O EFEITO DA TERAPIA MANUAL E DA FISIOTERAPIA CONVENCIONAL NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR AGUDA: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

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1 O EFEITO DA TERAPIA MANUAL E DA FISIOTERAPIA CONVENCIONAL NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR AGUDA: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO MANUAL THERAPY EFFECT AND CONVENTIONAL PHYSICAL THERAPY IN ACUTE LOW BACK PAIN TREATMENT: RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL Péricles Celestino dos Santos- Fisioterapeuta, Faculdade São Francisco de Barreiras. Luciane Cristina Jóia- Fisioterapeuta, Doutora em Saúde Pública pela Universidade Estadual Paulista, Docente da Faculdade São Francisco de Barreiras. Marcio Massao Kawano 1 - Fisioterapeuta, Doutorando em Medicina e Saúde Humana pela Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública, Docente da Faculdade São Francisco de Barreiras. Endereço para Correspondência 1- Marcio Massao Kawano, Avenida São Desidério, 2440, Bairro Ribeirão, Barreiras-BA. marcio_kawano@yahoo.com.br Resumo Objetivo: Avaliar a eficácia da terapia manual no tratamento de dor lombar aguda comparada a fisioterapia convencional nos desfechos dor e funcionalidade. Métodos: Estudo controlado randomizando composto por 69 indivíduos, idades entre anos. Os pacientes foram submetidos a dois tipos de tratamento: terapia manual e fisioterapia convencional e após 12 semanas (24sessões, 2x por semana/50min cada) e um acompanhamento de 3 meses. Os pacientes foram alocados em GTC (n=31) e GTM (n=28). Os protocolos foram específicos de cada método de tratamento. Resultados: Houve diferença estatisticamente entre e intra-grupos. Ambos os grupos obtiveram melhora nos desfechos avaliados. Quando analisados ao longo do tempo, o GTM demonstrou melhores evidências na funcionalidade e diminuição significativa da dor entre o início e o final do tratamento (P <0,05). Conclusão: A terapia manual apresentou melhores evidências comparada à fisioterapia 73

2 convencional nos desfechos dor e funcionalidade no tratamento de pacientes com dor lombar aguda. Descritores: Dor lombar aguda, terapia manual, fisioterapia. Abstract Objective: To evaluate the effectiveness of manual therapy in the treatment of acute low back pain compared to conventional physical therapy on outcomes pain and function. Methods: A randomized controlled trial composed of 69 subjects, aged years. Patients were subjected to two types of treatment: manual therapy and conventional physical therapy and after 12 weeks (24 sessions, 2x per week/50 minutes) and a follow-up 3 months. Patients were allocated to Control Group (CG) (n = 31) and Manual Therapy Group (MTG) (n = 28). The protocols were specific for each treatment methods. Results: There was statistically difference between and within groups. Both groups showed improvement in the outcomes assessed. When analyzed over time, MTG shown best evidence functionality and significant pain reduction between the start and end of treatment (P <0.05). Conclusion: Manual therapy showed better evidence compared to conventional therapy in the outcomes pain and function in the treatment of patients with acute low back pain. Keywords: Acute low back pain, manual therapy, physical therapy. Introdução A dor lombar é a segunda dor mais frequente no homem após a dor de cabeça, e é uma das principais causas de incapacitação para o trabalho, sendo definida como dor na região póstero - inferior do tronco entre o ultimo arco costal e a prega glútea 1. De acordo a WHO 2 e Bucelli et al., 3 estima-se que, em algum momento da vida cerca de 85% das pessoas sofrerão de algum episódio de dor lombar, sendo aproximadamente metade dos casos de sintomatologia aguda. As doenças da coluna vertebral no Brasil correspondem à primeira causa de pagamento do auxílio-doença e a terceira causa de aposentadoria por invalidez 4,5. A dor lombar pode ser causada por anormalidades estruturais, traumatismos musculares, contraturas e utilizações inadequadas da musculatura paravertebral, iliopsoas, quadrado lombar e diafragma, patologias discais, 74

