vantagens do alojamento conjunto são inúmeras e podem ser classificadas em três grandes grupos que sofrem influência entre si: facilitação de vínculos, promoção ao aleitamento materno e educação em saúde. FACILITAÇÃO DE VÍNCULOS A necessidade de alojamento conjunto para o fortalecimento de vínculos encontra forte amparo na literatura e não é novidade. Em uma tese de doutorado apresentada na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, hoje UFRJ, em 26 de março de 1833, o obstetra Francisco Xavier escreve: na nossa opinião, o melhor leito após o nascimento é ao lado de sua mãe, de quem o menino ainda precisa receber o calor e todos os desvelos. 11 Pierre Budin, obstetra francês considerado o primeiro perinatologista, escreveu em 1891, referindose a bebês prematuros, que em todos os sentidos, é melhor colocar o pequenino em uma incubadora ao lado de sua mãe; a supervisão que esta exerce não deve ser jamais subestimada. 10 Como pode ser visto, as práticas hospitalares que, durante anos, deixaram os bebês sadios em berçários afastados de suas mães após o nascimento representaram um esquecimento; o alojamento conjunto, em vez de uma novidade, representa um retorno. Todo nascimento corresponde a um encontro. O RN é, em si, expressão concreta dessa experiência de encontro. 12 É fundamental, portanto, que as normas e rotinas institucionais não dificultem essa experiência de encontro que vai possibilitar a construção do vínculo entre mãe e bebê.

10 86 ALOJAMENTO CONJUNTO - INDICAÇÕES E VANTAGENS Os primeiros momentos da mãe com o seu bebê são essenciais para o reforço dos vínculos afetivos iniciados ainda no período de gravidez. É fundamental que o encontro na sala de parto seja duradouro e que mãe e filho possam estar juntos precocemente no alojamento conjunto. Nos primeiros 40 minutos de vida o bebê sadio, em geral, permanece acordado e alerta, pronto para a interação, o que possibilita ao bebê olhar diretamente para o rosto e os olhos da mãe e do pai. Segundo Klaus e colaboradores, é como se o RN tivesse ensaiado a abordagem perfeita do primeiro encontro com seus pais. Nesse estado comportamental de inatividade alerta a atividade motora é suprimida, e toda a energia do bebê parece ser canalizada para ver, escutar e responder. 13 Separar um RN de sua mãe logo no início da vida impede essa experiência única. Um encontro inicial tumultuado ou não-facilitado pode trazer conseqüências. Segundo Morsch e Carvalho, 14 quando algo vai mal nos momentos iniciais de ligação afetiva, encontramos riscos de aparecimento das morbidades precoces nos campos da psicossomática, nas relações familiares e sociais, bem como falhas no desenvolvimento global das crianças. Avanços no reconhecimento dos direitos da mulher têm sido alcançados gradualmente desde o direito da escolha da posição do parto até da pessoa que deve acompanhá-la. O pai já foi reintroduzido no cenário do nascimento e oficialmente reconhecido por meio de portaria ministerial. Esses avanços agora urgem acontecer na aplicação prática das normas e rotinas institucionais que muitas vezes oferecem, por exemplo, horários restritos para a visita do pai. Todo o esforço deve ser empreendido no sentido de formação de laços. Além de sua dimensão afetiva e social, o vínculo entre mãe e filho tem também uma dimensão biológica, concreta, representada na gravidez pelo cordão umbilical e após o nascimento pelo seio materno. 12 A equipe de saúde que trabalha em maternidade tem a oportunidade de participar de momentos fundamentais para a formação de uma nova família, e o seu papel deve ser o de facilitador. Segundo Brazelton e Greespan, 15 durante a permanência no hospital, atividades da equipe realizadas com o RN como, por exemplo, o exame físico devem ocorrer na presença dos pais. É fundamental que as práticas hospitalares sejam facilitadoras da aproximação, não apenas da mãe e do pai com o seu bebê, mas também dos irmãos, avós e demais familiares que após a alta darão suporte social para que a mãe possa cuidar do filho. Essa aproximação pode também ser importante para a detecção de risco social, possibilitando uma intervenção precoce. O trabalho da equipe multiprofissional no apoio às famílias oferece suporte emocional, ajuda na identificação de redes sociais e orienta quanto aos direitos em caso de crianças com problemas. Esse trabalho pode ser definitivo para a redução de maus-tratos como negligência, abuso (físico, sexual e/ou psicológico) e o abandono em todas as suas dimensões.

