ALTERAÇÕES TEGUMENTARES EM PACIENTES CLASSE II DIVISÃO 1, TRATADOS COM APARELHO ORTOPÉDICO FUNCIONAL TWIN BLOCK

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1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM ODONTOLOGIA ISAAC PEREIRA COELHO ALTERAÇÕES TEGUMENTARES EM PACIENTES CLASSE II DIVISÃO 1, TRATADOS COM APARELHO ORTOPÉDICO FUNCIONAL TWIN BLOCK MARINGÁ 2011

2 ISAAC PEREIRA COELHO ALTERAÇÕES TEGUMENTARES EM PACIENTES CLASSE II DIVISÃO 1, TRATADOS COM APARELHO ORTOPÉDICO FUNCIONAL TWIN BLOCK Dissertação apresentada à UNINGÁ Faculdade Ingá para obtenção do Título de Mestre em Odontologia. Área de concentração: Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Hermont Cançado. MARINGÁ 2011

3 COELHO, Isaac Pereira Alterações tegumentares em em pacientes Classe II, divisão 1, tratados com apareho ortopédico funcional Twin Block / Isaac Pereira Coelho -- Maringá: Faculdade Ingá, Dissertação (Mestrado) Departamento de Pós- Graduação em Odontologia - Mestrado Profissionalizante em Odontologia, Subárea Ortodontia. Faculdade Ingá, Orientação: Prof. Dr. Rodrigo Hermont Cançado 1. Aparelhos ortopédicos. 2. Aparelhos Twin Block. 3. Perfil facial. Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação/tese, por processos fotocopiadores e outros meios eletrônicos. Assinatura: Data: Comitê de Ética: Projeto de pesquisa aprovado em Nº do Protocolo:

4 ISAAC PEREIRA COELHO ALTERAÇÕES TEGUMENTARES EM PACIENTES CLASSE II DIVISÃO 1, TRATADOS COM APARELHO ORTOPÉDICO FUNCIONAL TWIN BLOCK Dissertação apresentada como exigência parcial para obtenção do título de Mestre em Odontologia. Área de concentração: Ortodontia, à Comissão Julgadora da Faculdade Ingá. Aprovada em / / COMISSÃO EXAMINADORA Prof. Dr. Rodrigo Hermont Cançado Universidade Prof. Dr. Karina Maria Salvatore de Freitas Universidade Prof. Dr. Pierângelo Angeletti Universidade

5 Isaac Pereira Coelho 26 de setembro de 1970 Nascimento Porto Alegre RS Curso de graduação na Faculdade de Odontologia de Canoas/RS Universidade Luterana do Brasil Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial Universidade Camilo Castelo Branco/ SP Curso de Especialização em Radiologia Odontológica Universidade de Passo Fundo/RS Curso de Especialização em Implantodontia Universidade Cruzeiro do Sul/SP Curso de Mestrado em ortodontia Faculdade Ingá/Pr

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7 Dedico este trabalho A minha família, aos meus pais, minha esposa Rosana, meus filhos, Júlia Raquel, Taate, Isabela e Davi Isaac, por todo amor. A minha cunhada Cristiane, ao meu irmão Eduardo e minha cunhada Cátia, meu sobrinho Eduardo Vitorino, meu cunhado Brunno, minha irmã Dra Raquel e as minhas sobrinhas, Yasmim e Rebeca.

8 Dedico este trabalho A Jesus, meu Mestre, meu Guia e meu Senhor.

9 Agradecimentos Aos meus colegas Christian e Luciano pela amizade, companheirismo e compreensão nessa jornada. Que Deus lhes abençoe.

10 Agradecimentos Especiais Ao Prof. Dr. Rodrigo Hermont Cançado, professor e meu orientador, por todos os ensinamentos e orientações transmitidas. A Prof a. Dra. Karina Maria Salvatore de Freitas, coordenadora do curso de mestrado, pela dedicação, compreensão e amizade. Ao Prof. Dr. Fabrício Pinelli Valarelli, por todos os ensinamentos e orientações transmitidas.

11 Todas as coisas cooperam para o bem daqueles que amam e servem a Deus. Paulo de Tarso

12 Resumo

13 RESUMO Este trabalho tem como objetivo estudar as alterações de tecido mole em pacientes com má oclusão de Classe II de Angle, tratados ortopedicamente com aparelhos Twin Block desenvolvido por Clark (1982). No presente estudo foi utilizado um grupo controle de 25 pacientes,sendo 14 do gênero masculino e 11 do gênero feminino com idade média inicial de 11,39 anos,o tempo controle médio foi de 1,07 anos, com teleradiografias iniciais e finais, da Faculdade de Odontologia de Bauru/SP e um grupo experimental composto de 20 pacientes,sendo 11 do gênero masculino e 9 do gênero feminino com idade média inical de11,76 anos,o tempo de tratamento médio foi de 1,13 anos, com teleradiografias iniciais e finais, sendo o critério para inclusão a presença da má oclusão de Classe II, divisão 1, de Angle, com relação de molar no mínimo ¼ Classe II, sem apinhamento em pacientes com dentadura mista ou completa. Para verificar as alterações decorrentes do tratamento entre as fases inicial e final dos pacientes, pertencentes à amostra deste trabalho, foi realizado o teste t dependente aplicado às variáveis cefalométricas estudadas. Com base na amostra avaliada e na metodologia utilizada, observou-se diminuição da convexidade facial em ambos os grupos, melhorando o perfil facial nos pacientes tratados com Twin Block. Palavras-chave: classe II, aparelhos ortopédicos funcionais, Twin Block.

14 Abstract

15 ABSTRACT This work aims to study the soft tissue changes in patients with Angle Class II malocclusion, treated with orthopedic appliances Twin Block developed by Clark (1982). The present study used a control group of 25 patients of both genders, with initial and final cephalograms, who were treated Faculty of Dentistry of Bauru-SP and a experimental group of 20 patients of both gender with initial and final cephalograms. The criterion for inclusion was the presence of Angle Class II division 1 malocclusion, with molar ratio of at least ¼ Class II, with or without crowding in patients with mixed or complete dentition, with or without teeth eruption. To verify the changes resulting from treatment between initial and final phases of the patients belonging to the sample of this study were conducted dependent t tests applied to the cephalometric variables studied. Based on the sample and the methodology used, the tegumental changes caused by therapy with twin block in orthopedic malocclusion Class II were: improvement in maxillomandibular relationship profile, increased anterior-inferior facial height, reduction of horizontal overlaps and decreased facial convexity. Keywords: class II, orthopedics, malocclusion

16 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - Traçado anatômico...88 FIGURA 2 - Traçado anatômico e localização dos pontos cefalométricos utilizados...91 FIGURA 3 - Traçado anatômico e localização das linhas e planos utilizados...93 FIGURA 4 Radiografias de T1 e T2 de um paciente da amostra do grupo experimental...97 FIGURA 5 - Radiografias de T1 e T2 de um paciente da amostra do grupo controle...97 FIGURA 6 - Sobreposição dos traçados inicial (preto) e final (verde) ilustrando as alterações ocorridas pelo grupo experimental durante o tratamento...119

17 LISTA DE TABELAS TABELA 1 Estatística descritiva das idades inicial, final e tempo de tratamento/acompanhamento dos grupos experimental e controle TABELA 2 Avaliação do erro intra-examinador. Resultados do teste t dependente (erro sistemático) e do erro casual TABELA 3 - Resultado do teste do qui-quadrado para avaliar a compatibilidade entre os grupos na distribuição por gêneros TABELA 4 - Resultado do teste do qui-quadrado na comparação entre os grupos experimental e controle na severidade da relação ântero-posterior existente entre os molares TABELA 5 - Resultados do teste t independente para avaliar a compatibilidade entre os grupos nas idades inicial, final e tempo de tratamento/acompanhamento TABELA 6 Resultado do teste de Kolmogorov-Smirnov para os valores iniciais (T1), finais (T2) e alterações (T2-T1) para o grupo experimental TABELA 7 Resultado do teste de Kolmogorov-Smirnov para os valores iniciais (T1), finais (T2) e alterações (T2-T1) para o grupo controle TABELA 8 Resultados do teste t independente na comparação entre os grupos experimental e controle na fase inicial do tratamento (T1)

18 TABELA 9 Resultados do teste t independente na comparação entre os grupos experimental e controle na fase final do tratamento (T2) TABELA 10 Resultados do teste t independente na comparação das alterações (T2-T1) entre os grupos experimental e controle TABELA 11 Resultados do teste t independente na comparação entre os grupos experimental e controle na fase final do tratamento (T2) TABELA 12 - Resultados do teste t independente na comparação das alterações (T2-T1) entre os grupos experimental e controle TABELA 13 - Resultados do teste t dependente na comparação das fases inicial (T1) e final (T2) do grupo controle TABELA 14 - Resultados do teste t dependente na comparação das fases inicial (T1) e final (T2) do grupo experimental

19 Sumário

20 SUMÁRIO 1 - INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Má oclusão de Classe II, 1ª divisão Tratamento Ortopédico da má oclusão de Classe II Tratamento da Classe II divisão 1 com Twin Block PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS MATERIAL Obtenção da amostra MÉTODOS Obtenção das telerradiografias em norma lateral Elaboração do cefalograma Traçado anatômico Demarcação dos pontos cefalométricos de referência LINHAS E PLANOS Horizontais Verticais Perfil Tegumentar ANÁLISE ESTATÍSTICA Erro do Método Método Estatístico RESULTADOS DISCUSSÃO...105

21 6.1 - A AMOSTRA Da Seleção da Amostra Compatibilidade dos Grupos estudados METODOLOGIA Magnificação das Imagens Radiográficas Mensuração das Grandezas Cefalométricas PRECISÃO DA METODOLOGIA EMPREGADA ( erro do método) ALTERAÇÕES TEGUMENTARES CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICES...129

22 Introdução

23 1. INTRODUÇÃO A Ortopedia Funcional dos Maxilares, também conhecida como Ortopedia Dento-Maxilar ou Dento-Facial, é uma especialidade que visa tratar as más oclusões de Classe II, a partir de seu diagnóstico, interceptando possíveis alterações nos padrões de crescimento e desenvolvimento dento-esqueletais, objetivando um equilíbrio funcional do Sistema Estomatognático. Por muito tempo, a Ortopedia dos Maxilares, com o uso de aparelhos funcionais removíveis, não foi vista como uma técnica que obtivesse resultados significativos aos profissionais da Ortodontia, porém nos dias de hoje, com novos métodos e o avanço tecnológico, tem se verificado e reconhecido sua eficiência na correção das más oclusões. Segundo Clark (1988), o tratamento da distorrelação da aparatologia ortopédica funcional, propõe-se em melhorar a relação entre as duas estruturas dentofaciais, eliminando fatores desfavoráveis como forças oclusais que representam uma retrusão de mandíbula e melhoram o ambiente muscular que envolve a oclusão. Dentre os diferentes tipos de aparelhos funcionais utilizados que promovem modificações no crescimento craniofacial, o Twin Block desenvolvido por Clark em meados de 1970, apresenta, segundo o autor, condições mais confortáveis e aceitáveis pelos pacientes. O Twin Block para classe II é composto de dois blocos de mordida, uma superior e outra inferior que se relacionam através de um plano inclinado a 70º, e induzem forças oclusais direcionadas, levando a um deslocamento mandibular funcional. Nos casos das más oclusões de classe II, o plano inclinado é construído para recolocar a mandíbula numa posição mais anterior, com o objetivo de corrigir a distoclusão. Possibilita também a correção da convexidade facial melhorando, em pacientes em crescimento, o seu perfil e excelente controle na dimensão vertical nos casos de sob mordida.

24 O desenho desse aparelho permite seu uso 24h por dia, visando uma contínua ampliação de forças fisiológicas funcionais aplicadas à dentição, incluindo a força da mastigação, que estimula uma máxima resposta de crescimento corrigindo a relação esqueletal, principalmente em pacientes no final do surto de crescimento. Em comparação a outros aparelhos funcionais, não interrompe o movimento funcional da mandíbula e causa menos defeitos na articulação das palavras segundo Amad Neto & Miele (1997). Sendo assim decidiu-se estudar as alterações em tecido mole de pacientes com má-oclusão de Classe II comparadas a um grupo de controle.

25 Revisão de Literatura

26 26 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. Má oclusão de Classe II, 1ª divisão Angle (1899), classificou as más oclusões em três tipos: Classe I, Classe II e Classe III. Sua classificação baseia-se na posição fixa e imutável do primeiro molar superior em relação ao inferior. Na época o autor relatou que a má oclusão de Classe II trata de uma relação mesiodistal deficiente entre os arcos dentários, com todos os dentes inferiores ocluindo distalmente em relação ao padrão normal, ocasionando uma total desarmonia dos incisivos e linhas faciais. Gilmore (1950), investigou a morfologia da mandíbula em pacientes adultos com má oclusão de Classe II divisão 1. Foram utilizadas 128 telerradiografias laterais divididas em dois grupos: 67 indivíduos (37 homens e 30 mulheres) para o grupo com má oclusão e 61 indivíduos (31 homens e 30 mulheres) pra o grupo com oclusão normal, com idade variando de 16 a 42 anos. Findou que a Classe II exibiu mandíbula expressivamente menor e bem posicionada em relação à base craniana; não houve alterações no ângulo goníaco e a posição do primeiro molar permanente inferior foi variante. Wylie et al. (1952), relatam que além das alterações esqueléticas sagitais, a Classe II pode ser devida a uma alteração esquelética vertical denominada de rotação póstero-inferior da mandíbula. Fisk et al. (1953), concluíram que a morfologia do complexo dento facial na Classe II divisão 1, pode variar em ao menos seis situações: maxila e dentes superiores situados anteriormente em relação à base do crânio; dentes superiores localizados anteriormente em relação ao osso maxilar; mandíbula com tamanho normal, mas posteriormente posicionada; mandíbula subdesenvolvida; dentes inferiores localizados posteriormente em relação à mandíbula bem posicionada e várias combinações das relações.

27 27 Mitchell (1954), realizou um estudo para avaliar se a morfologia mandibular da distoclusão difere da oclusão normal. A amostra de telerradiografias laterais era constituida por 103 crianças com idade variando entre 10 e 15 anos. O grupo de oclusão normal, com 27 meninas e 23 meninos, foi selecionado com base na relação molar de Classe I e bom padrão facial. Vinte e oito meninas e 25 meninos foram selecionados quanto à distoclusão para formar o grupo de má oclusão. Os resultados deste estudo mostraram que o comprimento do corpo mandibular, o comprimento mandibular total e a altura do ramo eram significativamente menores na distoclusão. O ângulo condilar, entretanto, não diferiu significativamente entre a distoclusão e a oclusão normal. Hedges (1958), estudando, também, essas características morfológicas da Classe II divisão 2, observou o posicionamento mais anterior da maxila e o maior tamanho do osso basal maxilar, os dentes inferiores posicionados mais posteriormente no osso basal mandibular e o maior tamanho da mandíbula. Caracterizou como a característica mais consistente desta má oclusão, a inclinação axial lingual dos incisivos centrais superiores. Wallis (1963), descreve as características cefalométricas de morfologia da Classe II divisão 2, como: base posterior do crânio mais ampla, menor comprimento do corpo mandibular; menor altura do ramo quando comparadas com a Classe II divisão 1 e Classe I; além do ângulo goníaco mais agudo e plano mandibular mais plano, altura facial anterior inferior diminuída e excessivo overbite. Ast, Carlos et al. (1965), concordaram que a prevalência da má oclusão de Classe II se altera em diferentes grupos étnicos e as diferentes nacionalidades. Nos americanos leucodermas na faixa etária de 15 a 18 anos, o índice de má oclusão de Classe II é de 23,7% e da Classe I é de 69,9%. Ackerman e Proffit (1969), a fim de melhorar a classificação de Angle, observaram que algumas más oclusões classificadas como análogas, no sentido do relacionamento oclusal apresentavam, características esqueléticas distintas, e nesses casos, a forma de tratamento deveria ser diferente, ocorrendo que a má oclusão de Classe II, 1ª divisão pode apresentar componentes variados.

28 28 Sassouni (1969), descreveu sobre a má oclusão de Classe II esquelética com mordida aberta ou com sobremordida profunda na primeira, a retrusão mandibular pode ser puramente posicional, geralmente devido à rotação horária da mandíbula, e esta rotação associa-se com uma excessiva extrusão dos molares. Na Classe II esquelética com sobremordida profunda, a rotação da mandíbula para trás agrava o padrão de Classe II, embora algumas vezes possa melhorar a sobre mordida profunda, já que a mandíbula apresenta maior crescimento vertical e antero-posterior que a maxila. Conclui-se que os problemas do desenvolvimento ântero-posterior e vertical mandibulares, representam o principal componente esquelético posterior da má oclusão da Classe II, 1ª divisão, sendo assim os aparelhos que alteram ou redirecionam o crescimento mandibular são os mais apropriados na maioria dos casos. Sassouni (1970), subdividiu a má oclusão de Classe II, 1ª divisão em 128 tipos de variações, pela análise dos componentes esqueléticos e dentários da maxila e da mandíbula, nos sentido horizontal e vertical. Na maioria das vezes observou que a mandíbula encontra-se freqüentemente retruída nos indivíduos com este tipo de má oclusão e muitas vezes, apresenta-se também com seu tamanho diminuído em relação aos padrões normais. Já a maxila, na maioria das vezes apresenta-se bem posicionada ou com uma tendência à protrusão, no entanto, algumas vezes pode até mesmo encontrar-se retruída em relação à base do crânio, mas em menor magnitude que a retrusão mandibular. Hitchcock (1973), analisou 109 telerradiografias laterais de indivíduos com má oclusão de Classe II divisão 1 comparando-as com 40 de indivíduos com oclusão normal, com idade média de 13 anos. Os resultados provaram que não houve diferença na posição da maxila entre a oclusão normal e a má oclusão de Classe II. Entretanto, quanto à medida do ângulo plano mandibular, não houve diferença entre as classes e houve diferença entre os gêneros. Os meninos não exibiram diferença entre a Classe II e a oclusão normal em relação ao ângulo do plano mandibular; todavia, as meninas exibiram diferença significativa. Houve maior inclinação deste plano em relação à base craniana, na Classe II. As medidas dentárias mostraram significativas diferenças na maxila enquanto na mandíbula, as diferenças foram não significativas.

29 29 Vigorito (1973), estudou algumas características da posição e das dimensões mandibulares nas más oclusões de Classe I e Classe II divisão 1. A amostra de indivíduos leucodermas, do gênero masculino, com idades entre 19 a 30 anos, foi classificada em dois grupos. O primeiro grupo de má oclusão de Classe I era composto por 30 indivíduos e o segundo de má oclusão de Classe II continha 26 pessoas. Os resultados da pesquisa mostraram que nos indivíduos Classe II, a mandíbula apresentou uma posição mais retruída em relação à base do crânio, a borda inferior do corpo mandibular exibiu maior inclinação, houve um aumento na dimensão da eminência mentual e uma diminuição no comprimento mandibular. Entretanto, não houve diferença entre as classes quanto à distância entre a borda oclusal dos molares inferiores e a borda inferior da mandíbula. Servoss (1975), fez grande contribuição à classificação de Angle, acrescentando os termos prognatismo ou retrognatismo, referindo-se ao posicionamento anterior ou posterior, respectivamente, das bases ósseas em relação à base do crânio e os termos protrusão ou retrusão descrevendo o posicionamento anterior e posterior dos dentes em relação às bases ósseas. Porém todas estas variáveis de posicionamento podem apresentar-se combinadas. Desta forma, essencialmente, identificam-se quatro componentes independentes nas más oclusões: maxila, mandíbula, dentes superiores e dentes inferiores. Um fator potencialmente expressivo, das más oclusões, é que etiologicamente, as más oclusões de Classe II caracterizam-se por um forte componente hereditário, presente tanto no exame de famílias com indivíduos apresentando a alteração com padrões faciais semelhantes, como na avaliação da prevalência da condição nos vários grupos étnicos e raciais. McNamara (1981), realizou um estudo com o objetivo de determinar a ocorrência dos componentes chaves da má oclusão de Classe II. Os resultados comprovaram que pequena porcentagem exibiu protrusão maxilar em relação à base do crânio e, maior porcentagem apresentou retrusão mandibular, e esta última denominada como a característica mais comum da Classe II. McNamara, Bookstein et al. (1985), observou que a má oclusão de Classe II não pode ser considerada como uma afirmativa única, esta pode resultar de inúmeras combinações de componentes dentários e esqueléticos. Em estudo

30 30 realizado com 277 casos, uma pequena porcentagem demonstrou uma protrusão maxilar esquelética em relação à base do crânio. Em boa parte dos casos, a maxila encontrava-se bem posicionada e, em alguns, apresentava-se retruída em relação à base do crânio. Mas, na maioria dos casos de Classe II, verificou-se uma retrusão mandibular esquelética. Portanto o autor concluiu que as anormalidades no crescimento mandibular são as características mais comuns da má oclusão de Classe II, indicado que a alteração de quantidade e direção do crescimento mandibular pode ser mais apropriado em muitos casos, do que a restrição do desenvolvimento maxilar. Buschang, Tanguay et al. (1986), com o intuito de avaliar as alterações decorrentes do crescimento craniofacial e dentoalveolar nos indivíduos com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, observaram o crescimento craniofacial em 40 jovens do gênero masculino, sendo 20 apresentando má oclusão de Classe II não tratada (12 com má oclusão de Classe II, 1ª divisão e 8 com 2ª divisão) e 20 apresentando oclusão normal. Os resultados revelaram poucas diferenças no crescimento craniofacial de jovens dos 11 aos 14 anos de idade com oclusão normal e com má oclusão de Classe II não tratada. A velocidade do crescimento mandibular e as reduções anuais do ângulo ANB foram comparáveis para os jovens com oclusão normal e com má oclusão de Classe II. A maxila apresentou mínimo crescimento; seu relacionamento com a base do crânio, definido pelos ângulos do plano palatino e SNA, permaneceu estável ao longo do período avaliado. A velocidade de crescimento mandibular aumentou com a idade, sugerindo que os jovens (gênero masculino) encontravam-se no período do surto de crescimento pubescente. Como o crescimento mandibular acelerou, a discrepância entre a maxila e a mandíbula foi reduzida e a convexidade facial diminuiu. Os jovens com oclusão normal e com má oclusão de Classe II não apresentaram grandes diferenças. Os grupos foram semelhantes quanto a aceleração do crescimento, indicando que as diferenças do tamanho foram estabelecidas antes dos 11 anos de idade e se mantiveram durante a adolescência. Carter (1987), observou 30 jovens com má oclusão de Classe II, 1ª divisão (15 do gênero masculino e 15 do feminino) por um período médio de 5 anos, na

