São Pedro/SP Brasil, de 24 a 28 de novembro de Este projeto conta com apoio financiero PAPES VI/CNPq: /2012-5

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1 A Atenção Primária evita agravos de saúde dos idosos no Brasil? Utilidade do Indicador de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) na análise da tendência e condições de vida da população idosa de Rio de Janeiro e Minas Gerais 1. Dalia Romero * Aline Marques ** Jéssica Muzy Rodrigues *** Wanessa Almeida * Cristina M. Arizaleta **** Palavras chaves: Idoso, Hospitalização, Atenção Primária à Saúde, Saúde da Família, Sistema único de Saúde 1 Trabalho apresentado no XIX Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em São Pedro/SP Brasil, de 24 a 28 de novembro de Este projeto conta com apoio financiero PAPES VI/CNPq: / *Laboratório de Informação em Saúde, Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz ** Doutoranda Laboratório de Informação em Saúde, Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz *** Laboratório de Informação em Saúde, Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz **** Laboratório de Informação em Saúde, Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz 1

2 A Atenção Primária evita agravos de saúde dos idosos no Brasil? Utilidade do Indicador de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) na análise da tendência e condições de vida da população idosa de Rio de Janeiro e Minas Gerais 2. INTRODUÇÃO No contexto internacional, observa-se uma série de investigações sobre indicadores da atividade hospitalar como medida da efetividade da atenção primária à saúde. Altas taxas de internações por condições sensíveis à atenção primária em uma população, ou subgrupo(s) desta, podem indicar sérios problemas de acesso ao sistema de saúde ou de seu desempenho. Esse excesso de hospitalizações representa um sinal de alerta que pode acionar mecanismos de análise e busca de explicações para a sua ocorrência. Vários estudos demonstram que altas taxas de internações por condições sensíveis à atenção primária estão associadas a deficiências na cobertura dos serviços e/ou à baixa resolutividade da atenção primária para determinados problemas de saúde. Trata-se, portanto, de um indicador valioso para monitoramento e avaliação. A partir da proposta do indicador de mortalidade evitável, no contexto internacional observa-se uma série de investigações sobre indicadores da atividade hospitalar como medida da efetividade da atenção primária à saúde. Assim, nos anos 1990, nos Estados Unidos, Billings e colaboradores buscavam uma medida que permitisse identificar num país, região ou área pessoas que tendo uma doença com possibilidade de ser tratada em serviços de saúde de baixa complexidade, como com atenção básica, chegaram a ser internadas em unidades de saúde destinadas a problemas mais complexos. A medida desenvolvida foi denominada: Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP). 2 Trabalho apresentado no XIX Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em São Pedro/SP Brasil, de 24 a 28 de novembro de Este projeto conta com apoio financiero PAPES VI/CNPq: /

3 As ICSAP seriam assim uma medida de eficiência do desempenho da atenção básica. Para esse indicador foram identificadas doenças e problemas de saúde que uma efetiva e oportuna ação da atenção primária contribuiria para reduzir o risco de internação. Atividades como prevenção de doenças, promoção de saúde, diagnóstico e tratamento de problemas agudos, acompanhamento e controle de doenças crônicas teriam impacto direto na redução da internação por uma série de patologias. Diversos trabalhos que aplicam as ICSAP utilizam proporções e taxas. A medida mais recomendada é a taxa, já que permite medir o risco de cada população comparada. Altas taxas de hospitalização refletiriam dificuldade no acesso a serviços de saúde pela população, baixa resolubilidade desse serviço e/ou baixa cobertura de rede de atenção primária. No Brasil, a atenção primária possui extrema importância para o sistema como um todo, já que estrategicamente é considerada a porta preferencial de entrada dos usuários no sistema e representa estratégia prioritária de organização do mesmo. A Saúde da Família foi desenvolvida como a estratégia prioritária para reorganizar o modelo de atenção tradicional vigente no país, centrado na doença, no assistencialismo com ênfase no atendimento hospitalar e respaldado por tecnologias de alto custo. Visa criar um novo olhar sobre as necessidades dos indivíduos e das comunidades. Nesse contexto, os indicadores de evitabilidade, em especial os indicadores de internação por condições sensíveis à atenção primária, constituem importantes indicadores de desempenho e efetividade dos serviços de saúde. Indicador de Internações Evitáveis no Brasil O Ministério da Saúde brasileiro, já em 1999, formulou a proposta do Pacto de Indicadores da Atenção Básica, no qual estabelece um elenco de indicadores para avaliar o desempenho da atenção básica. A partir de 2003, por meio da Coordenação de Acompanhamento e Avaliação do Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção à Saúde (CAA/DAB/SAS/MS), o Ministério realiza esforços para uma institucionalização da avaliação no âmbito da atenção básica à saúde como estratégia a ser incorporada no cotidiano dos gestores nos diferentes níveis. Entretanto, destaca-se a necessidade de ferramentas de monitoramento mais ágeis que possibilitem ações em menor tempo. 3