11 87 LEMBRAR Segundo Deslandes, 16 entende-se por negligência privar a criança de algo de que ela necessita. Pode significar omissão em termo de cuidados básicos como imunizações, nutrição, atenção. O abandono pode ser classificado como abandono selvagem, quando o bebê é deixado em situação de risco, e abandono protegido, quando a mãe deixa o filho ou o entrega para pessoas ou instituições que ela acredita que possam cuidar melhor. PRORN SEMCAD Ressalta-se que o papel da instituição na identificação de fatores de risco para o abandono é oferecer suporte, e não condenar. Segundo Klaus e colaboradores, um ambiente calmo, nutridor, responsivo e continente durante o parto, o nascimento e os primeiros dias pós-parto pode oferecer aos pais uma nova vivência de paternidade e ajudá-los na formação de vínculos e na criação dos filhos. 13 Quando os laços se estabelecem, mesmo diante de uma situação social muito desfavorável, os pais oferecem proteção. PROMOÇÃO AO ALEITAMENTO MATERNO A segunda vantagem do alojamento conjunto é o incentivo e a promoção ao aleitamento materno exclusivo. Amplamente discutido na literatura nacional e internacional, o sucesso inicial do aleitamento, principalmente nas primíparas, tem como importante aliado o período de permanência no alojamento conjunto. Ao contrário do que se ouve algumas vezes, o aleitamento materno não deve ser encarado como um ato simples e natural que pode ser praticado sem problemas por todas as mães normais. Embora fundamental e necessário, algumas vezes o ato de amamentar torna-se complexo. É necessário lembrar que o aleitamento não depende exclusivamente do desejo e das condições clínicas maternas. Há sempre, em primeiro lugar, uma dupla diretamente envolvida mãe e bebê; em segundo lugar, o pai; e, em um contexto mais amplo, os demais filhos e a família ampliada. A ajuda de uma equipe que ofereça atenção e suporte pode ser determinante no resultado final. Muitas mães inexperientes necessitam de orientação quanto a vários aspectos da amamentação. Alguns bebês têm dificuldades importantes com a pega. Outras vezes, os problemas são físicos, como mamilos planos ou invertidos, fissuras, ingurgitamento, dentre outros. Paciência, habilidade e dedicação são muito importantes. Esses problemas exigem tempo e várias tentativas, durante as quais as mães têm que ser incentivadas a não desistir. Além disso, é notório que os índices de amamentação exclusiva na alta e nos primeiros meses de vida são maiores quando o cuidado no período puerperal imediato se dá em sistema de alojamento conjunto

12 88 ALOJAMENTO CONJUNTO - INDICAÇÕES E VANTAGENS LEMBRAR Além da equipe do próprio alojamento conjunto, é necessário que toda maternidade conte com um serviço de banco de leite, que desempenha um importante papel junto ao aleitamento materno. Os serviços de banco de leite podem estar localizados dentro da própria instituição ou ter fácil acesso e são regulamentados pela Portaria Ministerial nº de 14 de setembro de EDUCAÇÃO EM SAÚDE A terceira vantagem do alojamento conjunto refere-se ao aprendizado obtido pela experiência supervisionada que o sistema de alojamento conjunto permite, quando bem estruturado. Essa experiência em cuidar do bebê precocemente e com supervisão tende a deixar a mãe mais tranqüila a respeito da saúde do filho e permite que ela conheça melhor a criança. Por outro lado, cria condições para que a enfermagem promova o treinamento materno durante a hospitalização, evitando o conhecido choque do primeiro dia em casa. Todos que já passaram pela experiência de chegar em casa com um bebê recém-nascido, mesmo que saudável, conhecem bem a sensação de insegurança que esse momento proporciona. São inúmeras as experiências educativas bem-sucedidas que têm sido executadas no Brasil e no exterior por profissionais de alojamento conjunto. Frederico e colaboradores, em 2000, e Fonseca e Scochi, em 2002, na cidade paulista de Ribeirão Preto, relatam algumas dessas experiências relacionadas aos cuidados com o RN e com a mãe, durante o período de internação. 20,21 Froozani e colaboradores, no Irã, relata experiência bem-sucedida com mães de alojamento conjunto quanto à amamentação. 22 Grochans e colaboradores, na Polônia, identificou maiores necessidades de orientação por parte de primíparas, em comparação com multíparas, quanto aos cuidados com coto umbilical, banho, pele e mucosas, manejo de regurgitações, cólica e sinais de preocupação com o bebê durante programa educacional. 23 Todas as experiências têm em comum o aproveitamento do espaço e do tempo no alojamento conjunto para que a equipe de saúde possa orientar e tranqüilizar a mãe em relação ao seu bebê. 4. Qual a única contra-indicação absoluta para a permanência da díade mãe-bebê em alojamento conjunto? 5. Com relação às condições neonatais, quando o sistema de alojamento conjunto deve ser indicado?

