Insuficiência cardíaca congestiva

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1 Insuficiência cardíaca congestiva Insuficiência cardíaca congestiva (ICC), também conhecida como insuficiência ventricular esquerda ou somente insuficiência cardíaca, é uma condição fisiopatológica na qual o coração encontra-se incapacitado de bombear sangue a uma taxa ideal para atender às necessidades dos tecidos metabolizadores. Quando esta condição ocorre, há uma diminuição na taxa de envio de sangue para o organismo, com consequente redução da oxigenação dos tecidos, causando falhas em diversos processos do organismo, como deficiente remoção de água, sal e impurezas da corrente sanguínea. A sobrecarga do coração faz com que o mesmo acelere seus batimentos na tentativa de compensar a falta de oxigênio tecidual. Como resultado, ocorre edemaciação dos vasos sanguíneos, ocorrendo alteração do equilíbrio entre os líquidos intra e extravascular, com consequente migração do líquido intravascular para os tecidos circunjacentes. Este último, juntamente com a diminuição do fluxo sanguíneo contínuo e o fluxo reverso de sangue são os principais fatores causadores do edema pulmonar e da edemaciação dos membros inferiores e região abdominal que comumente acompanham da ICC. Como já foi dito anteriormente, a causa mais comum de ICC é o insuficiente bombeamento de sangue para o corpo pelo coração. A etiologia mais comumente observada é a doença arterial coronariana grave, responsável por reduzir o fluxo sanguíneo à musculatura cardíaca. Caso o indivíduo sofra um infarto, o tecido fibroso resultante do processo de cicatrização se contrai e diminui a capacidade de bombeamento de sangue. Outra causa é a estenose valvular, que pode ser causada por um defeito congênito ou pela febre reumática, por exemplo. Um aneurisma cardíaco de grandes dimensões também pode levar à redução da capacidade de bombeamento sanguíneo pelo coração. Menos frequentemente, a origem do problema pode residir em moléstias que acometem a musculatura cardíaca, que pode ser causada por consumo excessivo de bebidas alcoólicas, infecções virais, depósito de ferro ou de proteína amilóide no tecido cardíaco. Arritmias cardíacas também podem resultar em ICC, bem como disfunção diastólica (comum em pacientes idosos e com hipertensão). De acordo com o ventrículo acometido: como o coração é formado por basicamente duas bombas (esquerda e direita) em uma, um lado pode falhar independentemente do outro. Insuficiência cardíaca ventricular esquerda: quando o ventrículo esquerdo não consegue bombear sangue suficiente, o sangue reflui para os pulmões (atrás do ventrículo esquerdo), causando edema pulmonar, uma acumulação de fluidos nos pulmões. Entre outras coisas, o edema faz com que a pessoa fique sem fôlego, isto é, sinta falta de ar. A falha cardíaca ventricular esquerda geralmente leva à falha cardíaca ventricular direita. Insuficiência cardíaca ventricular direita: o ventrículo direito não pode bombear sangue suficiente para o pulmão. Sendo assim, os fluidos recuam para as veias e capilares (a montante do ventrículo direito). Por causa desse acúmulo, o fluido vaza dos capilares e acumula-se nos tecidos. Essa condição 1

2 é conhecida como edema sistêmico. O edema pode ser percebido principalmente nas pernas, por causa da força da gravidade. No paciente deitado, pode se acumular nas costas e outras partes do corpo em contato com a cama. De acordo com a localização Insuficiência cardíaca anterógrada: a falha ocorre na contração do coração com dificuldades para ejeção do sangue e baixo débito. Insuficiência cardíaca retrógrada: a falha ocorre no retorno venoso do sangue ao coração com edema pulmonar ou sistêmico. De acordo com a o tempo de evolução Insuficiência cardíaca aguda: essa é a falha cardíaca que ocorre de repente. Um infarto pode causar falha cardíaca aguda se grande parte do músculo cardíaco morrer. Quando isso acontece, o coração não consegue bombear sangue