ABORDAGEM MORFOFUNCIONAL DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

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1 ABORDAGEM MORFOFUNCIONAL DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Djanira Aparecida da Luz Veronez 1 INTRODUÇÃO O sistema cardiovascular apresenta-se como uma rede de transporte de sangue contendo nutrientes, oxigênio e substâncias residuais das células. É constituído pelo coração e vasos sanguíneos. O Coração é um órgão muscular, impar e mediano que atua como uma bomba contrátil propulsora de sangue, auto-ajustável, capaz de proporcionar pressão e sucção, atuando em conjunto com uma imensa rede de vasos sanguíneos para conduzir sangue a todas as partes do corpo humano. Os vasos sanguíneos apresentam-se como artérias, arteríolas, veias, vênulas e capilares. As paredes da maioria dos vasos sanguíneos que compõe o sistema cardiovascular possuem três camadas concêntricas de tecido denominadas túnicas íntima, túnica média e túnica adventícia. A túnica íntima, mais interna, é composta de endotélio sustentado por delicado epitélio escamoso simples, uma membrana basal, e um tecido elástico denominado laminam elástica interna. A túnica média é a camada intermediária que consiste basicamente em músculo liso. 1 Biomédica. Doutora em Ciências Médicas área de concentração Neurociências pela Universidade Estadual de Campinas. Professora do departamento de anatomia da Universidade Federal do Paraná. 1

2 A túnica adventícia, mais externa, é uma camada formada por tecido conjuntivo ou uma bainha, composta principalmente de fibras elásticas e colágenas. O sangue, sob alta pressão, deixa o coração e é distribuído pelo corpo através das artérias. Os vasos de distribuição final, arteríolas, transportam o sangue oxigenado para os capilares, que consequentemente formam o leito capilar. Nos capilares, o sangue repassa oxigênio e nutrientes para as células, retendo resíduos do metabolismo celular e dióxido de carbono. O sangue proveniente do leito capilar drena para as vênulas de parede fina e altamente permeáveis. As vênulas drenam para as pequenas veias que se anastomosam em grandes veias até retornarem ao coração, onde serão bombeadas para o pulmão para re-oxigenação. ANATOMIA FUNCIONAL DO CORAÇÃO O coração localiza-se na parte inferior do mediastino médio, na cavidade torácica posteriormente ao osso esterno e superiormente ao músculo diafragmático (Figura 1). 2

3 Figura 1. Coração. O coração possui a forma semelhante à de um cone truncado invertido contendo um ápice, uma base e quatro faces. O ápice do coração, formado pela parte ínferolateral do ventrículo esquerdo, situa-se posteriormente ao 5º espaço intercostal esquerdo. A base do coração encontra-se voltada posteriormente em direção aos corpos das vértebras T6-T9, sendo separado destas pelo pericárdio, seio pericárdico oblíquo, esôfago e pela artéria aorta. A base do coração é formada principalmente pelo átrio esquerdo, com uma menor contribuição do átrio direito, recebe as veias pulmonares nos lados direito e esquerdo da sua porção atrial esquerda e as veias cavas superior e inferior nas extremidades superior e inferior da sua porção atrial direita. Anteriormente, o coração relaciona-se com os pulmões, o esterno, costelas e músculos intercostais; inferiormente com o músculo diafragma; posteriormente 3

4 com a parte descendente da artéria aorta, esôfago e veia ázigos; lateralmente com os pulmões, hilos pulmonares, nervos frênicos e vagos. O coração apresenta quatro faces: a face esternocostal (anterior), formada principalmente pelo ventrículo direito; a face diafragmática (inferior), formada principalmente pelo ventrículo esquerdo e parte do ventrículo direito; a face pulmonar direita, formada principalmente pelo átrio direito e a face pulmonar esquerda, formada principalmente pelo ventrículo esquerdo. O coração apresenta dois terços do seu volume situados à esquerda da linha sagital mediana. Esta posição anatômica do coração chamada de levocárdica é a mais freqüente. Variações na posição do coração em relação ao tórax podem ocorrer. ESTRUTURA DA PAREDE CARDÍACA O coração é uma víscera torácica cavitária que apresenta paredes constituídas, principalmente, por músculo estriado cardíaco (miocárdio). O tecido muscular estriado cardíaco, também é encontrado nas paredes da artéria aorta, veias pulmonares e veia cava superior na base do coração. Internamente, o miocárdio é revestido pelo endocárdio, uma camada fina semelhante ao endotélio dos vasos sanguíneos que também cobre as valvas cardíacas. Externamente ao miocárdio (Figura 2) é encontrada uma camada delgada denominada pericárdio, sendo estrutura dividida em pericárdio seroso visceral (epicárdio) e pericárdio seroso parietal (pericárdio fibroso). 4