13 6. Defina abandono selvagem e abandono protegido de bebês. 89 PRORN SEMCAD 7. Indique a alternativa correta. A) Situações como uso de antibióticos, fototerapia e controle de glicemia são motivos para afastar o bebê de um contato contínuo com sua mãe no alojamento conjunto. B) Não devem ser referenciados para o sistema de alojamento conjunto bebês portadores de sífilis congênita, toxoplasmose, anomalias congênitas menores, dentre outros. C) Parto cesáreo, doença mental, depressão puerperal, dificuldades de deambulação, dentre outras, não são contra-indicações para alojamento conjunto. D) O sistema de alojamento conjunto isenta a equipe multiprofissional de sua responsabilidade com os cuidados com o bebê. Resposta no final do capítulo AVALIAÇÃO DO BEBÊ Segundo as normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, apenas RN com boa vitalidade, capacidade de sucção e controle térmico devem ficar com suas mães, em regime de alojamento conjunto, logo após o nascimento. Isso aponta para o conceito de bebê sadio, o que não exime essas crianças de apresentar, ao longo da internação, intercorrências, condições ou morbidades que possam levar à necessidade de intervenção por parte da equipe de saúde. Essa intervenção pode consistir em observação cuidadosa, tratamento ou apenas tranqüilização e informação da mãe quanto ao problema de seu filho. LEMBRAR É necessário avaliar todo RN que chega ao alojamento conjunto em busca de certificação de que todos os seus processos fisiológicos se desenvolverão normalmente durante o período de internação. Na verdade, a primeira avaliação do RN deve ser feita ainda na sala de parto, quando o pediatra assistente deve realizar um exame inicial em busca de anormalidades como malformações aparentes, desconforto respiratório, alterações da cor da pele, dentre outras. Deve, também, realizar ausculta cardíaca e pulmonar e afastar presença de massas à palpação do abdome. Outro procedimento de extrema importância para a posterior avaliação no alojamento conjunto é o relato de eventuais eliminações de urina ou fezes na sala de parto ou intra-útero, como é o caso de líquido amniótico tinto de mecônio.

14 90 ALOJAMENTO CONJUNTO - INDICAÇÕES E VANTAGENS Apesar de um cuidadoso exame na sala de parto, alguns detalhes podem fugir à avaliação inicial, sendo de grande importância a realização de um exame físico em todos os bebês recém-chegados ao alojamento conjunto. Além dessa verificação mais sumária, é importante que, por volta da sexta hora de vida do RN, seja realizado o exame físico completo, mais rigoroso, dessa vez verificando sua higidez não só na parte somática como na neurológica. Pode-se perguntar por que esperar seis horas para fazer o exame detalhado do RN, já que se preconiza a ida imediata de bebês normais para o alojamento conjunto após o nascimento. Embora haja poucas referências sobre isso na literatura, sabe-se que o processo de nascimento sempre constitui um momento de estresse para o bebê, afetando seu estado de alerta, seus reflexos e seu tônus muscular. Qualquer avaliação neurológica feita muito próxima ao momento do parto pode incorrer em erros de interpretação. Além disso, algumas características de pele e fâneros, cuja avaliação é de extrema importância no primeiro exame, podem estar ainda alteradas pela presença recente do vernix caseoso e do líquido amniótico. Outra razão para a espera entre o momento do parto e o exame do bebê seria a redução dos níveis de resistência vascular pulmonar após o nascimento, permitindo que se auscultem eventuais sopros cardíacos. EXAME DETALHADO DO RECÉM-NASCIDO NO ALOJAMENTO CONJUNTO LEMBRAR O RN deve ser examinado na presença da mãe e/ou do pai. Esse momento em que o pediatra desenvolve uma estreita relação com o bebê pode ser utilizado para motivar os pais no reconhecimento das capacidades do bebê desenvolvidas desde a vida intra-uterina. Um diálogo interessado durante esse encontro oferecendo à mãe, ao pai se estiver presente ou a um acompanhante a possibilidade de expressar dúvidas e anseios pode ser muito significativo e representar importante ajuda para despertar o interesse da família por um bebê não desejado. 13 São inúmeros os possíveis achados de exame físico detectados nessa primeira avaliação detalhada. É importante lembrar que o RN deve ser mantido em ambiente com temperatura adequada. Em algumas localidades no Brasil o clima é frio em determinadas épocas do ano e, como o bebê deve estar sem roupas, é preciso que seja examinado em alguma sala com aquecimento ou em um berço de calor radiante. Na maior parte do território nacional, porém, esse problema não existe, pois o clima permite o exame no próprio leito. 24

