Anatomia Cardíaca. Sistema Vascular do Feto. O Sistema Cardiovascular em Conjunto

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1 1 Anatomia Cardíaca O Sistema Cardiovascular em Conjunto O coração, artérias, veias e capilares são um sistema de vasos que conduz sangue através de todas as partes do corpo. O coração impulsiona o sangue através de contrações rítmicas; as artérias conduzem o sangue para fora do coração e se ramificam progressivamente até obterem diminuto diâmetro, arteríolas, que alcançam vasos de paredes muito delgadas, chamados de capilares, encarregados da nutrição e absorção de resíduos das células. A partir dos capilares, o sangue é coletado em vênulas, continuando através de veias, cujo diâmetro aumenta progressivamente até alcançar o coração. O coração compreende quatro cavidades: átrios direito e esquerdo (AD e AE, respectivamente), e ventrículos direito e esquerdo (VD e VE, respectivamente). Os ventrículos possuem forte poder bombeante, devido suas paredes musculares espessas, funcionando eficientemente pelo enchimento rápido e enérgico de suas cavidades, pelas contrações dos átrios correspondentes. Através da veia cava, o sangue venoso chega ao AD, que o impulsionará para o VD. Daqui é bombeado, através das artérias pulmonares, para os capilares pulmonares, onde realizará a hematose, eliminando gás carbônico e absorvendo oxigênio. Retorna oxigenado pelas veias pulmonares para o AE, que o conduz para o VE, e daí através da artéria aorta e artérias sistêmicas para o restante do corpo, até retornar ao coração pelas veias cavas. A pequena circulação ou circulação pulmonar relaciona-se ao coração direito e pulmões, enquanto a grande circulação ou circulação sistêmica ao coração esquerdo, artérias e veias sistêmicas. Há uma particularidade envolvendo o circuito sanguíneo que é a circulação portal, em que os órgãos abdominais (baço, pâncreas, estômago e intestinos) fornecem o sangue recebido das artérias sistêmicas para a veia porta, que penetra no fígado e ramifica-se em seu interior até formar os sinusóides, que traçam substâncias nutrientes com os hepatócitos. Daqui o sangue é coletado pelas veias hepáticas, lançando-o na veia cava inferior. Sistema Vascular do Feto O coração fetal possui uma comunicação direta entre os átrios através do forame oval. Este se situa na parte inferior do septo atrial, forma uma comunicação livre entre os átrios até o termino da vida fetal. Um septo (septum secundum) cresce para baixo, a partir da parede superior do átrio, à direita do septum primum, onde está situado o forame oval; logo depois do nascimento este septo funde-se com o septo primum e o forame oval é obliterado. O coração fetal possui uma grande válvula na veia cava inferior, dirigindo o sangue deste vaso, através do forame oval, para o AE. Outra estrutura importante é o ducto arterial, com cerca de 1,25cm de comprimento e 4,4mm de diâmetro; inicialmente, ele é a continuação da artéria pulmonar e abre-se na aorta, pouco depois da origem da artéria subclávia esquerda; conduz a maior parte do sangue do VD para a aorta. Quando os ramos da artéria pulmonar tornaram-se maiores em relação ao ducto arterial, este liga-se diretamente a artéria pulmonar esquerda. Entre as particularidades do coração fetal, temos: desloca-se gradualmente de logo abaixo do arco mandibular para o interior do tórax, situando-se na linha média, ao final da gravidez passa a ocupar uma direção obliqua; inicialmente, a porção atrial excede a ventricular em tamanho e as paredes ventriculares são de igual espessura, no final do período fetal a porção ventricular torna-se maior e a parede do VE excede a do VD em espessura; ao longo do desenvolvimento seu tamanho é proporcionalmente menor em relação ao resto do corpo, 1/50 no segundo mês, 1/120 ao nascimento, enquanto na idade adulta a média é de cerca de 1/160. Após o nascimento, quando se estabelece a respiração, uma grande quantidade de sangue da artéria pulmonar passa através dos pulmões. O forame oval diminui gradualmente de tamanho durante o primeiro mês, porém uma pequena abertura persiste em geral até o último trimestre do primeiro ano, às vezes até um pouco mais tarde; contudo, uma abertura em fenda permanece acima entre os dois átrios, podendo persistir algumas vezes após o nascimento. O ducto arterial começa a se contrair imediatamente após o estabelecimento da respiração, e sua luz é lentamente obliterada; por fim, transforma-se em um cordão obliterado, o ligamento arterial, que liga a artéria pulmonar esquerda ao arco da aorta. 3

