Grupo Técnico de Auditoria em Saúde

Transcrição

1 Grupo Técnico de Auditoria em Saúde Parecer do Grupo Técnico de Auditoria em Saúde 35/2009 Belo Horizonte Novembro de 2009 Tema: Embolizações nas hemorragias digestivas altas e baixas.

2 Grupo Técnico de Auditoria em Saúde Autoras: Lélia Maria de Almeida Carvalho Christiane Guilherme Bretas Izabel Cristina Alves Mendonça Marcos de Bastos Silvana Márcia Bruschi Kelles Instituições parceiras: Associação dos Hospitais de Minas Gerais AHMG Associação Médica de Minas Gerais AMMG Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais IPSEMG Federação Interfederativa das Unimeds do Estado de Minas Gerais Federação Nacional das Cooperativas Médicas FENCOM Contato:

3 Grupo Técnico de Auditoria em Saúde RESUMO Embolização seletiva é um procedimento minimamente invasivo, feito por acesso percutâneo à árvore vascular, seguido por cateterismo seletivo e embolização do órgão-alvo permitindo tratar hemorragias de diversas causas, tumores benignos e malignos, plaquetopenia, além de facilitar intervenções cirúrgicas quando indicado. Como vantagem, possui baixo risco de complicações, sendo que o paciente recupera-se mais rapidamente se comparado à intervenção cirúrgica. As hemorragias que decorrem de lesões proximais ao ligamento de Treitz são consideradas hemorragias digestivas altas (HDA) e, distais a ele, hemorragias digestivas baixas (HDB). De acordo com dados da literatura, as hemorragias digestivas (altas ou baixas) são responsáveis por índices de mortalidade em torno de 10%, que pode aumentar para 40% nos casos de sangramento maciço associado à instabilidade hemodinâmica e necessidade de mais de quatro unidades de concentrado de hemácias. A abordagem endoscópica é o tratamento de primeira escolha em casos de hemorragia digestiva. O tratamento através de embolização demonstrou ser efetivo e seguro em séries de casos. Mais estudos são necessários para demonstrar se essa estratégia é superior à abordagem endoscópica. Até que esses estudos estejam disponíveis, a embolização pode ser indicada para os pacientes que não tiveram sucesso com a abordagem endoscópica e que tenham contra-indicação para uma nova tentativa endoscópica.

4 Grupo Técnico de Auditoria em Saúde SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Questão clínica Aspectos epidemiológicos MÉTODO Bases de dados e estratégia de busca RESULTADOS CONSIDERAÇÕES RECOMENDAÇÕES...10 REFERÊNCIAS...11 ANEXOS...12

5 5 1 INTRODUÇÃO 1.1 Questão clínica Critérios de indicação de embolização nas hemorragias digestivas altas e baixas. 1.2 Aspectos Epidemiológicos e clínicos. Segundo dados do National Clinical Guideline do Scottish Intercollegiate Guideline Network 1, o sangramento agudo do trato gastrointestinal (TGI) é uma emergência médica responsável por aproximadamente admissões em hospitais na Escócia a cada ano. Em 2007, uma pesquisa realizada no Reino Unido, constatou uma taxa de mortalidade de 7% devido à hemorragia digestiva aguda no momento da admissão. Por outro lado, a mortalidade de pacientes que apresentam sangramento durante a internação por outras razões foi de 26%. O Journal of the American College of Radiology 2 relata índices de mortalidade semelhantes (em torno de10%), que pode aumentar para 40% nos casos de sangramento maciço associado à instabilidade hemodinâmica e necessidade de mais de quatro unidades de concentrado de hemácias. As hemorragias que decorrem de lesões proximais ao ligamento de Treitz são consideradas hemorragias digestivas altas (HDA) e, distais a ele, hemorragias digestivas baixas (HDB). Os agentes embólicos utilizados nas embolizações são diversos 3. De forma geral qualquer material que seja biocompatível e biotolerável pode ser utilizado como agente embólico. Ao longo dos anos, várias empresas de produtos médicos produziram numerosos tipos de insumos para serem utilizados como agentes embólicos. Os embolizantes podem ser agrupados de várias maneiras: pelas suas características físicas, pelo tempo de duração da oclusão que provocam, pelo nível de oclusão que provocam (proximal ou distal), pela facilidade do seu manuseio, pelo tipo de condutor que requerem (cateter regular ou microcateter), pelo seu custo e disponibilidade 9. Características físicas 3 : Agentes particulados (gelfoam, PVA, microesferas), espirais metálicas (de aço inox, de platina, de tungstênio) com fibras ou sem fibras, com controle de liberação ou de liberação livre, fluidos (álcool, hystoacril, Ônix, Glubran, outros esclerosantes), balões destacáveis e cateteres com balão de oclusão (tipo Fogarty). Com exceção dos fluidos esclerosantes, os agentes embólicos agem

