Cirurgia Bariátrica nos Extremos de Idade

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1 Cirurgia Bariátrica nos Extremos de Idade Everton Cazzo, Elinton Adami Chaim 1. Introdução A obesidade tornou-se um grave problema de saúde pública nas últimas décadas. Em 2006, estimava-se que houvesse cerca de 1,7 bilhão de obesos em todo o mundo. Nos EUA, mais de 60% da população era portadora de sobrepeso ou obesidade. (1) Devido à sua associação com múltiplas comorbidades, a obesidade relacionase à acentuada redução na expectativa de vida de seus portadores, bem como importante dano à sua qualidade de vida, além de levar a grandes custos diretos e indiretos ao sistema de saúde. (1) Além de afetar parcelas significativas da população economicamente ativa, a obesidade vem crescendo significativamente em outras faixas etárias nos últimos anos, especialmente entre crianças, adolescentes e idosos. (1,2) Os tratamentos clínicos, que envolvem desde mudanças de estilo de vida até tratamentos psíquicos e farmacológicos, têm demonstrado pouca efetividade ao longo do tempo, especialmente no tocante à manutenção do peso eventualmente perdido. Desta forma, os procedimentos cirúrgicos bariátricos têm assumido papel cada vez maior dentro do arsenal terapêutico dirigido a esta condição. (1) A indicação de cirurgias bariátricas em crianças, adolescentes e idosos impõe a discussão de diversas questões e particularidades, principalmente relativas a aspectos éticos, legais e médicos, e a adoção criteriosa e responsável desta modalidade terapêutica possivelmente trará grandes benefícios aos indivíduos acometidos e à sociedade. (1,2,3) 173

2 2. Cirurgia Bariátrica em Crianças e Adolescentes 2.1. Epidemiologia Nos EUA, a incidência de obesidade entre crianças e adolescentes triplicou ao longo de uma geração. Em 2007, 12,5 milhões (17%) de crianças e adolescentes eram afetados. (2) 2.2. Aspectos Éticos da Cirurgia O principal dilema ético a ser enfrentado em relação à indicação de cirurgia bariátrica em crianças e adolescentes diz respeito à sua autonomia e continência em relação à adaptação às condições impostas pela cirurgia e adesão ao acompanhamento de longo prazo. Além disto, a possibilidade de prejuízo a seu desenvolvimento físico e possíveis sequelas psíquicas também devem ser consideradas. (2,3,4,6) 2.3. Indicação Cirúrgica Em crianças e adolescentes, para que se possa realizar algum procedimento bariátrico, é necessário que se preencham alguns pré-requisitos além das habituais medidas ponderais. (3,4,5) Os indivíduos necessitam obrigatoriamente apresentar: 95% da altura prevista através da idade óssea Capacidades intelectual e psíquica comprovadas de aderir a protocolos nutricionais pós-operatórios Maturidade intelectual comprovada para tomar decisões Capacidade de fornecer consentimento informado a respeito de suas decisões (5) Uma vez preenchidos tais pré-requisitos, a cirurgia é indicada nas seguintes condições: Índice de Massa Corporal igual ou superior a 35 kg/m 2 associado a: o Diabetes Mellitus tipo 2 o Apneia Obstrutiva do Sono o Pseudotumor cerebri Índice de Massa Corporal igual ou superior a 40 kg/m 2 associado a pelo menos uma comorbidade (5) Há pouco consenso em relação à idade mínima apropriada para realização de intervenções cirúrgicas, havendo preferência pelo uso de estágios de desenvolvimento ao invés de idade cronológica. As recomendações incluem o estágio 4 ou 5 de Tanner, altura adulta final ou próxima disto, estágio pós-puberal, maturidade física (considerada maior ou igual a 13 anos para o sexo feminino e maior ou igual a 15 anos 174

3 para o sexo masculino) e idade óssea mínima de 13 anos para o sexo feminino e 15 anos para o sexo masculino. (3,4,5) A partir de setembro de 2012, a legislação brasileira autorizou a realização de cirurgias bariátricas a partir dos 16 anos de idade, em consonância com os preceitos defendidos pela Organização Mundial de Saúde. (7) Em relação à técnica cirúrgica a ser adotada, não existe consenso na literatura. Recomenda-se a escolha do procedimento baseado na capacidade de decisão e continência do indivíduo às alterações propostas. (3,4,5) 2.4. Resultados Não existem até o presente momento estudos prospectivos controlados a respeito de tal intervenção na população em questão. Os resultados conhecidos baseiamse em metanálises que compilam várias coortes retrospectivas e séries de casos. (3,4,5) Em indivíduos submetidos à implantação de banda gástrica ajustável, observou-se queda do IMC entre 10,6 e 13,7 kg/m 2, resolução do diabetes em 80 a 100% e da hipertensão em 50 a 100% dos casos. A morbidade relatada foi de 8%, sendo a principal complicação a migração da banda (3%). Não se observou mortalidade. (3,4) Em relação ao bypass gástrico, observou-se queda do IMC entre 17,8 e 22,3 kg/m 2, resolução do diabetes em 100% e da hipertensão em 50 a 100% dos casos. A morbidade relatada foi de 0,7%, sendo a única complicação a ocorrência de sangramento. Não houve mortalidade. (3,4) 2.5. Conclusões A cirurgia bariátrica em crianças e adolescentes apresenta resultados animadores do ponto de vida técnico, com baixa ocorrência de complicações e elevados índices de perda de peso e resolução de comorbidades observados na literatura até o momento. A realização de estudos prospectivos controlados é necessária para confirmação destes dados. (5) Entretanto, sua realização depende da avaliação rigorosa de aspectos éticos, bem como de efetivo reforço de medidas primárias não operatórias antes de sua efetiva indicação. Para sua concreta execução com máxima segurança, deve ser realizada em centro de referência, com possibilidade de acompanhamento multidisciplinar. (3,4,5) 3. Cirurgia Bariátrica em Idosos 3.1. Epidemiologia Entre os idosos, tem havido constante elevação da incidência de obesidade nos últimos anos, relacionada principalmente ao aumento crescente da expectativa 175

