O Papel do Odontopediatra na Equipe Multidisciplinar para o Tratamento Cirúrgico de Amígdalas e Adenóides 1

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1 O Papel do Odontopediatra na Equipe Multidisciplinar para o Tratamento Cirúrgico de Amígdalas e Adenóides 1 Role of Pediatric Dentist in the Interdisciplinary Medical Team for the Surgical Treatment of Tonsils and Adenoids Marcelo Apfel* Rogério Gleiser** Laura Guimarães Primo*** REVISÃO DE LITERATURA Apfel M, Gleiser R, Primo LG. O papel do odontopediatra na equipe multidisciplinar para o tratamento cirúrgico de amígdalas e adenóides. Rev Ibero-am Odontopediatr Odontol Bebê 2004; 7(38): Este artigo tem como objetivo identificar e discutir as atuais indicações para a remoção cirúrgica das amígdalas e adenóides, um dos principais fatores etiológicos da síndrome da respiração bucal. Dessa forma, irá oferecer subsídios para que os Odontopediatras possam realizar o diagnóstico precoce, plano de tratamento adequado, bem como participar mais ativamente na decisão sobre a abordagem cirúrgica dessas estruturas e reconhecer o seu papel dentro do contexto de multidisciplinaridade do tratamento. PALAVRAS-CHAVE: Odontopediatria; Amigdalectomia; Adenoidectomia; Respiração bucal. INTRODUÇÃO A respiração é a primeira função desenvolvida por ocasião do nascimento, estabelecendo-se como principal atividade do organismo ao longo da vida (Paiva et al., 1999). Ela, em conjunto com a mastigação, a deglutição e a fono articulação, desempenha um papel importante na manutenção do equilíbrio durante e após o crescimento e o desenvolvimento craniofacial (Faltin Junior, Faltin, 1997). Muitas vezes, o Cirurgião-dentista pode se deparar com uma criança apresentando a face alongada, as olheiras profundas e os lábios entreabertos, hipotônicos e ressecados. Durante a anamnese, a mãe relata que a criança tem sono agitado e baixo rendimento escolar. Essas são algumas das características que, em conjunto, indicam um quadro de desequilíbrio respiratório, levando à suspeita de síndrome do respirador bucal. O termo síndrome é utilizado, uma vez que há todo um envolvimento oclusal, funcional e muscular do sistema estomatognático, que denota expressão, postura e distúrbios de comportamento peculiares (Paiva et al., 1999; Queluz, Gimenez, 2000). Os efeitos deste padrão respiratório têm sido observados e reportados na literatura por uma série de profissionais da área médica e odontológica. Portanto, o problema vem sendo enfocado através de diferentes pontos de vista, sendo inevitável a presença de opiniões controversas (Emslie et al., 1952). Aproximadamente 85% das crianças sofrem de algum grau de insuficiência nasal. Deste total, 20% delas apresentam o hábito de respiração bucal (Massler, Zwemer, 1953), sendo que os casos têm aumentado consideravelmente. Esta situação está associada diretamente com o aumento nos índices de poluição atmosférica (Paiva et al., 1999). 1 Artigo de parte da monografia do Curso de Especialização em Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da UFRJ de * Especialista em Odontopediatria pela FO-UFRJ; Rua Maria Quitéria, 112/301, Ipanema CEP , Rio de Janeiro, RJ; mapfel@br.inter.net ** Professor Adjunto do Departamento de Odontopediatria da FO-UFRJ; Doutor em Odontopediatria pela FO-UFRJ *** Professora Adjunta do Departamento de Odontopediatria da FO-UFRJ; Doutora em Odontopediatria pela FO-USP

