Análises clínicas Os laboratórios de análises clínicas são fundamentados em um processo dinâmico que se inicia na coleta do espécime diagnóstico (amos

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1 Análises clínicas Uma das principais finalidades dos resultados dos exames laboratoriais é reduzir as dúvidas que a história clínica do paciente, ou familiar, e o exame físico fazem surgir no raciocínio médico. Para que o laboratório clínico possa contribuir de maneira adequada para este propósito, é indispensável que todas as fases do atendimento ao paciente sejam desenvolvidas seguindo os mais elevados princípios de correção técnica, considerando a existência e a importância de diversas variáveis que podem influenciar, significativamente, a qualidade final do trabalho.

2 Análises clínicas Os laboratórios de análises clínicas são fundamentados em um processo dinâmico que se inicia na coleta do espécime diagnóstico (amostra biológica obtida adequadamente para fins de diagnóstico laboratorial) e termina com a emissão de um laudo. Didaticamente, o processo pode ser dividido em três fases: pré-analítica, analítica e pós-analítica.

3 Análises clínicas A fase pré-analítica consiste na preparação do paciente, coleta, manipulação e armazenamento do espécime diagnóstico, antes da determinação analítica. Ou seja, engloba todas as atividades que precedem o ensaio laboratorial, dentro ou fora do laboratório de analises clínicas.

4 Análises clínicas A fase analítica inicia-se com a validação do sistema analítico, através do controle da qualidade interno na amplitude normal e patológica, e se encerra, quando a determinação analítica gera um resultado.

5 Análises clínicas A fase pós-analítica, inicia-se, após a geração do resultado analítico, quantitativo e/ou qualitativo, sendo finalizada, após a entrega do laudo conforme legislação vigente.

6 Análises clínicas Os componentes biológicos presentes nos fluídos orgânicos apresentam uma flutuação constante de seus níveis. Estas variações afetam a interpretação dos analitos de uso diagnóstico. Os principais fatores que influenciam na magnitude da variação dos parâmetros biológicos foram classificados em três grupos: as variáveis pré-analíticas, analíticas e biológicas.

7 Principais fontes de variação nos ensaios laboratoriais

8 Fatores que compõem a variação biológica

9 Fase pré-clínica Atualmente, tem se tornado comum a declaração de que a fase pré-analítica é responsável por cerca de 70% do total de erros ocorridos nos laboratórios clínicos que possuem um sistema de controle da qualidade bem estabelecido. A fase pré-analítica inclui indicação do exame, redação da solicitação, leitura e interpretação da solicitação, transmissão de eventuais instruções de preparo do paciente, avaliação do atendimento às instruções previamente transmitidas e procedimentos de coleta, acondicionamento, transporte e preservação da amostra biológica até o momento da efetiva realização do exame.

10 Fase pré-clínica As condutas que dizem respeito à fase préanalítica no laboratório de análises clínicas estão dentre as mais importantes para garantir a confiabilidade dos resultados. As ações executadas nesta fase, ainda que imperceptíveis, repercutem em todas as demais fases do processo. A fase pré-analítica não deve ser negligenciada ou equivocadamente assumida como de menor importância. Um erro que pode comprometer gravemente a qualidade nos resultados obtidos.

11 Fase pré-clínica É necessário que a fase pré-analítica apresente medidas que garantam a sua correta execução, permitindo que as falhas sejam detectadas e prontamente corrigidas. Além disso, é importante ressaltar que a fase analítica somente poderá ter uma correta avaliação quanto à sua exatidão e precisão quando parte-se do pressuposto de que a fase pré-analítica está adequada, permitindo que os esforços para garantir uma correta fase analítica não sejam em vão.

12 Fase pré-clínica São diversos os processos pré-analíticos que devem ser adequadamente observados antes da análise das amostras. Estes se iniciam com a consulta médica, com uma orientação em linguagem clara quanto aos procedimentos a serem assumidos pelo paciente tais como dieta, jejum desejável, uso de medicamentos, horário da coleta, atividade física, ingestão de líquidos, tabagismo, material a ser coletado, entre outros.

