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1 Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(1): Assad JAR, et al. Estudo Prospectivo, Randomizado do Transplante de Células Mononucleares Originadas na Medula Óssea em Artigo Original Estudo Prospectivo, Randomizado do Transplante de Células Mononucleares Originadas na Medula Óssea em Pacientes com Infarto do Miocárdio pela Técnica Percutânea Intracoronária João Alexandre Rezende Assad 1,2*, Hans Fernando Rocha Dohmann 1,2,3, Cláudio Tinoco de Mesquita 1,2, Suzana Alves Silva 1,2,3, André Sousa 1,2, Patrícia Lavatori Côrrea 1,2, Andrea Haddad 1,2, Fabio Tuche 1,2, Cristina Cavalcanti 1,2, Rodrigo Carvalho 1,2, Jader Azevedo 1,2, Rodrigo Verney 1,2, Christine Rutherford 1,2, Gustavo Barbirato 1,2, Renata Félix 1,2, Hans Dohmann 1,2, Radovan Borojevic 1,2,3 RESUMO Introdução: O transplante celular tem mostrado resultados promissores após infarto agudo do miocádio (IAM), em estudos experimentais e clínicos. Os mecanismos deste efeito permanecem indeterminados, sendo que a migração para a área infartada é de fundamental importância para o sucesso deste transplante. O objetivo é avaliar a segurança da infusão de alta dose de células pela via intracoronária e determinar a eficácia por meio da concentração de células marcadas no miocárdio. Método: Estudo prospectivo, randomizado e aberto, que incluiu 20 pacientes (15 no grupo tratado e 5 no controle). Um total de 100 milhões de células-tronco derivadas da medula óssea (CT-MO) foram injetadas pela via intracoronária, após a insuflação do balão over-thewire. Uma fração dessas células foi marcada com tecnécio- HMPAO e imagens cintilográficas e de tomografia com emissão de pósitrons (TEP) foram obtidas 8 e 18 horas após o transplante. Resultados: Não houve diferenças entre os grupos quanto às características demográficas, clínicas e angiográficas. Não ocorreram eventos cardíacos. Houve apenas uma pequena elevação adicional dos níveis de troponina. Nas imagens da TEP, observou-se acúmulo de células marcadas nas áreas infartadas. A retenção da radioatividade no coração teve uma média de 17%. Não houve distribuição da radioatividade nas áreas do miocárdio não relacionadas à artéria culpada. Conclusão: Alta dose de CT-MO pela via intracoronária em pacientes com IAM mostrou-se segura. A presença de células-tronco marcadas com tecnécio no coração sugere eficácia dessa técnica, devendo ser um instrumento na monitorização do sucesso do procedimento. DESCRITORES: Infarto do miocárdio. Células da medula óssea. Medicina nuclear. Transplante. 1 Centro de Ensino e Pesquisa do Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ. 2 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ. 3 Instituto do Milênio de Bioengenharia Tecidual, Rio de Janeiro, RJ. * 3º colocado do I Prêmio Philips SBHCI Jovem Pesquisador Correspondência: João Alexandre Rezende Assad. Rua General Polidoro, 192. Botafogo, Rio de Janeiro, RJ. CEP Tel.: (21) / (21) joaoassad@hotmail.com/ diretoria.cientifica@procardiaco.com.br Recebido em: 18/10/2005 Aceito em: 22/11/2005 SUMMARY A Prospective, Randomized Study on the Transplant of Bone-marrow Mononuclear Cells (BMMNC) in Acute Myocardial Infarction Patients Through Intracoronary Percutaneous Technique Background: The transplantation of bone marrow-derived progenitor cells (BMCs) has shown promising results after acute myocardial infarction in clinical and experimental studies. The mechanism of such effect remains to be established. Homing of BMCs into the infarcted myocardium is a critical for transplantation success. The present study addresses primarily the safety of high dose intracoronary bone marrow mononuclear cell (BMMNC) injections, and secondarily the efficacy of this route through cell concentration in the myocardium in patients with acute myocardial infarction. Methods: Twenty patients (treatment group: n=15, control group: n=5) were enrolled in this prospective, randomized, open-label