2 Esta patologia apresenta etiologia diversificada (Queluz, Gimenez, 2000), sendo as amígdalas e adenóides consideradas um dos principais fatores causais. Apesar disso, a conduta de tratamento em pacientes que apresentam hipertrofia dessas estruturas é, ainda hoje, motivo de controvérsias entre Otorrino laringologistas, Pediatras e pais dos pacientes (Kós et al., 1984) e traz dúvidas para os Odontopediatras. Portanto, o tratamento envolve uma equipe multidisciplinar. Este enfoque torna-se fundamental para se restabelecerem as funções normais e o equilíbrio do paciente. Dentro desse contexto, o Odonto pediatra desempenha um papel central e fundamental no diagnóstico da síndrome do respirador bucal, pois, na maioria das vezes, é o primeiro profissional da área odontológica a ter contato com a criança (Justiniano, 1996; Paiva et al., 1999). Segundo Emslie et al. (1952), crianças na faixa etária dos 2 aos 6 anos apresentam uma hipertrofia fisiológica dessas estruturas, que devem ser acompanhadas, pois tendem a diminuir gradativamente, atingindo na adolescência tamanhos bem reduzidos. As adenóides têm rápido surto de crescimento no início da infância, atingindo seu volume final na fase pré-pubertal. Durante esse período, a passagem de ar pelo nariz é mantida pelo equilíbrio promovido pelo adequado desenvolvimento nasomaxilar. Entretanto, quando há um excesso de crescimento adenoideano ou insuficiente crescimento nasomaxilar, o equilíbrio é rompido, a respiração nasal fica debilitada e a boca torna-se, então, a única via para manter o mecanismo respiratório (Subtelny, 1980). De acordo com Proffit, Fields (1995), o fato de as crianças apresentarem essa hipertrofia favorece o aparecimento de uma obstrução nasal parcial, com subseqüente instalação da respiração bucal. Em seu estudo comparando crianças com e sem amígdalas hiper trofiadas, Bhefelt et al. (1990) demonstraram que as primeiras apresentavam alterações posturais de cabeça, osso hióide e língua, com o objetivo de manter a via bucal livre para a passagem de ar, o que explicaria o surgimento da respiração bucal. Existe uma série de referências na literatura a respeito do termo face adenoideana. Segundo Subtelny (1954), isso pode ser explicado através do conceito de que o crescimento das adenóides associa-se a uma constrição da passagem nasofaringeana, dificultando a respiração e gerando complicações no desenvolvimento facial durante a infância. Para Rubin (1987), radiografias laterais da região e exame clínico minucioso são muito importantes para o diagnóstico da hipertrofia de amígdalas e adenóides. Segundo Aragão (1988), isso é esclarecido, pois através do exame radiográfico consegue-se obter vários dados do paciente como: perfil mole da face, trajeto das vias aéreas superiores, crescimento dos ossos e presença de tumores. A respiração bucal deve ser tratada assim que diagnosticado o problema e seja qual for a causa envolvida (Massler, Zwemer, 1953). O ideal é ser feito nos primeiros anos de vida, pois assim permite a prevenção contra a instalação de deformidades no futuro (Mocellin, Ciuffi, 1997). No que tange à hipertrofia das amígdalas e adenóides, sua abordagem terapêutica ganha destaque e gera até hoje muitas controvérsias (Paulussen et al., 2000). Isto ocorre em função de uma série de mitos e crenças criadas com relação às adenoamigdalectomias e a discussão da real importância desses órgãos para o organismo e os possíveis efeitos imunológicos decorrentes da remoção dessas estruturas (Aguiar, Aguiar, 1994; Pliego, 1996; Paulussen et al., 2000). A adenoidectomia e a amigdalectomia são dois dos procedimentos cirúrgicos mais freqüentemente realizados em crianças há muitos anos e, quando bem indicados, geram resultados extremamente satisfatórios (Paulussen et al., 2000; Wolfensberger et al., 2000). A adenoamigdalectomia já é praticada há muitos anos, podendo ser realizada em conjunto ou isoladamente (Kós et al., 1984). Tornou-se um procedimento muito comum no início do século XX, com o objetivo de resolver uma série de transtornos respiratórios e sistêmicos, que incluíam reumatismos, asma, rinite alérgica, faringite recorrente e até mesmo retardo mental (Breda, 1985; Paulussen et al., 2000). Os Otorrinolaringologistas são os profissionais