O Código de Ética Médica (CEM), em seu primeiro capítulo, dos Princípios Fundamentais, define:

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1 PARECER CRMMS 26/2012 Processo consulta CRM MS nº 07/2012 Interessado: RLF Parecerista: Heitor Soares de Souza Assunto: Terapêutica endovascular para tratamento de Palavras-chave: Autonomia Médica; Tratamento endovascular; Aneurisma cerebral Ementa: É direito do Médico indicar tratamento que julgue o mais adequado para os pacientes sob seus cuidados, amparado em diretrizes atualizadas Solicitação de Parecer Em 05 de fevereiro de 2012, o Dr. RLF envia correspondência ao CRM MS, solicitando parecer sobre uma acusação de irregularidades na escolha terapêutica feita por ele aos pacientes atendidos no Sistema Único de Saúde. Pergunta: 1 Teria ele direito de escolher o tratamento dado ao paciente? 2 Seria obrigado a indicar somente as opções que existem no SUS? 3 O Sistema judiciário não teria a obrigação de solicitar Perícia Médica nos casos que julgasse necessário, se questionasse seu papel de promotor de saúde frente ao seu paciente? 4 Informa que todos os pacientes estão bem, com seu direito de vida e qualidade de vida protegidos pela atuação do Dr. RLF como médico. O bem estar e a assertividade das condutas médicas desenvolvidas pelo Dr. RLF a estes pacientes não contam como boa prática médica? Contextualização Existe nos autos deste parecer uma Notificação do Ministério Público, solicitando ao Dr. RLF que: justifique cientificamente com artigos reconhecidos pela comunidade médica de que os tratamentos indicados eram a única possibilidade para os pacientes apontados na relação anexa, bem como porque os medicamentos e equipamentos do SUS não poderiam ser utilizados ; justifique ainda por qual razão os laudos médicos emitidos por vossa senhoria seguem acompanhados de orçamentos de fornecedores privados para atendimento e realização de procedimentos a serem custeados com recursos públicos. (aspas do parecerista). 1

2 Em resposta ao MP o Dr. RLF, em extensa carta, descreve o que acredita ser a justificativa para suas atitudes, anexando farta literatura que supõe possa embasa-lo. Resumidamente, propõe o referido colega que nove pacientes com aneurismas cerebrais com as características particulares dos pacientes por ele elencados para procedimento intervencionista seriam melhor tratados por cirurgia endovascular com implante de molas (coils) e com stents, por técnicas de Radiologia Intervencionista, ao invés de submetidos a craniotomia para ligadura dos aneurismas por clipagem de seu colo. Há também o caso de um paciente em que o colega indicou Cirurgia Esterotáxica para implante de marca-passo cerebral para controle de Doença de Parkinson. Mas em seus pareceres anexados aos autos o colega descreve o tratamento por ele proposto como única possibilidade segura de tratamento uma remodelagem do colo aneurismático com stent intracraniano. Oriento também que o uso do stent não é previsto como procedimento pago pelo Sistema Único de Saúde. (aspas do parecerista). Refere que os casos que estariam em tela não necessitam apenas de Coils, mas também de stents intracranianos, com aneurismas em posições não seguras a outros acessos cirúrgicos e com colos largos. Assevera que não há sua assinatura e/ou carimbo nos orçamentos apresentados pelos pacientes ao Juízo e que não fomentou os pacientes a entrarem com ações na Justiça, mas reconhece ser direito dos mesmos. Finaliza reiterando que os Peritos Judiciais que porventura fossem nomeados pelo MP ou por Juiz poderiam decidir se o Dr. RLF estaria correto em suas indicações terapêuticas ou não. Embasamento Legal e Ético O Código de Ética Médica (CEM), em seu primeiro capítulo, dos Princípios Fundamentais, define: Princípio VII - O médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente. Princípio VIII - O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho. 2

3 Princípio XVI - Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente. No segundo capítulo do CEM, que trata dos Direitos dos Médicos, temos: Item II - Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislação vigente. Pesquisando a Literatura e guidelines disponíveis, encontrei alguns textos que servem para entender a questão de forma mais atualizada. A Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências da Unimed de Canoas RS editou parecer que se segue: Avaliação de Tecnologias em Saúde TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS INTRACRANIANOS ROTOS COM USO DE MICRO-MOLAS (COILS). Canoas, Junho de INTERPRETAÇÃO E RECOMENDAÇÕES 1) A terapêutica endovascular com micro molas é a opção terapêutica preferencial em pacientes com aneurismas intracranianos rotos com anatomia favorável para o tratamento por esta via* e em boas condições clínicas. (Recomendação de Grau B) * São consideradas características anatômicas favoráveis, os aneurismas que não apresentem as seguintes características: 1) Tamanho superior a 10 mm; 2) Colo superior a 5 mm ou 5% do tamanho do aneurisma; 3) Localização na artéria cerebral média; 4) Hematomas intraparenquimatosos associados exigindo intervenção cirúrgica. 5) Pacientes com más condições clínicas para craniotomia, mas com aneurismas com indicação de intervenção, também podem ser beneficiados pelo tratamento endovascular devido a sua característica menos invasiva. (Recomendação de Grau C) A Unimed Rio editou as recomendações que se seguem: 3