5 Figura 2. Bolsa pericárdica. ESQUELETO FIBROSO DO CORAÇÃO O esqueleto fibroso do coração é composto por tecido conjuntivo fibroso ou fibrocartilaginoso. Fazem parte do esqueleto fibroso os anéis das valvas mitral, tricúspide e aórtica, o corpo fibroso central, o septo membranoso, o tendão do cone e os trígonos fibrosos, anterior e posterior. A valva pulmonar, cujas válvulas apoiam-se diretamente na musculatura do trato de saída do ventrículo direito, não apresenta suporte fibroso, mas está unida ao esqueleto fibroso pelo tendão do cone. A função do esqueleto fibroso do coração é sustentar as valvas atrioventriculares e ancorá-las à massa ventricular. Entre os anéis das valvas mitral e aórtica encontra-se a região mais resistente do esqueleto, na continuidade fibrosa mitro-aórtica, que apresenta em suas 5

6 margens espessamentos adicionais que constituem os trígonos fibrosos anterior e posterior. A unidade mitro-aórtica apresenta um prolongamento que a une ao anel valvar tricúspide, constituindo o corpo fibroso central que inclui o trígono fibroso posterior e o septo membranoso. PERICÁRDIO O coração está contido no pericárdio, que apresenta-se como um saco fibroseroso de parede dupla, através do qual relaciona-se com o coração e as raízes de seus grandes vasos. O pericárdio é constituído por duas lâminas: a parietal e a visceral. A primeira apresenta uma porção externa e resistente, chamada de pericárdio fibroso, que é praticamente inextensível, sendo composta por uma densa camada de feixes colágenos e fibras elásticas. O pericárdio parietal é revestido internamente por uma serosa. Ele envolve o coração como se fosse uma bolsa desde o ápice até a base, onde se funde com a adventícia dos grandes vasos. Inferiormente, o pericárdio fibroso confunde-se com o centro tendíneo do diafragma, ao qual está firmemente aderido formando o ligamento frenopericárdico. O pericárdio fibroso, posteriormente, é fixado por tecido conectivo frouxo às estruturas do mediastino superior, relacionando-se com a aorta torácica e com o esôfago. Em suas faces laterais adere à pleura mediastinal, exceto quando dela separado pelos nervos frênicos, formando a membrana pleuropericárdica. A lâmina visceral ou epicárdio encontra-se densamente aderida à superfície das câmaras cardíacas. O pericárdio seroso é um saco fechado e invaginado, sendo normalmente virtual a cavidade delimitada entre suas duas lâminas, a qual contém líquido pericárdico que lubrifica as superfícies, diminuindo o atrito durante os movimentos cardíacos. As lâminas do pericárdio fundem-se próximo aos vasos da base, refletindo-se para o coração. No interior da cavidade 6

7 pericárdica encontram-se dois recessos ou seios: o seio transverso, que se apresenta como um túnel entre a superfície dos átrios e a superfície posterior das grandes artérias, e o seio oblíquo, localizado junto ao átrio esquerdo e limitado pela reflexão do pericárdio em torno das veias pulmonares e da veia cava inferior. A vascularização do pericárdio é realizada pelos ramos pericardicofrênicos das artérias torácicas internas e através dos ramos pericardíacos das artérias brônquicas, esofágicas e frênica superior. Esses vasos apresentam anastomoses extracardíacas com as artérias coronárias. O pericárdio seroso, em sua lâmina visceral ou epicárdio, é irrigado pelas artérias coronárias. A inervação do pericárdio faz-se pelos nervos de ramos oriundos do nervo frênico que contêm fibras vasomotoras e sensitivas. CÂMARAS CARDÍACAS A cavidade do coração é dividida em quatro câmaras cardíacas sendo: dois átrios direito e esquerdo e dois ventrículos direito e esquerdo por meio dos septos átrios ventriculares, interatrial e interventricular (Figura 3). 7

8 Figura 3. Vista interna do coração. Os átrios são câmaras cardíacas de recepção com a finalidade de bombear o sangue o sangue para os ventrículos cuja função de expulsão possibilita a propulsão do sangue em direção aos pulmões (sangue venoso) e para todas as regiões corporais (sangue arterial). Entre o átrio (e aurícula direita) e o ventrículo direito passa sangue venoso. O sangue venoso, pouco oxigenado, que chega ao coração por meio da veia cava superior e da veia cava inferior ao átrio direito. Em seguida, é bombeado para o ventrículo direito e propulsionada para os pulmões por meio da artéria tronco pulmonar onde ocorrerá o mecanismo de hematose (troca gasosa) com a transformação do sangue venoso em sangue arterial. 8

9 Entre o átrio esquerdo (e aurícula esquerda) e ventrículo esquerdo passa sangue arterial, rico em oxigênio. O sangue arterial chega ao átrio esquerdo por meio das quatro veias pulmonares, direitas e esquerdas. O sangue bombeado do átrio para o ventrículo esquerdo é imediatamente propulsionado para a parte ascendente da artéria aorta, e através de todos os seus ramos o sangue arterial é distribuído para todo o organismo. O septo interatrial separa os dois átrios, direito e esquerdo. Apresenta uma depressão oval do tamanho de uma impressão digital do polegar, o forame oval constituído apenas por endocárdio. O septo interventricular separa os dois ventrículos. É composto de partes membranácea e muscular, sendo uma partição espessa situada obliquamente entre os ventrículos direito e esquerdo. A trabécula septomarginal é um fascículo muscular curvo encontrado naa parte inferior do septo interventricular dirigindo-se para a base do músculo papilar anterior. Esta trabécula é importante porque carrega parte do ramo direito do fascículo atrioventricular, uma parte do complexo estimulante do coração para o músculo papilar anterior. Entre os átrios e ventrículos, direito e esquerdo se encontra o septo atriventricular, direito e esquerdo, separando os átrios dos ventrículos. As paredes dos átrios se apresentam mais membranáceas e delgadas, enquanto que as paredes dos ventrículos são evidentemente mais espessas constituídas por músculo cardíaco (miocárdio). Interiormente, nas paredes dos átrios e dos ventrículos, encontram-se trabéculas cárneas revestidas por uma fina membrana, praticamente transparente, denominada endocárdio. As trabéculas cárneas, cujos feixes de fibras musculares estriadas cardíacas fazem saliência na superfície interna das cavidades, podem ser de três tipos: 1. Trabéculas cárneas de primeira ordem: são os músculos papilares; 9

