PERFIL DOS PACIENTES GERIÁTRICOS DO HOSPITAL PAULO DE TARSO

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1 PERFIL DOS PACIENTES GERIÁTRICOS DO HOSPITAL PAULO DE TARSO THE PROFILE OF GERIATRIC PATIENTS OF PAULO DE TARSO HOSPITAL Flávia de Paiva e Silva 1 Janaína Rodrigues Cardoso 2 Quézia Eller Miranda 3 Andréa Maria Duarte Vargas 4 RESUMO O objetivo deste estudo foi conhecer o perfil do paciente geriátrico do Hospital Paulo de Tarso para auxiliar na busca de caminhos para uma melhor atenção ao mesmo. Essa pesquisa foi realizada com a população residente neste hospital, na cidade de Belo Horizonte MG, por meio de um questionário da Organização Mundial de Saúde (1997) para estudos epidemiológicos em idosos, modificado por Haikal em Participaram do presente estudo 66 pacientes, com idade acima de 60 anos, sendo 38 do sexo masculino e 28 do sexo feminino. Os prontuários médicos e odontológicos desses pacientes foram consultados para responder o questionário. O exame clínico odontológico revelou um precário quadro de saúde bucal, com 13,7% de dentes presentes, em média, por indivíduo dentado, considerando que 50% dos pacientes são desdentados. Em relação às condições periodontais, 75,7% dos indivíduos que possuem dentes necessita de algum tipo de tratamento periodontal. O CPO-D médio encontrado foi de 27,5 e o componente perdido foi o mais representativo (89,2%). As necessidades protéticas observadas foram altas, com 96,9% necessitando de prótese odontológica. Portanto, há uma necessidade urgente de organizar a assistência para esta população idosa, de forma integral para a melhora da sua qualidade de vida. Palavras-chave: saúde bucal, idoso INTRODUÇÃO Em todo o mundo, tanto em países ricos quanto em países pobres, nota-se o envelhecimento da população. Esse processo de envelhecimento pode ser explicado a partir de inúmeros fatores. O início deste processo situa-se em uma época anterior às grandes inovações científico-tecnológicas, associado às melhores condições de vida da população, traduzida pela urbanização adequada das cidades, melhoria nutricional, elevação dos níveis de higiene pessoal, melhores condições sanitárias em geral e particularmente, condições ambientais no trabalho e nas residências muito melhores que anteriormente 1. Os autores citam, também, a introdução de técnicas diagnósticas e a descoberta de substâncias e métodos terapêuticos adequados à cura ou ao controle de processos mórbidos, até então tidos como altamente letais, além da diminuição das taxas de natalidade e mortalidade que leva a um aumento na expectativa de vida 2. 1,2,3 - Cirurgiãs dentistas, especialistas em Saúde Coletiva 4 Professora Adjunta da Faculdade de Odontologia da UFMG, doutora em Epidemiologia 065

2 A população brasileira, refletindo essa realidade, está aumentando significativamente. Apesar da severa crise econômica que atinge o país, particularmente a partir de 1981, o contingente de habitantes com 60 anos e mais vem ganhando representatividade: de 3,2% do total de brasileiros no início do século passou para 5,1% em 1970, para 7,05% em 1990 e 8% no ano De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) até o ano de 2025, o Brasil será o 6º país do mundo com o maior número de idosos. Além de transformações demográficas, o Brasil vem experimentando uma transição epidemiológica, com alterações relevantes no quadro da morbi-mortalidade. Isto faz com que o cenário antes caracterizado por uma população jovem, com maior incidência de doenças infecciosas (responsáveis por 40% do total de óbitos em 1950, e por 10% em 1980), se transforme em um outro no qual predominam os agravos crônicos (em 1950, 12% dos óbitos, elevando-se para 40% em 1980), característicos de uma população mais envelhecida, com conseqüente aumento dos custos com tratamento, hospitalização e reabilitação 4. Com o avançar da idade vão ocorrendo alterações estruturais e funcionais, que embora variem de um indivíduo a outro, são encontrados em todos os idosos e são próprias do processo de envelhecimento normal. É óbvio também que as doenças podem induzir tais modificações. Porém, nem sempre é fácil estabelecer os limites entre senescência e senilidade, ou seja, entre modificações peculiares do envelhecimento e as decorrentes de processos mórbidos mais comuns em idosos 5. Com o envelhecimento há diminuição progressiva da capacidade de manutenção do equilíbrio homeostático, que, em condições basais, não é suficiente para produzir distúrbio funcional. Quando, porém, este declínio é suficientemente grande, ocorre redução importante da reserva funcional, colocando o idoso muito próximo da eclosão de sintomas. Chegado a tal ponto de distúrbio da homeostasia, no qual há redução das funções de diversos órgãos, a pessoa idosa correrá o risco de aumento da probabilidade de morbidade, se paralelamente, ocorrerem modificações patológicas nestes mesmos órgãos. Essa interação de modificações fisiológicas próprias do envelhecimento e as decorrentes de processos patológicos são responsáveis pela apresentação clínica de diversas enfermidades 5. Os distúrbios degenerativos mais importantes presentes em idosos são o retardo da divisão celular, a diminuição da capacidade de crescimento das células e 066

3 da reparação tecidual. Ocorre diminuição progressiva do metabolismo geral do organismo, comprometendo o fluxo sangüíneo renal, o trabalho cardíaco e função respiratória. As células se atrofiam e reduzem seu conteúdo hídrico, os tecidos vão perdendo elasticidade e sofrendo infiltração gordurosa. O epitélio se torna mais delgado e friável e conseqüentemente mais sensível aos estímulos externos. Também o processo de cicatrização torna-se mais lento em decorrência da diminuição do suprimento sangüíneo periférico em nível de mucosas 4. Com relação aos dentes dos idosos pode-se observar freqüentemente um quadro de atrição, que se revela através da destruição das estruturas dentais provocada pela força ativa da mastigação como, por exemplo, o desgaste da superfície oclusal dos elementos dentais posteriores e anteriores. Nota-se, freqüentemente, migração apical da inserção epitelial da gengiva, alterações do cemento radicular, aumento da incidência de doença periodontal. A mucosa bucal dos idosos costuma apresentar-se aparentemente normal, contudo seu equilíbrio biológico fica mais susceptível de ser rompido em decorrência da diminuição da secreção salivar. Costuma-se ainda observar, na mucosa bucal, o desenvolvimento de infeções decorrentes tanto de modificação da flora como da participação de estados gerais predisponentes. Os ossos do complexo maxilomandibular apresentam sinais de osteoporose. É comum observar pacientes com total reabsorção dos processos alveolares e inclusive de parte do corpo da mandíbula, podendo deixar desprotegidos os nervos mandibulares e mentoniano, o que pode determinar intensos fenômenos dolorosos. A Articulação Têmporo-Mandibular pode apresentar diversos graus de subluxação. A perda de elementos dentais determina, por seu lado, redução do tônus da musculatura facial, produzindo deformação da face, fala, deglutição e mastigação, comprometendo o processo digestivo, podendo gerar problemas de comunicação. 5 De acordo com um estudo sobre o perfil do idoso hospitalizado no hospital geral da Foz do Rio Itajaí 6 em uma população composta por 477 idosos hospitalizado, durante o segundo semestre de 1998, os resultados encontrados permitiram observar o predomínio de idosos na faixa etária de 60 a 65 anos de idade (42,5%), do sexo masculino (52,2%), com o 1º grau incompleto (39,4%). A renda da maioria (64,6%) é de até cinco salários mínimos. Muitos residem com a família (74,3%), sendo que destes, 44,3% residem com cônjuge e 26,8% com os filhos. Possuem como 067