15 São listados, a seguir, os principais sistemas ou segmentos que devem ser obrigatoriamente examinados. Estado geral do bebê 91 PRORN SEMCAD Lembre-se de que o bebê não se expressa verbalmente. É necessário que o pediatra tenha sensibilidade para compreender a linguagem dos bebês na expressão de bem-estar ou de desconforto. Portanto, seu estado geral pode revelar se estamos ou não diante de um bebê doente. Avaliam-se fácies, atitude espontânea e reativa, postura e choro. Além disso, deve-se avaliar a presença de palidez, icterícia, cianose e pletora. A normalidade da respiração e os demais sinais vitais devem ser checados. Pele Na avaliação da pele do RN, verifica-se a presença de: cianose; icterícia; palidez; manchas; falhas; nevos; cistos; escleredemas; escamas; petéquias; hemangiomas. Eventualmente podem estar presentes lesões por tocotraumatismo, como cortes ou marca de fórceps ou toques, principalmente em situações de apresentações anômalas como face. Crânio Com a medida de perímetro cefálico realizada na sala de parto, pode-se determinar a presença de micro ou macrocefalia. Também se verifica a presença de craniossinostose (fechamento precoce das suturas), cefaloematoma e bossa serossangüínea. Devem ser examinadas as fontanelas anterior e posterior. Abaulamentos, craniotabes, além da presença de encefalocele, também devem ser descartados.

16 92 ALOJAMENTO CONJUNTO - INDICAÇÕES E VANTAGENS Face Devem-se observar na face do RN os seguintes aspectos: simetria; fácies atípica; aparência sindrômica; implantação das orelhas; distância entre os olhos (hiper ou hipotelorismo); tamanho do queixo, nariz e língua. Olhos Ao examinar os olhos do RN, deve-se abrir as pálpebras, palpar o globo ocular e as pregas epicânticas. Além disso, devem-se verificar os seguintes aspectos: reflexo vermelho normal usando oftalmoscópio; hemorragia subconjuntival; estrabismo (freqüente no RN); pupila branca (catarata congênita, retinoblastoma, fibroplasia retrolental); opacificação da córnea (glaucoma congênito, rubéola congênita, rutura de membrana de Descement); presença de secreção ocular. LEMBRAR A secreção ocular algumas vezes pode ocorrer por conjuntivite química causada pela utilização do Crede, em geral até 48 horas, e após pode ser infecção. Ouvidos Os seguintes aspectos devem ser verificados na avaliação do ouvido do RN: forma; tamanho; implantação da orelha; audição; apêndices pré-auriculares. LEMBRAR Alterações na forma e na implantação da orelha relacionam-se à agenesia renal.

17 Nariz Os seguintes aspectos devem ser verificados na avaliação do nariz do RN: forma; tamanho; permeabilidade; canal nasolacrimal; secreção nasal (se serossanguinolenta, deve-se pensar em sífilis congênita). 93 PRORN SEMCAD Boca No exame da boca do RN, é importante verificar: coloração e integridade dos lábios, do palato e da língua; presença de dentes congênitos; posição da mandíbula (retrognatia); arqueamento do palato (ogival). Pescoço Na avaliação do pescoço do RN, pesquisam-se massas, fístulas, mobilidade, excesso de pele. O torcicolo congênito talvez seja a alteração mais freqüente. Tórax No exame do tórax do RN, deve-se verificar simetria, diâmetro ântero-posterior e presença de deformações. Clavículas As fraturas (a maioria é do tipo galho-verde, que pode causar pseudoparalisia do plexo braquial) são as alterações mais comuns no exame das clavículas do RN. Exame cardiovascular O exame cardiovascular do RN deve ser iniciado pela inspeção, palpação de pulso (observar sincronia, ritmo e intensidade) e precórdio. Podem ser encontrados cianose, alterações respiratórias, abaulamento precordial, turgência jugular, íctus propulsivo e alterações de pulsos. Vale notar que a pressão arteral (PA) média normal em RN a termo é de 25 a 30mmHg, e em RN prematuro deve ficar em torno da IG do bebê (salvo quando menos de 30 semanas).

