Medial Portal Aimers. Para a criação de túnel anatômico femural na reconstrução do ligamento cruzado anterior pela técnica de portal medial

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1 ART /2014/EW-PT Medial Portal Aimers Para a criação de túnel anatômico femural na reconstrução do ligamento cruzado anterior pela técnica de portal medial NEUE Einsätze mit 5- und 6-mm-Unterstellung

2 Medial Portal Aimers Para a criação de túnel anatômico femural na reconstrução do ligamento cruzado anterior pela técnica de portal medial Prefácio As colocações errôneas dos canais de perfuração fazem parte das causas mais frequentes para revisões após a substituição do ligamento cruzado anterior (1, 2, 3). Uma colocação errônea típica é a localização elevada do túnel femural (transplante High Noon) que frequentemente é consequência das técnicas de perfuração transtibial. No entanto, inúmeros estudos anatômicos demonstraram que a inserção do LCA se encontra na parede do côndilo femural lateral, e não no teto da fossa intercondilar (4, 5, 6, 7). Apenas nos últimos anos a anatomia retornou novamente ao primeiro plano. Desta forma, foram desenvolvidas técnicas cirúrgicas, com as quais os dois feixes do ligamento cruzado anterior podem ser reconstruídos separadamente com um transplante autólogo de tendão (8). Esta técnica é designada na literatura como reconstrução de feixe duplo. As vantagens e desvantagens das técnicas de feixe duplo em comparação com a reconstrução convencional de feixe único são atualmente discutidas de modo controverso (9). Esta discussão contribuiu para a influência significativa da técnica e da posição do túnel na reconstrução de feixe único (10). Por um lado, a criação transtibial do canal de perfuração femural abriu caminho, na área de língua alemã, quase que totalmente à criação do canal de perfuração pela técnica de portal medial. Assim, pode ser realizada uma colocação do túnel femural e tibial independente (Fig. 1a e 1b). Fig. 1a: Reconstrução do LCA pela técnica transtibial. Na localização central do túnel transtibial existe o risco de uma colocação inclinada do túnel femural. (de Strobel/ Zantop 2010, com gentil autorização) Fig. 1b: Reconstrução do LCA pela técnica de portal medial com aparelho de posicionamento do portal medial. A colocação do túnel femural é feita independente do túnel tibial na parede da fossa intercondilar.

3 2 3 Técnicas mais antigas (criação transtibial do túnel femural) bem como aparelhos de posicionamento convencionais conduzem, pela técnica de portal medial, a um aumento do feixe anteromedial (AM) e desconsideram o feixe posterolateral (PL). Devido à importante função biomecânica do feixe PL para a estabilização da assim chamada estabilidade de rotação (11, 12), deveria ser escolhida uma posição de túnel femural na origem anatômica entre o feixe AM e o PL. Prof. Wolf PETERSEN Hospital Martin Luther Berlim, Alemanha PD Dr. med. Thore ZANTOP sporthopaedicum, Straubing, Alemanha Para a execução artroscópica da técnica de reconstrução do LCA do feixe único com posição femural anatômica, foram desenvolvidos pela KARL STORZ, em colaboração com o Prof. Wolf Petersen e o PD Dr. Thore Zantop, aparelhos de posicionamento femural que atendem às exigências. Fig. 1c: Medial Portal Aimers

4 Medial Portal Aimers Os aparelhos de posicionamento mediais femurais (Medial Portal Aimers MPA) estão disponíveis nos tamanhos de desvio anatômico de 7, 8, 9 e 10 mm (Fig. 1d) e permitem a colocação do túnel femural na reconstrução do ligamento cruzado anterior. Características Design arredondado das partes intra-articulares do aparelho de posicionamento Fácil introdução do aparelho de posicionamento através do portal, sem entrelaçamento na gordura de Hoffa Forma anatômica da ponta correspondente ao ângulo do portal Ângulo do aparelho de posicionamento adaptado à forma anatômica da superfície interna do côndilo femural lateral Disposição de ajuste preciso na fossa intercondilar nas posições do joelho em posições de flexão altas Localização segura do túnel na reconstrução de feixe único e duplo Portfólio em diferentes tamanhos de desvio para todas as exigências anatômicas Fig. 1d: Vista geral dos Medial Portal Aimers disponíveis