4 Recomendações Médicas - U N I M E D - R I O - Embolização Arterial Cerebral com Micro Molas. Data da última atualizaçao: 03/2007 Parecer Técnico do Grupo de Estudos de Procedimentos de Alta Complexidade A Unidade de Estudos de Procedimentos de Alta Complexidade da Unimed-Rio recomenda o tratamento de embolização por micro molas de sacular, com diâmetro menor que 10 mm, localizado na circulação vascular anterior e com tempo de evolução menor que 1 ano. IMPORTÂNCIA CLÍNICA Os estudos clínicos com micro molas demostraram redução da mortalidade em 7,4% no primeiro ano. Deve ser levado em consideração para se indicar o tratamento com micro molas: a morfologia, a topografia e o tamanho dos aneurismas, além da população incluída e excluída. A PORTARIA SAS/MS Nº 723, DE 28 DE DEZEMBRO DE 2007, em seu artigo 11, determina: Art. 11 Estabelecer que os procedimentos de códigos e descrições deverão manter os percentuais de realização sobre o quantitativo do total das embolizações de aneurismas, conforme especificado a seguir: Código Procedimento Descrição do Procedimento menor que 8 mm com colo estreito menor que 8 mm com colo largo Percentual de realização 80% 4

5 de 8 a 15 mm com colo estreito de 8 a 15 mm com colo largo maior que 15 mm com colo estreito maior que 15 mm com colo largo 10% 10% ANEXO I DIRETRIZES PARA TRATAMENTO ENDOVASCULAR Os tratamentos neurocirúrgicos por via endovascular seguirão recomendações divididas em três classes fundamentais, adaptadas da literatura médica, conforme se segue: Classe I: A indicação é de tratamento neurocirúrgico por via endovascular. Classe II: Não há indicação preferencial de tratamento por via endovascular sobre o tratamento neurocirúrgico convencional. Classe III: A indicação é de tratamento neurocirúrgico convencional. A autorização deve ser dada apenas para as indicações definidos como classe I, a seguir definidos. A - Diretriz para Tratamento por Via Endovascular dos Aneurismas Saculares Cerebrais: Classe I 1. Aneurismas de até 15 mm de diâmetro, com relação de colo para corpo menor que 1:2 e colo menor que 4 mm 2. Aneurismas da artéria carótida interna, no segmento intracavernoso. 5

6 3. Aneurismas relacionados na classe II quando associados à doença sistêmica grave que aumente o risco da cirurgia convencional. Classe II 1. Aneurismas de até 15 mm de diâmetro, com relação de colo para corpo maior do que 1:2 e colo maior do que 4 mm 2. Aneurismas gigantes de qualquer topografia possíveis de serem tratados por oclusão do vaso portador com balão destacável. Classe III 1. Aneurismas gigantes de qualquer topografia, com exceção daqueles possíveis de serem tratados por oclusão do vaso portador com balão destacável. Por analogia ao aqui exposto, cito o PARECER CREMEB Nº 61/10, que em sua Ementa, descreve: O médico no exercício de suas atividades em unidades do Sistema Único de Saúde (SUS) deve acatar os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, para assegurar a oferta adequada dos fármacos. A prescrição de outros fármacos não constantes das diretrizes terapêuticas poderá ser feita mediante justificativa técnica fundamentada. O parecer do CREMERR 02/2010 em sua ementa descreve: a escolha do medicamento a ser prescrito pelo médico ao seu paciente é de sua inteira competência. Nenhuma instituição ou órgão pode normatizar sua prescrição, impedindo-o dede utilizar o nome genérico, princípio ativo ou nome comercial. Parecer Resta claro que a autonomia do médico quanto à indicação da terapêutica é soberana, por consistir na essência do ATO MÉDICO. O Dr. RLF indicou procedimento não contemplado pelo SUS e embasou-se em Literatura. Requereu inclusive que suas indicações e os pacientes fossem periciados para a comprovação de suas condutas. Como não há dados detalhados de cada caso clínico citado, não há como este parecerista fazer juízo das indicações do Dr. RLF. Resposta aos quesitos formulados pelo Dr. RLF 1 Teria ele direito de escolher o tratamento dado ao paciente? Sim, com o DEVER de assumir a responsabilidade pelos seus atos. 6

7 2 Seria obrigado a indicar somente as opções que existem no SUS? Não, desde que embase sua decisão em Literatura Científica atual e reconhecida pela Comunidade Médica e formalize esta indicação aos canais competentes para providências cabíveis. 3 O Sistema judiciário não teria a obrigação de solicitar Perícia Médica nos casos que julgasse necessário, se questionasse seu papel de promotor de saúde frente ao seu paciente? Não há como este parecerista definir a obrigatoriedade dos atos do Sistema judiciário. 4 Informa que todos os pacientes estão bem, com seu direito de vida e qualidade de vida protegidos pela atuação do colega Dr. RLF como médico. O bem estar e a assertividade das condutas médicas desenvolvidas pelo Dr. RLF a estes pacientes não contam como boa prática médica? Faltam dados detalhados para se emitir parecer a este questionamento. Eis o Parecer, s.m.j. Campo Grande, 16 de agosto de Heitor Soares de Souza Conselheiro Parecerista PARECER APROVADA NA SESSÃO PLENÁRIA DO DIA 17/08/2012 7