PROCESSO-CONSULTA CRM-PI N.º /2015 PARECER CRM-PI Nº 1/2016 OFÍCIO N.º 1948/2015 CRM-PI PROTOCOLO N

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1 PROCESSO-CONSULTA CRM-PI N.º /2015 PARECER CRM-PI Nº 1/2016 OFÍCIO N.º 1948/2015 CRM-PI PROTOCOLO N.º 1765/2015 ASSUNTO: CONSULTA ACERCA DA IMPLANTAÇÃO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) E DO SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL (SIU-LNG) INTERESSADO: U. T. PARECERISTA: CONS. GISLENO FEITOSA - CRM-PI N 615 CONSULTA: EMENTA: Utilização de dispositivo intrauterino (DIU) e do Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel (SIU-LNG, conhecido como Mirena). Os anticoncepcionais intrauterinos, mais conhecidos pela sigla DIU (dispositivo intrauterino), são, atualmente, um dos métodos mais seguros e eficazes para evitar uma gravidez. Em documento encaminhado ao Conselho Regional de Medicina do Piauí, a U.T., através de seu Coordenador de Auditoria Médica, Dr. D. B. S, solicita parecer sobre utilização de dispositivo intrauterino (DIU) e do Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel (SIU- LNG, conhecido como Mirena), informando que tem autorizado, a pedido de ginecologistas, a implantação do citado dispositivo. Referiu ainda que a inserção e a remoção de DIU ocorrem em etapa fundamental para obtenção de máxima eficácia e mínima ocorrência de eventos adversos e complicações. Informou também que, com base em evidências científicas, a organização Mundial de Saúde (OMS) estabelece critérios de elegibilidade para o uso do DIU. Apresentou os seguintes questionamentos: 1 Em que situações clínicas há a indicação da implantação do DIU? 2 Existe limite de idade da paciente para a permissibilidade desta implantação? 3 Quais os tipos de DIU existentes? Cobre, Mirena, outros? 4 Quais são as indicações de implantação dos diversos tipos de DIU existentes no mercado? 5 Quais as contraindicações? 6 A escolha será de acordo com a indicação médica ou poderá ser feita pela vontade da paciente? FUNDAMENTAÇÃO E PARECER: A Resolução Normativa RN N 387, de 28 de outubro de 2015, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a

2 referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999; fixou as diretrizes de atenção à saúde; revogou as Resoluções Normativas RN nº 338, de 21 de outubro de 2013, e RN nº 349, de 9 de maio de Em relação ao dispositivo intrauterino (DIU) e ao Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel (SIU-LNG, conhecido como Mirena), estes serão liberados somente nos casos onde a anticoncepção se faça necessária. Somente o médico assistente (ginecologista) está apto para indicar, contraindicar e inserir o dispositivo (endoceptivo). Os critérios recomendados para inclusão de usuárias são os seguintes: a) Necessidade de contracepção em paciente portadora de endometriose confirmada com exame anatomopatológico, após tratamento inicial com fármaco indutor de amenorreia (Zoladex, Lupron, Neo-Decapeptyl, Synarel, Depo-Provera, Cerazette ou similar). b) Necessidade de contracepção em paciente portadora de adenomiose (quadro clínico de dismenorreia secundária acrescido de diagnóstico por imagem: ultrassonografia com Doppler Color ou RM da pelve). c) Necessidade de contracepção em paciente com história clínica de hipermenorragia idiopática (diagnóstico por imagem sem diagnóstico etiológico) e anemia de repetição. d) Alternativa contraceptiva temporária para pacientes que tenham experimentado todos os demais métodos contraceptivos, sem apresentar adaptação. Quanto às demais indicações (endometriose, miomatose, etc.), há jurisprudência formada sobre o tema, vejamos: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - APELAÇÃO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CDC - APLICAÇÃO - PACIENTE COM QUADRO DE DISMENORRÉIA E VARIZES PÉLVICAS - IMPLANTAÇÃO DE DISPOSITIVO INTRA- UTERINO MIRENA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - NÃO EXCLUSÃO NO CONTRATO - CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - CABIMENTO - DANOS MORAIS - PRESENÇA - RESPONSABILIDADE CIVIL DE INDENIZAR - VERIFICAÇÃO - VALOR DA INDENIZAÇÃO - PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE - RECURSO NÃO PROVIDO. -O CDC é aplicável aos planos de saúde, nos termos da Súmula 469 do STJ. -Se a implantação de DIU denominado Mirena é indicada à contratante e não é expressamente excluída dos procedimentos cobertos pelo contrato, nem é vedada pela Agência Nacional de Saúde, a administradora do plano de saúde deve arcar com os custos de tal matéria e da cirurgia, por interpretação mais favorável do contrato em proveito do consumidor. -Sofre danos morais o usuário do plano que, em momento de fragilidade física e psíquica, vê negada a cobertura de cirurgia necessária ao

