GATS. Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde

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1 Parecer do Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde GATS 28/2007 Tema: Litotripsia a Holmium - YAG laser 1

2 I Data: 17/10/2007 II Responsáveis Técnicos: Lélia Maria de Almeida Carvalho; Christiane Guilherme Bretas; Izabel Cristina Alves Mendonça; Mariza Cristina Torres Talim; Sandra de Oliveira Sapori Avelar; Silvana Márcia Bruschi Kelles. III Tema: Litotripsia a Holmium-YAG laser IV Especialidade(s) envolvida(s): Urologia V Códigos envolvidos: A litotripsia consta no rol da ANS, CBHPM e na tabela Unimed-BH. Litotripsia Cistolitotripsia transuretral (US, EH, EC) VI Questão Clínica / Mérito Em pacientes portadores de litíase do trato urinário, a litotripsia a Holmium: YAG laser é mais efetiva que as terapias convencionais? VII Enfoque: Tratamento VIII Introdução: Descrição da tecnologia: O laser Holmium:YAG (Ho:YAG) representa recente avanço em litotripsia intracorpórea. Em 1992, foi constatada pela primeira vez a eficácia do laser 2

3 Holmium:YAG na fragmentação de cálculos de diferentes tamanhos e composições. O laser Ho: YAG (Holmium:Ytrium Aluminum Garnet) é um laser com comprimento de onda de 2100 nanômetros (nm) e opera em modo pulsado. Funciona com duração de pulso longa, de 350 a 700 microsegundos (ms). Ele pode fornecer energias de pulso variando entre 0,2 a 3 Joules (J) e freqüências entre 5 a 20 Hertz (Hz). É fortemente absorvido pela água, tornando-o efetivo e seguro para a realização de ablação na grande maioria dos tecidos com mínima lesão térmica causada aos tecidos vizinhos. Pode ainda ser efetivamente utilizado em ambientes submersos por qualquer tipo de líquido incluindo a urina 1. Indicação de uso: De acordo com o autor, o laser Ho: YAG é efetivo para todos os tipos de cálculo, incluindo-se os cálculos de cistina, bruchita e de oxalato de cálcio monohidratado 1. Aspectos epidemiológicos: A litíase renal chega a afetar 5% da população dos países industrializados. Afeta a população numa proporção de três homens para cada mulher, principalmente na faixa entre 20 e 50 anos de idade. Os países industrializados e os de clima tropical têm maior incidência de cálculo urinário quando comparados aos países em desenvolvimento, fato decorrente das diferenças entre o tipo de alimentação e da perda hídrica pelo suor. Observa-se também que essa doença acomete mais os indivíduos que compõem as camadas mais altas da pirâmide social. A história familiar de litíase urinária aumenta em cerca de duas vezes a probabilidade de um indivíduo apresentar a doença 2. Nos países desenvolvidos, 1% a 3% dos casos de litíase urinária ocorre na população pediátrica. Estima-se uma incidência de dois casos para cada milhão de crianças, havendo evidências de um aumento progressivo na incidência 1. A idade média das crianças com litíase é de 8 a 10 anos, sendo que 20% a 50% apresentam antecedentes familiares 3. 3

4 Alternativas à incorporação: litrotripsia extracorpórea por ondas de choque, nefrolitotomia percutânea, cirurgia aberta. IX Metodologia: 1. Bases de dados pesquisadas: Biblioteca Virtual em Saúde BVS (LILACS, MEDLINE e Biblioteca Cochrane ), PubMed. 2. Descritores (DeCS) e Palavras-chave utilizadas: Litotripsia Lithotripsy, Cirurgia a laser-laser surgery, Urologia-Urology, Cálculos-Calculi, Holmium YAG laser. 3. Desenhos dos estudos procurados: metanálises, revisões sistemáticas, ensaios clínicos controlados e randomizados. 4. População incluída: adultos e crianças portadores de litíase do trato urinário. 5. Período da pesquisa: 1990 até Resultados da seleção bibliográfica: [ ] Estudos em animais [ x ] Estudos clínicos em humanos: [ x] estudos não randomizados: 10 revisões narrativas e 8 série de casos [x ] metanálises e revisões sistemáticas: 1 revisão sistemática. 4

5 Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - Oxford Centre for Evidence-based Medicine - última atualização maio de 2001 XX Grau de Recomendação Nível de Evidência Tratamento/ Prevenção Etiologia Diagnóstico Revisão Sistemática (com Revisão Sistemática (com homogeneidade) 1A homogeneidade) de Ensaios Clínicos Controlados e de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério Diagnóstico de estudos nível 1B, em diferentes A Randomizados centros clínicos 1B Ensaio Clínico Controlado e Randomizado com Intervalo de Coorte validada, com bom padrão de referência Critério Diagnóstico testado em um único centro 1C Confiança Estreito Resultados Terapêuticos do tipo tudo ou nada clínico Sensibilidade e Especificidade próximas de 100% 2A Revisão Sistemática (com homogeneidade) Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 2 de Estudos de Coorte 2B Estudo de Coorte (incluindo Ensaio Clínico Randomizado de Menor Qualidade) Coorte Exploratória com bom padrão de Referência Critério Diagnóstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados B 2C 3A 3B C 4 D 5 Observação de Resultados Terapêuticos (outcomes research) Estudo Ecológico Revisão Sistemática (com Revisão Sistemática (com homogeneidade) homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível >2 de Estudos Caso-Controle Seleção não consecutiva de casos, ou Estudo Caso-Controle padrão de referência aplicado de forma pouco consistente Relato de Casos (incluindo Coorte ou Estudo caso-controle; ou padrão de referência pobre Caso-Controle de menor qualidade) ou não independente Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais) X Principais estudos encontrados: Larizgoitia e Pons 4 realizaram uma revisão sistemática que teve como objetivo avaliar a eficácia clínica e a efetividade do Holmium: YAG laser em urologia As indicações cirúrgicas para o Ho:YAG laser foram classificadas em três grupos: (i) urologia geral (incluindo condyloma accuminata, estenoses uretrais ou outras obstruções não especificadas e carcinoma superficial de bexiga); (ii) 5