4 Em 2008, a Secretaria de Atenção à Saúde, por meio da Portaria Ministerial nº 221, de 17 de abril de 2008, definiu a lista brasileira de internações por condições sensíveis à atenção primária e estabeleceu que a lista seria utilizada como instrumento de avaliação da atenção primária e/ou da utilização da atenção hospitalar, podendo ser aplicada para avaliar o desempenho do sistema de saúde nos âmbitos Nacional, Estadual e Municipal. Indicador de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) para Idosos Diante das evidências epidemiológicas e demográficas, da experiência internacional de países em processo de envelhecimento mais avançado, evitar internações de idosos como medidas de prevenção e controle contínuo beneficiado pelos avanços na medicina, dos cuidados em ambiente domestico bem como pela promoção de estilos de vida mais saudáveis, constitui importante argumento para o uso do conceito de evitabilidade na análise da morbidade da população idosa. No que diz respeito às políticas públicas para o envelhecimento, a Organização Mundial da Saúde (OMS) coloca aos países, cujo processo de aumento da esperança de vida se deu de forma acentuada, o desafio de adicionar qualidade de vida aos anos de vida adquiridos com a redução das mortes prematuras. Em outras palavras, viver mais e melhor é o desafio dos países, que como o Brasil, passam pelo processo de envelhecimento populacional. Desde os anos 90, o Brasil tem se colocado como importante formulador de políticas públicas voltadas à população idosa. Em 1991, foram aprovados os Princípios das Nações Unidas em favor do envelhecimento. Anos mais tarde, foi formulada a Política Nacional do Idoso, que teve como objetivo principal criar condições para promover a longevidade com qualidade de vida, colocando em prática ações voltadas não apenas para os que estão velhos, mas também para aqueles que vão envelhecer. A implantação dessa lei estimulou a articulação dos ministérios setoriais para o lançamento, em 1997, de um Plano de Ação Governamental para Integração da Política Nacional do Idoso. 4

5 O Estatuto do Idoso foi sem dúvida um marco legal e histórico importante para consolidação da temática do envelhecimento, estratégica para o Estado brasileiro, além de representar um poderoso instrumento para a garantia dos direitos fundamentais e da segurança social das pessoas idosas. O Ministério da Saúde, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), pactuaram em 28 de fevereiro de 2013, sete (7) premissas norteadoras para a definição do processo de pactuação de indicadores. Com base nestas premissas, em 21 de março de 2013, foram definidas de forma tripartite as Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores 2013/2015, com vistas ao fortalecimento do Planejamento Integrado do Sistema Único de Saúde e a implementação do Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde (COAP). Na Diretriz 1 do COAP estabelece-se a Garantia do acesso da população a serviços de qualidade, com equidade e em tempo adequado ao atendimento das necessidades de saúde, mediante aprimoramento da política de atenção básica e da atenção especializada. No objetivo 1.1- Utilização de mecanismos que propiciem a ampliação do acesso a atenção básica, propõe-se como meta a Redução de internações por causas sensíveis à atenção básica (ICSAP) cujo indicador é a proporção. Ações que visem promover mudanças no estilo de vida da população geral, evitar fatores de risco, agravos e controlar condições crônicas na população por meio dos serviços básicos de saúde, assim como garantir condições socioeconômicas adequadas, representam maneiras eficientes de promover o envelhecimento ativo e saudável. Para tanto, é preciso deslocar o paradigma de saúde da ideia de cura para noção de cuidados e, dessa forma, oferecer um modelo de assistência à saúde que atenda às necessidades específicas da população idosa. A finalidade deste trabalho é mostrar que a atenção básica pode ser relevante na melhora da qualidade de vida dos idosos, em outras palavras que a prevenção e as consultas regulares dentro do âmbito domiciliar não apenas são fundamentais para crianças e mulheres em idade reprodutiva mas também nas idades mais avançadas 5