10 2. Trabéculas cárneas de segunda ordem: são os músculos pectíneos encontrados nas aurículas, direita e esquerda; 3. Trabéculas cárneas de terceira ordem: são as colunas colocadas paralelamente à superfície interna das cavidades e apenas fazem saliência nessas paredes. Figura 4. Vista interna dos ventrículos. 10

11 Átrio direito O átrio direito apresenta a desembocadura da veia cava superior e inferior e do seio coronário. As veias cavas drenam o sangue venoso sistêmico enquanto o seio coronário retorna sangue venoso do miocárdio. A desembocadura do seio venoso coronário situa-se posteriormente e medialmente à desembocadura da veia cava inferior, junto à transição atrioventricular. A aurícula direita é uma projeção da cavidade atrial em dedo de luva, que recobre o sulco atrioventricular à direita. A superfície interna da aurícula direita possui traves musculares paralelas que se estendem posteriormente, formando os músculos pectíneos, terminando em uma banda muscular transversa e bastante proeminente chamada de crista terminal. A parede medial e posterior do átrio direito corresponde ao septo interatrial que separa o átrio esquerdo do direito. No assoalho do átrio direito, implantada no óstio atrioventricular direito (abertura no septo interatrial), se encontra a valva tricúspide (conjunto de três válvulas ou cúspides), que se abre no ventrículo direito. Quando observado pelo lado direito, o septo interatrial apresenta uma estrutura característica, a fossa oval, constituída por uma lâmina delicada de endotélio. A porção mais anterior dessa lâmina pode não estar completamente aderida à borda da fossa oval, constituindo o chamado forame oval. Ventrículo direito A cavidade ventricular direita apresenta um formato triangular contendo três porções bem distintas: a via de entrada, que compreende a valva atrioventricular direita, a porção trabecular ou apical (cavidade ventricular direita, propriamente dita), e a via de saída, próximo da valva semilunar da artéria troncopulmonar. 11

12 No ventrículo direito, as trabéculas ocupam toda a parede livre e a superfície septal, dando um aspecto esponjoso à parede. Uma trabécula em particular, se sobressai das demais, pela forma e localização. É a trabécula septomarginal, em forma de "Y", que se situa no septo ventricular, no limite entre a porção trabecular e a via de saída. O ventrículo direito apresenta frequentemente três músculos papilares, que se projetam para a cavidade vinculada as cordas tendíneas. As cordas tendíneas são conjuntos de feixes tendíneos delgados encontradas junto as bordas dos folhetos da valva tricúspide. Os folhetos por sua vez são identificados unidos a um anel fibroso que sustenta a valva atrioventricular entre o átrio e o ventrículo direito impedindo uma inversão das cúspides durante a circulação de sangue. Átrio esquerdo: As paredes do átrio esquerdo se apresentam mais espessas e lisas, quando comparadas as do átrio direito. Suas trabéculas cárneas se encontram restritas ao apêndice atrial denominada de aurícula esquerda. A aurícula esquerda apresenta borda chanfrada, com projeção digitiforme de sua extremidade, além de uma base mais estreita com um colo, separando mais nitidamente a aurícula do resto da cavidade atrial. O átrio esquerdo apresenta a desembocadura das quatro veias pulmonares responsáveis pela condução do sangue arterial dos pulmões para o coração. Ventrículo esquerdo A cavidade ventricular esquerda possui uma forma cônica e trabéculas mais finas de aspecto entrelaçado e concentradas próximo ao ápice. A face septal se apresenta mais lisa, desprovida de trabéculas. A espessura das paredes ventriculares é aproximadamente três vezes maior que a do ventrículo direito. A camada de miocárdio se apresenta mais hipertrofiada devido à função de propulsão do sangue do ventrículo esquerdo para a circulação sistêmica, via artéria aorta. 12

13 A câmara ventricular comumente contém dois músculos papilares grandes. As cordas tendíneas também são mais espessas, apesar de menos numerosas. VASOS DA BASE DO CORAÇÃO Todos os vasos sanguíneos que chegam ou saem do coração são encontrados junto à base, são eles: artéria tronco pulmonar, artéria aorta (Figura 5), as quatro veias pulmonares e as veias cavas, superior e inferior. Artéria tronco pulmonar A artéria tronco pulmonar sai do coração pelo ventrículo direito e se bifurca em duas artérias pulmonares, uma direita e outra esquerda. Cada uma delas se ramifica a partir do hilo pulmonar em artérias segmentares pulmonares. Este sistema é responsável pela condução de sangue venoso para os pulmões para que ocorra a troca de gás carbônico por oxigênio (hematose). Artéria aorta A artéria aorta sai do ventrículo esquerdo e se ramifica na porção ascendente em duas artérias coronárias, uma direita e outra esquerda para irrigar o coração. 13