4 cuidador os seus filhos (48,3%) e cônjuge (27,6%). O motivo da internação hospitalar, de acordo com o prontuário clínico, em sua maioria, foi por doenças crônicas degenerativas. Com esses dados, os autores chegaram à conclusão de que novas estratégias de atendimento hospitalar à pessoa idosa devem ser implantadas, entre elas: a criação de uma unidade de atendimento interdisciplinar especializada na área de geriatria. Na área de saúde bucal vários estudos mostram que os idosos formam um grupo com quase todos os dentes extraídos, grande quantidade de problemas periodontais, lesões de mucosa bucal e uso de próteses inadequadas. Esta situação é decorrente da escassez de programas de saúde dirigidos a estes indivíduos, pois estes não representam prioridade nos serviços públicos, mesmo em face aos problemas acumulados e à forte mudança demográfica verificada no país 7. Levando em consideração a diversidade e a complexidade do idoso, a atuação de uma equipe interdisciplinar torna-se fundamental, na medida em que participa, analisa e integra conhecimentos específicos de diversas áreas, com o objetivo comum de promover e manter a saúde do idoso 8. Apesar de ser uma medida importante, a inclusão formal da geriatria e da gerontologia nos currículos das faculdades de odontologia não é suficiente. Em face do rápido processo de envelhecimento populacional no Brasil e do acúmulo de problemas de saúde bucal durante a vida dos indivíduos, há necessidade urgente de formação e capacitação de recursos humanos em Odontogeriatria não apenas de cirurgiões-dentistas, mas também de toda uma equipe de saúde bucal que possa viabilizar o atendimento à população idosa em larga escala. Assim, a participação de pessoal auxiliar de nível elementar e médio, como técnicos em higiene dental e atendentes de consultório dentário, deve ser incentivada e requerida, possibilitando otimização do trabalho e maior cobertura de assistência aos idosos, em nível público e privado 9. Para uma melhor organização e efetivação da assistência prestada aos idosos em todos os âmbitos sociais, particularmente em âmbito institucional, faz-se necessário um conhecimento integral desse indivíduo. O presente estudo objetiva conhecer o perfil do paciente geriátrico do Hospital Paulo de Tarso em Belo Horizonte, Minas Gerais. Esse trabalho justifica-se como sendo um instrumento que possa auxiliar no conhecimento do perfil do paciente idoso hospitalizado, sinalizando a busca de caminhos para uma melhor atenção a esse paciente. 068

5 METODOLOGIA Este trabalho foi realizado no Hospital Paulo de Tarso que é um hospital geriátrico e reabilitador e atende pacientes enviados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em sua grande maioria. Trata-se de um estudo transversal que pretende descrever a situação de saúde bucal dos pacientes para um futuro planejamento do controle dessas doenças nesta instituição. Essa pesquisa foi realizada através de uma ficha de avaliação da Organização Mundial de Saúde (1999) 10, adaptado por Haikal (2003) 11, para estudos epidemiológicos com idosos e de uma ficha para anotações do exame clínico dos pacientes desenvolvido pelas pesquisadoras. Na data do presente estudo, entre abril e junho de 2003, havia 66 pacientes com idade acima de 60 anos nesta instituição e participaram da coleta de dados. Algumas questões do questionário foram respondidas consultando os prontuários médicos. O Hospital autorizou esse procedimento assim como o exame clínico bucal dos idosos. Os exames clínicos foram realizados nos pacientes no próprio leito, por dois pesquisadores que foram devidamente treinados e calibrados, usando espátulas de madeira e luvas descartáveis e constava da avaliação dos elementos dentais presentes, do periodonto e da mucosa. O Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG aprovou a realização deste trabalho (parecer no.112/04). Os pacientes com problemas bucais foram encaminhados para o próprio serviço odontológico do hospital. As variáveis estudadas foram capacidade de realizar as atividades da vida diária (através de consulta no prontuário), gênero, higiene bucal e das próteses, CPOd, condições protéticas, necessidade de prótese e condições periodontais (através do exame clínico). Os dados foram analisados através do programa Epi-info da OMS. As medidas descritivas foram apresentadas em porcentagens e tabelas. RESULTADOS E DISCUSSÃO Dos 70 idosos residentes no Hospital à época da coleta de dados, 66 foram incluídos neste estudo, sendo 38 pacientes do sexo masculino e 28 do sexo feminino. Quatro pacientes foram excluídos da amostra porque não conseguiam falar ou abrir a boca. O exame clínico foi realizado em todos os participantes com idade superior a 60 anos. Uma pesquisa similar em um Hospital Geral de 069