6 METODOLOGIA A população de idosos estudada está na faixa etária de 60 a 74 anos, residente no Estado do Rio do Janeiro e no Estado de Minas Gerais no período de 2000 a O limite de idade até 74 anos deve-se à alta prevalência de co-morbidade na população acima de 74 anos, dificultando assim a identificação de casos de internação potencialmente evitáveis. As fontes de informações utilizadas foram: o Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) e as estimativas populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2000 a Todas as informações foram obtidas no site do Departamento de Informação em Saúde do SUS (DATASUS). O SIH/SUS fornece os dados sobre internações hospitalares do SUS, que são registrados através da Autorização de Internação Hospitalar (AIH). Para este estudo, foram consideradas as variáveis: diagnóstico principal da internação, considerando até quatro caracteres da Classificação Internacional de Doenças (CID- 10), a idade do paciente categorizada (60-64, e 70-74), a data de internação e o sexo do paciente. Foram consideradas somente as AIH do tipo 1, que correspondem à autorização de entrada do paciente na internação, desconsiderando as do tipo 5 que correspondem a internações de média ou longa permanência, de idosos de 60 a 74 anos, residentes no estado do Rio de Janeiro entre os anos de 2000 e Do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) se obteve o número de idosos cadastrados na ESF para o período de , no Estado do Rio de Janeiro e no Estado de Minas Gerais. A variável escolhida para representar o acesso da população idosa aos serviços de saúde de atenção básica foi a cobertura da população idosa pela ESF. Utilizou-se a lista de diagnósticos estabelecida pelo Ministério da Saúde na Portaria nº. 221, de 17 de abril de 2008: 6

7 Quadro 1: Lista de diagnósticos de ICSAP segundo grupo. Doenças preveníveis por imunização e condições sensíveis Gastroenterites infecciosas e complicações Anemia Deficiências nutricionais Infecções de ouvido, nariz e garganta A15-A19, A33-A37, A51 a A53, A95, B05, B06, B16, B26, G00.0, B50 a B54, I00 a I02 A00 a A09, E86 D50 E40 a E46, E50 a E64 H66, J00-J03, J06, J31 Pneumonias bacterianas J13-J14, J15.3, J15.4, J15.8, J15.9, J18.1 Asma Doenças pulmonares Hipertensão Angina Insuficiência cardíaca Doenças cerebrovasculares Diabetes mellitus Epilepsia J45-J46 J20-J21, J40-J44, J47 I10-I11 I20 I50, J81 I63 a I67, I69, G45 a G46 E10-E14 G40, G41 Infecção no rim e trato urinário N10-N12, N30, N34, N39.0 Infecção da pele e tecido subcutâneo Doença inflamatória nos órgãos pélvicos femininos A46, L01-L04, L08 N70-N76 Úlcera gastrointestinal K25 a K28, K92.0, K92.1, K92.2 7

8 Para quantificar as mudanças ocorridas no tempo, foi utilizado o indicador de Variação Relativa Percentual (VRP) das taxas de internação por condições sensíveis, que foi calculado da seguinte forma: Taxa ICSAP ano X Taxa ICSAP ano 2000 Por fim, foram feitos testes de correlação entre a taxa de ICSAP no período de 2000 a 2012 e a cobertura da Estratégia de Saúde da Família como uma medida de acesso aos serviços de atenção primária. Essa relação foi medida através do Coeficiente de Correlação de Pearson (r). RESULTADOS A Tabela 1 apresenta indicadores sociodemográficos do Brasil, Minas Gerais e Rio de Janeiro. A população total de idosos é relativamente similar, entretanto existem diferenças quanto à distribuição por sexo e seu peso na população total. No Rio de Janeiro se observa uma razão de sexos de idosos menor que em Minas Gerais, ou seja, mais mulheres que homens. O Estado de Minas Gerais tem menor proporção de idosos e menor índice de envelhecimento. Os indicadores socioeconômicos mostram desvantagem para Minas Gerais, a taxa de analfabetismo de idosos é o dobro e a proporção de idosos com menos de 1/2 salário mínimo é quase cinco por cento maior. Essas desvantagens das condições de vida dos idosos de Minas Gerais podem ser uma das explicações para os resultados mostrados ao final deste trabalho: embora nesse 8