4 de vida. Nos EUA, entre indivíduos com 60 a 69 anos de idade, 42,5% das mulheres e 38,1% dos homens são obesos. Já entre 70 a 79 anos, 31,9% das mulheres e 28,9% dos homens encontram-se nesta condição. (8) 3.2. Indicação Cirúrgica A indicação cirúrgica para obesos idosos é semelhante àquela para adultos, conforme determinação da OMS, sendo necessário IMC igual ou superior a 40 ou IMC igual ou superior a 35 kg/m 2, desde que acompanhado por alguma(s) comorbidade(s). (9,10) Evidentemente, neste grupo específico de pacientes, deve-se atentar com maior rigor para a existência de condições clínicas que possam impedir a realização da cirurgia devido à possibilidade de elevação do risco cirúrgico para níveis proibitivos. (9) Não existe indicação de técnica específica, embora grande parte dos estudos tenha sido baseada no bypass gástrico. (10) A legislação brasileira não estabelece limite máximo de idade para realização de tais procedimentos. (7) 3.3. Resultados Não existem dados provenientes de estudos prospectivos controlados disponíveis até o presente momento. A literatura disponível é proveniente de coortes históricas e bases de dados do governo estadunidense e do Medicare (EUA). (9-14) A perda de peso observada após o bypass gástrico após os 60 anos é pouco menor que a observada em adultos, porém esta diferença não é estatisticamente significativa. A resolução de comorbidades é levemente menor que a observada em adultos. Os melhores resultados são observados em centros de referência universitários. (9-14) A morbidade observada após os 60 anos é próxima daquela relatada em adultos, porém a mortalidade é 2 a 3 vezes maior. A principal causa de óbito é a embolia pulmonar. O tempo de internação é significativamente maior nesta faixa etária. (10-14) Acredita-se que aumento tão significativo da mortalidade neste grupo se deve à menor reserva fisiológica para tolerar as repercussões de possíveis complicações. (12,13) 4. Conclusões A cirurgia bariátrica em pacientes com idade superior a 60 anos se estabelece como opção aceitável e efetiva de tratamento, com importante índice de remissão total ou parcial de comorbidades. A morbidade é muito próxima da observada em pacientes jovens, porém a mortalidade é mais alta. Para que seja realizada com máxima segurança, é obrigatório que seja efetuada em centro de referência, com equipe multidisciplinar à disposição. (8,10,11) 176

5 É necessária a realização de estudos prospectivos controlados para que se possa efetivamente concluir com maior rigor científico acerca dos resultados destes procedimentos. (10,11,12) Referências 1. Freedman DS; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Obesity - United States, MMWR Surveill Summ. 2011;60 Suppl: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). CDC grand rounds: childhood obesity in the United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60(2): Treadwell JR, Sun F, Schoelles K. Systematic review and meta-analysis of bariatric surgery for pediatric obesity. Ann Surg. 2008;248(5): Ibele AR, Mattar SG. Adolescent bariatric surgery. Surg Clin North Am. 2011;91(6): Aikenhead A, Knai C, Lobstein T; World Health Organization (WHO). Do surgical interventions to treat obesity in children and adolescents have long versus short-term advantages and are they cost-effective? HEN Synthesis Report Hofmann B. Bariatric surgery for obese children and adolescents: a review of the moral challenges. BMC Med Ethics Apr 30;14: Ministério da Saúde do Brasil. Portaria n. 424, 19 de março de Zamboni M, Mazzali G. Obesity in the elderly: an emerging health issue.int J Obes (Lond). 2012;36(9): Sugerman HJ, DeMaria EJ, Kellum JM, Sugerman EL, Meador JG, Wolfe LG. Effects of bariatric surgery in older patients.ann Surg. 2004;240(2): Flum DR, Salem L, Elrod JA, Dellinger EP, Cheadle A, Chan L. Early mortality among Medicare beneficiaries undergoing bariatric surgical procedures. JAMA. 2005;294(15): Dunkle-Blatter SE, St Jean MR, Whitehead C, Strodel W 3rd, Bennotti PN, Still C, Reed MJ, Wood CG, Petrick AT. Outcomes among elderly bariatric patients at a high-volume center. Surg Obes Relat Dis. 2007;3(2): Livingston EH, Huerta S, Arthur D, Lee S, De Shields S, Heber D. Male gender is a predictor of morbidity and age a predictor of mortality for patients undergoing gastric bypass surgery. Ann Surg. 2002;236(5): Varela JE, Wilson SE, Nguyen NT. Outcomes of bariatric surgery in the elderly. Am Surg. 2006;72(10): Dorman RB, Abraham AA, Al-Refaie WB, Parsons HM, Ikramuddin S, Habermann EB. Bariatric surgery outcomes in the elderly: an ACS NSQIP study. J Gastrointest Surg Jan;16(1):