study. One hundred million intracoronary bone marrow stem cells were injected after over-the-wire balloon inflation. A fraction of those cells was labeled with technetium-99m-hmpao, and scintolography and positron emission tomography (PET) images were obtained 8 and 18 hours after transplant. Results: No differences in regard to clinical, demographic, and angiography characteristics were reported between the groups. No cardiac events were reported. Only a slight, additional increase of troponin levels was reported. Intense accumulation of labeled cells was observed in the infarcted areas. Average radioactivity retention in the heart was 17%. No radioactivity distribution was reported in myocardial areas not related to culprit artery. Conclusion: High dose of intracoronary bone marrow cell showed to be safe for AMI patients. The presence of technetium labeled cells in the heart has suggested the efficacy of the technique, which can be a tool in monitoring procedure success. DESCRIPTORS: Myocardial infarction. Bone marrow cells. Nuclear medicine. Transplantation. 30

2 Oinfarto agudo do miocárdio (IAM) permanece como uma grande causa de mortalidade na população de nosso país. Entre os sobreviventes do infarto do miocárdio, muitos desenvolvem como seqüela a insuficiência cardíaca (IC), o que gera grande morbidade, com piora da qualidade de vida destes pacientes e enorme consumo de recursos do sistema de saúde. A probabilidade de evoluir com IC após um IAM é maior nos pacientes não submetidos à terapia de reperfusão nas primeiras horas após o início dos sintomas ou naqueles em que houve insucesso na tentativa de reperfusão miocárdica 1. Por outro lado, pacientes com IAM submetidos à reperfusão miocárdica bem sucedida, que ocorre em 80% dos casos com o uso de trombolíticos e em mais de 90% com a angioplastia primária, apresentam mortalidade intra-hospitalar inferior a 5% 2, evoluem com menor remodelamento cardíaco, maior fração de ejeção (FE) do VE e menos comumente cursam com IC 3. Pacientes submetidos à terapia de reperfusão apresentam grau de salvamento miocárdico variável, relacionado principalmente ao tempo de isquemia miocárdica e à efetividade da terapia de reperfusão 4-5. Atualmente, pacientes que evoluem com disfunção sistólica pós-iam são tratados com inibidores da enzima de conversão da angiotensina e beta-bloqueadores, a fim de modular a ativação neurohormonal e o remodelamento miocárdico 6,7. Estas estratégias visam melhorar a resposta de reparação do infarto. Mais recentemente, uma nova perspectiva vem sendo pesquisada a fim de repor a perda celular associada ao infarto: a regeneração tecidual. Com este objetivo, terapias com aplicação de células para o tratamento de doenças cardiovasculares encontram-se sob investigação em vários centros no mundo, usando variadas linhagens celulares em modelos experimentais As células-tronco (CT) são o tipo celular com maior potencial e interesse na atualidade. As CT se caracterizam por serem células indiferenciadas, capazes de se auto-regenerarem e de produzirem um grande número de células diferenciadas funcionais. Estudos in vitro demonstraram que células mononucleares da medula óssea (MO) podem se diferenciar em cardiomiócitos, cuja atividade elétrica espontânea e os receptores funcionais adrenérgicos e muscarínicos foram detectados A utilização de células originadas da MO em experimentos de neo-vascularização já conta com literatura consistente, onde foram utilizados modelos de isquemia miocárdica aguda e crônica, que foram conduzidos em diversos animais, utilizando as vias intracoronária, transendocárdica e transepicárdica 9, O implante de células-tronco originadas na medula óssea (CT-MO) foi capaz de melhorar a contração e a perfusão miocárdica em pacientes com infarto miocárdico após a infusão intracoronária 20,21. Na primeira série de casos de transplante de células por via coronariana pós-iam, Strauer et al. 21 selecionaram 10 pacientes