responsáveis pelos cuidados básicos das amígdalas e adenóides, bem como pela remoção dessas estruturas, sendo este o procedimento mais freqüente em sua profissão, atingindo um total de 50% dos casos (Richter, 1987; Paulussen et al., 2000). Entretanto, sua incidência está diminuindo a cada década, em virtude não só da importância dessas estruturas no sistema imune, através da produção de imunoglobulinas (Steele et al., 1968; Wandalsen et al., 1990), mas também devido a um maior interesse dos profissionais no conhecimento de suas funções, estabelecendo critérios racionais para a seleção dos casos cirúrgicos (Diamond, 1980; Wandalsen et al., 1990; Paulussen et al., 2000). O advento da antibioticoterapia e maiores informações sobre a fisiologia do tecido linfóide fizeram com que as indicações para remoção cirúrgica das amígdalas e adenóides, que antes já vinham sendo contestadas, ficassem mais restritas e passassem a merecer uma análise minuciosa por parte dos Clínicos Gerais, Pediatras, Imunologistas e, sobretudo, pelos Otorrinolaringologistas (Breda, 1985; Paulussen et al., 2000). Existem múltiplas teorias que tentam elucidar a participação imunológica das amígdalas no organismo (Pliego, 1996). Paulussen et al. (2000) relatam que, após as amigdalectomias, ocorre uma queda nos níveis de imunoglobulinas no organismo; porém, essa diminuição não é considerada um fator de risco para o desenvolvimento de infecções faringeanas. 400

3 Com relação à formação de imunoglobulinas pelo tecido linfóide faríngeo e seu importante papel imunológico nos primeiros anos de vida, é prudente estabelecer a idade ideal para a indicação das intervenções cirúrgicas. Segundo Kós et al. (1984) e Breda (1985), deve-se aguardar até os 4 ou 5 anos de idade, quando a criança adquire sua maturidade imunológica, para a realização de amigdalectomias. Ao contrário, a adenoidectomia isolada não possui limites de idade para a sua execução, podendo, inclusive, em casos de obstrução nasal absoluta, ser realizada no lactente (Kós et al., 1984; Breda, 1985). As diretrizes mais claras para a realização de amigdalectomias em ordem de importância são (Breda, 1985; Pliego, 1996; Paulussen et al., 2000): hipertrofia exagerada, gerando respiração bucal de suplência; crises recorrentes de amigdalites agudas ou crônicas; amigdalites febris de repetição, com possibilidades de crises convulsivas; abscesso periamigdaliano; amigdalite caseosa crônica com halitose; presença de tumor maligno. Aguiar, Aguiar (1994) descreveram uma classificação das hipertrofias adenoideanas de acordo com a luz nasofaríngea, vista nas radiografias simples de perfil, com a finalidade de facilitar as decisões quanto às indicações de intervenção cirúrgica. Para isso, realizaram a seguinte divisão: Grau I Leve as adenóides ocupam até um terço da luz nasofaringeana. Grau II Moderada as adenóides ocupam até dois terços da luz nasofaringeana. Grau III Grave as adenóides ocupam mais de dois terços da luz nasofaringeana. Dessa forma, as situações nas quais torna-se evidente a necessidade de adenoidectomia são (Breda, 1985; Aguiar, Aguiar, 1994; Pliego, 1996): enfermidade recorrente do ouvido médio por obstrução da Trompa de Eustáquio; hipertrofia exagerada, dificultando a respiração e a alimentação; obstrução do trato nasofaríngeo, gerando sinusites e suas complicações; nos graus II sintomático e III da classificação de Aguiar, Aguiar (1994). Existem determinadas condições nas quais a adenoamigdalectomia é contra-indicada (Kós et al., 1984; Breda, 1985; Pliego, 1996). São elas: para tratamento da asma; em presença de discrasias sangüíneas, como leucemias, anemia, trombocitopenia e hemofilia, ou quando o hemograma indicar nível de hematócrito abaixo de 30%; fenda palatina, já que os transtornos provocados por ela, principalmente com relação à voz, podem ser