18 94 ALOJAMENTO CONJUNTO - INDICAÇÕES E VANTAGENS LEMBRAR À ausculta, verifica-se ritmo, freqüência cardíaca e ruídos característicos. Os achados mais comuns são os sopros cardíacos. Sessenta por cento dos RN normais terão sopro nas primeiras 48 horas de vida (o chamado sopro inocente). Outros ruídos como desdobramentos, estalidos e bulhas anômalas podem ser encontrados na auscultação. Após a descoberta de qualquer anormalidade, o cardiologista pediátrico deve ser contatado para emitir parecer. EXAME PULMONAR No exame pulmonar do RN deve-se avaliar o padrão respiratório quanto a: freqüência; amplitude dos movimentos; tiragem; retração xifoidiana; batimentos de asas de nariz; estridor expiratório; gemido. A ausculta deve ser bilateral e comparativa. Devem-se auscultar as regiões axilares e avaliar a presença de crepitações, roncos e diminuição do murmúrio vesicular. ABDOME No exame do abdome do RN, devem-se observar a forma do abdome (escavação ou abaulamento), a circulação colateral, as ondas peristálticas. Na palpação, verificam-se diastáse de retos abdominais, ascite, massas; examina-se fígado, baço, rins e bexiga. Na ausculta, procuram-se os ruídos hidroaéreos. Sua ausência é significativa para íleo paralítico. GENITÁLIA Na genitália masculina do RN verificam-se: comprimento do pênis; orifício uretral; prepúcio; testículos (na bolsa escrotal ou canal inguinal); presença de hérnias e hidroceles; hipospadia ou epispadia.

19 95 LEMBRAR A fimose é comum no RN normal. Na genitália feminina, verficam-se: PRORN SEMCAD tamanho do clitóris; fusão dos grandes lábios; orifício da vagina e uretra; distância anovulvar; fístulas. Quase 100% dos RN apresentam excesso de tecido himenal ao nascimento, que desaparece em semanas. Imperfuração himenal pode levar à retenção de secreções uterinas e vaginais e causar abaulamento himenal e, às vezes, retenção urinária por compressão extrínseca. A genitália ambígua, que consiste na indefinição do sexo do bebê ao exame físico, deve ser cuidadosamente avaliada, pois pode apontar para problemas metabólicos graves, além das questões social e psicológica envolvidas. Coluna No exame da coluna, deve-se colocar o RN em decúbito ventral. Procura-se por tumores, hipertricose, manchas hipercrômicas, seio pilonidal. Meningomielocele e mielocele são mais raras. Membros No exame dos membros do RN, deve-se verificar simetria e proporções e examinar articulações à procura de luxações congênitas do quadril (manobra de Ortolani e manobra de Barlow). Além disso, devem-se verificar também fraturas, paralisias e imobilidade articular (artrogripose). O pé torto congênito é a anomalia congênita de membros mais comum. Também podem estar presentes os encurtamentos de membros por osteocondrodisplasia (nanismo diastrófico). Exame neurológico No exame neurológico verificam-se inicialmente estados de consciência, reflexos, tônus ativo e passivo, postura, tremores e convulsões. Além disso, verificam-se a presença e a qualidade dos reflexos primários, bons indicadores de higidez do sistema nervoso.

20 96 ALOJAMENTO CONJUNTO - INDICAÇÕES E VANTAGENS Os principais reflexos examinados são os seguintes: reflexo da sucção e deglutição; reflexo de Piper (pontos cardinais); preensão palmar e plantar; reflexo de Moro; reflexo de extensão cruzada; reflexo da marcha. 8. Por que é necessário avaliar todo recém-nascido que chega ao alojamento conjunto? 9. Por que deve haver um tempo de espera entre o momento do parto e o momento da avaliação do recém-nascido? 10. O que deve ser verificado nos exames cardiovascular e neurológico do recém-nascido? AVALIAÇÃO DA MATURIDADE DO RECÉM-NASCIDO (IDADE GESTACIONAL) Considerada um dos principais indicadores de risco em neonatologia, a IG guarda uma relação inversamente proporcional com morbidade e mortalidade neonatais. Sua determinação é de grande importância. Situando um RN em uma determinada faixa de IG, é possível avaliar o risco de determinadas morbidades e até de mortalidade.