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3 O Coração O coração é um órgão muscular cavitário com a forma de um conde truncado, do tamanho aproximado do punho do mesmo indivíduo. Repousa sobre o diafragma, entre a porção inferior dos dois pulmões, e esta encerrado em uma membrana especial, o pericárdio, ocupando a região topográfica do tórax, conhecida como mediastino médio. É coberto ventralmente pelo esterno e partes adjacentes da terceira à sexta cartilagens costais. O ápice do cone aponta para baixo, para a frente e para a esquerda, estando a cerca de dois terços do órgão à esquerda do plano mediano. O coração do adulto mede cerca de 12cm de comprimento por 8 a 9cm de largura em sua parte mais larga, e 6cm de espessura. Seu peso no homem varia de 280 a 340 gramas; na mulher, de 230 a 280 gramas. O coração quase sempre continua a crescer em peso e tamanho até um período avançado da vida; este aumento pode ser patológico. A parede do coração é composta de três camadas: epicárdio (externa, reveste superficialmente), miocárdio (média) e endocárdio (interna). O epicádio é a membrana serosa ou pericárdio visceral. É uma camada única de células mesoteliais escamosas, repousando sobre uma lâmina própria de delicado tecido conjuntivo. Entre o revestimento seroso e o miocárdio há uma camada de denso tecido conjuntivo fibroelástico, entremeado com tecido adiposo, que preenche as fendas e sulcos, dando ao coração um contorno ligeiramente arredondado. Os grandes vasos sanguíneos e os nervos também estão contidos nesta camada. A cor vermelho-escuro do miocárdio é visível através do epicárdio, exceto onde há acumulo de gordura. A quantidade de gordura varia enormemente; de raro está ausente, exceto em indivíduos emaciados, e pode encobrir quase por completo o miocárdio nos indivíduos obesos. O miocárdio é composto de camadas e feixes de músculo cardíaco com um mínimo de outros tecidos, exceto no que respeita aos vasos sanguíneos. O endocárdio é o revestimento interno do coração, composto de células endoteliais escamosas e é contínuo com o revestimento endotelial dos vasos sanguíneos. O tecido conjuntivo é bastante delgado e transparente sobre a musculatura ventricular, mas espessado nos átrios e nos átrios e nos pontos de inserção das válvulas. Contém pequenos vasos sanguíneos, partes do sistema especializado de condução, e alguns feixes de músculo liso. O coração se mantém na sua posição pela continuidade com os grandes vasos e pelo pericárdio. O Pericárdio O pericárdio é composto pela membrana serosa (pericárdio visceral ou epicárdio) e o saco fibroso. O epicárdio reveste interiormente o saco fibroso e cobre externamente o coração, proporcionando a estas duas estruturas superfícies lisas e escorregadias, completamente livres e móveis, ainda que em contato uma com a outra; reveste os átrios e os ventrículos e os grandes vasos por 2 ou 3cm. A membrana serosa que reveste o saco fibroso é chamada pericárdio parietal. As duas partes das membranas serosas são contínuas uma com a outra, e o ponto em que a visceral termina e se reflete para transformar-se na parietal é chamado reflexão do pericárdio. A cavidade pericárdica é um espaço em potencial, preenchido por um líquido seroso ou aquoso, entre as duas membranas pericárdicas justapostas. Após traumatismo ou devido a uma doença, certa quantidade de líquido pode exsudar na cavidade, causando ampla separação entre o coração e o pericárdio externo. A extensão do epicárdio sobre os grandes vasos ocorre sob a forma de dois prolongamentos tubulares: o mesocárdio arterial, que encerra a aorta e o tronco pulmonar, e o mesocárdio venoso, que inclui as veias cavas e as veias pulmonares, refletindose para formar um fundo de saco em forma de U na parede dorsal da cavidade pericárdica conhecido como seio pericárdico oblíquo. A passagem entre os mesocárdios arterial e venoso é o seio pericárdico transverso. Os ligamentos esternopericárdicos superior e inferior ligam ventralmente o pericárdio fibroso ao manúbrio do esterno e ao processo xifóide, respectivamente. O ligamento pericardiovertebral é o tecido fibroso interposto entre o saco e a coluna vertebral. O saco está firmemente preso ao tendão central e à parte muscular esquerda da cúpula diafragmática. Um espessamento deste ligamento fibroso ao redor da veia cava inferior é o ligamento pericardiofrênico. As partes laterais da superfície externa do saco pericárdico, isto é, as superfícies mediastinais, estão apostas à pleura parietal mediastinal, aderindose, mas não se fundindo; e o nervo frênico, com seus vasos-satélites, é mantido entre elas quando atravessa o tórax.

4 A cavidade pleural não envolve o saco pericárdico em uma pequena área triangular ventral no lado esquerdo, correspondendo à porção caudal do corpo do esterno e às extremidades mediais da quarta e quinta cartilagens costais esquerdas. Na percussão está é uma área de macicez absoluta porque não há interposição do pulmão para produzir ressonância, e é utilizada para a introdução de agulha na cavidade pericárdica para a remoção de excesso de líquido, sem atravessar a cavidade pleural ou os pulmões. A parte cranial da superfície do saco pode estar em contato com o timo, na criança. A superfície dorsal está relacionada com os brônquios, esôfago e aorta torácica descendente, e a caudal liga-se à cúpula do diafragma.