14 Figura 5. Vasos da base do coração. Na continuidade a artéria aorta se curva formando um arco para a esquerda dando origem a três artérias que se originam no arco da artéria aorta: 1. Artéria tronco braquiocefálico; 2. Artéria carótida comum esquerda; 3. Artéria subclávia esquerda. A artéria tronco braquiocefálico origina duas artérias, a artéria carótida comum direita e a artéria subclávia direita. A artéria carótida comum (direita e esquerda) se ramifica em: 1. Artéria carótida interna (direita ou esquerda); 14

15 2. Artéria carótida externa (direita ou esquerda). A artéria carótida interna perfunde o crânio por meio do canal carotídeo dando origem a três ramos colaterais: artéria oftálmica, artéria comunicante posterior e artéria corioidéia posterior. E mais dois ramos terminais, a artéria cerebral anterior e artéria cerebral média. A artéria carótida externa é responsável pela irrigação do pescoço e da face. Seus ramos colaterais são: artéria tireoídea superior, artéria lingual, artéria facial, artéria occipital, artéria auricular posterior e artéria faríngea ascendente. Seus ramos terminais são a artéria temporal e artéria maxilar. A artéria subclávia (direita ou esquerda), logo após o se início, origina a artéria vertebral (direita e esquerda) que segue em direção ao forame magno por meio dos forames transversos das vértebras cervicais para auxiliar na irrigação encefálica. A artéria subclávia, descendo em direção a axila, recebe o nome de artéria axilar, e quando atinge o braço seu nome muda novamente para artéria braquial. Na região do cotovelo a artéria braquial emite dois ramos terminais, as artérias radial e ulnar que percorrem o antebraço. Na mão essas duas artérias se anastomosam formando um arco palmar profundo que origina as artérias digitais palmares comuns e as artérias metacarpianas palmares que vão se anastomosar. As artérias digitais palmares originam as artérias digitais palmares próprias para cada dedo. A porção torácica da artéria aorta, após o arco da artéria aorta, começa a descer do lado esquerdo da coluna vertebral dado origem aos ramos: viscerais responsáveis pela irrigação dos órgãos são eles: 1. Ramos pericárdicos; 2. Ramos bronquiais; 3. Ramos esofágicos; 4. Ramos mediastinais; 15

16 5. Ramos parietais (ramos intercostais posteriores, ramo subcostais, ramos frênicos superiores). A parte abdominal da artéria aorta ao atravessar o hiato aórtico do músculo diafragma segue até a altura da quarta vértebra lombar, onde termina originando vários ramos colaterais e dois terminais, as artérias ilíacas comuns, direita e esquerda. Veias pulmonares As veias pulmonares conduzem o sangue que retorna dos pulmões para o coração após sofrer a hematose (oxigenação). São quatro veias pulmonares, duas para cada pulmão, uma direita superior e uma direita inferior, uma esquerda superior e uma esquerda inferior. As quatro veias pulmonares desembocam no átrio esquerdo. Estas veias são formadas pelas veias segmentares que recolhem sangue venoso dos segmentos pulmonares. Veias cavas, superior e inferior As duas veias que desembocam no átrio direito conduzindo sangue venoso de todas as regiões corporais para o coração são as veias cavas, superior e inferior. A veia cava superior origina-se dos dois troncos braquiocefálicos (ou veia braquiocefálica direita e esquerda). Cada veia braquiocefálica é constituída pela junção da veia subclávia (que drena o sangue do membro superior) com a veia jugular interna (que recebe sangue da cabeça e pescoço). A veia cava inferior é formada pela anastomose das duas veias ilíacas comuns que recolhem sangue da região pélvica e dos membros inferiores. VASCULARIZAÇÃO DO CORAÇÃO 16

17 Os vasos sanguíneos localizados na superfície externa do coração são artérias coronárias (direita e esquerda), seio coronário e as veias cardíacas. A artéria coronária direita se origina do seio da aorta direito (a partir da parte ascendente da artéria aorta) e passa para ao lado direito do tronco pulmonar, seguindo seu curso no sulco coronário entre os átrios e os ventrículos. Ao descer o sulco coronário emite um ramo marginal direito, que segue até a margem inferior do ápice do coração, irrigando o ventrículo direito e o ápice do coração. A artéria coronária direita também da origem a um ramo interventricular posterior, que segue o sulco interventricular posterior até o ápice do coração, suprindo as áreas adjacentes dos ventrículos direito e esquerdo e um terço posterior do septo interventricular. A artéria coronária esquerda se origina do seio da aorta esquerdo (da parte ascendente da artéria aorta), segue entre a aurícula esquerda e o lado esquerdo da artéria tronco pulmonar, seguindo seu curso no sulco coronário. A artéria coronária esquerda forma um ramo interventricular anterior, localizado do sulco coronário interventricular até o ápice do coração, para suprir as áreas dos ventrículos direito e esquerdo e 2/3 anteriores do septo interventricular. A artéria coronária esquerda forma o ramo circunflexo que percorre a parte esquerda do sulco átrio ventricular seguindo até a face posterior do coração para suprir as áreas do átrio esquerdo e ventrículo esquerdo. O ramo marginal esquerdo, também é formado pela artéria coronária esquerda que tem origem no ramo circunflexo seguindo até a margem esquerda do coração, para suprir a área do ventrículo esquerdo. As veias cardíacas têm a função de realizar a drenagem venosa do coração. São veias que tem abertura no seio coronário, o seio coronário é a principal veia do coração e seu trajeto se inicia da esquerda para a direita na parte posterior do sulco coronário. A veia cardíaca magna é a principal veia que drena para o seio coronário. Sua primeira parte inicia próximo do ápice do coração e se apresenta ascendente como o ramo interventricular da artéria coronária esquerda, estando no sulco coronário ela se vira para a esquerda e sua segunda parte segue ao redor do 17