21 No Brasil, preconiza-se que apenas RN acima de 35 semanas de IG sejam cuidados em regime de alojamento conjunto, faixa em que o risco para óbito em bebês sadios é extremamente baixo. Essa indicação, no entanto, baseia-se na premissa de que se conhece a IG de nascimento, o que nem sempre é verdadeiro. Muitas mulheres não sabem informar a data da última menstruação (DUM), e uma parcela menor ainda submeteu-se ao exame ultra-sonográfico no primeiro trimestre de gravidez, padrão-ouro para a determinação da IG. Nesses casos, restam as avaliações de IG, estimadas por meio do exame e da ponderação de características dos bebês realizadas no primeiro exame no alojamento conjunto. 97 PRORN SEMCAD A avaliação da IG pelas características dos RN deve ser rotina em todas as maternidades. Existem vários métodos de cálculo da IG. Todos se baseiam em avaliar e ponderar características físicas e neurológicas consideradas bons indicadores da maturidade do bebê. Em 1978, Capurro e colaboradores 25 publicaram um método de avaliação da IG que veio a ser amplamente utilizado no Brasil. Nele, são avaliados sete itens, sendo cinco somáticos e dois neurológicos. A acurácia do método não é boa para bebês menores de 28 semanas ou maiores de 35 semanas de IG, com crescimento intra-uterino restrito. Nesse caso, há uma tendência a subestimar a IG. Os cinco itens somáticos utilizados no método de Capurro são os seguintes: formação do mamilo; textura da pele; forma da orelha; tamanho da glândula mamária; sulcos plantares. Além dos itens somáticos, são utilizados dois critérios neurológicos: posição do cotovelo (manobra do xale); ângulo cervicotorácico (posição da cabeça ao levantar o RN).

22 98 ALOJAMENTO CONJUNTO - INDICAÇÕES E VANTAGENS Os itens recebem notas como exposto no Quadro 1, a seguir. 1. Formação do mamilo 2. Textura da pele 3. Forma da orelha 4. Tamanho da glândula mamária 5. Sulcos plantares 6. Manobra do xale 7. Posição da cabeça ao levantar o RN (ângulo cervicotorácico) Quadro 1 MÉTODO DE CAPURRO PARA AVALIAÇÃO DE IDADE GESTACIONAL Mamilo pouco visível sem aréola 0 Fina, gelatinosa 0 Chata, disforme pavilhão nãoencurvado 0 Ausência de tecido mamário 0 Ausentes 0 Na linha axilar do lado oposto 0 Totalmente deflexionada  = 270º 0 Mamilo nítido, aréola lisa, diâmetro < 0,75cm 5 Fina e lisa 5 Pavilhão parcialmente encurvado na borda 8 Diâmetro < 5mm 5 Marcas mal definidas na metade anterior da planta 5 Entre a linha axilar anterior do lado oposto e a linha média 6  entre 180 e Mamilo puntiforme, aréola de borda não elevada, > 0,75cm 10 Algo mais grossa, com discreta descamação superficial 10 Pavilhão parcialmente encurvado em toda a borda superior 16 Diâmetro 5mm a 10mm 10 Marcas bem definidas na metade anterior e no terço anterior 10 No nível da linha média 12  = Mamilo puntiforme, aréola de borda elevada, > 0,75cm 15 Grossa, com sulcos superficiais, descamação de mãos e pés 15 Pavilhão totalmente encurvado 24 Diâmetro > 10mm 15 Sulcos na metade anterior da planta 15 Entre a linha média e a linha axilar anterior do mesmo lado 18  < Grossa, apergaminhada com sulcos profundos 20 Sulcos em mais da metade anterior da planta 20 Fonte: Capurro e colaboradores (1978). 25