31 31 idade em que geralmente se realiza o tratamento ortodôntico, em média de 12 anos e 1 mês e a segunda, aos 17 anos e 5 meses em média. Durante o período observado, o ângulo ANB reduziu primeiro no gênero masculino. Isto ocorreu provavelmente devido ao crescimento anterior tardio da mandíbula. O aumento médio nas dimensões lineares no grupo masculino foi mais do triplo do aumento observado no grupo feminino, devido o surto de crescimento pubescente para o gênero masculino ser maior. Observou-se que o gênero feminino apresentou um padrão de rotação mandibular mais para baixo e para trás do que o gênero masculino. Apesar de haver considerável variação individual, houve uma tendência da sobressaliência reduzir-se suavemente no gênero masculino. A sobremordida em média se manteve constante em ambos os gêneros. As diferenças no crescimento facial entre os gêneros enfatizam a importância de parear o número de cada gênero nos estudos cefalométricos. Bishara, Hoppens et al. (1988), concluíram que a má oclusão de Classe II, quando diagnosticada com base nas características oclusais, nunca se auto-corrige nos pacientes em crescimento e que todas as características oclusais da Classe II foram mantidas ou se acentuaram durante a transição da dentadura decídua para a mista. Silva Filho et al. (1990), observaram que a prevalência da má oclusão de Classe II em alunos de Bauru SP é de 42% do total das más oclusões encontradas. Mais da metade dos casos de Classe II (27%) não apresentaram comprometimento facial, ou seja, as bases ósseas encontram-se bem posicionadas, apesar dos arcos dentários relacionarem-se em Classe II. Dentro do percentual de 15% das más oclusões de Classe II consideradas esqueléticas, aquelas que apresentam apresentaram características peculiares da 1ª divisão significam 11,5%, nestes casos encontra-se grande discrepância entre a maxila e a mandíbula, uma hipotonicidade do lábio superior, ausência de selamento labial passivo e vestíbulo versão dos incisivos superiores. Destas más oclusões, apenas 3,5% apresentaram as características da Classe II, 2ª divisão. Dann, Phillips et al. (1995), com o objetivo de avaliar a influência do tratamento precoce da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, avaliaram a autoestima de pacientes e sobressaliência aumentada, variando dos 7 aos 15 anos de

32 32 idade, antes do início do tratamento. Após 15 meses de tratamento ortopédico de 87 desses pacientes, avaliou-se novamente a auto-estima destes pacientes. Os autores verificaram que não houve associação entre o escore de auto-estima do paciente e a magnitude da sobressaliência ou a idade. Além disso, não houve alteração no escore médio de auto-estima desses jovens durante o tratamento precoce, como também não houve associação entre a redução das principais características morfológicas da Classe II e uma melhora da auto-estima do paciente. Os resultados deste estudo sugerem que os jovens com má oclusão de Classe II que procuram tratamento ortodôntico não apresentam necessariamente uma baixa auto-estima. Rosenblum (1995), realizou um estudo para analisar se a grande parte dos padrões esqueléticos de Classe II é ocasionada por retrusão mandibular ou protrusão maxilar. Os resultados revelaram que 56,3% dos casos de má oclusão de Classe II tinham protrusão maxilar enquanto 27% exibiam retrusão mandibular. Dibbets (1996), considerando que devido à influência genética, o ângulo Ba-S-N, ser mais obtuso nos casos de má oclusão de Classe II, verificou um favorecimento do posicionamento mais posterior da mandíbula e, conseqüentemente, do relacionamento deficiente entre esta base óssea e a maxila. Bishara, Bayati et al. (1996), realizaram um estudo com o objetivo de verificar longitudinalmente se a tendência de crescimento no comprimento e largura dos arcos dentários superior e inferior em indivíduos com má oclusão de Classe II, 1ª divisão se difere daquela dos indivíduos com oclusão normal, avaliaram 37 modelos de gesso de indivíduos com má oclusão de Classe II, 1ª divisão e de 55 com oclusão normal, em três estágios do desenvolvimento (dentadura decídua - idade média = 5 anos; dentadura mista idade média = 8 anos; e dentadura permanente - idade média = 12,5 anos). Mensurou-se 18 parâmetros relativos ao comprimento e largura dos arcos dentários superior e inferior. Os resultados indicaram que a tendência de crescimento dos parâmetros avaliados nos arcos dentários foi similar nos grupos de oclusão normal e de má oclusão de Classe II, 1ª divisão tanto para o gênero masculino quanto para o feminino. Os autores concluíram que as alterações no comprimento

33 33 e largura dos arcos dentários tanto em indivíduos com má oclusão de Classe II, 1ª divisão como em indivíduos com oclusão normal, seguem um mesmo padrão geral. Ngan, Hagg et al. (1997), utilizou os registros longitudinais de meninas de 7 a 14 anos de idade com más oclusões de Classe I e Classe II divisão 1 para comparação, entre as classes, das mudanças esqueléticas advindas do crescimento. Nenhuma diferença significativa foi achada nas medidas da base do crânio entre as classes de má oclusão. Na má oclusão de Classe II, a maxila posicionou-se normalmente em relação à base craniana, enquanto a mandíbula mostrou estar mais retruída do que na má oclusão de Classe I. O comprimento mandibular total e o comprimento do corpo mandibular exibiram menores tamanhos na Classe II. A relação maxilo-mandibular evidenciou diferenças entre as classes de má oclusão já aos 7 anos e estas diferenças persistiram até a puberdade, mantendo maior convexidade na Classe II. A maior parte dos indivíduos Classe II mostraram retrusão esquelética mandibular ou a combinação de anormalidades verticais e horizontais da mandíbula. Estes resultados permitiram sugerir que a Classe II pode ser detectada precocemente. Comparando com a Classe I, mandíbulas mais curtas foram encontradas nos indivíduos Classe II mais jovens. Não houve diferença no comprimento mandibular total e no comprimento do corpo mandibular nos indivíduos Classe II mais velhos. Os resultados apontaram que na Classe II, primeiramente, observou-se uma mandíbula de menor tamanho e na pré- adolescência ocorreu um aumento do ângulo SNA. Baccetti, Franchi et al. (1997), a fim de analisar se os padrões craniofaciais estabelecidos na dentadura decídua de pacientes com má oclusão de Classe II são mantidos, melhorados ou piorados durante a transição para anos e meio na transição da dentadura decídua para a mista. As alterações cefalométricas consistiram em um maior crescimento maxilar ocasionando um aumento da protrusão maxilar e menores incrementos nas dimensões mandibulares (no comprimento total e no corpo mandibular) no grupo de Classe II. Além disto, observou-se uma rotação posterior da mandíbula nas crianças com má oclusão de Classe II. Ainda confirmaram clinicamente, as principais características da má oclusão de Classe II, 1ª divisão são um posicionamento posterior aparente dos

34 34 primeiros molares inferiores e dos caninos inferiores, protrusão dos incisivos superiores, tendência à mordida cruzada posterior, sobressaliência acentuada, sobremordida que pode se apresentar normal, moderada, profunda, ou até mesmo negativa. O perfil facial apresenta-se convexo, acompanhando a convexidade esquelética que normalmente se faz presente, e normalmente há uma falta de selamento passivo dos lábios.estudos indicam que os sinais clínicos da má oclusão de Classe II são evidentes na dentadura decídua e persistem na dentadura mista e permanente, bem como o padrão esquelético, que se estabelece precocemente e se mantém até a dentadura permanente, não havendo, portanto, uma auto-correção desta condição. Bishara, Jakobsen et al. (1997), em amostra do Facial Growth Study da Universidade de Iowa, relataram uma prevalência de 34% da má oclusão de Classe II. Compararam longitudinalmente as alterações que ocorrem nas estruturas dento faciais em indivíduos não tratados com má oclusão de Classe II, 1ª divisão e com oclusão normal entre as dentaduras decídua e permanente. Selecionou-se 65 indivíduos em três estágios de desenvolvimento: dentadura decídua completa (média de 5 anos), após a completa irrupção dos primeiros molares permanentes (média de 7,7 anos), e após a completa irrupção dos dentes permanentes (exceto terceiros molares) (média de 12,2 anos). A comparação das alterações totais da dentadura decídua à permanente indicou a presença de um número de diferenças significantes entre os indivíduos com má oclusão de Classe II e com oclusão normal, incluindo uma magnitude maior dos comprimentos mandibulares e maxilares no grupo controle e maior convexidade esquelética no grupo de Classe II. Nos indivíduos com má oclusão de Classe II, 1ª divisão o ângulo da convexidade esquelética diminuiu. Ursi et al(1997) compararam longitudinalmente o crescimento craniofacial de pacientes apresentando má oclusão de Classe II com um grupo controle constituído de indivíduos com oclusão normal, entre as idades de 10,6 e 12,6 anos. Os jovens foram selecionados dos arquivos de documentação do Elementary Growth Study do Centro de Crescimento Humano da Universidade de Michigan, e todos apresentavam inicialmente dentadura permanente completa. Durante o período avaliado de 24 meses, observou-se que o

35 35 crescimento dos dois grupos foi semelhante em todos os seus aspectos, não havendo diferenças notórias, indicando que as diferenças encontradas devem ser atribuídas ao crescimento na primeira década de vida. Investigaram ainda em casos de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, o relacionamento entre o comprimento e a flexão da base do crânio com o padrão esquelético das bases ósseas. Observaram um maior comprimento craniano ântero-posterior acompanhado por uma espessura aumentada do osso frontal ao nível do seio, um ângulo da base do crânio mais obtuso, e um maior comprimento da base do crânio anterior (sela-násio) e posterior. Com base nestes resultados concluíram que se existem diferenças entre os componentes cranianos de indivíduos Classe I e Classe II, estas se encontram localizadas posteriormente à sela túrsica (base do crânio posterior). Buschang e Martins (1998), realizaram estudo para avaliar a prevalência das más oclusões na dentição decídua de pré-escolares na cidade de Araraquara (SP, Brasil), nas idades de dois a seis anos. Os resultados provaram que as más oclusões na dentadura decídua atingiam 80% das crianças e acometiam igualmente meninos e meninas. A freqüência de distoclusão na dentadura decídua é de 38,5%. Verificaram um crescimento mais acelerado da base do crânio (básio-násio) em jovens com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, em relação aos jovens com oclusão normal e com má oclusão de Classe II, 2ª divisão. Ainda declara que os efeitos do tratamento relacionam-se com as alterações do crescimento esperadas sem a intervenção ortodôntica. Os autores utilizaram modelos matemáticos para estimar e comparar o crescimento mandibular em jovens dos 6 aos 15 anos de idade, com oclusão normal e má oclusão de Classe II, 1ª divisão, não tratados. As curvas que descrevem a quantidade e direção do crescimento do ponto cefalométrico gnátio são comparáveis para os jovens com oclusão normal e má oclusão. Observou-se nos jovens com má oclusão, uma deficiência de crescimento mandibular de aproximadamente 0,4 cm por ano para o gênero masculino e de 0,2 cm por ano para o gênero feminino, em relação aos jovens com oclusão normal. Estimou-se que os picos de crescimento da infância e da puberdade ocorrem em média aos 8,7 e 14,1 anos para o gênero masculino e aos 7,7 e 12,9 anos para o gênero feminino, respectivamente. De acordo com os resultados, as relações ântero-posteriores e verticais não se mostraram estáveis

36 36 durante o crescimento craniofacial. As alterações na relação ântero-posterior ocorreram principalmente devido ao crescimento diferencial da mandíbula. Os jovens que apresentaram um maior aumento na discrepância vertical denotaram também um menor movimento inferior do ponto gônio e um maior movimento inferior do ponto pogônio. O deslocamento inferior dos pontos pogônio e gônio foram maiores durante a adolescência. Henriques et al. (1998), avaliaram as características dento esqueléticas e as alterações da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, em 25 jovens, por um período médio de 3 anos e 4 meses (em média, dos 9 anos e 4 meses aos 12 anos e 8 meses) sem tratamento ortodôntico. Com o crescimento facial, a altura facial ântero-inferior aumentou. A relação maxilomandibular não demonstrou melhora significante, proporcionando a manutenção da discrepância esquelética. Houve manutenção do padrão esquelético e dentário de Classe II, uma vez que molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento maxilar, com mesialização e extrusão; os molares e incisivos inferiores também extruíram, porém com mesialização apenas dos molares, e retrusão dos incisivos, agravando o trespasse horizontal. Feldmann, Lundstrom et al. (1999), desenvolveram um estudo analisado, a longo prazo, as alterações oclusais naturais da adolescência à idade adulta, em indivíduos não tratados, com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, apresentando sobre mordida de moderada a profunda. Os resultados revelaram uma melhora estatisticamente significante (mas não correção) da má oclusão, da adolescência à idade adulta para todas as variáveis oclusais avaliadas, exceto para o desenvolvimento de um apinhamento discreto em ambos os arcos dentários. Foi constatado que a ausência da correção ortodôntica nos pacientes adolescentes com má oclusão de Classe II, 1ª divisão e sobremordida de moderada a profunda não significa uma avaliaram por um longo período, jovens com má deterioração oclusal na idade adulta. Rothstein e Yoon-Tarlie (2000), realizaram estudo em jovens que, apesar de apresentarem este ângulo aumentado a mandíbula não se encontrava posicionada posteriormente, discordando que um aumento na flexão da base do crânio

37 37 (ângulo básio-sela-násio), contribua diretamente para isto. Ainda notaram que pacientes homens apresentam maior altura da sínfise mandibular. Rothstein e Phan (2001), apresentaram diferenças no crescimento entre jovens com má oclusão de Classe II, 1ª divisão e jovens com oclusão de Classe I. De acordo com os autores, o conhecimento das diferenças no tamanho e direção de crescimento em jovens com má oclusão de Classe II, 1ª divisão pode facilitar ao clínico controlar o resultado do tratamento. Observou-se que os jovens dos gêneros feminino e masculino diferem entre si na magnitude e direção de crescimento pubescente. Comparado com o controle, o arco dentário superior e a mandíbula, no gênero feminino com má oclusão de Classe II, 1ª divisão cresce mais horizontalmente, os incisivos superiores vestibularizam-se ; apresentam também menor crescimento da altura facial anterior total. A convexidade da face média, no gênero masculino com má oclusão de Classe II, 1ª divisão aumentou consideravelmente, devido ao crescimento mais horizontal no ponto A e menos horizontal no násio e pogônio, e os dentes anteriores superiores e inferiores vestibularizaram-se mais; apresentaram também uma diminuição do ângulo goníaco e menor crescimento do comprimento total mandibular. Os jovens tanto do gênero masculino como feminino com má oclusão de Classe II, 1ª divisão demonstraram uma diminuição do ângulo do plano mandibular, menor crescimento na altura facial anterior total, e maior inclinação vestibular dos dentes ântero-superiores. Para os autores, os dados sugerem que nos indivíduos em crescimento do gênero feminino, a correção da má oclusão de Classe II, 1ª divisão pode ser mais facilmente conseguida devido ao maior crescimento horizontal mandibular, que parece ocorrer entre as idades de 10 e 14 anos. Nos jovens do gênero masculino com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, deseja-se restringir o crescimento anterior do arco dentário superior, pois pode-se esperar que a mandíbula no gênero masculino apresente um maior componente vertical de crescimento. Também observaram que a flexão da base do crânio não exerce nenhuma influência no desenvolvimento da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, e que as alterações do crescimento no ângulo da base do crânio são similares àquelas encontradas em jovens com oclusão de Classe I.

38 38 You, Fishman et al. (2001), objetivando investigar as alterações dentoalveolares relacionadas com o crescimento mandibular em jovens com má oclusão de Classe II não tratados, foram avaliados cefalometricamente, 40 jovens antes e após o surto de crescimento pubescente, e comparados com indivíduos com oclusão normal. O crescimento mandibular dos jovens com má oclusão foi semelhante aos com oclusão normal. Contudo o crescimento anterior da mandíbula, que deveria levar os dentes inferiores para anterior, não ocorreu devido ao travamento da intercuspidação. Isto poderia explicar a razão pela qual as más oclusões de Classe II não se auto-corrigem em jovens em crescimento, sem tratamento. Os autores sugeriram a desarticulação da oclusão, para minimizar os efeitos do mecanismo adaptativo, obtendo-se vantagem com o crescimento normal anterior da mandíbula, isso facilitaria enormemente o tratamento da má oclusão de Classe II em pacientes na fase de crescimento. Freitas et al. (2002), examinando 520 modelos de estudo de pacientes em tratamento ortodôntico na Faculdade de Odontologia de Bauru USP, também constataram a prevalência das principais más oclusões e irregularidades dentoalveolares, sendo de Classe II, 1ª divisão: 50%; Classe I: 44% para o gênero masculino e 40% para o feminino; Classe II, 2ª divisão: 4% para o gênero masculino e 8% para o feminino; e Classe III: 2%. English, Buschang et al. (2002), realizaram estudo para avaliar a influência negativa da má oclusão no desempenho mastigatório. Observaram 185 indivíduos não tratados, dos 7 aos 37 anos de idade, divididos em grupos com oclusão normal (n = 38), má oclusão de Classe I (n = 56), má oclusão de Classe II (n = 45) e má oclusão de Classe III (n = 46). O desempenho mastigatório foi avaliado utilizando-se alimentos artificiais (para avaliar tamanho médio das partículas e amplitude de distribuição) em uma escala visual análoga. Os indivíduos com oclusão normal apresentaram tamanhos de partículas significantemente menores e maior amplitude de distribuição das partículas durante a mastigação do que os indivíduos com má oclusão, o que indica melhor desempenho mastigatório. Comparando com o grupo de oclusão normal, o tamanho médio das partículas para os grupos com má oclusão de Classe I, Classe II e Classe III foi

39 39 aproximadamente 9%, 15%, e 34% maiores, respectivamente. Os indivíduos com má oclusão de Classe III relataram maiores dificuldades na habilidade de mastigar cenouras frescas, aipo (ou salsão) e carne firme, seguidos pelos indivíduos com má oclusão de Classe II, Classe I e oclusão normal, respectivamente. A má oclusão não afeta a quantidade de ciclos mastigatórios realizados até a deglutição, mas influência a percepção do indivíduo de como ele pode mastigar bem. Os autores concluíram que a má oclusão afeta negativamente a habilidade do indivíduo de processar e mastigar os alimentos. Chung e Wong (2002), observaram o crescimento craniofacial em jovens com má oclusão de Classe II esquelética sem tratamento. Foram realizadas telerradiografias em norma lateral de cada jovem aos 9 e 18 anos de idade e comparações entre grupos divididos de acordo com os padrões de crescimento (vertical, equilibrado e horizontal). Os autores concluíram que, aos 9 anos de idade houve diferenças significantes entre os grupos vertical e horizontal, com relação ao pontos SNA, SNB, ANB, convexidade facial, comprimento mandibular e inclinação dos incisivos superiores. No entanto, dos 9 aos 18 anos, ocorreu aumento do SNA e SNB em todos os grupos, com diminuição do ANB, em virtude de um maior avanço do ponto B.Observou-se uma rotação mandibular para frente, maior para o grupo horizontal. Os incisivos inferiores ficaram mais lingualizados no grupo horizontal e mais vestibularizados no grupo vertical. Notou-se grande semelhança no padrão de crescimento esquelético entre os gêneros, com relação às medidas angulares. Houve porém, um grande dimorfismo entre os gêneros em algumas medidas lineares, especialmente no grupo vertical. Klocke, Nanda et al. (2002), observaram 23 jovens com má oclusão de Classe II dos 5 aos 12 anos de idade, e dividiram esses jovens em dois grupos, de acordo com o comportamento do ângulo ANB. Um grupo de 13 jovens, foi denominado como grupo de crescimento favorável pois apresentou uma diminuição do ângulo ANB (pelo menos 1,5 ). No outro grupo, denominado de crescimento desfavorável, os 10 jovens apresentaram um aumento do ângulo ANB com algumas características: aumento do ângulo SN.PP, do ângulo goníaco e da distância násio-mentoniano, além de uma diminuição da proporção das alturas facial posterior e anterior. Na avaliação longitudinal, os grupos mostraram

40 40 diferenças significativas nas medidas SNB e ANB. Devido a alteração da posição mandibular, ocorreu uma melhora no relacionamento maxilomandibular no grupo de crescimento favorável. Proffit e Tulloch (2002), encontraram evidências da persistência das características oclusais e esqueléticas da má oclusão de Classe II, 1ª divisão em indivíduos, desde a dentadura decídua até a permanente, como justificativa para o planejamento de uma intervenção precoce, embora outros fatores devam ser considerados, como a conduta terapêutica mais adequada a ser instituída e aceitação e cooperação do paciente com o tratamento. Considerando que a correção das alterações da oclusão podem prevenir problemas dentários posteriores, como: aumento da sobremordida e desenvolvimento de apinhamento anterior, maior inclinação vestibular dos dentes superiores ou seqüelas periodontais, injúrias traumáticas devido à inclinação vestibular dos incisivos superiores e ausência de selamento labial passivo, além dos aspectos psicológicos envolvidos decorrentes do comprometimento estético, ocasionado pela má oclusão de Classe II, 1ª divisão, que seriam corrigidos em uma etapa precoce da vida da criança, isso melhoraria sua auto-estima., recomendam também o tratamento precoce para crianças que apresentam problemas verticais associados à Classe II. Ainda consideraram que o tratamento precoce não reduz a porcentagem de indivíduos que necessitam de extrações de pré-molares ou outros dentes, durante a segunda fase do tratamento, nem influencia uma eventual necessidade de cirurgia ortognática. Kim e Nielsen (2002), em estudo longitudinal de 32 jovens, não tratados, com má oclusão de Classe II, avaliaram a associação entre a intensidade do crescimento condilar e a rotação mandibular. Avaliou-se o crescimento condilar em uma série de telerradiografias, dos 8 aos 13 anos de idade. Em média, o gênero feminino apresentou um crescimento menor que o masculino. Nenhum dos gêneros manteve uma velocidade de crescimento por mais de 2 anos consecutivos. A média da intensidade de crescimento condilar foi de 2 a 3 mm por ano, durante o período avaliado, para ambos os gêneros, com o gênero masculino crescendo suavemente mais rápido do que feminino em algumas idades. A maior velocidade de crescimento foi 8 mm em um ano, observada em um jovem do gênero masculino.