13 Fase pré-clínica Em seguida, têm-se início as atividades a serem implementadas pelo laboratório clínico. Esta deve incluir um cadastro adequado e com a precisa identificação do paciente. Quando houver algum procedimento de preparo prévio, este deve ser orientado de maneira clara e objetiva, devendo seu fiel cumprimento ser conferido no ato do recebimento da amostra.

14 Fase pré-clínica É necessário replicar as orientações médicas, acrescentando-se aquelas que ainda não tenham sido repassadas pelo médico, em especial as orientações específicas de cada exame, tais como uso de conservantes, momento da coleta, dieta, etc.

15 Fase pré-clínica Antes de se iniciar os procedimentos de coleta, devem-se colocar à disposição todos os materiais a serem utilizados. Atenção especial deve ser dada ao número de exames a ser coletado, de forma a se organizar a sequência correta em que os tubos de coleta serão utilizados. A não observância desse procedimento é causa frequente de resultados indevidos.

16 Fase pré-clínica Uma vez obedecidos todos os procedimentos que determinam as boas práticas de um laboratório clínico, as amostras recém coletadas poderão ser encaminhadas para processamento.

17 Fase pré-clínica As condutas assumidas na fase pré-analítica são determinantes para se garantir a autenticidade da amostra e preservar suas características naturais, podendo assim ser encaminhada para análise com o fim de produzir um resultado confiável e que atenda às expectativas do médico. Nesse sentido, toda avaliação de resultados que não seja coerente com o status clínico atual do paciente não deve ter sua investigação restrita apenas à fase analítica.

18 Fase pré-clínica Por fim, a fase pré-analítica merece atenção especial do laboratório clínico, que deve proporcionar treinamentos constantes a sua equipe e promover a colaboração ativa do paciente. Ambos são agentes cuja participação é determinante para o sucesso da fase pré-analítica.

19 Fase pré-clínica Principais fatores pré-analíticos que podem influenciar os resultados:

20 Fase pré-clínica Na fase pré-analítica é importante que a amostra seja inspecionada previamente no sentido de se detectar alterações que possam vir a interferir nos resultados. Da mesma forma, no momento da liberação do resultado, é importante que haja compatibilidade entre este e as informações prestadas pelo paciente ou descritas no pedido médico. Naturalmente, muitos exames exigem avaliações específicas.

21 Fase pré-clínica A seguir, será feita uma breve descrição de alguns dos interferentes mais comuns: Jejum alimentar e dieta; Horário de coleta; Medicamentos; Atividade Física; Tabagismo;

22 Jejum alimentar e dieta A necessidade de jejum mínimo é definida baseada na literatura bibliográfica e normas vigentes e é estabelecida para a maioria dos exames laboratoriais, variando de acordo com as recomendações de cada exame. Por outro, as coletas de sangue devem ser evitadas após período muito prolongado de restrição alimentar superior a 16 horas. Já em outros casos, como os exames de glicose e insulina, por exemplo, o jejum máximo permitido é de 14 horas.

23 Jejum alimentar e dieta Em situações especiais, bem como para a população pediátrica, o jejum mínimo e o máximo devem ser avaliados de maneira pontual. O paciente deve seguir a dieta alimentar e hídrica habitual para coleta de exames de sangue, fezes e urina, exceto quando para realização de algum exame é exigida dieta específica, como é o caso da serotonina, catecolaminas, gordura fecal e pesquisa de mioglobina.

24 Horário de coleta A concentração de vários elementos varia em função do horário da coleta, devendo-se atentar para as orientações especificas de cada exame. De forma geral, a coleta deve ser realizada em estado basal, pela manhã, pois a maioria dos testes foi padronizada para realização nestas condições.