6 litotripsia urinária; (iii) hipertrofia prostática benigna (HPB). O FDA aprovou primeiramente a utilização do Ho:YAG laser para urologia geral e litotripsia do trato urinário e posteriormente para ressecção nos casos de HPB (aprovação foi em maio de 1998). A litotripsia de cálculos urinários é uma das duas mais importantes indicações para o uso do laser em urologia. Atualmente existem inúmeras terapias disponíveis e a mais utilizada é a Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque (LECO). Outra técnica muito utilizada é a Litotripsia Eletrohidráulica (LEH), muito associada ao risco de lesão na parede do ureter. A litotripsia ultrassônica é menos efetiva para cálculos nos terços médio ou proximal do ureter. A litotripsia mecânica é efetiva, quebrando 90% dos cálculos, mas existe um risco considerável de ocorrer migração retrógrada dos mesmos. Nesta revisão foram selecionados 12 artigos de série de casos (incluindo um relato de caso) sobre o uso do Ho:YAG laser em litotripsia urinária. Estes estudos de série de casos eram de pequeno a médio porte (amostra variando de casos) e apenas dois artigos avaliaram uma medida de desfecho precisa, como por exemplo, fragmentos < 2 mm ou < 4 mm, medidos por raio-x após períodos diferentes de acompanhamento. Na maioria das outras séries publicadas a medida de desfecho foi imprecisa ( livre de cálculo ), sem fornecer detalhadamente as medidas utilizadas. De acordo com estas séries, o Ho:YAG laser demonstrou ser efetivo fragmentando mais de 80% de todos os tipos de cálculos do trato urinário com o risco de desenvolver efeitos colaterais em aproximadamente 5% dos pacientes. Foram selecionados também três estudos adicionais comparando a performance do Ho:YAG laser com outras terapias (dye laser ou LEH). Dois destes estudos utilizaram as taxas de fragmentação como medida de desfecho e compararam a efetividade do Ho:YAG laser com o LEH ou dye laser. Um terceiro estudo, relato de caso, comparou a custo efetividade de tratamento de cálculo com Ho:YAG laser com dye laser (dye é geralmente descrito como uma substância colorida que tem afinidade ao substrato sobre o qual está sendo aplicado). Apenas um destes estudos especifica os critérios de seleção 6

7 e alocação dos pacientes e fornece os resultados estratificando os resultados pelo tamanho dos cálculos. O Ho:YAG laser demonstrou ser mais efetivo que o LEH na fragmentação de cálculos maiores. Para cálculos menores, Ho:YAG laser demonstrou ser mais efetivo que o LEH em curto prazo, mas em longo prazo os índices são similares. A performance do Ho:YAG laser demonstrou ser efetiva, apesar da evidência ser escassa e geralmente de baixa qualidade. Grau de recomendação B e nível de evidência 2C. Comentário dos revisores: Não há descrição dos critérios de inclusão dos estudos, como foi avaliada a validade dos mesmos, e como foram extraídos os dados para a revisão. A maioria dos estudos incluídos na revisão eram séries de casos, sem grupo controle, e estão sujeitos à viéses. O uso do Holmium YAG laser no trato urinário superior foi objetivo de um artigo Techniques in Urology de Bagley e Erhard 5. Os efeitos terapêuticos do laser podem ser alcançados através do acoplamento do mesmo a uma fibra de pequeno diâmetro. O Ho:YAG laser é um excelente instrumento para ser usado através de ureteroscópios rígidos ou flexíveis. As vantagens e desvantagens do Ho:YAG laser no trato urinário superior são as seguintes: (a) vantagens - efetivo para todos os tipos de cálculos, pouca movimentação do alvo, sem sangramento, ablação tecidual; (b) desvantagens necessidade de salvar o fragmento do cálculo para avaliação, necessidade de determinar a profundidade dos debris. O tratamento de cálculos é a principal indicação tanto da ureteroscopia rígida quanto da flexível. Os cálculos podem estar localizados tanto no ureter, quanto no sistema coletor intra-renal e todos são acessíveis ao ureteroscópio. O Ho:YAG laser promove uma fragmentação efetiva sobre todos os tipos de cálculos. Até mesmo cálculos de cistina e de oxalato de cálcio monohidratados podem ser fragmentados. 7

8 OBS: bibliografia enviada pelo solicitante Grau de recomendação D e nível de evidência 5. Adams e Abernathy 6 em revisão narrativa relatam ser a cistinúria uma doença rara autossômica recessiva secundária a uma desordem do metabolismo de quatro aminoácidos (cistina, lisina, ornitina e arginina), que tem um decréscimo de sua reabsorção dos túbulos renais. Os pacientes com suspeita de cistinúria apresentam os seguintes sintomas: sinais clínicos precoces de nefrolitíase, história familiar recorrente de cálculo renal, formação recorrente de cálculos que não respondem às terapias usuais. Na opinião dos autores o valor do Ho:YAG laser em procedimentos urológicos, depende do treinamento dos profissionais. Entretanto, no caso de pacientes que apresentam especificamente cálculos de cistina, o Ho:YAG laser oferece uma boa alternativa comparada à cirurgia aberta. O tratamento com laser é custoefetivo, menos invasivo e apresenta maior sucesso. OBS: bibliografia enviada pelo solicitante Grau de recomendação D e nível de evidência 5. Em artigo de revisão, Ramakumar 7, discute as vantagens e desvantagens da litotripsia por ondas de choque (LECO) comparados com ureteroscopia. Relata que a ureteroscopia evoluiu para se tornar uma alternativa competitiva com a LECO e estar associada a morbidade muito pequena. Vários métodos de litotripsia intracorpórea disponíveis atualmente incluem: energia eletrohidráulica, laser (coumerin, alexandrite e holmium), ultrassônica e pneumática. A utilização de cada método depende da experiência de cada cirurgião. Nos Estados Unidos, o Holmium laser tem adquirido maior popularidade devido a sua fácil utilização e bons resultados. 8