suficiente, causando edema pulmonar. Isso torna a respiração muito difícil e pode levar à morte. A falha cardíaca aguda também pode ocorrer quando uma válvula cardíaca pára de funcionar repentinamente ou quando a corda tendínea (o músculo e o tendão que ajudam a válvula mitral a funcionar corretamente) de repente se rompe. Insuficiência cardíaca crônica: essa é a falha cardíaca que se desenvolve gradualmente. Os sintomas são sutis no começo, mas se tornam mais graves com o passar do tempo. De acordo com a fase do ciclo cardíaco: o coração pode falhar em qualquer fase do ciclo cardíaco - contração (sístole) ou distensão (diástole). Insuficiência cardíaca sistólica: o coração tem dificuldade para contrair e bombear sangue suficiente. Essa condição causa fraqueza, fadiga e diminui a capacidade de realizar exercícios físicos. Insuficiência cardíaca diastólica: o sangue não consegue retornar ao coração durante a diástole, geralmente devido à pressão elevada por uma dificuldade de relaxamento do coração durante a diástole. Essa condição causa edema sistêmico, pulmonar ou ambos. De acordo com a relação oferta/demanda Falha cardíaca por excesso de bombeamento: o bombeamento cardíaco está normal ou um pouco superior, mas a demanda pelo fluxo sangüíneo é alta demais (hipertireoidismo, anemia, infecções graves). O coração não é capaz de distribuir o sangue necessário e falha. Falha cardíaca por redução de bombeamento: o bombeamento está baixo, mas a demanda de sangue está normal. O coração não é capaz de suprir essa demanda e falha. A falha por redução é mais comum que a por excesso. Causas da ICC 2

3 A ICC não é um diagnóstico específico, mas sim o resultado de outras doenças ou fatores de risco. Descobrir essa condição é importante, pois o tratamento geralmente depende dela. Muitas condições podem causar a ICC, entre elas: pressão arterial elevada (hipertensão) aumenta o trabalho do coração. O órgão tem que bombear sangue contra uma resistência maior e, conseqüentemente, deve fazer mais força. O esforço excessivo do músculo cardíaco pode causar falha. Essa é uma das causas de ICC mais comum nos Estados Unidos e no Brasil; doença coronariana causa isquemia, ou seja, o músculo cardíaco recebe quantidade inadequada de oxigênio, o que pode prejudicar ou destruir o tecido cardíaco, levando à falha. A doença arterial coronariana é outra importante causa de ICC nos Estados Unidos e no Brasil; doença valvular cardíaca causa um fluxo inadequado de sangue através do coração, o que aumenta o trabalho do órgão. Há três tipos principais de válvulas cardíacas problemáticas: válvulas estreitas (estenóticas) restringem o fluxo do sangue. Para gerar pressão suficiente para bombear o sangue através de uma válvula estreita, o coração tem que fazer muito mais força; válvulas expulsoras (regurgitantes) permitem que o sangue reflua para o coração depois de ter sido expelido. O coração tem que bombear mais sangue a cada batida (o sangue que entra normalmente é aquele que refluiu), aumentando muito seu trabalho; endocardite é uma infecção das válvulas cardíacas que pode danificá-las. ritmos cardíacos alterados (arritmias) interrompem o ciclo normal de retorno venoso (enchimento) e bombeamento. Se o coração bate muito lentamente (bradicardia), então não é bombeado sangue suficiente. Se o coração bate muito rápido (taquicardia), então não há tempo suficiente para que o sangue retorne ao coração. É causa de ICC de alto débito. Em ambos os casos o bombeamento cardíaco é reduzido, o que causa a insuficiência cardíaca; atividade excessiva da glândula tireóide (hipertireoidismo) aumenta de modo geral as taxas do metabolismo do corpo. O coração deve circular sangue com mais rapidez para que os tecidos recebam quantidade adequada de oxigênio. Esse trabalho excessivo pode causar uma insuficiência cardíaca. É causa rara de IC chamada de alto débito; redução grave no número de células vermelhas do sangue (anemia) reduz o suprimento de