3 fraturas como espodilolise, além de espondililistese e alterações da curvatura lombar causada por desequilíbrio muscular 6. A lombalgia aguda caracteriza-se por uma sensação álgica persistente e insidiosa às 12 primeiras semanas, é uma das principais causas de incapacidade musculoesqueléticas diminuindo à qualidade de vida, com alta prevalência gerando altos custos de caráter clínico ao sistema de saúde. Grande parte dos indivíduos com dor e incapacidade vertebral são portadores de lombalgia inespecífica podem ser tratados com sucesso através de abordagens não cirúrgicas 7,8. Para Rocha Junior e Pereira 9 a alta incidência de lombalgias somadas aos custos para os países vêm se tornando um problema para a saúde pública e o tratamento conservador com uso da fisioterapia convencional não têm demonstrando resultados tão satisfatórios nas lombalgias agudas. Diversos procedimentos vêm se ramificando na fisioterapia com melhores resultados, a exemplo da terapia manual, com aplicação de técnicas que podem intervir de forma mais específica neste distúrbio, permitindo intervenção direta sobre a dor e incapacidade proporcionando uma melhor qualidade de vida. A terapia manual atua na recuperação das funções total ou parcial de diversas disfunções sendo estas de caráter biomecânicas, neurológicas, artrocinemática, congruência articular e tecidos moles, a aplicação sobre os tecidos conjuntivos, musculoesqueléticos e nervosos, têm por objetivo obter de forma direta ou indireta as reações terapêutico-fisiológicas equilibrando e normalizando as diversas alterações orgânicas, funcionais e suas manifestações dolorosas 10. Para Calonego e Rebelatto 11 têm-se realizado poucos estudos comparativos entre a eficácia da terapia manual e a fisioterapia convencional no tratamento da dor lombar aguda apresentando lacunas de conhecimento, fazendo-se necessário a realização de novos estudos com delineamento correto e com rigor metodológico que um ensaio clínico randomizado permite apontando a eficácia da terapia manual no alivio da dor e melhora da funcionalidade frente 75

4 aos efeitos da fisioterapia convencional no tratamento de indivíduos com lombalgia aguda. Método e Casuística Realizou-se um ensaio clinico randomizado, composto por 69 pacientes com lombalgia aguda, idades entre 18 e 65 anos, atendidos na clínica escola da faculdade São Francisco de Barreiras, Barreias, Bahia, Brasil no período de março de 2014 até outubro de O cálculo da amostra foi por conveniência randomizado por meio de um administrador independente ao estudo. Alocação: (G1) Grupo submetidos à técnica de tratamentos de fisioterapia convencional 35 pacientes e (G2) àqueles submetidos à técnica de terapia manual 34 pacientes. Critérios de incluídos: pacientes com queixa de dor lombar aguda, ambos os gêneros com idades entre 18 e 65 anos e excluiu-se indivíduos apresentando protrusão de disco intervertebral, espondilolistese, cirurgia prévia da coluna, lombociatalgia, espondilite anquilosante, sintomas radiculares com dor irradiada e perda de sensibilidade, gravidas, patologias inflamatórias, reumáticas e câncer. Houve aprovação do comitê de Ética e Pesquisa sob a resolução 466/12 e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Um administrador independente ao estudo realizava à randomização e entregava ao paciente um envelope opaco e selado constando as datas da semana na qual deveria comparecer ao tratamento. Obteve-se os dados através de entrevistas por meio dos questionários de Oswestry, Roland Morris e Escala Visual Análoga (EVA). Avaliando-se dor e funcionalidade destes indivíduos. Ainda, foram coletados dados sociodemográficas através de questionário produzido pelos autores da pesquisa com dados específicos como: idade, altura, peso, etilismo, tabagismo, satisfação com trabalho, horas de trabalho, dia de início da dor lombar. 76