3 restabelecimento de seu estado de saúde. -No arbitramento da indenização por dano moral o juiz deve observar os princípios da razoabilidade e da proporção com as circunstâncias fáticas. As perguntas formuladas foram devidamente respondidas, tomando-se como base uma vasta literatura acerca do assunto, principalmente nacional, que pode ser verificada no final desta apresentação. 1 Em que situações clínicas há a indicação da implantação do DIU? O DIU pode ser considerado para qualquer mulher que esteja procurando por um método contraceptivo de confiança, reversível, independente do coito, de longo prazo, na ausência de contraindicações. As mulheres que têm contraindicações ao estrogênio ou mulheres que amamentam podem ser boas candidatas para o uso dos DIU s. Existem, contudo, benefícios não contraceptivos. Os estudos de caso-controle fornecem evidências que o uso de DIU s de cobre reduz o risco de câncer endometrial. Este efeito protetor não é relacionado à duração nem à época de uso e seu mecanismo não é bem entendido. Uma das principais ações do SIU-LNG (Mirena) é a ação local sobre o endométrio, levando à atrofia endometrial. Esta atrofia leva ao aparecimento de efeitos clínicos como a amenorreia e/ou oligomenorreia, o que o diferencia de pacientes usuárias do DIU medicado com cobre. De maneira simplificada, os efeitos benéficos do SIU-LNG são os seguintes: aumento da concentração de hemoglobina; tratamento eficaz para a menorragia; alternativa para a histerectomia e ablação endometrial; previne a anemia; pode ser utilizado com veículo para terapia de reposição hormonal e minimiza os efeitos do tamoxifeno sobre o endométrio. Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento da menorragia, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece oferecer bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos. 2 Existe limite de idade da paciente para a permissibilidade desta implantação? O Mirena pode ser usado, desde que com orientação apropriada, por mulheres a partir da menarca, desde que a mulher não corra risco de contrair uma doença sexualmente transmissível (DST) e tenha recebido aconselhamento adequado sobre os riscos e benefícios do uso. As taxas de infecções genitais são menores entre usuárias de Mirena quando comparado com o DIU de cobre. Uma mulher que nunca teve filhos pode usar Mirena, desde que ela não apresente DST e que as chances de contrair estas doenças sejam pequenas. O Mirena não é a primeira opção para a mulher que nunca teve filhos e deseja tê-los no futuro. Além disso, a probabilidade de ser expulso é maior na mulher que nunca teve filhos. Adequadamente informadas e aconselhadas, algumas mulheres podem, ainda assim, optar por esse método. A idade e a paridade são fatores que devem ser considerados na seleção das pacientes, mas são relativamente menos importantes que o risco de DST s. Este método pode ser utilizado por mulheres jovens e adolescentes, se selecionadas cuidadosamente, principalmente se estiverem em relações monogâmicas mútuas e estáveis e, portanto, com