9 Estudos pró-leco: Estudo retrospectivo não randomizado fez uma revisão do tratamento de cálculos no ureter distal. Os resultados encontrados demonstraram 96% de taxa livre de cálculo em 27 pacientes nos quais foi utilizado o Dornier HM-3 litotripsor e 84% em 22 pacientes em que foi utilizado o litotripsor Siemens Lithostar e 100% de 27 pacientes submetidos a ureteroscopia. Todos os procedimentos realizados com LECO foram ambulatoriais e foi utilizada apenas sedação. A ureteroscopia comparada com a LECO, foi um procedimento mais demorado, envolveu de rotina o implante de duplo j e necessitou de anestesia geral. Outro estudo prospectivo randomizado, comparou ureteroscopia com LECO. Cinqüenta pacientes foram randomizados para cada grupo. Nenhum dos dois grupos apresentou complicações significativas. O tempo de cirurgia foi menor com LECO (33,6 min versus 69,3 min). Anestesia geral foi usada em 68% do grupo da ureteroscopia comparado com apenas 20% do grupo LECO. Ambas as modalidades foram igualmente efetivas no tratamento de cálculos distais, mas ocorreram mais complicações e maior tempo cirúrgico com a ureteroscopia. Estudos pró-ureteroscopia: Análise retrospectiva de 1121 pacientes tratados com cálculos do ureter inferior, comparou ureteroscopia com LECO. A diferença mais marcante foi o índice livre de cálculo: 91,8% no grupo ureteroscopia versus 2,2% o índice na LECO pode ter sido devido o tamanho e a composição dos cálculos. Na primeira sessão de LECO as taxas livres de cálculo foram 34% para cálculos menores de 10 mm de diâmetro, 15,7% para cálculos de 11 a 20 mm e 9,4% para cálculos maiores de 21 mm. Quando o cálculo era de oxalato de cálcio monohidratado, as taxas livres de cálculo foram de 41,9% quando realizado LECO e 69,9% para ureteroscopia. Para cálculos de 9

10 oxalato de cálcio dihidratado os índices foram de 57,2% para LECO e 97,2% para ureteroscopia. Para cálculos de estruvita as taxas foram de 46,6% e 89,9% respectivamente. Os autores recomendaram o uso de LECO como terapia de escolha apenas para cálculos menores de 10 mm de diâmetro sem obstrução ou evidência de impactação. A conclusão da revisão é que apesar da LECO ser mais efetiva para tratamento de cálculos ureterais proximais, a abordagem endo-urológica é mais vantajosa para cálculos ureterais distais. A moderna ureteroscopia está cada vez mais refinada com endoscópios pequenos associados a modernos litotripsores, (laser, pneumático) que em mãos experientes é verdadeiramente minimamente invasivo. OBS: bibliografia enviada pelo solicitante Grau de recomendação D e nível de evidência 5. Comentários dos revisores: artigo com maior enfoque na comparação de LECO versus ureteroscopia, sendo o Holmium laser apenas citado como litotripsor, entre outros.. Em revisão Aldana 8 relata a abordagem de cálculos no pólo renal inferior. A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) é muito atrativa tanto para os urologistas quanto para os pacientes, por não ser invasiva, ser efetiva e apresentar taxa mínima de complicação. Entretanto, alguns estudos têm demonstrado certas limitações deste método para tratamento de cálculos situados no pólo renal inferior. Esta revisão concluiu que bons resultados serão alcançados após LECO, somente se a medida do ângulo infundíbulo-pélvico do pólo renal inferior for maior que 90º. Para cálculos maiores que 20 mm em seu diâmetro máximo, o tratamento com nefrolitotomia percutânea é mais indicado, 10

11 enquanto para cálculos menores do que 10 mm de diâmetro o tratamento poderá ser efetivo se realizado com LECO. Cálculos cujo diâmetro varia de 10 a 20 mm podem ser tratados tanto por LECO quanto por nefrolitotomia percutânea. No entanto, cálculos de oxalato de cálcio monohidratado ou de cistina devem ser tratados preferencialmente com nefrolitotomia percutânea ou atráves de ureteroscopia flexível. OBS: bibliografia enviada pelo solicitante. Grau de recomendação D e nível de evidência 5. Manyak 9 escreveu um artigo de atualização sobre do uso do laser em urologia. O laser foi inventado no começo da década de 1960 e inicialmente utilizado no tratamento de estruturas externas. Mais tarde o desenvolvimento da fibra óptica possibilitou uma forma prática de transferência desta energia para tecidos menos acessíveis. O artigo cita vários tipos de laser como o de dióxido de carbono, argônio, neodymium: yttrium-aluminum garnet lasers, potassium titanil fosfato, semicondutores, dye lasers e sobre o Holmium laser. Os mais diversos tipos de laser podem ser utilizados em urologia para tratamento da hipertrofia prostática benigna e urolitíase principalmente. OBS: bibliografia enviada pelo solicitante Grau de recomendação D e nível de evidência 5. Canales et al 10 em artigo de revisão, tratam sobre o desenvolvimento da técnica da ureteroscopia flexível 10 como importante ferramenta tanto no diagnóstico como no tratamento para os endo-urologistas. Neste estudo os autores avaliaram os novos dispositivos e fizeram uma revisão sobre o avanço destas técnicas. Citam o uso do Holmium laser no tratamento da litotripsia e sua utilização como método preferencial de litotripsia intracorpórea realizada durante a ureteroscopia flexível. Seu uso possibilita a fragmentação completa 11