5 Os pacientes foram submetidos à 24 sessões de tratamento fisioterápico em seus respectivos grupos com duração de 50 minutos cada, atendidas duas vezes por semana em um período de três meses sob protocolo específicos de cada grupo criado por profissionais fisioterapeuta distintos com experiência em suas respectivas área de atuação. Os fisioterapeutas designados para cada tipo de tratamento não tinham contato entre si e não tinham contato com o fisioterapeuta responsável pela avaliação inicial e final sendo estes avaliadores independentes. Análise Estatística Inicialmente, os dados foram verificados quanto à sua distribuição de normalidade pelo teste Shapiro-Wilk. Assumindo o pressuposto de normalidade, os resultados foram expressos em média ± desvio padrão (DP) e aquelas com distribuição não normal foi apresentada em mediana e 1º e 3º quartis, adotando um nível de significância de 5% (P < 0,05). A comparação dos valores obtidos pré e pós-tratamento nos questionários Oswestry, Roland Morris e EVA nos diferentes grupos foi realizada por meio do teste Análise de Variância (ANOVA) de Medidas Repetidas. Para as variáveis categóricas o teste do Qui-quadrado foi utilizado para verificar associações existentes entre o questionário Oswestry inicial e final. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o software SPSS (Statistical Package for Social Sciences), versão Por fim, os dados foram apresentados em tabelas e gráficos. Resultados Dos 132 pacientes com idades entre 18 e 65 anos portadores de dor lombar aguda, 63 (47,7%) não estavam de acordo com os critérios de inclusão, 69 (52,3%) de ambos os gêneros foram randomizados e alocados em seus respectivos grupos. Trinta e cinco indivíduos foram submetidos à técnica de tratamentos de fisioterapia convencional (GTC) e trinta e quatro submetidos à técnicas de terapia manual (GTM). Cinquenta e nove pacientes completaram as 12 semanas de tratamento em uma intervenção total de três meses, sendo trinta e um do GTC e vinte e oito do GTM. Dez indivíduos descontinuaram ou 77

6 retiraram-se do estudo. A Figura 1 apresenta o fluxograma dos participantes do estudo. Figura 1 Fluxograma: Dados de Randomização, alocação, follow-up e análise dos pacientes dos grupos de Terapia Convencional e de Terapia Manual. A Tabela 2 apresenta a descrição dos dados por gênero alocados em seus respectivos grupos. Na Tabela 3 são apresentados os dados antropométricos referentes a idade (anos), estatura (cm), massa corporal (kg), IMC (kg/m 2 ), horas de trabalho e persistência da dor (semana) distintos em média e desvio padrão. Tabela 2. Descrição dos dados distintos por gênero dos grupos GTC e GTM. Gênero GTC GTM 78

7 Masculino Feminino Total GTC = Grupo de Terapia Convencional; GTM = Grupo de Terapia Manual. Tabela 3. Dados antropométricos dos grupos GTC e GTM. GTC (n = 31) GTM (n = 28) Média DP Média DP P Idade (anos) 47,7 12,7 40,3 17,1 0,06 Estatura (cm) 164,5 8,1 165,9 8,7 0,53 Massa corporal (kg) 67,9 9,0 68,2 9,1 0,97 IMC (kg/m 2 ) 25,0 2,4 24,6 1,7 0,53 Horas de Trabalho 8,1 1,2 7,9 0,8 0,47 Persistência da dor (semana) 9,0 2,4 8,2 2,5 0,21 GTC: Grupo Tratamento Fisioterapia Convencional. GTM: Grupo Terapia Manual. DP: Desvio-padrão; n = amostra. Os resultados da EVA, dos questionários Oswestry e Roland Morris iniciais e finais estão expressas na Tabela 4. Tabela 4. Valores da EVA, Oswestry e Roland Morris inicial e final dos grupos GTC e GTM. GTC (n = 31) GTM (n = 28) Mediana 1º e 3º Q Mediana 1º e 3º Q P EVA Inicial 6,7 5,3;8,4 7,1 5,4; 8,5 0,99 EVA Final 2,0 0,6;2,5 0,25 0,05; 0,6 <0,001* 79