com IAM tratados por angioplastia primária tardiamente (12 horas). Entre os critérios de inclusão não constaram viabilidade miocárdica na área infartada ou fração de ejeção do VE. Os pacientes foram submetidos ao transplante de células entre 5 e 9 dias após o IAM. As células foram injetadas pelo lumen de um balão de angioplastia, o qual foi insuflado no local da lesão responsável pelo IAM, e o número médio de células foi de 28 ± 22 x 10 6, fracionadas em 6 a 7 injeções. Os procedimentos foram realizados com segurança em todos os pacientes. Ao final de 3 meses, os pacientes apresentaram melhora da contratilidade na área infartada, assim como redução do volume sistólico final (redução de 18%), sugerindo um efeito benéfico no remodelamento cardíaco. Na análise da perfusão em repouso com tálio, houve redução da área com defeito de perfusão em 26% 21. No estudo TOPCARE 22, também realizado na Alemanha, o uso de CT-MO (n=9) e CT selecionadas no sangue periférico (n=11), por infusão intracoronária, 4 dias após o IAM, em pacientes tratados por angioplastia primária, sugeriu redução da área de necrose ao final de 4 meses. Nos pacientes avaliados por tomografia com emissão de pósitrons (TEP), houve aumento de 15% na captação de FDG-18 na área infartada. Paralelamente, houve significativa redução de 25% no volume sistólico final, associado à melhora da FE, ambos não observados num grupo controle não randomizado (n=11). Ressalta-se que houve melhora da contratilidade regional, mesmo em pacientes que não tiveram critérios de viabilidade miocárdica ao ecocardiograma com dobutamina. Os mecanismos pelos quais as CT-MO aumentam a recuperação funcional após o infarto permanecem ainda não completamente compreendidos. Em estudos experimentais, tem sido proposto que as CT-MO devem aumentar a neo-vascularização por diferenciação em células do endotélio, como também pelo potencial das CT-MO de secretar fatores pró-angiogênicos, sugerindo que por efeitos parácrinos promoveriam a recuperação funcional após a injúria isquêmica. De uma maneira geral, a atração das CT-MO (homing) para o miocárdio isquêmico é provavelmente um evento precoce de grande importância, como também uma maior concentração de células no miocárdio infartado. Em modelos animais, o homing das células transplantadas é determinado pela marcação dessas células por imunofluorescência ou radioatividade 23. O destino das CT-MO após a aplicação terapêutica, por via intracoronária, em pacientes ainda não foi determinado. Estudos clínicos têm sugerido que CT-MO marcadas com tecnésio e F-FDG e imagem tridimensional com TEP possam monitorar o homing miocárdico e a biodis- 31

3 tribuição das células após a aplicação terapêutica em pacientes pós-iam 23,24. No presente estudo, avaliamos a segurança do transplante autólogo de células mononucleares da MO, em uma quantidade maior que no estudo europeu realizado por Strauer et al. 21, pela técnica de infusão intracoronária na artéria relacionada ao IAM, com no máximo 7 dias de evolução. Além disso, buscamos determinar a eficácia desta técnica em relação à distribuição das CT-MO marcadas por tecnécio no miocárdio. OBJETIVOS 1. Estabelecer a segurança do transplante de células mononucleares da MO, por via intracoronária, em pacientes pós-iam. 2. Estabelecer a eficácia do transplante de células mononucleares da MO, por via intracoronária, por meio da captação das células marcadas no miocárdio. MÉTODO Desenho do estudo Estudo prospectivo, randomizado (a randomização é de cada 2 do grupo tratado para 1 do controle) e aberto. O Comitê de Ética do Hospital Pró-Cardíaco e o Comitê de Ética Nacional de Ensino e Pesquisa (CONEP) aprovaram o início do trabalho, em agosto de População Vinte pacientes com infarto agudo do miocárdio, que foram submetidos à reperfusão miocárdica por angioplastia coronária - seja primária, de resgate ou tardia - com sucesso e que apresentavam redução da contratilidade segmentar e defeito fixo da perfusão