6 Belo Horizonte 12, encontrou dos 202 idosos hospitalizados, 102 do sexo masculino e 100 do sexo feminino, ou seja, quase não houve diferença quanto ao gênero. No trabalho atual, a diferença quanto ao gênero foi mais acentuada indicando uma possível preocupação maior e atenção das mulheres com a profilaxia das doenças do que os homens 6. No que diz respeito ao estado civil, nas idades mais avançadas existem diferenças acentuadas tanto quanto ao sexo, quanto à faixa etária. Observou-se que para o sexo masculino, ocorreu o predomínio de casados (52,63%), seguido de viúvos(18,42%); para o sexo feminino, ocorreu o predomínio de viúvas( 50,0%) seguido de casadas(28,57%) estes resultados são semelhantes aos que Menon 6 encontrou no seu trabalho: um predomínio de homens casados (68,7%), seguidos de viúvos(18,1%) e para as mulheres ocorreu um predomínio de viúvas( 58,3%) seguido de casadas (33,35%). Quanto à capacidade de realização das Atividades de Vida Diária (alimentação, higiene, banho e locomoção) 3% eram independentes, 36,4% parcialmente dependentes e 60,6% dependentes. Vale enfatizar que o critério utilizado neste tipo de classificação se refere á capacidade ou não de realizar sozinho estas atividades, independentemente da qualidade com que são realizadas.com relação à locomoção especificamente, 54,5% eram acamados, 40,9% possuíam marcha somente com auxilio e 4,55% possuíam marcha livre. Este achado está próximo do encontrado por Cunha, Barros Jr. e Siqueira 12, que num levantamento em asilos de Belo Horizonte, encontraram 42,2% da amostra com distúrbio de mobilidade e 54,2% necessitando de ajuda para realização das tarefas diárias. É importante salientar aqui que em hospitais os pacientes se encontram doentes e por isso espera-se que tenham mais problemas para realizar as atividades da vida diária que em asilos. Com relação à higiene da boca e/ou prótese, o quadro encontrado foi precário.quarenta e seis por cento (46%) dos examinados foram considerados com higiene insuficiente. A proporção de homens com higiene satisfatória (30,3%) foi inferior á proporção de mulheres (43,9%). Entre idosos independentes, em número de 2, um possuía higiene satisfatória, dos parcialmente dependentes (24) 16 tinham higiene satisfatória e entre os totalmente dependentes (40) 19 tinham higiene satisfatória.. Dos 19 idosos dependentes considerados com higiene satisfatória, 15 eram edêntulos e não usavam prótese, com isso observa-se que os pacientes dependentes com dentes apresentam uma higiene 070

7 insatisfatória. Isso leva a dedução de que os cuidadores não estão fazendo a higiene bucal adequada e os dados mostram que quando há higiene satisfatória nos pacientes dependentes e independentes é devido ao menor número de sítios de retenção de placa e não devido a hábitos de higiene. Estes achados enfatizam a importância dos cuidadores na manutenção da saúde bucal dos idosos, tanto e principalmente com os dependentes, que são incapazes de se auto higienizar, mas também com os demais, que muitas vezes não são suficientemente eficientes na higienização ou não a realizam por acharem desnecessário. O controle do ambiente bucal é a medida mais importante em idosos, principalmente para a prevenção de cáries dentais, periodontopatias e infeções oportunistas como a Cândida albicans 8. A remoção mecânica da placa bacteriana, através de escovação constitui um procedimento básico de higiene pessoal que não deve ser negligenciado, tanto para pacientes dentados quanto para usuários de próteses. O exame dentário mostrou que o número médio de dentes presentes encontrados por indivíduo foi de 6, 84, variando de zero a trinta e um, considerando indivíduos dentados e desdentados. Somente 7 indivíduos (10,6%) possuíam mais de 20 elementos presentes. Considerando somente os idosos dentados, o número médio de dentes presentes foi de 13,7 por idosos. Estes dados indicam a grande quantidade de idosos que necessita utilizar próteses removíveis para reposição de elementos dentais perdidos. Em relação às condições protéticas, a necessidade observada é bastante alta, somente 02 pessoas das 66 examinadas não necessitava de qualquer tipo de prótese removível e 01 pessoa não necessitava de prótese superior e usava prótese parcial inferior mas com necessidade de reparos. Esta é parcialmente dependente e possuía higienização satisfatória. Isso demonstra que 96,96% dos idosos necessitam de prótese odontológica (Tabela 2). Em estudo semelhante, os autores encontraram na amostra por eles estudada que praticamente 97% do universo, de alguma maneira, também necessitavam de prótese odontológica 3. As condições periodontais foram avaliadas através da presença de cálculo, edema, mobilidade, supuração 071

8 e extração indicada por motivos periodontais. (Tabela 3). Dos 33 indivíduos dentados, somente 8 (24,24%) não necessitavam de nenhum tratamento periodontal, enquanto 29 (75,75%) apresentavam alguma alteração periodontal. A doença periodontal é agravada quando a higiene oral não é satisfatória e está ligada a fatores como a idade do paciente, nível econômico e padrão educacional. Esta doença de etiologia microbiana é a principal responsável pela perda de dentes em pessoas com mais de quarenta anos 13. Com relação ao ataque de cárie, o CPO-D médio encontrado foi de 27,5% onde o componente perdido(p) foi o mais representativo 89,2%. Este resultado está próximo do relatado por Cunha 12 e Rosa 4 sobre os dados do levantamento Epidemiológico Nacional de 1986 entre a população acima de 60 anos. A estratificação do CPO-D médio, por idade e por seus componentes pode ser visualizada no gráfico1. 072

9 Apesar de o índice CPO-D ter limitações, pois não diz muito a respeito da necessidade de tratamento e mesmo sobre a atual atividade de cárie, a análise de seus componentes de forma separada pode dar uma idéia das condições dentárias da população em estudo 13. Considerando apenas os idosos dentados (n=33), 57,57% tem lesões cariosas, 15,15% tem restaurações insatisfatórias e 63,63% tem extrações indicadas devido à presença de lesões cariosas extensas. Estes dados revelam a precariedade das condições dentárias mesmo entre os indivíduos que conseguiram manter seus dentes. Muitos elementos com alto grau de mobilidade, ou com grandes facetas de desgaste, desde que não tivessem lesões cariosas ou restaurações, são considerados hígidos e, portanto, não são incluídos no CPO-D. Como já mostrado, quando se abordou as condições periodontais, 7 dos indivíduos dentados ((21,21%) tinham indicação normativa de exodontia devido a essas condições. Destes, 3 indivíduos tinham essa indicação para 10 ou mais elementos dentários. Diante destas colocações, é preciso haver um esforço para que as instituições privadas e públicas se voltem para programas de saúde bucal que visem o atendimento ambulatorial e domiciliar dessa população tão vulnerável e fragilizada CONCLUSÕES - O quadro epidemiológico encontrado na população examinada é crítico, apresentando alto índice de CPO-D ( 27,5 % ), alto índice de necessidade de prótese total ( 87,87 % ), alto índice de necessidade tratamento periodontal ( 75,75% ). 073

