Endoscopia dos seios maxilares para implantodontistas

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1 OMFS /2015-PT Endoscopia dos seios maxilares para implantodontistas Prof. Dr. Hans Behrbohm, Priv.-Doz. Dr. Dr. Steffen Köhler, ZÄ Wibke Behrbohm

2 1. 1. Introdução do conjunto para acesso pela fossa canina antes, durante e após o levantamento do seio Por causa da sua taxa de sucesso, o levantamento do seio (Sinus Lift) faz parte dos procedimentos padrão de implatologistas. Embora existam diferentes técnicas de acesso, basicamente, o diagnóstico completo continua a ser o elemento pré-implante mais fundamental. Nesse contexto, a tomografia de volume digital (TVP) dental se estabeleceu na odontologia. Após a avaliação de uma grande quantidade de TVPs, sabemos que aproximadamente 35% dos pacientes examinados apresentam alterações patológicas do seio maxilar. Embora em muitos casos não haja sintomas clínicos, é importante avaliar esses achados antes de um levantamento do seio. A endoscopia da cavidade maxilar se oferece para isso, tanto no pré-diagnóstico do implante quanto durante e após o diagnóstico e terapia implantológicos. Para sanar um achado patológico no seio maxilar, especialmente no recesso alveolar, um acesso com auxílio de um ou dois minitrocartes através da fossa canina oferece a melhor exposição. O terço caudal da parede anterior do seio maxilar não é abordado nesse procedimento. Hosemann et al. (2003) puderam demonstrar que os demais acessos à cavidade maxilar por uma janela supraturbinal apresentam pontos cegos na área do recesso alveolar e do recesso pré-lacrimal. Isso levou a reconsiderar uma técnica consagrada, porém não utilizada por anos, a endoscopia da cavidade maxilar. Nesse meio tempo, estão disponíveis endoscópios potentes e, simultaneamente, finos para esse acesso. Fig. 1a Marcação da anatomia topográfica do seio maxilar em peça anatômica da cabeça Vermelho Ponto de saída do nervo N/V2 direito Preto Pontos de trepanação para endoscopia com dois trocartes de 3 mm Linhas vermelhas Zona limite para preservar a área no terço caudal da cavidade maxilar, reservada para o levantamento do seio (Sinus Lift) Fig. 1b Exposição da fossa canina 2

3 2. Renascimento da endoscopia do seio maxilar pela fossa canina A técnica aqui descrita oferece uma via visualmente segura, atraumática e, além disso, curta até o recesso alveolar, praticamente uma visualização por trás da membrana de Schneider. O acesso também é adequado para implementar o repertório de procedimentos de implatodontistas. Para aprender a técnica é útil fazer um curso de treinamento em modelos Avaliação dos eixos óticos e ângulos de visão com endoscópios finos no seio maxilar em peça anatômica da cabeça No Instituto de Anatomia da Charité foram realizadas análises em peças anatômicas da cabeça não fixadas. Foram examinados endoscopicamente com, respectivamente, uma ótica de 0 e 2,7 mm e uma ótica de 30 e 2,7 mm (KARL STORZ, Tuttlingen) quatro seios maxilares com diferentes pneumatizações para esclarecer se, através de duas punções na parede facial do seio maxilar, todos os recessos do seio maxilar podem ser visualizados e alcançados pelo instrumental. Pode ser observado uma acessibilidade de todos os recessos, sem pontos cegos. Especialmente o recesso alveolar e o recesso pré-lacrimal foram completamente visualizados e alcançados através do canal de trabalho. Fig. 1c Marcação dos pontos de trepanação Fig. 1d Trocarte de 3 mm no sítio cirúrgico Fig. 1e Manuseio durante a preparação sob controle visual da endocâmara e visualização de imagem através do monitor Abb. 1Imagens: Dieter Jaeger

4 2.2. Fenômenos óticos Primeiramente, a ótica dever ser inserida apenas poucos milímetros além do final do trocarte para poder registrar uma maior quantidade de imagens periféricas. O resultado é uma imagem panorâmica do seio maxilar que o utilizador deve primeiro reconhecer detalhadamente antes de se dedicar a regiões específicas. Quanto mais o endoscópio de afasta do objetivo, tanto mais pontos de imagem periféricos são registrados. Isso permite uma boa orientação em uma série de pontos de identificação endoscópicos (p. ex. o canal do nervo infraorbital e também a estrutura de vasos da mucosa). Introduzindo a ótica é alcançada uma ampliação significativa dos detalhes com uma nitidez constante. Graças ao efeito de ampliação, os detalhes podem então ser avaliados antes que o examinador se dirija as regiões do óstio e do recesso alveolar. É útil aprender a técnica com endoscópios rígidos e flexíveis e a dissecção paraendoscópica com auxílio de peça anatômica em cursos de formação. Fig. 2b (131) Visualização do óstio do seio maxilar, ótica de 0, 3 mm Fig. 2c (122) Visualização do recesso zigomático direito, ótica de 0, 3 mm Panorâmica de 0 : 1 Região do óstio natural 2 Teto do seio maxilar/ Assoalho orbitário 3 Parede lateral 4 Parede posterior 5a Parede medial 5b Recesso pré-lacrimal 6 Recesso alveolar O recesso zigomático não é visualizado Fig. 2a Endoanatomia do seio maxilar direito: 1 Óstio, 2 Teto, 3 Parede lateral, 4 Parede posterior, 5a Parede medial, 5b Recesso pré-lacrimal, 6 Recesso alveolar Fig. 2d (120) Porção cranial do seio maxilar com assoalho orbitário e uma proeminência plana do canal infraorbital NV/2 direito, vela frente ao óstio, ótica de 0, 3 mm Fig. 2e (138) Detalhe do recesso alveolar, raízes dentais, ótica de 30, 3 mm Fig. 2f Manipulação intracavitária, sob controle visual de uma ótica de 0, do recesso alveolar, raízes dentais, ótica de 30, 3 mm 4