à cintilografia miocárdica com MIBI entre 48 e 72 horas após o infarto do miocárdio. Critérios de inclusão (todos os critérios devem ser preenchidos) Idade maior do que 18 anos e menor do que 80 anos; Infarto agudo do miocárdio definido como presença de dor torácica, acompanhada de supradesnível do segmento ST em duas ou mais derivações contíguas de uma parede, associada a elevação enzimática (CK-MB com elevação duas vezes superior ao limite normal); Pacientes submetidos à angioplastia coronária com recanalização do vaso relacionado ao infarto; Ecocardiograma demonstrando redução da contratilidade segmentar (hipocinesia, acinesia ou discinesia) na parede relacionada ao infarto, no momento da inclusão do estudo (48 a 72 h após infarto); Cintilografia miocárdica (SPECT MIBI com nitrato sublingual) demonstrando defeito fixo da perfusão relacionado à artéria culpada pelo infarto miocárdico; Assinatura do termo de consentimento informado. Critérios de exclusão Indicação de cirurgia de revascularização miocárdica; Angina pós-iam; Creatinina > 2,0 mg/dl ou tratamento dialítico prévio; Vaso relacionado ao IAM com fluxo TIMI 2; Febre nas últimas 48 horas com evidência de infecção sistêmica em atividade; Choque cardiogênico persistente ao terceiro dia de IAM (necessidade de suporte com balão intra-aórtico ou uso de aminas); Doença valvar significativa definida como estenose aórtica com gradiente VE/Ao > 50 mmhg, estenose mitral com área valvar inferior a 1,5 cm 2 ou regurgitações aórtica e/ou mitral superiores a moderadas; Complicações mecânicas do IAM (ruptura miocárdica de septo interventricular e da parede livre do VE, ruptura de músculo papilar); Miocardite; Doença hepática; DPOC em uso contínuo de esteróides ou broncodilatadores; Bloqueio de ramo esquerdo completo ou ritmo de marca-passo (imagem por SPECT no septo interventricular fica comprometida; Doenças hematológicas, neoplásicas, ósseas ou distúrbios da hemostasia; Doenças inflamatórias ou infecciosas crônicas; Outras doenças que possam ter impacto na expectativa de vida. Obtenção das CT-MO As CT-MO foram retiradas da crista ilíaca posterior dos pacientes sob anestesia local, na Unidade Coronariana. Um volume total de aproximadamente 100 ml de medula óssea foi aspirado por punções nas cristas ilíacas. O material foi enviado à equipe da Universidade Federal do Rio de Janeiro, onde células mononucleares foram selecionadas e, então, reenviadas ao Hospital Pró-Cardíaco. O aspirado de MO foi realizado em ambiente de terapia intensiva com sedação e analgesia do paciente, a fim de minimizar a ansiedade e a dor. 32

4 O procedimento foi realizado entre o terceiro e o sétimo dia após o IAM. Os demais medicamentos e procedimentos para o tratamento destes pacientes foram conduzidos normalmente, sem interferências. Exames pré-procedimento Os exames de rotina utilizados em pacientes com IAM estão listados abaixo e foram realizados normalmente para estes pacientes: Eletrocardiograma (ECG); CK-MB massa; Troponina I; Creatinina; Hemograma com plaquetas; Proteína C reativa; Ecocardiograma (ECO) de repouso. Exames adicionais Para avaliação de viabilidade miocárdica e detecção de fibrose miocárdica, foram realizados os exames de cintilografia miocárdica, utilizando o protocolo de MIBI com nitrato sublingual e ressonância nuclear magnética (RNM). Ventriculografia radioisotópica por radionuclídeos, além dos outros exames de imagem (ECO, angiografia e RNM), foi realizada para a avaliação da função ventricular. Foi quantificado o BNP (brain natriuretic protein) no soro dos pacientes, antes e após o transplante. Também foram realizadas dosagens seriadas de PCRt antes do procedimento de injeção e 3, 6, 12 e 24 horas após o procedimento, a fim de avaliar a resposta inflamatória sistêmica do paciente ao material implantado. Os pacientes também serão submetidos à avaliação da qualidade de vida por meio do questionário SF-36 (Short Form 36), antes do procedimento de injeção e