41 41 Três jovens do gênero feminino apresentaram 6 mm de crescimento condilar em um ano. Em 95% dos casos, houve rotação mandibular para anterior com o crescimento. Os resultados mostraram que a intensidade de crescimento dos côndilos variou anualmente, entre os jovens. Não se observou associação entre intensidade de crescimento condilar e rotação mandibular. O'Brien, Wright et al. (2003), também estudaram os efeitos psicossociais que o tratamento da má oclusão de Classe II trouxe aos pacientes. Os resultados desse estudo sugerem que a correção da má oclusão melhorou a auto-estima, o amor próprio e diminuíram as experiências sociais negativas. Koroluk, Tulloch et al. (2003), avaliaram a influência do tratamento precoce da Classe II na redução da incidência de traumas na região dos incisivos em indivíduos com trespasse horizontal maior ou igual a 7 mm. No início da pesquisa, 29,1% dos pacientes relataram já terem sofrido algum tipo de trauma na região dos incisivos. Durante o tratamento, houve um aumento do trauma nesta região, no entanto, não foi significantemente maior que no grupo tratado com dentição permanente. Os resultados sugerem que o tratamento da Classe II deve-se iniciar tão logo se complete a erupção dos incisivos superiores na cavidade bucal. Phelan, Buschang et al. (2004), avaliando diferenças étnicas, etárias e de gênero, em indivíduos com má oclusão de Classe II, verificaram que o gênero masculino apresenta o tamanho mandibular maior e maior protrusão dos incisivos superiores. Já no posicionamento dentário e esquelético o gênero não apresenta variação. Em relação ao padrão de crescimento facial, há uma variação individual muito grande, e na literatura os autores observaram a associação dos diferentes tipos faciais com a má oclusão de Classe II, 1ª divisão. Os estudos encontraram uma maior participação do vetor de crescimento vertical nos indivíduos com má oclusão Classe II 1ª divisão, com conseqüente aumento da altura facial anteroinferior. Porém, outros estudos indicaram em indivíduos com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, com padrão de crescimento equilibrado,com predomínio do vetor de crescimento horizontal. Ainda consideraram que, aproximadamente, 15 a 20% da população norte-americana apresenta má oclusão de Classe II, sendo que em 75% desses casos ocorrem discrepâncias esqueléticas.

42 42 Thiesen et al. (2004), relataram que a compreensão dos eventos relacionados ao desenvolvimento físico dos indivíduos é de suma importância na Ortodontia clínica. Focando o crescimento corporal do adolescente e sua relação com a aceleração do crescimento craniofacial foram investigados 30 indivíduos com Classe II esquelética, não tratados ortodonticamente, com acompanhamento longitudinal junto ao Centro de Crescimento de Burlington, no Canadá. As telerradiografias laterais foram obtidas aos 6, 9, 12, 14 e 16 anos de idade cronológica. Os resultados indicaram que o pico de crescimento bem como, o maior incremento médio da maioria das medidas mandibulares avaliadas ocorreram, no período entre os 9 e 12 anos, para o gênero feminino e para o gênero masculino, entre 12 e 14 anos. Palomo, Hunt et al. (2005), com o objetivo de comparar mudanças longitudinais na forma e no tamanho das estruturas craniofaciais entre 16 meninas com má oclusão de Classe II divisão 1 e 16 meninas com má oclusão de Classe utilizou análise de Procrustes para comparar pontos cefalométricos na maxila, mandíbula, face média e base craniana, em telerradiografias laterais e radiografias póstero-anteriores. As comparações continham diferenças de forma e tamanho nos grupos etários 6, 11 e 15 anos na Classe II e entre Classe II e Classe I. Os resultados mostraram que no complexo craniofacial, houve mudanças contínuas no período dos 6 aos 15 anos de idade. Na Classe II, houve poucas mudanças na forma mandibular entre as idades de 6 a 11 anos. Comparando com a Classe I, a Classe II exibiu padrão facial longo, menor diferença na forma da mandíbula na idade de 6 anos e maior, na idade de 15 anos, maxila mais protruída em todas as idades. A Classe II, também, mostrou maior alteração no tamanho mandibular na faixa etária de 11 a 15 anos, enquanto a Classe I exibiu no período dos 6 aos 11 anos. Houve diferença clinicamente significativa entre a Classe II e a Classe I quanto à forma e ao tamanho das estruturas faciais no período de crescimento. Miguel, Cunha et al. (2005), apontaram como principais vantagens na indicação do tratamento precoce da má oclusão de Classe II: aumento da autoestima do paciente, redução da incidência de trauma nos incisivos e menor duração da terapia ortodôntica na segunda fase do tratamento. Por outro lado, citaram algumas desvantagens: incapacidade do paciente em cooperar com o

43 43 tratamento por falta de maturidade; mínimos benefícios ortopédicos pelo fato do paciente ainda não ter iniciado o surto de crescimento pubescente; aumento do tempo total, bem como do custo do tratamento; menor estabilidade dos resultados obtidos; há de se levar em conta que os mesmos resultados poderem ser alcançados em um menor tempo de tratamento. Toro, Buschang et al. (2006), avaliaram a performance mastigatória em crianças e adolescentes com oclusão normal, más oclusões de Classe I e Classe II. Observou-se que a performance mastigatória melhora significantemente com a idade; houve diferenças estatisticamente significantes na performance mastigatória entre crianças com oclusão normal e aquelas com má oclusão de Classe I, entretanto, não se encontrou diferenças entre indivíduos com oclusão normal e má oclusão de Classe II. Wheeler et al. (2006), avaliando o tratamento ortodôntico entre pacientes tratados em uma e em duas fases, observaram que aqueles que se submeteram à primeira fase (ortopédica), finalizaram a segunda (ortodôntica) cerca de 6 meses mais rápido do que aqueles tratados em uma única fase (ortodôntica). Entretanto, ao se considerar o tempo total de tratamento (fase 1 + fase 2 no grupo tratado em 2 fases; fase 1 naquele tratado em uma única fase), o tratamento em duas fases mostrou-se significantemente mais longo que o tratamento em uma fase; além disto, ao final do tratamento, os resultados foram semelhantes em ambas as fases. De acordo com o autor, 3 anos póstratamento, não houve diferenças estatisticamente significantes na estabilidade dos resultados do tratamento realizado em uma fase e em duas fases. Rejman et al (2006), constataram que, na maioria das vezes, casos de má oclusão de Classe II 1ª divisão, quando associados ao apinhamento dentário apresentam tendência para deficiência transversal posterior dos arcos dentários. Quanto aos componentes dentoalveolares da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, os incisivos superiores normalmente apresentam-se vestibularizados e/ou protruídos na maxila, ou até apresentam extrusão dos mesmos, enquanto que os incisivos inferiores podem apresentar-se lingualizados e/ou retruídos na mandíbula, bem posicionados, ou vestibularizados e/ou protruídos, e também extruídos.

44 Tratamento Ortopédico da má oclusão de Classe II Bjork (1951), estudou os princípios do ativador de Andresen através da análise cefalométrica de quatro casos tratados. O autor concluiu que o uso do aparelho possui algumas vantagens como: o tratamento pode ser iniciado precocemente (dentadura decídua ou mista); consultas para ajustes menos freqüentes; injúrias desprezíveis aos tecidos; aparelho estético e reeducador dos hábitos bucais, através do treinamento da musculatura. Por outro lado, o aparelho possui algumas desvantagens: depende da colaboração do paciente; faixa etária restringe o uso do ativador; grau de apinhamento. O autor estudo concluiu que as alterações proporcionadas pelo tratamento ativador parecem ser similares àquelas proporcionadas pelo crescimento normal da mandíbula. Freunthaller (1967), realizou um estudo para avaliar cefalometricamente o tratamento da má oclusão de Classe II com o ativador. Foram utilizados os cefalogramas de 35 indivíduos (18 meninas e 17 meninos) na faixa etária dos 9 aos 15 anos. Os resultados mostraram aumento nas distâncias lineares da base do crânio, diminuição na retrusão mandibular, crescimento do corpo mandibular, desenvolvimento do pogônio, mesialização do dentes inferiores e distalização dos dentes superiores. Concluiu-se que a má oclusão de Classe II divisão 1 com retrusão mandibular pode ser corrigida com o tratamento ativador através de alterações alveolares, do crescimento e do deslocamento anterior da mandíbula ou a combinação. Trayfoot e Richarson (1968), avaliaram as alterações de tratamento e de crescimento em pacientes Classe II divisão 1 tratados com o ativador de Andresen em dezessete pacientes, 8 meninos e 9 meninas, com idades variando entre 8 e 13 anos, foram tratados com o ativador de Andresen de 6 meses a 3 anos. O grupo controle de 17 crianças com Classe II divisão 1 correspondente exatamente ao grupo experimental quanto à idade, gênero e período de observação. Os resultados mostraram que no grupo ativador, as alterações esqueléticas foram: restrição do crescimento maxilar, posicionamento anterior ou crescimento da mandíbula e

45 45 melhora na relação intermaxilar e as mudanças dentárias foram: redução do overjet por verticalização dos incisivos superiores e vestibularização dos incisivos inferiores. Bennett e Kronman (1970), realizaram um estudo com o objetivo de avaliar as alterações que ocorrem no plano oclusal e no plano mandibular durante o tratamento das más oclusões. A amostra utilizada neste estudo era composta por 99 meninos e meninas divididos em 3 grupos: 45 crianças no grupo I (oclusão normal, idade variando de 8 anos a 12 anos e 5 meses); 28 crianças no Grupo II (má oclusão de Classe I, na faixa etária dos 9 anos e 4 meses aos 15 anos e 4 meses) e 26 crianças no grupo III (má oclusão de Classe II, nas idade de 8 anos a 13 anos e 8 meses) tratadas por período médio de 34,9 meses. O tratamento das más oclusões de Classe I e II reverteu o crescimento do ângulo do plano oclusal para um padrão normal, porém não foi significativo e promoveu um aumento significativo do ângulo do plano mandibular. Harvold e Vargervik (1971), avaliaram cefalometricamente as alterações promovidas pelo aparelho ativador no tratamento da má oclusão de Classe II. A amostra era composta por 120 crianças divididas em 4 grupos de 30 crianças. Quinze crianças de cada grupo receberam tratamento (grupo tratado) e as outras 15 não foram tratadas (grupo controle). As crianças foram avaliadas pelo período de 1 ano, sendo a idade média inicial do grupo tratado de 9 anos e 7 meses e a do grupo controle de 8 anos e 4 meses. Os resultados mostraram que o tratamento com o aparelho ativador promoveu aumento significativo na altura alveolar inferior na região de molares, redução do crescimento anterior da maxila, redução do overjet, correção da relação molar de Classe II, lingualização dos incisivos superiores. Todavia, este aparelho não influenciou significativamente no crescimento mandibular e, conseqüentemente, não promoveu alteração no comprimento da mandíbula. Janson (1977), investigaram os efeitos do tratamento com o Bionator em jovens nos estágios de crescimento pré-pubescente e pubescente (identificado por meio de radiografias carpais) e observaram que as alterações dentoalveolares foram mais pronunciadas durante o estágio prépubescente, enquanto que as alterações esqueléticas foram mais evidentes no estágio pubescente.

46 46 Wieslander e Lagerstrom (1979), estudaram os efeitos esqueléticos e dentoalveolares induzidos pelo aparelho ativador no tratamento da má oclusão de Classe II durante a fase de dentadura mista foram estudados por. Sessenta telerradiografias laterais foram igualmente divididas em grupo ativador com 30 crianças tratadas por 3 anos e 3 meses e em grupo controle composto por 30 crianças com idade média de 8 anos e 11 meses. Os resultados deste estudo mostraram que no grupo ativador, houve verticalização dos incisivos superiores e inibição da erupção dos incisivos inferiores, reduzindo o overbite. Houve correção da relação molar de Classe II, devido ao movimento de dentes na área dento alveolar; melhora na relação intermaxilar e aumento na altura facial inferior. Não houve diferença na quantidade de crescimento mandibular. Pancherz (1984), avaliou cefalometricamente as alterações esqueléticas e dentárias promovidas pelo aparelho ativador no tratamento da má oclusão de Classe II divisão 1. No seu estudo, o grupo ativador era composto por 30 crianças (15 meninas e 15 meninos) com má oclusão de Classe II, na fase de dentadura mista, idade média 10 anos e 10 meses. Trinta e duas crianças (16 meninas e 16 meninos) com oclusão normal, na fase de dentadura mista, idade média de 11 anos, constituíam o grupo padrão Bolton (grupo controle). O tempo médio de tratamento foi de 2 anos e 8 meses. Os resultados mostraram que nas crianças tratadas com o ativador, houve inibição do crescimento maxilar, distalização dos incisivos e molares superiores e mesialização dos incisivos e molares inferiores. Todavia, o crescimento mandibular pareceu não ser afetado pelo tratamento ativador. Vargervik e Harvold (1985), avaliaram os efeitos do tratamento ativador na correção da má oclusão de Classe II. As alterações do tratamento ativador foram comparadas às mudanças naturais de crescimento, nos períodos de 6 meses e 1 ano. Neste estudo, foram utilizadas 83 telerradiografias laterais, sendo 42 de meninos (idade média inicial de 10 anos e 7 meses) e 41 de meninas (idade média inicial de 10 anos e 2 meses). O tempo médio de tratamento com o ativador foi de 35 meses para os meninos e de 31 meses para as meninas. Os resultados mostraram que o tratamento com o ativador proporcionou correção da relação molar de Classe II; correção do overjet; nivelamento do plano oclusal mandibular; verticalização dos

47 47 incisivos superiores; redução do avanço maxilar e aumento na altura facial inferior. Houve, ainda, ampla variação individual nos efeitos induzidos pelo aparelho. Mamandras et al (1989), utilizando telerradiografias laterais, avaliaram quantitativamente o efeito do aparelho ativador no perfil facial ósseo e tegumentar e compararam o efeito do tratamento ativador com as alterações faciais do crescimento natural. Trinta e duas crianças tratadas com o ativador e 12 crianças não tratadas, todas portadoras de má oclusão de Classe II divisão 1 com retrognatismo mandibular e com idade média inicial de 10,7 anos, faziam parte da amostra. O tempo médio de tratamento foi de 1,7 anos. Os resultados do estudo mostraram que o tratamento ativador não alterou o crescimento maxilar e promoveu avanço mandibular. Os incisivos inferiores avançaram 3,7 mm enquanto os incisivos superiores não exibiram nenhum avanço. Mamandras (1990) seguindo a terapia functional pesquisou sobre os efeitos ortopédicos do bionator e realizou um estudo comparativo com 20 pacientes, que fizeram tratamento com bionator e obtiveram sucesso, e 20 pacientes, que fizeram uso do mesmo aparelho, porém sem o mesmo sucesso. Ambos tiveram o avanço similar nos seus registros de mordida, assim como tempos similares de tratamento e parâmetros de crescimento. O sucesso foi avaliado não na relação de oclusão final, mas na posição esqueletal do pogônio, no pós-tratamento. O grupo bem sucedido teve 3,5 mm ou mais de avanço do pogônio esqueletal, enquanto o outro teve 3 mm de avanço deste ponto. O primeiro grupo, com avanço maior, teve também um aumento no comprimento mandibular. Os resultados deste trabalho sugerem que as pessoas que tem mandíbulas menores, com retardo de crescimento podem experimentar maior desenvolvimento do que aquelas com crescimento mediano, sob o favorecimento do ambiente criado pela terapia funcional. Jakobsson e Paulin (1990), realizaram um estudo com objetivo de avaliar os possíveis efeitos esqueléticos do tratamento ativador em crianças com má oclusão de Classe II. No grupo experimental, foram utilizadas telerradiografias laterais de 31 meninas e 22 meninos, na faixa etária de 8 a 14 anos, tratados com o ativador de Andresen por um período médio e 2,5 anos. O grupo controle era composto por 32 meninas e 28 meninos, na mesma faixa etária, avaliados por um período médio de 2,1 anos. O tratamento ativador promoveu efeito significativo na relação sagital

48 48 intermaxilar e na altura facial anterior. A diminuição do ângulo ANB, nas meninas, foi devida ao crescimento anterior tardio da maxila e nos meninos ocorreu por causa do aumento no crescimento mandibular. Houve menor rotação anterior da mandíbula na Classe II tratada do que na Classe II não tratada. Não houve diferença na quantidade de crescimento condilar entre os grupos. Na Classe II tratada, o côndilo cresceu numa direção mais superior e posterior do que na Classe II não tratada, o que contribuiu pra um aumento no comprimento total da mandíbula. DeVincenzo (1991) avaliando as modificações provocadas pela técnica do ativador, buscou neste estudo as mudanças no comprimento mandibular antes, durante e depois do tratamento de pacientes portadores de classe II, que fizeram uso da técnica funcional para a correção da maloclusão. A amostra constituiu-se de 47 meninas portadores de maloclusão de classe II. O uso da terapia funcional foi em tempo integral (24 horas por dia). Os resultados foram comparados com uma amostra selecionada no Centro de Crescimento de Burlington e era constituído de 100 meninas. O grupo tratado fez uso da aparatologia ativador e o aparelho foi construído com mordida topo a topo. O avanço foi realizado em intervalos de dois meses em toda a amostra. A fase do tratamento funcional foi completada quando a relação de classe I foi atingida. A média de taxa de crescimento mandibular foi de 6 mm por ano, enquanto a fase funcional estava ativa. Nos meses seguintes, cefalogramas foram executados em intervalos coincidentes com as cinco fases da pós-terapia funcional, incluindo o tratamento completo com edwise e retenção. Os pesquisadores encontraram incremento significativo no comprimento mandibular, incremento este presente até dois anos depois do tratamento em pacientes que foram submetidos a terapias funcionais, quando comparados ao grupo controle. Até três anos após o término do tratamento, ainda foi encontrado incremento de crescimento mandibular. Courtyney et. al. (1996), compararam as alterações da base craniana e maxilar durante o uso de aparelhos funcionais em 50 crianças com másoclusões de Classe II, divisão 1 e idade média de 11,6 anos distribuídas em 3 grupos usando regulador funcional de Frankël, ativador de Harvold e um grupo de controle. Concluiu que esses aparelhos são mais indicados para os casos de más oclusões de Classe II, divisão 1 suaves e que os efeitos de

49 49 ambos os aparelhos estavam limitados principalmente à dentição. O maior aumento na altura facial anterior e redução significativa no trespasse vertical no grupo com ativador Harvold, comparado com o grupo com regulador funcional de Frankel, foram atribuídos à maior abertura de mordida obtida com este aparelho. O ativador de Harvold também reduziu o trespasse horizontal, através da lingualização dos incisivos superiores, mais do que o regulador funcional de Frankel. O comprimento do arco maxilar foi reduzido como conseqüência. As pequenas, porém estatisticamente significativas alterações no básio, no grupo com regulador funcional de Frankel, são atribuídas às grandes alterações na base craniana de vários indivíduos, influenciando os resultados por causa do tamanho reduzido da amostra. Tulloch, Phillips et al. (1997), num ensaio clínico randomizado, designaram um grupo para a técnica de ancoragem extra-bucal, m grupo para a terapia funcional (bionator modificado), e um grupo para observação. As amostras foram compostas de crianças em dentição mista com overjet maior ou igual a 7 mm, e que foram triadas para tratamento precoce. Todos os pacientes foram acompanhados por 15 meses. O estudo concluiu que embora as amostras tratadas tivessem a mesma redução na severidade da classe II, como a mudança do ângulo ANB, o mecanismo foi diferente. O grupo tratado com ancoragem extra-bucal mostrou a restrição do crescimento protrusivo da maxila, enquanto o grupo tratado com a técnica funcional mostrou um maior aumento de comprimento mandibular. Outra conclusão que o estudo alcançou foi que a triagem clinica randomizada é um eficiente meio de estudar o impacto do tratamento ortodôntico precoce. Segundo os autores, a permanência dessas mudanças esqueléticas e seus impactos no tratamento subseqüente deverão ficar para serem avaliados posteriormente. Barton (1997), em estudo realizado sobre o tratamento da má oclusão de Classe II, analisou o uso de aparelhos funcionais com o objetivo de estabelcer parâmetros consistentes para predizer o resultado do tratamento ortopédico. Verificou que não era possível estabelecer parâmetros para antecipar os resultados a serem alcançados ao término desta técnica terapêutica, já que existia uma grande variação entre as metodologias utilizadas nos estudos avaliados. Contudo notaram que os casos que apresentaram resultados positivos com aparelhos funcionais são

50 50 aqueles com uma sobressaliência de leve a moderada que não ultrapasse 11mm, com sobremordida profunda, pacientes em fase de crescimento e com cooperação. Tulloch, Phillips et al. (1998), fizeram um relatório comparativo dos resultados obtidos de um grupo de pré-adolescentes que usaram dois métodos de tratamento para correção de overjet de no mínimo 7 mm. Um grupo usou o aparelho extrabucal apenas e o outro grupo usou bionator. Foram 166 crianças monitoradas durante 15 meses e deveria ser respondida a pergunta se as crianças tratadas precocemente com os dois métodos teriam uma resposta favor ável ao tratamento que dispensaria ou simplificasse uma segunda fase de tratamento quando comparada com o grupo de pacientes que não foram tratadas (controle). As crianças que tiveram o tratamento precoce realizado mostraram uma redução da discrepância esquelética e do ângulo ANB, mas os mecanismos pelos quais essas mudanças aconteceram eram diferentes. Os pacientes que fizeram uso do arco extra bucal tiveram restringido o crescimento anterior da maxila, enquanto que as crianças que usaram o bionator provavelmente tiveram um aumento do comprimento mandibular melhorando a posição do mento. Porém esses resultados não foram altamente significativos. Os melhores resultados apareceram nos casos com menor severidade e não se podem descartar fatores influentes como o padrão de crescimento, colaboração do paciente, proficiência do clinico e outros que podem dirigir o resultado do tratamento. Almeida et al. (1999), relataram que os casos de Classe II esquelética podem ser tratados precocemente. Nos casos de discrepância esquelética de Classe II, o tratamento mais coerente e ideal é a modificação do crescimento das estruturas ósseas envolvidas, ou seja, busca-se a correção do fator primário que está determinando a má oclusão. Deste modo, os aparelhos ortopédicos devem ser empregados durante a fase de crescimento no intuito de reduzir ou eliminar o problema esquelético, para que em uma segunda fase do tratamento, na dentadura permanente, a mecânica corretiva realize apenas pequenos movimentos dentários, alcançando-se uma oclusão favorável e uma estética facial agradável. Os autores também enfatizaram que a primeira fase do tratamento, ou seja, a fase ortopédica, não deve ser realizada muito

