DOPPLERVELOCIMETRIA EM OBSTÉTRICA

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1 DOPPLERVELOCIMETRIA EM OBSTÉTRICA Dra. Martha Peregrina Ferrel Antelo 1 Dra. Márcia Konrath de Almeida Wassler 2 A Dopplervelocimetria em obstetrícia determina a velocidade do fluxo sanguíneo materno (artérias uterinas) e fetal (artérias umbilical e cerebral) que reflete a oxigenação fetal e a relação entre essas velocidades. O ultrassom Doppler é um procedimento não invasivo usado para avaliar a hemodinâmica fetal e materna. INTRODUÇÃO A gestação apresenta três áreas de velocidade do fluxo sanguíneo: circulação materna (artérias uterinas), feto-placentária (artérias umbilicais) e fetal (artéria cerebral média, aorta abdominal, renais, ducto venoso e seio transverso). A técnica ultrassonográfica possibilitou a investigação direta nãoinvasiva do feto humano ( 2 ). Foram os trabalhos de FitzGerald e Drumm (1977) ( 5 ), nos quais relataram o uso da onda contínua pela técnica Doppler nas artérias umbilicais. E, os estudos de Gill et al (1978) ( 7 ), utilizando o Doppler pulsado para medir de forma quantitativa o fluxo umbilical, que tornaram realidade o uso clínico da dopplerfluxometria na avaliação hemodinâmica fetal. A Dopplervelocimetria em obstetrícia é de suma importância no rastreio da insuficiência placentária, responsável por complicações como pré-eclâmpsia, restrição ao crescimento intrauterino e na identificação dos fetos com maior risco de resultados Peri natais Fetus Centro de Estudo Especializado em Medicina Fetal Pós Graduação em Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia 1 Discente: 2 Coordenadora e Professora

2 2 adversos. Considerando-se o melhor método de diagnosticar a insuficiência placentária ( 1 3 ). Abordaremos o uso da Dopplervelocimetria na prática obstétrica cotidiana, sua importância na avaliação do processo circulatório das artérias uterinas, umbilicais e cerebrais. 1. DOPPLERVELOCIMETRIA EM OBSTETRÍCIA A dopplervelocimetria foi introduzida na obstetrícia por Fitzgerald e Drumm (1977) ( 5 ), quando utilizaram a onda contínua pela técnica Doppler nas artérias umbilicais e com Gill et al (1978) ( 7 ), ao utilizarem o Doppler pulsado para medir de forma quantitativa o fluxo umbilical. A dopplervelocimetria revolucionou a prática obstétrica, sendo amplamente empregada na avaliação materno-fetal nas gestações de alto risco, contribuindo com a redução da mortalidade perinatal. ( 1 5 ) Baseia-se na utilização de sons de alta freqüência na investigação do fluxo sanguíneo de um vaso. Quando uma onda sonora de alta frequência (ultrassom) é dirigida para um alvo em movimento, e ela é refletida com uma freqüência diferente daquela que caracterizava o som emitido. Essa diferença de frequência é o que se chama de efeito Doppler. Os índices dopplervelocimétricos arteriais utilizados são: a relação sístole/diástole (S/D ou A/B), o índice de resistência(ir) (índice de Pourcelot) e o índice de pulsatilidade (IP). A relação A/B é a mais simples de ser obtida e estudos mostram que este índice é tão importante na aplicabilidade clínica, quanto os demais. É obtida pelo valor do pico sistólico sobre o nadir da onda no fluxo diastólico ( 1 1 ), ( 1 6 ).

3 3 Fonte: O fluxo pode também ser avaliado pela análise qualitativa da onda, de acordo com a presença ou ausência do fluxo final na diástole. A baixa pulsatilidade é indicativa de baixa resistência distal ao fluxo e elevado índice de pulsatilidade ocorre em elevada resistência no leito vascular. Fatores que podem afetar os índices do fluxo ao Doppler: Idade gestacional: quando se relacionam os resultados da análise Doppler com os valores de referência, sempre utilizar curvas de correção para a idade gestacional; Posição materna: a gestante deverá estar em decúbito semielevado com ligeira inclinação lateral prevenindo a hipotensão supina; Frequência cardíaca fetal: Ocorrendo uma queda na frequência cardíaca fetal a fase diastólica se prolonga e a diástole final declina. Quanto maior é a frequência cardíaca fetal, menor é o