12 do cálculo, através da absorção direta da energia do laser e combustão térmica. OBS: bibliografia enviada pelo solicitante Grau de recomendação D e nível de evidência 5. Pierre et al 11 em revisão narrativa relatam sobre a eficiência e segurança do Holmium laser sendo uma versátil ferramenta que pode ser usada no tratamento endoscópico em uma grande variedade de desordens urológicas, em particular cálculos. Cinco modalidades de litotripsia intracorpórea estão atualmente disponíveis: litotripsia ultrassônica, litotripsia pneumática, a combinação de litotripsia com ultrassônica com pneumática, litotripsia eletrohidráulica e litotripsia a laser. O uso do laser (acrômio de light amplification by stimulated emission of radiation) na tecnologia médica tem se expandido ao longo dos anos. Estudos têm demonstrado que o Holmium laser quebra os cálculos em fragmentos menores do que aqueles produzidos por outros tipos de tecnologias. Sua energia pode ser absorvida por todos os tipos de cálculos, incluindo os de cistina e de oxalato de cálcio monohidratado. A utilização de ureteroscópios mais flexíveis combinados com a versatilidade e segurança do Holmium laser expandiu as indicações da ureteroscopia para tratamento de cálculos maiores (2 cm ou mais). Grau de recomendação D e nível de evidência 5. Em sua série de casos Fabrizio et al 12 abordaram o tratamento ureteroscópico de cálculos intra-renais. O objetivo foi avaliar a remoção de cálculos intrarenais por ureteroscopia em 100 pacientes. Foram avaliadas as indicações, as técnicas, a taxa global de sucesso livre de cálculo e as complicações. De julho de 1994 até dezembro de 1996 foi realizada a remoção de cálculos em 100 pacientes com idade média de 52 anos, portadores de cálculos renais. O 12

13 tratamento foi realizado com ureteroscópio flexível, sendo utilizados litotripsores a laser ou eletrohidráulico e pinças endoscópicas. O número e o tamanho dos cálculos foi registrado para cada paciente. O índice geral de sucesso livre de cálculo foi definido como fragmento residual menor que 3 mm. O follow-up foi de 1 e 3 meses. Para os cálculos do pólo renal inferior, foi utilizada uma pinça que, através de um fio guia ou através de irrigação, os moveu para um local mais acessível, quando então foi usado o Holmium laser para fragmentá-los. Os resultados demonstraram uma taxa global de sucesso de 89%. Somente com a utilização do ureteroscópio, o índice livre de cálculo intra-renal foi de 77%. Dos 23 pacientes com cálculo residual, 12 (52%) apresentavam um único cálculo residual com fragmento menor que 3 mm. Os cálculos alvo foram removidos ou fragmentados em 98 pacientes (98%) e nenhum cálculo ureteral foi constatado na avaliação pós-operatória. Não ocorreram complicações intra-operatórias, e apenas 3 infecções do trato urinário e três quadros febris foram verificados no pós-operatório. O autor concluiu que os utereroscópios de diâmetro reduzido trabalhando com efetivos litotripsores são capazes de alcançar cálculos em qualquer parte do sistema coletor. Os índices de sucesso são comparáveis, ou até melhores que a litotripsia extracorpórea por ondas de choque e também que a abordagem percutânea. OBS: bibliografia enviada pelo solicitante. Grau de recomendação C e nível de evidência 4. Comentários dos revisores: trata-de de uma série de casos, que abor dou mais a questão do uso da ureteroscopia na retirada de cálculos in tra-renais. O Holmium laser não foi utilizado em todos os casos. O de senho do estudo não permite concluir sobre a superioridade da técnica em relação a outras modalidades de tratamento. 13

14 A série de casos de Grasso 13 trata das novas fibras dos ureteropielocópios, que com seu pequeno diâmetro, maior flexibilidade e capacidade de angulação facilitam a abordagem das lesões, nos procedimentos por via endoscópica. Estas fibras são de mais fácil manipulação e menos traumáticas. Quando combinados com os endoscópios apropriados as lesões uroendoteliais e cálculos podem ser tratados com mais eficiência através de um procedimento minimamente invasivo. OBS: bibliografia enviada pelo solicitante. Grau de recomendação C e nível de evidência 4. Comentários dos revisores: estudo não aborda especificamente questão clínica/mérito da solicitação. Fortes et al 14 fizeram um estudo de série de casos, entre dezembro de 1998 e janeiro de 2000, quando foram realizados 81 procedimentos de litotripsia em 75 pacientes portadores de cálculos urinários com o uso do Holmium:YAG laser. Quarenta e dois pacientes eram do sexo masculino (56%) e 33 do sexo feminino (44%). A idade variou de 17 a 61 anos (média de 35,9). Vinte e um pacientes eram portadores de cálculos renais sendo que 2 desses pacientes apresentavam cálculos renais bilaterais e 3 apresentavam cálculos ureterais concomitantes. Cinqüenta e quatro pacientes eram portadores de cálculos ureterais sendo que um desses apresentava cálculo ureteral bilateral. Os cálculos renais foram tratados por acesso retrógrado ou por acesso percutâneo. Os resultados são apresentados na tabela 2. 14

15 Tabela 2 Resultados das litotripsias com Holmium: YAG laser. Localização Número de casos Sucesso (n) Sucesso (%) Pelve renal ,7 Cálices renais ,5 Ureter superior ,5 Ureter médio ,75 Ureter inferior ,15 Não ocorreu nenhuma complicação séria com o uso dessa fonte de energia, exceto quatro casos de perfuração do ureter, confirmados pela injeção retrógrada de contraste iodado, todos tratados conservadoramente com a passagem do cateter duplo J que permaneceu por 21 dias. Resultados comprovam que o Holmium: YAG laser é uma excelente fonte de energia para utilização na litotripsia intracorpórea. O fato de poder ser usado em aparelhos flexíveis, além de permitir aumentar as taxas de sucesso da litotripsia no terço superior do ureter, torna possível o acesso ao interior dos cálices renais. Sua eficácia, versatilidade e segurança aliadas à diminuição do seu custo a cada dia, torna-o hoje uma atrativa forma de tratamento para os cálculos urinários. OBS: bibliografia enviada pelo solicitante. Grau de recomendação C e nível de evidência 4. Maríngolo et al 15 fizeram um estudo com ênfase ao uso da ureteroscopia flexível no tratamento da litíase renal residual após LECO. De maio de 1998 a novembro de 1999 foram realizados 113 procedimentos em 105 pacientes (47 homens e 58 mulheres), para o tratamento de 128 cálculos. O resultado do procedimento foi avaliado utilizando ureteroscópio flexível em associação com basket em 47 procedimentos, Holmiun laser em 36 e reposicionamento do cálculo com basket para subseqüente fragmentação com litotritor pneumático em