6 6 provocando uma obstrução mecânica e a ativação da agregação das plaquetas e dos mecanismos de coagulação próprios do paciente. Portanto, há que se considerar que as alterações da coagulação bem como a trombocitopenia podem sempre comprometer a eficácia da embolização. 2 MÉTODO 2.1 Base de dados e estratégia de busca Guideline de especialidades: Scottish Intercollegiate Guideline Network, American College of Radiology. PubMed via Medline. 3 RESULTADOS O Scottish Intercollegiate Guideline Network 1 relata alto risco de mortalidade em casos de ressangramento após terapia endoscópica sendo que, nestes casos, há necessidade de intervenção urgente. A conduta depende do julgamento e experiência clínica sendo melhor conduzida após um consenso entre o clínico e o cirurgião. Em ensaio clínico citado neste guideline, 100 pacientes portadores de úlcera que sangraram após terapia endoscópica foram randomizados para nova abordagem. Um grupo foi submetido novamente ao tratamento endoscópico outro submetido a tratamento cirúrgico. A mortalidade após 30 dias e necessidade de transfusão foram baixas e semelhantes nos dois grupos, apesar das complicações terem ocorrido mais no grupo submetido à cirurgia. A embolização utilizando coils e partículas de polivinilálcool (PVA) foi estudada em algumas coortes. Foram encontradas altas taxas de sucesso técnico (98%), ausência de ressangramento após 30 dias (68-76%) e baixos índices de complicações (4-5%). O guideline recomenda que a hemorragia do TGI superior não controlada por endoscopia pode ser tratada com repetição do tratamento endoscópico ou por embolização seletiva ou cirurgia. O guideline publicado no Journal of the American College of Radiology 2 recomenda tanto cirurgia quanto embolização no tratamento de hemorragia digestiva alta (HDA) que não respondeu à abordagem endoscópica. A embolização deve ser considerada

7 7 particularmente nos pacientes com risco cirúrgico elevado. Nos casos de hemorragia digestiva baixa (HDB) a embolização é mais efetiva no tratamento de sangramento diverticular do que por outras causas, e também em lesões envolvendo o ceco distal, comparada com outras regiões do ceco, íleo ou jejuno. Revisão narrativa sobre abordagem terapêutica da HDA 4 relata que o tratamento endoscópico ainda é terapia de primeira linha, mas que a embolização tem sido considerada como técnica promissora, segura e eficaz, tendendo a ser aceita como padrão ouro para esta condição. Sobre HDB duas revisões narrativas 5, 6 apontam a técnica de embolização como segura e efetiva, com tendência a melhorar cada vez mais, sendo indicada principalmente em casos de sangramento maciço. Estudos Tipo de Estudo População Desfechos Resultados Krämer SC Estudo retrospectivo série de casos Parada completa hemorragia. 29 casos (83%). Pacientes portadores de hemorragia digestiva alta e baixa. N= 35 pacientes submetidos a 43 embolizações. Parada da hemorragia no TGI alto. Parada da hemorragia no TGI baixo. Complicações 15 de 17 pacientes (88%). 14 de 19 pacientes (78%). Taxa de 14%, incluindo 4 casos de isquemia intestinal com desfecho fatal nos primeiros anos e infarto esplênico tardio. OBS: não foi divulgado valor de p.

8 8 Estudos Defreyne L Tipo de Estudo População Estudo retrospectivo série de casos N=91 pacientes com quadro de hemorragia do TGI. Dos 91, 40 fizeram embolização após arteriografia. Desfechos Sucesso técnico (devascularização do sangramento alvo). Novo sangramento após 3 dias. Resultados 39 dos 40 pacientes (98%). 5 dos 39 pacientes (13%). Todos com HDA P=0,049 Sucesso clínico (sem ressangramento após 30 dias). 32 dos 39 pacientes (82%). Sendo que: 13 de19 (68%) com HDA. 10 de 11 (91%) com HDB. Todos com sangramento transpapilar. P=0,084. Taxa de mortalidade 11 de 40 pacientes (28%) igualmente distribuídos entre HDA, HDB e transpapilar. Comentários do autor: A embolização é efetiva como primeira abordagem de hemorragia do trato gastrintestinal inferior e transpapilar, após tratamento endoscópico e menos efetivo em HDA. Comentários do revisor: O estudo não comparou os resultados com a abordagem endoscópica.