18 lado esquerdo do coração com o ramo circunflexo da artéria carótida esquerda para chegar ao seio coronário. A veia cardíaca magna drena as áreas do coração supridas pela artéria carótida esquerda. A veia cardíaca parva acompanhada da veia interventricular posterior acompanha o ramo marginal direito da artéria carótida direito, desta forma as duas veias drenam a maior parte das áreas comumente supridas pela artéria carótida direita. O seio coronário drena o sangue de três principais veias do coração a veia cardíaca magna, a veia cardíaca média e veia cardíaca parva ou menor ou pequena. VALVAS CARDÍACAS As valvas do tronco pulmonar e da aorta funcionam como um dispositivo para impedir o retorno do sangue, com o enchimento dos ventrículos, elas são formadas por três válvulas semilunares constituídas de tecido conjuntivo revestida de endotélio, elas não possuem cordas tendíneas para sustentá-las. Elas se projetam para a artéria sendo pressionadas em direção a suas paredes quando o sangue deixa o ventrículo, após o relaxamento do ventrículo acontece uma retração elástica forçando o retorno do sangue de volta ao coração. Desta maneira elas se abrem como bolsas enquanto recebem o fluxo sanguíneo no sentido inverso, unindo-se para sustentar umas às outras evitando o retorno do sangue. A valva pulmonar situada no ápice do cone arterial situa-se no nível da 3ª cartilagem costal esquerda enquanto a valva da aorta situada entre o ventrículo esquerdo e parte ascendente da aorta, é posicionada obliquamente. Está localizada posteriormente ao lado esquerda do esterno no nível do 3º espaço intercostal. As valvas tricúspide e bicúspide (mitral) estão inseridas cada uma em um anel fibroso na transição atrioventricular. São constituídas por cúspides de tamanho 18

19 e extensão variáveis, as quais estão presas por cordas tendíneas aos músculos papilares, ou, como ocorre na tricúspide, diretamente na superfície do septo ventricular. As cúspides são constituídas por tecido conjuntivo frouxo com variável quantidade de colágeno, proteoglicanos e fibras elásticas. A partir da face atrial se identificam histologicamente duas camadas: a esponjosa, mais frouxa, e a fibrosa. O perímetro da valva tricúspide varia normalmente de 10 a 12 cm. A cúspide anterior é a mais longa, seguida em extensão pela cúspide posterior e pela cúspide septal. O nome das cúspides deriva de sua relação espacial com as paredes do ventrículo direito. Os músculos papilares do ventrículo direito mostram variação quanto ao número. Há, entretanto, um que é constante e em geral o mais desenvolvido situado na parede livre do ventrículo direito, denominado músculo papilar anterior. A valva mitral tem sua circunferência variando entre 8 e 10 cm, apresentando duas cúspides. A anterior é a maior, mostrando formato sutilmente triangular e apresentando espessas cordas tendíneas de sustentação. Caracteristicamente, as cordas tendíneas da valva mitral convergem para o topo dos músculos papilares do ventrículo esquerdo, com exceção de poucas cordas basais da cúspide posterior, que se inserem diretamente na musculatura da via de entrada ventricular. O septo ventricular é, no entanto, sempre livre de inserções cordais. Há dois grupos de músculos papilares, um situado ântero-lateralmente e o outro póstero-medialmente. VALVAS ARTERIAIS Tanto a valva da artéria aorta quanto a do tronco pulmonar apresentam três válvulas ou folhetos semilunares, cada um deles inserindo-se em uma linha com formato de "U", superiormente na túnica média de cada artéria 19