9 estado a cobertura da ESF seja bastante superior que no Rio de Janeiro, as taxas de ICSAP são maiores para todos os grupos etários de idosos e para ambos os sexos. Tabela 1 Indicadores sociodemográficos de Brasil, Minas Gerais (MG) e Rio de Janeiro (RJ) Brasil MG RJ População Total Populacao de Idosos Razão de Sexo de Idosos 81,6 80,1 82,4 81,8 70,8 70,2 Proporção de Idosos 9,8 12,3 9,1 11,8 10,7 13 Indice de Envelhecimento 28,9 44, ,5 42,6 61,4 Esperança de vida ao nascer 66 70,9 68,4 73,1 65,3 71,1 Esperança de vida aos 60 anos de idade 17,4 19,7 18, ,8 19,3 Renda média domiciliar per capita 585,94 767, ,24 814,5 993,21 Taxa de analfabetismo de idosos 12,84 9,37 11,32 8,09 6,13 4,16 Proporção de pessoas com baixa renda* 49,1 34,67 48,5 30,29 33,97 25,87 * % população com renda < 1/2 SM por Ano Fonte: Dados obtidos de Um indicador relevante para avaliar o acesso a serviços de saúde de nível primário refere-se à cobertura da população idosa atendida pela Estratégia de Saúde da Família (ESF). As regiões brasileiras têm diferentes níveis de adesão à ESF, como pode ser observado no Gráfico 1. Enquanto o programa cobre a todos os idosos da região nordeste, no sudeste cobre a um de cada dois idosos. Esta última região teve acentuado crescimento da ESF durante toda a última década. No estado do Rio de Janeiro, esta cobertura passou de 8%, em 2000, para 36%, em 2012, segundo dados do Sistema de Informação da Atenção Básica, o SIAB. Este aumento, nos últimos dez anos, correspondeu a um incremento superior a 800%, como apresentado no Gráfico 2. Já em Minas Gerais a cobertura da ESF desde começo dos anos 2000 é superior e cresce de forma muito mais acelerada. No ano 2000 essa cobertura era de 28% e chega a 85% em Tais dados apontam que os modelos de atenção à saúde dos idosos são diferentes em ambos estados, o que poderia estar impactando no nível de ICSAP. Sob essa perspectiva de saúde e envelhecimento é pertinente a análise de mortes e agravos à saúde de idosos por meio do conceito de evitabilidade. 9

10 Gráfico 1 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Cobertura da Estratégia de Saúde da Família na População Idosa por Região NORTE NORDESTE SUDESTE SUL CENTRO-OESTE BRASIL Fonte: SIAB. Consultado no DATASUS. Gráfico 2 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Cobertura da Estratégia de Saúde da Família na população idosa para Minas Gerais e Rio de Janeiro Minas Gerais Rio de Janeiro Fonte: SIAB. Consultado no DATASUS. 10

11 Alguns autores explicam a acentuada diferença da cobertura da ESF, a estrutura do serviço de saúde pré-existente e a densidade demográfica de cada área ou região. Em áreas com baixa capacidade instalada a implementação da ESF foi acelerada devido a uma elevada demanda reprimida pela ausência de serviços de saúde. Já em áreas com alta capacidade instalada e alta densidade populacional, como grandes centros urbanos, a ESF tem baixa cobertura, pois ainda persiste o antigo modelo de atenção à saúde centrado nos hospitais de alta complexidade e com forte presença da rede privada de saúde. Nesses municípios, a ESF concentrou seus atendimentos nas populações mais carentes, existindo paralelamente ao modelo de atenção médica tradicional. Deve-se considerar que a gestão e implantação da ESF é responsabilidade dos estados e municípios. No estado de Minas Gerais o número total de internações de idosos no SUS se manteve relativamente estável (em torno de ). Já no Rio de Janeiro há uma tendência de diminuição, passando de 113 mil no ano 2000 a 93 mil internações de idosos no SUS. A proporção de ICSAP é similar entre os dois estados, sendo menor para o Rio de Janeiro (Tabela 2 e Gráfico 3). A comparação das taxas de ICSAP de idosos dá melhor medida de comparação sobre a tendência desse tipo de internação em cada um dos estados. Observa-se no Gráfico 3 que: - Em Minas Gerais as taxas de ICSAP em toda a década foram superiores que no Rio de Janeiro. No último ano disponível, em Minas Gerais a taxa de ICASP é de 32 por mil idosos enquanto que no Rio de Janeiro é 16 (a metade do risco). - A redução em Minas Gerais foi mais acentuada entre 2004 e 2007 mas manteve-se relativamente regular posteriormente. Já no Rio de Janeiro a maior queda foi a partir de Homens tem maior risco de ICSAP que mulheres. No Rio de Janeiro essa diferença é mais acentuada, sendo cerca de 50/1000 hab. a taxa masculina para 2000 e 35/1000 hab. a taxa feminina para o mesmo ano. Essa diferença entre sexos tende a diminuir anualmente 11

