QUANTIFICAÇÃO DA REGURGITAÇÃO AÓRTICA PELA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA.

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1 QUANTIFICAÇÃO DA REGURGITAÇÃO AÓRTICA PELA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA. QUAL O PLANO DE CORTE IDEAL PARA MEDIDA DO FLUXO? ESTUDO CLÍNICO UNICÊNTRICO. TRAD, HS; GALI, AMAS; KOENIGKAM-SANTOS, M; BRAGGION-SANTOS, MF; VOLPE, GJ; MACIEL, BC; SCHMIDT, A.

2 Introdução A avaliação da regurgitação aórtica (RAO) por ressonância magnética cardíaca (RMC) já foi descrita e bem estabelecida(1-4), com estudos recentes demonstrando inclusive seu valor prognóstico(5, 6). A sequência de contraste de fase é uma grande vantagem da RMC, que permite a avaliação direta de fluxo a partir das propriedades físicas dos prótons em movimento pelo campo magnético(4, 7). A determinação do fluxo transvalvar com cálculo do volume regurgitante pela técnica de contraste de fase é considerada a única sequência de medida direta de fluxo, com boa acurácia em estudos in vivo e in vitro, apesar das considerações dos erros inerentes ao método(8).

3 Introdução Análises foram feitas também em relação ao plano de corte na aorta ascendente(9, 10), sendo considerado o plano acima da válvula como o ideal para o cálculo do fluxo. Entretanto, alguns autores tem demonstrado recentemente variações significativas nos volumes aferidos dependendo do plano de corte em ensaios clínicos(11, 12), e esse assunto continua sem definição na literatura. Também recentemente, com a difusão das técnicas de implante transcateter de valva aórtica (TAVI), tem sido demonstrada a presença e evolução de refluxo periprótese nos pacientes pós-procedimento(13, 14). Nesses pacientes, o estudo de fluxo na região valvar e supravalvar fica impedido pela presença de artefatos da prótese.

4 Objetivos Comparar os volumes anterógrado e retrógrado, bem como a fração regurgitante, obtidos em 3 pontos distintos, na via de saída do ventrículo esquerdo abaixo da válvula (VSVE), acima da válvula e abaixo da junção sinotubular (JST) e na aorta ascendente (Ao), em portadores de RAO isolada, com diferentes graus de gravidade.

5 Materiais & Métodos 95 pacientes com RAO isolada foram analisados por RMC, entre 2010 e 2014, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Realizadas sequências específicas para avaliação de função cardíaca com técnica cine SSFP nos diversos planos cardíacos. Foram realizadas sequências de fluxo com a técnica de contraste de fase, programadas a partir de sequências cine sagital e coronal da via de saída do ventrículo esquerdo, com as seguintes localizações (Figura 1): VSVE: logo abaixo da válvula aórtica na via de saída do ventrículo esquerdo JST: acima do plano valvar e abaixo da junção sinotubular Ao: aorta ascendente acima da junção sinotubular

6 Materiais e Métodos Correlação de Pearson e testes de t de Student pareados foram realizados entre os valores de fluxo anterógrado, retrógrado e fração regurgitante dos diversos planos de corte avaliados, com o nível de significância estabelecido em 5%.

7 Ao JST VSVE Figura 1. Prescrição dos planos de corte das sequências de fluxo a partir das sequências de cine da via de saída do VE.

8 Resultados Foram selecionados 95 pacientes, sendo 60 do sexo masculino e 35 do feminino, com idade média de 55,3 anos. Foram encontrados 8 pacientes com valva aórtica bicúspide. As correlações entre os volumes anterógrados, retrógrados e a fração regurgitante foram significativas (p<0.0001) com r variando entre 0,83 e 0,96 para o grupo todo. No que tange aos volumes aferidos, não houve diferença estatística nos volumes aferidos nos três planos analisados (Figuras 2 e 3). Nos oitos casos com valva bicúspide, quando analisados isoladamente, também não houve diferença estatisticamente significativa nos volumes e frações regurgitantes entre os três planos analisados.

9 A B C Figura 2. Distribuição das medidas de fluxo nos diversos planos propostos. A: volume anterógrado; B: volume regurgitante; C: fração regurgitante.

10 A R=0,83 P<0,001 B R=0,96 P<0,001 Figura 3. Curvas de correlação. A: fração regurgitante VSVE x JST; B: volume regurgitante Ao x JST.

11 Discussão Apesar de todas as considerações técnicas já expostas na literatura(8-12), pela ausência de um padrão ouro para análise comparativa em ensaios clínicos, a sequência de contraste de fase permanece como única alternativa de quantificação direta de fluxo vascular. Além disso, é necessário considerar que o cenário clínico difere em muito dos estudos controlados in vitro, onde diversas variações anatômicas e fisiológicas podem interferir na aquisição e análise dos dados. Nessa coorte de 95 casos, não encontramos diferença significativa nos diversos planos de medida propostos na aorta ascendente. Isso sugere que a sequência pode ser utilizada em outros planos de corte na aorta, nos casos de RAO, sem prejuízo do significado da medida. Ensaios clínicos multicêntricos são necessários para corroborar essa conclusão.

