Coccidioses e Enterocitozoonose

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1 Coccidioses e Enterocitozoonose Material de Estudo

2 Posição Taxonômica Reino Protista Sub-Reino Protozoa Filo Apicomplexa Classe Sporozoea Sub-Classe Coccidia Ordem Eucoccidiida Família Cryptosporidiidae Gênero Cryptosporidium C. hominis C. parvum C. muris Família Eimeriidae Gênero Cyclospora C. cayetanensis Gênero Isospora I. belli Família Sarcocystidae Gênero Sarcocystis S. hominis S. suihominis Filo Microspora Classe Microsporea Ordem Microsporida Sub-Ordem Apansporoblastina Família Encephalitozoonidae Gênero Encephalitozoon E. intestinalis Família Enterocytozoonidae Gênero Enterocytozoon E. bieneusi

3 Biologia e Sintomatologia - Períodos Cryptosporidium Cyclospora Isospora CC dias PI (dias) PPP (semanas) PP (semanas) 1-2 (Até 52) CC (dias)

4 Morfologia Gênero F.O. Esporulação Formato Diâmetro Maior (micrômetr os) Isospora 1/2/4 Ambiente Elipsóide Cyclospora 1/2/2 Ambiente Esférico 10 Sarcocystis 1/2/4 (parede oocística Frágil Cryptospori dium Hospedeiro Elipsóide /0/4 Hospedeiro Ovóide / Elíptico 5

5 Patogenia Ações Cryptosporidium Isospora Cyclospora Enterocytozoon Mecânica- Traumática Mecânica- Irritativa Mecânica- Obstrutiva Principal Principal Principal Principal ND ND Espoliadora Secundária Secundária Secundária Secundária Tóxico-Alérgica Principal Principal Principal Principal Enzimática ND

6 Patologia Aspecto histopatológic o Principal Localizações extraintestinais Cryptosporidium Isospora Cyclospora Enterocytozoo n Enterite hiperplasia e apoptose; moderada a severa atrofia dos vilos, aumento do tamanho das criptas e alterações inflamatórias marcadas por infiltrado celular na lâmina própria Em imunocomprometidos: esôfago, traquéia, estômago, apêndice, cólon, reto, vesícula, fígado e pâncreas Enterite achatamento de vilosidades, linfocitose e eosinofilia locais CID: A07.3 Raras - Fígado, baço, linfonodos e linfáticos Jejunite (infecção dos enterócios) CID A07.8 Enterite (Duodeno- Jejunite) - Raras (Imunodeprim idos Vesícula biliar, Instestino Grosso, Pulmão)

7 Diagnóstico Cryptosporidium Isospora Cyclospora Enterocytozoon Clínico Improvável, exceto em imunodeprimidos Improvável, exceto em imunodeprimidos Improvável, exceto em imunodeprimidos Improvável Etiológico (coproscopia) Sheather Telemann-Ritchie Lutz Sheather Telemann-Ritchie Lutz Sheather Telemann-Ritchie Lutz Direto Sheater Etiológico (coloração especial) Imunológico Álcool ácido resistentes (Kinyoun, Ziehl-Neelsen e DMSO-carbofucsina) Safranina-Azul de Metileno (ou outro contra-corante) RIFI ELISA Álcool ácido resistentes (Kinyoun, Ziehl-Neelsen) Safranina-Azul de Metileno (ou outro contra-corante) Álcool ácido resistentes (Kinyoun, Ziehl-Neelsen) Safranina-Azul de Metileno (ou outro contra-corante) Chromotrope 2R Gram-Chromotrope - - RIFI (quitina) Cultura Molecular PCR CryptoDiag 1 PCR PCR - Imagem Não Outros Recursos Exame histopatológico, microscopia eletrônica Exame histopatológico Exame histopatológico Auto-Fluorescência M.E.

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9 Melhores opções Medicamentosas Outras opções Medicamentosas Cryptosporidium Isospora Cyclospora Enterocytozoon Nitazoxanida Paromomicina Pamoato do Pirvínio 1? Espiramicina Azitromicina Roxitromicina Sulfametoxazol ou Sulfadiazina + Trimetropin Sulfametoxazol + Trimetropin Pirimetamina Ciprofloxacina - Cirurgia Não Não Não Não Outros tratamentos Antidiarreicos (octreotide, somastostatin e outros) Imunoterapia passiva oral (colostro hiperimune, outros) Reidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos, suplementação nutricional Tratamento Suporte Reidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos, suplementação nutricional Suporte Reidratação e correção de distúrbios hidroeletrolític os, suplementação nutricional Albendazol