20 correspondente e inferiormente no miocárdio da via de saída do ventrículo esquerdo e direito, respectivamente. Em cada diástole, os folhetos semilunares abaúlam pelo enchimento com sangue. Os folhetos da valva semilunar da artéria tronco pulmonar recebem nomes de acordo com sua distribuição topográfica. Há um anterior e dois posteriores, dos quais um é direito e outro esquerdo. Os folhetos da valva semilunar da artéria aorta são designados conforme os seios de Valsalva correspondentes e de acordo com a origem das artérias coronárias (coronariano direito, coronariano esquerdo e não coronariano). A estrutura histológica das valvas semilunares, aórtica e pulmonar, são semelhantes. Na face ventricular de cada válvula há tecido conjuntivo frouxo e na face arterial uma camada mais densa, a fibrosa, delimitada por fibras elásticas. TIPOS DE CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA Circulação Sistêmica A circulação sistêmica (grande circulação) é a designação dada à parte da circulação sanguínea que se inicia no ventrículo esquerdo e termina no átrio direito. O sangue (sangue arterial) é bombeado pela contração do ventrículo esquerdo para a artéria aorta. Esta se divide em diversos ramos para conduzir sangue oxigenado para todas as regiões e órgãos do corpo com exceção dos pulmões. Com o suprimento de sangue oxigenado, nas células ocorrem reações físicoquímicas resultando em gás (sangue venoso). O sangue venoso retorna ao coração pelas veias cavas, superior e inferior para o átrio direito. 20

21 Circulação Pulmonar A circulação pulmonar (pequena circulação) é a designação dada à parte da circulação sanguínea que se inicia no ventrículo direto e finaliza no átrio esquerdo. Na circulação pulmonar, o sangue venoso encontrado no ventrículo direito passa para a artéria tronco pulmonar, para as artérias pulmonares dirigindo-se para os pulmões. Nos alvéolos pulmonares ocorre o mecanismo de hematose (troca gasosa) para a transformação de sangue venoso em sangue arterial. O sangue arterial retorna ao coração por meio das quatro veias pulmonares, desembocando no átrio esquerdo. Circulação Colateral: A circulação colateral é formada quando um vaso sanguíneo comunicante faz comunicações (anastomoses) entre ramos de artérias ou de veias entre si. Considera-se a circulação colateral como um mecanismo de defesa do organismo, para que áreas que possam estar comprometidas possam ser irrigadas ou drenadas. Circulação Portal: A circulação portal ocorre quando um vaso sanguíneo de maior calibre e diâmetro se encontra interligado a duas redes de capilares, sem passar por um órgão intermediário. A circulação portal ocorre na circulação porta hepática, provida de uma rede capilar no intestino (onde há absorção dos alimentos) e outra rede de capilares sinusóides hepáticos (onde ocorrem complexos processos metabólicos), estando à veia porta interposta entre as duas redes de capilares. Ocorre também um sistema porta na glândula hipófise. CICLO CARDÍACO 21

22 O coração ciclicamente se contrai e relaxa. Quando se contrai, ejeta o sangue em direção das artérias, na fase chamada de sístole. Quando relaxa, recebe o sangue proveniente das veias, na fase chamada diástole. O ciclo cardíaco constitui as ações de bombeamento simultâneo das duas bombas (câmara direita e esquerda) atrioventriculares. É a sequência de fatos que acontece a cada batimento cardíaco. O ciclo cardíaco compreende três fases: sístole atrial, sístole ventricular e diástole ventricular. A sístole é a contração do músculo cardíaco. Na sístole atrial o sangue é impulsionado dos átrios para os ventrículos. Assim as valvas atrioventriculares se encontram abertas para a passagem de sangue. As valvas semilunares da artéria tronco pulmonar e da artéria aorta se encontram fechadas. Na sístole ventricular as valvas atrioventriculares estão fechadas e as semilunares abertas para a passagem de sangue. A diástole é o relaxamento do músculo cardíaco, é quando os ventrículos se enchem de sangue, neste momento as valvas atrioventriculares estão abertas e as valvas semilunares se encontram fechadas. CARÁTER SINCICIAL DO MÚSCULO CARDÍACO As fibras do músculo cardíaco possuem as mesmas estrias transversas características dos músculos esqueléticos, possuindo, portanto, o mesmo mecanismo contrátil de filamentos deslizantes de actina e miosina. Porém, as fibras musculares cardíacas são interconectadas, formando um feixe com aparência de células multinucleadas chamadas de sincício. Existem dois tipos de sincícios diferentes no coração, o atrial e o ventricular. A importância das duas formas sinciciais distintas é a propagação do potencial de 22

23 ação que faz com que toda a massa se contraia, quando estimulada. Assim, quando o sincício atrial é estimulado, o potencial de ação se propaga para os dois átrios, fazendo com que as paredes atriais se contraiam a um só tempo, resultando na compressão do sangue pelas válvulas mitral e tricúspide. Em seguida, o potencial de ação se propaga pelo sincício ventricular, promovendo a contração dos dois ventrículos sincronicamente as válvulas, fazendo com que o sangue flua pelas válvulas pulmonar e aórtica. RETORNO VENOSO O retorno venoso corresponde ao volume do sangue que entra em uma câmara ventricular por unidade de tempo. O débito cardíaco corresponde a intensidade (ou velocidade) com que o coração bombeia sangue. É expresso em litros/min. Nas artérias, o fluxo sanguíneo é rápido devido à propulsão cardíaca, entretanto nas veias isto não acontece e o fluxo é lento. O retorno venoso só é possível devido à contração dos músculos esqueléticos que ajudam a comprimir as veias impulsionando o sangue e devido às válvulas existentes nas paredes das veias que impedem o refluxo do sangue. O débito cardíaco, a quantidade de sangue ejetado pelo coração, deve ser igual ao retorno venoso, que corresponde à quantidade de sangue que chega ao coração por minuto. A manutenção do débito cardíaco ocorre devido a capacidade de retorno venoso. O outro mecanismo que favorece o retorno venoso é o próprio processo de respiração, de ventilação. Durante a inspiração, pela contração da musculatura inspiratória, faz-se um vácuo dentro da cavidade torácica; simultaneamente, o retorno venoso é favorecido. 23