51 51 precocemente, pois até o jovem alcançar a maturidade esquelética, a continuidade do crescimento dentro dos padrões originais ocasionará grandes recidivas morfológicas. Entretanto, para casos com má oclusão de Classe II esquelética, com marcante deficiência mandibular, os autores não recomendam o tratamento precoce, pois o mesmo não apresentará um bom prognóstico. Estes casos demonstram resultados mais satisfatórios, principalmente em relação à estética, quando tratados cirurgicamente. Brangeli (2000), avaliou os efeitos cefalométricos tegumentares e esqueléticos avaliando telerradiografias iniciais e finais de 73 pacientes do sexo masculino e feminino com idades variando entre 10 anos até 12 anos e 7 meses que foram divididos em 3 grupos de 24, 25 e 24 pacientes, respectivamente usando Ativador combinado com ancoragem extrabucal no primeiro grupo, o segundo grupo usou Bionator e o último grupo compreendeu o grupo de controle não usando nenhum tipo de aparelho. O efeito esquelético observado foi um aumento da altura ântero -inferior nos dois grupos tratados em relação ao grupo controle o mesmo ocorrendo nos tecidos moles. Outras estruturas avaliadas não tiverem mudanças significativas em relação ao grupo controle. Cruz et al. (2000) realizaram uma revisão da literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos funcionais para a correção da má oclusão de Classe II, mais especificamente o Ativador, o Bionator de Balters, o regulado de função de Frankel, o aparelho de Herbst e os guias de erupção. De um modo geral, constatou-se que os aparelhos ortopédicos funcionais devem ser utilizados por pacientes na fase do crescimento ativo, visando corrigir as discrepâncias ântero-posteriores, verticais e transversais pela restrição e/ou redirecionamento do crescimento das bases apicais. Verificou-se também que os distintos aparelhos pesquisados provocam efeitos particulares, que os diferenciam, como: o Ativador e o Bionator apresentam os mesmos mecanismos de ação, promovendo alterações dentoesqueléticas similares nos arcos dentários; o aparelho de Frankel propicia o maior aumento no sentido transversal, enquanto que o aparelho de Herbst proporciona uma maior efetividade na correção no sentido ântero-posterior, apresentando um aumento do

52 52 comprimento mandibular efetivo maior do que nos outros aparelhos e, finalmente, os guias de erupção são mais efetivos no posicionamento dentário final devido às intercuspidações presentes no material borrachóide do aparelho. Desta forma, verificou-se que os aparelhos ortopédicos promovem uma melhora do perfil facial, com a coordenação do crescimento maxilomandibular, reduzindo, na maioria das vezes, a necessidade de extrações. Assim, há uma diminuição do tempo de tratamento com aparelhos fixos, podendo-se ainda eliminar, na maioria dos casos, esta segunda fase quando se utilizam os guias de erupção. Caffer (2002), estudou a estabilidade do tratamento da Classe II, 1ª divisão por meio do Ativador associado ao aparelho extrabucal, seguido do aparelho ortodôntico fixo, e considerou que o tratamento ortopédico da Classe II, deve ser finalizado com aparelhos fixos completos para se obter uma melhor oclusão estática e funcional. Durante esta fase, a autora recomendou a utilização do aparelho extrabucal ou o ativador para melhorar o prognóstico da estabilidade do tratamento; afirmou ainda que o ideal é deixar o próprio aparelho ortopédico como contenção por aproximadamente 1 ano, reduzindo seu uso paulatinamente. Após o tratamento corretivo, o protocolo de contenção recomendado pela autora, foi a placa de Hawley (3x3) por aproximadamente 1 ano. Janson, Toruno et al. (2003), conduziram um estudo cefalométrico prospectivo para avaliar os efeitos do regulador de função de Frankel em 18 pacientes com má oclusão de Classe II divisão 1 após 28 meses de tratamento. O grupo experimental foi comparado a um grupo controle de 23 pacientes que foram avaliados por um período de tempo compatível. Os resultados mostraram que o aparelho de Frankel promove um aumento do corpo mandibular, do tamanho proporcional da mandíbula quando comparado à maxila, da AFAI, um maior desenvolvimento vertical dos molares inferiores, uma redução dos trespasses vertical e horizontal, uma melhora da relação entre os molares e uma inclinação para lingual e retrusão dos incisivos superiores. No entanto, o aparelho não promoveu alterações no desenvolvimento da maxila, no padrão de crescimento e não ocasionou uma melhora da relação entre as bases apicais. Os autores concluíram que os efeitos do aparelho de Frankel são de natureza predominantemente dentoalveolar com uma menor participação das

53 53 alterações esqueléticas. Basciftci, Uysal et al. (2003), tiveram como objetivo elucidar os efeitos esqueléticos do tratamento da Classe II divisão 1 com o aparelho ativador. No estudo, o grupo experimental consistia de 50 pacientes tratados com o aparelho ativador por 16,4 meses e o grupo controle foi formado por 20 pacientes não tratados e observados por 14,2 meses, ambos com idades médias de 11,5 a 16,6 anos. Os resultados mostraram que nos indivíduos Classe II tratados com o ativador, houve aumento significativo na altura do ramo, no comprimento do corpo mandibular e nas alturas faciais posterior e anterior; além da diminuição do ângulo ANB e do overbite. O aparelho ativador também causou inclinação lingual dos incisivos superiores e vestibularização dos incisivos inferiores. Houve, ainda, redução do overjet causada pelo aumento no crescimento anterior da mandíbula e por mudanças dentoalveolares. Katsavrias e Voudouris (2004), seguindo essa mesma linha, investigaram se as modificações da cavidade glenóide poderiam contribuir na correção da maloclusão de classe II esquelética. A amostra, para o estudo, foi de 35 pacientes (18 meninos e 17 meninas), com idades entre 7 e 15 anos, portadores de maloclusão de classe II. Os pacientes foram analisados com base na necessidade de tratamento com protrusão mandibular (ativador) e foram selecionados por um único investigador (Dr. Katsvarias). A duração média do tratamento foi 1 ano e 4 meses. Os pacientes foram instruídos a usar a aparatologia por horas por dia, durante a noite e uma parte do dia. Foram feitas tomografias no pré e pós tratamento e foram digitalizadas usando um programa de software comum. Pontos e medidas lineares foram feitos em cada tomografia para avaliar se houve mudanças na morfologia da cavidade glenóide. Foram avaliadas as medidas dos lados direito e esquerdo, separadamente, e também o antes e o depois do tratamento. Os resultados deste estudo, através da terapia de avanço mandibular (ativador) demonstraram que, radiograficamente não houve modificações na morfologia da cavidade glenóide que contribuíssem para a correção da classe II esqueletal. Também não houve diferenças estatisticamente significantes entre o lado direito e o esquerdo, denotando relativa simetria. Os autores citam que, contrariamente as pesquisas com animas e achados em ressonância magnética, possivelmente a

54 54 modelação da cavidade glenóide não foi induzida durante o tratamento de protrusão mandibular para a correção dos problemas de classe II esqueletal. Cozza, De Toffol et al. (2004), através de um estudo retrospectivo, investigou, cefalometricamente, as modificações esqueléticas, dentárias e tegumentares induzidas pelo tratamento ativador em crianças Classe II com retrognatismo mandibular e na fase de dentadura mista. Estas crianças foram divididas em dois grupos: 40 crianças (20 meninas e 20 meninos) no grupo ativador avaliadas por 24 meses e 30 crianças (15 meninas e 15 meninos) no grupo controle avaliadas por 21 meses; ambos os grupos com idade média de 10 anos. No grupo ativador, houve correção da relação molar de Classe II, restrição do crescimento maxilar e avanço mandibular, correção do overjet, melhora do overbite e verticalização dos incisivos superiores. O aparelho ativador foi efetivo no tratamento da má oclusão de Classe II nos pacientes em crescimento pela combinação de alterações esqueléticas e dentárias. Almeida, Henriques et al. (2004), relataram que os principais efeitos do tratamento com o Bionator são dentoalveolares, com menores efeitos esqueléticos significantes Tratamento da Classe II divisão 1 com Twin Block Clark (1988), desenvolveu um aparelho ortopédico denominado Twin Block, que é composto de dois blocos de mordida, um superior e outro inferior que se relacionam através de um plano inclinado e induzem forças oclusais direcionadas, levando um deslocamento mandibular funcional.no caso das más oclusões de classe II o plano inclinado e construído para recolocar a mandíbula numa posição mais anterior com objetivo de corrigir a disto oclusão, além de possibilitar a correção de assimetrias faciais e dentárias em pacientes em crescimento, permitindo um excelente controle da dimensão vertical no tratamento de sobremordida. O Twin Block permite, pela sua forma, o uso por 24 horas por dia, visando uma contínua aplicação de forças fisiológicas funcionais aplicadas a dentição, incluíndo a força de mastigação, que estimula uma máxima resposta de crescimento corrigindo as bases

55 55 ósseas. O autor observou ainda que ocorreram mudanças significantes na aparência facial com dois a três meses de uso do aparelho funcional Twin Block, isso como resultado de uma adaptação neuromuscular pelo uso contínuo inclusive durante a alimentação. Observou ainda uma redução do ângulo ANB, aumento no comprimento efetivo da mandíbula (Articular-Gnátio), aumento na altura facial (Nasio-Mentoniano), tendo em vista que a maioria dos pacientes da amostra, tinham sobremordida profunda, e a redução na convexidade facial (ponto A- plano facial). Os pacientes descreveram o aparelho como mais confortável dos aparelhos funcionais. Segundo o autor, as forças oclusais são transmitidas aos dentes através da relação no plano oclusal. Os dentes por sua vez, recebem um estímulo proprioceptivo que é transmitido para as bases ósseas, influenciando diretamente no crescimento do osso de suporte. Os Twin Block são dois um superior e outro inferior cada um com bloco de mordida oclusal, montado com a mandíbula em protrusão para correção da relação distal da mandíbula com a maxila. Clark (1992) combinou a técnica do uso do aparelho ortopédico funcional de Twin Block a um sistema de tração extra-oral com o arco facial de Concorde. É semelhante a um arco facial convencional, possuindo na parte da linha média um gancho para permitir uma tração intermaxilar extra-oral. Este sistema elimina o componente de força intermaxilar para cima com o aparelho superior ativado para que com a expansão do arco superior a mandíbula possa avançar. Esta fase requer cooperação do paciente e no começo deve ser usado em duas etapas. Na primeira consulta somente com o Twin Block e uma semana depois o arco de Concorde. O arco externo deve ficar abaixo do nível do lábio superior. O elástico intermaxilar passa pelo gancho labial no arco fácil para o U-loop lingual dos incisivos inferiores. A tração extra-oral é fixada de maneira convencional (capacete) com uma aplicação de seis a oito onças de cada lado e aproximadamente seis onças de força intermaxilar. A correção sagital deverá ocorrer em dois a seis meses com relação aos incisivos, mas os dentes posteriores se apresentarão com a mandíbula, na mordida aberta devido aos blocos. O desgaste dos blocos deverá ser feito para completar a oclusão na região posterior. Com o uso do arco extra-oral de Concorde consegue-se então a intrusão dos molares superiores e protrusão da mandíbula. Na segunda fase do tratamento será usado um aparelho superior com o plano de mordida anterior que manterá a correta relação dos incisivos e caninos permitindo o contato entre estes

56 56 dentes e mantendo a mandíbula na posição adquirida. Durante este período ocorrerá a finalização da oclusão do segmento posterior com a extrusão dos prémolares em um tempo aproximado em média de nove meses. O uso do Arco de Concorde será somente durante à noite num período de oito a dez horas. O uso do aparelho de contenção devera ser mantido por pelo menos um ano após a fase ativa do tratamento tempo necessário para a reorganização funcional do trabeculado ósseo. Clark ainda comentou sobre os planos inclinados do aparelho que pretendem simular os planos oclusais inclinados da dentição natural que constituem mecanismos fundamentais, pois determinam a relação entre os dentes em oclusão. Se a mandíbula oclui numa relação distal com a maxila, as forças oclusais agem nos dentes inferiores de maneira desfavorável, impedindo o desenvolvimento normal da mandíbula para frente. Os planos inclinados das cúspides dos dentes superiores e inferiores representam o servossistema que, no caso de uma relação de classe II por retrognatismo mandibular, segura a mandíbula numa posição funcional de oclusão distal. O Twin Block age rapidamente na correção da ma oclusão por transmitir as forças oclusais favoráveis através dos planos inclinados que cobrem os dentes posteriores. O equilíbrio funcional e estabelecido através de um controle neurológico em resposta ao estímulo propriocepitivo constante, influenciando no grau de crescimento ósseo. Frazer (1994), observou uma vantagem do aparelho Twin Block que é o seu desenho, o qual permite uma fácil adaptação do paciente, possibilitando o uso por 24 horas por dia, não interferindo nos movimentos laterais de mandíbula, podendo ser usado no final do surto de crescimento. Yang (1996), relatou que as forças oclusais transmitidas através da dentição com o uso do aparelho propulsor mandibular Twin Block, produzem um estímulo proprioceptivo constante, influenciando o padrão de crescimento e a estrutura trabecular do osso de suporte. O plano inclinado do aparelho induz favoravelmente a direção das forças oclusais, um deslocamento mandibular funcional. Existe uma melhora devido ao deslocamento anterior da mandíbula, a relação de Classe II de molar é transformada em Classe I, o overjet e overbite exarerados são corrigidos. Amad Neto et al. (1997), em um artigo para apresentar ao ortodontista mais um recurso terapêutico, demonstraram o Twin Block que é um sistema simplificado

57 57 de aparelhos que incorpora o uso de blocos de mordida superior e inferior que reposicionam a mandíbula, reorientam o crescimento e redirecionam as forças oclusais para obter a correção da má oclusão de forma mais rápido e eficiente. Este aparelho é confortável e deverá ser usado 24 horas por dia podendo ser usado, inclusive, durante as refeições, pois através dos músculos da mastigação aumenta a resposta funcional do trabalho, e por conseguinte diminui substancialmente o tempo de tratamento. Existe 2 fases do tratamento com Twin Block. A chave do sucesso na fase ativa do tratamento esta na perfeita adaptação da inclinação das pistas de oclusão superior e inferior em 70, que servirá como manutenção da mordida construtiva, permitindo aos pacientes suficientes movimentos de lateralidade, muito importantes para a atividade funcional, com os aparelhos em posição, possa estimular e redirecionar o crescimento de forma mais rápida e eficaz. Durante a fase ativa, mudanças inter arcos como expansão ou aumento do comprimento do arco podem ser realizadas com o auxilio de expansores. A correção da Classe II e de problemas verticais serão corrigidas na fase ativa através da inclinação das pistas que provoca a protrusão mandibular, e a desoclusão posterior que servirá para fazer o ajuste vertical. Na fase do suporte um plano inclinado será usado para manter a correção ântero-posterior através do contato com os incisivos, ate o segmento buco-oclusal esteja totalmente estabelecido, retomando o plano oclusal. Como vantagens, podemos ressaltar o fato de que o Twin Block não interfere nas excursões laterais da mandíbula, sendo o seu mecanismo muito semelhante ao da dentição natural pode ser usado por pacientes de qualquer idade, mas beneficia principalmente os pacientes no final do surto de crescimento. Como desvantagem, pode ocorrer ligeira inclinação dos incisivos inferiores e pequeno efeito sobre a musculatura crânio facial. A técnica de Twin Block é indicada para a correção de maloclusão de Classe II e, uma série de variações do desenho básico está disponível para várias indicações clínicas. Lund e Sandler (1998), realizaram um estudo de controle prospectivo para investigar as mudanças esqueletais e dentoalveolares produzidas pelo Twin Block, comparando um grupo tratado de 36 indivíduos com idade média de 12 a e 4m com um grupo controle de 27 indivíduos e idade media de 12 a e 1m. O tempo médio de tratamento foi de 9 meses. O critério para seleção foi má oclusão de Classe II com ângulo ANB de 5 e sobressaliência igual ou maior que 6 mm. Estes pacientes foram

58 58 observados durante 1 ano e 2 meses. Todos os pacientes do grupo tratado tiveram registro de cefalometria no pré e pós-tratamento, e no grupo controle foram realizadas radiografias quando começou o tratamento com Twin Block. Os resultados encontrados com a terapia dos Twin Block demonstraram significante redução do ângulo ANB e aumento do ângulo SNB, de 1,9 reduzindo a retrognatia mandibular e contribuindo para a melhora no perfil do paciente, aumento importante no comprimento da diagonal mandibular Ar-Pog (Articular-Pogonio) de 5,1mm comparado ao grupo controle que obteve 2,7mm. Houve uma retro-inclinação dos incisivos superiores de 10.8 e pró - inclinação dos incisivos inferiores de 7.9 resultou em uma correção de 7,5mm da sobressaliência. Ocorreu erupção no sentido anterior e uma superior dos molares inferiores, e movimento para distal dos molares superiores. Uma pequena redução na sobressaliência no grupo de controle que foi atribuído a uma melhora na postura labial. Os autores concluirão que o efeito mais significativo foi no comprimento da mandíbula e redução do ângulo ANB, alterando o padrão esqueletal. O Twin Block também foi considerado eficiente na redução da sobressaliência, que foi atribuída ao movimento dentro-alveolar. Qualitativamente o Twin Block deixou a desejar, sugerindo maximizar as alterações esqueletais incluindo força extra-oral para efeito de restrição maxilar e finalização do tratamento com aparelho fixo. Mills e McCulloch (1998), realizaram um estudo cefelométrico para investigar os efeitos do tratamento com aparelho de Twin Block modificado comparando dois grupos de indivíduos. Foram selecionadas 28 pacientes para o grupo tratado que possuíam classe II esqueletal e melhora significativa no perfil com o avanço mandibular, ângulo ANB maior ou igual a 5, relação molar Classe II de um lado e topo a topo ou maior do outro lado e idade aproximada de 7 anos e 3 meses a 11ª anos e 1 mês no inicio do tratamento. O grupo controle foi selecionado levando em consideração a idade, sexo e padrão facial vertical, o mais próximo possível ao grupo tratado. A média de idade para este grupo foi de 9 anos e 1 mês, no início do tratamento. O desenho do aparelho Twin Block foi modificado e grampos delta foram colocados permitindo o uso de elásticos verticais durante a noite mantenha a mandibular na posição fechada. Parafuso expansor foi colocado no aparelho superior e ativado uma vez por semana. Cefalometrias foram realizadas 10 dias antes do início do tratamento com Twin Block e novamente após 1 ano de

59 59 tratamento. O intervalo entre o começo do tratamento (T1), e o pós-tratamento quando foi retirado o aparelho (T2) aproximadamento 14 meses, para o grupo tratado. Para o grupo controle o intervalo de tempo foi de 13 meses entre (T1), e (T2). As cefalometrias foram digitalizadas tanto para o grupo tratado como para o grupo controle, com sobreposição dos pontos Sela e Násio. Para verificar as mudanças ocorridas na maxila o plano palatal com registro na espinha nasal anterior foi tomada como referência, e o bordo inferior da mandíbula com referência no mento para observação das observações na mandíbula. Após o período de tratamento e observações dos dados cefalométricos os autores verificaram que no grupo tratado as alterações mais significativas ocorreram na mandíbula com aumento no comprimento da diagonal mandibular, medida linear entre os pontos Côndilo e Gnátio (CO-GN) de 6,5mm, aumento de 1,9 no ângulo SNB anquanto que no grupo controle o aumento do comprimento mandibular foi de 2,3mm e no ângulo SNB foi de 0.3. Uma pequena inibição na direção para frente do crecimento da maxila (efeito headgear) foi observada pela redução de 0.9 do ângulo SNA no grupo tratado e no grupo controle. A altura facial anterior e posterior aumentaram significantemente no grupo tratado (5,6mm e 4,3mm respectivamente). Houve uma pequena distalização nos molares superiores de 1,0mm no grupo tratado enquanto que no grupo controle os molares superiores mesializaram 1,5mm. Os molares inferiores mesializaram 1,4mm no grupo tratado comparando com 0,2mm no grupo controle. A erupção dos molares foi 2,3mm para o Twin Block e 0,6mm para o grupo controle. Para o grupo tratado ocorreu uma vestibularização dos incisivos inferiores de 5,2mm e retro-inclinação dos incisivos superiores de 2,5mm, que contribuiu para a redução da sobressaliência em media de 5,6mm. A pequena restrição da retro-inclinação dos incisivos superiores de 2,5mm foi atribuída ao não uso de arco labial superior no aparelho. Tumer e Gultan (1999), utilizaram aparelhos funcionais no período inicial do tratamento da má oclusão de Classe II esquelética, estimulando deslocamento para frente da mandíbula pela alteração da atividade postural dos músculos e avaliaram as alterações nas estruturas esqueléticas e dentoalveolares. Vinte e seis pacientes em crescimento que apresentavam máoclusão dentária e esquelética de Classe II, divisão primeira, foram divididos em dois grupos e tratados com aparelhos bite-block e Twin-Block

