DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NA DOR LOMBAR INESPECÍFICA ATRAVÉS DO MÉTODO MCKENZIE: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Transcrição

1 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NA DOR LOMBAR INESPECÍFICA ATRAVÉS DO MÉTODO MCKENZIE: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Marília de Souza Vieira Fabre¹Daniel Tineu Leite Maia 2, Ronaldo Merenda 3, Irineu Jorge Sartor 4 ¹, 4 Centro Universitário Unifacvest / Curso de Fisioterapia. marilia.svfabre@hotmail.com 2 UNIFESP / Universidade Federal de São Paulo. daniel.tineu@unifesp.br 3 ESC Escola Superior de Cruzeiro / Curso de Fisioterapia. rp-merenda@hotmail.com.br Resumo Introdução: O método Mckenzie consiste em um programa de movimentos prescritos por fisioterapeuta, sem o auxílio de equipamentos específicos, onde o paciente aprende a identificar os movimentos, posturas e atividades que aumentam e pioram a sua dor, podendo tratá-las restaurando os mecanismos funcionais. Objetivo: Verificar as publicações na área da fisioterapia relacionadas aos benefícios do método Mckenzie no tratamento da dor lombar inespecífica. Método: Revisão bibliográfica na base de dados PubMed e Lilacs utilizando as palavras-chave: Method Mckenzie, treatment, low back pain. Resultados: foram encontrados 101 artigos, sendo que apenas 22 encontravam- se nos critérios de inclusão, palavra-chave, pesquisas realizadas nos ultimos 10 anos e em seres humanos com textos completo em inglês. Conclusão: O método Mckenzie apesar de ainda mostrar poucas evidências específicas, possui características próprias de autocuidado e de tratamento que agem de forma positiva na gestão da dor, mostrando à sua importância fundamental na avaliação e na classificação das disfunções. Palavras-chave: Method Mckenzie; Treatment; Low back pain. Área de Conhecimento: Fisioterapia Introdução As dores na coluna lombar são consideradas umas das condições de saúde mais prevalentes e incapacitantes do indivíduo atualmente. Dor lombar aguda pode ser definida em um período de 6 a 12 semanas, sendo, muitas vezes, inespecífica (MACHADO et al., 2010; CASSAZA, 2012). Macedo, Sassaki e Ceranto (2005) expõem em seu estudo que a dor lombar é causa mais frequente de morbidade e incapacidade, estando associada ao importante impacto social e econômico tendo prevalência das lombalgias em 80% da população. Segundo Mckenzie (2007), a tensão postural causa alterações nas estruturas musculoesqueléticas resultando em dor lombar devido às posições inadequadas que adotamos ao longo da vida. As posturas corrigidas a tempo possibilitam a eliminação de dores agudas, porém, as posturas inadequadas mantidas repetidamente alteram a estrutura e a forma do sistema musculoesquelético, por isso, os efeitos em longo prazo podem ser tão graves e danosos quanto o efeito de uma lesão. Dentre os diversos métodos de avaliação e tratamento fisioterapêutico, o método Mckenzie tem uma função primordial, classificando a dor em três síndromes: postural, quando existe um estresse anormal em um tecido normal, relacionado à má postura; disfunção, no qual os tecidos encontram-se encurtados limitando o movimento; e, por fim, a síndrome do desarranjo, onde uma deformação mecânica resulta em dor e limitação funcional (MCKENZIE, 2007). O princípio que sustenta este método também conhecido como Diagnóstico e Terapia Mecânica (MDT) é responsável por identificar as síndromes mecânicas não-específicas que afetam a coluna vertebral e classificar o paciente por meio de um exame completo (HALLIDAY et al., 2015). Robin Mckenzie, fisioterapeuta e criador do método que leva o seu nome, destaca a importância do componente educacional e o papel da movimentação na reabilitação que tem como objetivo auxiliar os pacientes a descobrirem suas falhas mecânicas, aprender a reeducar-se e manter o equilíbrio musculoesquelético a fim de eliminar as suas dores. Porém, cabe ressaltar que existem algumas restrições para realização do método, como: parestesia do membro inferior, dores após 1