após. 100 x 10 6 células em uma suspensão de células diluída para um volume total de 10 ml de solução. Injeção intracoronária: As células foram infundidas através do lúmen de um cateter balão over-the-wire insuflado no local da lesão culpada (dentro do stent implantado) pelo infarto miocárdico, com o balão insuflado por 2 minutos, em volumes de aproximadamente 3 ml (Figura 1). Realizada uma angiografia da artéria coronária que recebeu a infusão de CT-MO e, a seguir, foi iniciada a terapia celular. A posição do cateter foi estável suficiente para permitir a infusão sem o risco de deslocamentos. Durante o procedimento, foram administradas doses de heparina para manter o TCA em nível superior a 300 segundos, sendo registrados sintomas e alterações eletrocardiográficas. Nos pacientes que necessitaram da abordagem de um segundo vaso por intervenção coronariana, esta ocorreu antes da infusão de células. No entanto, a coleta de células na medula óssea e o seu processamento foram realizados normalmente sem alterações. Fase de acompanhamento O grupo controle seguiu o mesmo acompanhamento do grupo tratado. Fase intra-hospitalar Ao chegar na unidade intensiva foi realizado ECG. A bainha foi retirada quando o TCA era inferior a 150 segundos. Após o procedimento, foram realizados novo ECG, dosagens de CK-MB, troponina, proteína C-reativa seriadamente, imediatamente antes do procedimento, 12 e 24 horas após a injeção. Marcação de células mononucleares Uma fração das células mononucleares da medula óssea (aproximadamente 1% dessas células) foi marcada com tecnécio 99m (74 mbq) por incubação com HMPAO. Esta marcação permitiu a avaliação direta do comportamento e localização das células após o implante. Esta fração de células marcadas foi infundida com o total das células-tronco, permitindo imagem tridimensional com TEP do coração e do corpo inteiro, em 8h e 18h após administração do radiotraçador. Transplante de células mononucleares As CT-MO foram implantadas pela artéria relacionada ao infarto, sendo implantadas aproximadamente Seringa contendo células-tronco adultas Figura 1 - Esquema da injeção intracoronária de CT-MO. Adaptado de Strauer et al. 21. DA Cateter-balão Região de transição Região infartada 33

5 Figura 2 - Nesta imagem, observamos o déficit de perfusão em toda a parede lateral, em seguida, após 8 horas da injeção de células marcadas, observa-se exatamente na região lateral a biodistribuição das CT-MO marcadas com tecnésio. Novo ecocardiograma foi realizado novamente em 24 horas, assim como dosagem sérica de BNP. Efeitos adversos maiores avaliados após o transplante de células tronco da medula óssea: Morte; Reinfarto miocárdico; Fluxo coronariano anormal; Arritmias ventriculares graves; Síndrome de resposta inflamatória do tipo 4; Morbidade secundária a desenvolvimento de tecidos não-cardíacos; Derrame pericárdico; Constatação de desenvolvimento de tecidos nãocardíacos sem morbidade conseqüente. As imagens tomográficas e da cintilografia (obtidas 8 horas após o procedimento) podem ser observadas nas Figuras 2 e 3. O paciente foi submetido a angioplastia primária da artéria circunflexa com sucesso, no primeiro dia de internação. No sétimo dia, foi realizado o transplante celular de 100 milhões de CT-MO (1% dessas células marcadas com tecnésio-hmpao) pela artéria circunflexa. Análise estatística Regressão logística multivariada foi utilizada para determinar relação independente entre cada variável demográfica, clínica e angiográfica e o grupo tratado. Diferenças univariadas nas características demográficas entre os grupos tratado e controle foram determinadas pelo teste T, qui-quadrado e teste exato de Fischer. Comparação entre as mudanças antes e 24 após o procedimento foi feita pela análise de variância - ANOVA. RESULTADOS Um total de 20 pacientes foram randomizados, no período entre dezembro de 2003 a janeiro de 2005, sendo alocados 15 no grupo tratado e 5 no grupo controle. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em relação às características demográficas, à apresentação clínica, às características angiográficas e ao tipo de tratamento (Tabelas 1 e 2). Não houve eventos cardíacos adversos (morte, reinfarto, piora da função ventricular) relacionados ao tratamento. Não foram observadas arritmias malignas no procedimento e durante a internação hospitalar. Apenas em 2 casos foi observada elevação dos níveis 34