5 Partes componentes do Coração O coração consiste em quatro câmaras: dois pequenos átrios e dois grandes ventrículos, separados por um septo que se estende até os átrios, subdividindo o órgão em metades esquerda e direita ou lados do coração. Em relação ao corpo o lado esquerdo é mais dorsal ou posterior e o lado direito é mais ventral ou anterior. O sulco coronário circunda superficialmente o coração entre os ventrículos dirigidos para o ápice e os átrios, que se situam na base. Ele é ocupado pela artéria e veia que irrigam o coração. Sua parte ventral não é visível porque é ocupada pelo cone arterial. O sulco interventricular anterior (sulcus interventricularis anterior; sulco longitudinal ventral) e o sulco interventricular posterior (sulcus interventricularis posterior; sulco longitudinal dorsal) separam lineamente os ventrículos na face esternocostal e diafragmática, respectivamente; sendo contínuos próximos ao ápice, ao nível da incisura do ápice do coração. O ápice do coração (apex cordis) dirige-se para baixo, para a frente e para a esquerda, permanecendo por traz do quinto espaço intercostal esquerdo, distante 8 ou 9cm da linha medioesternal, ou a 4cm caudal e 2cm medialmente em relação ao mamilo esquerdo. A base do coração se opõe ao ápice, dirigindo-se para a direita, para cima e para o dorso. É compreendida pelo átrio esquerdo, parte do átrio direito e as partes proximais dos grandes vasos. O seu limite superior está ao nível da bifurcação do tronco pulmonar, o inferior ao nível do sulco coronário, o seu lado direito ao nível do sulco terminal e o esquerdo ao nível da veia oblíqua do átrio esquerdo. A aorta torácica descendente, o esôfago e o ducto torácico interpõem-se entre ela e os corpos da quinta à oitava vértebra torácica. A face esternocostal ou anterior é ocupada pelo átrio direito e sua aurícula, à direita, pelo ventrículo direito e pequena parte do esquerdo, à esquerda. É cruzada oblíqua e caudalmente pelo sulco coronário e pelo sulco interventricular anterior. A face diafragmática ou inferior é ligeiramente achatada devido ao seu contato com o diafragma. Compreende os dois ventrículos, um pouco mais o esquerdo que o direito, e é cruzada obliquamente pelo sulco interventricular posterior. Está separada da base do coração pelo sulco coronário. A borda direita descreve um arco da veia cava superior ao ápice. Sua parte cranial é formada pelo átrio direito (quase vertical), e sua parte inferior, pelo ventrículo direito (quase horizontal, ao longo da linha de inserção do diafragma na parede anterior do tórax). É delgada e fina, sendo também chamada de margem aguda. A borda esquerda, menos longa que a direita, é formada pelo ventrículo esquerdo e, em uma pequena extensão, pelo átrio esquerdo. Estende-se oblíqua e caudalmente em direção ao ápice, descrevendo uma convexidade para a esquerda. ÁTRIO DIREITO O átrio direito é um tanto maior e sua parede, com 2mm de espessura, um pouco mais delgada que a do esquerdo. Tem capacidade de cerca de 57ml; uma cavidade principal ou seio da veia cava ou seio venoso, e uma expansão cavitária, a aurícula. O seio venoso é a parte da cavidade entre as duas veias cavas e o óstio atrioventricular. Suas paredes fundem-se com as duas veias cavas e sua superfície interna é bastante lisa, exceto por algumas estruturas. A aurícula direita é uma bolsa fechada, semelhante a uma orelha de cão, que se estende em direção cranial entre a veia cava superior e o ventrículo direito. Sua junção com o seio venoso é marcada externamente pelo sulco terminal, que corresponde internamente à crista terminal. A superfície interna apresenta feixes musculares salientes em distintas cristas paralelas com o aspecto de dentes de um pente, por isso são chamados, músculos pectíneos. Crista terminal: uma crista muscular, situada principalmente na parede lateral do átrio direito. Ocupa o lugar da válvula venosa do embrião, correspondendo pela posição, ao sulco terminal da superfície externa do átrio. A crista terminal indica a junção entre a parte do átrio direito originada da absorção do corno direito do seio venoso (porção posterior) e a parte derivada do átrio primitivo (porção anterior). Músculos pectíneos: são cristas musculares com disposição paralela, que a partir da crista terminal correm para frente, inclinando-se em direção do óstio atrioventricular direito. Na aurícula direita, os músculos pectíneos unem-se entre si, de modo a formar uma rede muscular. Os músculos pectíneos já revestiam a parede do átrio primitivo do coração fetal. Apresenta as seguintes aberturas e partes: A veia cava superior abre-se na parte cranial e posterior do seio venoso. Seu óstio não possui válvula e está dirigido caudal e ventralmente direcionando o sangue ao óstio atrioventricular. Ela drena o sangue da metade cranial do corpo. A veia cava inferior abre-se caudalmente próximo do septo interatrial; drena o sangue da metade caudal do corpo. Seu óstio é maior que o da veia cava superior e olha cranial e ventralmente para a fossa