5 4 5 Aplicação A reconstrução do ligamento cruzado anterior é realizada pela técnica de portal medial. São utilizados 2 portais. O portal anterolateral alto serve para as visualizações primárias. Através da localização elevada do portal anterolateral, a gordura de Hoffa é omitida e não há necessidade de ressecação (Fig. 2). Adicionalmente, é aplicado um portal anteromedial fundo, pela técnica da cânula (Fig. 3). Este portal serve principalmente para a colocação do túnel femural, porém, o portal medial é obrigatoriamente também utilizado para a visualização da origem femural do ligamento cruzado anterior. Fig. 2: Criação do portal. O portal anterolateral elevado está situado acima da gordura de Hoffa e serve para a visualização. O portal anteromedial fundo é utilizado para a colocação do túnel e a visualização da origem do LCA (de Strobel/ Zantop 2010, com gentil autorização). Fig. 3: O portal medial é criado pela técnica da cânula diretamente sobre a base do menisco. Uma criação de portal excessivamente central (vermelho) ou excessivamente medial (azul) deve ser evitada (de Strobel/Zantop 2010, com gentil autorização). A localização e a posição do portal é de grande importância, principalmente na reconstrução do LCA pela técnica do portal medial. É por este motivo que o portal é aplicado pela técnica da cânula. Para evitar um efeito de bastidores, a aplicação do portal é feita em uma flexão do joelho de Para tanto, o portal não deve ser aplicado em um ponto excessivamente alto, mas deve ser aplicado diretamente sobre a base do menisco. Além disso, é necessária uma posição medial do portal, visto que, caso contrário, a entrada do túnel femural é criada de modo muito tangencial, no caso de uma aplicação excessivamente inclinada do portal (Fig. 3). Por outro lado, na visualização também deve-se cuidar para que a cânula não entre em contato com o côndilo femural, uma vez que isto pode resultar em danos iatrogênicos no côndilo medial, durante o processo de perfuração através do portal medial.

6 Para a criação do túnel femural, o Medial Portal Aimer é introduzido através do acesso anteromedial. O aparelho de posicionamento é moldado anatomicamente para se adaptar perfeitamente ao côndilo femural lateral (Fig. 4, 5). Fig. 4: O aparelho de posicionamento é encaixado atrás da linha intercondilar e o joelho é flexionado no mínimo a 110. Nesta posição, o aparelho de posicionamento se junta à parede do côndilo femural lateral. Dependendo do tamanho individual da origem, podem ser selecionados diferentes desvios, de 7 a 10 mm. Fig. 5: Ao contrário dos aparelhos de posicionamento transtibiais, o MPA é adequado para as características da técnica de portal medial. Através da forma especial, ele se adapta perfeitamente à parede lateral e o fio K pode ser posicionado com segurança. A partir da perfuração bicortical é realizado um controle com a visão do portal medial. Para a adaptação a diferenças anatômicas individuais, o aparelho de posicionamento está disponível em diferentes tamanhos de desvio (7 10 mm). Os aparelhos de posicionamento convencionais, que foram desenvolvidos pela técnica transtibial para a criação do túnel, são apenas apropriados de forma limitada para a utilização na técnica do portal medial. Devido ao desvio limitado da linha intercondilar, os aparelhos de posicionamento convencionais levam a uma reconstrução do feixe AM. Com a ajuda do MPA, o túnel femural pode ser criado no meio dos dois feixes anatômicos, e assim recuperar as duas funções dos ligamentos cruzados anteriores (proteção da translação do ap e da estabilidade da rotação).

7 6 7 O aparelho de posicionamento é inserido através do portal medial e a articulação é colcada em uma flexão do joelho de no mínimo 110. O aparelho de posicionamento é colocado atrás da linha intercondilar, na assim chamada posição over the top. A perfuração deve estar no centro da origem do LCA, na parede do côndilo femural lateral. Deste modo, pode ser garantida uma posição do túnel anatômico, e também pode ser recolocado o feixe anteromedial e posterolateral (Fig. 6). Fig. 6: A visualização através da visão do portal medial permite uma visão geral perfeita do caráter tridimensional da inserção de LCA e do túnel de orifício cego (diâmetro de 8,5 mm). O centro do túnel está posicionado anatomicamente entre o feixe AM e o PL e é nitidamente mais plano do que na utilização de um aparelho de posicionamento femural transtibial com uma sujeição de 5,5 mm (perfuração do fio K, atrás, acima). Vantagens: Adaptação individual do túnel femural ao tamanho da origem do LCA femural Posicionamento independente do túnel femural e tibial na criação do túnel femural pela técnica do portal medial Melhor controle da estabilidade de rotação Posição reproduzível do túnel femural Boa possibilidade de visualização por meio da visão através do portal medial Somente um tendão (tendão semitendinoso) é necessário para a preparação do transplante Preservação do ramo infrapatelar do nervo safeno através da incisão horizontal na pele Menor perda de água, uma vez que os túneis femurais são perfurados primeiro