12 Tabela 2 Internações de Idosos por ano e UF. UF Outras ICSAP Total proporção ICSAP MG , , , , , , , , , , , , ,2 RJ , , , , , , , , , , , , ,7 Fonte: SIAB. Consultado no DATASUS. As diferenças das taxas segundo grupo etário estão apresentadas na Tabela 3. Como é o esperado, os grupos de idade mais avançada têm maior risco de ICSAP. Para todos os grupos etários, o Rio de Janeiro tem menores taxas de ICSAP que Minas Gerais, inclusive a taxa para os mais idosos (de 70 a 74 anos) é similar à que apresentam neste 12

13 Taxa de ICSAP/1000 hab. Taxa de ICSAP/1000 hab. último para seus idosos mais jovens (60 a 64 anos). O sobrerrisco dos mais idosos (70-74 anos em relação aos de anos) é mais acentuado em Minas Gerais (cerca do dobro em toda a década). - A diminuição das taxas de ICSAP foi mais acentuada em todas as idades em Rio de Janeiro. Gráfico 3 Taxa de Internação por Condições Sensíveis à Atenção Primária segundo sexo, MINAS GERAIS 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0, Ano Masculino Feminino Total RIO DE JANEIRO 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0, Ano Masculino Feminino Total Fonte: SIAB. Consultado no DATASUS. 13

14 Taxa de ICSAP/1000 hab. Taxa de ICSAP/1000 hab. MINAS GERAIS Gráfico 4 Taxa de ICSAP segundo grupo de idade ,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0, Ano 60 a 64 anos 65 a 69 anos 70 a 74 anos RIO DE JANEIRO 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0, Ano 60 a 64 anos 65 a 69 anos 70 a 74 anos Fonte: SIAB. Consultado no DATASUS. 14

15 Tabela 3 Taxa de ICSAP segundo grupo de idade por 1000 hab 60 a a a 74 sobrerisco Fonte: SIAB. Consultado no DATASUS /60-64 Minas Gerais ,2 68,2 93,0 1, ,2 67,8 93,1 1, ,8 65,8 92,8 2, ,9 63,4 90,7 2, ,4 58,1 82,5 2, ,9 53,9 76,1 2, ,7 50,7 71,6 2, ,0 42,6 57,2 1, ,1 38,2 51,9 1, ,6 36,6 51,1 2, ,9 34,8 51,0 2, ,8 35,3 49,2 1, ,0 33,3 46,5 1, /2012 2,1 2,1 2, ,9 42,8 51,8 1, ,8 38,1 48,9 1, ,4 35,0 45,9 1, ,0 35,4 44,8 1, ,0 34,2 43,2 1, ,7 31,2 40,2 1, ,2 29,5 38,4 1, ,6 26,5 32,5 1, ,1 22,9 27,1 1, ,2 21,9 26,2 1, ,3 20,1 25,4 1, ,0 18,0 22,4 1, ,7 16,9 20,4 1, /2012 2,4 2,5 2,5 No Gráfico 5 da Variação Relativa Percentual (VRP) das taxas de ICSAP mostra-se que até o ano 2006 (ano do Pacto Pela Saúde) o Estado de Minas Gerais tinha mais acentuada redução das ICSAP dos idosos. A partir desse ano o Rio de Janeiro acelera a diminuição. 15