60 60 respectivamente, e comparados a um grupo controle de 13 indivíduos não tratados. Os efeitos do tratamento foram analisados por radiografias cefalométricas convencionais. Os resultados mostraram que houve crescimento mandibular e a correção da Classe II de Angle. No grupo com Twin-Block o ângulo do plano mandibular e o ângulo goníaco aumentaram, mas houve uma redução no grau de sobremordida e os incisivos inferiores apresentaram um grau de inclinação vestibular maior. Em contrapartida, no grupo com Bite-Block, os incisivos superiores apresentaram um grau maior de retrusão. Em ambos os grupos em tratamento, a convexidade facial e a sobressaliência diminuíram e uma mesialização dos molares inferiores e distalização dos superiores foi observada. Toth e McNamara (1999), realizaram um estudo cefalométrico retrospectivo comparando os efeitos do tratamento produzidos pelo aparelho Twin Block em 40 pacientes, aqueles examinados em uma amostra de 40 pacientes tratadas com o aparelho FR-2 de Frankel, e ás alterações ocorridas em 40 pacientes do grupo contrlole, Classe II não tratados. A média de idade inicial para os grupos de Twin Block, Frankel FR-2 grupo controle, foram de 10 anos e 5 meses, 10 anos e 2 anos e 11 meses, respectivamente. O período de observação foi ajustado para média de 16 meses para todos os grupos. Foram observadas mudanças significativas nos trespasses vertical e horizontal ano final do tratamento nos grupos tratados. Foram observados aumentos estatisticamente significantes no comprimento mandibular nos grupos tratados quando comparados aos indivíduos não tratados com Twin Block obtiveram um adicional de 3,0mm no comprimento mandibular, enquanto que o grupo Frankel aumentou 1,9mm a mais que o grupo controle. Nenhuma restrição significante do crescimento da face média foi observada no grupo com aparelho funcional em relação ao grupo controle. Um aumento significante da altura facial anterior inferior ficou evidente nos dois grupos tratados, e o aumento vertical nos pacientes tratados com Twin Block, foi significativamente maior que o grupo FR-2. As amostras tratadas apresentaram lingualização e extrusão (irrupção) significante dos incisivos superiores. Os pacientes com o Twin Block também apresentaram distalização dos molares superiores; no entando não ouve extrusão. Observou-se uma ligeira vestiburarização dos incisivos inferiores nos dois grupos tratados, e a extrasão do molar inferior foi significantemente maior no grupo com o Twin Block quando comparadas às outras duas amostras. O presente estudo sugere,

61 61 entretanto, que a correção da Classe II com o aparelho Twin Block é alcançada por meio do crescimento normal, somada as mudanças esqueletais e dentoalveolares da madíbula. A correção da Classe II com o FR-2 em sua natureza, é mais esquelética sendo observadas menos alterações dentoalveolares. Mahony e Witzig (1999), descreveram seis modificações da técnica para pacientes com mordida profunda. Os aparelhos funcionais Twin Block alcançam uma rápida correção da maloclusão funcional devido à transmissão de forças oclusais favoráveis para os planos inclinados que cobrem os dentes posteriores. Um dos autores possui mais de 600 casos completados com sucesso utilizando o aparelho e tem desenvolvido certas modificações que ajudam na correção da Classe II, divisão 1 com mordida profunda. Quando analisaram desenho do aparelho, como recomendado pelo Dr. William Clark, algumas deficiências na ancoragem ficaram aparentes, limitam os resultados da correção esquelética e deveriam ser alteradas no desenho do aparelho: a necessidade de um revestimento na incisal dos incisivos inferiores, a terminação do aparelho inferior na distal do segundo pré-molar, assim a ancoragem dos molares não é utilizada, e a ausência de um arco labial por razões estéticas. Aggarwal, Kharbanda et al. (1999) realizaram um estudo de eletro miografia (EMG) para observar as respostas dos músculos masseter e temporal anterior ao tratamento com o Twin Block. Foram observadas dez meninas na idade entre nove a doze anos, portadoras de maloclusão de classe II e retrusão mandibular, que foram tratadas com Twin Block. Foram feitas as EMG bilaterais dos músculos referidos, para observar as suas atividades, mudanças nas posições posturais, na deglutição e na máxima intercuspidação. Os registros das EMG foram avaliados antes da instalação do Twin Block, e um, três e seis meses posteriores ao começo do uso do aparelho. Durante a máxima intercuspidação o valor médio da EMG do músculo temporal anterior apresentou um padrão variável do começo do tratamento até o final dos seis meses. Contudo o músculo masseter durante o tratamento apresentou uma resposta crescente com o aumento da atividade, revelados através dos registros da EMG, e o aumento da atividade do temporal anterior não foi considerado significante. Durante a deglutição não ocorreu nenhuma alteração significante com o uso do Twin Block, apesar de o masseter ter apresentado

62 62 alteração. Após três meses de uso do aparelho, revelou que a atividade do temporal anterior e do masseter fora mais alta com Twin Block do que sem o aparelho. No começo do uso do aparelho o temporal anterior mostrou uma diminuição da atividade para um constante aumento após três meses e seis meses de uso. Esta queda temporária foi atribuída à tensão e ansiedade das crianças. Os registros de EMG dos três meses foram considerados importantes para avaliar as mudanças neuromusculares ocorridas com o tratamento do Twin Block. Também nesse período uma grande atividade é exercida durante a máxima intercuspidação. A atividade do masseter durante a máxima intercuspidação com o aparelho, apresentou progressivo e significante aumento. Durante a deglutição não ocorreu nenhuma alteração considerável. Pelo significante incremento da atividade EMG do masseter e aumento numérico da atividade do músculo temporal anterior, os autores concluíram, nesse estudo, que a contração ativa dos músculos desempenha um papel importante no tratamento com Twin Block podendo refletir na adaptação para uma nova posição da mandíbula durante a fase ativa do tratamento. Todos os pacientes se encontravam na fase da ativa do tratamento no final dos seis meses quando ainda não haviam alcançado a estabilidade oclusal e o equilíbrio das alterações neuromusculares, sendo necessário, então, mais tempo de terapia. Os autores encontraram uma definitiva resposta muscular do masseter e temporal anterior com o uso do aparelho Twin Block. A atividade do masseter na posição postural aumentou significativamente, e foi progressivo do começo do tratamento ate o final dos seis meses, indicando, adaptações neuromusculares. A alteração mais importante ocorreu durante a máxima intercuspidação observada na EMG da atividade do masseter. O aumento da atividade EMG durante postura e máxima intercuspidação, suporta reflexo da contração ativa sendo importante nas alterações neuromusculares com o tratamento com Twin Block. Os resultados demonstram a importância do uso do aparelho em tempo integral para o máximo efeito terapêutico através da adaptação neuromuscular. Mills e McCulloch (2000), realizaram um estudo intitulado Alterações póstratamento após a correção bem sucedida da maloclusão Classe II com o aparelho Twin-Block. Todo o tratamento ativo foi conduzido durante a dentadura mista, com média de idade inicial de 9 anos e 1 mês. Do grupo original constituindo por 28 pacientes Classe II esquelética severo tratados, 26 estavam disponíveis para

63 63 acompanhamento. O grupo controle foi constituído de 28 indivíduos Classe II não tratados pareados quanto a idade, sexo e tipo facial. Desses 28 grupos controle, 24 dispunham de radiografias cefalométricas de 4 anos de acompanhamento. A média de idade dos indivíduos do grupo controle era de 12 anos e 11 meses, durante o acompanhamento. Durante a fase de tratamento ativo, o grupo com o Twin Block sofreu um aumento médio de 6,5mm no comprimento efetivo mandibular, durante um período médio de 14 meses (índice analizado de alteração de 5,6mm ao ano). Comparativamente, o grupo controle sofreu um aumento de 2,3mm no comprimento efetivo mandibular, durante o período de observação de 13 meses (índice analizado de alteração de 2,1 mm ao ano). Na fase pós-tratamento, a alteração no comprimento efetivo mandibular para o grupo tratado com Twin Block, foi de 6 mm durante um período de 36 meses (índice analizado de alteração de 2mm ao ano). O grupo controle sofreu um aumento médio no comprimento mandibular de 6,7mm durante o período de avaliação pós-tratamento que foi de 34 meses de duração (índice anual de alteração de 2,4 mm ao ano). Embora ouvesse uma ligeira redução no índice de crescimento mandibular após o tratamento, muito deste aumento significante ocorrido durante a fase ativa do tratamento com o aparelho Twin Block, ainda estava presente 3 anos após, quando os indivíduos haviam alcançado o estágio da dentadura permanente. Trenouth (2000), avaliou através de análises cefalométricas 30 pacientes portadores de Classe II, com idade media 12 anos e 6 meses, comparados um grupo controle que foi selecionado por idade, sexo a tempo de tratamento. O critério de seleção foi baseado considerando-se a sobressaliência maior que 4mm, ângulo ANB maior que 4 e avaliação cefalométrica antes e depois do tratamento. Os 30 pacientes foram tratados com Twin Block. O tratamento foi realizado em 3 fases, uma de expansão, outra de correção da postura da mandíbula com de Twin Block e uma fase de retenção com plano de mordida anterior.o grupo tratado com Twin Block reduziu 7mm na retro inclinação dos incisivos superiores e nos incisivos inferiores não foi considerada significante. Observou-se também um aumento do comprimento mandibular, demonstrando que o tratamneto com Twin Block reduz significativamente a classe II.

64 64 Baccetti, Franchi et al. (2000), avaliaram através de um estudo cefalométrico as mudanças dento-alveolares e esqueletais produzidas pelo tratamento com Twin Block, em um grupo de 36 pacientes e comparam os efeitos do tratamento com um grupo de 30 pacientes não tratados. Estes grupos foram tratados em diferentes estágios da maturidade esqueletal com o objetivo de verificar o melhor momento para o tratamento. O grupo que usou o Twin Block foi dividido em dois de acordo com a maturidade esqueletal em que se encontravam, tomando como referência a maturidade das vértebras cervicais. O estágio 1 a 2 corresponde a fase de crescimento acelerativo, o estágio 3 a 4 corresponde a fase de crescimento puberal, e o estágio 5 a 6 corresponde a fase de crescimento desacelerativo. O tratamento foi separado em duas etapas, respectivamente, antes do tratamento (T1) e imediatamente após o tratamento (T2). E 36 pacientes foram selecionados e divididos em 2 grupos de acordo com a fase de maturidade esqueletal, sendo um o grupo de tratamento precoce (GTP) e o outro, grupo de tratamento tardio (GTT). Para o grupo de controle foram selecionados 30 pacientes também divididos em dois grupos de acordo com a maturidade esqueletal que foram o grupo de controle precoce (GCP) e grupo de controle tardio (GCT). No grupo de tratamento precoce (GTP) 21 pacientes (11 meninas e 10 meninos) participaram e antes do tratado (T1) se encontravam entre os estágios 1 e 2 de maturidade esqueletal com idade média de 9 anos. Imediatamente após o tratamento (T2). Entre os estágios 1 e 3 de maturidade esqueletal e idade média de 10 anos. O período entre T1 e T2 foi de 1 ao e 2 meses. No grupo de tratamento tardio (GTT) participaram 15 pacientes (6 meninas e 9 meninos) que se encontravam entre os estágios 3 e 5 de maturidade esqueletal e idade média de 14 anos e 4 meses antes do tratamento (T1), e após o tratamento (T2) se apresentavam entre os estágios 4 e 6 de maturidade esqueletal com idade média de 14 anos e 4 meses. O período entre T1 e T2 foi de 1 ano e 5 meses. Para o grupo de controle precoce (GCP) fizeram parte 16 pacientes (11 meninas e 10 meninos) participaram e antes do tratamento (T1) se encontravam entre os estágios 1 e 2 de maturidade esqueletal com idade média de 9 anos. Imediatamente após o tratamento (T2), entre os estágios 1 e 3 de maturidade esqueletal e idade de 10 anos. P período entre T1 e T2 foi de 1 ano e 2 meses. No grupo de tratamento tardio (GTT) participaram 15 pacientes (6 meninas e 9 meninos) que se encontravam entre os estágios 3 e 5 de maturidade esqueletal e idade média de 14 anos e 4 meses antes do tratamento (T1), e o tratamento (T2) se

65 65 apresentavam entre os estágios 4 e 6 de maturidade esqueletal com idade média de 14 anos e 4 meses. O período entre T1 e T2 foi de 1 ano e 5 meses. Para o grupo de controle precoce (GCP) fizeram parte 16 pacientes (7 meninas e 9 meninos) com idade de 9 anos e 1 mês antes do início do tratamento (T1), estágio 1 ou 2 de maturidade esqueletal e idade de 10 anos e 5 meses na fase do pós-tratamento (T2), no período entre 1 a 3 de maturidade esqueletal. O período entre T1 e T2 foi de 1 ano e 4 meses. Para o grupo de controle tardio (GCT) 14 pacientes (7 meninas e 7 meninos) participaram e na fase do pré-tratamento (T1) se encontravam com idade de 13 anos e 7 meses, entre os estágios 3 e 5 de maturidade esqueletal e na fase do pós-tratamento (T2) com idade de 14 anos e 10 meses e estágio de maturidade esqueletal entre 4 e 6. o período entre T1 e T2 foi de 1 ano e 3 meses. De acordo com a fase de maturidade das vértebras cervicais para T1 e T2 o pico de velocidade de crescimento não foi incluído no período de tratamento para nenhum paciente do grupo de tratamento precoce. As análises cefalomêtricas foram realizadas e sobrepostas em todos os grupos deste estudo, acompanhando o tratamento em T1 e T2. Os resultados demonstraram que no GTP a correção da sobressaliência foi de 4,6mm, sendo que grande parte ocorreu devido a mudança da posição da mandíbula. A correção da relação molar de 4,7mm foi considerada significante em relação ao GCP. O aumento do comprimento da diagonal mandibular (Co-Pg) enquanto que a altura do ramo (Co-Go) e o comprimento do corpo mandibular (Go- Pg) não apresentaram diferenças significantes. O ângulo goníaco apresentou significante aumento no grupo de tratamento precoce. Ocorreu uma significante próinclinação dos incisivos inferiores no grupo tratado. A posição dos incisivos superiores não apresentou mudança significante. Foi observado um deslocamento para frente do côndilo na relação vertical não foi observada diferença significante entre o GTP e o GCP. No GTT ficou evidenciado pelos resultados e correção da sobressaliência de 5,8mm, em que a maior parte foi contribuição esqueletal. Os incisivos inferiores pró-inclinaram e os incisivos superiores não apresentaram alterações significantes. A correção da relação molar foi de 4,8mm. Chintakanon, Sampson et al. ( 2000) investigaram os efeitos da terapia com Twin Block na função dos músculos protrusivos e a influência destes músculos na reposição mandibular após o tratamento. Foi avaliada a função na protrusão mandibular, na máxima força de protrusão e na fadiga. Participaram deste estudo

66 66 setenta e uma crianças com idade entre dez e quatorze anos. Todas as crianças eram portadoras de Classe II com retrognatismo mandibular, altura facial inferior diminuída, a sobressaliência maior que cinco milímetros. Nenhuma das crianças apresentava sintomas de alterações têmporo-mandibulares. Das setenta e uma crianças, trinta e duas foram tratadas com o aparelho ortopédico funcional e trinta e quatro não receberam tratamento. Para a construção do aparelho a mordida construtiva foi montada com os incisivos atingindo a posição de topo a topo, a dimensão vertical posterior foi aumentada até a distância de 6 milímetros inter oclusal. Quando a reposição da mandíbula não pudesse alcançar topo a topo era adotada a posição de máxima protrusão. A média da sobressaliência inicial foi de 9,9 milímetros para o grupo tratado e 8,9 milímetros para o grupo controle. O período de tratamento foi de seis meses a máxima força de protrusão foi medida e logo após foi avaliado o tempo de fadiga. Foi realizado um avanço da mandíbula por três segundos sendo repetido este movimento por quatro vezes e ao final as crianças foram solicitadas a relaxar, para medir a força de máxima protrusão. Para o teste de fadiga, a criança era solicitada a protruir ao máximo de força até o ponto de fadiga onde a força diminuiu caindo consideravelmente. Então, a sobressaliência foi medida e comparada com a sobressaliência inicial para avaliar alguma mudança na posição mandibular analises longitudinais foram realizadas tanto no grupo tratado como no grupo controle, no pré-tratamento e seis meses depois, no pós-tratamento, para avaliar os efeitos do crescimento sobre as forças de máxima protrusão e fadiga e na estabilidade a posição da mandíbula. No presente estudo esperava-se que com a fadiga dos músculos protrusivos em isometria continua por um período longo de tempo poderia ocorrer um relaxamento muscular tornando possível alterar a posição da mandíbula mais para frente com o côndilo situado na cavidade glenóide. No entanto, a posição da mandíbula não alterou significantemente após a fadiga muscular. A máxima força protrusiva foi significantemente maior nos meninos que nas meninas e o tempo de fadiga não apresentou diferença significante entre meninos (70 + ou 38,5 seg.) e meninas (67,6 + ou 33,6 seg.).a média de máxima força protrusiva para os meninos e meninas no grupo do Twin Block, não diferenciou significativamente do grupo controle. O tempo de fadiga também se manteve com uma diferença não significante entre o grupo tratado com Twin Block e o grupo controle. Para o grupo controle a máxima força protrusiva no pós-tratamento foi mais significante que no pré-tratamento. No grupo tratado foi também observado um

67 67 aumento na máxima força de protrusão, mas não foi muito significativa. Para o tempo de fadiga não houve diferença significante entre os grupos. Quanto a posição mandibular os testes revelaram que não ocorreram diferenças significantes no numero de crianças com mudança de posição mandibular entre os meninos e meninas dos grupos tratados com o aparelho ou o grupo de controle. No presente estudo não foi comprovado um aumento da função de protrusão na mandíbula após o tratamento com Twin Block. Foi considerada a hipótese de que no grupo tratado poderia ter havido o encurtamento dos músculos protrusivos, diminuindo a força destes músculos, já que no grupo controle foi observado que após os seis meses a máxima força protrusiva era maior para este grupo. A fadiga dos músculos protrusivos não alterou a posição mandibular no grupo tratado após seis meses de tratamento. Singh e Clark (2001) investigaram através de um estudo retrospectivo longitudinal as mudanças na forma da mandíbula ocorrida em pacientes tratados com Twin Block e localizar estas mudanças. Para este estudo foram selecionadas 46 crianças, em fase pré-puberal de crescimento, na idade aproximada de 10 anos e 53 adolescentes, em fase puberal, com idade aproximada de 13 anos. Estes pacientes eram portadores de Classe II moderada ou severa e grande sobressaliência. Para a avaliação cefalométrica foram feitas 30 marcas de referência na mandíbula, ao longo de perfil lateral de sua imagem, para poder acompanhar a configuração da mandíbula durante o tratamento. Esta técnica permitiu que fossem visualizadas as alterações dos pontos de referência entre o pré-tratamento e o póstratamento na fase pré-puberal, cada grupo de pré-tratamento foi comparado estatisticamente com grupo pós-tratamento aproximadamente 13 meses após começo do tratamento. Para o grupo de adolescentes as cefalometrias foram realizadas após 22 meses da fase ativa do tratamento os pacientes da fase prépuberal e pré-tratamento e pós-tratamento em adolescentes do sexo masculino e feminino na fase puberal. As variações de tamanho e forma da mandíbula foram observadas e como uma alternativa de investigação foi utilizada uma análise de traçados convencionais para determinar as diferenças no pré e pós-tratamento de medidas lineares para comprimento da diagonal mandibular (Ar-Gn), corpo mandibular (Go-Gn) e altura do ramo (Ar-Go). Para verificação destas medidas foram usadas cefalometrias sendo comparados o pré-tratamento e o pós-tratamento

68 68 nos 4 grupos. Estas medidas lineares foram comparadas com a análise das alterações de forma mandibular, com o objetivo de investigar a compatibilidade entre os dois resultados. Os resultados demonstraram diferenças estatisticamente significantes na configuração mandibular para meninos e meninas entre as fases de pré-tratamento e 13 meses após no pós-tratamento. Da mesma forma foi observada a diferença entre o sexo masculino e feminino entre as fases de pré-tratamento e 22 meses após no pós-tratamento. No grupo pré-puberal de meninos as diferenças estavam localizadas principalmente no côndilo e mudanças menores no ramo e corpo da mandíbula. Já no ápice do processo coronóide houve uma diminuição da forma no grupo pré-puberal de meninas, com aumento na região do côndilo, porém com crescimento menor se comparado aos meninos. Houve evidência de diminuição do tamanho na região do processo coronóide assim como no ângulo da mandíbula. O corpo e o ramo mostraram evidência de aumento de tamanho para frente. No póstratamento puberal, as mudanças para o sexo masculino foram principalmente no côndilo, e mostrando uma alteração positiva, mas menor, no ramo e corpo. Para o sexo feminino houve uma mudança similar no côndilo, mas o processo coronóide mostrou um decréscimo. O ramo se manteve igual e o corpo teve um pequeno incremento. Na analise cefalométrica convencional o comprimento da diagonal da mandíbula (Ar-Gn) aumentou aproximadamente 5mm após o tratamento. O corpo (Go-Gn) aumentou aproximadamente 3mm. A altura do ramo (Ar-Go) aumentou aproximadamente 3mm o que não condiz com o resultado da primeira análise em que o ramo manteve se isométrico. Os resultados demonstravam um crescimento no côndilo com remodelação do processo coronóide, do ramo e osteogênese no corpo mandibular e na região dentro-alveolar. Brunharo (2001) demonstrou com a evolução do tratamento ortopédico com o uso da técnica Twin Block, o ângulo dos planos inclinados dos blocos de mordida que variava de 90 aos 45 com plano oclusal ficou sendo 70, sendo a medida mais utilizada para a maioria dos casos de classe II, devido esta angulação aplicar um componente de força mais horizontal para a indução de um estímulo mais anterior da mandíbula. Dyer, McKeown et al. (2001), avaliaram os resultados obtidos em pacientes portadores de relações incisivas de classe II, divisão 2 em uma base esquelética de