24 INERVAÇÃO DO CORAÇÃO A inervação do músculo estriado cardíaco ocorre de duas formas: inervação extrínseca que provém de nervos situados fora do coração e outra inervação intrínseca que constitui um sistema só encontrado no coração e que se localiza no seu interior. A inervação extrínseca deriva do sistema nervoso autônomo, simpático e parassimpático. O coração é suprido pelas fibras nervosas autônomas provenientes dos plexos cardíacos superficial e profundo. Estas redes nervosas situam-se anteriores à bifurcação da traquéia, posteriores à parte ascendente da aorta e superiores à bifurcação do tronco pulmonar. A inervação simpática é proveniente das fibras pré e pós-ganglionares. O estímulo simpático do tecido nodal aumenta a frequência cardíaca e a força de suas contrações. Esse estímulo, indiretamente, produz dilatação das artérias coronárias inibindo sua constrição. A inervação parassimpática é decorrente das fibras pré-ganglionares do nervo vago. As fibras pós-ganglionares também finalizam nos nós sinoatrial e atrioventricular e diretamente nas artérias coronárias. O estímulo dos nervos parassimpáticos diminui a frequência cardíaca, reduz a força do batimento cardíaco e constringe as artérias coronárias. O neurotransmissor secretado pelos neurônios pós-ganglionares do sistema nervoso parassimpático é a acetilcolina, razão pela qual são denominados colinérgicos, geralmente com efeitos antagônicos aos neurônios pósganglionares adrenérgicos do sistema nervoso simpático que liberam noradrenalina. Dessa forma, a estimulação parassimpática do sistema nervoso autônomo promove bradicardia (redução dos batimentos cardíacos), diminuição da pressão arterial e da frequência respiratória, relaxamento muscular e outros efeitos antagônicos aos da adrenalina. 24

25 A estimulação dos nervos parassimpáticos causa sobre o coração: (1) diminuição da frequência dos batimentos cardíacos; (2) diminuição da força de contração do músculo atrial; (3) diminuição na velocidade de condução dos impulsos através do nódulo AV (atrioventricular), aumentando o período de retardo entre a contração atrial e a ventricular; e (4) diminuição do fluxo sanguíneo através dos vasos coronários que mantêm a nutrição do próprio músculo cardíaco. A estimulação dos nervos simpáticos apresenta efeitos exatamente opostos sobre o coração: (1) aumento da frequência cardíaca, (2) aumento da força de contração, e (3) aumento do fluxo sanguíneo através dos vasos coronários visando a suprir o aumento da nutrição do músculo cardíaco. Os neurônios pós-ganglionares do sistema nervoso simpático secretam principalmente noradrenalina, razão pela qual são denominados neurônios adrenérgicos. A estimulação simpática do cérebro também promove a secreção de adrenalina pelas glândulas adrenais ou supra-renais. A adrenalina é responsável pela taquicardia (batimento cardíaco acelerado), aumento da pressão arterial e da frequência respiratória, aumento da secreção do suor, da glicose sanguínea e da atividade mental, além da constrição dos vasos sanguíneos da pele. A inervação intrínseca ou sistema de condução do coração, não é constituída só por fibras nervosas, mas sim por um tecido diferenciado conhecido por tecido nodal. SISTEMA DE CONDUÇÃO DO CORAÇÃO O sistema de condução do coração ou inervação intrínseca é um complexo estimulante do coração. O complexo estimulante do coração tem por finalidade coordenar o ciclo cardíaco, ele é composto por nodos e redes de fibras miocárdicas especializadas. Esse tecido nodal está distribuído por quatro formações: 25

26 1. Nó sinoatrial: situado nas proximidades do óstio da veia cava superior; 2. Nó atrioventricular: situado inferiormente ao óstio da veia cava inferior. 3. Fascículo atrioventricular: origina-se do nó atrioventricular e se dirige para o septo interventricular, do qual se bifurca em dois ramos, um direito que desce pelo lado direito do septo interventricular, e outro esquerdo que perfura o septo, para descer pela sua face esquerda. 4. Plexo subendocárdio: os ramos direito e esquerdo do fascículo atrioventricular, fornecem inúmeros ramos colaterais e terminais, que constituem uma verdadeira rede situada logo abaixo do endocárdio, que é o plexo subendocárdio. VIA DE CONDUÇÃO NERVOSA NO MÚSCULO CARDÍACO O sistema condutor do coração é constituído por células especializadas que geram e transmitem impulsos que determinam a contração cardíaca. Este sistema condutor coordena os batimentos, produzindo uma ação de bombeamento do sangue bastante eficiente. Embora as características do sincício cardíaco permitam que o potencial de ação seja transmitido célula a célula, este processo ainda é relativamente lento e a presença do sistema condutor contribui para uma rápida transmissão do potencial de ação, coordenando seus batimentos e tornando-os muito mais eficientes. O sistema condutor cardíaco é constituído pelo nó sinoatrial que é uma pequena massa de células cardíacas especializadas que se despolarizam espontaneamente e geram um potencial de ação a cada 0,8 segundos (aproximadamente 70 a 80 bpm). A velocidade de descarga do no sinoatrial determina o ritmo para todo o coração, por isso denominado marca passo cardíaco. A contração iniciada no nó sinoatrial chega às regiões superiores dos átrios e seguem em direção as 26