9 9 Estudos Tipo de Estudo População Desfechos Resultados d Ohée BJ Estudo retrospectivo série de casos N=19 pacientes com quadro de HDB aguda. Sucesso técnico definido como cessação imediata do sangramento verificado pela angiografia após o término da embolização. 17 pacientes (89%) IC95% - 14% Sucesso clínico completo definido como ausência de sangramento recorrente ou instabilidade hemodinâmica após 30 dias da embolização. 13 pacientes (68%) IC 95% - ±20% Complicações Maiores (isquemia colônica) 2 pacientes (11%). IC95% - ±15% Menores (elevação transitória da creatinina sérica) 1 paciente (6%). IC95% - ±11% OBS: não foi divulgada a variação do intervalo de confiança, apenas a porcentagem. Comentários do autor: a microembolização arterial com microcoil é segura e efetiva no tratamento de HDB aguda, apresentando sucesso técnico e clínico na maioria dos pacientes. Comentários do revisor: não se sabe se a microembolização é mais efetiva que o tratamento endoscópico, pois o estudo não é comparativo. 4. CONSIDERAÇÕES Os guidelines 1,2,4 afirmam que o tratamento endoscópico ainda é a terapia de primeira escolha para casos de HDA e HDB agudas, e relatam ser a embolização segura e efetiva no controle das hemorragias, em caso de falha do tratamento endoscópico. Entretanto, não foi encontrado um estudo comparativo mostrando que a abordagem endovascular apresentaria melhor resultados que a abordagem endoscópica. Especificamente sobre HDB, as revisões narrativas 5,6 também recomendam a embolização como técnica promissora após tratamento endoscópico. Mais uma vez

10 10 baseadas em série de casos, sem estudos comparativos. Os estudos série de casos 7,8,9, verificaram altos índices de sucesso técnico e clínico após embolização, com baixas taxas de complicações 8,9, sendo que a mais temida é a isquemia intestinal. 5. RECOMENDAÇÃO Segundo as séries de casos, a embolização para hemorragias digestivas altas ou baixas é um procedimento eficaz e seguro. Na falta de ensaios randomizados comparando essa estratégia com o tratamento endoscópico, a embolização não pode ser indicada como primeira linha de tratamento, pois não se sabe se é mais eficaz que o tratamento endoscópico. Até que estudos com melhor nível de evidência estejam disponíveis, a recomendação é que a embolização deve ser restrita a pacientes com hemorragia digestiva alta ou baixa que não tenham obtido sucesso com o procedimento endoscópico e que apresentem contra-indicação para uma nova tentativa endoscópica.

11 11 REFERÊNCIAS 1. Scottish Intercollegiate Guideline Network. Último acesso em 24/11/ Millward S. ACR Apropriateness Criteria on Treatment of Acute Nonvariceal Gastrointestinal Tract Bleeding. Journal of the American Colllege of Radiology vol 5 nº 4 April 2008: es. Último acesso em 27/11/ Frisoli JK et al. Transcatheter Embolization for the Treatment of Upper Gastrointestinal Bleeding. Tech Vasc Interventional Rad, 7: ; Kuo WT. Transcatheter Treatment for Lower Gastrointestinal Hemorrhage. Tech Vasc Interventional Rad, 7: ; Weldon DT et al. Interventional management of lower gastrointestinal bleeding. Eur Radiol (2008) 18: Krämer SC et al. Embolization for gastrintestinal hemorrhages. Eur. Radiol.10, (2000). 8. Defreyne L et al. Embolization as a First Approach with Endoscopically Unmanageble Acute Nonvariceal Gastrointestinal Hemorrrhage. Radiology 2001; 218: d Othée BJ et al. Microcoil Embolization for Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Cardiovasc Intervent Radiol (2006) 29:

12 12 ANEXO 1 Resumo do Processo de Solicitação: Tecnologias: Embolização de hemorragias digestivas altas e baixas. Indicações: Tratamento das hemorragias quando o tratamento endoscópico falha. Caracterização da tecnologia Embolização seletiva é um procedimento minimamente invasivo feito por acesso percutâneo à árvore vascular seguido por cateterismo seletivo e embolização do órgão-alvo permitindo tratar hemorragias de diversas causas, tumores benignos e malignos, plaquetopenia, além de facilitar intervenções cirúrgicas quando indicado. Como vantagem possui baixo risco de complicações, sendo de mais rápida recuperação se comparado à intervenção cirúrgica. Dados do processo Solicitante Dr. Gustavo de Moraes Ramalho em 07/04/2009 sob o protocolo Hemodinamicista do Hospital Monte Sinai de Juiz de Fora.