69 69 classe II moderada com ANB de 6 a 9 graus. A inclinação axial dos incisivos foi corrigida inicialmente através do uso de um aparelho removível superior. Essa posição dos incisivos foi mantida durante o tratamento para a correção da maloclusão posterior. A utilização adequada do aparelho Twin Block, associado ao tempo de uso aumentado, somado à cooperação do paciente em tratamento, levaram às correções da discrepância sagital em muitos casos dentro de um período de 6 a 9 meses. Segundo os autores, o aparelho Twin Block parece ter mais eficácia para produzir alterações sagitais e verticais, através de modificações mandibulares, dento - alveolares e esqueléticas, alem do crescimento normal. Os autores relatam o tratamento de dois casos clínicos com adolescentes com idade média de 14 anos, sexos diferentes e portadores de sobremordida de 10 mm. No caso do paciente do sexo masculino, graças a sua grande cooperação, o segmento labial foi vestibularizado, havendo uma redução de 5 graus no ANB devido ao aumento do SNB, num período de 15 meses. Após os 15 meses, o caso prosseguiu em tratamento com aparelho ortodôntico fixo. No segundo caso, a paciente apresentou uma mudança de posição com deslocamento anterior da mandíbula obtida em 8 meses, após o uso integral do aparelho Twin Block. Os incisivos foram inclinados em 18 graus e o ângulo ANB foi reduzido em 3,5 graus. A análise cefalométrica revelou alteração mandibular na direção horizontal e vertical com aumento na altura fácil anterior de 7,5 mm. De acordo com os dados revelados, a paciente apresentou uma redução do período total de tratamento que inclui o uso de aparelho fixo na fase final do tratamento em ambos os casos, observou-se a eficiência do aparelho Twin Block no tratamento das maloclusões de classe II, divisão 2. Clark (2002) realizou uma pesquisa com 74 pacientes, completada em 1985, para investigar as medidas angulares após o uso do aparelho Twin Block no tratamento da maloclusão classe II divisão 1, achando pequenos aumentos (0,7 a 2 ) no ângulo SNB (ângulo formado pelos pontos sela, Násio e ponto B que indicam aposição da mandíbula em relação à base do crânio) mas o resultado mais significativo foi a redução do ângulo SNA (ângulo formado pelos pontos Sela, Násio e A que indicam a posição da maxila em relação à base do crânio). Após este estudo, Clark conclui que a tração extra-bucal limitava o avanço mandibular e resultava na sobrecorreção da angulação dos incisivos superiores e retração maxilar. Em conseqüência disto, a técnica Twin Block foi usada sem tração extra-

70 70 bucal, exceto em casos com significante protrusão maxilar onde a retração da maxila seria indicada ou em crescimento vertical da face com a necessidade de intruir os dentes superiores posteriores. Ferrer e Nouer (2002) realizaram estudo para verificar possíveis mudanças estruturais na posição do disco articular em relação ao côndilo e da fossa mandibular com o côndilo, nos portadores de maloclusão Classe II divisão 1 de Angle, durante fases diferentes com terapia pelo uso do aparelho funcional Twin Block, através de imagens obtidas por cortes sagitais de ressonância magnética. As articulações temporo-madibulares foram analisadas em cinco ocasiões; T0 início de tratamento com boca fechada e aberta; T1 início de tratamento com a boca fechada e aberta com aparelho Twin Block e em T2 ao final do tratamento com a boca fechada e aberta. Concluíram que o incremento do crescimento mandibular pelo uso do aparelho funcional Twin Block pareceu ser resultado da remodelação condilar e fossa mandibular, o aparelho possibilitou a correção das maloclusões de Classe II, mostrando-se eficiente no crescimento mandibular. Durante o uso do aparelho Twin Block os discos articulares tenderam a acompanhar o côndilo para frente em relação à fossa, no final do tratamento retornaram em média à relação normal com o côndilo. O aparelho Twin Block promoveu mudanças às posições condilares em relação à fossa mandibular, contudo as estruturas retornaram em suas posições iniciais. Em média os valores obtidos no final do tratamento (T2) da posição do côndilo em relação à fossa não alteraram em média das obtidas do início do tratamento. Quintão et al. (2002), investigaram as alterações na relação dentro-alveolar e esquelética com a terapia de Twin Block, em pacientes com maloclusão de classe II,e tratados na fase de pré-surto de crescimento puberal, num período de tratamento 12 meses. Foram selecionados 14 pacientes com uma idade média de 9 anos e 5 meses, aproximadamente, com relação dentária classe II, ângulo ANB igual ou maior do que 4, sobressaliência de no mínimo 4mm. Também foram realizadas radiografias da mão e punho para determinar o estágio de crescimento. O acompanhamento do tratamento foi feito através de cefalometrias, analisadas após 3, 6 e 12 meses, e as medidas lineares e angulares avaliados estatisticamente. Pelas medidas cefalométricas obtidas, foi calculada a média de desvio-padão e foi

71 71 calculado o nível de significância nas alterações das estruturas encontradas após 3, 6 e 12 meses. Através da grade de horário, foi verificado que o tempo médio de uso do Twin Block foi 18h e 50 min. Os pacientes foram solicitados a usar o Twin Block o tempo integral, apenas retirando para alimentação e escovação e coube aos pais preencher uma grade de horário com o número de horas que o Twin Block foi usado. Os resultados encontrados revelam que não foram encontradas alterações da maxila em relação a base do crânio (ângulo SNB) e comprimento da maxila. Na mandíbula, a medida correspondente ao comprimento total (Co-Gn), foi de 5,6 mm por ano, e houve um deslocamento anterior da mandíbula em relação base anterior do crânio pela observação do aumento do ângulo SNB (formados pelos pontos sela, Nasio e B), na relação maxilomandibular foram observadas as medidas nos ângulos ANB (pontos A, B e Násio) e NA-Pog (pontos Násio e pogônio) que tiveram uma redução significativa e importante para correção da relação esquelética classe II. Quanto a altura facial inferior (AFAI), foi encontrado um aumento significativo a partir do 6 mês. Os autores salientaram que apesar de ter acorrido um aumento da altura facial inferior não foi constatado alteração no ângulo GoGn-SN (plano mandibular). No sentido vertical observaram que houve um bom controle e salientaram a importância do perfeito ajuste dos blocos oclusais que impedem a extrusão dos dentes posteriores. Nas alterações observadas dentoalveolares foram observadas uma verticalização dos incisivos superiores e inclinação dos incisivos inferiores e, conseqüente aumento do ângulo interincisal, colaborando com a redução da sobressaliência. Quanto a posição do 1 molar superior permanente, não foi encontrado movimento de distalização estatisticamente significativa, mas clinicamente, a correção na relação molar foi alcançada. Os autores atribuíram esta correção ao deslocamento para frente da mandíbula Singh (2002), realizou em estudo retrospectivo longitudinal para avaliar possíveis alterações no perfil de tecidos moles em pacientes tratados com o Twin Block, para a correção de classe II. Participaram deste estudo 46 crianças em fase pré-puberal com idade aproximada de 9 a 11 anos e 55 adolescentes com 12 a 14 de idade. O tempo de tratamento para as 46 crianças foi de 13 meses e para os 55 adolescentes foi de 22 meses. Cefalogramas foram realizados para todos os pacientes, e o tempo de observação do pré e pós-tratamento foi somente no período ativo de tratamento com o Twin Block não incluído o tempo de contenção. Medias

72 72 geométricas do pré e pós-tratamento foram comparadas para avaliar as alterações de configuração de perfil dos tecidos moles nas crianças que se encontravam na fase pré-puberal. Também para os adolescentes os dados de medidas geométricas foram comparados no período de pré-tratamento e 22 meses após no póstratamento. Estes grupos foram separados por sexo para comparar as diferenças no desenvolvimento de cada gênero. A configuração de 13 pontos homólogos de referência foram comparadas no pré e pós-tratamento usando a cefalometria, para avaliar as mudanças no perfil mole. Para complementar os resultados das alterações deste estudo, ainda foram utilizados 2 tipos de análise para as variantes de alterações de forma e contorno do perfil definidas através de uma representação em grade de metal deformável em qualquer direção. Os resultados, deste estudo, indicarão mudanças significantes ocorridas principalmente na zona inferior da face, com a diminuição da projeção dos lábios superior e inferior atingindo um selamento labial, aumento na altura facial inferior, mudança na região da sínfise mandibular, aumento na região labiomental, alteração no perfil mole pelo deslocamento da mandíbula para a direção ântero-inferior, diminuição do sulco lábio-mentoniano e correção dento-alveolar, comprovando as melhoras no perfil mole com o uso do Twin Block. O'Brien, Wright et al. (2003), avaliaram a efetividade do tratamento precoce com aparelho funcional Twin Block. Na primeira parte do trabalho, avaliaram efeitos dentais e esqueléticos em pacientes Classe II divisão I, em 14 clinicas no Reino Unido. Um total de 174 crianças com idade de 8 a 10 anos foram escolhidas ao acaso, ou seja, randomizadas para serem tratadas com Twin Block sendo 41 do gênero feminino e 46 do masculino, ou permanecer no grupo controle sem tratamento, sendo 41 do gênero feminino e 46 do masculino. Passados 15 meses, o grupo tratado apresentou redução do overjet, correção da relação molar e melhora na severidade da maloclusão. Isso foi alcançado com a combinação de mudanças dentarias e esqueléticas. Interessantemente as quantias de overjet e mudança na relação molar foram atribuídas a mudanças esqueletais que foram de 27% a 41% respectivamente. Os pacientes foram orientados a usar o aparelho 24 horas por dia, inclusive para comer, e exceto para praticar de contato e natação. Segundo o autor, o tratamento ortopédico com aparelhos Twin Block resultou em uma redução significativa do overjet de crianças com maloclusão Classe II. Isto foi importante e

73 73 comprovou mudanças dentoalveolares, com um pequeno componente favorável de mudança esqueletal. As discrepâncias iniciais foram relatas no resultado do tratamento. Este estudo reforça os achados de outros estudos controlados randomizados, similares, que sugerem que o tratamento precoce com aparelho funcional, na media, não influencia na Classe II esquelética padrão em grau significacante. Os resultados deste estudo sugerem que o tratamento precoce da maloclusão Classe II divisão 1 com aparelho Twin Block, segundo os pacientes, melhoraram a auto-estima e diminuem as experiências sociais negativas. Schaefer, McNamara et al. (2004), avaliaram através de um estudo comparativo, as mudanças esqueletais e dentoalveolares produzidas pelo tratamento com dois diferentes aparelhos ortopédicos funcionais, seguindo de uma segunda fase de tratamento ortodôntico. Os aparelhos usados para a terapia neste estudo foram Twin Block e Herbst. Participaram deste estudo 2 grupos de características de classe II e relação molar de topo, pelo menos, sem extrações de permanentes para o tratamento com Herbst participaram 28 pacientes com idade entre 11 anos 9 meses para fase inicial (T1) e no final do tratamento (T2) com idade entre 14 anos e 4 meses aproximadamente. O grupo tratado com Twin Block incluiu 28 indivíduos com idade média de 12 anos e 5 meses para o inicio do tratamento (T1), e 14 anos e 8 meses, ao final do tratamento ortodôntico (T2). O período de uso do AOF foi de 13 meses para os 2 grupos, seguidos de tratamento ortodôntico com duração aproximada de 15 meses em ambos os grupos. Análises cefalométricas de cada paciente foram realizadas e sobrepostas para ambos os grupos nos dois tratamentos. As modificações de imagens. Para todas as medidas cefalométricas foi calculada uma análise estatística para T1 nos 2 grupos e para as mudanças entre T1 e T2 em cada grupo. Os resultados encontrados demonstraram ter havido modificações terapêuticas muito similares com os dois aparelhos. No grupo tratado com Twin Block foi verificado que na altura facial posterior houve um aumento significantemente maior devido ao aumento da altura do ramo. O Twin Block um menor crescimento na face média (Co-A) de 1,4mm comparado com o efeito de Herbst que na mesma média acrescentou 2,3mm a mais comparada com Herbst, associado também a uma maior correção da relação molar, com 1mm a mais que o grupo tratado com Herbst. Os molares inferiores mesializaram em ambos os grupos, mas com Twin Block foi significantemente maior. Ficou evidenciado que quase todas

74 74 as mudanças esqueletais significantes acorreram durante a fase ativa do tratamento com o Twin Block, igualmente entre as 2 fases de tratamento. Para os pacientes que usaram o Herbst, por exemplo, o comprimento mandibular ocorreu tanto na fase ativa com Twin Block quando na fase com ortodontia fixa. O Twin Block pareceu ser um pouco mais eficiente na correção da relação de molar, na relação sagital maxilomandibular e maior altura do ramo. Braun et al. (2004), avaliaram os efeitos do aparelho Frankel e do Twin Block sobre o vetor de crescimento do complexo dentro-maxilar eixo C. Um grupo de 46 indivíduos (23 meninas e 23 meninos) com idade média entre 10 e 11 anos respectivamente usou Frankel, e o outro grupo composto de 6 pacientes do sexo feminino idade média de 12 anos juntamente com 10 pacientes do sexo masculino com 14 anos usou o aparelho Twin Block. Foram feitas radiografias no início e término do tratamento e selecionados aleatoriamente 2 cefalografias nos pacientes que usaram Frankel e 8, nos que utilizaram Twin Block. Em pacientes não tratados de ambos os sexos, com idade entre 8 e 18 anos, o ângulo de eixo de crescimento ([Sela Nasio] [ponto M Sela]) aumentou 0,35 graus por ano e 0,20 graus por ano respectivamente. A duração do tratamento dos pacientes que usaram aparelho Frankel foi em média de 1,5 anos e, os com Twin Block, 9 meses aproximadamente. As cefalografias pós-tratamento constataram foi de 0,22 graus ao ano nas meninas e 0,43 graus ao ano nos meninos. Nos pacientes tratados com Twin Block a mudança do ângulo foi de 0,19 graus ao ano para as meninas e 0,31 graus ao ano para os meninos. Assim, pode-se concluir que as alterações no ângulo do eixo de crescimento são clinicamente insignificantes com o uso dos aparelhos Frankel e Twin Block e a correção de maloclusões de classe II ocorreram devido a mudanças dento - alveolares acompanhadas pelo crescimento mandibular. Bertrán (2004) avaliaram um caso clínico tratado com aparelho Twin Block. A paciente com idade de 9 anos e 4 meses era portadora de classe II, divisão 1, com trespasse vertical aumentado. O período de tratamento foi de 12 meses e o resultado obtido foi um aumento do corpo mandibular em 3 mm, baseado nas cefalografias realizadas antes e após o tratamento. O tratamento compreendeu 3 fases: etapa muscular, dento - alveolar e funcional. Na primeira etapa, a postura mandibular anterior é imposta pelo uso sistemático do aparelho em tempo integral,

75 75 num período de 1 a 3 meses. Na segunda etapa, os dentes se adaptam à nova posição avançada da mandíbula. Na fase funcional ou condilar, ocorre o crescimento do côndilo. Nas cefalografias, verifica-se aumento do corpo mandibular em uma proporção de 1 para 1 com a base do crânio e no que se refere ao ramo mandibular, a relação é de 0,5 para 1 em relação à base do crânio. Sidlauskas (2005), conclui através de um estudo onde analisou mudanças esqueléticas e dentoalveolares que o tratamento com aparelho funcional Twin Block tem tido grande aceitação pelos seus resultados no tratamento de classe II divisão 1. Em analise cefalométrica avaliou as estruturas esqueléticas e dentoalveolares de 34 pacientes tratados com Twin Block. O grupo apresentava 15 meninos e 19 meninos com idades entre 9 anos e 3 meses a 10 anos e 8 meses,com classe II divisão 1, overjet em media de 5,0mm, protusão dos incisivos superiores,classe II esquelética,anb em media de 4 graus e desenvolvimento oclusal. Foram usados dados de Bolton Standers como controle para avaliar o crescimento natural.o grupo apresentou um aumento de 4,6mm no comprimento mandibular em relação a 2,2mm no grupo controle. Verificou-se uma melhora significativa nas relações esqueléticas e dentoalveolares entre as bases da maxila e mandíbula. O ângulo ANB reduziu 2,3 graus,no overjet uma redução 4,8 mm,e do overbite 3,3mm,em comparação ao grupo controle de 0,1mm e 0,9 mm respectivamente. Na terapia com Twin Block o autor concluiu que 40 % da melhora do overjet ocorreu por alterações no padrão esquelético e 60% por mudanças dento alveolares. Gill e Lee (2005), em amostra compararam os efeitos dento-esqueleticos com Twin Block convencionais e modificados.os Twin Block convencionais foram confeccionados com um grande e único avanço.os modificados,chamados mini Twin Block tem incrementos de avanço de 2mm,uma mola de torque nos incisivos superiores e diminuição na altura no bloco de mordida.o grupo foi formado por 70 pacientes,os do gênero masculino tinha idade entre 12 e 14 anos, e os do genero feminino entre 10 e 13 anos.todos eram classe II divisão 1 associados com retrusão mandibular e overjet mínimo 7mm.Foram colocados em pares e comparados em idade e gênero.cada par foi separados em grupos de tratamento opostos. Todos os pares regulavam em idade, foram separados e alocados no grupo do aparelho Twin Block e no outro no grupo do aparelho mini Twin Block.O tempo de tratamento ativo

76 76 foi de 9 meses,com exame cefalométrico realizados após 12 meses. O grupo Twin Block apresentou uma maior redução no overjet com media de 8mm, comparado ao grupo mini Twin Block com media de -4mm. Esta melhora na redução associa-se ao movimento anterior do pogônio, com media de mudança Twin Block de 3,3mm e mini Twin Block 2,1mm,com retroinclinação dos incisivos superiores com media de 5 no Twin Block e 1,9 no mini Twin Block.O avanço progressivo não esta associado com um grande crescimento mandibular,quando comparado com avanço em único passo. A retro inclinação dos incisivos superiores apresenta uma melhora com uso da mola de torque do mini Twin Block. Lawton, Battagel et al. (2005), verificaram através de um estudo prospectivo randomizado em 16 pacientes portadores de síndrome de Apnéia Obstrutiva do Sono, os efeitos da terapia do Twin Block comparado ao uso do aparelho ortopédico de Herbst MAS (mandibular advancement splint). O aparelho de Herbst foi desenhado para promover um avanço mandibular, reposicionando a mandíbula mais protrusivamente, e ser usado durante à noite. Com a mandíbula avançada, a língua e o palato mole ficam em uma posição mais anterior liberando o espaço orofaríngeo. O Twin Block foi desenhado por Clark, e também pode ser construído para manter a mandíbula em protrusão. Os 16 indivíduos que participaram deste estudo foram encaminhados do Departamento de Ortodontia do London Royal Hospital. Previamente foram avaliadas as suas condições de qualidade de respiração e definido um diagnostico de Síndrome de Apnéia do Sono que poderia ser classificado de suave, moderado ou severo. Os relativos pesos corporais e altura foram conferidos assim como o índice de massa corporal. Também a medida da circunferência do pescoço foi medida e calculada em conjunto com a altura do indivíduo para determinar a circunferência ideal para o pescoço de cada um. Dos 16 pacientes, 12 eram do sexo masculino e 4 do sexo feminino. A idade dos pacientes variou entre 24 a 68 anos. A media entre peso corporal e altura denotou um sobrepeso para a maioria dos indivíduos, sendo que 6 deles eram obesos, influenciando na percentagem de mais de 100% da expectativa de circunferência normal de pescoço. A ordem da sequência do uso dos dois aparelhos foi distribuída de maneira randomizada de maneira que enquanto um grupo usou primeiro o Herbst o outro grupo usou Twin Block, e posteriormente os aparelhos foram usados na ordem inversa. Tendo terminado o tempo de uso do primeiro aparelho, este era

77 77 retirado deixando um espaço de tempo de 2 semanas sem o aparelho, para novas avaliações serem realizadas. Após 4 a 6 semanas de instalação dos aparelhos, os pacientes foram avaliadas, e se fosse necessário um acréscimo ao avanço mandibular poderia ser feito. O aparelho de Herbst foi construído com avanço mandibular usando tubos telescópicos, e para o avanço da mandíbula no Twin Block, dois blocos de acrílico foram construídos com dois elásticos bilaterais para manter os arcos aproximados durante o sono. Os pacientes responderam a dois questionários para avaliação da terapia com os aparelhos. O primeiro foi relacionado a qualidade de vida e o segundo foi em relação a sintomatologia além de, acompanhamento do sono, verificando ronco, número de apnéias e oxigenação arterial. Oito pacientes usaram primeiro o Twin Block e após o Herbst, e os oito restantes usaram os aparelhos na ordem inversa. Não foi observada diferença significante na ordem do uso dos aparelhos. Apesar dos aparelhos terem diminuído o ronco, não foi considerado significante. A prevalência do desconforto muscular e de ATM e alteração da mordida parece ter sido menor com o uso do Twin Block, provavelmente pela maior abertura vertical que este aparelho requer aliviando a pressão da ATM e proporcionando maior conforto para a musculatura. Os autores concluíram que o uso do Twin Block foi tão efetivo quando o Herbst para o tratamento de apnéia, ronco e saturação de oxigênio a nível arterial. Contudo, o Herbst parece ter sido mais eficiente por ter reduzido o sono dos pacientes durante o dia. Dos 16 pacientes, 5 preferiram o aparelho Twin Block, 9 o Herbst e 2 não demonstraram preferência. Os efeitos secundários dos dois aparelhos melhoraram com o tempo de uso. Sharma e Lee (2005), observaram que o Twin Block sem alteração produz um melhor perfil de tecido mole. E estas alterações podem ser medidas com precisão por uso do laser de varredura óptico. O movimento do queixo do tecido mole está intimamente relacionado com o osso subjacente. Quintao, Helena et al. (2006), realizou um estudo para avaliar as alterações no perfil mole facial,com aplicação de aparelho funcional Twin Block.A amostra foi composta de 38 pacientes,24 do gênero masculino e 14 feminino.com classe II divisão 1. O grupo tratado com o aparelho funcional Twin Block foi composto de 12 meninos e 7 meninas e tinham média de idade de 9,5 anos. No grupo controle

78 78 tambem haviam 12 meninos e 7 meninas com media de idade de 9,9 anos. O desenho do Twin Block no presente estudo foi previamente descrito. Foram obtidos cefalogramas laterais de todos os pacientes ao início do tratamento e após um ano. Os critérios para seleção foram Classe II esquelética com ANB de 4e overjet< 6mm, sem tratamento ortodôntico anterior e pacientes no estágio inicial do crescimento puberal. Após o tempo de tratamento ativo que durou 12 meses observou que houve uma melhora significante no perfil do tecido mole facial no grupo tratado quando comparado ao não tratado, com redução da convexidade facial, retração do lábio superior e deslocamento anterior do pogonio mole, retroinclinação dos incisivos superiores com um aplainamento do pefil do lábio superior. Flores - Mir (2006), em sua pesquisa não encontrou evidências que ocorra uma melhora na convexidade facial com o uso do Twin Block. Conclui que as alterações no lábio superior são alvo de estudos e não observou nenhuma alteração na posição ântero-posterior do lábio inferior, porém do mento foi encontrada.

79 Proposição 79

80 80 3. PROPOSIÇÃO O objetivo deste trabalho foi avaliar as alterações tegumentares em pacientes com má oclusão de Classe II, divisão 1, tratados com o aparelho funcional Twin Block. A seguinte hipótese de nulidade será testada: não há diferença nas alterações no perfil mole entre pacientes tratados com o aparelho Twin Block e pacientes não-tratados (grupo controle).