2 acidente grave, dores na coluna que venham a refletir também na bexiga, mal estar generalizado, história pregressa de câncer e tumores, febre e qualquer outro sintoma em conjunto com a dor lombar e sensações de paresia; para tanto, sempre é realizado um questionário de perguntas antes do inicio do tratamento (MCKENZIE, 2007). O programa MDT é composto por exercícios de flexão e de extensão e tem como principais objetivos sanar dores e auxiliar o paciente a readquirir a mobilidade da coluna lombar o máximo possível e/ou até mesmo eliminar a dor. Porém, é preciso que conheça as mudanças e as posturas corretas a serem adotadas para que se obtenha sucesso. Assim, se a dor centraliza ou diminui em decorrência dos exercícios as chances de recuperação rápida e completa são satisfatórias ao tratamento, porém cabe ressaltar que o fenômeno de centralização só acontece na síndrome do desarranjo na qual se consegue uma mudança rápida e duradoura dos sintomas (MCKENZIE, 2007). Esta proposta visa tanto descobrir qual é a estrutura anatômica que causa a dor do paciente, como também, definir qual é o mecanismo de lesão, ou seja, o que desencadeia essa dor (RODRÍGUEZ ROMERO et al., 2009). Nesse sentido, o objetivo do presente estudo foi agrupar e analisar o resultado de estudos que utilizaram o método Mckenzie para o tratamento de dor lombar inespecífica. Material e Métodos Este estudo foi elaborado por meios de revisões sistemáticas dos últimos 12 anos, nas bases de dados Lilacs, Medline, Bireme e Pubmed. As palavras chave/descritores em saúde (DECs) utilizados foram: method mckenzie, treatment e low back pain.. Foram encontrados 22 artigos e utilizados para o estudo um total de 12. Os artigos excluídos foram devido à ausência de dados e parâmetros nos experimentos. Resultados Os resultados desse estudo foram baseados em indivíduos de ambos os sexos, com idade de 18 a 60 anos, com dores na região lombar. A amostra evidencia diversos benefícios da técnica fisioterapeutica Mckenzie, como mostra a tabela abaixo. ANO AUTOR MÉTODO OBJETIVO RESULTADO 15 pacientes com Explorar respostas Exercícios Mckenzie 2006 dor lombar e 15 pcts imunitárias em um induziram um estado Al-Obaidi e saudáveis foram acompanhamento de de ativação imune e Mahmoud analisados através quatro semanas de anti-inflamatória il-4 (2006) da coleta de 10 ml de indivíduos com dor que aumentam o alivio sangue. lombar aguda. da dor Byrne, Doody e Hurley (2006) Berthelot et al. (2007) 120 questionários postais distribuídos a 24 departamentos de fisioterapia, sendo que 87 foram devolvidos. 60 pacientes com dor ciática sub-aguda e suspeita de hérnia de disco. Investigar o uso atual de terapia e de exercícios para dor lombar aguda utilizados por fisioterapeutas ambulatoriais no hospital da República da Irlanda. Avaliar se a centralização da dor ajuda em diagnósticos para o Estabilização da coluna vertebral sendo a terapia mais popular com 39% em dor aguda e 51% em dor crônica, seguida pela abordagem Mckenzie com 35,6% em lombalgia aguda e 17% lombalgia crônica. 25 com centralização demonstraram melhores resultados, sendo necessária a 2

3 Clare, Adms e Maher (2007) Paatelma et al. (2008) Machado et al. (2010) Al-Obaid et al. (2011) Purepong et al. (2012) 50 pacientes com lombalgia sendo que destes, 40 foram classificados como síndrome do desarranjo e 10 com a não-síndrome. Participantes com dor aguda com recorrente dor lombar crônica: 45 terapia manual ortopédica, 52 método Mackenzie e 37 aconselhamento durante 12 meses. Estudo entre 2005 e 2008 com 148 pacientes com dor lombar. 62 voluntários com lombalgia crônica realizaram exercícios Mckenzie durante cinco e 10 semanas em um ambulatório clinico de fisioterapia ortopédica. 