10 - No CPO-D o item perdido é altamente significativo ( 89,20 % ), refletindo um grande número de indivíduos edentados. - Será necessária a implementação de uma política de ações preventivas, educativas, curativas e de reabilitação odontológica voltada para os idosos com o objetivo de melhorar sua saúde bucal e a qualidade de vida. ABSTRACT This study assessed the profile of geriatric patients at Paulo de Tarso Hospital, aiming to improve patient care. This research was carried out with hospitalized patients in Belo Horizonte MG, using the World Health Organization questionnaire (1997) for epidemiological studies with the elderly, modified by Haikal (2003). Sixty-six patients were enrolled, 38 males and 28 females, all older than 60 years. Medical and dental records were analyzed to fill the questionnaire. Dental clinical exam revealed precarious oral health status, with each dentate patient having on average 13.7% of teeth present, and 50% of the patients being toothless. Regarding periodontal status, 75.7% of the dentate subjects required treatment. The average DMFT was of 27.5%, with the lost component being the most representative (89.2%). Dental prosthesis was required in 96.9% of the patients. Thus, there is an urgent need to comprehensively organize elderlyassistance to improve quality of life. Key words: oral health, elderly. REFERÊNCIAS 1. Kalache A, Veras RP, Ramos LP.O envelhecimento da população mundial: um desafio novo. Rev. Saúde Pub. 1987, 21: Cançado FAX. Epidemiologia do Envelhecimento. In: Cançado FAX. Noções Práticas de Geriatria. Belo Horizonte: Coopmed, 1994: Rosa, AG. Castellanos RA. Pinto VG.Saúde bucal na Terceira Idade: Um diagnóstico epidemiológico. RGO 1993, 41: Veras R, Lourenço R, Martins CSF, Sanchez MAS, Chaves PH. Novos paradigmas do modelo assistencial no setor Saúde: conseqüência da explosão populacional dos idosos no Brasil. In: Veras R. Gestão Contemporânea em Saúde: Terceira Idade. Rio de Janeiro: UNATI 2002: Papaléo Neto M. Aspectos Introdutórios, parte 1. In: Papaléo Neto M. Gerontologia: A Velhice e o Envelhecimento em Visão Globalizada. São Paulo: Atheneu 2002, Menon KC, Boff MF, Piccolo F, Sandri JVA. Idoso hospitalizado: perfil e identidade. Alcance (Centro de Ciência da Saúde). 1999: v.14, Rodrigues SM. Condição e percepção de saúde bucal em idosos hipertensos participantes do Programa de Saúde da Família.( Dissertação). Belo Horizonte: Faculdade de Odontologia da UFMG, p. 8. Shinkai RSA, Del Bel Cury AA.. O Papel da Odontología na equipe interdisciplinar: contribuindo para a atenção integral do idoso: Cad. S. Pub. 2000, 16: Silvestre JA. Políticas públicas de saúde para a terceira idade. I Jornada Catarinense de Geriatria e Gerontologia.Florianópolis 1997: Organização Mundial de Saúde (OMS). Levantamentos básicos em Saúde Bucal.4. São Paulo: Santos p. 11. Haikal DAS. Saúde bucal em um grupo de idosos institucionalizados: autopercepção, avaliação das condições observadas e impacto na qualidade de vida. ( Dissertação ). Belo Horizonte, Minas Gerais: Faculdade de Odontologia da UFMG, p. 12. Cunha UGV, Barros Júnior OR, Siqueira AL. Levantamento psicogeriátrico em asilos.j. Brás. Psiq. 1985, 34: Pinto VG. Saúde Bucal Coletiva. 4 ed São Paulo: Editora Santos, 2000: 541p. 074

11 SELANTES DE FÓSSULAS E FISSURAS: CRITÉRIOS PARA O USO, MÉTODOS E TÉCNICAS DE APLICAÇÃO E CONTROLE PREFERIDOS POR ODONTOPEDIATRAS DE MINAS GERAIS PIT AND FISSURE SEALANTS: USAGE CRITERIA, METHODS, AND APPLICATION AND CONTROL TECHNIQUES PREFERRED BY PEDIATRIC DENTISTS IN MINAS GERAIS Maria Inês da Cruz Campos 1 Rosangela Almeida Ribeiro 2 RESUMO Este estudo investigou as técnicas de aplicação de selantes de fóssulas e fissuras preferidas por odontopediatras de Minas Gerais. Enviou-se um questionário fechado aos 586 especialistas registrados no CRO-MG. As questões abordaram os critérios de seleção dos dentes, e os métodos e as técnicas preferidas para a utilização, aplicação e avaliação dos selantes. Foram devolvidos 160 questionários (27,3%) do total encaminhado. De acordo com os resultados, 85,6% dos odontopediatras selariam dentes livres de cárie e 40,6% selariam superfícies com lesão de cárie incipiente. O selante branco e o fluoretado (38,7% e 62,5%, respectivamente) foram os preferidos pelos odontopediatras. Para os dentes em erupção, o cimento de ionômero de vidro (CIV) foi indicado por 57,5% dos odontopediatras. O isolamento do campo operatório com rolos de algodão é o preferido (85,0% dos odontopediatras). Para limpeza das fóssulas e fissuras, pedra pomes com escova de Robson é utilizada por 78,75% dos especialistas. A grande maioria (70%) não realiza preparo da superfície com instrumentos rotatórios. Concluiu-se que há enorme variação tanto nos critérios de seleção dos dentes quanto nas formas de aplicação dos selantes, sugerindo a necessidade de um protocolo de indicação e técnicas de aplicação e controle deste material, a fim de aumentar o sucesso na clínica diária. Palavras-chave: selantes de fóssulas e fissuras; odontopediatria; questionário. INTRODUÇÃO Apesar de todos os avanços científicos mostrados na prevenção, a prevalência de cárie na superfície oclusal ainda é alta. A complexa morfologia das fóssulas e fissuras oclusais permite um sítio ideal para retenção de bactérias e restos alimentares, proporcionando uma higiene difícil ou quase impossível. Outros fatores também são responsáveis por esta alta prevalência de cárie oclusal, como a falta de acesso da saliva ao interior da fissura, não permitindo uma remineralização de lesões incipientes e ainda, o baixo efeito de fluoretos sobre esta região, em comparação com as superfícies dentais banhadas pela saliva 1. Na tentativa de prevenir a doença cárie na superfície oclusal, foram criados os selantes de fóssulas e fissuras, descritos por Bowen em 1958 e, desde então, largamente recomendados e usados na Odontologia. 1 Professora do curso de Especialização em DTM e dor orofacial da Faculdade de Odontologia da UFJF. 2 Coordenadora do curso de pós-graduação em Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da UFJF. 075