81 81 Materiais e Métodos

82 82 4. MATERIAL E MÉTODOS 4.1 MATERIAL Obtenção da Amostra A amostra utilizada neste estudo longitudinal foi composta por dois grupos: um grupo experimental de pacientes tratados com o aparelho funcional Twin Block e um grupo controle de 25 pacientes não tratados. Grupo experimental:amostra longitudinal e prospectiva,composto por 20 pacientes,19 tratados em clínica particular e 1 tratado na Faculdade Ingá, sendo 11 do gênero masculino e 9 do gênero feminino,com idade inicial média de 11,76 anos (Dp=1,64, Mínimo=9,42, Máximo=14,96), que apresentavam no início do tratamento má oclusão de classe II,divisão I,os quais foram tratados com aparelhos ortopédicos funcionais Twin Block, por um período médio de 1,13 (Dp=0,40, Mínimo 0,49, Máximo=1,76), finalizando o tratamento com idade final média de 12,89 (Dp=1,56, Mínimo=10,35, Máximo=15,57). (TABELA 1). Grupo controle: amostra longitudinal e retrospectiva, foi obtido da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo e composto por 25 pacientes, sendo 14 do gênero masculino e 11 do gênero feminino, com idade inicial média 11,39 anos (Dp=1,64, Mínimo=9,26, Máximo=14,02), o tempo de controle médio 1,07 (Dp=0,17, Mínimo=0,92, Máximo=1,80), a idade média final 12,45 (Dp=0,17, Mínimo=10,18, Máximo=15,03). (TABELA 1). Foram realizadas telerradiografias norma lateral inicial (T1) e final (T2), na fase ortopédica com aparelho Twin Block e a severidade antero-posterior foi avaliada na fase (T1) através de modelos de estudos iniciais. O critério de inclusão para a seleção do grupo experimental e do controle destes pacientes baseou-se nas seguintes características:

83 83 1. Má oclusão de Classe II, divisão 1, com pelo menos 1/4 Classe II de severidade ântero-posterior, avaliada no modelo de gesso inicial (T1); 2. Sem apinhamentos severos; 3. Não foram submetidos a tratamento ortodôntico prévio; 4. Presença de convexidade facial; 5. Com retrusão mandibular; 7.Possuíam telerradiografia em norma lateral ao início (T1) e final (T2) ; 8. Sem mutilações nos arcos dentários;. TABELA 1 - Estatística descritiva das idades inicial, final e tempo de tratamento/acompanhamento dos grupos experimental e controle GRUPO EXPERIMENTAL (N=20) GRUPO CONTROLE (N=25) IDADE INICIAL MÉDIA 11,76 11,39

84 84 TEMPO MÉDIO DE TRATAMENTO 1,13 1,07 IDADE FINAL MÉDIA 12,89 12, Métodos Obtenção das telerradiografias em norma lateral Todas as telerradiografias da amostra foram realizadas no aparelho Rothograf. Para aumentar a confiabilidade dos resultados desse estudo, foi realizada a determinação da magnificação de cada aparelho. Todos os aparelhos foram regulados para uma exposição de 80 Kva e 10mA com uma distância focal de 1,52 metros e tempo de exposição de 1,3 segundos. A cabeça do paciente foi posicionada no cefalostato e este foi orientado para ficar com os lábios em posição de repouso e em máxima intercuspidação habitual e língua posicionada no palato. O cálculo realizado para se obter a porcentagem de magnificação de cada aparelho cefalométrico é o seguinte: M = porcentagem de magnificação; M = b - a a a = distância real entre as olivas do aparelho; b = distância entre as olivas na imagem da telerradiografia. A magnificação variou 6,0% a 6,7% no experimental (93,83 mm), e 6% no controle (94,33 mm) Elaboração do Cefalograma

85 85 As telerradiografias foram escaneadas com o escâner de mesa Microtek ScanMaker i800 (9600 x 4800 dpi, da Microtek International, Inc., Carson, CA, USA) e acopladas a um microcomputador Pentium. As imagens foram transferidas ao programa Dolphin Imaging Premium 10.5 (Dolphin Imaging & Manegement Solutions, Chatsworth, CA, USA) através do qual foram digitalizados os pontos e foram processadas as mensurações envolvendo os planos e as linhas. Todos os traçados anatômicos foram conferidos pelo Orientador do presente estudo Traçado anatômico Foram delimitadas as seguintes estruturas anatômicas (Figura 3) Perfil mole; Base do crânio; Asa maior do esfenóide; Sela túrcica; Perfil anterior do osso frontal e ossos próprios do nariz; Borda póstero-inferior das órbitas; Fissura pterigomaxilar; Meato acústico externo; Maxila: linha do assoalho da fossa nasal, espinha nasal anterior e posterior, rebordo alveolar anterior e palato ósseo;

86 86 Mandíbula: rebordo alveolar anterior, cortical externa na região da sínfise, borda inferior do corpo mandibular, borda posterior do ramo, processo condilar, incisura sigmóide, processo coronóide e borda anterior do ramo; Primeiros molares permanentes superiores; Primeiros molares permanentes inferiores; Incisivos centrais permanentes superiores; Incisivos centrais permanentes inferiores. As imagens duplas de estruturas bilaterais foram traçadas a partir de uma média das mesmas para se aproximar à magnificação do plano sagital mediano Sandler (1988), Baumrind (1971)

87 87 Figura 1 - Traçado anatômico Demarcação dos pontos cefalométricos de referência Demarcaram-se os pontos de referência anatômicos de acordo com as especificações de, Steiner (1953), Rickets (1960), Holdaway (1983). 1. Glabela; 2. Dorso do nariz; 3. Pr Prónasal: ponto mais anterior da ponta do nariz; 4. Sn (Subnasal): ponto em que a columela intersecta-se com o lábio superior no plano médio sagital; 5. Filtro: o ponto mais posterior localizado na concavidade do lábio superior; 6. Ls: ponto localizado na junção pele-mucosa entre o lábio superior e o filtro; 7. Estômio superior: o ponto mais inferior do vermelhão do lábio superior; 8. Estômio inferior: o ponto mais superior do vermelhão do lábio inferior;

88 88 9. Li: ponto localizado na junção pele-mucosa entre o lábio inferior e a concavidade do queixo; 10. Ponto B tegumentar: projeção do Ponto B no tecido mole; 11. Pog - Pogônio tegumentar: projeção do Pogônio no tecido mole; 12. Gn - gnátio tegumentar: projeção do Gn no tecido mole; 13. Me - mento tegumentar: projeção do Me no tecido mole; 14. Cervical; ponto localizado na junção da região submental e do pescoço; 15. Po (pório anatômico): ponto mais superior do meato 16. S (sela túrcica): ponto mais central da sela túrcica; 17. Or (orbitário): a média dos pontos mais inferiores das margens inferiores das órbitas; 18. N (Násio): ponto mais anterior da sutura fronto-nasal; 19. B (supra-mentoniano): ponto mais profundo da concavidade da sínfise mentoniana; 20. Pog (Pogônio): ponto mais anterior do contorno do mento ósseo; 21. Ponto A (subespinhal): ponto mais profundo da concavidade do contorno anterior da maxila; 22. BIS (borda do incisivo superior): ponto mais inferior da borda incisal do incisivo central superior; 23. AIS (ápice do incisivo superior): a extremidade do ápice radicular do incisivo central superior; 24. BII (borda incisivo inferior): ponto mais superior da borda incisal do incisivo central inferior;

89 AII (ápice incisivo inferior): a extremidade do ápice radicular do incisivo central inferior; 26. SMPMS (superfície mesial do primeiro molar superior): o ponto mais anterior da coroa do primeiro molar permanente superior; 27. SDPMS (superfície distal do primeiro molar superior): o ponto mais inferior da cúspide distal do primeiro molar permanente superior; 28. SMPMI (superfície mesial do primeiro molar inferior): o ponto mais anterior da coroa do primeiro molar permanente inferior; 29. CDPMI (cúspide distal do primeiro molar inferior): o ponto mais superior da cúspide distal do primeiro molar permanente inferior; 30. OMI ponto médio da superfície de intercuspidação dos primeiros molares ponto localizado na oclusal do molar inferior;

90 Figura 2 - Traçado anatômico e localização dos pontos cefalométricos utilizados. 90

91 Linhas e planos Horizontais A. Linha SN: do ponto sela ao násio B. FH (PLANO HORIZONTAL DE Frankfurt): do ponto Pório ao Orbitário C. Plano Oclusal Verticais D. Linha SN: do ponto sela ao Násio; E. Linha NB: une o ponto Násio ao ponto B; F. Linha E: une os pontos Ponta do Nariz ao Pogônio tegumentar; G. SnPog : une os pontos Subnasal ao Pogônio tegumentar; H. Linha S: une pogonio tegmentar ao ponto marcado na metade da base do nariz I. Linha NA: une o ponto Násio ao ponto A (subespinhal); J. Linha AP: une o ponto A (subespinhal) ao ponto P; K. Linha NB: une o ponto Násio ao ponto B;

92 92 Figura 3 - Traçado anatômico e localização das linhas e planos utilizados Perfil tegumentar

93 93 1. Li Plano E distância do lábio inferior à linha Prónasal Pogônio tegumentar; 2. Ls Plano E distância do lábio superior à linha Prónasal Pogônio tegumentar; 3. Ang. Nasolabial (º): ângulo formado pelas linhas columela ao Subnasal e do Subnasal ao lábio superior; 4. Ang. Z ( ) ângulo formado por uma linha tangente ao pogônio do tecido mole e o lábio mais protruido ao plano de Frankfurt; 5. Ls Linha S distância do lábio superior da linha que vai do Pogônio mole até a metade da base do nariz; 6. Li Linha S distância do lábio inferior da linha vai do Pogônio mole até a metade da base do nariz; 7. Protrusão Ls distância do lábio superior a linha SnPg ; 8. Protusão Li distância do lábio inferior a linha SnPg ; 9. H. NB ( ) ângulo formado pela linha de Holdaway com linha NB; 10. H Pr distância da linha Holdaway ao ponto pronasal ANÁLISE ESTATÍSTICA

94 Erro do método Para a avaliação do erro intra-examinador, foram traçadas e mensuradas novamente 20 telerradiografias selecionadas aleatoriamente, após um intervalo de 4 semanas. Aplicou-se o teste t dependente com o objetivo de estimar o erro sistemático. Para a avaliação do erro casual, empregou-se o teste de Dahlberg DAHLBERG (1940), por meio da seguinte fórmula: Se 2 = d 2 /2n, onde Se 2 representa o erro de DAHLBERG (1940 ); Σd 2 corresponde ao somatório dos quadrados das diferenças entre as primeiras e segundas medições e 2n representa o dobro do número de casos em que as medidas foram repetidas Método estatístico Para avaliar a compatibilidade entre os grupos experimental e controle na distribuição por gêneros e na severidade da relação ântero-posterior existente entre os molares ao início do tratamento (T1) foi utilizado o teste não-paramétrico do quiquadrado. Para avaliar a compatibilidade entre os grupos experimental e controle quanto à idade inicial, idade final e tempo de tratamento/acompanhamento foi utilizado o teste t independente. A fim de verificar se os dados cefalométricos dos grupos experimental e controle apresentavam uma distribuição normal em todas as fases avaliadas (T1, T2 e T2-T1) realizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para a comparação entre os grupos experimental e controle ao início do tratamento (T1), final do tratamento (T2) e alterações ocorridas foi utilizado o teste t independente. Para a comparação entre as fases inicial (T1) e final (T2) do grupo experimental foi utilizado o teste t dependente. Para a comparação entre as fases inicial (T1) e final (T2) do grupo controle foi utilizado o teste t dependente.

95 95 Toda a análise estatística foi realizada com o programa Statistica for Windows 1. Foram considerados estatisticamente significantes resultados com valor de p<0,05. 1 Statistica for Windows Release Copyright Statsoft, Inc. 2005

96 96 Figura 4 Radiografias de T1 e T2 de um paciente da amostra do grupo experimental. Figura 5 Radiografias de T1 e T2 de um paciente da amostra do grupo controle

97 97 R esultad os

98 98 5. RESULTADOS Os resultados estão apresentados nas tabelas seguintes: Na TABELA 2, avaliação do erro intra-examinador. Resultados do teste t dependente (erro sistemático) e do erro casual. Na TABELA 3, temos os resultados do teste do quiquadrado para avaliar a compatibilidade entre os grupos na distribuição por gêneros. Na TABELA 4, resultado do teste do qui-quadrado na comparação entre os grupos experimental e controle na severidade da relação ântero-posterior existente entre os molares. Na TABELA 5, resultados do teste t independente para avaliar a compatibilidade entre os grupos nas idades inicial, final e tempo de tratamento/acompanhamento. Na TABELA 6, resultado do teste de Kolmogorov- Smirnov para os valores iniciais (T1), finais (T2) e alterações (T2-T1) para o grupo experimental. Na TABELA 7, resultado do teste de Kolmogorov-Smirnov para os valores iniciais (T1), finais (T2) e alterações (T2-T1) para o grupo controle. Na TABELA 8, resultados do teste t independente na comparação entre os grupos experimental e controle na fase inicial do tratamento dos componentes tegumentares (T1).Na TABELA 9,resultados do teste t independente na comparação dos grupos experimental e controle na fase inicial do tratamento da relação maxilomandibular.na TABELA 10,resultados do teste t independente na comparação dos grupos experimental e controle na fase inicial do tratamento das relações dentárias. Na TABELA 11, resultados do teste t independente na comparação das alterações (T2-T1) entre os grupos experimental e controle, os resultados do teste t independente na comparação entre os grupos experimental e controle na fase inicial do tratamento (T1). Na TABELA 12, resultados do teste t independente na comparação entre os grupos experimental e controle na fase final do tratamento (T2). Na TABELA 13, resultados do teste t dependente na comparação das fases

99 99 inicial (T1) e final (T2) do grupo experimental.na TABELA 14, resultados do teste t dependente na comparação das fases inicial (T1) e final (T2) do grupo controle. TABELA 2 Avaliação do erro intra-examinador. Resultados do teste t dependente (erro sistemático) e do erro casual. Variáveis Primeira Medição Segunda Medição Erro Média D.P Média D.P. Dahlberg P Li-Plano E 0,55 3,66 0,31 3,74 0,9418 0,4344 Ls-Plano E -0,61 2,91-0,71 3,26 0,8413 0,7308 Âng.Nasolabial ( ) 114,21 7,48 113,48 7,62 1,2052 0,0527 Âng. Z ( ) 70,76 9,31 70,41 9,64 1,3868 0,4323 Ls-Linha S 1,98 2,54 1,89 2,95 0,7430 0,7120 Li-Linha S 1,48 3,65 1,59 3,81 0,6910 0,6271 Protrusão Ls 5,43 2,29 5,44 2,58 0,8578 0,9859 Protrusão Li 3,46 3,46 3,62 3,62 0,7060 0,4878 H.NB (º) 15,24 4,10 15,27 5,03 1,4433 0,9580 H-Pr 1,37 4,98 1,54 5,60 1,2605 0,6720 TABELA 3 Resultado do teste do qui-quadrado para avaliar a compatibilidade entre os grupos na distribuição por gêneros. Feminino Masculino Grupo Experimental 9 11 Grupo Controle X 2 =0,005 GL=1 P=0,9465

100 100 TABELA 4 - Resultado do teste do qui-quadrado na comparação entre os grupos experimental e controle na severidade da relação ântero-posterior existente entre os molares. Severidade Grupo experimental (n=20) Grupo controle(n=25) ¼ Classe II 1 6 ½ Classe II 7 9 ¾ Classe II 3 6 Classe II completa 9 4 X 2= 6,2663 GL=3 p=0,0993 TABELA 5 Resultados do teste t independente para avaliar a compatibilidade entre os grupos nas idades inicial, final e tempo de tratamento/acompanhamento Variáveis Grupo Experimental Grupo Controle P Média (n=20) DP Média (n=25) DP Idade Média Inicial 11,76 1,64 11,39 1,35 0,4063 Idade Média Final 12,89 1,56 12,45 1,38 0,3239 Tempo de tratamento/ acompanhamento 1,13 0,40 1,07 0,17 0,4773

101 101 TABELA 6 Resultado do teste de Kolmogorov-Smirnov para os valores iniciais (T1), finais (T2) e alterações (T2-T1) para o grupo experimental. Variáveis COMPONENTE TEGUMENTAR Li-Plano E Ls-Plano E Âng.Nasolabial ( ) Âng. Z ( ) Ls-Linha S Li-Linha S Protrusão Ls Protrusão Li H.NB (º) H-Pr T1 T2 T2-T1 d p d P D P 0,18369 p>0,20 0,17545 p>0,20 0,23125 p>0,20 0,18295 p>0,20 0,13050 p>0,20 0,13954 p>0,20 0,11072 p>0,20 0,12670 p>0,20 0,12571 p>0,20 0,14114 p>0,20 0,16829 p>0,20 0,16971 p>0,20 0,16947 p>0,20 0,11813 p>0,20 0,20252 p>0,20 0,13890 p>0,20 0,19184 p>0,20 0,23472 p>0,20 0,17046 p>0,20 0,20974 p>0,20 0,18424 p>0,20 0,09487 p>0,20 0,15289 p>0,20 0,21323 p>0,20 0,15067 p>0,20 0,12815 p>0,20 0,10281 p>0,20 0,18419 p>0,20 0,11052 p>0,20 0,14816 p>0,20 TABELA 7 Resultado do teste de Kolmogorov-Smirnov para os valores iniciais (T1), finais (T2) e alterações (T2-T1) para o grupo controle. Variáveis COMPONENTE TEGUMENTAR Li-Plano E Ls-Plano E Âng.Nasolabial ( ) Âng. Z ( ) Ls-Linha S Li-Linha S Protrusão Ls Protrusão Li H.NB (º) T1 T2 T2-T1 d p D P D P 0,10682 p>0,20 0,11172 p>0,20 0,16462 p>0,20 0,09035 p>0,20 0,11687 p>0,20 0,11240 p>0,20 0,11430 p>0,20 0,12778 p>0,20 0,09700 p>0,20 0,12234 p>0,20 0,08799 p>0,20 0,18365 p>0,20 0,15808 p>0,20 0,09086 p>0,20 0,20670 p>0,20 0,10054 p>0,20 0,10142 p>0,20 0,13076 p>0,20 0,12086 p>0,20 0,14263 p>0,20 0,14630 p>0,20 0,12772 p>0,20 0,08678 p>0,20 0,13028 p>0,20 0,09109 p>0,20 0,09318 p>0,20 0,12681 p>0,20

102 102 H-Pr 0,09005 p>0,20 0,08240 p>0,20 0,13686 p>0,20 TABELA 8 Resultados do teste t independente na comparação entre os grupos experimental e controle na fase inicial do tratamento (T1) dos componentes tegumentares. Variáveis Grupo Experimental (T1) Grupo Controle (T1) P Média (n=20) D.P. Média (n=25) D.P. Componente Tegumentar Li-Plano E 1,96 2,77-1,06 2,24 0,0002 Ls-Plano E 0,83 2,16-1,38 2,45 0,0028 Âng.Nasolabial ( ) 114,64 6,61 108,34 12,89 0,0537 Âng. Z ( ) 62,45 10,32 72,31 6,61 0,0003 Ls-Linha S 2,97 1,89 1,49 1,96 0,0142 Li-Linha S 3,10 2,65 0,79 1,95 0,0016 Protrusão Ls 5,79 1,66 5,22 1,83 0,2923 Protrusão Li 4,60 2,52 2,89 1,86 0,0124 H.NB (º) 18,09 4,62 15,03 4,72 0,0348 H-Pr -1,38 3,80 2,69 3,98 0,0012 TABELA 9 Resultados do teste t independente na comparação entre os grupos experimental e controle na fase inicial do tratamento (T1) da relação maxilomandibular. Variáveis Grupo Experimental (T1) Grupo Controle (T1) P Média (n=20) D.P. Média (n=25) D.P. Relação Maxilomandibular ANB(º) 7,19 2,27 4,69 1,66 0,0001

103 103 Witts(mm) 3,84 2,65 0,50 2,34 0,0001 NAP ( ) 12,79 6,19 7,44 4,34 0,0014 TABELA 10 Resultados do teste t independente na comparação entre os grupos experimental e controle na fase inicial do tratamento (T1) das relações dentárias. Variáveis Grupo Experimental (T1) Grupo Controle (T1) P Média (n=20) D.P. Média (n=25) D.P. Relações Dentárias Tresp. Horizontal(O'BRIEN et al.) 9,16 2,10 5,61 2,61 0,0000 Tresp. Vertical(O'BRIEN et al.) 4,59 2,50 3,29 1,73 0,0464 Relação Molar 1,90 1,54 0,40 1,55 0,0024 TABELA 11 Resultados do teste t independente na comparação entre os grupos experimental e controle na fase final do tratamento (T2). Variáveis Grupo Experimental (T2) Grupo Controle (T2) P Média (n=20) D.P. Média (n=25) D.P. Componente Tegumentar Li-Plano E 0,88 3,80-1,09 1,99 0,0308 Ls-Plano E -1,57 3,01-1,75 2,04 0,8144 Âng.Nasolabial ( ) 113,74 6,53 110,10 10,21 0,1739 Âng. Z ( ) 66,11 13,24 73,23 6,76 0,0242 Ls-Linha S 1,49 2,97 0,95 1,59 0,4370 Li-Linha S 2,51 3,56 0,63 1,95 0,0290 Protrusão Ls 5,04 2,67 4,89 1,79 0,8256 Protrusão Li 4,63 3,26 2,90 2,01 0,0341 H.NB (º) 15,07 5,14 13,21 2,96 0,1342 H-Pr 2,71 5,29 3,08 3,31 0,7756