6 Figura 3 - Imagens tomográficas obtidas 8 horas após o procedimento sendo observado déficit de perfusão em toda a parede lateral, em seguida após 8 horas da injeção de células marcadas, observa-se exatamente na região lateral a biodistribuição das CT-MO marcadas com tecnésio. TABELA 1 Características demográficas do grupo tratado e do controle Tratado (n=15) Controle (n=5) p Idade 55±9,8 64,3±7,2 0,1 Sexo masculino,% ,53 Hipertensão,% ,74 Diabetes,% ,35 Dislipidemia,% ,35 Tabagismo,% ,47 Infarto do miocárdio prévio,% 6 16 NS Angioplastia coronária prévia,% 0 0 0,09 Cirurgia de revascularização miocárdica prévia,% 0 0 0,61 AVC prévio,% 0 0 0,26 Doença arterial Periférica,% 0 0 0,66 Insuficiência renal crônica,% ,3 Doença de múltiplos vasos,% ,55 Todas as comparações não foram estatisticamente significativas. de troponina após o tratamento (nesses 2 casos, houve o tratamento do outro vaso), sem qualquer correlação clínica. Em 1 caso apenas foi observada elevação discreta da proteína C reativa após o procedimento. Não foi observada alteração do fluxo coronário e do TIMI Frame count após o tratamento (Tabela 3). 35

7 TABELA 2 Características angiográficas do grupo tratado e do controle Tratado (n=15) Controle (n=5) Trombolítico,% Angioplastia primária,% IAM anterior,% inferior,% lateral,% 13 0 TIMI 3 pré-intervenção,% TIMI 3 pós-procedimento,% Tempo dor até ICP, horas 8±6 4,5±5 Fração de ejeção,% 50±15 53±19 N o de stents por paciente 1,43±0,5 1,8±0,5 Stent farmacológico,% Diâmetro referência do vaso, mm 2,9±0,7 2,7 Não foram observadas diferenças estatísticas entre os grupos. Em relação à distribuição das CT-MO marcadas com tecnésio-hmpao, após a infusão intracoronária, observou-se um intenso acúmulo de células marcadas na área do infarto e na sua borda. A retenção da radioatividade no miocárdio teve uma média de 17% (Tabela 4). O porcentual de fibrose foi determinado pelo escore Emory e QPS, não se observando correlação entre a porcentagem de fibrose e a de retenção de células marcadas no miocárdio. Em todos os pacientes, a radioatividade foi observada apenas na área relacionada ao vaso culpado (por onde foram infundidas as células). Nenhuma atividade foi detectada em outras regiões do miocárdio. DISCUSSÃO Os resultados deste trabalho demonstram que o transplante autólogo de células tronco originadas na medula óssea, pela via intracoronária, é seguro e exeqüível em pacientes com IAM em uma dose mais TABELA 3 Valores laboratoriais imediatamente antes e 24 após a infusão intracoronária de 100 milhões de células tronco da medula óssea Tratado (n=15) Controle (n=5) P Contagem de leucócitos, nl Antes do tratamento 8,3 ± 2,8 8,6 ± 1,5 0,39 24h 8,3 ± 2,1 9,2 ± 1,4 0,19 P 0,85 0,14 Creatinina, mg/dl Antes do tratamento 1,17 ± 0,32 1,35 ± 1,02 0,60 24h 1,10 ± 0,26 1,63 ± 0,08 0,030 P 0,23 0,09 Proteína C reativa, mg/dl Antes do tratamento 2,9 ± 0,70 0,76 ± 0,50 0,43 24h 3,8 ± 1,0 0,61 ± 0,57 0,33 P 0,94 0,59 BNP, pg/ml Antes do tratamento 321 ± 410,7 404,4 ± 421,6 0,73 24h 281,8 ± 286,6 565,1 ± 366,3 0,06 P 0,91 0,19 CK-MB massa, ng/ml Antes tratamento 5,6 ± 0,42 7,6 ± 0,42 0,8 24h 6,6 ± 1,43 6,8 ± 1,43 0,6 P 0,35 0,12 Troponina, ng/ml Antes tratamento 5,6 ± 0,9 7 ± 0,9 0,48 24h 9 ± 0,84 6,8 ± 0,84 0,1 P 0,07 0,29 Todas as comparações não foram estatisticamente significativas. 36