12 A aplicação de selantes exerce, indubitavelmente, um papel fundamental na prevenção de cárie oclusal tanto em dentes decíduos quanto em permanentes. Seu uso, entretanto, requer atenção especial em vários aspectos: diagnóstico de cárie, estado de erupção dos dentes e da superfície dentária, tipo de material utilizado, isolamento do campo, limpeza e preparo da superfície a ser selada, avaliação imediata e posterior à aplicação do selante, além da indicação quanto ao risco de cárie do paciente 2, 3. Para a adequada retenção do selante é necessário que o dente apresente uma área de superfície aumentada, profundidade ideal, fóssulas e fissuras irregulares e que esteja bem limpo e seco antes da aplicação do selante. Para se aumentar a área de superfície do esmalte que será selada, aumentando a retenção do selante, um alargamento da fissura oclusal com um instrumento rotatório pode também ser necessário 4. Embora o selamento de fóssulas e fissuras constituase, atualmente, numa técnica reconhecidamente eficaz na prevenção da cárie oclusal, parece não haver consenso quanto à sua indicação e às técnicas de aplicação e controle. Dessa forma, idealizou-se o presente estudo com o objetivo de investigar, especificamente, os critérios de seleção dos pacientes e dentes para a aplicação de selantes, métodos de diagnóstico de cárie, tipo de material utilizado, técnicas de aplicação, e os métodos empregados para a avaliação imediata e posterior do material, preferidos por odontopediatras de Minas Gerais. MATERIAL E MÉTODOS Inicialmente, um questionário piloto foi elaborado e aplicado aos 31 odontopediatras da cidade de Juiz de Fora, Minas Gerais. Após a análise das sugestões apresentadas, foi idealizado um questionário fechado (ANEXO), modificado de Primosch & Barr 5, dividido em três partes: identificação do profissional; critério para seleção de pacientes e de dentes; material e técnica de aplicação preconizados. O questionário constou de 19 perguntas, as quais abordaram: critério de seleção dos pacientes e dos dentes, método de diagnóstico de cárie, tipo de material preferido, técnicas de aplicação dos selantes e método de avaliação posterior. Enviou-se o questionário aos 586 odontopediatras registrados no Conselho Regional de Odontologia de Minas Gerais. No questionário elaborado, em algumas perguntas apenas uma opção era possível; em outras perguntas, porém, era possível assinalar mais de uma opção. 076

13 Junto ao questionário foi enviada uma carta, assinada pela pesquisadora e sua orientadora, explicando o objetivo da pesquisa e a forma de preenchimento do questionário, de modo que nenhum item fosse anulado. As correspondências foram enviadas no período de dezembro de 2002 a janeiro de 2003, sendo que as respostas foram aguardadas até o dia 31 de março de Os questionários recebidos após esta data (09 questionários) não foram considerados, pois os resultados já estavam concluídos. Para a análise e comparação dos resultados obtidos, foi utilizada a estatística descritiva. RESULTADOS Dos 586 questionários enviados aos especialistas, 160 (27,3%) foram devolvidos. Cento e cinqüenta e oito odontopediatras responderam que utilizam selantes oclusais rotineiramente em suas clínicas. O Quadro 1 apresenta os critérios de seleção de paciente e dentes e os métodos de diagnóstico de cárie preferidos pelos odontopediatras de Minas Gerais. Quadro 1. Critério de seleção de pacientes e dentes/ método de diagnóstico 077

14 Em relação aos critérios para seleção de pacientes e dentes a serem selados e aos métodos de diagnóstico de cárie, verifica-se, pelos dados apresentados no Quadro 1, que há uma grande variação entre os entrevistados. Observou-se que mais de 71% dos profissionais indicam este material, independentemente do comportamento de paciente, e quase 62% apenas o utilizam em casos de pacientes com alto risco de cárie. Apenas quatro entrevistados disseram utilizar medicamentos para diminuir a salivação dos pacientes. Quando questionados sobre o método de isolamento escolhido, o uso de rolos de algodão foi a técnica mais adotada, com ou sem o auxílio de sugadores de saliva. Apenas cinco profissionais responderam que utilizam o lençol de borracha exclusivamente. Embora 112 odontopediatras tenham respondido não realizar nenhum tipo de preparo prévio no dente, seja com instrumento rotatório ou abrasão a ar, todos disseram realizar limpeza prévia com pasta profilática 35,62% e/ou com pedra pomes e taça de borracha 78,75%. Houve uma grande variação quando se questionou o tempo de condicionamento ácido em dentes decíduos e dentes permanentes. Observou-se também uma grande variação com relação ao tempo de lavagem e secagem dos dentes após este condicionamento. Para a maioria dos especialistas, 30 segundos seriam suficientes para remover completamente o ácido, e apenas 5 segundos seriam necessários para os tornarem completamente secos. O Quadro 2 apresenta os dados relativos aos critérios para a seleção do material, tempo de polimerização e os métodos de avaliação e controle preferidos pelos odontopediatras mineiros. Os dados demonstram que os materiais resinosos, branco e fluoretado foram os mais populares; o cimento de ionômero de vidro (CIV) é o preferido para o selamento de dentes em erupção e que os selantes fotopolimerizáveis são preferidos pela sua facilidade de aplicação. Os selantes autopolimerizáveis são utilizados apenas quando o CIV é utilizado. Não houve consenso sobre o tempo e a forma de se fazer a avaliação posterior. Para 76,25% dos respondentes, esta avaliação deve ser realizada clinicamente, 6 meses após a aplicação. Para 33,12%, esta avaliação também deve ser realizada clínica e radiograficamente, após o mesmo período. 078

15 Quadro 2. Seleção do material/método de polimerização/avaliação imediata e posterior do material DISCUSSÃO Os selantes de fóssulas e fissuras introduzidos por Bowen, em 1958, são o resultado da reação entre o bisfenol A e o glicidilmetacrilato (BisGMA) e produzem um selamento efetivo após condicionamento ácido. Estes materiais apresentam-se nas formas auto ou fotopolimerizável; transparentes, opacos ou coloridos; com ou sem carga; e fluoretados ou não 6. Após a polimerização, os selantes formam uma película contínua e resistente que veda ou oblitera as áreas ou sítios retentivos de biofilme dentário, ou seja, as regiões mais profundas dos sulcos e fissuras. Por sua natureza líquida e fluida, os selantes escoam sobre a acidentada face oclusal e ocupam todas as porosidades existentes, de maneira a produzir o vedamento dos sulcos e fissuras após sua completa polimerização 7. O nivelamento da 079