12 Discussão Com o aumento dos implantes de valva aórtica e a demonstração da presença do refluxo periprótese no pósoperatório, é importante a definição de uma ferramenta diagnóstica acurada para seguimento. Em estudo recente, Ribeiro et al(15) demonstrou avaliação insuficiente da ecocardiografia transtorácica na avaliação da regurgitação periprótese pós-tavi. A demonstração de que os planos de corte alternativos não apresentam variação significativa na RAO coloca a análise pela RMC como método diagnóstico central no segmento pósprocedimento.

13 Conclusão A obtenção de valores similares de fluxo sugere que, na RAO, em casos onde houver impossibilidade técnica no local tradicionalmente utilizado (JST), medidas confiáveis podem ser obtidas em planos de corte alternativos.

14 Referências Bibliográficas 1.Cawley PJ, Maki JH, Otto CM. Cardiovascular magnetic resonance imaging for valvular heart disease: technique and validation. Circulation. 2009;119(3): Didier D, Ratib O, Lerch R, Friedli B. Detection and quantification of valvular heart disease with dynamic cardiac MR imaging. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 2000;20(5): ; discussion Goffinet C, Kersten V, Pouleur AC, le Polain de Waroux JB, Vancraeynest D, Pasquet A, et al. Comprehensive assessment of the severity and mechanism of aortic regurgitation using multidetector CT and MR. European radiology. 2010;20(2): Myerson SG. Heart valve disease: investigation by cardiovascular magnetic resonance. Journal of cardiovascular magnetic resonance : official journal of the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. 2012;14:7. 5.Myerson SG, d'arcy J, Mohiaddin R, Greenwood JP, Karamitsos TD, Francis JM, et al. Aortic regurgitation quantification using cardiovascular magnetic resonance: association with clinical outcome. Circulation. 2012;126(12): Mojazi-Amiri H, Pai RG. Prognostic value of cardiac magnetic resonance imaging in patients with aortic regurgitation. Future cardiology. 2013;9(1): Lotz J, Meier C, Leppert A, Galanski M. Cardiovascular flow measurement with phase-contrast MR imaging: basic facts and implementation. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 2002;22(3): Gatehouse PD, Rolf MP, Graves MJ, Hofman MB, Totman J, Werner B, et al. Flow measurement by cardiovascular magnetic resonance: a multicentre multi-vendor study of background phase offset errors that can compromise the accuracy of derived regurgitant or shunt flow measurements. Journal of cardiovascular magnetic resonance : official journal of the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. 2010;12:5. 9.Chatzimavroudis GP, Walker PG, Oshinski JN, Franch RH, Pettigrew RI, Yoganathan AP. The importance of slice location on the accuracy of aortic regurgitation measurements with magnetic resonance phase velocity mapping. Annals of biomedical engineering. 1997;25(4): Chatzimavroudis GP, Walker PG, Oshinski JN, Franch RH, Pettigrew RI, Yoganathan AP. Slice location dependence of aortic regurgitation measurements with MR phase velocity mapping. Magnetic resonance in medicine : official journal of the Society of Magnetic Resonance in Medicine / Society of Magnetic Resonance in Medicine. 1997;37(4): Hamilton-Craig C, Cawley P, Chaturvedi A, Wilson G, Kerwin W, Otto C, et al. Quantification of aortic regurgitation and stroke volume by CMR - variation due to slice plane position. It matters where you measure! Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance. 2011;13(Suppl 1):P Iwamoto Y, Inage A, Tomlinson G, Lee KJ, Grosse-Wortmann L, Seed M, et al. Direct measurement of aortic regurgitation with phase-contrast magnetic resonance is inaccurate: proposal of an alternative method of quantification. Pediatric radiology. 2014;44(11): Merten C, Beurich HW, Zachow D, Mostafa AE, Geist V, Toelg R, et al. Aortic regurgitation and left ventricular remodeling after transcatheter aortic valve implantation: a serial cardiac magnetic resonance imaging study. Circulation Cardiovascular interventions. 2013;6(4): Sherif MA, Abdel-Wahab M, Beurich HW, Stocker B, Zachow D, Geist V, et al. Haemodynamic evaluation of aortic regurgitation after transcatheter aortic valve implantation using cardiovascular magnetic resonance. EuroIntervention : journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. 2011;7(1): Ribeiro HB, Le Ven F, Larose E, Dahou A, Nombela-Franco L, Urena M, et al. Cardiac magnetic resonance versus transthoracic echocardiography for the assessment and quantification of aortic regurgitation in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Heart. 2014;100(24):