8 P <0,001* <0,001* Oswestry Inicial 2,0 1,0;2,5 2,0 1,0;2,0 0,33 Oswestry Final 1,0 1,0;1,0 1,0 1,0;1,0 0,008* P <0,001* <0,001* Roland Morris Inicial 9,0 7,5;12,5 9,5 7,0; 14,0 0,98 Roland Morris Final 4,0 3,0;5,5 2,0 2,0; 4,0 0,003* P <0,001* <0,001* GTC: Grupo Tratamento Fisioterapia Convencional; GTM: Grupo Terapia Manual; n = amostra. 1º e 3º Q: Primeiro e terceiro quartis. A Tabela 5 apresenta os dados iniciais do questionário de incapacidades funcional Oswestry e na Tabela 6 apresenta os dados finais. Tabela 5. Dados do Oswestry inicial dos grupos GTC e GTM. Incapacida de mínima Incapacida de moderada Incapacida de intensa Aleijado Inválido Total GTC GTM Total P = 0,12 (Qui-quadrado); GTC: Grupo Tratamento Fisioterapia Convencional; GTM: Grupo Terapia Manual. Tabela 6. Dados do Oswestry final dos grupos GTC e GTM. Incapacidade Incapacidade Incapacidade Aleijado Inválido Total 80

9 mínima moderada intensa GTC GTM Total P= 0,02 (Qui-quadrado); GTC: Grupo Tratamento Fisioterapia Convencional; GTM: Grupo Terapia Manual. Discussão O presente estudo evidencia em seus resultados uma melhor eficácia da terapia manual no tratamento de dor lombar aguda comparada ao tratamento da fisioterapia convencional. No entanto, ao analisar os valores iniciais e finais do Oswestry observou-se uma similaridade estatística com uma evolução em ambos os grupos (P < 0,05), sugerindo à eficácia de ambos os métodos na resolução das incapacidades em portadores de dor lombar aguda. As análises estatísticas da presente pesquisa evidenciam similaridade entre as características sociodemográficas nos valores de baseline entre os grupos permitindo assim comparações mais fidedignas dos resultado finais (P < 0,05). Evidenciou-se também uma maior participação do gênero feminino, caracterizada por 42 indivíduos, compondo cerca de 80,7% da amostra, sendo 22 (52,0%) do grupo de fisioterapia convencional. Credita-se esta diferença de percentual entre os gêneros pode estar relacionada ao fato de que as mulheres cuidam mais preventivamente da sua saúde segundo Costa-Júnior e Maia (2009) e assim aderiram ao estudo. Pesquisas realizadas por Briganó e Macedo 12 evidenciando a terapia manual e a cinesioterapia no tratamento de lombalgia e estudos de Balthazard 5 verificou os efeitos da terapia manual versus exercícios ativos e placebo relatam que ambos os métodos são necessários no tratamento das lombalgias. No entanto, estes estudos apresentam diferenças metodológico se comparado ao presente estudo, tais como: tamanho da amostra, frequências e duração do tratamento. Para Escosteguy 13 estudos que apresentem diferenças metodológicas podem explicar os resultados diferentes. que 81