4 4 ciclo cardíaco. Realizar a análise Doppler com frequência cardíaca fetal de preferência nos limites da normalidade. Movimento respiratório fetal: o exame deve ser realizado nos período de apnéia fetal e na ausência de soluços ou excessivo movimento fetal; Aumento na pressão do transdutor no abdome materno sobre o pólo cefálico pode alterar o fluxo cerebral, reduzindo o fluxo diastólico. Segmento do cordão onde é feita a análise da amostra pode alterar os índices dopplervelocimétricos. A análise Doppler que melhor representa o fluxo arterial, com redução progressiva nos índices de resistência é a análise no topo placentário do cordão umbilical. 2. CIRCULAÇÃO ÚTERO-PLACENTÁRIA Figura 2 - O suprimento sanguíneo do útero é fornecido pelas artérias uterinas e ovarianas.

5 5 Fonte: Figura 3 - Artérias uterinas são ramos da artéria ilíaca interna. Estes vasos se anastomosam no corno uterino (fig.3) e dão origem as artérias arqueadas que percorrem lateralmente o útero. As artérias no endométrio e miométrio superficial que formam o suplemento materno para a placenta e o feto são as artérias basal e espiralada. As paredes dessas artérias têm um complemento normal de tecido muscular e elástico similar ao de outras artérias médias e pequenas durante a gestação. As mudanças fisiológicas nas artérias espirais permitem aumento do fluxo para suprir as necessidades de nutrição e oxigenação fetopacentária. As artérias espirais pela ação do trofoblasto transformam-se em vasos tortuosos e dilatados, com ausência completa da camada de músculo-elástica. A conversão de artéria espiral em artéria útero-placentário ocorre em dois estágios: Inicialmente, no primeiro trimestre da gestação (8 a 12 semanas) a invasão trofoblástica converte os segmentos deciduais das artérias espirais. No segundo estágio essa conversão ocorre nos segmentos miometriais no segundo trimestre (12 a 24 semanas). Como consequência da migração trofoblástica, o circuito vascular uterino se transforma em um leito arterial de baixa resistência e alto fluxo circulatório, inclusive durante a diástole. (Pinnenborg et al, 1983) ( 1 7 )

6 6 3. FLUXO NA ARTÉRI A UMBILICAL A dopplervelocimetria das artérias umbilicais (figura 4) permite a identificação da insuficiência placentária no sofrimento fetal que apresenta alto índice de morbimortalidade neonatal. O procedimento é realizado com a colocação do transdutor no abdome materno que é manipulado para obter a onda Doppler característica da artéria e veia. Identificando a alça livre do cordão e sua inserção na placenta. Nicolaides et al 2000 ( 1 4 ). Fonte: F ig u r a 4 - A an á l is e Do p pl er qu e m el hor r epr es e nt a o f l ux o ar t er ia l é n o to p o p lac e nt ár io do c or d ã o um bi l ic a l. Estudos tem demonstrados que existe uma expansão contínua do sistema vascular feto-placentário durante a gestação, Maulik 1989 ( 1 2 ). Sendo que, com o avanço da gestação a onda Doppler da artéria umbilical demonstra um progressivo aumento na diastólica final e um declínio dos índices de resistência. velocidade

7 7 Fonte: Figura 5 - No Doppler das artérias umbilicais a resistência periférica é dada pelas arteríolas do sistema viloso terciário, que na gravidez normal esta em crescente expansão. Nas alterações dopplervelocimétrica a presença de lesões placentárias podem ser confirmadas pelo estudo anatomopatológico das placentas, no qual se observa a redução do número de artérias, inadequado desenvolvimento de vilos terciários e presença de infartos ou tromboses, Sebire et al 2001 ( 1 9 ). Considerando-se que das alterações dopplervelocimétricos na artéria umbilical a ausência de diástole e o fluxo diastólico reverso são sinais de insuficiência placentária grave, W oo et al ( 2 4 ) 4. FLUXO DA ARTÉRI A CEREBRAL MÉDI A A técnica começa com a identificação do polígono de W illis e a ACM fetal, de onde será obtido o sonograma típico da mesma e aferido eletronicamente o seu índice de resistência. Para se estudar as artérias cerebrais, busca-se um plano transversal, na base do crânio fetal, no nível dos pedúnculos cerebrais, apresentando a vantagem de ser encontrada facilmente durante o exame ultrassonográfico e,