16 Resultados: Os controles radiológicos e ultra-sonográficos mostraram 87 pacientes (82,85%) livres de cálculos e 10 pacientes (9,52%) com fragmentos assintomáticos menores ou iguais a 3mm após um único procedimento. A impossibilidade de acesso ao cálculo, foi solucionada com a colocação de cateter duplo-j por 10 dias, ou com a dilatação com balão. Foi necessário um segundo procedimento em 8 pacientes (7,61%): 4 por litíase residual e nos demais por impossibilidade de acesso ao cálculo. No segundo procedimento, 4 pacientes ficaram livres dos cálculos. Em 2 pacientes os cálculos não foram encontrados e em 2 concluiu-se serem calcificações parenquimatosas. Conclusões dos autores: A ureteropieloscopia flexível é um tratamento endoscópico seguro e eficaz para os cálculos renais residuais pós LECO. Apresenta maior segurança para o paciente quando comparada com a cirurgia renal percutânea, menor período de hospitalização e bons resultados finais quanto à condição livre de cálculo. OBS: bibliografia enviada pelo solicitante. Grau de recomendação C e nível de evidência 4. Comentários dos revisores: estudo teve como objetivo principal enfatizar as vantagens da ureteroscopia flexível como técnica de escolha para realização de litotripsia comparada com a LECO. O Holmium laser não foi utilizado em todos os casos. Sofer et al 16 tiveram como objetivo avaliar a efetividade e segurança da litotripsia realizada através de ureteroscopia por Holmium: YAG laser em uma coorte prospectiva de 598 pacientes entre 1993 e Os cálculos estavam localizados no ureter distal em 39,6% dos casos, no ureter médio em 18,6% dos casos, no ureter proximal em 32,4% dos casos e no rim em 9,4%. Pacientes foram tratados ambulatorialmente e endoscópios flexíveis e semirígidos foram utilizados. Cinqüenta e nove porcento dos pacientes incluídos na coorte já tinham sido submetidos a tratamentos prévios, que falharam. Os 16

17 pacientes foram avaliados após 6 a 12 semanas de pós-operatório através de raio-x e ultra-som ou urografia excretora para casos de obstrução tardia como complicação. A taxa global livre de cálculo foi de 97%, sendo que, se estratificada pela localização, encontraram-se os seguintes resultados: 98% no ureter distal, 100% no terço ureteral médio, 97% no terço proximal e 84% no rim. A fragmentação foi incompleta em 6% dos casos e uma segunda intervenção foi necessária em 6%. A taxa global de complicação foi de 4%. Estenose uretral pós-procedimento foi desenvolvida em 0,35% dos pacientes. A combinação da litotripsia por Holmium:YAG laser com o avanço da técnica das fibras ópticas tem resultado em uma evolução na prática relacionada à ureteroscopia. O pequeno calibre do ureteroscópio permite uma abordagem sem que haja necessidade de dilatação ureteral, na maioria dos pacientes, evitando trauma no orifício ureteral com conseqüente formação de estenose. Apesar do papel da litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) ser ainda o tratamento de escolha para cálculos do trato urinário superior, validado pelo Guideline da American Urological Association, o avanço dos endoscópios de fibra óptica combinados com o Holmium:YAG laser deverá levar a uma revisão e atualização do mesmo. Grau de recomendação B e nível de evidência 2B. Wu et al 17 fizeram um estudo com objetivo de comparar a segurança e custoefetividade da litotripsia com Ho:YAG laser por ureterorrenoscopia (URSL) com a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) para cálculos ureterais proximais. Foram envolvidos 220 pacientes com cálculo único, primário em ureter proximal. A escolha do método da litotripsia URSL ou LECO era feita pelo paciente após o consentimento informado. Critérios de inclusão: cálculo radiopaco único no ureter proximal que não foi expelido espontaneamente com 2 semanas ou que produziu cólica renais recorrentes. Critérios de exclusão: gestação, coagulopatia, infecção urinária ativa, 17

18 anormalidade ureteral congênita ou reimplantação do ureter, pacientes impossibilitados de receber anestesia geral ou na coluna por causa de outras co-morbidades maiores. Resultados: A análise foi dividida em dois grupos: pacientes com cálculos maiores ou menores que 1 cm. Os resultado estão descritos conforme tabelas 1 e 2: Tabela 1. Pacientes com cálculos menores que 1 cm Características LECO URSL Valor de p Pacientes (n) Média idade (anos) Volume do cálculo (mm 2 ) ,32 Diâmetro do cálculo 6,9 7,2 0,2 Taxa livre de cálculo % Custo médio (US dóllar) 1091 ± ± Tabela 2. Pacientes com cálculos maiores que 1 cm Características LECO URSL Valor de p Pacientes (n) Média idade (anos) Volume do cálculo (mm 2 ) 87.2 ± _ Diâmetro do cálculo (mm) 12,1 17, Taxa livre de cálculo % 35,2 76, Custo médio (US dóllar) 1711 _ _