6 oval. Possui uma válvula rudimentar que se estende cranialmente para o septo, a partir do orifício. A válvula da veia cava inferior ou valva de Eustáquio é uma simples dobra em crescente inserida nas margens ventral e esquerda do orifício da veia. Sua margem côncava livre termina em dois cornos, dos quais o esquerdo é contínuo com a margem ventral do limbo da fossa oval e o direito estende-se à parede do átrio. Ela é constituída por uma prega de revestimento membranoso do átrio e contém algumas fibras musculares. No feto é proeminente e dirige o sangue através do então permeável forame oval para o átrio esquerdo, enquanto no adulto é rudimentar e praticamente não tem importância funcional. Pode ser delgada e fenestrada, muito pequena, ou mesmo inteiramente apagada. O seio coronário abre-se no AD entre a veia cava inferior e o óstio atrioventricular. Drena o sangue da parede do próprio coração e possui uma válvula inserida na borda direita e inferior de seu óstio. A válvula do seio coronário é uma simples dobra semicircular da membrana de revestimento do átrio; pode ser cribiforme ou dupla, e não ocasiona senão um fechamento parcial durante a contração do átrio. Os forames venosos mínimos são as aberturas de pequenas veias que despejam seu sangue diretamente na cavidade do atrial. Alguns podem ser vistos na parede septal. O óstio atrioventricular direito será descrito com o VE. O septo interatrial forma a parede dorsal do átrio direito. Contém a fossa oval, depressão oval na parede septal, correspondendo ao forame oval do coração fetal. Situa-se dentro de um triângulo formado pelas aberturas das duas veias cavas e do seio coronário. O limbo da fossa oval é a margem oval proeminente do orifício que persiste no adulto, todo bem marcado exceto caudalmente. Quase sempre a parte cranial do limbo não se funde com a folha esquerda do septo, deixando uma abertura em fenda no septo através da qual uma sonda pode passar para o AE. Aberturas maiores raramente apresentam importância funcional. O tubérculo intervenoso ou de Lower é uma pequena proeminência na parede septal do AD, entre a fossa oval e o óstio da veia cava superior, não muito evidente no homem. VENTRÍCULO DIREITO O ventrículo direito tem como limite direito o sulco coronário; e esquerdo o sulco longitudinal anterior. Superiormente, a sua parte chamada cone arterial alcança o tronco pulmonar. Inferiormente, sua parede forma a margem aguda do coração e se estende por certa distância na superfície diafragmática. Sua parede tem cerca de um terço da ventricular esquerda e torna-se progressivamente delgada da base para o ápice. Sua capacidade é a mesma do ventrículo esquerdo, cerca de 85ml. Apresenta as seguintes aberturas e partes: O óstio atrioventricular direito é uma abertura de cerca de 4cm de diâmetro, cercado por um forte anel fibroso e guarnecido pela valva tricúspide. A valva atrioventricular direita ou tricúspide circunda o óstio como um delgado avental que se projeta no interior do ventrículo sob a forma de três lacínias ou cúspides. A cúspide ventral ou infundibular (cúspide anterior) é presa à parede ventral na região do cone arterial (infundibulum). A cúspide dorsal ou marginal (cúspide posterior) prende-se à parte do ventrículo que se encurva da superfície esternocostal até a diafragmática, formada a margem aguda do coração. A cúspide medial ou septal (cuspus septalis) é presa à parede septal do ventrículo. A anterior é a maior, e a posterior, a menor. São compostas de tecido fibroso resistente, espesso na parte central, delgado e transparente próximo à margem. Apresentam forma triangular, com a base presa ao anel fibroso e os ápices projetando-se no interior da cavidade ventricular. A superfície atrial das lacínias é uniformemente coberta pela membrana endocárdica atrial; contudo, a superfície ventricular mostra-se irregular, e a borda livre apresenta-se áspera para a inserção das cordas tendíneas. A fim de tornar a valva, em seu todo, capaz de resistir à pressão em sentido contrário e evitar o refluxo do sangue para o átrio durante a sístole ventricular as cúspides são mantidas em seu lugar pelas cordas tendíneas e músculos papilares. Os tipos de músculos papilares são: anterior ou pilar anterior: o maior de todos, prende-se à parede anterior do ventrículo direito, é freqüentemente único; posterior ou pilar posterior: preso à parede posterior do ventrículo direito, é pequeno e de número variável; septal ou pilar septal: pequeno, de número variável, situa-se no septo interventricular (porção muscular), próximo a crista supraventricular e tronco pulmonar. As cordas tendíneas são fibrosas, delicadas, mas fortes. Inserem-se nos ápices, margens e superfícies ventriculares das cúspides valvares e estão presas à parede muscular. São em torno de 20 e possuem tamanho e espessura diferentes. A maioria está presa às projeções trabeculares chamadas músculos papilares. As trabéculas cárneas são feixes e faixas irregulares de músculos que se salientam da superfície interna do ventrículo, exceto no cone arterial. Podem ser de três tipos: crista: trabécula cárnea presa à

7 parede ventricular em toda sua extensão; ponte: trabécula cárnea presa à parede ventricular apenas pelas extremidades e livre na parte média, e músculos papilares ou pilares: trabécula cárnea que se continua pela sua base com a parede ventricular, e seu ápice projeta-se na cavidade ventricular e se continua com as cordas tendíneas, que se inserem nas válvulas das valvas atrioventriculares direita e esquerda. A superfície do cone é bastante lisa, e seu limite é marcado por uma orla de tecido muscular, a crista supraventricular, que divide parcialmente o interior do VD em duas partes, de entrada e de saída, situada entre os óstios atrioventricular direito e pulmonar; esta trabécula cárnea do tipo crista orienta a corrente sanguínea da via de entrada para a via de saída do ventrículo direito. A via de entrada tem paredes rugosas, devido a presença de trabéculas cárneas. Ela recebe o sangue do átrio direito através do óstio atrioventricular direito. A via de saída ou infundíbulo tem paredes lisas e se dirige para cima, em direção ao óstio pulmonar. O infundíbulo representa uma parte persistente do bulbo do coração que foi incorporada ao ventrículo direito, e esta persistência como via de saída deste ventrículo é atribuída ao suporte que ela fornece à valva pulmonar durante a diástole ventricular, desta forma, dizemos que o infundíbulo é uma região cônica, situada por dentro do cone arterial e que antecede a origem do tronco pulmonar. O feixe moderador ou trabécula septomarginal é um espesso feixe muscular situado na parte central ou apical do VD. Cruza a luz do ventrículo, desde a base do músculo papilar anterior até a parede septal oposta, septo interventricular; é de tamanho e freqüência variáveis no coração humano, porém mais proeminente em alguns mamíferos maiores, nos quais se supõe impedir a distensão do ventrículo. Quando presente, contém em geral um ramo do feixe de condução atrioventricular. O orifício ou óstio do tronco pulmonar é uma abertura circular no cume do cone arterial. Situase próxima do septo ventricular, cranialmente e à esquerda do óstio atrioventricular. A valva pulmonar é o conjunto de 3 válvulas semilunares, uma posterior e 2 anteriores, direita e esquerda, situadas entre o infundíbulo e a origem do tronco pulmonar. As válvulas são formadas pelo desdobramento do revestimento endocárdico e reforçadas por tecido fibroso; atrás de cada uma há uma bolsa chamada seio, e o ponto através da qual duas cúspides se unem é chamado comissura. Cada cúspide possui um nódulo espessado no centro da margem livre. A lúnula é a margem espessada da válvula semilunar; e o nódulo, é uma formação endurecida no centro da lúnula, que completa a oclusão da valva, impedindo o refluxo sanguíneo. ÁTRIO ESQUERDO O átrio esquerdo é menor do que o direito, porém suas paredes são mais espessas. A aurícula esquerda projeta-se para frente saindo de seu ângulo superior esquerdo. A cavidade do AE é formada, em grande parte, pela veia pulmonar primitiva e as porções proximais das vv. pulmonares direitas e esquerdas, que foram incorporadas à cavidade atrial durante o desenvolvimento cardíaco. No interior do AE observamos: Os óstios das veias pulmonares, em número de quatro, abrem-se na parte superior da superfície posterior do átrio. O óstio atrioventricular esquerdo, que comunica o átrio com o ventrículo correspondente. Os forames das vv. cardíacas mínimas, são os óstios de diminutas veias que trazem o sangue da musculatura cardíaca. Os músculos pectíneos, menos numerosos e menores do que aqueles do AD, estão confinados à superfície interna da aurícula esquerda. No septo interatrial, pode ser vista uma impressão em forma de semilua, limitada embaixo por uma crista em crescente, cuja concavidade está dirigida para cima (Válvula do forame oval); esta válvula é o vestígio da margem superior do septo primeiro que delimita o forame oval do lado esquerdo, durante a circulação fetal.