23 Somático: somatório dos pontos em 1, 2, 3, 4, /7 = idade gestacional (em semanas). Somático-neurológico: somatório dos pontos em 2, 3, 4, 5, 6 e /7 = idade gestacional (em semanas). Com a sobrevivência cada vez maior de bebês prematuros, surgiu a necessidade de novos métodos de avaliação da IG. Em 1979, Ballard e colaboradores 26 já haviam proposto critérios de avaliação da IG, porém sem grande acurácia para prematuros. 99 PRORN SEMCAD Em 1991, o mesmo autor expandiu seu método para incluir idades gestacionais mais baixas, criando o New Ballard Score (NBS). 27 O NBS avalia a IG de RN utilizando seis parâmetros neurológicos e seis parâmetros físicos. Os seis parâmetros neurológicos do NBS são os seguintes: postura; ângulo de flexão do punho; retração do braço; ângulo poplíteo; sinal do xale; calcanhar/orelha. Os seis parâmetros físicos do NBS são os seguintes: pele; lanugo; superfície plantar; glândula mamária; olhos/orelhas; genital masculino/feminino. Para calcular o NBS, atribui-se uma pontuação para cada item e calcula-se a IG pela somatória simples desses itens. O método permite a avaliação de bebês com IG de até 20 semanas. O método de Capurro tem sido o mais utilizado pelos serviços no Brasil. Essa preferência possivelmente se deve mais à longa experiência na aplicação do método do que a vantagens do método do mesmo sobre o NBS. O NBS possui uma maior acurácia e parece ser o método mais adequado de cálculo da IG de RN, mesmo em ambiente de alojamento conjunto. A correlação entre o NBS e a IG calculada pela DUM é de 0,97 tanto para a população geral quanto para prematuros extremos (< 26 semanas de IG), porém Ballard recomenda que, nesse caso, a avaliação seja realizada dentro das primeiras 12 horas de vida. A diferença de médias de IG entre o NBS e a DUM foi de 0,15 + 1,46 semanas na população geral.

24 100 ALOJAMENTO CONJUNTO - INDICAÇÕES E VANTAGENS Recentemente, Marín Gabriel e colaboradores, 28 na Espanha, confirmaram a acurácia do método, ressaltando que pode haver aumento da diferença entre as médias da DUM e do NBS em bebês cujas mães receberam corticóide antenatal. No Quadro 2 e na Figura 1 são expostos os parâmetros analisados no método NBS, com as respectivas manobras. Parâmetros Postura Ângulo de flexão do punho Retração do braço Ângulo poplíteo Sinal do xale Calcanhar/orelha Quadro 2 NEW BALLARD SCORE Manobras Com o RN em repouso, observa-se a atitude dos membros, que varia de deflexão dos quatro membros (zero) a flexão igual e forte nos quatro membros (quatro). Flexiona-se a mão sobre o punho, exercendo pressão suficiente para obter o máximo de flexão possível. Mede-se o ângulo entre a iminência hipotenar e a face anterior do antebraço. Flexiona-se ao máximo o antebraço durante cinco segundos; em seguida, estende-se ao máximo por meio de tração das mãos, soltando em seguida, observando-se o ângulo formado espontaneamente entre o braço e antebraço. Com o RN em decúbito dorsal, flexiona-se a perna por completo sobre a coxa e a coxa sobre o abdome. Com uma das mãos, mantém-se a coxa sobre o abdome e com a outra mão a perna é estendida, observando-se o ângulo obtido. Com o RN em decúbito dorsal, deve-se segurar umas das mãos e levá-la o máximo possível em direção ao ombro do lado contralateral, podendo ultrapassálo. A contagem de pontos se faz segundo a localização do cotovelo em relação à linha média do corpo. Leva-se um dos pés o máximo possível em direção à cabeça, mantendo o quadril sobre a mesa. Atribuem-se os pontos conforme a Figura 1. LEMBRAR Nos itens superfície plantar e olhos/orelhas, deve-se estar atento, pois a pontuação se inicia em menos 2 (-2 medida inferior a 40mm, sem marcas e pálpebras fortemente fundidas, respectivamente), embora a marcação da tabela inicie em menos 1 (-1).