19 Grau de recomendação B e nível de evidência 2B. Comentário dos revisores: Estudo comparativo não randomizado. Nos cálculos menores que 1 cm foi demonstrada pouca diferença entre os grupos LECO e URSL em relação a taxa de pacientes livres de cálculo. Porém, nos cálculos maiores que 1 cm, a taxa de pacientes livre de cálculos foi maior no grupo da URSL. (76,8%) do que no da LECO (35,2%). O custo da LECO foi significativamente maior nos dois grupos. Os autores não descrevem como foi feita a análise de custos. Este estudo foi realizado na China. Portanto, a análise de custo pode não se aplicar a realidade brasileira. Wu et al 18 fizeram um estudo com objetivo de comparar a segurança e eficácia da litotripsia utilizando a ureterorrenoscopia com Holmium:YAG laser (URSL) versus a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) para grandes cálculos ureterais proximais impactados. População: 82 pacientes com cálculos ureterais maiores que 1 cm. A escolha do tipo de intervenção era feita pelo paciente. Resultados: o tamanho médio do cálculo em cm no grupo LECO foi de 1,28 ± 0,04 e no grupo URSL 1,51 ± 0,005 (p = 0,0009); a taxa livre de cálculos foi de 61% no grupo LECO e 92% no URSL (p = 0,003); o custo médio no grupo LECO foi de $ ± 104 e no URSL $ 953 ± 35 (p = 0,0001). Embora a LECO seja feita em regime ambulatorial e a URSL necessite de 2 dias de internamento, os fatores que podem justificar o custo mais elevado da LECO seriam a maior necessidade de re-tratamento, maior número de exames de imagem para controle e maior número de visitas médicas. Grau de recomendação B e nível de evidência 2C Comentário dos revisores: Estudo comparativo não randomizado. Não há descrição dos critérios de seleção dos pacientes. Estudo realizado na 19

20 China, portanto a análise de custo pode não ser reprodutível na realidade brasileira. el-nahas et al 19 fizeram um estudo com o objetivo de comparar a segurança e eficácia de duas técnicas de endopielotomia endoscópica retrógada. População e intervenção: 40 pacientes foram randomizados utilizando envelopes fechados, sendo 20 para o grupo de endopielotomia ureteroscópica a laser e 20 para realizar endopielotomia com balão (acucise). Critérios de exclusão: pelve renal muito dilatada, função renal ipsilateral menor que 25%, cálculos renais e vasos cruzando a junção uretero-pélvica. Desfechos: Os pacientes foram avaliados 3 meses após o procedimentos e a cada 6 meses posteriormente. A avaliação foi subjetiva (sintomas) e objetiva, através de exames: urografia excretora, ultrassonografia. A média de seguimento foi de 29,9 ± 10,8 meses. Resultados: 31 pacientes (77,5%) completaram 2 anos de seguimento. Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos em relação a: tempo cirúrgico médio, déficit de hemoglobina média, permanência hospitalar, complicações e taxa de sucesso. Grau de recomendação B e nível de evidência 2B Comentário dos revisores: Estudo prospectivo e randomizado. Não foi encontrada diferença significativa entre os grupos. Isto pode ser devido à pequena amostragem (20 pacientes em cada grupo). Apesar do seguimento ter sido em média de 29 meses, após 24 meses havia uma perda de 22% dos pacientes o que compromete os achados. Parker et al 20 fizeram um estudo com objetivo de avaliar as implicações clínicas e econômicas da litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LECO) versus a litotripsia através da ureteroscopia com laser (URSL). Em estudo retrospectivo, entre janeiro de 1997 e junho de 200, duzentos e vinte pacientes foram submetidos a tratamento de litíase de ureter proximal. Os 20

21 cálculos foram subdividos entre menor e maior que 1 cm. Um total de 111 pacientes foram submetidos a LECO, dos quais 73 com cálculos menores que 1 cm, e 109 no grupo da URSL, sendo 81 com cálculo menor que 1 cm. No grupo da URSL 91% tiveram sucesso com apenas uma intervenção e 55% no grupo LECO (p < 0,0001). O quociente de eficiência para cálculos menores que 1 cm para URSL foi de 0,79 e para LECO foi de 0,51, para cálculos menores que 1 cm. Para cálculos maiores que 1 cm o quociente de eficiência para URSL foi de 0,72 e para LECO foi de 0,46. O grupo URSL necessitou de menos dias para ficar livre de cálculo (8 versus 25,5 dias, p < 0,0001). Não houve diferença estatisticamente significativa nas taxas totais de complicações (p = 0,43). Os custos da URSL foram significativamente inferiores (U$7.575 versus U$15.583) com p < 0,0001. Os resultados do estudo indicam que URSL é mais eficiente e custo-efetivo para cálculos acima de 1 cm com taxas de complicações similares com LECO. Grau de recomendação B e nível de evidência 2C. Comentário dos revisores: a evidência de efetividade vem de um estudo retrospectivo, assim como o levantamento dos custos. Devido à falta de estudos randomizados comparando as intervenções e o fato de ser um estudo retrospectivo, não é possível descartar o impacto do viés de seleção e outros fatores de confusão. Estudo realizado em um único centro dos EUA, portanto, deve ser tomado cuidado ao extrapolar os resultados dessa análise para outros grupos de pacientes. XI Considerações finais: Foi encontrada apenas uma revisão sistemática 4, que estudou o uso do Holmium:YAG laser em algumas doenças urológicas. Especificamente sobre a utilização do mesmo no tratamento da litíase do trato urinário, a revisão concluiu ser o Holmium laser efetivo na fragmentação de cálculos de todos os 21

22 tipos e qualquer tamanho (inclusive os maiores), entretanto os estudos incluídos na revisão eram em sua maioria série de casos e apresentaram problemas metodológicos. Os demais artigos são, em sua maioria, revisões narrativas e séries de casos que enfatizam o incremento da utilização do laser como litotripsor, sendo utilizado através de ureteroscópios menores e mais e flexíveis, capazes de alcançar os cálculos em locais de difícil acesso no trato urinário. Apesar da evolução tecnológica, a LECO ainda é o tratamento primário de escolha no caso de litíase do trato urinário, validado pelo Guideline da American Urological Association 21. Também deve ser considerada a expertise dos profissionais da área para realização deste procedimento. De acordo com os estudos selecionados somente se beneficiariam com o uso do Holmium laser os seguintes pacientes: Pacientes submetidos a LECO, sem sucesso; Portadores de cálculos maiores que 2 cm; Portadores de cálculos localizados em pólo renal inferior. São necessárias mais publicações de estudos, com maior grau de recomendação e força de evidência, que comprovem a efetividade do Holmium laser. XII Parecer do GATS: [X] Parecer favorável com critérios. XIII Referências: 1. Silva TR, Maríngolo M. Intracorporeal holmium: YAG laser lithotripsy: current stage. Braz J Urol 2000;26(6): Sampaio FJB, Di Biase Filho G. Litíase renal. In: Wroclawski ER, editor. Guia prático de urologia. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de urologia, p Sociedade Brasileira de Urologia. Litíase urinária em crianças: tratamento intervencionista. Acesso em: 26 set Disponível em: 22