35 pacientes com dor lombar inespecífica realizaram terapia todos os dias durante duas semanas em séries de 10 repetições. encaminhamento cirúrgico ou não. Verificar a validade das medidas de extensão lombar na síndrome do desarranjo no método Mckenzie, com três métodos inclinômetro, Schober e ponta do dedo ao chão. Examinar os efeitos das duas terapias manuais em comparação a uma sessão de aconselhamento com fisioterapeuta para o tratamento de dor lombar /perna e deficiência. Avaliar o método Mckenzie aos cuidados de primeira linha em pacientes com dor lombar. Avaliar as características comportamentais e desempenho físico dos indivíduos com dor lombar que demonstraram o fenômeno de centralização da dor. Investigar a influência do exercício de flexão extensão e rotação de tronco na flexibilidade e ângulo lombar. cirurgia em apenas 12% dos pacientes com centralização, em comparação com 46% sem centralização. Todos os ganharam gama de extensão, no entanto, o grupo desarranjo teve pontuação significativamente mais elevada e uma maior melhora na faixa de extensão. Tendo o método Schober considerado o método mais sensível para medir a extensão lombar. Em três meses os resultados foram efetivos em ambos os grupos, mas a longo prazo o método Mackenzie e a terapia manual tiveram ganhos positivos em relação ao grupo conselho. O método Mckenzie adicionado aos cuidados de primeira linha não teve uma melhora imediata da dor e ou função, reduzindo apenas a utilização de atendimentos de saúde. Intervenção de Mckenzie reduziu a dor, medo, incapacide e melhorou o desempenho físico. Houve uma melhora de flexibilidade e capacidade funcional, aumento de ângulo lombar e 94% dos paciente relataram diminuição da dor. 3

4 Garcia et al. (2013) Mbada et al. (2014) 148 pacientes com dor lombar crônica inespecífica. 67 nigerianos com dor lombar crônica inespecífica realizaram exercícios de endurance estática e dinâmica e exercício de extensão de Mckenzie, três vezes por semana durante oito semanas. Comparar a eficácia do método Postura e do método Mckenzie. Influência do protocolo de Mckenzie e dois modos de exercícios de resistência. Método Mckenzie teve melhorias significativas na causa da dor. O exercício de extensão ajudam aspectos psicossociais da dor em longo prazo Petersen, Christensen e Juhl (2015) 259 pacientes entre 18 e 60 anos com dor lombar inespecífica mais de seis semanas. Comparar o tratamento realizado com técnicas de manipulação e o método Mckenzie. Mckenzie destacou-se pala presença de centralização da dor e em casos que houve a presença da raiz nervosa Halliday et al. (2015) 70 pacientes adultos com histórico superior a três meses de lombalgia crônica e que tem preferência direcional da dor. Investigar o possível mecanismo de ação que a terapia Mckenzie e exercícios de controle motor em pacientes com dor lombar e preferência direcional. Dor direcional tem melhores resultados na dor lombar com o método Mckenzie. Discussão Segundo Mckenzie (2007), a tensão postural causa alterações nas estruturas musculoesqueléticas resultando em dor lombar devido às posições inadequadas que adotamos ao longo da vida. As posturas corrigidas a tempo possibilitam a eliminação de dores agudas, porém, as posturas erradas mantidas repetidamente alteram a estrutura e a forma do sistema musculoesquelético, por isso, os efeitos em longo prazo podem ser tão graves e danosos quanto o efeito de uma lesão. Sendo assim o direcionamento das estruturas em disfunção a sua biomecânica normal estabelece movimentos regulares sem causar infortúnios a coluna vertebral. Nesse sentido, cabe referir que o protocolo de McKenzie é uma das intervenções de fisioterapia mais comumente utilizados em dores lombares causadas por disfunções biomecânicos a longo prazo com eficácia comprovada (CHERKIN; AYANNIYI apud MBADA et al., 2014). Al-Obaidi e Mahmoud (2006), afirmam em seu estudo que a pressão mecânica criada pela herniação no disco desencadeia respostas inflamatórias excitando, assim, o sistema nocicepitivo que provoca dores na coluna. O exercício Mckenzie estimula a regulação imunitária e provoca um aumento na produção de citosinas antiinflamatorias (IL-4) que ajudam no alívio da dor. Nas pesquisas de Byrne, Dooty e Hurley (2006), Mckenzie está entre as formas mais populares de exercícios utilizados pelos fisioterapeutas ambulatoriais em ambientes hospitalares na Irlanda, uma vez que demonstram alivio da dor na maioria de seus pacientes. Ademais, a centralização da dor ciática também pode ser associada com resultados mais benéficos: em um estudo prospectivo de 60 pacientes com dor ciática subaguda e com suspeita de hérnia de disco os resultados foi necessária a cirurgia em apenas três (12%) dos pacientes com centralização em comparação aos 16 (46%) pacientes sem centralização (BERTHELOT et al., 2007). 4

5 Slade e Keating (2007) afirmam em seus estudos que exercícios de estabilização da coluna e movimento de facilitação como os de Mckenzie são mais eficazes no tratamento de dor lombar do que exercícios de esforço intensivo. Segundo Berthelot et al. (2007), a centralização pode ser de significado prognóstico favorável em pacientes com um início recente ou lombalgia crônica e seu estudo com 126 pacientes tratados com um programa de exercício padronizado. Neste estudo foi possível verificar que os pacientes sem a centralização eram menos propensos a retornar ao trabalho. Ainda para este autor um programa intensivo de cinco dias de exercícios de extensão apresenta alívio da dor, tanto referente a presença de raiz nervosa quanto apenas a que refere-se dor nas costas, em 97% dos 35 pacientes selecionados. Para Spoto e Collins (2008), o método é relativamente bem conhecido nos EUA e, muitas vezes, é ensinado tanto aos alunos da graduação quanto aqueles que se encontram nos níveis de pósgraduação. Esse método dá ao profissional fisioterapeuta uma opção a mais para diagnósticos mais fidedignos sobre a direção e a origem da dor mostrando ao paciente a direção sistemática de exercícios preferenciais adicionais que são executadas todos os dias, pode vindo a encoraja-lo a tornar-se o provedor da sua própria cura. Paatelma et al. (2008) expõe que, comparando o método Mckenzie com outras técnicas de terapia manual e aconselhamento fisioterapêutico com pacientes relatando dor lombar, Mckenzie resultou em maior diminuição da dor em curto prazo com a centralização de sintomas em um período de quatro semanas. No entanto, Machado et al. (2010), em seu estudo com 148 participantes, 94% foram classificados com a síndrome do desarranjo e 6% com a síndrome da disfunção demonstrando que o método diminui a procura por programas de saúde. Um estudo de Kent, Mjøsund e Petersen (2010) mostrou efeitos estatisticamente significativos para os resultados de curto prazo usando exercício de McKenzie direcional baseado em preferências para dor lombar inespecífica comparado a algumas técnicas de terapia manual, como tração e mobilizações. A centralização da dor é um fenômeno clínico que ocorre durante a avaliação mecânica de McKenzie em pacientes com desarranjo intervertebral. Sendo assim, a transferência dos sintomas de dor de uma extremidade distal para uma localização mais proximal na coluna sugere uma recuperação mais rápida e a confiabilidade do paciente sintomático Al-Obaidi et al. (2011). Ainda no que diz respeito a centralização, Kent, Mjøsund e Petersen (2010), afirmam também que ela se faz necessária podendo indicar uma alta probabilidade da dor discogênica e podendo fornecer orientação terapêutica uma vez que ela está associada a melhores resultados após o tratamento nãocirúrgico. Isso se dá mesmo em pacientes com dor da raiz nervosa, já que a sua presença pode constituir um argumento