16 Variação Rela va (%) Gráfico 5 Variação relativa percentual das taxas de internação por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) de 60 a 74 anos para Minas Gerais e Rio de Janeiro, ,1-0,2-0,3-0,4-0,5 MG RJ -0,6-0, Ano Fonte: SIAB. Consultado no DATASUS. Observou-se relação entre as taxas de ICSAP e as condições de acesso da atenção primária à saúde dos idosos do Rio de Janeiro. Melhoras na cobertura da ESF mostraram-se relacionadas com a diminuição das taxas de ICSAP, tanto em Minas Gerais como no Rio de Janeiro. O diagrama de dispersão mostrou correlação negativa entre a taxa de ICSAP e as variáveis de cobertura da ESF, sendo mais acentuado para o Rio de Janeiro que para Minas Gerais (R² = 0,8487 e R² = 0,6556, respectivamente), o que pode ser observado no Gráfico 6. O Coeficiente de Correlação de Pearson de -0,95 confirma a estreita relação da tendência de aumento da ESF com a diminuição da taxa de ICSAP para idosos. Foi de -0,81 para Minas Gerais e de -0,92 para o Rio de Janeiro. 16

17 Cobertura da ESF (%) Cobertura da ESF (%) Gráfico 6 Diagrama dispersão entre cobertura Da Estratégia de Saúde da Família e as taxas de ICSAP de idosos de 60 a 74 anos, MINAS GERAIS 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 RIO DE JANEIRO Taxa de ICSAP/1000 hab. R² = Coeficiente de Regressão Linear O coeficiênte de correlação = -0,810 y = -0,9868x + 113,96 R² = 0, ,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 55,0 60,0 65,0 70,0 40,0 35,0 y = -0,9047x + 48,559 R² = 0, ,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 Taxa de ICSAP/1000 hab. Fonte: SIAB. Consultado no DATASUS. Quanto à distribuição das causas de ICSAP, pode-se observar a partir da Tabela 4 que as principais causas de internação foram pneumonia, doenças pulmonares, hipertensão, insuficiência cardíaca e doenças cerebrovasculares. Algumas diferenças marcantes entre as taxas de ICSAP 17

18 para Minas Gerais e Rio de Janeiro estão nas gastroenterites infecciosas e doenças pulmonares, sendo ambas as taxas muito elevadas para o Estado de Minas Gerais. Tabela 4 Proporção e Taxa de Internação por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) por causas de idoso de 60 a 74 anos de idade, Minas Gerais e Rio de Janeiro, 2000 e Proporção de ICSAP Taxa de ICSAP/ hab. Causas Minas Gerais Rio de Janeiro Minas Gerais Rio de Janeiro Internação de idosos por doenças preveníveis por imunização e condições sensíveis, consideradas evitáveis 0,11 0,14 0,31 0,26 1,43 1,35 2,99 1,60 Internação de idosos por gastroenterites infecciosas e complicações, consideradas evitáveis 2,84 1,94 0,68 0,64 37,40 19,10 6,67 3,89 Internação de idosos por anemia, consideradas evitáveis 0,29 0,14 0,13 0,07 3,83 1,43 1,24 0,41 Internação de idosos por deficiências nutricionais, consideradas evitáveis 1,22 1,13 1,89 1,29 16,00 11,10 18,46 7,87 Internação de idosos por infecções de ouvido, nariz e garganta, consideradas evitáveis 0,06 0,05 0,02 0,03 0,80 0,49 0,17 0,18 Internação de idosos por pneumonia bacterianas, consideradas evitáveis 2,34 1,68 0,89 0,76 30,80 16,56 8,69 4,67 Internação de idosos por asma, consideradas evitáveis 1,12 0,62 0,81 0,25 14,76 6,14 7,94 1,55 Internação de idosos por doenças pulmonares, consideradas evitáveis 8,42 3,22 6,03 1,85 110,70 31,71 58,80 11,32 Internação de idosos por hipertensão, consideradas evitáveis Fonte: SIAB. Consultado no DATASUS. 2,99 1,27 3,13 1,50 39,29 12,46 30,53 9,19 Internação de idosos por asma, consideradas evitáveis 2,23 4,07 1,71 2,18 29,36 40,05 16,65 13,35 Internação de idosos por insuficiencia cardíaca, consideradas evitáveis 14,94 7,62 11,86 6,32 196,56 74,98 115,65 38,62 Internação de idosos por doenças cerebrovasculares, consideradas evitáveis 6,88 4,48 7,00 4,97 90,46 44,11 68,24 30,39 Internação de idosos por diabetes melitus, consideradas evitáveis 2,79 2,78 4,03 3,02 36,66 27,34 39,32 18,46 Internação de idosos por epilepsias, consideradas evitáveis 0,29 0,32 0,18 0,27 3,80 3,15 1,76 1,64 Internação de idosos por infecção no rim e trato urinário, consideradas evitáveis 1,27 2,13 0,89 1,46 16,75 20,93 8,68 8,90 Internação de idosos por infecção da pele e tecido subcutâneo, consideradas evitáveis 0,81 0,95 0,92 1,15 10,59 9,37 8,95 7,00 Internação de idosos por doença inflamatória no órgãos pélvicos femininos, consideradas evitáveis 0,15 0,06 0,06 0,07 1,91 0,59 0,62 0,41 Internação de idosos por por lcera gastrointestinal, consideradas evitáveis 2,02 0,58 1,62 0,65 26,60 5,69 15,84 4,00 Internação de idosos por doenças relacionadas ao pré-natal e parto, consideradas evitáveis 0,00 0,00 0,00 0,00 0,02 0,01 0,02 0,00 Total ICSAP 50,76 33,17 42,18 26,73 667,69 326,56 411,22 163,44 18