25 Horário de coleta As variações circadianas são importantes e podem ser principalmente diárias, ocorrendo, por exemplo, nas concentrações dos exames ferro, cortisol e etc. As alterações hormonais típicas do ciclo menstrual também podem ser acompanhadas de variações em outras substâncias. Por exemplo, a concentração de aldosterona é mais elevada na fase pré-ovulatória do que na fase folicular.

26 Medicamentos O uso de medicamentos pode causar variações nos resultados de exames laboratoriais. No entanto sua suspensão ou alteração de esquema de dose deve ser orientada apenas pelo médico assistente. Caso não haja suspensão do medicamento, este deve ser relatado no ato do atendimento.

27 Medicamentos Para os exames de monitoramento terapêutico, faz-se necessário seguir as orientações para cada exame em específico. A recomendação para a maioria dos exames é colher imediatamente antes da próxima administração do medicamento.

28 Medicamentos A coleta de sangue, urina e fezes não deve ser realizada após a administração endovenosa ou oral de meios de contraste. Sugere-se coletar o material antes da administração ou aguardar 72 horas para realização dos exames.

29 Medicamentos As interferências causadas por medicamentos ou drogas são decorrentes dos efeitos fisiológicos destes e de seus metabólitos. Estas interferências também podem ocorrer em função de alguma propriedade física ou química do medicamento ou droga que incida sobre o ensaio.

30 Atividade física A atividade física pode influenciar os resultados de acordo com a intensidade com que esta é praticada. As necessidades energéticas necessárias à execução da atividade, a perda de líquidos e a mobilização destes pelos diversos compartimentos corporais, além das alterações fisiológicas inerentes a um esforço físico excessivo, são os principais responsáveis pelas alterações.

31 Atividade física Imediatamente após exercício intenso ocorre elevações de lactato, amônia, creatinoquinase, aldolase, TGO, TGP, fósforo, fosfatase ácida, creatinina, ácido úrico, haptoglobina, transferrina, catecolaminas e contagem de leucócitos. Um decréscimo pode ser observado na dosagem de albumina, ferro e sódio.

32 Tabagismo O tabagismo pode influenciar diretamente vários elementos. Os mais amplamente conhecidos são o aumento da concentração de hemoglobina, o aumento do número de hemácias e do volume corpuscular médio, Cortisol e Antígeno Carcinoembrionário.

33 Tabagismo Já o colesterol HDL apresenta redução em sua concentração. Em exames como a dosagem de Carboxihemoglobina, a informação a respeito de o paciente ser ou não um tabagista é indispensável para a avaliação dos resultados.

34 Coleta Considerando que a coleta de sangue é o momento mais importante na relação do paciente com o laboratório, já que sempre existe certo medo ou desconforto com o ato em si, e que a boa imagem do serviço será criada a partir desse momento, são fundamentais tanto a instalação quanto a infraestrutura física do local.

35 Coleta As exigências legais podem variar em cada município ou estado, mas procuraremos recomendar um modelo capaz de contemplar os mais diferentes padrões. Ao projetar uma nova área de coleta, não deixe de consultar a vigilância sanitária local.

36 Infraestrutura pisos impermeáveis, laváveis e resistentes às soluções desinfetantes; paredes lisas e resistentes ou divisórias constituídas de materiais que sejam lisos, duráveis, impermeáveis, laváveis e resistentes às soluções desinfetantes; tetos de material liso, impermeável e lavável; colchões, cadeiras e poltronas com revestimento impermeável; dispositivos de ventilação ambiental eficazes, naturais ou artificiais, de modo a garantir conforto ao cliente e ao flebotomista; iluminação que propicie a perfeita visualização e manuseio seguro dos dispositivos de coleta;

37 Infraestrutura janelas com telas milimétricas, se necessário, caso estas cumpram a função de propiciar aeração ambiental; portas e corredores com dimensões que permitam a passagem de cadeiras de rodas, macas e o livre trânsito dos portadores de necessidades especiais; instalação de pias com água corrente que possibilitem ao flebotomista higienizar as mãos entre o atendimento dos pacientes (a lavagem das mãos com água e sabão é recomendável; onde não houver água disponível, dispositivos específicos para álcool em gel podem ser utilizados); é importante lembrar que o armazenamento de materiais estéreis não deve ser realizado em armários com pia, próximos ao sifão.