contra possíveis cirurgias. Purepong et al. (2012), destaca que os exercícios de Mckenzie foram eficazes no aumento de amplitude de movimento e na flexibilidade da região lombar, diminuindo a dor em 94% dos pacientes. O método Mckenzie é considerado uma boa opção de terapia ativa já que inclui a educação do paciente para o tratamento aliado ao exercício terapêutico supervisionado. Tal método supera o treinamento de exercício com força e resistência, o método Williams e os exercícios sem supervisão para dor (GARCIA et al., 2013). Cassaza (2012) e Machado et al. (2010) afirmam que há evidencias de alta qualidade mostrando que a educação individual do paciente para o alivio da dor tem extrema importância quando comparada a pacientes que não recebem orientação nenhuma para a continuidade de seus tratamentos.. No que diz respeito a McKenzie, Davies et al. (2014) defende que os profissionais que utilizam a abordagem façam uma medição objetiva da extensão lombar em vez de uma subjetiva através da observação e técnicas especifícas com medição de Shober e o inclinômetro. Por meio do estudo de Mbada et al. (2014) verificou-se que, devido a falta a assistência na saúde publica na Nigéria, a dor lombar tem um impacto negativo sobre a capacidade física e a qualidade de vida dessa população. Tal fato pode ser percebido através de sua pesquisa com 67 participantes que completaram o estudo três vezes por semana durante oito semanas com dor lombar crônica. Foi comparada a eficácia de exercícios de endurance estática, endurance dinâmica aliados aos exercícios de extensão de Mckenzie. O autor comprovou que o exercício de extensão com elementos de movimentos realizados em padrões semelhantes para as tarefas diárias podem ajudar aspectos psicossociais da dor em longo prazo, sendo, também, uma prevenção para futuras patologias. 5

6 Petersen, Christensen e Juhl (2015) em seu estudo com 350 pacientes com dor lombar crônica comparou manipulação vertebral e método Mckenzie Quando os dois preditores mais fortes, o envolvimento da raiz nervosa e periferização, foram combinados, a chance de sucesso foi o risco relativo de 10,5 (IC 95%,71-155,43) para o método McKenzie e 1,23 (95% CI 1,03-1,46) para a manipulação (P = 0,11 para efeito de interação), não havendo variáveis significativas, no entanto, o método Mckenzie conseguiu identificar o envolvimento da raiz nervosa e periferização para produzir diferenças na resposta da dor sendo este fator clinicamente importante. Por fim, um estudo realizado para observar a validade de medidas de extensão lombar como o método Mckenzie na síndrome do desarranjo (WERNEKE et al., 2014) demonstrou que os pacientes cujos sintomas centralizaram (desarranjo) obtiveram os resultados mais rapidamente do que os pacientes cujos sintomas não centralizaram a dor (não desarranjo). Conclusão Observou-se que alguns artigos afirmam que a associação do método em busca da centralização da dor ou quando utilizado com outras formas de exercício, aumentam a eficácia do tratamento fisioterapêutico e diminuem o tempo para a resolução da dor lombar. Isso mostra que essa é um importante técnica a ser utilizada pelos profissionais que tenham por objetivo a melhora dos pacientes com dor lombar inespecíficas, tornando-se relevante no fato de que a necessidade de procura aos programas de saúde também tende a diminuir de forma considerada. Conclui-se, por fim, que, apesar de ainda mostrar poucas evidências específicas, o método Mckenzie possui características próprias de autocuidado e de tratamento que agem de forma positiva na gestão da dor. Isso faz com que os pacientes com dor lombar consigam adquirir habilidades que os incentive e os capacite a controlar seus sintomas atuais e reduzir a frequência e a gravidade das recidivas esse fator, aliado à sua importância fundamental na avaliação e na classificação das disfunções, proporcionam