19 O trabalho aqui apresentado faz parte de uma pesquisa mais ampla. Entre outros pontos, será estudada a relação entre as taxas de ICSAP com as taxas de mortalidade relacionadas. Com a finalidade de entender as discrepâncias entre o Rio de Janeiro e Minas Gerais quanto as causas de ICSAP, se apresenta no gráfico 7 algumas taxas por causas para todos os idosos de 60 e mais. Pode se observar semelhança na estrutura por causas de mortalidade e inclusive da tendência. Já o nível apresenta algumas diferencias. A mortalidade por doenças cerebrovasculares teve maior queda no Rio de Janeiro na última queda pelo que se igualam no ano Entretanto, a taxa de mortalidade por pneumonia aumentou mais aceleradamente nesse mesmo estado. Vale esclarecer que as causas de cada grupo apresentado são as consideradas evitáveis segundo o indicador de ICSAP e não todas as gastroenterites, pneumonia nem cerebrovasculares. A maiores taxas de ICSAP de Minas Gerais por pneumonia, gastroenterites e cerebrovasculares, apresentadas na tabela 7, não implicou em maiores taxas de mortalidade por essas causas. Gráfico 7 Taxas de Mortalidade de Idosos segundo causas selecionadas, 2000 a 2012 Rio de Janeiro Minas Gerais Gastrenterites e complicações Pneumonia Gastrenterites e complicações Pneumonia doenças pulmonares insuficiência cardíaca doenças pulmonares insuficiência cardíaca cerebrovasculares cerebrovasculares CONCLUSÕES O indicador de ICSAP aplicado à população idosa não apenas permite reconhecer o impacto do programa de Atenção Básica mas também da informação sobre o sucesso na procura de vida com mais qualidade. Por isso, os autores deste trabalho sugerem utilizar tal indicador como medida de busca da compressão da morbidade de idosos. A 19