agravados pela cirurgia; problemas sistêmicos não controlados, como diabetes e cardiopatias; diante de um quadro de infecção aguda das amígdalas e adenóides, sendo aconselhável esperar 21 dias após a cura do problema para executar a cirurgia. A adenoamigdalectomia é uma cirurgia que produz alívio definitivo e completo da sintomatologia obstrutiva (Kós et al., 1984). Wolfensberger et al. (2000) realizaram um estudo sobre a satisfação dos pais após um ano da remoção das amígdalas e adenóides de seus filhos. Eles relataram que 91% dos pais estavam extremamente satisfeitos com os benefícios pós-operatórios, caracterizados por diminuição do ronco e da irritabilidade, além de aumento do apetite e desaparecimento dos problemas respiratórios. Em compensação, alguns pais perceberam uma alteração no padrão de voz de seus filhos, marcado por um aumento no timbre de voz ou surgimento de uma vocalização nasal persistente. Essa situação também foi relatada por Zemlin (2000). DISCUSSÃO A prevenção da doença cárie e periodontal e a reabilitação dos efeitos causados por elas recebem grande atenção dos Odontopediatras (Massler, Zwemer, 1953). Para Rubin (1980), além dessas patologias, o especialista precisa saber reconhecer, prevenir e tratar as modificações do padrão respiratório, pois geram desequilíbrios no crescimento facial e esquelético dos seus pacientes. Cabe a ele atuar principalmente na prevenção primária, através de aconselhamento precoce sobre a importância da amamentação natural para o correto desenvolvimento da função muscular, vedamento bucal e deglutição, estimulando, assim, um padrão favorável de crescimento (Paiva et al., 1999; Queluz, Gimenez, 2000). Em geral, a síndrome do respirador bucal é de fácil diagnóstico, uma vez que os profissionais podem visualizar diretamente, em uma simples consulta de rotina, as características faciais e posturais desses pacientes. Apesar disso, muitos Odontopediatras apresentam dificuldade em diagnosticar, postergando o problema e deixando atingir níveis avançados indesejáveis (Justiniano, 1996; Paiva et al., 1999). Essa idéia vai de encontro com Prates et al. (1997), que citam a importância do diagnóstico precoce e da interceptação do problema de acordo com a etiologia envolvida. Quanto à abordagem terapêutica das amígdalas e adenóides, Pliego (1996) afirmou que, apesar de freqüentemente realizadas, as adenoamigdalectomias ainda geram muitas controvérsias, embora, em seus estudos, Aguiar, Aguiar (1994) e Wolfensberger et al. (2000) tenham demonstrado excelentes resultados 401

4 pós-operatórios. Vale destacar que a adenoamigdalectomia, como todo procedimento cirúrgico, apresenta riscos e complicações (Pliego, 1996). Esses riscos são extremamente pequenos e, quando ocorrem, podem ser enumerados da seguinte maneira: hemorragia e dor pós-operatória, edema pulmonar, insuficiência e estenose velofaringeana, recorrência dos sintomas e secção dos nervos lingual e glossofaríngeo (Pliego, 1996; Wolfensberger et al., 2000). Segundo Wolfensberger et al. (2000), o maior risco reside mais na anestesia do que no próprio ato cirúrgico. Outra complicação pós-operatória que gera polêmica é a recidiva da hipertrofia do tecido linfóide, mesmo após a sua excisão cirúrgica. A recorrência é um fenômeno definido como sendo o retorno dos sintomas clínicos após a intervenção cirúrgica (Pliego, 1996). Em seu estudo, Buchinsky et al. (2000) acompanharam 175 crianças que sofreram adenoidectomia nos últimos cinco anos. Os pacientes que ainda apresentavam sintomas de obstrução nasal foram submetidos à nasofaringoscopia. Os resultados demonstraram que, mesmo naqueles pacientes com persistência de sintomatologia, não foi verificada ocupação adenoideana de mais de 40% da área nasofaringeana. Além disso, em 71% dos casos, não foi encontrado qualquer traço de recorrência