104 104 TABELA 12 Resultados do teste t independente na comparação das alterações (T2-T1) entre os grupos experimental e controle. Variáveis Componente Tegumentar Grupo Experimental (T2-T1) (n=20) Grupo Controle (T2-T1) (n=25) Média D.P. Média D.P. Li-Plano E -1,08 1,92-0,02 2,58 0,1356 Ls-Plano E -2,40 1,74-0,36 2,37 0,0025 Âng.Nasolabial ( ) -0,90 5,01 1,76 12,69 0,3827 Âng. Z ( ) 3,66 5,75 0,92 6,75 0,1549 Ls-Linha S -1,48 2,00-0,54 1,80 0,1048 Li-Linha S -0,59 1,79-0,16 2,13 0,4744 Protrusão Ls -0,75 1,80-0,33 2,03 0,4798 Protrusão Li 0,04 1,66 0,01 2,09 0,9627 H.NB (º) -3,02 2,85-1,82 3,78 0,2476 H-Pr 4,09 3,10 0,39 3,53 0,0006 P TABELA 13 Resultados do teste t dependente na comparação das fases inicial (T1) e final (T2) do grupo controle. Variáveis Componente Tegumentar Grupo Controle (T1) (n=25) Grupo Controle (T2) (n=25) Média D.P. Média D.P. Li-Plano E -1,06 2,24-1,09 1,99 0,9634 Ls-Plano E -1,38 2,45-1,75 2,04 0,4497 Âng.Nasolabial ( ) 108,34 12,89 110,10 10,21 0,4948 Âng. Z ( ) 72,31 6,61 73,23 6,76 0,5041 Ls-Linha S 1,49 1,96 0,95 1,59 0,1466 Li-Linha S 0,79 1,95 0,63 1,95 0,7041 P

105 105 Protrusão Ls 5,22 1,83 4,89 1,79 0,4207 Protrusão Li 2,89 1,86 2,90 2,01 0,9849 H.NB (º) 15,03 4,72 13,21 2,96 0,0238 H-Pr 2,69 3,98 3,08 3,31 0,5840 TABELA 14 Resultados do teste t dependente na comparação das fases inicial (T1) e final (T2) do grupo experimental. Variáveis Grupo Experimental (T1) (n=20) Grupo Experimental (T2) (n=20) P Componente Tegumentar Li-Plano E Ls-Plano E Âng.Nasolabial ( ) Âng. Z ( ) Ls-Linha S Li-Linha S Protrusão Ls Protrusão Li H.NB (º) H-Pr Média D.P. Média D.P. 1,96 2,77 0,88 3,80 0,0210 0,83 2,16-1,57 3,01 0, ,64 6,61 113,74 6,53 0, ,45 10,32 66,11 13,24 0,0102 2,97 1,89 1,49 2,97 0,0037 3,10 2,65 2,51 3,56 0,1546 5,79 1,66 5,04 2,67 0,0803 4,60 2,52 4,63 3,26 0, ,09 4,62 15,07 5,14 0,0001-1,38 3,80 2,71 5,29 0,0000

106 Discussão 106

107 DISCUSSÃO Objetivando tornar mais fácil a interpretação e análise dos resultados obtidos, este capítulo foi dividido em tópicos que trataram os vários aspectos envolvidos na execução deste trabalho. Primeiramente, serão discutidos os critérios relacionados à seleção da amostra e compatibilidade dos grupos estudados. Posteriormente, será proposta uma discussão sobre a precisão da metodologia empregada (erro do método). Ainda, serão demonstrados os resultados das comparações intra e intergrupos e, finalmente, serão dispostas as considerações clínicas Amostra Da Seleção de amostra A seleção de amostra foi realizada com base na finalidade do presente trabalho, qual seja, comparar o tratamento ortopédico funcional com Twin Block da má oclusão de Classe II, 1ª divisão com um grupo controle compatível com o objetivo de demonstrar os efeitos reais das alterações tegumentares no tratamento instituído. Todos os pacientes selecionados apresentaram inicialmente má oclusão de Classe II, 1ª divisão bilateral. Os pacientes que apresentaram má oclusão de Classe II, 2ª divisão foram excluídos do grupo, com a finalidade de padronizar o grupo de amostra ao máximo. A possibilidade de influência das características distintas inerentes a Classe II, 2ª divisão nos resultados causou a exclusão destes pacientes.

108 108 A ocorrência de agenesias ou perda de dentes permanentes e a presença de dentes supranumerários, irrompidos ou não, também foram critérios de exclusão dos pacientes da amostra, dado que estas condições são potencialmente interferentes no desenvolvimento normal da oclusão, ocasionando más oclusões que podem exigir recursos terapêuticos diferenciados, que iriam além do explorado pelo trabalho proposto. Os pacientes do Grupo Experimental foram tratados por meio do aparelho Twin Block por apenas três profissionais,sendo este uma amostra de caráter prospectivo. Portanto, todas as etapas do tratamento foram pré-determinadas e calibradas. Em que pese o tamanho da amostra (n=20), o mesmo se apresenta suficiente para garantir confiabilidade aos resultados, segundo Brangeli (2000), lendo-se em conta ainda o fato de outros estudos terem utilizado amostras de tamanho compatível ou mesmo reduzido. Além disto, pelo fato de ser uma amostra prospectiva, apresenta maior valor científico em decorrência da maior confiabilidade dos resultados e maior poder avaliativo visto que minimiza as variações que podem ocorrer durante o tratamento. O Grupo Controle foi composto por 25 jovens que satisfizeram os requisitos previamente determinados para inclusão nesta amostra e foi selecionado retrospectivamente a partir da amostra longitudinal para estudos de crescimento da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru USP,de acordo com Janson (1977). O número de indivíduos da amostra foi considerado satisfatório para essa investigação, considerando a dificuldade em se obter uma amostra com as características desejadas e visto que esse mesmo número já foi utilizado em grupos controle de outros estudos como o de Almeida, Henriques et al. (2004) e, já na amostra de Caffer (2002), utilizou-se amostra controle com tamanho menor. Durante o processo de seleção desses indivíduos, levou-se em consideração as idades inicial e final, o período médio de avaliação e o gênero, a fim de compatibilizá-los com os pacientes do Grupo Experimental.

109 109 Segundo Carter (1987), este tipo de amostra longitudinal de pacientes com má oclusão de Classe II, 1ª divisão não tratada torna-se extremamente importante para a comparação com os grupo experimental, possibilitando distinguir os efeitos do aparelho testado daqueles decorrentes do crescimento craniofacial Compatibilidade dos grupos estudados A confiabilidade dos resultados de qualquer estudo cefalométrico comparativo depende diretamente do grau de semelhança das amostras estudadas ao início do período de observação segundo O Brien, Wright et al. (2003). Esta compatibilidade parece ser mais difícil de ser obtida quando se utiliza grupo controle, composto por jovens com a má oclusão não tratada. Caffer (2002) descreve que a constituição de um grupo controle de jovens com má oclusão de Classe II, 1ª divisão não submetidos a nenhum tipo de tratamento, é extremamente difícil. Esta dificuldade justifica-se em parte pelo fato da maioria dos jovens necessitar do tratamento ortodôntico principalmente pelos envolvimentos estético e funcional, se o tratamento for negligenciado ou adiado, deixando de ser realizado na fase ideal, para grande parte dos protocolos de tratamento,o prognóstico seria desfavorável. Outro fato seria a questão ética que, muitas vezes, desaprova a coleta longitudinal dos dados desses jovens, uma vez que eles seriam examinados, radiografados apenas com a finalidade de pesquisa, sem se beneficiarem com o tratamento de suas más oclusões. De acordo com URSI (1997), idealmente, para se distinguir as alterações derivadas do crescimento das correspondentes ao tratamento, deveria ser realizado um acompanhamento paralelo contemporâneo de um grupo de jovens com estrutura craniofacial similar ao grupo submetido à terapia a ser avaliada. Por razões éticas isso não seria possível, uma vez que o grupo controle poderia estar se beneficiando do tratamento nesta época. Resta, portanto, a utilização das documentações de jovens não tratados, obtidas em décadas passadas em

110 110 Centros de Crescimento e Desenvolvimento Humano de instituições nacionais, como os de Bauru por Janson (2001) e internacionais, como os de Burlington, Bolton e Michigan. Estes estudos não são mais repetidos e, há muito tempo, foram interrompidos especialmente na América do Norte e Europa, em função de normas restringindo a utilização de radiografias para outros fins que não sejam de diagnóstico. No presente estudo, utilizou-se documentações de jovens com má oclusão de Classe II, 1ª divisão não tratados, provenientes de um desses centros, o Centro de Estudo de Crescimento da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, como já foi descrito anteriormente. Em prol de um maior rigor científico, as amostras utilizadas em pesquisas como esta, onde se realizam comparações cefalométricas entre grupos, devem ser selecionadas criteriosamente, observando além das características da má oclusão, o gênero e a idade. Uma diferença considerável entre os grupos em relação a esses fatores poderia influenciar os resultados do tratamento. A TABELA 4, apresenta a severidade inicial da má oclusão que foi averiguada nos modelos de gesso por meio da relação molar, relação dos caninos e sobressaliência. Alguns jovens encontravam-se inicialmente na fase da dentadura mista, somente a avaliação da relação molar poderia induzir a erros ao considerar, por exemplo, uma relação do primeiro molar permanente de topo como uma má oclusão de ¼ Classe II de Andrews (1975). Assim, considerouse como má oclusão de Classe II o caso que além do molar, apresentasse relação dos caninos em Classe II e uma sobressaliência aumentada. A TABELA 3 demostrou a compatibilidade dos gêneros. O gênero feminino apresenta a maturação mais precoce e um ritmo de crescimento mais acelerado; isso faz com que se espere que as melhores respostas ao tratamento ortopédico ocorram em uma idade cronológica menor no gênero feminino do que no masculino.alguns autores observaram que há diferença entre os gêneros em relação ao nível de colaboração com o tratamento, o que poderia influenciar os resultados da terapia instituído; neste contexto, os resultados desta pesquisa poderiam ser influenciados se houvesse uma distribuição heterogênea dos gêneros entre os grupos.

111 111 Assim, a semelhança dos grupos estudados em relação à distribuição dos gêneros foi de grande importância para a confiabilidade dos resultados obtidos, considerando que o potencial de crescimento presente é um fator importante na correção da Classe II, e a época do potencial máximo varia de acordo com o gênero, como também, o sucesso dos diversos protocolos de correção desta má oclusão dependem, em algum grau, da cooperação do paciente segundo Barton (1997). A TABELA 5 mostra pelos resultados a compatibilidade das idades iniciais entre os grupos estudados.a incompatibilidade dos grupos quanto à idade inicial provavelmente iria influenciar os resultados deste trabalho,por exemplo, uma idade inicial média maior, em um determinado grupo, ao início do tratamento ocorreria um menor potencial de crescimento, favorecendo a correção da má oclusão de Classe II. De acordo Tulloch, Phillips et al. (1997), a influência da idade nos resultados do tratamento pode ser direta, considerando a magnitude de crescimento presente ou a resposta biológica à movimentação, ou indireta, em decorrência do nível de cooperação do paciente com o tratamento.. Então verificou-se a compatibilidade entre os grupos em relação à distribuição dos gêneros, à idade inicial, à severidade da má oclusão inicial, ao tempo médio de avaliação e idade após o tratamento (TABELA 5). Observou-se que todos estes parâmetros foram compativeis. De acordo os estudos dos autores Quintão(2002), Lund(1998), houve compatibilidade no tempo de avaliação entre os dois grupos, no grupo experimental foi de 1, 13 anos e no grupo controle foi de 1,07 anos, sendo esses resultados observados na TABELA 5. Embora foi observada compatibilidade entre e gênero, idade inicial e final, tempo médio de avaliação e a severidade segundo a relação molar, segundo as TABELAS 8, 9, 10, o grupo experimental apresentou-se no início do tratamento com perfil mais convexo do que o grupo controle, devido as relações maxilomandibulares e relações dentárias. Conforme o que foi relatado anteriormente, isso não afeta a credibilidade deste trabalho, pois se trata de jovens sem deformidades faciais tanto no grupo controle como no grupo experimental, sendo assim a severidade maior no grupo experimental pode verificar, nos resultados, a eficácia do aparelho Twin Block na correção da classe II.

112 Metodologia O material de estudo consistiu de duas telerradiografias em norma lateral para cada paciente estudado, tomadas com a postura natural da cabeça e postura relaxada lábio, as quais foram realizadas no início do tratamento (T1) e após a conclusão do tratamento (T2). A análise das mudanças tegumentares ocorridas nos períodos estudados, por meio das telerradiografias em norma lateral é amplamente utilizada na literatura Singh e Hodge (2002), Quintão (2002); Schaefer, McNamara et al. (2004), Sidlauskas (2005). Por esse motivo, procurou-se minimizar todas as variáveis que pudessem influir nos resultados obtidos nas telerradiografias com a realização dos testes para verificar o erro intra-examinador Magnificação das Imagens Radiográficas Todas as telerradiografias da amostra foram realizadas em diferentes locais e por dois diferentes aparelhos. Para aumentar a confiabilidade dos resultados desse estudo, foi realizada a determinação da magnificação de cada aparelho. Por esses motivos, para que as medições das telerradiografias pudessem ser comparadas, necessitou-se informar ao programa cefalométrico o valor de magnificação de cada imagem radiográfica em função do aparelho de raio X, conforme Janson et al. (2008) Os diferentes tipos de aparelhos apresentaram porcentagens distintas de magnificação, que variou de 6% até 6,7%.

113 Mensuração das Grandezas Cefalométricas A medição das grandezas cefalométricas foi realizada por meio de um microcomputador, e as telerradiografias foram escaneadas com o escâner de mesa Microtek ScanMaker i800 e acopladas a um microcomputador Pentium. As imagens foram transferidas ao programa Dolphin Imaging Premium 10.5 (Dolphin Imaging & Manegement Solutions, Chatsworth, CA, USA) através do qual foram digitalizados os pontos e foram processadas as mensurações envolvendo os planos e as linhas, pois, deste modo, foi possível trabalhar com um maior número de dados em menor período de tempo, conforme estudos de Janson et al. (2008). O método computadorizado também permitiu menor probabilidade de erros na obtenção dos valores das variáveis cefalométricas, assim como, na fase de mensuração dos resultados Thurzo et al. (2010). Diversos autores já utilizaram esse programa em pesquisas renomadas, assegurando assim, sua confiabilidade Precisão da metodologia empregada (erro do método) O recurso importante em qualquer pesquisa científica, e visa minimizar e controlar os erros operacionais que invariavelmente surgem quando a metodologia envolve medições em telerradiografias. A dificuldade na identificação de estruturas anatômicas e, conseqüentemente na demarcação e digitalização de pontos cefalométricos, imprime uma maior dificuldade e subjetividade nas medições radiográficas, acarretando uma imprecisão dos valores obtidos.

114 114 Idealmente, é necessário que a metodologia empregada seja suficientemente precisa para permitir sua reprodução. Quando esta precisão encontra-se comprometida por algum motivo, surgem os erros que podem ser de natureza sistemática ou casual. Estes erros, quando significativos e de grande magnitude, afetam a confiabilidade dos resultados, aumentando ou diminuindo as verdadeiras diferenças entre as variáveis estudadas o erro sistemático ocorre quando há uma tendência do operador subestimar ou superestimar continuamente uma determinada medida. Se as medições são realizadas por um único examinador, este tipo de erro geralmente resulta de uma modificação no conceito da demarcação de alguma estrutura ou ponto cefalométrico, modificação na técnica de mensuração ou ainda, pode resultar de uma tendenciosidade inconsciente do examinador em direcionar os resultados de acordo com as próprias expectativas. Por outro lado, Houston (1983 ), considera que a principal fonte de erros casuais é representada pela dificuldade e pela imprecisão em identificar ou definir certo pontos, que podem ser demarcados em diferentes direções Para uma análise adequada da precisão da metodologia, preconiza a reavaliação de, pelo menos, 20 telerradiografias. Assim, procedeu- se a avaliação do erro intra-examinador, realizando novas medidas em 20 telerradiografias selecionadas aleatoriamente dos dois grupos estudados, após um intervalo de três semanas. Na TABELA 2, avaliação do erro intra-examinador, o erro sistemático foi verificado por meio do teste t dependente ao nível de significância de 5% (p<0,05). Para o cálculo do erro casual, empregou-se a fórmula de DAHLBERG e, como referência, foram seguidas as recomendações de que estipularam como aceitáveis as medidas que apresentassem uma variação de até 1 mm para as grandezas lineares e 1,5º para as angulares. Nas TABELAS 6 e 7 verifca-se dos dados cefalométricos dos grupos experiemental e controle que apresentam uma distribuição normal em todas as fases avaliadas (T1,T2 e T2-T1), conforme anteriormente descrito foi realizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para obtenção desses resultados.

115 Alterações tegumentares A TABELA 8 demonstra o teste t independente na comparação entre os grupos experimental e controle na fase inicial do tratamento (T1) das 10 variáveis para avaliação dos componentes tegumentares 8 apresentaram-se estatisticamente significante o que se conclui pelos resultados diagnósticados que o grupo experimental tem maior convexidade facial característica peculiar das classe II, 1ª divisão conforme FISK (1953); MCNAMARA; BOOKSTEIN; SHAUGHNESSY,(1985); SASSOUNI (1970). As variáveis ângulo Z,H.NB,H-Pr deixam evidentes esses achados na comparação dos dois grupos,a TABELA 9 e a TABELA 10 comprovam a maior convexidade do grupo experimental avaliando as relações maxilomandibulares e as relações dentárias,embora a severidade inicial seje compatível de acordo com a relação molar de classe II que cada grupo apresentava no início desse estudo. Na TABELA 13 verifica-se os resultados do teste t depentente na comparação das fases inicial(t1) e final(t2) do grupo controle onde pode se obsevar nos resultados, que o ângulo H.NB diminui, o que ocorre normalmente pelo crescimento mandibular conforme constataram BUSCHANG et al( 1986) nos seus estudos. De acordo com os autores há uma diminuição da convexidade facial com o crescimento, ainda observamos esses achados na variável Âng. Z a qual o ângulo aumentou em média aproximadamente 1 grau e nas variáveis H-Pr e Ls Linha S as quais diminuiram. O ângulo nasolabial por outro lado aumentou pelo crescimento do terço médio da face cerca de 1,76º, esse achado ficou em concordância com BACCETTI et al.(1997). Na TABELA 14, verifica-se os resultados do teste t dependente na comparação das fases inicial(t1) e final(t2) do grupo experimental,o ângulo nasolabial não apresentou alteração estatisticamente significativa que foi de -0,90º. O ângulo H.NB(º) dimimui consideravemente de -3,02º e o ângulo Z aumentou

116 116 fazendo com a convexidade deste grupo ter diminuído dados observado por MILLS e MCCULLOCH(1998); TRENOUTH(2000). Ainda na TABELA 14, observamos que não houve alteração estatisticamente significante nas variáveis Li-Linha S, Protrusão Ls e Protrusão Li, já as variávesi Li- Plano E, Ls-Plano E e Ls-Linha S apresentaram alterações estatisticamente significante o que se presume uma posição mais anterior da mandíbula, os resultados estão de acordo com estudos de O'BRIEN et al.(2003); QUINTAO et al. (2006); SHARMA; LEE (2005). Além da diminuição da convexidade, no grupo experimental uma harmonia dos lábios em relação ao Plano E de Rickets embora Flores - Mir, (2006) et. al (2006), em revisão sistemática sobre as alterações nos tecidos moles após o uso de aparelhos protratores questionou a utilização do plano estético de Rickets, o qual não serve como boa referência para qualificar as alterações dos lábios uma vez que há alterações nos pontos Pn e Pg poderia causar a impressão de alterações lábiais que na verdade não ocorrem. A TABELA 11 apresenta os resultados do teste t independente na comparação entre os grupos experimental e controle na fase final do tempo de acompanhamento (T2), o que pode se obsevar nesses dados que houve uma melhora na convexidade facial em ambos os grupos, nas fases iniciais (t1) havia apenas duas variáveis que não apresentavam grau estatístico significativo, na fase final (t2) seis variáveis. Presume-se a melhora da convexidade pelo crescimento mandibular em ambos os grupos, sendo que o grupo experimental tivemos uma melhora maior pelo tratamento com Twin Block acordando com trabalhos de BACCETTI; FRANCHI; MCNAMARA (2000); LUND; SANDLER (1998); MILLS; MCCULLOCH(1998). A TABELA 10 demonstra os resultados do teste t independente na comparação das alterações (T2-T1) entre os grupo experimental e controle, no grupo experimental o impacto sobre o perfil facial demonstrado pela diminuição da convexidade facial foi considerado, onde se verificou o aumento da medida H-Pr, diminuição dos ângulos H.NB, no grupo controle também ocorreu aumento na medida H-Pr e diminuição do H.NB, porém sem alterações expressivas o equilíbrio na relação entre o lábio superior e o nariz é bastante evidenciado pelo ângulo nasolabial, que freqüentemente é associado à caracterização da estética facial. Em

117 117 nosso experimento registrou-se uma diminuição de -0,09, que apesar de não ser estatisticamente significante foi muito inferior aos resultados do grupo controle. Provavelmente isso ocorra pela severidade dos grupos. O ângulo nasolabial no grupo experimental não teve alteração significativa não alterando a posição do lábio superior como no grupo controle. Com relação ao posicionamento ântero-posterior do lábio inferior (Li-E) verificamos uma leve tendência do mesmo no grupo experimental, enquanto no grupo controle o lábio inferior apresentou-se praticamente estável. Nossos achados se assemelham aos de Pancher (1984), aos quais não detectaram alterações significativas do lábio inferior em relação à linha E. Para esses autores o movimento para frente da mandíbula induzido por aparelho protrator da mandíbula, faz com que o lábio superior, seja reposicionado a uma posição retrusiva em relação à linha E enquanto o lábio inferior permanece normalmente inalterado. Observando também a posição do lábio superior em relação a linha E (Ls-E) o qual apresentou uma alteração negativa do grupo tratado em quanto no grupo controle detectamos estabilizado, demonstrar assim uma retrusão do lábio superior, após o tratamento, fato também comprovado por Pancherz, (1984). O ângulo Z no grupo experimental aumentou 3,66 graus sugerindo uma melhora razoável no grau de convexidade nesses pacientes, sendo que no grupo controle essa variável manteve-se praticamente sem alteração. Na distância do lábio superior (Ls-linha S) e do lábio inferior(li-linha S) da linha S de Steiner, no grupo experimental, elas tenderam diminuir a distância, melhorando suas relações, ocorrendo o mesmo com o grupo controle.

118 118 FIGURA 6 - Sobreposição dos traçados inicial (preto) e final (verde) ilustrando as alterações ocorridas pelo grupo experimental durante o tratamento