25 101 Postura PRORN SEMCAD Ângulo de flexão punho Retração do braço Ângulo poplíteo Sinal xale Calcanhar / orelha Pele Pegajosa Friável Transparente Gelatinosa Vermelha Translúcida Homogeneamente rósea Veias visíveis Rash ou descamação superficial Poucas veias Descamação grosseira Áreas de palidez Raras veias Apergaminhada Fissuras profundas Sem vasos Coriácea Fissuras profundas enrugadas Lanugo Nenhum Esparso Abundante Lanugo fino Áreas sem pêlos Praticamente ausente Superfície plantar Glândula mamária Olhos / orelhas 40-50mm: -1 < 40mm: -2 Imperceptível Pálpebras fundidas frouxamente -1 fortemente -2 > 50mm sem marcas Pouco perceptível Pálpebras abertas pavilhão plano permanece dobrado Marcas tênues Aréola plana sem glândula Pavilhão parcial/ recurvado, mole com recolhimento lento Marcas na superfície anterior Aréola parcialmente elevada 1-2mm de glândula Pavilhão completamente encurvado, mole com recolhimento rápido Marcas nos 2/3 anteriores Aréola borda elevada 3-4mm de glândula Pavilhão completamente encurvado, firme recolhimento instantâneo Marcas cobrem toda superfície plantar Borda elevada 5-10mm de glândula Cartilagem grossa orelha firme Genital masculino Escroto plano e liso Testículo fora da bolsa escrotal sem rugas Testículo no canal superior raras rugas Testículos descendo poucas rugas Testículos na bolsa rugas bem visíveis Bolsa escrotal em pêndulo rugas profundas Genital feminino Clitóris proeminente Lábios planos Clitóris proeminente Lábios menores pequenos Clitóris proeminente Lábios menores evidente Lábios menores e maiores igualmente proeminentes Lábios maiores grandes e menores pequenos Lábios maiores recobrem o clitóris e lábios menores Figura 1 New Ballard Score

26 102 ALOJAMENTO CONJUNTO - INDICAÇÕES E VANTAGENS Outros métodos para avaliação da IG por meio de características físicas e neurológicas dos RN são usados. O método de Dubowitz, 29 por exemplo, é amplamente conhecido e utilizado por profissionais que atuam com o desenvolvimento infantil. Porém, ele se mostra complexo e demorado para o dia-a-dia de uma UTI neonatal e inadequado para alojamento conjunto. Dessa forma, o NBS parece ser vantajoso para ambas as situações, pois é mais rápido que o método de Dubowitz, pode ser realizado em RN doentes, inclui RN com IG até 20 semanas e pode ser realizado com até 96 horas de vida. CURVAS DE CRESCIMENTO FETAL E AVALIAÇÃO DO PESO DE NASCIMENTO EM RELAÇÃO À IDADE GESTACIONAL Além da idade gestacional, outra avaliação importante é a do peso de nascimento em relação à IG. Essa avaliação classifica os RN em três categorias: adequado para a idade gestacional (AIG); grande para a idade gestacional (GIG); pequeno para a idade gestacional (PIG). Essa classificação é considerada um indicador acurado da qualidade do crescimento fetal, pois para cada IG existe uma faixa adequada em que o peso do feto deve se localizar. Assim, os bebês cujos pesos de nascimento encontram-se acima do percentil 90 são considerados GIG; entre os percentis 90 e 10, AIG; e abaixo do percentil 10, PIG. Ao classificar o RN em três categorias, esse sistema permite a avaliação do risco de desenvolvimento de determinadas morbidades características das categorias PIG e GIG, possibilitando que se realizem triagens para os problemas mais comuns dessas faixas. A seguir, são listadas as principais triagens preconizadas no alojamento conjunto: PIG hematócrito (possibilidade de policitemia) e glicemia (pela pouca reserva de glicogênio hepático e consumo exagerado gerado pelo excesso de hemácias); GIG glicemia (possibilidade de hiperinsulinismo). Desde meados da década de 1960, vem-se tentando produzir curvas de crescimento fetal para a avaliação de peso de nascimento em relação à IG. Nenhuma delas, porém, é considerada inteiramente satisfatória por especialistas. Problemas metodológicos na confecção dessas curvas são apontados em praticamente todas elas. Algumas, como a de Lubchenco e colaboradores, 30 muito usada no Brasil até recentemente, são baseadas em dados hospitalares, podendo favorecer o aparecimento de viés de seleção e problemas de generalização; outras, como as de Lawrence 31 e de Niklasson, 32 seriam prescritivas e não descritivas, isto é, elas seriam baseadas em crianças sem fatores de risco conhecidos para crescimento fetal alterado. Algumas outras curvas de crescimento fetal (Gruenwald, 33 Usher, 34 Brenner, 35 e David 36 ) são curvas para ambos os sexos, que não levariam em conta o maior peso de nascimento para IG no sexo masculino. Outras curvas, como as de Gardosi 37 e Zhang, 38 seriam específicas para diferentes raças, paridade ou tamanho materno, não sendo generalizáveis.