10 Ações Cryptosporidium Isospora Cyclospora Enterocyto zoon Primárias Secundárias Imunoprofil axia Saneamento básico Higiene pessoal Educação sanitária Rotinas de prevenção em ambientes fechados Controle de sinantrópicos Desinfetantes eficazes, ou ações físicas (calor ou frio) Filtros de areia Quimioprofiláticos Diagnóstico e tratamento de portadores e doentes Profilaxia Saneamento básico Higiene pessoal Educação sanitária Rotinas de prevenção em ambientes fechados Controle de sinantrópicos Desinfetantes eficazes, ou ações físicas (calor ou frio) Filtros de areia Diagnóstico e tratamento de portadores e doentes Não Não Não Saneamento básico Higiene pessoal Educação sanitária Rotinas de prevenção em ambientes fechados Controle de sinantrópicos Desinfetantes eficazes, ou ações físicas (calor ou frio) Filtros de areia Diagnóstico e tratamento de portadores e doentes Saneamento básico Higiene pessoal Educação sanitária

11 Criptosporidíase Material de Estudo

12 Intracelular Intracelulares, extracitoplasmáticos localizados em vacúolo parasitóforo Zoítas Oocisto Maduro com 4 esporozoitas, sem esporocisto Com numerosos pequenos grânulos de resíduo Ovóides ou elípticos Morfologia

13 C. parvum (C. hominis) Diâmetro Maior (m) 4,5-5,4 (média de 5,0) C. muris 6,6-7,9 (média de 7,4) C. baileyi 5,6-6,3 (média de 6,2) Diâmetro Menor (m ) 4,2-5,0 (média de 4,5) 5,3-6,5 (média de 5,6) 4,5-4,8 (média de 4,6) Relação diâmetro maior/menor 1,0-1,3 (média de 1,1) 1,1-1,5 (média de 1,3) 1,2-1,4 (média de 1,4)

14 Hospedeiro Definitivo Esporozoíta -> Trofozoíta -> Esquizonte -> Merócito -> Merozoítas Merozoítas -> Trofozoíta ->... Merozoítas -> Trofozoíta -> Gametócitos -> Gametas -> Ovo -> Oocisto -> Oocisto esporulado Ambiente Oocisto esporulado Ciclo Evolutivo

15 Biologia Evolutiva Após ingeridos (ou inalados), oocistos desencistam no trato gastrointestinal liberando esporozoítas. Esporozoítas livres aderem a células epiteliais invadindo-as e se localizando em vacúolos parasitóforos, desenvolvendo organelas de adesão (geralmente referidos como trofozoítas) Realizam merogonia (esquizogonia) com endopoligenia, sendo descritos 2 tipos de merontes: Meronte tipo-i forma 8 merozoítas os quais são liberados do vacúolo parasitóforo quando maduros, invadindo outras células epiteliais aonde repetem o ciclo ou formam meronte tipo-ii. Meronte tipo-ii forma 4 merozoítas os quais evoluem a estágios sexuados denominados gamontes (macro e micro)

16 Biologia Evolutiva O número de gerações de merontes depende da espécie. Microgamontes evoluem a microgametócitos. Macrogamonte evolui a único macrogameta. Com a fertilização do macrogameta pelo microgameta forma-se o zigoto, que por esporogonia (assexuada), origina os esporozoitas do oocisto. Maioria dos oocistos tem parede espessa e é eliminado do hospedeiro pelas fezes. Muitos oocistos tem a parede delgada tendo sido relatado que os mesmos excistam ainda no tubo digestivo dando início a novos ciclos, justificando a cronicidade persistente do agente. C. muris evolui na mucosa do estômago. Ciclo completo pode ocorrer em até 2 dias em alguns hospedeiros, podendo persistir por vários meses. Muitos fatores influenciam a longevidade da infecção, sobressaindo a resposta imune do hospedeiro. Espécies são classe específicas (mamíferos, aves, etc) Invasão celular de C. hominis, in vitro, ocorreu tanto por receptores de proteína C quinase e por mecanismos dependentes de actina 2 Grande variabilidade de estrutura populacional dentro de paises 1

17 Epidemiologia Endemia: inquéritos soroepidemiológicos de pequenos grupos com CP variando de 25-91% (média de 54%). Em indivíduos diarréicos que procuram atendimento médico são observadas freqüências de 0,5-20,0% Epidemias em instituições fechadas Ocorrendo em mais de 60 países, dos 6 continentes Chile: 16,7% de positividade em crianças diarréicas Brasil: 3,2% de positividade em crianças diarréicas.