8 VENTRÍCULO ESQUERDO O ventrículo esquerdo é mais longo e mais cônico do que o VD, forma o ápice do coração. A parede VE é cerca de três vezes mais espessa (9-12mm) que a do VD. Valva atrioventricular esquerda (valva mitral ou bicúspide): é o conjunto, freqüentemente, constituído por duas válvulas, anterior e posterior, situando-se entre o átrio e ventrículo esquerdos. Quando fechada, oclui o óstio atrioventricular esquerdo, e quando aberta permite a passagem de sangue do átrio para o ventrículo esquerdo. Músculo papilar anterior ou pilar anterior: afastado do septo interventricular, preso à parede ânterolateral do ventrículo esquerdo. Músculo papilar posterior ou pilar posterior: próximo ao septo interventricular, preso à parede posterior do ventrículo esquerdo (face diafragmática). A valva aórtica consiste de três válvulas semilunares, uma anterior e duas posteriores, direita e esquerda, que se encontram inseridas no anel fibroso aórtico que circunda o óstio aórtico. A valva aórtica é semelhante à valva pulmonar, mas suas válvulas são maiores, mais espessas e mais resistentes; as lúnulas são mais evidentes e os nódulos mais espessos e salientes. Logo depois das bases das válvulas, a aorta apresenta três dilatações acentuadas, denominadas seios aórticos, que são maiores do que aqueles na origem do tronco pulmonar.

9 Esqueleto Fibroso do Coração O esqueleto fibroso do coração está relacionado com os óstios arteriais e atrioventriculares. Esse esqueleto apresenta estruturas interligadas, os trígonos fibrosos direito e esquerdo, os ânulos fibrosos dos óstios arteriais e atrioventriculares, o tendão do infundíbulo e a porção membranácea do septo interventricular. Este esqueleto é formado pelos anéis fibrosos que circundam os óstios atrioventriculares direito e esquerdo e arteriais e, refletindo a grande pressão a que estão submetidos, são mais fortes do lado esquerdo do que do lado direito do coração. As fibras musculares dos átrios e dos ventrículos prendem-se aos anéis atrioventriculares, os quais servem também para a inserção das valvas atrioventriculares direita e esquerda. O intervalo entre o anel fibroso aórtico, na frente, e os anéis fibrosos direito e esquerdo, atrás, é ocupado por uma massa resistente de tecido fibroso, sendo denominado, trígono fibroso direito. Uma massa semelhante, porém menor, de tecido fibroso, denominado trígono fibroso esquerdo, situa-se entre o lado esquerdo do anel fibroso aórtico e a frente do anel fibroso esquerdo. O tendão do infundíbulo é parte deste mesmo sistema fibroso, é uma faixa tendinosa que liga a face posterior do infundíbulo à aorta. Circundando o óstio do tronco pulmonar temos o anel fibroso pulmonar.

10 Complexo Estimulante do Coração É o conjunto de estruturas responsáveis pela origem e pela condução do estímulo necessário para o desempenho da função cardíaca. NÓ SINOATRIAL Outras Terminologias: sinusal, sinuatrial, marcapasso, pacemaker, Keith e Flack, sinu-auricular e ultimus moriens. Localiza-se na junção anterolateral da veia cava superior com o átrio direito, no ponto de encontro de três linhas que passam pela: margem superior da aurícula direita, margem lateral da veia cava superior e sulco terminal (corresponde internamente à crista terminal). Possui formato variável, podendo ser fusiforme, oval ou ferradura, e cor branco amarelado. Apresenta as seguintes dimensões: comprimento (10-30mm); largura (1,8-5mm) e espessura (1-1,5mm). É irrigado pela artéria do nó sinoatrial (ramo da artéria coronária direita em 58% ou ramo da artéria circunflexa que é ramo da artéria coronária esquerda em 42%). CONDUÇÃO INTERATRIAL E INTERNODAL A condução do impulso através da parede atrial é ainda controversa, apresentamos as hipóteses que procuram explicar esta condução: a) através de feixes especiais contínuos e descontínuos; b) propagação radial através da musculatura atrial; c) propagação preferencial por caminhos específicos. FEIXES INTERNODAIS Os feixes internodais estão em número de três; apresentam formato, dimensão e cor não são visíveis a olho nu. Quanto à sua localização podem ser: Feixe Internodal Anterior ou de Wenckebach: Origina-se no nó sinoatrial, passa por diante da desembocadura da veia cava superior, continua pela parede superior do átrio direito até atingir o septo interatrial, onde divide-se em dois ramos. Um ramo dirige-se à parede do átrio esquerdo e, o outro ramo apresenta um trajeto descendente através da porção mais anterior do septo interatrial, terminando no nó atrioventricular. Feixe Internodal Médio ou de Thorel: Origina-se no nó sinoatrial, passa posteriormente à desembocadura da veia cava superior, cruza obliquamente a parede atrial entre as veias