8 TABELA 4 Distribuição (%) das CT-MO marcadas com tecnésio-hmpao após a infusão intracoronária na área do infarto e na sua borda após 8 e 18 horas do procedimento. A retenção da radioatividade no miocárdio e o porcentual de fibrose são observados na tabela abaixo 8 h 18 h washout QPS Emory N=11 14,02 6,7 52, % 21% N=16 21,6 16,1 25, % 10% N=17 14,6 11,8 19, % 38% N=18 14,02 6,7 52,2 37% 31% N=19 16,06 10,325 37, % 16% elevada do que outros estudos pioneiros que utilizaram esta via de administração. A cicatrização após o infarto é um processo multifatorial, que envolve uma complexa interação entre células inflamatórias, citoquinas, proteínas da matriz extracelular e o desenvolvimento de novos capilares. Em casos em que observamos o remodelamento agressivo do ventrículo esquerdo após o IAM, os mecanismos de reparo normal parecem ser insuficientes, o próximo passo lógico é amplificar uma parte desta resposta artificialmente, aplicando células tronco localmente na área isquêmica ou infartada, principalmente quando grande quantidade de músculo cardíaco encontra-se infartado. Alguns trabalhos in vivo do final da década de 90 utilizaram um outro tipo celular para aplicação cardíaca: as células satélites do músculo esquelético em transplantes celulares 25,28. O implante de mioblastos nas áreas de fibrose, realizado durante a cirurgia de revascularização miocárdica, foi a primeira descrição de terapia celular em humanos para tratamento de doenças cardíacas. A reparação tecidual por meio do implante destes mioblastos tem por objetivo aumentar a contratilidade segmentar e reduzir a tensão da parede ventricular e foi realizado através de injeções transepicárdicas sob visualização direta. No entanto, existe uma preocupação crescente em relação ao comportamento eletrofisiológico destas ilhas de miocárdio esquelético em meio à fibrose e mesmo sobre o acoplamento destas novas células com os cardiomiócitos nativos. Arritmias ventriculares malignas foram descritas por alguns centros europeus. Estudos in vivo foram conduzidos em modelos com ratos, cães e porcos, em modelos de coração normal, pós-iam e crioinjúria. Orlic et al. 16 demonstraram em ratos que células de medula óssea injetadas na borda de áreas infartadas se transformaram em cardiomiócitos. Jackson et al. 28 demonstraram que, após o IAM, células marcadas de MO em ratos povoaram a área das bordas do infarto. Toma et al. 29 verificaram que células mesenquimais de medula óssea de humanos transplantadas em coração normal de ratos se transformaram em cardiomiócitos. Estes resultados foram reproduzidos em modelos suínos de IAM, onde cardiomiócitos, juntamente com novos vasos originados de medula óssea, foram identificados 30. Em recente série de casos de análise histopatológica de autópsias de coração de mulheres submetidas a transplante de medula óssea de doadores homens, Deb et al. 31 observaram a presença de cardiomiócitos com cromossomas XY, ou seja, cardiomiócitos com origem na medula óssea. Outros estudos já haviam descrito a origem extracardíaca de novos cardiomiócitos, mas este foi o primeiro a identificar a MO como fonte de novos cardiomiócitos 32-36, revolucionando assim o conceito até então vigente de que não há regeneração da musculatura cardíaca. O paradigma de que as células endoteliais eram geradas por replicação de células endoteliais maduras foi revolucionado. Asahara et al. 37 observaram que grande parte das células envolvidas no processo de angiogênese tinha origem na MO. Mais ainda, possibilitaram a descoberta de que há vasculogênese na vida adulta, ou seja, que ocorre surgimento de novos vasos na vida adulta e não somente a replicação de capilares a partir de vasos já existentes, conceito que responde por angiogênese. Após esta publicação, muitas outras se seguiram confirmando estes resultados 38. As células precursoras endoteliais, originadas na medula óssea, poderiam ser identificadas como CD34+ e VEGFR2+, embora outros marcadores como o AC133+ e CD31+ tenham sido descritos 39,40. Shintani et al. 41 estudaram pacientes com IAM submetidos a angioplastia primária com sucesso e observaram significativa elevação das CPE (mononucleares