18 Epidemiologia Reservatórios C. parvum - Primates: homens e outros primatas (macacos, orangotango e outros); Carnivora: cães, gatos, urso, leopardo, raposa, outros; Artiodactyla: boi (bezerros), impala, veado, ovino, gazela, outros; Perissodactyla: cavalo, rinoceronte; Lagomorpha: coelho; Rodentia: hamster, roedores silvestres, rato, camundongo, castor, cobaio, outros; Marsupialia: gambá americano, koala, canguru vermelho, outros Vetores mecânicos: moscas, baratas(?) Concentração humana em ambientes fechados Faixa Etária: < de 5 anos mais suscetíveis Existem indicações que crianças amamentadas no peito são mais resistentes que as que usam mamadeiras Fatores de risco: imunocomprometidos (aidéticos e outros) Fatores facilitadores da sintomatologia: má nutrição, gravidez, infecções virais concomitantes como sarampo e catapora

19 Epidemiologia Transmissão Ingestão ou inalação de oocistos Transmissão direta ou contaminativa. Contaminação por leite cru, vísceras e lingüiça ingeridas cruas Resistência do Oocisto Em solução aquosa resiste por 03 meses (T ambiente), até 1 ano (refrigerado) Resiste até 1 mês a 22 o C Resiste aos tratamentos de água usuais Morre a 65 o por 30 m; em 4 h quando dissecado; com ultravioleta após mais de 150 m Desinfetantes efetivos: amônia 5% (120m) e 50% (30m), peróxido de hidrogênio 3% 10 vol. (30m), formalina 10% (120m) (não altera a morfologia para posterior exame) e outros

20 Patologia CID: A07.2 Variável de acordo com a espécie hospedeira, e sua situação imunológica e nutricional, o sítio e a severidade da infecção, e a espécie de parasito (ou cepa) envolvida. Em relação a este último existem cepas mais virulentas Enterite de tempo variável dependendo da resposta imune (1-2 semanas em imunocompetentes) podendo se prolongar ou tornar-se resistente ao tratamento em imunodeprimidos Infecções leves transitórias foram observadas em imunodeprimidos enquanto outras severas em imunocompetentes. Apesar disso é usual a maior gravidade em imunocomprometidos. Infecções persistentes podem comprometer o desenvolvimento Infecção foi relacionada a diarréia crônica e enteropatia delgada proximal em crianças imunocompetentes

21 Patologia Em imunocomprometidos infecções podem apresentar outras localizações como esôfago, traquéia, estômago, apêndice, cólon e reto, assim como na vesícula, fígado e pâncreas, associando-se a quadros de colecistite, colangite esclerosante, hepatite e pancreatite. Já foi observado parasitismo na conjuntiva de Rhesus com SIV (6/500), assim como na mucosa nasal de aidéticos Não existem casos de infecção disseminada em humanos. Alterações histopatológicas têm sido relativamente inespecíficas Infecção entérica com moderada a severa atrofia dos vilos, aumento do tamanho das criptas e alterações inflamatórias marcadas por infiltrado celular na lâmina própria (principalmente neutrófilos e plasmócitos, mas eventualmente macrófagos e linfócitos)

22 Sintomatologia Assintomáticos Em grande proporção Sintomáticos C. hominis 1 Diarréia aquosa profusa, freqüentemente com muco, e raramente com sangue ou leucócitos (10 ou mais evacuações dia, gerando perda de peso rápida) Dor abdominal tipo cólica. Febre baixa, náusea, vômito Outros sintomas eventuais e inespecíficos: mal estar, cansaço, fadiga, cefaléia, mialgia e anorexia C. parvum (e outros) Diarréia Imunodeprimidos Infecção piorando com o tempo, levando em muitos casos ao óbito Quadro clínico semelhante ao dos imunocompetentes, só que mais exacerbado, severo e prolongado Infecções respiratórias têm sido associadas com vários sinais clínicos com tosse, angina, dispnéia, rouquidão, e outros

23 Isosporiase

24 Morfologia, Patogenia, Patologia, Diagnóstico, Tratamento e Profilaxia ver partes gerais deste arquivo Biologia: ciclo monoxeno, localização no ID, intracelular (enterócitos), reprodução assexuada (esquizogonia e gametogonia) e sexuada (esporogonia); sem diferentes oocistos; esporulação apenas no ambiente Epidemiologia: endemia baixa prevalência, cosmopolita (tropical), esteno ou oligoxeno (cão), zooantroponose; imunodeprimidos; transmissão fecal-oral (heteroinfecção) Quadro sintomático semelhante ao da criptosporidíase, PI de cerca de 7 dias, PS vários dias a semanas, com menor intensidade e frequência que a primeira, e bom prognóstico (exceto em imunocomprometidos)