5 3. Técnica da endoscopia do seio maxilar pela fossa canina A intervenção é realizada em pacientes deitados ou recostados, sob anestesia local. O dedo indicador é colocado sob o ponto de saída do nervo infraorbital. Com o polegar da mesma mão, o lábio superior é levantado. É feita então uma infiltração do nervo infraorbital, p. ex. com 2% de articaína ou xilocaína (lidocaína) com adrenalina (0,001%). O dedo indicador na bochecha controla o posicionamento correto da substância infiltrada. Depois disso, é injetada uma pequena quantidade de anestésico local na mucosa da fossa canina. Esperar então por alguns minutos. O lábio superior é levantado com dois afastadores de Langenbeck pequenos pelo assistente ou por um auxiliar. Procurar pelos três pontos anatômicos: O dente canino limita a fossa canina medial. A posição do nervo infraorbital deve ser observada cranial. Caudal deve ser preservado o canal alveolar com as raízes dos dentes, ou, respectivamente, a região para o levantamento do seio. Início da trepanação da parede facial do seio maxilar com o trocarte de 3 mm com camisa, através de movimentos giratórios do instrumento na porção cranial da parede facial, aproximadamente 4 mm abaixo do nível do nervo infraorbital. Um pressionamento com o trocarte deve ser evitado e é desnecessário. Após a perfuração, o trocarte é retirado e a camisa é introduzida 5 mm na cavidade maxilar. É realizada uma endoscopia do seio maxilar com uma ótica de 0. Uma após a outra, as segmentações do seio maxilar são examinadas endoscopicamente. Atenção: Uma avaliação do óstio do seio maxilar é imprescindível. Se o óstio estiver aberto, a intervenção endoscópica representa definitivamente a melhor terapia. Se o óstio estiver deslocado, é recomendado um outro diagnóstico por TVD ou TC para confirmar a indicação de uma cirurgia do etmóide com ampliação do infundíbulo etmoidal. O trocarte pode ser girado de forma que, com a ótica de 0, já seja possível obter uma exposição para a orientação em quase todas as regiões do seio maxilar. Em recessos profundos e em pneumatizações extensas é possível visualizar pontos mais difíceis com uma ótica de 30 ou 45. Quando a endoscopia é realizada p. ex. para o controle endoscópico dos posicionamentos de um aumento de osso e da membrana de Schneider, é suficiente uma única perfuração. Para sanar o seio maxilar antes de um levantamento do seio pode ser feita uma segunda trepanação para possibilitar uma operação bimanual. A segunda trepanação é feita com um segundo trocarte de 3 mm com camisa, a aproximadamente 1 cm lateral a primeira perfuração. Através da segunda perfuração é possível realizar a dissecção através do trocarte ou mesmo sem ele. Sob controle visual, cistos podem ser presos com um tubo de aspiração pontiagudo, aspirados e retirados com instrumentos de apreensão e cortantes. Ao final da endoscopia, ambas as perfurações são fechadas com suturas Vicryl de 3 x 0 ou 4 x 0. 5

6 4. Exemplos A série de imagens Fig. 3a 3h apresentam o procedimento em um levantamento do seio (Sinus Lift) controlado endoscopicamente com implante simultâneo do dente 26 Fig. 3a Ortopantomografia antes do implante previsto Fig. 3 c Recorte no plano axial do seio maxilar esquerdo em tomografia de volume digital Fig. 3b Recorte no plano sagital do seio maxilar esquerdo em tomografia de volume digital Fig. 3d Abertura do seio maxilar e extração do cisto Fig. 3e Implante na região 24 e introdução do implante 26 com levantamento do seio (Sinus Lift) Fig. 3f Implantes na posição final Fig. 3g Imagem endoscópica da região com aumento ósseo Fig. 3h Imagem de controle, ortopantomografia 6