oxigênio que circula no sangue (são as células sanguíneas que carregam o oxigênio). Para fornecer a quantidade necessária de oxigênio para os tecidos, o coração deve circular o sangue com mais freqüência. Esse trabalho excessivo pode causar a falha cardíaca; doenças que afetam o músculo cardíaco (cardiomiopatias) resultam na contração inadequada do coração. Isso reduz o bombeamento cardíaco, o que leva à ICC. Tecnicamente, a palavra cardiomiopatia representa somente as doenças que se originam e afetam o miocárdio. Contudo, muitos médicos também usam o termo para se referir à "cardiomiopatia isquêmica", uma condição que resulta das cicatrizes causadas pela doença arterial coronariana. Fatores que causam a cardiomiopatia incluem: infecções (virais, bacterianas, Aids, doença de Lyme, febre reumática, etc.) 3

4 toxinas (álcool, cocaína, radiação, quimioterapia, etc.) deficiências nutricionais problemas nos tecidos conjuntivos (lúpus, artrite reumatóide, etc.) doenças neuromusculares (distrofia muscular) infiltrações (amiloidose, sarcoidose, câncer) causas idiopáticas (desconhecidas) cardiomiopatia pré-natal causas familiares doenças que afetam o pericárdio (membrana que protege o coração) restringem a capacidade do coração de se estirar, permitindo que o sangue retorne ao coração. O enchimento é reduzido, o que diminui também o bombeamento cardíaco. Uma membrana mais fina ou com cicatrizes (pericardite constritiva) ou a presença de fluidos entre as duas partes da membrana (tamponamento cardíaco) podem reduzir a capacidade de enchimento do coração; defeitos na formação do coração (doença cardíaca congênita) fazem com que o coração tenha que trabalhar mais. Esses defeitos envolvem alterações anatômicas das paredes que ficam entre as câmaras cardíacas (comunicação intracardíaca), alterações das válvulas cardíacas, ou posições alteradas das veias e artérias que levam e trazem o sangue do coração. Uma série de outros fatores, chamados fatores precipitantes, sobrecarregam o coração já danificado. Identificar o fator precipitante e a causa inicial da ICC é importante para descobrir qual é o melhor tratamento. Fatores precipitantes incluem: abandono de tratamento com medicação prescrita ingestão excessiva de sal e líquidos hipertensão descontrolada infecções infarto isquemia (falta de sangue no músculo cardíaco) arritmia cardíaca (ritmo cardíaco anormal) anemia embolia pulmonar (coágulo dentro dos vasos do pulmão) hipertireoidismo (tireóide hiperativa) hipóxia (baixo nível de oxigênio no sangue, geralmente causada por doenças pulmonares) mal funcionamento de válvula cardíaca A ICC, em geral, se desenvolve lentamente com o passar dos anos. À medida que o coração começa a falhar, o corpo procura se adaptar para manter o bombeamento cardíaco e o fluxo sangüíneo para os órgãos. Apesar de esses mecanismos serem úteis, eles acabam causando ainda mais estragos no coração e piorando a ICC. Quando o coração começa a falhar, a primeira coisa que o sangue faz é liberar adrenalina. O estímulo aos nervos simpáticos aumenta o ritmo cardíaco e a força das contrações e constringe os vasos. Esses fatores atuam juntos para aumentar o bombeamento do sangue. Contudo, o estímulo dos nervos simpáticos também constringe as artérias, o que aumenta a pressão arterial. O aumento da pressão força o coração a trabalhar mais e usar mais oxigênio. Os especialistas imaginam que isso cause danos ao coração com o passar do tempo. O corpo, pela constrição dos vasos, reduz o fluxo do sangue para os rins. Isso ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona. O fluxo sangüíneo reduzido faz com que o 4