tecidual. Assim, os autores concluíram ser esta uma situação rara que, quando ocorre, não é suficiente para causar sintomas de obstrução nasal. Outra situação que gera polêmica é a questão referente ao papel do Odontopediatra nas indicações para realização de adenoamigdalectomias. Os constantes estudos a respeito do envolvimento do tecido linfóide no contexto etiológico da respiração bucal (Subtelny, 1980; Kós et al., 1984), associado a classificações cada vez mais precisas quanto ao nível de acometimento dessas estruturas, criam subsídios e tornam cada vez mais simples a determinação das reais necessidades de intervenções cirúrgicas (Aguiar, Aguiar, 1994; Pliego, 1996). Concomitantemente, a maior atuação dos Odontopediatras na prevenção primária de possíveis fatores que interfiram no crescimento e desenvolvimento harmonioso dos seus pacientes (Paiva et al., 1999) permite a esses profissionais participarem com mais freqüência, junto aos pais, Pediatras e Otorrino laringologistas, nas opiniões e decisões das indicações cirúrgicas. Entretanto, a literatura não relata qualquer participação dos Odontopediatras frente a essas questões, considerando ser papel exclusivo de Otorrino laringologistas e Pediatras o acompanhamento e desenvolvimento adequado das vias aéreas superiores, cabendo apenas a eles decidir o tipo de tratamento a ser realizado (Kós et al., 1984; Richter, 1987; Weimert, 1987). Dessa forma, apesar de, na maioria das vezes, possuírem conhecimentos atualizados e específicos do assunto, os Odontopediatras ainda são pouco consultados durante a abordagem terapêutica das amígdalas e adenóides. Com isso, a falta de participação nas decisões cirúrgicas acaba indiretamente provocando um distanciamento do tratamento de seus pacientes. Após a realização da cirurgia adenoamigdaliana, é importante salientar a necessidade da participação do Fonoaudiólogo e Fisioterapeuta dentro da equipe multidisciplinar de tratamento, com o objetivo de readaptação postural, respiratória e de fala do paciente (Paiva et al., 1999; Parolo, Bianchini, 2000). Logo, sabendo-se de todo o acometimento sistêmico provocado pela síndrome da respiração bucal, preconiza-se uma abordagem multidisciplinar cada vez mais ampla e no momento oportuno, havendo total interação dos profissionais envolvidos, devendo cada um saber seu papel na terapêutica. Só assim ocorrerá a recuperação e o restabelecimento da função e saúde dos pacientes acometidos, bem como o sucesso da terapia. CONCLUSÃO O surgimento da Odontologia para bebês aumentou, sem dúvida, o campo de atuação do Odontopediatra, permitindo que o mesmo acompanhe desde cedo seu paciente, facilitando o diagnóstico e a interceptação precoces das alterações respiratórias, evitando que danos sejam futuramente instalados. Entretanto, a participação e a interação junto com Otorrinolaringologistas e Pediatras nas indicações de adenoamigdalectomias ainda parece distante, embora o Odontopediatra possua, na maioria das vezes, subsídios suficientes para opinar com relação ao assunto. Apfel M, Gleiser R, Primo LG. Role of pediatric dentist in the interdisciplinary medical team for the surgical treatment of tonsils and adenoids. Rev Ibero-am Odontopediatr Odontol Bebê 2004; 7(38): The aim of this article is to identify and discuss the present indications for surgical removal of tonsils and adenoids, one of the main etiological factors of the mouth breathing syndrome. Subsidies will be offered to the Pediatric Dentists in order for them to be able to formulate a precocious diagnosis and an adequate treatment plan, as well as to participate more actively in the surgical decisions, and recognize their role in the multidisciplinary treatment. KEYWORDS: Pediatric dentistry; Tonsillectomy; Adenoidectomy; Mouth breathing. 402

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