10 Barros 14 Piran et al, 15, Jassi et al, 16 e Deeg 17 corroboram que as técnicas de terapia manual foram exaustivamente pesquisada em estudos controlados e randomizados esboçam à sua eficácia ao provocar um efeito neurofisiológico acelerando à recuperação em episódios agudos de dores lombares se comparados com tratamentos conservadores da fisioterapia, apresentando benefícios em um curto período de tempo com baixos custos para o tratamento. Thompson 18 e Grant 19 creditam a melhor eficácia da terapia manual a partir do preceito que um fisioterapeuta que aplica técnicas de terapia manual manipulativa pode precisamente identificar um nível vertebral e/ou articular sintomático, confirmado por um bloqueio na coluna em dezesseis pacientes de um total de dezessete, quando há um devido feedback verbal e com o paciente. Já Deeg 17 afirma que os princípios e conceitos da terapia manual com manobras de artrocinemática, congruência articular, efeitos biomecânicos e neurofisiológicos apresentam melhor eficácia se comparada à fisioterapia convencional no tratamento de afecções da coluna vertebral. A presente pesquisa evidencia implicações para a prática clínica de acordo com os resultados, onde observou-se que o protocolo de terapia manual expressam melhor eficácia se comparado ao da fisioterapia convencional na melhora dos desfechos funcionalidade e dor em paciente de dor lombar aguda. Sugere-se também que a lombalgia seja tratada tanto nos fatores biológicos quanto nas dimensões psicossociais. Implicações para futuras pesquisas de novos ensaios clínicos randomizados são necessários para confirmar os efeitos da terapia manual e da terapia convencional no tratamento de dor lombar aguda. Além disso, o cálculo do tamanho da amostra é necessário para demonstrar o poder de cada estudo. Conclusão No presente estudo a terapia manual apresentou melhores evidências comparada à fisioterapia convencional nos desfechos dor e funcionalidade no tratamento de pacientes com dor lombar aguda. Porém, houve melhora dos pacientes em ambos os grupos. Sugere que novos ensaios clínicos 82

11 randomizados possam ser realizados com diferentes períodos de tratamento ou diferentes técnicas de tratamento para verificar efeito positivo no tratamento de dor lombar aguda Referências 1. Ferreira MS, Navega MT. Effects of a Guidance Program to Adults With Low Back Pain. Acta. Ortop. Bras. 2010; 18 (3): World Health Organization (Who). Chronic diseases and health promotion: Chronic rheumatic conditions. Geneva [on line]. Disponível em:< > [10 de Out. 2013]. 3. Buselli P, Bosini R, Busè G, Fasoli P, Scala EL, Mazzolari R, Zanetti F et al. Effectiveness evaluation of an integrated automatic termomechanic massage system (SMATH system) in nonspecific sub-acute and chronic low back pain - a randomized double-blinded controlled trial, comparing SMATH therapy versus sham therapy: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2011; 12 : Saccheli T, Accacio LMP, Radi ALM. Fisioterapia aquática. Manole. São Paulo, Balthazard P, Goumoens P, Rivier G, Demeulenaere P, Ballabeni P, Dériaz O. Manual Therapy Followed by Specific Active Exercises versus a placebo followed by specific active exercises on the improvement of functional disability in patients whit chronic now specific low back pain: a randomized controlled trial. Switzerland, BMC musculoskeletal disorders; : Leite N, Mendes AR. Princípios e aplicação prática. 3º ed. Revista e ampliada. Ginastica laboras: Manole. São Paulo, Haldeman S, Bracher ESB. The Brazilian Orthopedic Society and World Federation of Chiropractic: a new scientific partnership. Coluna/Columna 2013 [online]; 12 (1): Alves CM, Adroaldo JCJ, Vieira TC, Crus RS. Efetividade do conceito Mulligan na dor cervical e lombar: Estudo com intervenção. Estudos, Goiânia. 2013; 40 (2): Rocha Junior R, Pereira JS. Contribution of the osteopathy on the flexibility of the lumbar column and intensity of pain in young adult patients with acute low back pain. Rev. Terapia Manual: Fisioterapia Manipulativa. Portugal. 2010; 8 (35): Rosa Filho. Conhecendo a Terapia Manual. Portal Educação 2010 [on line]. Disponível em: <file:///c:/users/p%c3%a9ricles/desktop/hj/conhecendo%20a%20tera pia%20manual%20-%20artigos%20de%20fisioterapia%20.[ 15 de Out. de 2013]. 11. Calonego CA, Rebelatto JR Comparação entre a aplicação do método Maitland e da Terapia convencional no tratamento de lombalgia aguda. Rev. Bras. Fisioter. 2002; 6 (2) : Briganó JU, Macedo CSG. Manual Therapy And Cinesiotherapy In Pain, Incapacity And Quality Of Life In People With Low Back Pain. Revista Espaço para a Saúde. Londrina. 2009; 10 (2):

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