cavas superior e inferior em direção ao septo interatrial. No septo, apresenta um trajeto descendente e anterior à fossa oval, terminando no nó atrioventricular. Feixe Internodal Posterior ou de Bachmann: Origina-se no nó sinoatrial, penetra na espessura da crista terminal, a qual percorre toda extensão, passando depois, entre os óstios de desembocadura do seio coronário e da veia cava inferior, terminando no nó atrioventricular. NÓ ATRIOVENTRICULAR Outras terminologias: nó de Aschoff e Tawara, nó de Tawara e nó AV. Localiza-se na porção inferior do septo interatrial, em sua face direita, ou seja, voltada para o átrio direito; no trígono delimitado pelo óstio de desembocadura do seio coronário, óstio de desembocadura da veia cava inferior e pela inserção da cúspide septal da valva tricúspide no anel fibroso direito. Possui formato ovóide e as seguintes dimensões: comprimento de 5mm; largura de 3mm e espessura de 1mm. É irrigado pela artéria coronária direita em 90% ou artéria interventricular anterior ramo da artéria coronária esquerda em 10%. FEIXE ATRIOVENTRICULAR Outras terminologias: fascículo atrioventricular, feixe de His e feixe de Kent. Localizase na porção inferior e anterior da face direita do septo interatrial, atravessa o trígono fibroso direito para em seguida ocupar a parte direita da porção membranácea do septo interventricular. Possui formato cordonal, cor amarela escuro e as seguintes dimensões: comprimento de 5-20 mm; largura de 2,5mm e espessura de 1,5mm. Divide-se em ramos direito e esquerdo

11 CONDUÇÃO VENTRICULAR Ramo Direito do Feixe Atrioventricular Localiza-se na parte direita da porção muscular do septo interventricular. Na porção alta do septo é intramuscular, tornando-se subendocárdico a partir do terço médio, sendo às vezes visível, acompanhando a trabécula septomarginal. É unitário, possui formato de cordão cilíndrico, cor amarela e as seguintes dimensão: comprimento de 10-20mm e largura de1-3mm. Divide-se nos ramos anterior e posterior (septais possíveis). Ramo Esquerdo do Feixe Atrioventricular Perfura a porção membranácea do septo interventricular, ocupando a parte esquerda da porção muscular deste septo, onde é subendocárdico em toda sua extensão, fato que o torna visível na maioria das vezes. É unitário, possui formato de fita achatada e apresenta as seguintes dimensões: comprimento de 10-20mm e largura de 3-12mm. Divide-se nos ramos anterior e posterior (septais e aórtico possíveis). RAMOS SUBENDOCÁRDICOS Outras terminologias: rede subendocárdica e rede de Purkinje. Estão incluídos nas trabéculas cárneas de ambos os ventrículos; é possível encontrálos também isolados. VIAS ACESSÓRIAS Constituem as bases morfológicas da pré excitação. a) conexões atrioventriculares acessórias: feixes atriovalvares e ventriculovalvares (Paladino) feixe atrioventricular lateral direito (Kent) feixe acessório posterior (Kent; Rosembaum) b) Conexões nó atrioventricular e feixe atrioventricular (Manhain) c) Bypass feixe internodal posterior e feixe atrioventricular.

12 Vascularização Cardíaca ARTÉRIAS DO CORAÇÃO As artérias do coração procedem das artérias coronárias que freqüentemente são duas: artérias coronárias direita e esquerda. Há relatos excepcionais na literatura, de uma e até quatro artérias coronárias; segundo alguns autores, uma terceira artéria coronária pode ser encontrada entre 30 e 54% dos casos, a maioria delas refere-se à artéria do cone emergindo diretamente da aorta. As artérias coronárias originam-se no início da parte ascendente da aorta, em regiões denominadas seios da aorta, situados entre a parede da artéria e as partes livres das válvulas semilunares. A ARTÉRIA CORONÁRIA ESQUERDA, única, origina-se no seio da aorta esquerdo, excepcionalmente seus ramos terminais podem se originar separadamente no mesmo seio. Segundo FORTE 1972, a origem da artéria coronária esquerda situa-se no terço médio do seio (95%), está incluso no seio (88%) e acima da margem livre da válvula semilunar (12%). Seu comprimento varia de 2 a 40mm e seu diâmetro está em torno de 5 a 10mm. Segundo BAPTISTA et al. 1991, a artéria coronária esquerda, de início coloca-se superficialmente no sulco coronário para terminar, após curto trajeto, dividindo-se em dois ramos (54%), três ramos (38%) ou quatro ramos (7%). Seus ramos terminais são: interventricular anterior (descendente anterior) e circunflexa; nos demais casos com 3 ou 4 ramos terminais, temos os ramos diagonais. A Artéria Interventricular Anterior é um dos ramos terminais da artéria coronária esquerda, contorna lateralmente o tronco pulmonar para se colocar no sulco interventricular anterior, que percorrerá até o ápice; segundo JAMES 1961, a artéria pode