8 Literatura 1. ZANTOP T, PETERSEN W (2007). Anatomische Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes. Arthroskopie 2,: STROBEL M, ZANTOP, T (2010). Das vordere Kreuzband. EndoPress Tuttlingen 3. ZANTOP T, PETERSEN W (2007). Double bundle Revision of a malplaced single bundle vertical ACL reconstruction: ACL revision surgery using a two femoral tunnel technique. Arch Orthop Trauma Surg Nov AMIS AA, DAWKINS GP (1991). Functional anatomy of the anterior cruciate ligament. Fiber bundle actions related to ligament replacements and injuries. J Bone Joint Surg Br 73: PETERSEN W, ZANTOP T (2007). Anatomy of the Anterior Cruciate Ligament with Regard to Its Two Bundles. Clin Orthop Relat Res 454: BERNARD M. HERTEL P. HORNUNG H. CIERPINSKI T. (1997) Femoral insertion of the ACL. Radiographic quadrant method. Am J Knee Surg 10: ZANTOP T, HERBORT M, RASCHKE MJ, FU FH, PETERSEN W (2007). The Role of the Anteromedial and Posterolateral Bundles of the Anterior Cruciate Ligament in Anterior Tibial Translation and Internal Rotation. Am J Sports Med 35(2): PETERSEN W, ZANTOP T (2008). Instrumentarium zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes, EndoPress Tuttlingen 9. HARNER CD, POEHLING GG (2004). Double bundle or double trouble? Arthroscopy 20(10): PETERSEN W, ZANTOP T (2007). Technik der Doppelbündelrekonstruktion. Arthroskopie 2: ZANTOP T, WELLMANN M, FU FH, PETERSEN W (2007). Tunnel positioning of AM and PL bundle in anatomical ACL reconstructions: Anatomic and radiographic findings. Am J Sports Med in press 12. DIERMANN N, SCHUMACHER T, SCHANZ S, RASCHKE MJ, PETERSEN W, ZANTOP T (2009). Rotational instability of the knee: internal tibial rotation under a simulated pivot shift test. Arch Orthop Trauma Surg 29(3):353-8

9 8 9 Instrumentos WZ ZG NOVO WX Acessório para guia femoral, para reconstrução de ligamento cruzado anterior através de portal medial, com intervalos de 5 mm, para utilização com empunhadura ZG NOVO WY Acessório para guia femoral, para reconstrução de ligamento cruzado anterior através de portal medial, com intervalos de 6 mm, para utilização com empunhadura ZG WZ Aparelho de posicionamento femural, para a técnica de feixe duplo através do portal medial, desvio de 7 mm, para utilização com empunhadura ZG VX Aparelho de posicionamento femural, para a técnica de feixe duplo através do portal medial, desvio de 8 mm, para utilização com empunhadura ZG VY Aparelho de posicionamento femural, para a técnica de feixe duplo através do portal medial, desvio de 9 mm, para utilização com empunhadura ZG VZ Aparelho de posicionamento femural, para a técnica de feixe duplo através do portal medial, desvio de 10 mm, para utilização com empunhadura ZG ZG Empunhadura com entalhe

10 Anotações

11 10 11 Manuais de instrução de médico para médico - W. Petersen, T. Zantop: Anatomical Double-Bundle Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament ENDOWORLD - Instrumentos para a reconstrução LCA: tendão semitendinoso e/ou grácil (ART 39) - Instrumentos para a reconstrução do ligamento cruzado anterior: técnica de feixe duplo (ART 36) - Fixaderção híbrida com MEGASHIM para fixação femoral na reconstrução do LCA (ART 50) DVD: - KS687: W. Petersen: Anatomic Double Bundle Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament - KS707: A. Weiler: Reconstruction of the anterior cruciate ligament with the 4-fold semitendinosus tendon É aconselhável certificar-se da aplicação adequada dos produtos antes de sua utilização para a determinada intervenção. Autorização para o recebimento de informações eletrônicas q Sim, concordo em receber futuramente informações por . Meu endereço eletrônico é: Nome Clínica/Consultório Rua, Número Código Postal, Localidade Assinatura Concordo por meio desta que meus dados sejam futuramente salvos pela KARL STORZ para fins de informação. Minha autorização pode ser revogada perante a KARL STORZ a qualquer momento por um para info@karlstorz.com sem que seja necessário indicar razões para tanto. A KARL STORZ assegura que estes dados não serão divulgadas a terceiros.

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