16 morfologia da superfície oclusal original através de selantes previne o acúmulo de biomassas microbianas com potencial cariogênico e, conseqüentemente, as lesões de cárie nas superfícies oclusais 8. Nos últimos anos, tem-se observado que os selantes estão sendo usados de forma mais racional, ou seja, atualmente, não se selam todos e quaisquer elementos dentários para prevenir a cárie. O selamento preventivo vem deixando de ser indicado como forma única de prevenção da doença 9. O conhecimento científico atual sobre a cárie tem feito com que se analisem outras medidas tão eficientes quanto o selante e, de alguma forma, até menos onerosas, como a proposta da observação e controle das lesões. Na ocorrência de dentes com selamento biológico, a melhor conduta talvez fosse mantê-los sob controle, embora nem toda a classe odontológica concorde com a simples observação e controle de superfícies pigmentadas 10. Por outro lado, o desenvolvimento científico apresenta outra possibilidade de utilização dos selantes, como no selamento de lesões de cárie incipiente. Neste caso, quando existe a suspeita da doença cárie, pode-se optar pelo uso do chamado selante terapêutico, executado com o emprego da técnica invasiva ou ameloplástica 11, 12. Além disso, o selante pode ser empregado em dentes permanentes em erupção, que apresentam capuz gengival. Antigamente, estes elementos eram sempre selados numa fase em que o controle da umidade era crítico. Atualmente, são oferecidas alternativas promissoras e eficazes com quimioterápicos e selamentos provisórios através dos CIV 2, 13, 14. A presença de bactérias na intimidade dos sulcos e fissuras seria eliminada na proporção de 70 a 95%, através do condicionamento ácido do esmalte que possui efeito bactericida. Além disso, as bactérias remanescentes não teriam condições de continuar a progressão da doença, pois, além da significativa diminuição da quantidade, ocorreria também diminuição expressiva da passagem de 6, 8. substratos A avaliação das respostas do questionário aplicado aos odontopediatras mineiros mostrou que o emprego do selante é visto como uma valiosa contribuição para a prevenção da cárie dentária. Apenas dois entrevistados responderam não utilizá-los, rotineiramente, em suas clínicas. Não obstante, o exato critério para seleção dos pacientes e dentes a serem selados, as técnicas de aplicação, bem como os métodos de avaliação imediata 080

17 e posterior do material aplicado variaram muito entre os profissionais. De fato, constatou-se que não existe um padrão aproximado para a utilização dos selantes entre os odontopediatras. A maioria dos odontopediatras (61,25%) respondeu que selantes de fóssulas e fissuras seriam mais corretamente indicados para crianças com alto risco de cárie, especialmente quando os dentes permanentes são considerados. Um plano de tratamento ideal, o qual inclui a aplicação do selante oclusal, deveria ser elaborado de acordo com as necessidades de cada paciente, já que múltiplos fatores como a idade do paciente, hábitos de dieta e higiene, uso de fluoretos, presença/ausência de sítios ativos em outros dentes, e anatomia do dente, devem ser considerados 15, 16. Muitos trabalhos têm sido publicados com recomendações específicas para selamento tanto de cárie incipiente quanto de dentes com risco de desenvolvimento de cárie em programas direcionados a crianças com acesso limitado a rotinas de prevenção dentária 17, 18. No presente estudo, contudo, 38,75% dos entrevistados preferiram não selar dentes com cárie incipiente. Em relação ao estado de erupção, 73,12% dos odontopediatras selariam dentes parcialmente erupcionados. Nestes casos, a oclusão incompleta causa uma redução no uso durante a mastigação, tendendo, assim, a um acúmulo maior de biofilme dental do que em molares completamente erupcionados 19. Para Thylstrup & Fejerskov 8, dentes cuja erupção tenha ocorrido completamente há mais de um ano não necessitam de aplicação de selante. No entanto, Bussadori & Guedes- Pinto 20 afirmaram que somente após o período em que o dente entrar em contato com o antagonista e que apresente ausência de biofilme, o selante pode ser evitado. No presente estudo, verificou-se que a maior parte dos profissionais (61,25%) indicou selantes apenas para pacientes com alto risco de cárie, enquanto 32,5% selariam todos os pacientes, independente do risco de cárie. Em relação ao comportamento do paciente, 71,25% dos odontopediatras utilizariam selantes em qualquer paciente, independente de sua colaboração, concordando com os trabalhos de Handelman & Shey 21. Os dentes selecionados para receber selantes, normalmente, são os molares permanentes, seguidos pelos pré-molares e molares decíduos 5. Os pré-molares apresentam a mais alta taxa de retenção e os segundos molares permanentes apresentam a taxa mais baixa

18 Segundo Lygidakis et al. 23, os molares permanentes inferiores mostram melhor retenção quando comparados com molares superiores. Para Kramer et al. 6, o primeiro molar permanente apresenta a menor porcentagem de retenção e o maior risco de cárie. O diagnóstico clínico das lesões oclusais incipientes é de grande complexidade, havendo divergência entre os profissionais quanto ao método a ser utilizado. Assim, a sondagem, muitas vezes, é substituída pelo exame visual 3. De fato, observou-se que a maior parte dos respondentes (93,12%) tem preferência pelo exame visual para o diagnóstico. O exame radiográfico é um método utilizado por 78,75%, e o exame táctil, através de instrumentos, é utilizado por 57,5% dos especialistas mineiros. Apenas 25,62% dos profissionais disseram utilizar o método da transiluminação no diagnóstico das lesões de cárie. Com respeito ao estado da superfície dentária, 85,62% dos odontopediatras selam superfícies livres de cárie; 40,62% também o fazem em superfícies questionáveis e 38,75% selam lesões de cárie incipiente. Para McDonald & Avery 24, fóssulas e fissuras cariadas não deveriam ser seladas e sim restauradas. Dessa forma, em casos de suspeita de cárie, a técnica da ameloplastia ou técnica invasiva para explorar a fissura deve ser utilizada. Dos profissionais consultados, 70% não realizam nenhum tipo de preparo prévio da superfície antes da aplicação dos selantes e, apenas 27,5% afirmaram utilizar instrumentos rotatórios de alta ou baixa rotação para eliminação das fissuras suspeitas. A eficácia dos selantes é ampliada quando são utilizados instrumentos rotatórios, principalmente brocas esféricas ¼ ou ½, como preparo prévio à sua aplicação, pois promovem maior largura e maior número de tags marginais 25, 26. Desde as primeiras pesquisas realizadas sobre selantes, afirmou-se que a contaminação pela saliva era a mais freqüente razão para o fracasso do procedimento. A adesividade só é obtida e mantida sob condições secas, sendo que o maior problema na adesão destes materiais resinosos reside na presença de água 27. Com base nesta informação, os profissionais poderiam necessitar da utilização de medicamentos para diminuir a salivação dos pacientes, não sendo, contudo, uma prática rotineira, conforme demonstrado neste estudo. Quanto ao método utilizado para isolamento do campo operatório, percebe-se ser uma das etapas mais importantes para um bom resultado deste tipo de tratamento. A sensibilidade das restaurações sugere a necessidade do isolamento com lençol de borracha, embora muitos profissionais utilizem rolos de algodão e o 082