23 4. Larizgoitia I; Pons JMV. A systematic review of the clinical efficacy and effectiveness of the holmium: YAG laser in urology. BJU Int 1999;84(1): Bagley D, Erhard M. Use of the holmium laser in the upper urinary tract. Tech Urol 1995;1(1): Adams DH, Abernathy BB. Laser ureterolithotripsy for cystine calculi. AORN J 1996;64(6): Ramakumar S, Segura JW. When not to use shock wave. Contemp Urol 2001; Aldana JPA, Lee BR. Lower pole Stones: selecting the optimal treatment. Contemp Urol 2002; Manyak MJ, Warner JW. An update on laser in urology. Contemp Urol 2003; Canales BK, Weiland DR, Monga M. Flexible ureteroscopy evolving instrumentation and technique. Contemp Urol 2005; Pierre S, Preminger GM. Holmium laser for stone management. World J Urol 2007;25(3): Fabrizio MD, Behari A, Bagley DH. Ureteroscopic management of intrarenal calculi. J Urol 1998;159(4): , 13. Grasso M, Bagley D. Small Diameter, actively deflectable, flexible ureteropyeloscopy. J Urol 1998;160(5): Fortes MA, Vieiralves LF, Vieira HJ, Bringel AA, Araguez JR R, Corrêa MA. Lithotripsy with Holmium:YAG laser - initial results. Braz J Urol 2000;26(6): Maríngolo M, Claro JFA, Srougi M. Flexible ureteroscopy for treatment of residual calculi in the kidney after estra corporeal shockwave lithotripsy. Braz J Urol 2000;26(2): Sofer M, Watterson JD, Wollin TA, Nott L, Razvi H, Denstedt JD. Holmium:YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients. J Urol 2002;167(1): Wu CF, Chen CS, Lin WY, Shee JJ, Lin CL, Chen Y, et al. Therapeutic options for proximal ureter stone: extracorporeal shock wave lithotripsy 23

24 versus semirigid ureterorenoscope with holmium:yttrium-aluminum-garnet laser lithotripsy. Urology 2005;65(6): Wu CF, Shee JJ, Lin WY, Lin CL, Chen CS. Comparison between extracorporeal shock wave lithotripsy and semirigid ureterorenoscope with holmium:yag laser lithotripsy for treating large proximal ureteral stones. J Urol 2004;172(5 Pt 1): el-nahas AR, Shoma AM, Eraky I, el-kenawy MR, el-kappany HA. Prospective, randomized comparison of ureteroscopic endopyelotomy using holmium:yag laser and balloon catheter. J Urol 2006;175(2): Parker BD, Frederick RW, Reilly TP, Lowry PS, Bird ET. Efficiency and cost of treating proximal ureteral stones: shock wave lithotripsy versus ureteroscopy plus holmium:yttrium-aluminum-garnet laser. Urology 2004;64(6): The American Urological Association. The management of ureteral calculi. Acesso em: 10 out Disponível em: XIV Anexos: Anexo 1 Resumo consolidado dos trabalhos selecionados Autor Desenho de estudo Revisão sistemática(4) (1999) N e estratificação do N 12 trabalhos de série de casos Intervenção Desfechos avaliados Objetivo avaliar a eficácia clínica e a efetividade do Holmium: YAG laser em urologia Revisão narrativa(5) 1995 Objetivo de avaliar as vantagens e desvantagens do Ho:YAG laser no trato urinário superior Revisão narrativa(6) 1996 Avaliação do Ho: YAG laser em cálculos de cistina Conclusão do estudo Ho:YAG laser demonstrou ser efetivo fragmentando mais de 80% de todos os tipos de cálculos do trato urinário com o risco de desenvolver efeitos colaterais em aproximadamente 5% dos pacientes. Vantagens - efetivo para todos os tipos de cálculos, pouca movimentação do alvo, sem sangramento, ablação tecidual; (b) Desvantagens necessidade de salvar o fragmento do cálculo para avaliação, necessidade de determinar a profundidade dos debris. O tratamento com laser é custo-efetivo, menos invasivo e apresenta maior sucesso. 24

25 Autor Desenho de estudo Revisão narrativa(7) 2001 Revisão narrativa(8) 2002 LECO x Ho:YAG laser Revisão narrativa (9) 2003 N e estratificação do N Intervenção Desfechos avaliados Comparar a LECO com ureteroscopia Compara LECO com tratamento a laser com foco na localização, tamanho e tipo de cálculo Relata sobre o uso do laser em patologias urológicas em geral. Conclusão do estudo A conclusão da revisão relata que apesar da LECO ser mais efetiva para tratamento de cálculos ureterais superiores, a abordagem endourológica é mais vantajosa para cálculos ureterais distais. A moderna ureteroscopia está cada vez mais sendo refinada com endoscópios pequenos associados a modernos litotripsores, (laser, pneumático) que em mãos experientes é verdadeiramente minimamente invasivo. Cálculos localizados no polo renal inferior, acima de 20 mm de oxalato de cálcio monohidratado e cistina devem ser tratados de preferência com ureteroscopia e laser. Mais utilizados em casos de hipertrofia prostática benigna e litíase. Revisão narrativa(10) 2005 Revisão narrativa(11) 2007 Série de casos(12) 1998 Série de casos(14) 2000 Evolução da ureteroscopia flexível. Vantagens do holmium laser na litotripsia N=100 O objetivo foi avaliar a remoção de cálculos intra-renais por ureteroscopia em 100 pacientes. Os litotripsores utilizados foram eletrohidráulicos ou a laser. N= 81 litotripsias em 75 pacientes utilizando o Holmium: YAG laser Avaliação da eficácia do Holmium YAG laser no tratamento de cálculos do trato urinário. Citam o uso do Holmium laser no tratamento da litotripsia, e sua utilização como método preferencial de litotripsia intracorpórea realizada durante a ureteroscopia flexível Artigo trata sobre os vários tipos de litotripsores e aponta o Holmium laser como vantajoso, por não causar danos aos tecidos vizinhos e ser eficaz em todos os tipos de cálculos. Taxa global sucesso de 89%. Os cálculos de pelve renal foram completamente fragmentados pelo laser exceto em 1 caso em que devido ao tamanho do cálculo (2,4 cm) optou-se por terminar a fragmentação com ultra-som. 25