8 8 devido a sua localização anatômica, permite a obtenção de ângulos adequados entre o feixe sonoro e o vaso avaliado, obtendo-se, desta forma, sonograma sem artefatos 3,4. (10),(12) A artéria cerebral média (figura 5) se origina da artéria carótida interna, sendo um vaso de grande importância, por irrigar grande parte do território cerebral. É responsável pelo fluxo sangüíneo da região cortical e subcortical, incluindo o córtex ao nível da fissura de Sylvius e áreas mais profundas como o putâmen e o globo pálido (14). Fonte: F ig u r a 6 - Us an d o o f l ux o a c or es, a ar t ér ia c er e br a l m éd ia p o de s er v is ib i l i za d a c om o um r am o m aio r e l at er a l d o p o lí g on o d e W illis, p er c o r r e nd o â n ter ol at er a lm en t e o b or d o e ntr e a f os s a c er e br a l m édi a e a nt er io r. O cursor do Doppler pulsado é colocado na porção deste vaso para obter a onda de velocidade do fluxo (Pedro Pires, 2006). Devido ao IP ser maior na artéria cerebral média do que na carótida interna ou na artéria cerebral anterior e posterior, é importante saber exatamente qual o vaso cerebral que está sendo analisado pelo Doppler. Pois, com o desenvolvimento da gestação a velocidade do

9 9 fluxo sangüíneo aumenta resultando da redução o IP. W ladmiroff et al 1986 ( 2 3 ). A avaliação Dopplervelocimétrica é realizada através da análise de índices que relacionam a sístole (S ou A), a diástole (D ou B) e a velocidade média do fluxo (VM), ou a forma da onda de velocidade de fluxo (OVF). As relações mais utilizadas para o estudo das artérias são: Sístole/Diástole, Índice de Pulsatilidade (A-B/VM), e Índice de Resistência (A-B/A). Para estudar o território venoso, principalmente o ducto venoso e a veia cava inferior, utiliza-se o Índice de Pulsatilidade para as veias (S-a/VM), onde a é a velocidade durante a contração atrial. Fonte: F ig u r a 7 - A ar t ér ia c er eb r a l m é di a i d en tif ic a d a em um c or t e tr ans v er s o do c ér e br o f e ta l o bt i d o a o ní v e l d o d i âm etr o b i par i et a l, m ov e nd o- s e o tr a ns du tor em d ir eç ã o à b as e do c r â n io a o n í ve l d a as a m e nor do os s o es f en ó id e. Nesse corte, a artéria carótida interna se situa logo adiante dos pedúnculos cerebrais, na forma de dois pontos pulsáteis, que correspondem à sua secção transversa. A artéria cerebral anterior se situa, logo adiante desta. Por outro lado, a artéria cerebral média é visualizada em ambos os lados das carótidas internas, apresentando

10 10 uma pulsatilidade muito clara, próxima à incisura de Sylvius. Finalmente, as pulsações puntiformes das artérias cerebrais posteriores se situam pouco atrás e ao lado dos pedúnculos cerebrais. O formato de onda espectral que é obtido com o Doppler da artéria cerebral media (figura 7) pode ser analisado e quantificado por vários métodos. Mais frequente usa-se o índice de Pourcelot (IP). 5. APLICAÇÃO DO DOPPLER EM OBSTETRÍCA As principais indicações para o estudo dopplervelocimétricos nas artérias umbilical e cerebral média fetal são: Doppler alterado das uterinas entre 20 e 24 semanas; Antecedentes de feto morto, parto prematuro e RCIU; Estados hipertensivos na gravidez; Prenhez gemelar; Isoimunização; Suspeita de RCIU na gestação atual; Amadurecimento precoce placentário (Grau II < 32 semanas e Grau III < 34 semanas); Oligohidrâmnio a esclarecer; Hipertireoidismo; Diabetes com vasculopatia; Doença auto imune/ anticorpos antifosfolípides e anticardiolipina; Uso de anti-coagulante e/ ou anti-agregante plaquetário; Defeito congênito fetal/ cromossomopatias; Alterações funiculares (artéria umbilical única, nó de cordão, tumores, circular etc). Aplicação do Doppler das artérias uterinas na rastreio da insuficência placentária - no período entre 20 e 24 semanas a elevação na resistência e/ ou incisura das artérias, em gestantes de