25 Ciclosporíase

26 Morfologia, Patogenia, Patologia, Diagnóstico, Tratamento e Profilaxia ver partes gerais deste arquivo Biologia: ciclo monoxeno, localização no ID, intracelular (enterócitos), reprodução assexuada (esquizogonia e gametogonia) e sexuada (esporogonia); sem diferentes oocistos; esporulação apenas no ambiente Epidemiologia: endemia baixa prevalência, epidemias nos EUA e outros países por contaminação de frutas (berries framboeza, morango, amora) de cosmopolita (tropical), esteno ou oligoxeno (cão), zooantroponose; imunodeprimidos, transmissão fecal-oral (heteroinfecção) Quadro sintomático semelhante ao da criptosporidíase, PI de cerca de 7 dias, PS vários dias até 6 semanas, com menor intensidade e frequência que a primeira, e bom prognóstico (exceto em imunocomprometidos)

27 Enterocitozoonose

28 Morfologia Enterocytozoon bieneusi Esporos com 1-1,5 m em humanos Túbulo polar com 6 espirais em duas linhas Endosporo e exosporo delgados Apresenta organelas exclusivas ELI (electron lucent inclusions) e EDD (electron dense discs) Encephalitozoon intestinalis 2,5 3,0 m com 4 a 7 voltas do filamento polar Esquerda - Gram cromotropo rápida-caliente conteniendo esporas de Enterocytozoon bieneusi: flechas negras - esporas de con su cinturón visible; flechas rojas - levaduras no identificadas; flechas amarillas - esporas vacuoladas. Prof. Dr. Marcello Sampaio

29 Espora de microsporidio mostrando el túbulo polar expuesto, insertado en una célula eucariótica. E. intestinalis - formas internas de las vacuolas parasitóforas (flechas rojas) con esporas maduras (flechas negras)

30 Ciclo Evolutivo Hospedeiro Vertebrado Prof. Dr. Marcello Sampaio

31 Biologia Evolutiva Intestinal, principalmente do duodeno ao íleo distal, e preferencialmente do duodeno distal ao jejuno proximal. Mais freqüentemente localizado na extremidade das células do vilo, desenvolvendo-se como pansporoblasto na região do aparelho de golgi supranuclear do citoplasma da célula hospedeira. Evolui em enterócitos. Esporos infectam enterócitos, injetando o esporoplasma. Evolui no citoplasma (E. bieneusi) ou no vacúolo parasitóforo (E. intestinalis), se multiplicando por merogonia ou esquizogonia, e posteriormente por esporogonia. A célula infectada se rompe, liberando os esporos os quais podem infectar novas células ou serem eliminados com as fezes. Os esporos livres no ambiente, aos serem ingeridos pelo hospedeiro humanos dão conntinuidade a infecção, ao chegarem ao intestino delgado do novo hospedeiro. Ciclo é diferente de todos os outros microsporídeos tendo originado uma nova família. Já observado em outras localizações. Prof. Dr. Marcello Sampaio

32 Epidemiologia Monoxeno Cosmopolita (exceto Antártica) Transmissão provável se dá oralmente via esporos Mais freqüente microsporídeo de aidéticos Prevalência em aidéticos até 1994 na Europa, EUA e Austrália de 15,2-29,3% Primeiros casos brasileiros em 1993 Em 1993 de 14 aidéticos com diarréia crônica sem etiologia aparente, 06 positivos (análise com EPF e tricrômico). Entre 200 HIV+ analisados na urina todos negativos Consistentemente associado com doença biliar ou intestinal e presente em 10-30% de HIV+ severos com diarréia crônica sem causa determinada 7-60% dos pacientes HIV+ com CD4 < 100 /mm 3 Em algumas séries de HIV+ com CP > Criptosporidíase Prof. Dr. Marcello Sampaio

33 Patogenia, Patologia CID A078 - Outras doenças intestinais especificadas por protozoários Endoscopicamente não existem alterações específicas. Erosões e úlceras não são características. A alteração de vilo típica é a atrofia, hiperplasia da cripta e número crescente de linfócitos epiteliais na ausência de neutrófilos Enterócitos tornam-se progressivamente cubóides com a progressão da atrofia do vilo, e há atrofia das microvilosidades Há desorganização celular, e perda de camadas de enterócitos superficiais. Células individuais separadas dos vilos têm freqüentemente forma de lágrima, e invariavelmente contêm esporos maduros refráteis Tipicamente achata o pólo apical do núcleo da célula hospedeira, o que é um importante indício para diagnóstico a microscopia ótica Foi descrito na árvore biliar (SHADDUCK et al., 1993) Infecção já observada até o reto Prof. Dr. Marcello Sampaio

34 Sintomatologia Assintomáticos Sintomáticos Agente de diarréia em 30% dos aidéticos. Causa diarréia severa crônica debilitante em aidéticos. Perda de peso progressivo, má absorção de xilose e gordura, 3-10 evacuações/dia, aquosas, sem sangue ou muco, copiosas. Diarréia aparece gradualmente e pode continuar por meses Também pode haver anorexia e náuseas. Pneumonia, rinite, sinusite, colecistite (Imunodeprimidos) Prof. Dr. Marcello Sampaio