ao profissional fisioterapeuta possibilidades e diagnósticos mais fidedignos para outros protocolos de tratamento. Referências AL-OBAIDI, S.; MAHMOUD, F. Immune responses following Mckenzie lumbar spine exercise in individuals with acute low back pain: A preliminary study. Acta Medica, v. 43, n. 1, p , AL-OBAIDI, S. et al. Evaluation of the McKenzie Intervention for Chronic Low Back Pain by Using Selected Physical and Bio-Behavioral Outcome Measures. PM R., v. 3, n. 7, p , jul BERTHELOT, J. M. et al. Contribution of centralization phenomenon to the diagnosis, prognosis, and treatment of diskogenic low back pain. Joint Bone Spine, v. 74, n. 4, p , jul BYRNE, K.; DOODY, C.; HURLEY, D. A. Exercise therapy for low back pain: A small-scale exploratory survey of current physiotherapy practice in the Republic of Ireland acute hospital setting. Manual Therapy, v. 11, n. 4, p , nov CASSAZA, B. A. Diagnosis and Treatment of Acute Low Back Pain. American Family Physician, v. 85, n. 4, p , feb CLARE, H. A.; ADAMS, R.; MAHER, C. G. Construct validity of lumbar extension measures in McKenzie s derangement syndrome. Manual Therapy, v. 12, n. 4, p , nov DAVIES, C. et al. Practice patterns when treating patients with low back pain: a survey of physical therapists. Physiother Theory Pract., v. 30, n. 6, p , aug GARCIA, A. N. et al. Effectiveness of Back School Versus McKenzie Back Pain: A Randomized Controlled Trial Exercises in Patients With Chronic Nonspecific Low. Physical Therapy, v. 93, n. 6, p , jun

7 HALLIDAY, M. H. et al. A randomized controlled trial comparing McKenzie therapyand motor control exercises on the recruitment of trunkmuscles in people with chronic low back pain: a trialprotocol. Physiotherapy, v.101, n. 2, p , jun KENT, P.; MJØSUND, H. L.; PETERSEN, D. H. Does targeting manual therapy and/or exercise improve patient outcomes in nonspecific low back pain? A systematic review. BMC Med., v. 8, n. 22, apr MACEDO, C. S. G.; SASSAKI, A. T.; CERANTO, C. P. Influência da fisioterapia na dor e depressão de indivíduos com lombalgia. Reabilitar, 7(28), 22-7, MACHADO, L. A. et al. The effectiveness of the McKenzie method in addition to first-line care for acute low back pain: a randomized controlled trial. BMC Medicine, jan MBADA, C. E. et al. Influence of Mckenzie protocol and two modes of endurance exercises on healthrelated quality of life of patients with long-term mechanical low-back pain. Pan Afr Med J., 17 suppl 1:5, jan MCKENZIE, R. Trate você mesmo sua coluna. 2 ed. Orthopedic Manual Therapy, Mckenzie Method or advice only for low back pain in working adults: A randomized controlled trial with one year follow-up. J Rehabil Med, v. 40, n. 10, p , nov PETERSEN, T.; CHRISTENSEN, R.; JUHL, C. Predicting a clinically important outcome in patients with low back pain following McKenzie therapy or spinal manipulation: a stratified analysis in a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord., v. 16, n. 74, apr PUREPONG, N. et al. Effect of flexibility exercise on lumbar angle: A study among non-specific low back pain patients. Journal Bodyw Mov Ther, v. 16, n. 2, p , apr RODRÍGUEZ ROMERO, B. et al. Evidencia en el manejo del dolor de espalda cronico con el metodo McKenzie. Rev Iberoam Fisioter Kinesiol, v. 12, n. 2, p , dic SLADE, S.C.; KEATING, J. L. Unloaded Movement Facilitation Exercise Compared to no exercise or Alternative Therapy on Outcomes for People With Nonspecific Chronic Low Back Pain: A Systematic Review. J Manipulative Physiol Ther, v. 30, n. 4, p , may SPOTO, M. M.; COLLINS, J. Physiotherapy diagnosis in clinical practice: a survey of orthopedic certifi ed specialists in the USA. Physiother Res Int, v. 13, n. 1, p , mar WERNEKE, M. W. et al. Mckenzie lumbar classification - inter-rater agreement by physical therapists with different levels of formal Mckenzie Postgraduate training. 14 7