terminar em sua parte anterior (17%), em sua parte posterior (23%) ou no terço distal do sulco interventricular posterior (60%). Para BAPTISTA e DIDIO 1990, seus ramos laterais distribuem-se pela parede do ventrículo direito (1 a 4), na seguinte seqüência: região do cone (71%), terço superior (21%) e terço médio (28%); pela parede do ventrículo esquerdo (4 a 6), na seguinte seqüência: terço superior (58%); terço médio (58%) e terço inferior (50%) e pela porção anterior do septo interventricular, os ramos septais (4 a 10). Em cerca de 12% dos casos observados, a artéria interventricular anterior supre o nó atrioventricular. As anastomoses entre seus ramos com àqueles originados da artéria coronária direita ocorrem na região do cone arterioso, do ápice, do septo interventricular e em alguns outros pontos da parede anterior do ventrículo direito. A Artéria Circunflexa é o outro ramo terminal e constante da artéria coronária esquerda (99%) que, após sua origem, segue pelo sulco coronário posteriormente à aurícula esquerda, e dentro deste sulco, contorna a base do coração posicionando-se posteriormente, entre átrio e ventrículo esquerdos. Segundo JAMES 1961 sua terminação é variável: é considerada uma artéria curta quando termina na face esquerda (20%) ou no sulco coronário antes da cruz do coração (=cruzamento dos sulcos interatrial, coronário e interventricular posterior) (69%); uma artéria longa quando ultrapassa a cruz do coração (10%). Seus ramos são atriais, entre os quais segundo DIDIO 1995, encontramos a artéria do nó sinoatrial (30%) e ventriculares, que podem ser anteriores, posteriores e artéria marginal esquerda. Para JAMES 1961, em 10% dos casos observados o ramo terminal da artéria circunflexa foi a artéria interventricular posterior, originariamente ramo da artéria coronária direita. As anastomoses entre a artéria circunflexa e ramos da artéria coronária direita ocorrem ao nível do ápice e parede posterior do ventrículo esquerdo. A ARTÉRIA CORONÁRIA DIREITA origina-se no seio da aorta direito, é única mas pode ser dupla em 23% dos casos estudados (FORTE 1972). Segundo FORTE a artéria situa-se no terço médio do seio (74%), estando inclusa no seio (97%) e em 3% acima da margem livre da válvula semilunar. Logo após sua origem ocupa o lado direito do sulco coronário, contorna a margem direita e continua na parte posterior do sulco coronário, podendo terminar de várias maneiras: no sulco coronário antes da cruz do coração, continuar pelo sulco coronário atingindo a cruz do coração ou ultrapassar este limite, avançando portanto, no sulco entre átrio e ventrículo esquerdos ou até mesmo descer pelo sulco interventricular posterior. Desta forma, JAMES 1961 descreve que a artéria coronária direita termina na margem direita (2%), entre a margem direita e a cruz do coração (7%), ao nível da cruz do coração (9%), entre a cruz do coração e a face esquerda (64%) ou em plena face esquerda (18%). A Artéria Interventricular Posterior é ramo terminal da artéria coronária direita; em 90% dos casos (JAMES 1961), emite 2 a 3 ramos ventriculares posteriores e ramos septais; pode terminar na metade superior do sulco interventricular posterior (27%), na metade inferior desse sulco (37%) ou no ápice (26%). As anastomoses com a artéria interventricular anterior ocorre no ápice ou entre seus ramos septais e com as artérias marginais somente no ápice.

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16 DRENAGEM VENOSA CARDÍACA A drenagem venosa do coração é efetuada de três formas: 1. Seio coronário: Localiza-se na parte posterior e esquerda do sulco coronário ou atrioventricular (entre átrio e ventrículo esquerdos). É formado pela união das veias interventriculares anteriores, resultando na veia cardíaca magna, e marginal esquerda. São tributárias: Vv. posterior do ventrículo esquerdo, interventricular posterior (igual cardíaca média), oblíqua do átrio esquerdo e cardíaca parva (igual marginal direita). Desemboca no átrio direito, próximo à desembocadura da veia cava inferior. 2. Veias cardíacas anteriores: Localizam-se na face esternocostal, à direita do sulco interventricular anterior. Formam-se na parede anterior do ventrículo direito. São de 3 a 4 veias que desembocam diretamente no átrio direito. A veia marginal direita é uma destas, porém, pode desembocar no seio coronário, neste caso, percorre posteriormente o sulco atrioventricular ou coronário entre átrio e ventrículo direitos, sendo denominada nesta localidade de veia cardíaca parva. 3. Veias cardíacas mínimas: Localizam-se nas paredes das 4 câmaras cardíacas. Formam-se na espessura das paredes das câmaras cardíacas e desembocam na própria câmara em que se localizam.