26 Autor Desenho de estudo Coorte prospectiva(16) 2002 Série de casos(17) 2005 N e estratificação do N N = 598 pacientes N=220 pacientes com cálculo único, primário em ureter proximal Intervenção Desfechos avaliados Avaliar a efetividade e segurança da litotripsia realizada através de ureteroscopia por Holmium: YAG laser Objetivo de comparar a segurança e custoefetividade da litotripsia com Ho:YAG laser por ureterorrenoscopia (URSL) com a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) para cálculos ureterais proximais. Conclusão do estudo Dos cálculos intracalicinais ocorreu a completa fragmentação de 1cálculo localizado no grupo superior e de 3 cálculos localizados no grupo médio. Dos 11 cálculos restantes localizados no grupo inferior, a fragmentação completa foi possível em apenas 4 casos. Em 8 casos não conseguiu-se deflexão suficiente do ureterorrenoscópio, que permitisse o acesso ao cálice; porém em 2 desses casos foi possível a remoção dos cálculos do cálice para a pelve com a ajuda de uma cesta de Dormia fragmentando os cálculos nesse local. A taxa global livre de cálculo foi de 97%, sendo que, se estratificada pela localização, encontraram-se os seguintes resultados: 98% no ureter distal, 100% no terço ureteral médio, 97% no terço proximal e 84% no rim. A fragmentação foi incompleta em 6% dos casos e uma segunda intervenção foi necessária em 6%. A taxa global de complicação foi de 4%. Estenose uretral pós procedimento foi desenvolvida em 0,35% dos pacientes. Pacientes com cálculos menores que 1 cm. Taxa livre de cálculo% LECO:85,3% URSL: 91,1% P = 0,4 Custo médio em U$1091+/-34 para LECO E U$955+/- 40 para URSL Pacientes com cálculos maiores que 1 cm: Taxa livre de cálculo% LECO 35,2% URSL 76,8% P = 0,001 Custo médio em U$1711 para LECO e U$ 1153 para URSL p = 0,

27 Autor Desenho de estudo N e estratificação do N Série de casos (18) 2004 N=82 pacientes com cálculos ureterais maiores que 1 cm. Série de casos (19) 2006 N=40 pacientes foram randomizados utilizando envelopes fechados, sendo 20 para o grupo de endopielotomi a ureteroscópica a laser e 20 para realizar endopielotomi a com balão (acucise). Série de casos (20) 2004 N = 220 pacientes Intervenção Desfechos avaliados Objetivo de comparar a segurança e eficácia da litotripsia utilizando a ureterorrenoscopia com Holmium:YAG laser (URSL) versus a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) para grandes cálculos ureterais proximais impactados. Objetivo de comparar a segurança e eficácia de duas técnicas de endopielotomia endoscópica retrógada Os cálculos foram subdividos entre menor e maior que 1 cm. Um total de 111 pacientes foram submetidos a LECO, dos quais 73 com cálculos menores que 1 cm, e 109 no grupo da URSL, sendo 81 com cálculo menor que 1 cm Conclusão do estudo O tamanho médio do cálculo em cm no grupo LECO foi de 1,28 ± 0,04 e no grupo URSL 1,51 ± 0,005 (p = 0,0009); a taxa livre de cálculos foi de 61% no grupo LECO e 92% no URSL (p = 0,003); o custo médio no grupo LECO foi de $ ± 104 e no URSL $ 953 ± 35 (p = 0,0001). Embora a LECO seja feita em regime ambulatorial e a URSL necessite de 2 dias de internamento, os fatores que podem justificar o custo mais elevado da LECO seriam a maior necessidade de retratamento, maior número de exames de imagem para controle e maior número de visitas médicas. Resultados: 31 pacientes (77,5%) completaram 2 anos de seguimento. Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos em relação a: tempo cirúrgico médio, déficit de hemoglobina média, permanência hospitalar, complicações e taxa de sucesso. No grupo da URSL 91% tiveram sucesso com apenas uma intervenção e 55% no grupo LECO (p < 0,0001). O quociente de eficiência para cálculos menores que 1 cm para URSL foi de 0,79 e para LECO foi de 0,51, para cálculos menores que 1 cm. Para cálculos maiores que 1 cm o quociente de eficiência para URSL foi de 0,72 e para LECO foi de 0,46. O grupo URSL necessitou de menos dias para ficar livre de cálculo (8 versus 25,5 dias, p < 27

28 Autor Desenho de estudo N e estratificação do N Intervenção Desfechos avaliados Conclusão do estudo 0,0001). Não houve diferença estatisticamente significativa nas taxas totais de complicações (p = 0,43). Os custos da URSL foram significativamente inferiores (U$7575 versus U$15.583) com p < 0,0001. Os resultados do estudo indicam que URSL é mais eficiente e custo-efetivo para cálculos acima de 1 cm com taxas de complicações similares com LECO. 28