20 redução de danos das doenças, sejam transmissíveis ou não, é fundamental para o envelhecimento saudável. Para entender o impacto da rede da atenção básica nas ICSAP, deve-se incorporar na análise outras modalidades, como a Atenção Domiciliar(AD). Até o momento há escassez de registros e de sistematização de serviços públicos e privados de AD. Sabese que as iniciativas de AD vinculadas se orientam geralmente para a desospitalização, diminuição de custo, prevenção de riscos e humanização da assistência, criando novas práticas de produção de cuidado em saúde (SILVA, Kênia Lara et al., 2010) As políticas públicas de saúde e de assistência social nos últimos anos tem incorporado dispositivos legais par a gestão e orientação da AD como modalidade de oferta na organização da assistência à saúde. A Portaria Nº 963, de 27 de maior de 2013 veio ao reformular a Portaria nº 2.527/GM/MS, de 27 de outubro de No seu Art. 3º se explicita que a Atenção Domiciliar tem como objetivo a reorganização do processo de trabalho das equipes que prestam cuidado domiciliar na atenção básica, ambulatorial, nos serviços de urgência e emergência e hospitalar, com vistas à redução da demanda por atendimento hospitalar e/ou redução do período de permanência de usuários internados, a humanização da atenção, a desinstitucionalização e a ampliação da autonomia dos usuários. Assim, espera-se que a AD tenha nos próximos anos um importante impacto na evitabilidade de agravos da saúde dos idosos. Mostra-se neste trabalho que Minas Gerais embora tenha maior cobertura da ESF, tem taxas de ICSAP dos idosos mais altas que no Rio de Janeiro. Essas evidencias não devem levar a diretas conclusões já que a morbimortalidade numa região é multicausal. Não poderia se esperar que um programa de saúde controle todos os fatores de exposição ao risco de doenças e determinantes socioeconômicos. Por isso, neste trabalho não se correlaciona com o nível mas sim com a intensidade da mudança da ESF e das ICSAP. Conclui-se que tanto em Minas Gerais como no Rio de Janeiro a ESF teve alto impacto positivo na redução de internações por causas consideradas evitáveis com atenção primária. 20

21 REFERÊNCIAS ALVES, JED. Transição demográfica, transição da estrutura etária e envelhecimento. REVISTAPORTAL de Divulgação, n.40, Ano IV. Mar/Abr/Mai, ANSARI, Z; LADITKA, JN; LADITKA, SB. Access to health care and hospitalization for ambulatory care sensitive conditions. Med Care Res Rev 2006; 63: BERMUDEZ, D; BAKER, L. The relationship between SCHIP enrollment and hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions in California. J Health Care Poor Underserved 2005; 16: BILLINGS, J; ZEITEL, L; LUKOMNIK, J, CAREY, TS; BLANK, AE; NEWMAN, L. Impact of socioeconomic status on hospital use in New York City. Health Aff (Millwood) 1993; 12: BINDMAN, A; GRUMBACH, K; OSMOND, D. et al. Preventable hospitalizations and access to healthcare. JAMA 1995;274: CASANOVA, C; STARFIELD, B. Hospitalizations of children and access to primary care: a cross-national comparison. Int J Health Serv 1995; 25: ELIAS, PE; FERREIRA, CW; ALVES, MCG; COHN, A; KISHIMA, V; JUNIOR, AE, et al. Atenção Básica em Saúde: comparação entre ESF e UBS por estrato de exclusão social no Município de São Paulo. Ciênc Saúde Coletiva 2006; 11: FLEMING, ST. Primary care, avoidable hospitalization, and outcomes of care: a literature review and methodological approach. Med Care Res Rev 1995; 52: GIOVANELLA, L; MENDONÇA, M. Atenção Primária à Saúde. Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008: MACINKO, J; GUANAIS, F; SOUZA, F. An evaluation of the impact of the Family Health Program on infant mortality in Brazil, J Epidemiol Community Health 2006; 60:

22 NEDEL, FB; FACCHINI, LA; MARTÍN-MATEO, M; VIEIRA, LAS, THUMÉ, E. Desempenho do ESF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da atenção básica à saúde. Ciênc Saúde Coletiva 2006; 11: NEDEL, FB; FACCHINI, LA; MARTÍN-MATEO, M; VIEIRA, LAS, THUMÉ, E. Family Health Program and ambulatory care-sensitive conditions in Southern Brazil. Rev Saúde Pública 2008; 42: PARCHMAN, ML; CULLER, S. Primary care physicians and avoidable hospitalizations. J Fam Pract 1994; 39: PICCINI, RX; FACCHINI, LA; TOMASI, E; THUMÉ, E; SILVEIRA, DS; SIQUEIRA, FV, et al. Necessidades de saúde comuns aos idosos: efetividade na oferta e utilização em atenção básica à saúde. Ciênc Saúde Coletiva 2006; 11: SILVA, Kênia Lara et al. Atenção domiciliar como mudança do modelo tecnoassistencial. Rev. Saúde Pública [online]. 2010, vol.44, n.1, pp