27 válvulas atrioventriculares, contribuindo para a movimentação do sangue dos átrios em direção aos ventrículos. O impulso transmitido do nó sinoatrial pelos átrios não consegue passar diretamente para o miocárdio. Para que os impulsos cheguem aos ventrículos, ele passa do nó sinoatrial através de finos feixes até o nó atrioventricular, que também é um sistema condutor especializado, localizado no interior do septo interatrial. A partir do nó atrioventricular o potencial de ação caminha através de um feixe de células especializadas, denominado feixe atrioventricular ou (feixe de Hiss). Este fascículo penetra no septo interventricular e se divide em ramos direito e esquerdo, os quais descem pelo interior do septo em direção ao ápice. Os ramos direito e esquerdo continuam-se com células condutoras terminais, os ramos subendocárdicos (fibras de Purkinje) e terminam na musculatura cardíaca dos ventrículos. No ápice do coração, essas fibras passam para a parede externa dos ventrículos e dirigem-se para a base do coração. PRESSÃO ARTERIAL A pressão arterial pode ser definida como a força que o sangue, impulsionado pelo coração, exerce contra as paredes das artérias por onde circula, uma pressão indispensável para que este possa circular até aos capilares e alcançar todos os tecidos periféricos. O aparelho cardiovascular é um sistema fechado, através do qual o sangue circula de maneira praticamente constante graças à ação impulsionadora do coração. De qualquer forma, o coração atua a um ritmo básico de 60 a 80 impulsos por minuto. Em cada batimento, o ventrículo esquerdo envia para a artéria aorta uma determinada quantidade de sangue que, através de múltiplas ramificações arteriais, chega até todos os tecidos do organismo. A artéria aorta, como todas as artérias de grande calibre, tem paredes muito elásticas, o que permite a sua dilatação quando recebe um volume de sangue proveniente do coração, para logo recuperar progressivamente o seu calibre anterior, impulsionando dessa forma o sangue para frente. Assim, e à medida que avança pelas artérias, o sangue segue num ritmo contínuo. Nesta fase, as 27

28 artérias provenientes da aorta vão-se ramificando em vasos cada vez de menor calibre, o que aumenta lentamente o leito vascular. Por outro lado, o facto de os vasos sanguíneos irem diminuindo progressivamente de diâmetro faz com que a resistência à passagem do sangue aumente. De facto, a pressão arterial é a força que o sangue bombeado pelo coração exerce contra as paredes arteriais, força essa necessária para que o sangue avance pelos vasos cada vez mais estenosados que colocam certa resistência à sua passagem. Além disso, qualquer alteração do diâmetro das pequenas arteríolas periféricas quer seja uma contração (vasoconstrição) ou uma dilatação (vasodilatação) provoca alterações na pressão arterial, visto que o coração responde bombeando o sangue, respectivamente, com maior ou menor força nas suas contrações. Pode-se considerar, por isso, que a pressão arterial depende de dois fatores básicos: O débito cardíaco, ou seja, a quantidade de sangue bombeado pelo ventrículo esquerdo, por minuto, para as artérias, dependendo esta do volume de sangue circulante, da frequência cardíaca e do grau de contração do miocárdio (força contrátil). A resistência vascular periférica, ou seja, a oposição dos vasos sanguíneos, que podem estar mais ou menos contraídos ou dilatados, à circulação do sangue. 28

29 Referências: DÂNGELO, J.G.; FATTINI, C.A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2 ed. Rio de Janeiro: Livraria Atheneu, ELIS, H., LOGAN, B., DIXON, A. Anatomia Seccional Humana. São Paulo, Editora Santos, FLECKENSTEIN, P.; TRANUM-JENSEN, J. Anatomia em diagnóstico por imagens. 2.ed. São Paulo: Manole, GUYTON AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica. 11ed. Rio de Janeiro: Elsevier; Gray, Tratado de Anatomia Humana. 36ª Edição, Guanabara Koogan, MOORE, K.L., DALLEY, A.F. Anatomia orientada para a clínica. 5ª. Edição. Editora Guanabara Koogan NETTER, F. Atlas de Anatomia Humana. Editora Artmed SOBOTTA. Atlas de anatomia humana. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, SPENCE, A. P. Anatomia Humana Básica. 2 ed. São Paulo: Manole, 199l. ROHEN, J. W. Y., YOKOCHI, C. Atlas Fotográfico de Anatomía Humana. Editora Manole Van de Graaff KM. Anatomia humana. 6a. ed. São Paulo: Manole, WEIR, J.; ABRAHAMS, P.H. Atlas de Anatomia Humana em imagens. 2.ed. São Paulo: Manole,2000. WOLF-HEIDEGGER, G. Atlas de Anatomia Humana. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,