19 lençol de borracha se torna imprescindível quando o dente está parcialmente erupcionado 28. O uso de lençol de borracha antes do selamento pode ser benéfico na redução de efeitos suspeitos melhorando a capacidade de selamento do material, já que permite melhor controle da saliva que os rolos de algodão 29. Por outro lado, Lygidakis et al. 23 afirmaram que rolos de algodão e lençol de borracha oferecem isolamento similar. Apenas 3,12% dos respondentes utilizam exclusivamente o dique de borracha quando aplicam selantes e 85% utilizam rolos de algodão. O uso de sugadores de saliva é empregado por 85% dos profissionais. Para limpeza prévia da superfície dentária, pedra pomes com taça de borracha ou escova de Robson (52,5%) e jato de bicarbonato (43,75%) foram os métodos preferidos. Na verdade, existem diversas técnicas de limpeza já que a proposta da profilaxia é remover biofilme e cálculo, além de melhorar a eficácia do condicionamento ácido podendo ser feito de diversas maneiras 30, 31. Outro método empregado no preparo da superfície seria a micro-abrasão a ar que é utilizado por 2,5% dos odontopediatras. Trabalho anteriormente realizado comprovou que o preparo prévio com micro-abrasão oferece um resultado semelhante ao da broca carbide 32. Quanto ao tempo de condicionamento ácido utilizado em dentes decíduos e permanentes, as respostas foram muito variadas, o que também foi confirmado por pesquisas anteriores: 2 minutos 33 ; 90 segundos para dentes decíduos e 60 segundos para os dentes permanentes 6 ou 15 segundos 5. Percebendo a incapacidade de adesão entre o material restaurador e o dente, Buonocore, em 1955, testou um grande número de agentes ácidos introduzindo, assim, a técnica do condicionamento ácido. Atualmente, o material preferido para este fim é a solução de ácido fosfórico 37% que fornece os mesmos resultados que a concentração maior utilizada anteriormente 6. Ao se comparar superfície condicionada com a não condicionada, percebeu-se a presença de prism-likes, que são tags presumivelmente formados pela penetração de resina para dentro de espaços criados no esmalte pelo condicionamento ácido 34. Entretanto, observou-se que nenhum dos ácidos disponíveis comercialmente foi capaz de penetrar além de 17% do total da profundidade da fissura 35. O tratamento com ácido fosfórico provoca alargamento dos poros microscópicos no esmalte que permitem que os materiais selantes de resina penetrem nesse tecido promovendo uma ligação puramente 083

20 mecânica. Importante salientar que a área condicionada após ser lavada e seca deve parecer fosca, indicando que os prismas de esmalte estão rugosos e apresentam uma estrutura microscópica semelhante a um favo de mel 24, 36. O tempo de lavagem dos dentes variou de 10 segundos a 1 minuto entre os odontopediatras mineiros, resultado encontrado também outros trabalhos revisados 17, 28, 29, 37. A média do tempo utilizado pelos respondentes foi de 20 segundos. No trabalho de Primosch & Barr 5, 10 segundos foi o tempo preferido pelos Cirurgiões-Dentistas americanos. Em relação ao tempo necessário para se obter a completa secagem dos dentes, as respostas variaram de 5 a 20 segundos, com a preferência recaindo sobre o tempo de 5 segundos, desde que a secagem seja empregada até a superfície dentária se apresentar fosca ou esbranquiçada, resultado típico do condicionamento ácido efetivo. Existe uma infinidade de materiais com capacidade seladora oferecidos no mercado, atualmente. Selantes brancos, opacos, transparentes ou coloridos; fluoretados ou não; cimentos de ionômero de vidro (CIV), agentes adesivos de dentina, além de compósitos flow que também são utilizados com esta finalidade. O selantes liberadores de flúor foram os preferidos pelos respondentes (62,5%) e, quando comparados com os selantes que não liberam flúor, apresentaram maior retenção, aumentandose a sua eficácia. Quando foi avaliada a capacidade de reduzir a formação de lesão cavitária ao longo da interface selante-esmalte em dentes decíduos, notou-se que o material liberador de flúor permite um grau aumentado de proteção à cárie ao longo da interface, com uma tendência à redução da formação de lesão cavitária tanto na iniciação quanto na progressão da cárie 38. O CIV é empregado por 57,5% quando o dente a ser selado ainda não completou sua total erupção. Trabalho realizado por Sales Cunha et al. 39 confirmou a preferência dos profissionais consultados sobre os selantes de CIV (21%). A capacidade de adesão destes cimentos, mesmo com a presença do capuz gengival, permite uma proteção quando o dente ainda não se encontra em oclusão funcional e em contato com o antagonista 16. Quando comparados os selantes autopolimerizáveis (sem carga) com selantes fotopolimerizáveis (com carga), em relação à retenção do material, notou-se que não existem diferenças entre os dois materiais 1, 40. Porém, 91,87% dos odontopediatras de Minas Gerais preferem utilizar 084

21 selantes fotopolimerizáveis quando se trata de selantes resinosos. O método de polimerização a laser não foi utilizado por nenhum dos respondentes. Quando a polimerização por luz visível é substituída pelo laser Argônio, este método afeta o desenvolvimento de cárie e promove proteção substancial sobre o início e a progressão da cárie 41. O presente estudo verificou também o método de avaliação imediata e posterior à aplicação do selante, bem como o controle do material. A verificação imediata deve ser realizada com a ponta de uma sonda exploradora tentando remover o selante da superfície do esmalte, além de percorrer toda a superfície, a fim de avaliar a presença de bolhas ou de áreas não seladas 16, 42. Dos 160 respondentes, 87,5% disseram que após a aplicação do selante, a avaliação é realizada com sonda exploradora leve sobre a superfície do selante. Após a polimerização do material e após 6 meses do selamento, toda a superfície deve ser analisada clinicamente com o auxílio de espelho e de sonda exploradora 43. Finalizada a etapa de polimerização do material, a oclusão deve ser avaliada através de checagem oclusal com papel articular e os excessos removidos. Esta é uma etapa importante, pois tem a finalidade de evitar a presença de eventuais interferências oclusais e os excessos devem ser removidos com instrumentos cortantes rotatórios diamantados 16. Entre os odontopediatras mineiros, 81,87% realizam esta etapa freqüentemente. Em relação à avaliação posterior, o período crítico de retenção dos selantes é de 6 meses, daí a importância de seu controle após este período 6. 76,25% dos odontopediatras responderam que avaliam clinicamente os pacientes num período de 6 meses, concordando com a literatura consultada. A observação radiográfica é realizada por 33,12% em 6 meses e por 26,87% após 12 meses. A avaliação periódica deve ser realizada por meio de exames visual e táctil (com a ponta de uma sonda exploradora), semestralmente 16. Várias são as opiniões em relação ao emprego dos selantes, o que faz acreditar que o selamento indiscriminado ressalta apenas a observação do elemento dental e não a condição geral do indivíduo. Sabe-se que, ainda hoje, o selante é um coadjuvante na prevenção da cárie dentária, mas o fator fundamental é controlar e avaliar o risco de cárie do indivíduo à cárie dentária, pois se este estiver controlado e dentro de uma filosofia preventiva, certamente não haveria necessidade de sua utilização