5 rim produza uma enzima chamada renina. A renina converte uma proteína plasmática inativa, o angiotensinogênio, em um hormônio ativo chamado angiotensina II. A angiotensina II é um poderoso constritor de veias e artérias e estimula a glândula adrenal a secretar um hormônio chamado aldosterona. A aldosterona faz com que os rins retenham sal e água, o que gera aumento no volume sangüíneo. O volume sangüíneo aumentado ajuda a manter o bombeamento cardíaco, pois aumenta o retorno venoso do coração. Contudo, o maior volume sangüíneo, em conjunto com a vasoconstrição, também aumenta a pressão arterial. Essa pressão aumentada causa edema e um excesso de trabalho, o que pode, futuramente, enfraquecer o coração. O corpo também aumenta a secreção de um hormônio da hipófise, chamado hormônio anti-diurético (ADH). Ele faz com que o rim retenha mais líquidos, o que aumenta o volume sangüíneo e ajuda no bombeamento cardíaco, mas também aumenta a pressão arterial. Isso faz com que o coração enfraquecido tenha que trabalhar ainda mais. Também há mudanças no músculo cardíaco. A espessura da camada muscular aumenta (hipertrofia), permitindo que o coração se contraia com mais força para manter o bombeamento cardíaco. Isso, porém, aumenta a necessidade de oxigênio e, eventualmente, leva a mais deterioração. O coração também pode aumentar por dilatar suas paredes (dilatação). Inicialmente isso pode ajudar a aumentar o bombeamento, por aumentar a quantidade de sangue que o coração consegue receber, mas a dilatação acaba levando a uma piora da doença. Sintomas da ICC Falta de fôlego ou dificuldade para respirar (dispnéia) - sintoma mais comum da ICC e é causado pelo edema pulmonar. Podem ser encontrados diferentes tipos de dispnéia: falta de fôlego em esforços (dispnéia de esforço) - à medida que a doença progride, a quantidade de esforço necessária para causar dispnéia fica menor; falta de fôlego em repouso; falta de fôlego quando deitado (ortopnéia) - na posição deitada, o sangue das pernas elevadas volta para o coração e causa edema pulmonar. O ato de sentar geralmente alivia esse sintoma. Muitas pessoas dormem apoiadas em almofadas para evitar esse efeito. Com a progressão da doença, algumas pessoas chegam a dormir sentadas; falta de fôlego intermitente noturna (dispnéia noturna paroxística) - é causada pelo edema pulmonar e pela redução da respiração durante o sono. Tosse Edema - ocorre com mais freqüência nas pernas. O edema nas pernas geralmente piora durante o dia. Isso acontece porque a gravidade aumenta a quantidade e a pressão do sangue nas veias da perna, o que elimina mais fluidos. Há uma melhora à noite, quando as pernas estão elevadas. O edema geralmente é tratado com diuréticos para eliminar o excesso de fluidos. Edemas podem ocorrer em vários outros lugares, incluindo a cavidade abdominal, o espaço entre os pulmões e a cavidade torácica, o pericárdio e o estômago e os intestinos (causando náusea e perda de apetite). Aumento de peso - a retenção de líquidos geralmente causa aumento de peso em portadores da ICC. 5

6 Fadiga - é um sintoma comum e pode estar relacionado à redução do fluxo sangüíneo dos órgãos e músculos. Ocasionalmente, a ICC pode reduzir o fluxo sangüíneo no cérebro e causar confusão mental, principalmente em idosos. Dor no peito - é um sintoma de angina e infarto, as principais causas da ICC. Edema pulmonar agudo - é uma dispnéia grave. Junto com a hipertensão, leva a um nível perigosamente baixo de oxigênio no sangue, o que pode causar risco de morte. Sintomas do edema pulmonar agudo incluem intensa falta de fôlego, uma tosse que pode vir acompanhada de secreção rósea, suor intenso e ansiedade. O edema pulmonar agudo deve ser tratado imediatamente. Quando um médico examina alguém com ICC, pode acabar descobrindo o seguinte: aumento no tamanho do coração (cardiomegalia); um terceiro som cardíaco (S3) - normalmente o coração faz dois sons (S1 e S2), geralmente descritos como "tum-ta, tum-ta". Na ICC há um terceiro som, que é chamado de galope S3, já que lembra o galope de um cavalo ("tumtum-tum"); som de fluidos nos pulmões durante a inspiração (estertores); distenção da vaia jugular do pescoço (distensão jugular) - isso acontece porque a ICC causa um represamento na entrada de sangue no coração; aumento do fígado (hepatomegalia) - é causado pelo refluxo do sangue do coração; reflexo hepatojugular - quando o fígado está comprimido, mais sangue flui para as veias jugulares, fazendo com que fiquem ainda mais dilatadas; edema - geralmente localizado nas pernas, calcanhares e pés. A expressão "edema depressível" costuma ser utilizada porque, ao pressionar o local com a ponta do dedo, se forma uma depressão temporária que se recupera rapidamente; ritmo cardíaco acelerado (taquicardia); ritmo respiratório aumentado (taquipnéia); aumento na pressão arterial (hipertensão); redução na pressão arterial (hipotensão) - quando o bombeamento cardíaco está seriamente reduzido, acontece uma redução na pressão arterial. Esse é um sinal bastante grave, conhecido também como choque cardiogênico; fluido na cavidade abdominal (ascite); fluido no espaço entre os pulmões e as costelas (efusão pleural). Os testes a seguir são úteis no diagnóstico da ICC: radiografia de tórax é um teste bastante útil na ICC. Pode detectar edema pulmonar, aumento do coração e efusão pleural; o eletrocardiograma (ECG) também pode ser útil, pois pode detectar infartos antigos, isquemia cardíaca, anormalidades no ritmo cardíaco ou aumento do coração; o ecocardiograma pode determinar a quantidade de sangue bombeada do coração em cada batida (fração de ejeção). A fração de ejeção é uma maneira de quantificar a eficiência dos batimentos cardíacos e determinar a gravidade da ICC. Normalmente, a fração de ejeção fica entre 55 e 75%. Além disso, o ecocardiograma pode ajudar a determinar a causa da ICC, por 6

7 detectar anormalidades nas válvulas cardíacas, anormalidades pericárdicas, doenças cardíacas congênitas ou um coração aumentado. Esse exame pode mostrar se o coração está se contraindo de maneira anormal (anormalidades na movimentação das paredes), o que é um sinal de doença coronariana. Sintomas da ICC e associação com atividades físicas Nível 1: não há limitação para atividades físicas. Os sintomas são nulos ou leves. Nível 2: há uma pequena limitação às atividades físicas. Os sintomas são de leve a moderados com a atividade, mas atingem níveis confortáveis quando em repouso. Nível 3: atividades físicas são limitadas. Os sintomas são moderados a severos. Nível 4: qualquer atividade física causa desconforto. Os sintomas são severos e podem se apresentar mesmo quando em descanso. Tratamento da ICC O objetivo do tratamento da ICC é controlar os sintomas e tratar a condição-base e a causa que levou à precipitação. Antes de prescrever medicamentos, seu médico pode pedir que você perca peso e pare de fumar. Essas medidas podem reduzir o trabalho do coração e também controlar algumas causas da ICC (pressão alta, doença arterial coronária). Além disso, diminuir o consumo de sal e líquidos pode aliviar os sintomas e reduzir a necessidade de medicação. Exercícios também podem ser úteis para aumentar a forma física em geral. Contudo, quando a ICC é severa, a recomendação pode ser de repouso. Medicamentos Diuréticos - são medicamentos usados para aumentar a quantidade de sódio (Na+) e água excretada pelos rins. Isso reduz o volume sangüíneo e a quantidade de sangue a ser bombeada pelo coração, reduzindo, conseqüentemente, o esforço. O objetivo é manter o peso ideal, eliminando edemas. Diuréticos incluem: hidroclorotiazida clortalidona furosemida bumetanida trianterene espironolactona Um efeito colateral muito importante é a queda no nível de potássio (K+), que pode causar cãibras e anormalidade no ritmo cardíaco. Suplementos de potássio ou diuréticos poupadores de potássio podem ser usados sozinhos ou em conjunto com outros diuréticos. Vasodilatadores - são grupos de medicamentos que aumentam ou dilatam os vasos sangüíneos. Durante a ICC, os vasos ficam geralmente constritos devido à ativação do sistema nervoso simpático e do sistema reninaangiotensina-aldosterona. Quando os vasodilatadores são usados, eles reduzem a resistência e a pressão arterial contra a qual o coração deve bater, 7

8 aumentando, assim, o bombeamento cardíaco. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (inibidores da ECA) são vasodilatadores bastante eficazes. Esse é um dos medicamentos que realmente se mostraram eficazes em aumentar a expectativa de vida de pacientes com ICC. Os inibidores da ECA reduzem a pressão arterial e a retenção de líquidos por prevenir a ação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esses inibidores incluem: captopril enalapril lisinopril fosinopril quinapril Efeitos colaterais incluem tosse e ocasionalmente erupções cutâneas. Bloqueadores dos receptores do angiotensinogênio - bloqueiam os efeitos da angiotensina ao invés de bloquear sua produção. Bloqueadores dos receptores do angiotensinogênio incluem: losartan irbesartan valsartan Esses medicamentos não apresentam a tosse como efeito colateral, como os inibidores da ECA. Hidralazina - é um vasodilatador que age nas artérias. É usada com menor freqüência, já que os inibidores de ECA são considerados mais efetivos. Medicamentos derivados da Digitalis lanata, como a digoxina, - aumentam a força da contração do músculo cardíaco e também controlam anormalidades nos ritmos cardíacos, especialmente a fibrilação atrial e a taquicardia atrial. Sendo assim, a digitalis têm mais utilidade quando uma pessoa com fibrilação ou taquicardia atrial tem ICC (um diagnóstico bastante comum). Ela melhora as funções cardíacas mas aumenta a mortalidade. Há vários efeitos colaterais, incluindo náusea, vômitos, muitos tipos de disritmias cardíacas, confusão e interações negativas com outros medicamentos. Só devem ser prescritos nos pacientes muito sintomáticos. Bloqueadores beta - são considerados úteis para pacientes com ICC. Ao bloquear os receptores beta-adrenérgicos do sistema nervoso simpático, eles reduzem o ritmo cardíaco e a força das contrações. Evidentemente, isso deve ser feito com muito cuidado, pois essa redução pode piorar a ICC. Bloqueadores beta incluem: metoprolol atenolol carvedilol Atualmente, junto com os inibidores da ECA, são fundamentais no tratamento da ICC moderada a grave. Simpatomiméticos - são medicamentos que agem como o sistema nervoso simpático e são usados quando a ICC é grave, como no choque cardiogênico. Eles tratam a ICC aumentando a força das contrações cardíacas. Drogas simpatomiméticas incluem a dopamina e dobutamina. Como sua administração é intravenosa e são extremamente fortes, esses medicamentos são usados principalmente quando a ICC se tornou um risco de morte. Elas podem causar disritmias cardíacas e isquemia. 8

9 Ocasionalmente, há circunstâncias em que procedimentos cirúrgicos podem tratar a ICC. Os mais comuns são: implante de válvula cardíaca - quando uma válvula cardíaca não funciona bem, pode ser substituída para reduzir os sintomas. Em alguns casos, esse procedimento pode salvar a vida do paciente; correção de defeito cardíaco congênito - a correção cirúrgica de problemas cardíacos congênitos é usada freqüentemente para restaurar o máximo possível as funções normais; ponte de safena - se a causa da ICC é doença arterial coronariana (DC), corrigir a DC com uma ponte de safena pode ser útil; transplante de coração - quando a ICC persiste e piora, apesar dos tratamentos, um transplante de coração pode ser uma alternativa. Pacientes aptos para transplantes geralmente sofrem de sintomas graves (Classe funcional 4 da escala da New York Heart Association), têm frações de ejeção de 15 a 20% e chances de sobrevivência de 50%. O aperfeiçoamento das drogas anti-rejeição (especialmente ciclosporina) aumentaram a sobrevivência para quem passa por esse procedimento. Também há outras técnicas que podem ser usadas para ajudar um coração danificado, como o uso de balão intra-aórtico e de um equipamento de assistência ao ventrículo esquerdo. Essas técnicas são utilizadas para manter o paciente vivo até que um doador compatível apareça. Retirado da internet Cursos gratuitos: Concurso: 9