CD34+, KDR+) originadas da MO, que apresentaram pico sérico no sétimo dia pós-iam. Os níveis de CPE tiveram relação com os níveis séricos de VEGF (r=0,35, p=0,01). Kocher et al. 18 sugeriram que a neo-vascularização, que ocorre naturalmente após o IAM, seria insuficiente para suprir células ainda vivas sob risco e a maior oferta de CPE poderia potencializar esta resposta. O homing das células tronco para o miocárdio infartado é um processo de fundamental importância no mecanismo de recuperação do tecido isquêmico. No sentido de determinar a captação das células no miocárdio, estudos experimentais foram realizados utilizando marcação das células tronco com radioatividade e imunofluorescência, sendo observada correlação entre a maior concentração de células no miocárdio com a melhora funcional e histológica do coração. A infusão intracoronária de células é dependente do homing celular. A determinação do destino das células após a infusão ainda é difícil, bem como sua detecção e comprovação da real concentração dessas células no miocárdio. 37

9 O estudo clínico realizado por Hofmann et al. 23 utilizou as CT-MO marcadas com elementos radioativos- FDG, associando imagens obtidas em tomografias com emissão de pósitrons, que podem ser importantes instrumentos na monitoração da captação das células tronco no miocárdio (homing) e determinar a eficácia do transplante celular, detectando a quantidade de captação encontrada. Neste estudo, com a marcação das células com tecnésio-hmpao e imagens de tomografia com emissão de pósitrons, fomos capazes de detectar da mesma maneira a captação celular e a biodistribuição das mesmas pelo corpo (tendo como média a concentração celular no miocárdio, após 8h e após 18h, em torno de 17% e 11%). Outro ponto importante em nosso trabalho é a determinação do destino das células após a infusão intracoronária por balão na artéria relacionada ao infarto. Um dado relevante encontrado foi a captação das células apenas na região da artéria em que foram injetadas as células. No presente estudo, como também nos estudos clínicos anteriores, não foi observado nenhum evento clínico adverso importante: morte, infarto, piora do fluxo coronário, piora da função cardíaca e arritmias malignas, constatando realmente a segurança do transplante das CT-MO. O aumento do número celular se deveu à tentativa de aumentar a eficácia do transplante celular e, considerando-se que não houve evento cardíaco adverso associado, pode ser utilizado na prática clínica. Houve apenas 2 casos de elevação da troponina após o implante de células, sendo que nestes dois casos foi realizada conjuntamente angioplastia de outro vaso não relacionado ao infarto. Não foi observada qualquer resposta inflamatória, pois não houve elevação de leucometria ou da proteína C reativa, o que foi encontrado nos trabalhos realizados pela via transendocárdica através do cateter NOGA. CONCLUSÃO Neste estudo prospectivo, randomizado e aberto, em pacientes com infarto agudo do miocárdio, o transplante células tronco derivadas da medula óssea pela via intracoronária mostrou-se seguro. A presença de células tronco marcadas com tecnésio em imagens tomográficas do coração determina a eficácia dessa técnica de infusão celular, devendo ser um importante instrumento na monitorização do sucesso do transplante celular. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Wu AH, Parsons L, Every NR, Bates ER. Hospital outcomes in patients presenting with congestive heart failure complicating acute myocardial infarction: a report from the Second National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-2). J Am Coll Cardiol 2002;40: Henriques JP, Zijlstra F, van 't Hof AW, de Boer MJ, Dambrink JH, Gosselink M et al. Angiographic assessment of reperfusion in acute myocardial infarction by myocardial blush grade. Circulation 2003;107: Gibson CM, Murphy SA, Rizzo MJ, Ryan KA, Marble SJ, McCabe CH et al. 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