22 Apesar das correntes atuais defenderem um aconselhamento e acompanhamento do paciente com relação aos hábitos de dieta e de higiene, o selante ainda tem um papel fundamental no ciclo da prevenção da doença cárie. Um dente com sulcos profundos e retentivos, seja decíduo ou permanente, deveria receber uma proteção adicional que é fornecida pela aplicação dos selantes. Entretanto, uma criança que nunca apresentou lesões de cárie nem lesões de mancha branca ativas, pode ser controlada através de visitas periódicas ao consultório odontológico. Porém, aquelas crianças cujo risco de cárie é alto, podem apresentar, a cada sessão, lesões de cárie novas e manchas brancas com atividade. Notadamente, se possuem hábitos dietéticos indesejáveis e higiene inadequada, estas crianças deveriam receber, aplicações e reaplicações de selantes, sempre que necessário. Vale a pena salientar a relação custo-benefício dos selantes já que estes materiais são aplicados em menos tempo que as restaurações de amálgama e seu custo foi estimado em cerca da metade do custo desta mesma restauração. O tempo médio de permanência dos selantes nos primeiros molares permanentes em crianças de 5 a 8 anos de idade é de 2 anos, implicando na necessidade de reaplicação dos mesmos 8, 36. Cumpre ressaltar, ainda, que apenas 160 profissionais dos 586 odontopediatras registrados no Conselho Regional de Odontologia de Minas Gerais se interessaram em participar deste trabalho, respondendo ao questionário. Esta pequena participação parece ser uma realidade constante em trabalhos dessa natureza conduzidos no Brasil. No futuro, espera-se que um número maior de profissionais possa compreender a importância da pesquisa para o crescimento e progresso de uma Odontologia mais abrangente e atualizada, baseada na evidência científica, e aumentar a média de questionários respondidos alcançada no presente estudo. Frente ao exposto, o sucesso da aplicação de selantes de fóssulas e fissuras para a prevenção da cárie parece estar diretamente relacionado aos critérios rígidos de indicação da aplicação do material, à atenção ao tipo de material a ser utilizado, bem como aos métodos e às técnicas de aplicação e controle escolhidos e realizados corretamente. CONCLUSÕES De acordo com a metodologia empregada e frente aos resultados encontrados, pôde-se concluir que: 086

23 a grande maioria dos odontopediatras mineiros utiliza selantes de fóssulas e fissuras; há uma enorme variação entre os profissionais pesquisados quanto ao uso de selantes de fóssulas e fisssuras, em relação aos critérios de indicação, métodos e técnicas de aplicação, avaliação e controle posterior do material aplicado. ABSTRACT The aim of this study was to investigate the techniques of pit and fissure sealant applications most used by pediatric dentists in Minas Gerais. A questionnaire was sent to 586 pediatric dentists registered at the CRO-MG (Minas Gerais Regional Dental Council). Questions addressed tooth selection criteria, and the preferred sealant usage, application, and evaluation methods and techniques. One hundred and sixty questionnaires (27.3% of the total) were returned. The results showed that 85.62% of the pediatric dentists would seal healthy teeth; while 40.62% would seal tooth surfaces with incipient caries. White sealant (38.7%) and fluoride sealant (62.5%) were preferred. Glass-ionomer cement was indicated by 57.5% of the respondents for teeth in eruption. Isolation of the operative area is preferably performed with cotton rolls (85% of the pediatric dentists). Pumice and Robson s brush are used by 78.7% of the professionals to clean pits and fissures. Most (70%) do not prepare the surface with rotatory instruments. It was concluded that the selection criteria and method of application vary greatly. Thus, a protocol of sealants indication and application to enhance success daily clinic success is required. Key-words: pit and fissure sealants; pediatric dentistry; questionnaire. REFERÊNCIAS 1. Feldens EG, Feldens CA, Araújo FB, Souza MA. Invasive technique of pit and fissure sealants in primary molars: a SEM study. J Clin Pediatr Dent. 1994; 18: Almeida NB, Oliveira BH. CIV como selante oclusal: quando e como utilizálo. J Bras Odontoped Odonto Bebe. 2002; 5: Mota LQ, Lima MGGC, Santos RL, Duarte RC. Diagnóstico da cárie oclusal incipiente. J Bras Odontoped Odonto Bebe. 2002; 5: Blackwood JA, Dilley DC, Roberts MW, Swift EJ. Evaluation of pumice enameloplasty and air abrasion on sealant microleakage. Pediatr Dent. 2002; 24: Primosch RE, Barr ES. Sealant use and placement techniques among pediatric dentists. 2001; 132: Kramer PF, Fernandes Neto PG, Fernandes RM, Corrêa MSNP, Fazzi R. Os selantes oclusais, seus aspectos clínicos e a importância de um programa de prevenção: revisão da literatura. Rev Assoc Paul Cir Dent. 1991; 45: Valsecki Jr. A, Vertuan V. Retenção e eficácia do selante. Rev Gaúcha Odontol. 1988; 36: Thylstrup A, Fejerskov O. Selantes de fissura e a cárie dentária. In:. Cariologia clínica. 2. ed. São Paulo: Ed. Santos, Imparato JCP. Selantes de fossas e fissuras: utilização preventiva e terapêutica. [Conversando com o Leitor]. J Bras Odontoped Odonto Bebe. 2001; 4: Ramires-Romito ACD, Imparato JCP. Selamento oclusal como proposta não terapêutica relato de um caso clínico. J Bras Pediatr. 1999; 2: