Coração. Morfologia externa

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1 Coração O coração (A) é um órgão muscular oco com forma de cone arredondado. Situa-se na cavidade torácica (A), obliquamente (inclinado) em relação aos eixos do corpo, de tal maneira que o ápice do coração (AB) está voltado para a esquerda, para frente e para baixo, enquanto a base do coração (A) está dirigida para a direita, para cima e para trás. O tamanho do coração depende, entre outros fatores, do sexo, da idade e da compleição do indivíduo. Morfologia externa Vista anterior Estrutura. Observa-se o coração em sua posição natural, após a abertura do pericárdio, pela sua face anterior, de tal forma que a face esternocostal (B) fica exposta. A sua parede anterior é formada pelo ventrículo direito (B4) e por uma pequena parte da parede do ventrículo esquerdo (B). O ventrículo esquerdo continua-se para a esquerda e termina no ápice do coração (B). O limite entre os ventrículos é marcado pelo sulco interventricular anterior (B). Aí se localizam, imersos no tecido adiposo, um ramo da artéria coronária esquerda (r. interventricular anterior*) e sua veia acompanhante (v. interventricular anterior). Esses vasos preenchem o sulco interventricular anterior de tal modo que a superfície do coração torna-se lisa. No lado direito, o contorno do coração é formado pelo átrio direito (B) e pela v. cava superior (B). A v. cava inferior está oculta nesta vista anterior. O átrio direito contém uma expansão sacular, a aurícula direita (B), que ocupa o espaço entre a v. cava superior e a aorta (B0). O átrio e a aurícula direitos estão separados do ventrículo direito pelo sulco coronário (B). Esse sulco também é preenchido por vasos e tecido adiposo. O contorno do lado esquerdo do coração é formado por uma parte da aurícula esquerda (B) e pelo ventrículo esquerdo. A aurícula esquerda localiza-se junto à divisão do tronco pulmonar (B). Vasos da base e ramos. Observando-se a face esternocostal do coração, vê-se claramente o tronco pulmonar (B) emergindo do ventrículo direito e a aorta (B0) saindo do ventrículo esquerdo. A aorta e o tronco pulmonar espiralizam-se entre si. Inicialmente, a origem da aorta situa-se posterior ao tronco pulmonar, depois ela sobe e se dirige para frente como parte ascendente da aorta (B0a), curva-se formando o arco da aorta (B0b) e cruza sobre o tronco pulmonar encobrindo parcialmente a sua divisão em a. pulmonar esquerda (B4) e a. pulmonar direita (não visível anteriormente). As secções das margens das vv. pulmonares esquerdas (B) são visíveis pouco abaixo das aa. pulmonares. Do arco da aorta emergem os vasos para a cabeça e os membros superiores, o tronco braquiocefálico (B), que se divide em a. subclávia direita (B) e a. carótida comum direita (B), a a. carótida comum esquerda (B) e a a. subclávia esquerda (B0). Na região dos vasos da base, a v. cava superior (B), a parte ascendente da aorta (B0a) e o tronco pulmonar (B) estão identificados pela secção da margem do pericárdio (B) (pág. 4). Entre a margem inferior do arco da aorta e a margem superior do tronco pulmonar existe uma curta faixa fibrosa, o lig. arterial (B), que representa o resquício do ducto arterial fetal (pág. 0). O limite entre as faces esternocostal e diafragmática está marcado, na margem direita (B), pelo ventrículo direito. A tonalidade das cores nas ilustrações das estruturas internas e externas do coração corresponde largamente às condições in vivo. * N. de T. Clinicamente, costuma-se denominar esta artéria como a. descendente anterior.

2 Morfologia Externa do Coração 0 0 b A Localização do coração no tórax 0 a B Coração (vista anterior)

3 4 Morfologia externa (continuação) Vista posterior (A) Estrutura e vasos da base. Observando-se o coração na sua posição natural, abrindo-se o pericárdio posteriormente, vê-se a base do coração (I) e uma parte da face inferior do coração, a face diafragmática (II). Vêem-se também as desembocaduras da v. cava superior (AB) e da v. cava inferior (AB), quase verticais, no átrio direito (AB). O eixo longitudinal das duas veias está levemente desviado para frente. A separação entre as duas veias cavas é feita pelo sulco terminal (A4). No átrio esquerdo (A), mais horizontal, desembocam as vv. pulmonares direitas (A) e esquerdas (A). Na parede posterior do átrio esquerdo, distingue-se a secção da margem do pericárdio (A). Acima do átrio esquerdo, o tronco pulmonar se bifurca em a. pulmonar direita (A) e a. pulmonar esquerda (A0). O local da divisão do tronco pulmonar é cruzado pelo arco da aorta (A), do qual se originam seus três principais ramos já citados, o tronco braquiocefálico (A), com a a. subclávia direita (A) e a a. carótida comum direita (A4), assim como a a. carótida comum esquerda (A) e a a. subclávia esquerda (A). Após cruzar o tronco pulmonar, a aorta continua-se, em direção póstero-inferior, como parte descendente da aorta (A). do ventrículo direito (B) pelo sulco interventricular posterior (B) (com o r. interventricular posterior* e a v. interventricular posterior). Notas clínicas Na clínica, especialmente em relação ao diagnóstico do infarto do miocárdio, é importante definir os termos parede anterior e parede posterior do ventrículo esquerdo. Como parede anterior, denomina-se a parte da parede do ventrículo esquerdo formada pela face esternocostal e, como parede posterior, a parte formada pela face diafragmática. Na parede anterior, distinguem-se os infartos ântero-basal, ântero-lateral, ântero-septal e apical; na parede posterior, os infartos póstero-basal, póstero-lateral e póstero-septal. Estes devem ser diferenciados do infarto póstero-inferior ou diafragmático. Vista inferior (B) A face diafragmática (II) si tua-se, em grande parte, sobre o diafragma e só é observada por completo quando o coração é visto inferiormente. No átrio direito (AB), na vizinhança do eixo das duas veias cavas, vê-se a desembocadura da v. cava inferior (AB) e da v. cava superior (AB). A face diafragmática é for mada, na sua maior parte, pelo ventrículo esquerdo (B), que está separado do átrio esquerdo pelo sulco coronário (B), onde aparece o seio coronário (B0) e um ramo da a. coronária esquerda. O ventrículo esquerdo, que pela vista inferior é apenas parcialmente visualizado, está separado * N. de T. Clinicamente, costuma-se denominar esta artéria como a. descendente posterior.

4 Morfologia Externa do Coração (Continuação) 4 A Coração (vista posterior) 0 I 0 4 I II 0 B Coração (vista inferior)

5 Câmaras cardíacas A seqüência de descrição das câmaras cardíacas segue a direção do fluxo sangüíneo. Átrio direito O átrio direito (A) é formado por duas partes. Na parte posterior desembocam a v. cava superior (A) e a v. cava inferior (A). Esta parte tem uma parede lisa que se origina, embriologicamente, do seio venoso. A parte anterior, o átrio propriamente dito, é formada pelo átrio embriológico original. Nesta parte se salienta uma musculatura cardíaca trabeculada para a luz do átrio, os mm. pectíneos (A). Do átrio propriamente dito se origina a aurícula direita (A4). Seio venoso. O orifício de desembocadura da v. cava superior, o óstio da v. cava superior (Aa), está dirigido ântero-inferiormente e não apresenta válvula. A v. cava inferior desemboca no ponto mais profundo do átrio direito. O óstio da v. cava inferior (Aa), dirigido anteriormente, está parcialmente protegido por uma prega falciforme, a válvula da v. cava inferior (A). Durante a vida fetal esta válvula é relevante e direciona o fluxo sangüíneo diretamente da v. cava inferior para o septo interatrial (A), onde no átrio esquerdo se situa o forame oval (pág. 0). Após o nascimento, encontra-se neste local uma depressão, a fossa oval (A), circundada por uma prega, o limbo da fossa oval (Aa). No átrio direito, medialmente à válvula da v. cava inferior, abre-se o seio coronário, que recebe a maior parte do sangue desoxigenado que retorna do próprio coração. Sua abertura, o óstio do seio coronário (A), também é protegida por uma prega falciforme, a válvula do seio coronário. Além disso, em diversos locais no átrio direito desembocam diretamente as veias cardíacas mínimas, através dos minúsculos forames das veias mínimas. Átrio propriamente dito e aurícula direita. Esta região é limitada da região lisa derivada do seio venoso por uma saliência interna, a crista terminal (A). Essa crista, que dá origem aos mm. pectíneos, corresponde externamente ao sulco terminal (pág. 4). Ventrículo direito A cavidade do ventrí culo direito (B) é estruturalmente composta por duas saliências musculares, a crista supraventricular (B0) e a trabécula septomarginal (B), situadas respectivamente póstero-inferiormente na câmara de enchimento (seta) e ântero-superiormente na câmara de ejeção (seta). A parede muscular do ventrículo direito (B) é fina. Câmara de enchimento. Na parede desta câmara são evidentes as trabéculas cárneas (B), salientes para o interior da câmara. Através da valva atrioventicular direita (tricúspide) (B4), o sangue flui pelo óstio atrioventricular, saindo do átrio direito e penetrando na câmara de enchimento do ventrículo direito. A valva atrioventricular direita é formada por três válvulas (pág. 4), cujas margens livres estão fixadas, por meio das cordas tendíneas (B), nos mm. papilares (B-). Os mm. papilares são uma forma especial de trabéculas cárneas, sendo o m. papilar anterior (B) e o m. papilar posterior de localização constante, enquanto a posição do m. papilar septal (B) é variável. Câmara de ejeção. O cone arterial (B) (infundíbulo) tem paredes lisas e direciona o fluxo sangüíneo para a abertura da valva do tronco pulmonar, o óstio do tronco pulmonar. A valva do tronco pulmonar (B), situada na saída do tronco pulmonar (B0), consiste em três válvulas semilunares (pág. 4).

6 Câmaras Cardíacas a a 4 4 a 0 A Átrio direito aberto (vista lateral direita) 0 4 B Ventrículo direito aberto (vista anterior)

7 Câmaras cardíacas (continuação) Átrio esquerdo A cavidade do átrio esquerdo (A), de paredes lisas, é menor do que a do direito. A maior parte desta câmara é formada pelas vv. pulmonares direitas e esquerdas (A-), que a ele são agregadas durante o desenvolvimento ontogenético. Geralmente desembocam quatro vv. pulmonares, duas de cada lado, na parte superior do átrio esquerdo. As desembocaduras das vv. pulmonares, os óstios das vv. pulmonares, não apresentam válvulas. Anteriormente, o átrio esquerdo tem uma aurícula esquerda, em cuja luz se salientam pequenos mm. pectíneos. Não existe um limite evidente entre a parede lisa e a parte muscular do átrio. Na região do septo interatrial, a parede divisória entre os átrios direito e esquerdo, pode ser encontrada uma válvula do forame oval (A), originada da fossa oval do átrio direito. Ventrículo esquerdo A cavidade do ventrículo esquerdo, assim como a do ventrículo direito, é estruturalmente composta pelas trabéculas cárneas (B4), na câmara de enchimento (seta), e por uma parede lisa na câmara de ejeção (seta). A parede do ventrículo esquerdo (B) é cerca de três vezes mais espessa do que a do ventrículo direito. Câmara de enchimento. A valva atrioventricular esquerda (mitral) (bicúspide) (B) situa-se no óstio atrioventricular esquerdo e direciona o fluxo sangüíneo do átrio esquerdo para a câmara de enchimento do ventrículo esquerdo. A valva atrioventricular esquerda possui duas grandes válvulas (cúspides), a válvula anterior (AB) e a válvula posterior (AB). Elas estão fixadas por fortes fibras, as cordas tendíneas (B), em dois ou mais mm. papilares, distintamente conhecidos como m. papilar anterior (B0) e m. papilar posterior (B). O m. papilar anterior se insere na face esternocostal do ventrículo esquerdo, e o m. papilar posterior, na face diafragmática. A válvula anterior da valva atrioventricular tem sua origem junto à parede da aorta e separa a câmara de enchimento da câmara de ejeção. Câmara de ejeção. Tem paredes lisas e se estende, ao longo do septo interventricular (B), até a aorta, junto à origem da valva da aorta (B), composta por três válvulas semilunares resistentes. A maior parte do septo interventricular (B) é composta pela parte muscular. Uma pequena parte, situada à direita e um pouco ínfero-posterior à valva da aorta, é fibrosa, a parte membranácea (pág. ). As margens do septo interventricular correspondem, na superfície externa do coração, ao sulco interventricular anterior (B4) e ao sulco interventricular posterior. Notas clínicas Infecções nas valvas cardíacas podem levar à formação de cicatrizes nas margens valvulares. Ao estreitamento da abertura da valva assim causado, denomina-se estenose. Uma insuficiência ocorre quando as margens valvulares, encurtadas pelas cicatrizes, são impedidas de se tocar em toda a sua extensão.

8 Câmaras Cardíacas (Continuação) A Átrio esquerdo aberto (vista posterior) 4 0 B Ventrículo esquerdo aberto (vista lateral esquerda) 4

9 0 Esqueleto fibroso do coração As valvas cardíacas situam-se aproximadamente num mesmo plano denominado plano valvar, que pode ser observado após a remoção dos átrios acima do sulco coronário, olhando-se para a base do coração em vista superior (A). No plano valvar existe um tecido conectivo condensado, o esqueleto fibroso do coração (A, B), localizado ao redor da valva da aorta (AB), da valva atrioventricular direita (AB) e da valva atrioventricular esquerda (AB). Esta área é denominada trígono fibroso direito (B4) ou corpo fibroso central*. A área localizada entre as valvas da aorta e atrioventricular esquerda é denominada trígono fibroso esquerdo (B). Os óstios das valvas atrioventriculares direita e esquerda são circundados por dois anéis fibrosos incompletos, o anel fibroso direito (B) e o anel fibroso esquerdo (B), que servem de origem para as suas válvulas. A valva do tronco pulmonar (A) não está envolvida pelo esqueleto fibroso do coração. Estrutura da parede cardíaca A parede cardíaca é formada por três camadas: epicárdio, miocárdio e endocárdio, embora a espessura da parede seja predominantemente formada pelo músculo cardíaco, o miocárdio. A espessura do miocárdio, nas várias regiões distintas do coração, está diretamente relacionada com a demanda de trabalho: a parede dos átrios é a mais fina, enquanto a parede do ventrículo direito é sensivelmente mais delgada do que a do esquerdo. Miocárdio Musculatura atrial (C, D). Está estruturada em camada superficial e camada profunda. A camada superficial estende-se para ambos os átrios e é mais robusta na parte anterior (C) do que na posterior (D). A camada profunda é característica para cada átrio, contendo feixes arciformes e circulares, respectivamente, ao redor dos óstios atrioventriculares e dos óstios venosos. Musculatura ventricular (C-E). A disposição espacial do miocárdio ventricular é muito complexa. Podem-se distinguir morfologicamente as camadas subepicárdica, média (mesocárdica) e subendocárdica. Na camada mais externa, a subepicárdica (C-E), os feixes musculares que circundam o ventrículo direito têm direção horizontal, ao passo que, ao se dirigirem para a face diafragmática, correm longitudinalmente no ventrículo esquerdo. Os feixes musculares subepicárdicos mais superficiais formam, no ápice do coração (em ambos os ventrículos), uma espiral, o vórtice do coração (E), que se curva em direção à camada mais interna, a subendocárdica. O ventrículo esquerdo e o septo interventricular possuem uma camada muscular média bem desenvolvida, geralmente circular, que falta na parede do ventrículo direito. A camada mais interna, a subendocárdica, é formada pelas trabéculas cárneas e pelos mm. papilares. Numa preparação anatômica do miocárdio, os sulcos coronário (CD0), interventricular anterior (CE) e interventricular posterior (DE) ficam bem evidentes. Endocárdio e epicárdio O miocárdio é revestido internamente pelo endocárdio, que pode ser visto como uma continuação da túnica interna da parede dos vasos (pág. ), a túnica endotelial, onde existe uma fina camada de tecido conectivo. Externamente, o miocárdio possui um revestimento laminar liso e brilhante, o epicárdio, formado por mesotélio, tecido conectivo frouxo e tecido adiposo subepicárdico mais ou menos abundante, que torna lisa a superfície cardíaca. C Aurícula esquerda, CD4 Ventrículo esquerdo, CD Ventrículo direito, CD Átrio direito, CD Aurícula direita, CD V. cava superior, D V. cava inferior, D0 Vv. pulmonares, D Átrio esquerdo. * N. de T. Esta denominação é mais utilizada na clínica e não consta da Terminologia Anatômica.

10 Esqueleto Fibroso do Coração e Estrutura da Parede Cardíaca A Plano valvar (vista superior) B Esqueleto fibroso do coração, isolado (vista superior) C Musculatura cardíaca (vista anterior) D Musculatura cardíaca (vista posterior) E Musculatura cardíaca no ápice do coração

11 Estrutura da parede cardíaca: histologia e ultra-estrutura Miocárdio O miocárdio é constituído por células musculares individualizadas, semelhantes às da musculatura estriada esquelética, que mostram miofibrilas dispostas horizontalmente. As proteínas contráteis, assim como na musculatura esquelética, organizam-se em sarcômeros (vol., pág. 0). Estrutura à microscopia de luz (A, B). As células miocárdicas (AB) têm até 0 μm de comprimento, podendo alcançar no adulto atlético um diâmetro médio de 0 μm. Elas são ramificadas, reunidas em feixes, unindose às células adjacentes através de contatos terminais. Dessa maneira, formam uma complicada rede tridimensional cujos espaços são preenchidos por tecido conectivo frouxo (AB), nos quais se instala uma densa rede capilar. O núcleo (AB) da célula miocárdica tem localização central e está circundado por uma zona de miofibrilas perinucleares livres (A4), rica em sarcoplasma e organelas, onde podem se acumular grânulos de glicogênio e gotículas de lipofucsina. Os limites transversais entre células adjacentes são denominados discos intercalares (A). Estrutura à microscopia eletrônica (C). Observa-se que, na área do disco intercalar, as membranas de duas células miocárdicas adjacentes, os sarcolemas (C), apostas e unidas de maneira complexa entre si, possuem importantes contatos intercelulares, para a propagação da excitação, formados por desmossomos (C) e junções comunicantes ou gap junctions (nexus) (C). Nos discos intercalares, na linha Z (interpenetração condensada de ambos os sarcolemas), terminam as fibras de actina (C) de uma célula (C0), cuja direção é seguida pelos filamentos de actina da célula adjacente. As células miocárdicas são ricas em grandes mitocôndrias (C), que se localizam entre as miofibrilas. Elas suprem a alta demanda energética para a contração das miofibrilas. Distribuídos nas células miocárdicas, encontram-se dois sistemas fechados de pequenos canais membranáceos intracelulares. O sistema de túbulos transversais ou sistema de túbulos T (C) é uma derivação especializada do sarcolema, enquanto o sistema de túbulos longitudinais ou sistema de túbulos L (C) é formado pelo retículo endoplasmático da célula miocárdica. Estruturas excitáveis e complexo estimulante do coração (D) As células participantes deste complexo (D4) (pág. ) apresentam freqüentemente um diâmetro maior do que as demais células miocárdicas e se localizam, em geral, diretamente sob o endocárdio (D), imersas no tecido conectivo. Elas são pobres em fibrilas e ricas em glicogênio. Nestas células é também possível a obtenção anaeróbica de energia. Para maiores informações, consultar livros de histologia. Notas clínicas As células miocárdicas não são capazes de se regenerar. A falta temporária de suprimento sangüíneo leva a danos reversíveis, à isquemia, enquanto a falta a longo prazo leva a danos irreversíveis, à necrose, com a conseqüente substituição das células miocárdicas por tecido conectivo (cicatrização).

12 Estrutura da Parede Cardíaca: Histologia e Ultra-Estrutura 4 A Tecido muscular cardíaco sob microscopia de luz (secção longitudinal) B Tecido muscular cardíaco sob microscopia de luz (secção transversal) 0 C Tecido muscular cardíaco sob microscopia eletrônica 4 D Células do complexo estimulante do coração sob microscopia de luz

13 4 Valvas cardíacas Valvas atrioventriculares As valvas atrioventriculares consistem em lâminas avasculares de tecido conectivo, revestidas em ambas as faces por endocárdio. A face atrial das válvulas é lisa, e das margens livres da face ventricular se originam as cordas tendíneas. Valva atrioventricular direita (tricúspide). Das três válvulas desta valva, uma se situa à frente, a válvula anterior (A-C), uma atrás, a válvula posterior (A-C), e uma medial, a válvula septal (A-C). A válvula anterior (A-C) é a maior, e suas cordas tendíneas se fixam no robusto músculo papilar anterior (C4), que se origina da trabé cula septomarginal. A base da válvula septal (C) recobre parcialmente a parte membranácea do septo interventricular, dividindo-a numa parte anterior, interventricular, entre os dois ventrículos, e numa parte posterior, atrioventricular, entre o átrio direito e o ventrículo esquerdo. Entre as três válvulas maiores, localizam-se algumas válvulas comissurais menores (A-C), que não alcançam o anel fibroso. Valva atrioventricular esquerda (bicúspide ou mitral). É formada por duas válvulas, uma em situação ântero-medial, a válvula anterior (AB), e uma em situação pósterolateral, a válvula posterior (AB). As cordas tendíneas, curtas e robustas, fixam-se nos músculos papilares anterior e posterior, de tal maneira que cada músculo papilar contém cordas tendíneas de partes adjacentes de ambas as válvulas. A válvula an terior também tem uma origem septal, junto à parede da aorta (AB). Além das duas principais válvulas dessa valva, existem duas pequenas válvulas comissurais (AB0), que não alcançam o anel fibroso. Anatomia funcional. Na fase de enchimento, a diástole ventricular, na qual o sangue flui do átrio para o ventrículo, as margens das válvulas se afastam reciprocamente e a valva está aberta (A). Na fase de ejeção, a sístole ventricular, o miocárdio ventricular se contrai e o fluxo sangüíneo é dirigido para a câmara de ejeção (B), enquanto o complexo aparelho de fixação valvar impede as válvulas de se inverterem para o átrio. Valvas semilunares As valvas do tronco pulmonar (AB) e da aorta (AB) são formadas, cada uma, por um conjunto de três válvulas, as válvulas semilunares, que são reflexões do endocárdio. A base das válvulas semilunares é arciforme, e a parede arterial, na região valvar, é mais delgada (D). A margem livre de cada válvula possui, no centro, um nódulo fibroso, o nódulo da válvula semilunar (D). De cada lado desse nódulo estende-se, ao longo da margem livre da válvula, uma orla delgada em forma de meia-lua, a lúnula da válvula semilunar (D). Valva do tronco pulmonar. É formada pela válvula semilunar anterior (A4), válvula semilunar direita (A) e válvula semilunar esquerda (A). A parede do tronco pulmonar, oposta à válvula, está separada desta por uma pequena cavidade, o seio do tronco pulmonar (A). Valva aórtica. É formada pela válvula semilunar posterior (A), válvula semilunar direita (A) e válvula semilunar esquerda (A0). A parede da aorta exibe, na região valvar, um abaulamento externo, o seio da aorta (A), que, em secção transversal, apresenta-se como uma dilatação interna, o bulbo da aorta. No seio da aorta, relacionada à válvula esquerda (D), origina-se a a. coronária esquerda (AD) e, no seio da aorta, relacionada à válvula direita, origina-se a a. coronária direita (AD). Anatomia funcional. Na diástole ventricular (A), quando o fluxo sangüíneo retrógrado no tronco pulmonar e na aorta pressiona a parede destes vasos, as válvulas são distendidas e a valva se fecha. Os nódulos nas margens das válvulas reforçam a obliteração. Na sístole ventricular (B), as margens valvulares unidas, devido à forte pressão do ventrículo contraído, são afastadas entre si; entretanto, elas não se achatam completamente por causa da espiralização da parede do vaso.

14 Valvas Cardíacas A Plano valvar do coração (diástole) 4 0 C Valva atrioventricular direita ou tricúspide (vista anterior) 0 B Plano valvar do coração (sístole) D Óstio da aorta (seccionado e aberto)

15 Vasos cardíacos Os vasos próprios do coração, ou vasos nutrícios do coração, são aqueles necessários para a nutrição do músculo cardíaco. Os vasos gerais são os grandes vasos funcionais da base do coração. Por causa da sua localização no sulco coronário, os vasos próprios do coração são denominados vasos coronários. A curta circulação coronariana se inicia nas aa. coronárias (primeiros ramos da aorta), cujos ramos penetram da superfície externa para dentro do miocárdio, estendem-se numa rede capilar e depois confluem nas vv. cardíacas. A maior parte delas se reúne e desemboca no seio coronário e no átrio direito. Artérias coronárias (A-C) Os principais vasos cardíacos, as aa. coronárias direita (A) e esquerda (A), originamse dos seios da aorta relacionados às válvulas semilunares direita e esquerda. A. coronária direita (A). Cursa no lado direito do sulco coronário (A) e está, em primeiro lugar, junto à aurícula direita (A4). Após emitir ramos para o átrio direito e para a face anterior do ventrículo direito, através do r. marginal direito (A), curva-se posteriormente, acompanhando o sulco coronário, até o sulco interventricular posterior (B), no qual termina emitindo o r. interventricular posterior (B). A a. coronária direita irriga, na maioria dos casos (no coração balanceado ou com dominância direita), o átrio direito, o complexo estimulante do coração, a maior parte do ventrículo direito, a parte posterior do septo interventricular e a face diafragmática adjacente. A. coronária esquerda (A). Seu curto tronco cursa inicialmente entre o tronco pulmonar (A) e a aurícula esquerda (A) e se bifurca no r. interventricular ante rior (A0), que descende no sulco interventricular anterior (A), e no r. circunflexo (A), que percorre o sulco coronário, em direção posterior. Enquanto os troncos das aa. coronárias localizam-se superficialmente, imersos no tecido adiposo subepicárdico presente nos sulcos, seus ramos são com freqüência envolvidos por miocárdio ou pontes miocárdicas. A a. coronária esquerda supre, no coração balanceado, a maior parte do ventrículo esquerdo, a parte anterior do septo interventricular, uma pequena parte do ventrículo direito, na face esternocostal, e o átrio esquerdo. Notas clínicas As aa. coronárias têm pequenas anastomoses entre si que, todavia, não são suficientes para formar uma circulação colateral eficiente em caso de obstrução vascular. As aa. coronárias são, portanto, conhecidas funcionalmente como artérias terminais. Em caso de obstrução vascular, áreas de miocárdio, dependentes destes vasos, não recebem mais sangue suficiente, ocorrendo o infarto do miocárdio. Veias cardíacas (A-B) A maior parte do sangue desoxigenado proveniente da parede do coração flui pelas veias acompanhantes das artérias até o seio coronário (B), localizado na parte posterior esquerda do sulco coronário (AB). As maiores veias tributárias do seio coronário são a v. interventricular anterior (A4) e a v. cardíaca magna (B), no lado esquerdo do sulco coronário, e a v. cardíaca média (B), no sulco interventricular posterior, e a v. cardíaca parva (B), no lado direito do sulco coronário. Embora cerca de dois terços do sangue desoxigenado alcance, através das veias maiores, o seio coronário e, por meio deste, diretamente o átrio direito, pequenas veias, as vv. ventriculares direitas, desembocam diretamente no átrio direito e veias ainda menores, as vv. cardíacas mínimas, desembocam diretamente no interior das câmaras cardíacas. Vasos linfáticos A assim chamada rede de vasos linfáticos do coração divide-se em rede endocárdica profunda, rede miocárdica média e rede epicárdica superficial. Grandes vasos linfáticos coletores percorrem o epicárdio, acompanhando a aorta e o tronco pulmonar. Os linfonodos regionais a eles associados pertencem ao grupo de linfonodos mediastinais anteriores* (pág. 4). * N. de T. Este grupo de linfonodos não consta da Terminologia Anatômica. O grupo de linfonodos mediastinais anteriores a que o autor se refere deve ser o grupo dos linfonodos braquiocefálicos.

16 Vasos Cardíacos 4 A Vasos coronários na face esternocostal 4 0 C Origem das aa. coronárias B Vasos coronários na face diafragmática

17 Estruturas excitáveis e complexo estimulante do coração O coração possui células musculares específicas para a formação e a propagação de estímulos espontâne os e rítmicos, responsáveis pelos batimentos cardíacos, e que são conhecidas, na sua totalidade, como complexo estimulante do coração (ou sistema excitocondutor do coração). Essas células musculares específicas se distinguem histológica e funcionalmente das demais células miocárdicas, isto é, do miocárdio em geral. Em dois locais, encontram-se estruturas nodulares conhecidas como nó sinoatrial (nó S-A) e nó atrioventricular (nó A-V). A maior parte consiste em feixes, formados pelo fascículo atrioventricular e pelos ramos direito e esquerdo, para cada ventrículo. A seguir, a via de formação e propagação dos estímulos é descrita com base nas estruturas morfologicamente distintas, respeitando a transição funcional gradual entre as células do complexo estimulante e as células miocárdicas gerais (A-B). O nó sinoatrial (A) (nó de Keith-Flack ou nó S-A), subepicardial, situa-se junto à desembocadura da veia cava superior (A), no sulco terminal. Este nó fusiforme é conhecido como marca-passo do coração, gerando cerca de 0-0 estímulos por minuto que se irradiam para as outras estruturas excitáveis do complexo estimulante do coração. A segunda estrutura pertencente ao tecido muscular cardíaco específico, o nó atrioventricular (nó de Aschoff-Tawara ou nó A-V) (A), está localizada no limite entre átrio e ventrículo. Situa-se no septo interatrial (A4), entre a desembocadura do seio coronário (A) e a válvula septal da valva atrioventricular direita (tricúspide) (A). Partindo do nó S-A, o estímulo percorre o átrio direito, através da musculatura miocárdica geral*, para alcançar o nó A-V. Neste nó tem início o principal feixe do complexo estimulante do coração, formado pelo fascículo atrioventricular (A) ou feixe de His, que atravessa o esqueleto fibroso do coração em direção aos ventrículos. O fascículo atrioventricular alcança o ventrículo direito, lateralmente, na margem superior da parte muscular do septo interventricular e se divide num ramo direito e num ramo esquerdo, que passam para ambos os lados do septo interventricular, em nível subendocárdico, em direção ao ápice do coração. O ramo direito (A) descende em forma de arco, passando pela trabécula septomarginal (A), para atingir o m. papilar anterior (A0). Os ramos periféricos dos ramos direito e esquerdo são os ramos subendocárdicos (A). Eles formam uma rede subendocárdica, funcionalmente unida aos mm. papilares ou ao miocárdio ventricular próximo ao ápice do coração, que daí se estende, nas trabéculas cárneas, em feixes retrógrados para o miocárdio da base do coração. Algumas células miocárdicas especializadas formam falsos feixes isolados, as fibras de Purkinje, que atingem os mm. papilares. O ramo esquerdo (B) se irradia, como um leque, superficialmente no septo interventricular. Esse ramo com freqüência se divide em duas vias principais que atingem a base dos mm. papilares, ramificam-se na rede subendocárdica, funcionalmente unida ao miocárdio ventricular próximo ao ápice do coração e alcançam, retrogradamente, o miocárdio da base do coração. Anatomia funcional Todas as estruturas excitáveis do complexo estimulante do coração são formadas para, basicamente, produzir estímulos; entretanto, a freqüência do nó S-A, cerca de 0/min, é maior do que a do nó A-V, cerca de 0-0/min, e do que a do miocárdio ventricular, cerca de -4/min. Dessa maneira, normalmente, o ritmo do batimento cardíaco parte do nó S-A (ritmo sinusal), coordenando a contração cardíaca, enquanto as demais estruturas não são capazes de regular o ritmo cardíaco. * N. de T. Além da via interatrial, refere-se a existência da via internodal, composta por três feixes de células miocárdicas específicas (feixe anterior [de Bachmann], médio [de Wenckebach] e posterior [de Thorel]) que também propagam o estímulo do nó S-A para as células miocárdicas gerais dos dois átrios e para o nó A-V. Notas clínicas Em condições patológicas, podem ocorrer distúrbios na formação e na propagação do estímulo, que podem ser analisados com a ajuda do eletrocardiograma (ECG).

18 Estruturas Excitáveis e Complexo Estimulante do Coração 4 A Estruturas excitáveis e complexo estimulante do coração (à direita) 0 B Estruturas excitáveis e complexo estimulante do coração (à esquerda)

19 40 Inervação cardíaca A ação cardíaca, desencadeada pelo nó S-A, é influenciada pelo sistema nervoso autônomo (vol., pág. 0 e seguintes). A inervação cardíaca (A) ocorre tanto pela parte simpática quanto pela parte parassimpática do sistema nervoso autônomo. Os nervos cardíacos conduzem neurofibras eferentes (motoras viscerais) e aferentes (sensitivas viscerais). Inervação simpática. Dos gânglios superiores da parte cervical do tronco simpático se originam três nervos cardíacos, o n. cardíaco cervical superior (A), o n. cardíaco cervical médio (A) e o n. cardíaco cervical inferior (A). Eles descendem posteriormente aos grandes vasos da base até o plexo cardíaco (A4). Dos gânglios torácicos superiores emergem ainda os rr. cardíacos torácicos (A), que também passam para o plexo cardíaco. Os nervos cardíacos simpáticos conduzem neurofibras pós-ganglionares, cuja parte pré-ganglionar se origina nos segmentos torácicos superiores da medula espinal. Os nervos cardíacos simpáticos contêm ainda neurofibras sensitivas, principalmente para a dor, cujos corpos celulares (pericários) se localizam nos gânglios sensitivos de nervos espinais cervicais e torácicos. A estimulação dos nervos cardíacos simpáticos leva à aceleração da freqüência cardíaca, ao aumento da força de contração e excitabilidade e à diminuição do retardo do estímulo no nó A-V. Inervação parassimpática. Os nervos cardíacos parassimpáticos se originam do n. vago (A). Eles emergem, em diferentes níveis, da parte cervical do n. vago, como rr. cardíacos cervicais superiores (A) e inferiores (A), e se dirigem para o plexo cardíaco. Da parte torácica do n. vago ainda saem, para o plexo cardíaco, os rr. cardíacos torácicos (A). Os nervos cardíacos do n. vago geralmente contêm neurofibras pré-ganglionares que se conectam a neurônios subepicárdicos na região da base do coração, contendo neurofibras pós-ganglionares. As neurofibras sensitivas viscerais dos rr. cardíacos parassimpáticos conduzem principalmente estímulos provenientes de mecanorreceptores (pressão e estiramento). A estimulação dos nervos cardíacos parassimpáticos leva à desaceleração da freqüência cardíaca, à diminuição da força de contração e excitabilidade e ao aumento do retardo do estímulo no nó A-V. Plexo cardíaco Os nn. cardíacos simpáticos e os rr. cardíacos parassimpáticos se ramificam e se dirigem à base do coração para formar o plexo cardíaco (A4) que, do ponto de vista topográfico, divide-se em parte superficial (A4a) e parte profunda (A4b). Nesse plexo existe um acúmulo de grandes e pequenos neurônios, entre os quais se situa o gânglio cardíaco (A0). A parte superficial ou anterior do plexo cardíaco se localiza pouco abaixo do arco da aorta, anterior à a. pulmonar direita, e é suprida principalmente por neurofibras dos nervos cardíacos esquerdos. A parte profunda ou posterior do plexo se localiza atrás do arco da aorta, anterior à bifurcação da traquéia (A), e contém neurofibras dos nervos cardíacos de ambos os lados. As duas partes do plexo cardíaco estão interligadas entre si e, finalmente, os rr. cardíacos propriamente ditos se distribuem em rede, junto com os ramos das aa. coronárias, para os átrios e daí alcançam todas as demais áreas do coração. A Gânglio cervical superior, A Gânglio cervical médio, A4 Gânglio cervicotorácico, A Gânglios torácicos, A N. laríngeo recorrente.

20 Inervação Cardíaca b 4 a Simpático Parassimpático Plexo A Nervos cardíacos e plexo cardíaco

21 4 Pericárdio O coração, como toda víscera oca, situa-se numa cavidade serosa, a cavidade pericárdica (B), onde está exposto a grandes alterações volumétricas e deslocamentos em relação aos órgãos adjacentes. O pericárdio (AB) envolve o coração e a parte proximal dos grandes vasos da base. É composto por duas partes, o pericárdio fibroso, externo, e o pericárdio seroso, interno. O pericárdio fibroso, um saco formado por tecido conectivo rico em fibras colágenas, envolve o coração sem estar a ele aderido. O pericárdio seroso é formado por duas lâminas que constituem um sistema fechado no interior do pericárdio fibroso, consistindo nas lâminas serosas visceral e parietal. A lâmina visceral ou epicárdio está colocada diretamente sobre a superfície do coração e dos grandes vasos da base e se reflete como lâmina parietal (B), que por sua vez reveste a superfície interna do pericárdio fibroso (B). Pericárdio fibroso. Está firmemente aderido às várias estruturas adjacentes e, dessa maneira, fixa o coração na sua posição dentro do tórax. Inferiormente, está fixado ao centro tendíneo do diafragma. Anteriormente, à face posterior do esterno (B4) através dos ligg. esternopericárdicos, de disposição variável. Posteriormente, existem também fortes feixes de tecido fibroso que o unem à traquéia e à coluna vertebral. Lateralmente, o pericárdio fibroso está separado da lâmina parietal da cavidade pleural por tecido conectivo frouxo. Pericárdio seroso. As lâminas parietal e visceral podem ser visualizadas somente após a abertura da cavidade pericárdica, quando também o espaço virtual entre as lâminas fica visível. Elas envolvem a v. cava superior (A-C), a aorta (A-C) e o tronco pulmonar (A-C). A aorta e o tronco pulmonar se localizam, por cerca de cm, dentro do pericárdio. O pericárdio recobre a parte inferior da parede anterior da v. cava inferior (BC) e a curta parede posterior de cada uma das vv. pulmonares (BC). O local de reflexão do pericárdio está moldado sob a forma complexa de dois manguitos (C), sendo que um deles, a porta arteriosa* (linha vermelha), envolve a aorta e o tronco pulmonar, enquanto o outro, a porta venosa* (linha azul), envolve as vv. pulmonares e as vv. cavas. Entre a porta arteriosa e a porta venosa existe um canal, o seio transverso do pericárdio (seta em C). A aorta e o tronco pulmonar estão anteriores a esse seio, enquanto as veias lhe são posteriores. A porta venosa forma uma série de nichos, o recesso pericárdico*. Entre as vv. pulmonares, a v. cava inferior (BC) e a parede posterior do átrio esquerdo, localiza-se o grande seio oblíquo do pericárdio (B0). O peri cárdio é revestido, à direita e à esquerda, pela pleura (A). Entre o pericárdio e a pleura passa, em ambos os lados, o n. frênico (A), acompanhado pela a. pericardicofrênica (A) e pela veia homônima. Irrigação e inervação. O suprimento sangüíneo provém principalmente da a. pericardicofrênica (A), ramo da a. torácica interna. A drenagem venosa faz-se através da v. pericardicofrênica (A4), em direção à v. braquiocefálica. A inervação do pericárdio provém de ramos do n. frênico (A), do n. vago e do tronco simpático. Notas clínicas No recesso pericárdico, sob condições patológicas, pode ocorrer grande acúmulo de líquido seroso (derrame pericárdico). Devido à inflamação do tipo fibrinosa, as lâminas do pericárdio seroso podem se aderir, causando graves restrições à movimentação cardíaca (pericardite constritiva). Em função da ruptura da parede da aorta, o sangue pode rapidamente se acumular na cavidade pericárdica (tamponamento pericárdico). * N. de T. Estes termos não constam da Terminologia Anatômica.

22 Pericárdio 4 B Cavidade pericárdica após a remoção do coração A Coração no pericárdio C Reflexões do pericárdio no epicárdio

23 44 Posição e limites do coração Mediastino (A). O coração e o pericárdio localizam-se no mediastino, o espaço mediano no tórax constituído por tecido conectivo. Superiormente, o mediastino se estende até o nível da abertura superior do tórax (A), onde tem continuidade com o espaço visceral do pescoço. Inferiormente, o mediastino é limitado pelo diafragma (A). No plano sagital, estende-se da face posterior do esterno (A) até a face anterior da parte torácica da coluna vertebral (A4). Lateralmente, o mediastino é limitado, em ambos os lados, pela parte mediastinal da pleura parietal. Ele está dividido em mediastino superior (A vermelho) e mediastino inferior (A azul). O limite entre o mediastino superior e o inferior é feito através de um plano transverso (A) que passa pelo ângulo do esterno. O mediastino superior contém vasos e nervos e o timo (pág. ), enquanto o inferior está dividido, pelas faces anterior e posterior do pericárdio, em mediastino anterior (azul-esverdeado), mediastino médio (azul-médio) e mediastino posterior (azul-escuro). O mediastino anterior é um estreito espaço preenchido por tecido conectivo, situado entre a parede torácica anterior e a face anterior do pericárdio. O mediastino médio contém o coração e o pericárdio. O mediastino posterior estende-se entre a face posterior do pericárdio e a face anterior da parte torácica da coluna vertebral e contém importantes vasos, nervos e o esôfago (pág. ). Limites do coração (B). Nos indivíduos vivos, o cora ção e o pericárdio estão separados apenas por um espaço capilar, de tal maneira que seus contornos se equivalem. Portanto, as suas posições e relações anatômicas podem ser representadas pelos limites do próprio coração. Nos indivíduos saudáveis, o coração apresenta variações que dependem da idade, do sexo e da posição do corpo. Os dados a seguir correspondem aos limites usuais de um adulto. Na sua posição normal, dois terços do volume do coração estão à esquerda da linha mediana. Os limites do coração, em projeção na parede torácica anterior, formam uma imagem em trapézio. O limite direito vai desde a base da a à a costelas, paralelo à margem direita do esterno, cerca de cm afastado dela. Esta linha representa o perfil lateral do átrio direito. A extensão superior dessa linha assinala a margem direita da v. cava superior, enquanto sua extensão inferior corresponde à margem direita da v. cava inferior. O limite direito se continua, na base da a costela, com o contorno formado pela margem direita, e atinge o ápice do coração. O li mite esquerdo se estende, em forma de arco, do ápice do coração até o o espaço intercostal es querdo, cm medial à linha medioclavicular, e daí ascende até cm lateral à base da a costela. O coração se situa, parcialmente, no meio da parede torácica anterior, atrás do esterno. A percussão nesta área resulta num som abafado, a macicez cardíaca absoluta. Anteriormente e de ambos os lados do coração, a cavidade pleural (vermelho) cobre parcialmente o coração e ela, de acordo com a fase da respiração, pode ser mais ou menos preenchida por tecido pulmonar (azul). Nesta área, o som cardíaco obtido por percussão se torna mais nítido, mas não é tão sonoro quanto o do tecido pulmonar adjacente. Por essa razão, falase então em macicez cardíaca relativa*, a qual representa o real tamanho do coração, correspondendo à projeção de suas margens na parede torácica. * N. de T. Os clínicos denominam o som misto obtido pela percussão de uma víscera maciça recoberta por uma víscera oca como som submaciço. O som obtido na percussão de uma víscera oca pura é denominado som claro ou timpânico.

24 Posição e Limites do Coração 4 4 A Disposição do mediastino (secção sagital mediana) B Projeção do coração e dos limites pleuropulmonares na caixa torácica

25 4 Anatomia radiológica A investigação radiológica convencional do tórax faz parte dos fundamentos do exame do coração para o diagnóstico das doenças cardíacas. O método usual é a radiografia PA, na qual o coração, posicionado paralelamente ao filme*, é atravessado por um feixe de raios X proveniente de uma ampola distante, numa direção póstero-anterior** (A). Outras radiografias, em direções oblíquas e laterais, são suplementares à radiografia PA. Radiografia PA O volume do coração faz parte da sombra mediastinal, na qual são visíveis, principalmente, a coluna vertebral, o esterno, o coração e os vasos da base. De cada lado da sombra mediastinal se localizam os claros campos pulmonares. Normalmente, o contorno do coração e dos vasos da base aparece, na sombra mediastinal, como dois arcos direitos e quatro arcos esquerdos. Lado direito. A comparação da imagem radiográfica com a posição do coração em projeção na parede torácica anterior (pág. 4 B) mostra que o arco superior representa a face anterior da v. cava superior (A) e o arco inferior, o átrio direito (A). Além disso, na inspiração profunda, a v. cava inferior pode ser visualizada na margem inferior direita. Lado esquerdo. Aqui, o arco superior está representado pela parte distal do arco da aorta (A). Inferiormente ao arco da aorta, diferencia-se o arco que corresponde ao tronco pulmonar (A4). Logo abaixo deste, segue-se um pequeno arco, apenas pouco mais definido, que representa a aurícula esquerda (A). O arco mais inferior, convexo, é formado pela margem do ventrículo esquerdo (A). * N. de T. Atualmente, o filme está acondicionado no interior de um suporte metálico complexo, formado por várias camadas, denominado cassete. ** N. de T. A direção dos raios X em relação ao objeto é denominada incidência. Assim, tem-se incidência PA ou radiografia PA, incidência oblíqua esquerda (OE) ou radiografia OE, etc. Inferiormente, a sombra cardíaca se continua com a sombra do diafragma (A) e dos órgãos abdominais superiores***, de tal maneira que a margem inferior do coração não é precisamente definida. Ausculta Através da ausculta das bulhas do coração, podem-se obter importantes informações sobre as condições funcionais da ação cardíaca (pág. 4). A bulha cardíaca é resultado da contração que se origina da ação cardíaca e que se propaga para a parede torácica. A primeira bulha se origina na fase de tensão da sístole, pela contração da parede ventricular; a segunda bulha se origina no início da diástole, pelo fechamento das válvulas semilunares das valvas da aorta e do tronco pulmonar. Sopros podem se originar em valvas com estenose ou insuficiência. Em geral, os melhores locais de ausculta das valvas cardíacas (B) não correspondem, idealmente, à projeção precisa das valvas na parede torácica anterior. As bulhas cardíacas ou sopros são mais bem audíveis nos pontos onde o fluxo sangüíneo, passando pelas respectivas valvas, está mais próximo da parede torácica. Portanto, os locais de ausculta, empiricamente determinados, localizam-se um pouco distante das valvas: Valva da aorta (B): paraesternal, no o espaço intercostal direito, Valva do tronco pulmonar (B): paraesternal, no o espaço intercostal esquerdo, Valva atrioventricular esquerda (bicúspide) (B0): na linha medioclavicular, no o espaço intercostal esquerdo, próximo ao ápice do coração, e Valva atrioventricular direita (tricúspide) (B): na extremidade inferior do esterno (processo xifóide), no nível do o espaço intercostal direito. *** N. de T. No Brasil, prefere-se o termo órgãos abdominais supramesocólicos ou órgãos abdominais infradiafragmáticos.

26 Anatomia Radiológica e Ausculta do Coração 4 4 A Imagem radiológica esquemática do coração 0 B Projeção das valvas cardíacas na parede torácica anterior e locais de ausculta

27 4 Anatomia seccional O exame radiológico convencional do coração é atualmente ampliado, através de imagens seccionais, por modernos métodos de imagem, como a tomografia computadorizada, a ressonância nuclear e a ultra-sonografia. O plano usual de exame é o plano transverso, que também é denominado, na prática clínica, como plano axial. A observação da imagem seccional é feita, pelo investigador, pela vista inferior, com o paciente em decúbito dorsal. Portanto, a imagem é retratada de tal maneira que a coluna vertebral, que é posterior, situase inferiormente e o esqueleto torácico, que é anterior, fica direcionado superiormente no filme. Assim, também as estruturas anatômicas localizadas à direita são retratadas à esquerda e as estruturas anatômicas localizadas à esquerda são vistas à direita. A seguir, são discutidos três exemplos de secções seriadas em direção crânio-caudal, no plano transverso, através do coração e dos grandes vasos da base. O nível dos planos de secção, em relação ao coração e ao tórax, está marcado na figura com a posição do coração (A). a. pulmonar direita (B), enquanto a v. pulmonar direita (B4) corre um pouco afastada dele. Junto à divisão dos brônquios principais estão os linfonodos broncopulmonares (B). Atrás dos brônquios principais, encontra-se a secção do esôfago (B), que está acompanhado, posteriormente, pela v. ázigo (B) à direita e pela aorta descendente (B) à esquerda. A aorta descendente se relaciona estreitamente com uma invaginação do pulmão esquerdo (B). B0 Ducto torácico. Secção no plano transverso, no nível da ª vértebra torácica O plano de secção passa pela divisão do tronco pulmonar (B) em a. pulmonar direita (B) e a. pulmonar esquerda (B). Anteriormente ao tronco pulmonar, está situado o tecido adiposo subepicárdico (B4) que, à direita, alcança a base da aorta ascendente (B). Anteriormente à aorta e ao tecido adiposo subepicárdico, localiza-se a cavidade pericárdica (B), seccionada e algo alargada, separada anteriormente do esterno (B) pelo tecido fibroadiposo retroesternal (B). À direita da aorta ascendente, encontra-se a v. cava superior (B). Entre a aorta e a v. cava superior, aparece o seio transverso do pericárdio (B0). Posteriormente à divisão do tronco pulmonar, localiza-se a secção dos brônquios principais esquerdo (B) e direito (B). Este último, que se dirige para o pulmão direito (B), é diretamente acompanhado por um ramo da

28 Anatomia Seccional do Coração 4 T T T A Localização dos planos de secção transversos B Secção no plano transverso, no nível da ª vértebra torácica

29 0 Anatomia seccional (continuação) Secção no plano transverso, no nível da a vértebra torácica (A) O plano de secção passa pela aorta, no nível das válvulas semilunares (A). Anteriormente à aorta, distingue-se a via de saída do ventrículo direito, o cone arterial (A). À direita, a aorta é envolvida pela aurícula (A) do ventrículo direito. No tecido adiposo subepicárdico (A4), reconhece-se, junto à aorta, a secção da a. coronária esquerda (A) e a aurícula esquerda (A). A secção posterior do coração está definida pelo átrio esquerdo (A), onde se encontra uma área de paredes lisas junto à desembocadura das veias pulmonares inferiores (A). Posteriormente ao átrio esquerdo, em estreita relação anatômica com ele, localiza-se a secção do esôfago (A). A0 Ramo da a. pulmonar direita A Ramo da a. pulmonar esquerda A Cavidade pericárdica A Cartilagem costal A4 Pulmão direito A V. pulmonar inferior direita A V. ázigo A Aorta descendente A Pulmão esquerdo A Brônquio lobar direito A0 Brônquio lobar esquerdo A Ducto torácico direito, situa-se a válvula anterior da valva atrioventricular direita (B), enquanto, na área correspondente do ventrículo esquerdo, localiza-se a válvula anterior da valva atrioventricular esquerda (B). Além disso, reconhece-se no ventrículo esquerdo o bem desenvolvido grupo de músculos papilares anteriores (B). Entre os dois átrios está o septo interatrial (B) e, entre os dois ventrículos, encontra-se o septo interventricular (B). Em estreita relação anatômica com o átrio esquerdo está novamente representado o esôfago (B). À esquerda e posteriormente ao esôfago, vê-se a aorta descendente (B). A v. ázigo (B) tem sua secção diretamente anterior à vértebra. B0 Ramo da a. pulmonar direita B Ramo da a. pulmonar esquerda B Cavidade pericárdica (seio oblíquo) B4 Pulmão direito B V. pulmonar inferior direita B Aorta descendente B Pulmão esquerdo B Brônquio lobar direito B0 Brônquio lobar esquerdo B0 Átrio direito B Ducto torácico Secção no plano transverso, no nível da a vértebra torácica (B) O plano de secção passa pelas quatro câmaras cardíacas, no nível de passagem do fluxo sangüíneo através das valvas atrioventriculares. Do ventrículo esquerdo (B), mostra-se o ápice do coração (B), que é representado acima e à direita. As secções do ventrículo esquerdo e do ventrículo direito (B) são mostradas evidenciando as diferentes espessuras do miocárdio de cada câmara. No tecido adiposo subepicárdico (B4), distinguem-se as secções da a. coronária direita (B4) e da a. coronária esquerda (B). No nível de passagem do fluxo sangüíneo no ventrículo

30 Anatomia Seccional do Coração (Continuação) A Secção no plano transverso, no nível da ª vértebra torácica B Secção no plano transverso, no nível da ª vértebra torácica 0

31 Ecocardiografia A atividade do coração através do ultra-som, a ecocardiografia, é registrada por meio de sinais ecográficos cujas informações podem tornar visíveis os processos patológicos, assim como diferenciá-los. Com o auxílio da ecocardiografia D (bidimensional), podemse obter imagens seccionais instantâneas do coração e/ou dos vasos da base do paciente, em tempo real. Os feixes ultra-sônicos, por serem malconduzidos no ar e praticamente absorvidos nos ossos, devem ser direcionados de maneira a se evitar estas estruturas, permitindo o exame ultra-sonográfico direto do coração em sua localização natural, acessado por meio de uma janela ecocardiográfica na caixa torácica. Para os exames usuais, utilizam-se as janelas paraesternal (I), apical (II), subcostal* (III) e supra-esternal (IV). Desde que o transdutor ultra-sônico pode ser colocado em muitas posições diferentes (janelas móveis), os planos transversos de uso comum em ecocardiografia D (bidimensional) são mais utilizados do que as outras técnicas de imagens seccionais. Imagem das quatro câmaras (A). A imagem das quatro câmaras pode ser obtida pelo emprego do transdutor ultra-sônico na posição apical e subcostal. Estes planos de secção percorrem, quase paralelos, as paredes anterior e posterior do coração, através das áreas de fluxo sangüíneo em ambos os ventrículos, de tal maneira que todas as quatro câmaras cardíacas são vistas simultaneamente. O átrio esquerdo (A) e o ventrículo esquerdo (A) se localizam à direita da imagem, o ápice do coração (A) fica acima e o átrio direito (A4) e o ventrículo direito (A) estão à esquerda. Além disso, observamse o septo interatrial (A), o septo interventricular (A) e a via de entrada das valvas atrioventricular esquerda (A) e direita (A). Os ventrículos podem ser facilmente visualizados, sendo o miocárdio do ventrículo esquerdo expressivamente mais espesso do que o do ventrículo direito. No ventrículo esquerdo, mostram-se também claramente os músculos papilares anterior (A0) e posterior (A). Caracteristicamente relevante neste plano de secção é a posição diferenciada das valvas atrioventriculares esquerda e direita em relação à parte membranácea do septo interventricular. A valva atrioventricular direita se situa na parte superior da imagem, isto é, originase um pouco mais na direção do ápice do coração do que a valva atrioventricular esquerda. Uma porção da parte membranácea do septo interventricular alcança o septo atrioventricular (A), entre o átrio direito e o ventrículo esquerdo. Notas clínicas A imagem das quatro câmaras cardíacas é importante não apenas para o diagnóstico das anomalias cardíacas congênitas, mas também para a avaliação da valva atrioventricular esquerda, especialmente a válvula posterior. Secção longitudinal apical (B). Este plano de secção pode ser obtido pelo emprego do transdutor na janela apical. Ele atravessa a área do ápice do coração, a região apical do ventrículo esquerdo (B), situado superiormente e à esquerda da imagem. Também é representada a via de entrada, através do átrio esquerdo (B), passando pela valva atrioventricular direita (B) até o ápice do coração, assim como a via de saída, partindo do ápice do coração em direção à valva da aorta (B). Junto à aorta (B), situa-se a via de saída do ventrículo direito (B). No ventrículo esquerdo, reconhece-se a válvula anterior (B4) da valva atrioventricular esquerda. Também são visíveis as válvulas semilunares (B) da valva da aorta, numa posição fechada. Esta secção demonstra a separação das vias de entrada e de saída do ventrículo esquerdo pela válvula anterior da valva atrioventricular esquerda. Notas clínicas A importância da imagem pela secção longitudinal apical reside na possibilidade de se avaliar a função da região do ápice do coração, especialmente nos casos de infarto do miocárdio. * N. de T. Entre os radiologistas, esta janela é freqüentemente denominada subxifóide.

32 Ecocardiografia A Secção anatômica correspondente à imagem das quatro câmaras na ecocardiografia B Secção anatômica correspondente à imagem da secção longitudinal apical na ecocardiografia

33 4 Funções do coração Ação cardíaca A ação cardíaca realiza-se, por toda a vida, num ciclo cardíaco bifásico repetitivo, a sístole e a diástole. Assim, os ventrículos impulsionam o sangue para a aorta e o tronco pulmonar. Na sístole, os ventrículos reduzem seu comprimento e largura, o plano valvar é tracionado em direção ao ápice do coração e os átrios se dilatam (A). Na diástole, os ventrículos aumentam seu comprimento e largura, o plano valvar é tracionado em direção à base do coração e os átrios estão contraídos (B). O volume sangüíneo, que durante a sístole do ventrículo direito, assim como a do esquerdo, é impulsionado para fora do coração, é denominado volume sistólico e mede aproximadamente 0 ml para cada câmara. O correto funcionamento da ação cardíaca depende da integridade das estruturas excitáveis e do complexo estimulante, assim como do miocárdio geral (para maiores informações sobre este assunto, consultar livros de fisiologia). Sístole. Para iniciar a sís tole, ocorre, por meio da contração do miocárdio, uma súbita elevação da pressão nos ventrículos. Neste instante, a fase de contração isovolumétrica (C), as valvas atrioventriculares e as valvas arteriais estão fechadas, mantendo inalterado o volume sangüíneo do ventrículo. Quando a pres são nos ventrículos ultrapassa a pressão na aorta e no tronco pulmonar, as valvas arteriais se abrem e se inicia a fase de ejeção (D), na qual parte do sangue, o assim chamado volume sistólico, é levado dos ventrículos para as artérias. Na fase de ejeção, o plano valvar (D), com as valvas atrioventriculares, é tracionado em direção ao ápice do coração (D). Em conseqüência, os átrios se dilatam e ocorre uma sucção do sangue das veias cavas para o seu interior. Diástole. Após a expulsão do sangue na fase de ejeção, o miocárdio ventricular cessa a contração, a fase de relaxamento isovolumétrico (E). O plano valvar (E) retorna então à posição inicial. Quando a pressão nos ventrículos cai abaixo da pressão nos átrios, as valvas atrioventriculares se abrem e ocorre uma passagem passiva do volume sangüíneo dos átrios para os ventrículos, a fase de enchimento ventricular (F). Ainda durante a diástole ventricular, a musculatura atrial se contrai no final da fase de enchimento ventricular e uma pequena porção de sangue atrial é ativamente impulsionada para dentro dos ventrículos. Desde que, na sístole, as artérias coronárias são fortemente comprimidas pela contração ventricular, o suprimento sangüíneo do miocárdio, especialmente no ventrículo esquerdo, somente ocorre durante a diástole. Entretanto, as veias coronárias são esvaziadas na sístole. Atividade endócrina do coração A parte dos átrios sensível à distensão, em especial a aurícula direita, contém várias formações hormonais diferenciadas, as células miocárdicas endócrinas, que secretam o peptídeo natriurético atrial (PNA ou cardiodilatina) (pág. 4). Esse hormônio controla o estado de contração da parede dos vasos e a eliminação de sódio e água através dos rins. O estímulo adequado para a liberação do hormônio é a distensão dos átrios.

34 Funções do Coração A Posição do coração no tórax durante a sístole B Posição do coração no tórax durante a diástole C Fase de contração isovolumétrica da sístole D Fase de ejeção da sístole E Fase de relaxamento isovolumétrico da diástole F Fase de enchimento ventricular da diástole