7 5. Instrumentos Conjunto básico para endoscopia dos seios maxilares pela fossa canina 7207 AA Ótica de visão frontal HOPKINS 0, 2,7 mm de Ø, 11 cm de comprimento, autoclavável, com condutor de luz de fibra ótica integrado, código de cor: verde 7207 BA Ótica de visão oblíqua HOPKINS 30, 2,7 mm de Ø, 11 cm de comprimento, autoclavável, com condutor de luz de fibra ótica integrado, código de cor: vermelho 2x B Trocarte de sinoscopia, extremidade oblíqua, 3,3 mm de Ø externo, camisa de trocarte com 7,5 cm, para utilização com óticas HOPKINS de 2,7 mm de Ø Pinça punch óssea de KERRISON, desmontável, fixa, corte perfurador 90 para cima, tamanho 0,5 mm, 17 cm de comprimento útil U Pinça de apreensão, abertura unilateral, 2,1 mm de Ø, 10 cm de comprimento útil, para utilização com trocarte X Pinça de apreensão e biópsia de STAMMBERGER, reta, com canal de aspiração central no tubo externo da pinça, com mandril de limpeza E, tamanho 1, com conexão de limpeza, 10 cm de comprimento útil 7

8 Tubo de aspiração de FRAZIER, com orifício de interrupção e mandril, com marcação de distância entre 5 9 cm, 7 Fr., 10 cm de comprimento útil Afastador de KOCHER-LANGENBECK, tamanho 25 x 6 mm, 21,5 cm de comprimento Afastador de KOCHER-LANGENBECK, tamanho 35 x 8 mm, 21,5 cm de comprimento Outros acessórios para a sinoscopia intervencionista 7229 BA Ótica de visão oblíqua panorâmica HOPKINS 30, 2,7 mm de Ø, 18 cm de comprimento, autoclavável, com condutor de luz de fibra ótica integrado, código de cor: vermelho A Trocarte de sinoscopia, extremidade em forma de bico, 5 mm de Ø externo, camisa de trocarte com 8,5 cm de comprimento, para utilização com óticas HOPKINS de 4 mm de Ø Pinça ótica de apreensão e biópsia, flexível, para utilização com ótica HOPKINS 7229 BA e trocartes A/B 8

9 Sistema de imagem Sistema compacto com fonte de luz LED TP100 PT TELE PACK X LED, unidade videoendoscópica para utilização com cabeçotes de câmara de 1 chip TELECAM e videoendoscópios KARL STORZ, inclusive fonte de luz LED similar a xenon, módulo digital de processamento de imagem integrado, monitor LCD de 15 com retroiluminação LED, módulo de armazenamento USB/SD, sistema de cores PAL/NTSC, tensão de serviço VAC, 50/60 Hz inclui: Teclado de silicone USB, com touchpad, caracteres do português Pen drive, 8 GB Acessórios Cabeçote de câmara de 1 chip TELECAM, sistema de cores PAL, imersível, esterilizável por gás, com objetiva zoom parfocal integrada, f = mm (2x), 2 teclas programáveis no cabeçote de câmara 495 NA Cabo de luz de fibra ótica, com conector reto, 3,5 mm de Ø, 230 cm de comprimento 9

10 C-CAM e C-HUB KARL STORZ Uma solução econômica para o consultório Unidade de controle de câmara C-HUB, para utilização com C-CAM , módulo eletrônico 8402 X ou videoendoscópios CMOS compatíveis, interfaces: USB 2.0, saída S-Video (NTSC), conector para fonte de alimentação Cabeçote de câmara C-CAM, 8 pinos, cabeçote de câmara CMOS de 1 chip, resolução de 640 x 480, distância focal f = 20 mm, compatível com C-HUB e C-MAC 8402 ZX D4 Fonte de luz LED a pilha para endoscópios, com rosca rápida, luminosidade > 110 lm / > 150 klx, duração de funcionamento > 120 min, peso operacional de aprox. 150 g, adequada para a desinfecção manual, com 2 pilhas P 10

11 6. Bibliografia BEHRBOHM H (1995) Endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen Die Kieferhöhlenendoskopie Endo-Press, Tuttlingen, 19 p. BEHRBOHM H, KASCHKE O, NAWKA T ( 1997): Endoskopische Diagnostik und Therapie in der HNO Gustav-Fischer, Stuttgart, Jena, Lübeck, Ulm, 184 p. BEHRBOHM H, SYDOW K, HÄRTIG W (1991) Experimentelle Untersuchungen zur Physiologie der Nasennebenhöhlen HNO 39: p HOSEMANN W, SCOTT O, BENTZIEN S (2003): Evaluation of telecopes and forceps for endoscopic transnasal surgery of the maxillary sinus. American Journal of Rhinology: Vol 17, No. 5, p Agradecimentos: Gostaríamos de agradecer a senhora Evelyn Heuckendorf por possibilitar a preparação de peças anatômicas no Instituto de Anatomia da Charité, Berlim, Alemanha. É aconselhável certificar-se da aplicação adequada dos produtos antes de sua utilização em determinada intervenção. 11

12 KARL STORZ Marketing América do Sul Ltda. Rua Joaquim Floriano, andar - Itaim Bibi São Paulo-SP, Brasil Tel.: Fax: br-info@karlstorz.com KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Alemanha Postbox 230, Tuttlingen, Alemanha Telefone: +49 (0) Fax: +49 (0) info@karlstorz.com OMFS /2015/EW-PT