38 Coleta A coleta de sangue é amplamente praticada e continua sendo de inestimável valor para o diagnóstico e tratamento de vários processos patológicos. Deve-se enfatizar que os produtos utilizados para efetuar a obtenção do sangue são de extrema importância, pois auxiliam em um melhor resultado dos exames, ao reduzir a ocorrência de erros na coleta e podem ser fatores de interferência na fase pré-analítica.

39 Coleta A sistematização da fase pré-analítica e, principalmente, do processo de coleta evita uma série de erros, retrabalhos e desperdícios de amostras e de reagentes, evitando danos aos pacientes e à imagem da instituição e custos maiores e desnecessários.

40 Coleta A realização de procedimentos padronizados e documentados, a qualificação técnica do produto e dos fornecedores; a avaliação da capacidade de disponibilização de suprimentos; a avaliação periódica dos insumos e registros de eventuais irregularidades referentes aos insumos, análise críticas dos fornecedores, garantem e asseguram a não interferência desses itens nas análises a serem realizadas.

41 Coleta A escolha de materiais deve oferecer segurança ao profissional que manuseia o produto, reduzindo riscos de acidentes de trabalho, proporcionando segurança no atendimento ao paciente e aumentando a confiança do exercício da função, ofertando um resultado laboratorial confiável, além de conscientizar os colaboradores da importância dos insumos na fase pré-analítica.

42 Coleta A recomendação do CLSI é pela utilização do sistema fechado, composto por um dispositivo que permite a aspiração do sangue diretamente da veia através do vácuo e/ou aspiração, utilizando agulha ou escalpe de duas pontas que se conectam diretamente ao tubo de análise para onde o sangue é drenado. As vantagens do sistema fechado para coleta de sangue venoso são:

43 Coleta facilidade no manuseio: o tubo e/ou tubo seringa para coleta de sangue contém, no seu interior, vácuo calibrado ou seringa com vácuo e/ou aspiração, que está correlacionado com a proporção entre a quantidade de volume de sangue coletado com o anticoagulante/ativador de coágulo determinado na etiqueta do produto;

44 Coleta segurança e conforto ao paciente: a disponibilidade dos diversos calibres de agulhas, escalpes e tubos com menor volume de aspiração, assim como a possibilidade de que, em uma única punção, sejam colhidos vários tubos (coleta múltipla), beneficiam pacientes com acessos difíceis. O profissional de saúde, embasado em conhecimento científico, avalia o paciente e escolhe qual produto (material) será mais adequado para a coleta das amostras biológicas, proporcionando segurança e qualidade na fase pré-analítica e contribuindo para um resultado com qualidade;

45 Coleta segurança ao profissional de saúde: minimização do risco de contaminação, não havendo o manuseio da amostra de sangue, uma vez que o sangue entra diretamente no recipiente de coleta. A coleta em sistema aberto (seringa e agulha) eleva o risco de acidente perfurocortante no manuseio da transferência do sangue para o tubo e posterior descarte. Os acidentes com agulhas e outros perfurocortantes, em geral, são considerados extremamente perigosos por serem potencialmente capazes de transmitir diversos patógenos; sendo assim, evitar a exposição ocupacional é o principal caminho para prevenir a transmissão de doenças infectocontagiosas;

46 Coleta atendimento à norma regulamentadora 32 (NR32): tem por finalidade estabelecer diretrizes básicas para a implementação de medidas de proteção à segurança e à saúde do trabalhador. Evitar a exposição ocupacional é o principal caminho para prevenir a transmissão de doenças infectocontagiosas durante o procedimento.