11 11 alto ou baixo risco, está associada ao aumento no risco de desenvolvimento de pré-eclâmpsia e RCIU, porém o limite para que a incisura desapareça é de 26 semanas, para estimativa de risco de hipertensão gestacional. Aplicação do Doppler umbilical / cerebral na insuficiência placentária no declínio do rendimento cardíaco e desenvolvimento do fluxo venoso anormal com incremento na resistência do ducto venoso e desaparecimento do fluxo na contratação atrial; Aplicação do Doppler na doença hemolítica perinatal (DHPN) os índices de resistências nas artérias uterinas, umbilical e cerebral são normais e não se relacionam com o grau de anemia fetal. O pico sistólico da artéria cerebral média apresenta boa correlação com o grau de anemia fetal; Aplicação do Doppler no diabetes gestacional Os índices de resistência nas artérias uterinas, umbilical e cerebral são normais e não se relacionam com o controle glicêmico. O incremento nos índices de resistências da artéria umbilical é associado com o desenvolvimento de pré-eclâmpsia e/ ou RCIU; Aplicação do Doppler na amniorrexe prematura Os índices de resistências das artérias uterinas, umbilical e cerebral não apresenta valores significativamente diferentes de gestantes sem amniorrexe e não diferencia casos com e sem infecção intra-amniótica; Aplicação do Doppler na gestação pós-termo Os índices de resistências nas artérias uterinas são normais. Os índices de resistências na artéria umbilical podem ser normais ou aumentadas e na artéria cerebral média podem ser diminuídos; Aplicação do Doppler na prenhez gemelar Os índices de resistência nas artérias uterinas são menores que em gestações únicas e não servem como parâmetro de rastreio para pré-eclâmpsia e/ou RCIU. Aumento na resistência da artéria umbilical representa maior o risco de desenvolvimento de RCIU e resultados perinatais

12 12 adversos. O RCIU em gestação gemelar determinado por insuficiência placentária apresenta as mesmas alterações hemodinâmicas observadas em gestação única. Na síndrome de transfusão feto-fetal severa ocorre uma redução na resistência ao fluxo na artéria cerebral média do feto receptor e redução da velocidade média na artéria cerebral média do doador. Adicionalmente ocorre uma redução na velocidade e aumento na resistência ao fluxo no ducto venoso em doador e receptor. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BASCHAT, AA. The fetal circulation and essential organs a new twist to na old tale. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: CALLAGAN DA, ROW LAND TC Jr, GOLDMAN DE. Ultrasonic Doppler observation of the fetal heart. Obstet Gynecol 1964;23: DRAKE, Richard L.; VOGL, W ayne; MITCHELL, Adam W.M. Gray s, anatomia clínica para estudantes. Rio de Janeiro: Elsevier, FITZGERALD DE & DRUMM J E. Non-invasive measurement of human fetal circulation using ultrasound: a new method. Br Med J. 1977; 2: GARDNER, Ernest; GRAY, Donald J.; O RAHILLY, Ronan. Anatomia: estudo regional do corpo humano. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, GILL, RW ; TRUDINGER BJ; GARRET W J. Fetal umbilical venous blood flow measured in utero by pulsed Doppler and B mode ultrasound. Am J Obstet Gynecol 1978; 139: GOSLING RG; KING DH. Ultrasonic angiology. In: Marcus AW, Adamson L, editors. Arteries and veins. Edinburgh: Churchill-Livingstone; KISERUD T, Eik-NES SH, BLAAS HG, HELLEVIK LR. Foramen ovale: an ultrasonographic study of its relation to the inferior vena cava, ductus venosus and hepatic veins. Ultrasound Obstet Gynecol 1992; 2(6): KISERUD T, KESSLER J, EBBING C, RASMUSSEN S. Ductus venosus shunting in growth-restricted fetuses and the effect of umbilical circulatory compromise. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28(2): KIRKINEN P, MÜLLER R, HUCH R, HUCH A. Blood flow velocity waveforms in human fetal intrac ranial arteries. Obstet Gynecol 1987; 70: MAULIK D. Basic Principles of Doppler ultrasousound as applied in abstetrics. Clin Obstet Gynecol, 1989; 32: MULDERS, L.G.; W IJN, P.F.; JONGSMA, H.W. et al. A comparative study of three indices of umbilical blood flow in relation to prediction of growth retardation. J. Perinat. Med., v.15, p.55-70, 1987.

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