4 baixo risco para DST s. Mulheres pós-parto podem ser candidatas à inserção imediata (dentro de dez a quinze minutos depois da dequitação da placenta). Estas mulheres estão em risco mais alto de expulsão e perfuração uterina. Na maioria das circunstâncias, é melhor inserir o DIU após a completa involução uterina, normalmente de quatro a seis semanas pós-parto. Os DIU s podem ser inseridos imediatamente após aborto espontâneo ou induzido de primeiro trimestre, que ocorrem sem complicações. Um estudo conduzido pela OMS sugere que as taxas de complicação e expulsão são semelhantes àquelas quando da inserção durante a menstruação. Os DIU s são excelentes métodos para mulheres amamentando. Dois estudos demonstraram que mulheres amamentando apresentaram menor índice de complicações com a inserção, dor, sangramento e maior taxa de aderência após seis meses. A qualidade e quantidade do leite não são afetadas. Os DIU s são, também, excelente opção para mulheres na perimenopausa, particularmente aquelas que não podem utilizar contraceptivos combinados. Nesta fase, porém, sangramentos abundantes e irregulares são mais frequentes e relacionados às mudanças hormonais típicas deste período. Nestes casos, a escolha do tipo de DIU deve levar em consideração o padrão de sangramento, e muitas mulheres devem beneficiar-se do SIU-LNG, em detrimento ao DIU de cobre que geralmente é acompanhado nos primeiros meses de uso de aumento do fluxo menstrual. O Mirena pode, também, ser usado depois da menopausa para terapia de reposição hormonal em associação com o estrogênio. 3 - Quais os tipos de DIU existentes? Cobre, Mirena, outros? Os DIU s podem ser classificados em três grupos principais: não medicados, medicados ou de cobre e hormonais. Existem ainda outras variedades chamadas de Frameless (GyneFix), ou seja, sem a moldura, pois, na verdade, são implantados no interior da musculatura uterina. A aplicação do Gynefix requer treinamento especial para evitar as falhas nas inserções e as consequentes expulsões e resta a preocupação de uma expulsão não percebida pela usuária com possibilidade de gravidez subsequente. O fabricante tem a intenção de solicitar a aprovação da USFDA. Não mais usado no Brasil, mas presente ainda em alguns países, o dispositivo de polietileno impregnado com sulfato de bário (DIU não medicado), chamado de Alça de Lipps, é o exemplo mais comum. O DIU T380A é o dispositivo de cobre mais eficaz disponível. De modo geral, este tipo demonstra eficácia superior aos: Multiload 375 (MLCu375), Multiload 250 (MLCu250), Cobre T220 (TCu220) e Cobre T200 (TCu200). Entretanto, as diferenças em números absolutos de taxas de gravidez entre TCu380A e MLCu375 foram pequenas. Os DIU s de cobre são altamente eficazes em prevenir a gravidez, o Tcu380A pode ser eficaz até 12 anos. Os números no nome do dispositivo referem-se à área de superfície em mm 2 do cobre exposto na superfície endometrial. O TCu380A é o tipo de DIU preferido; quando disponível, o TCu380S, pode ser preferido em relação ao anterior, principalmente para aqueles que consideram a montagem do dispositivo no insertor difícil. O TCu380 Slimline (TCu380S) tem cobre nas bordas dos braços laterais, diferente do TCu380A, no qual o cobre está no meio dos braços. Esta modificação não melhorou a eficácia do dispositivo. Outros tipos, como o Nova T e o

5 Multiload, podem ser úteis em mulheres com canal cervical estenótico, porém, alguns estudos demonstram que estes dispositivos têm menor eficácia. O Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel (SIU-LNG, conhecido como Mirena) possui um reservatório com 52 mg de levonorgestrel, mede 32 mm de comprimento e libera 20 µg de levonorgestrel por dia. Segundo Luukkainen, os principais mecanismos de ação colaboraram para se obter um contraceptivo com menos efeitos colaterais e com eficácia excepcional, durante cinco anos de uso. Os principais são: muco cervical espesso e hostil à penetração do espermatozoide, inibindo a sua motilidade no colo, no endométrio e nas tubas uterinas, prevenindo a fertilização; alta concentração de levonorgestrel no endométrio, impedindo a resposta ao estradiol circulante; forte efeito antiproliferativo no endométrio; inibição da atividade mitótica do endométrio e mantém a produção estrogênica, o que possibilita uma boa lubrificação vaginal. Como resultado dessas várias ações contraceptivas, a taxa de eficácia do SIU-LNG é muito alta e, em vários estudos clínicos, representando mais de mulheres/ano/uso, obteve-se índice de Pearl de 0,1. Resumindo: no Brasil, os dispositivos intrauterinos mais utilizados são: T de Cobre 380 A (TCu380A), Multiload 375 (MLCu375) e Mirena. Embora ainda se use a primeira geração do DIU de cobre, que incluía o T de Cobre 200 (TCu-200) e o Multiload 250 (MLCu-250), os DIU s de cobre de segunda geração são muito mais eficazes e têm muito menos efeitos adversos do que os DIU s não-medicados. Os DIU s de cobre atualmente disponíveis são semelhantes em termos de eficácia, efeitos adversos, expulsão e taxas de continuidade. O DIU LNG-20, que libera hormônio, pode ser mais eficaz que o DIU de cobre, além de reduzir geralmente o sangramento menstrual, ao passo que o DIU de cobre pode aumentá-lo. 4 Quais são as indicações de implantação dos diversos tipos de DIU existentes no mercado? Para as mulheres que não conseguiram se adaptar à pílula por ter que usar diariamente ou que a carga de hormônios das injeções causaram sérios problemas, o DIU é recomendado e pode ser a solução para o problema. Ele pode ficar no útero por até 12 anos ofertando máxima eficácia. O DIU é um método contraceptivo indicado para quase todas as mulheres, mas ele é o ideal para aquelas que desejam um anticoncepcional de longa duração e que possa ser esquecido, já que, uma vez implantado, não é preciso fazer mais nada para que ele funcione adequadamente. O DIU também deve ser o método de escolha para as mulheres que desejam um método anticoncepcional reversível, mas que apresentem contraindicações ou graves efeitos adversos com uso da pílula anticoncepcional. O DIU previne a gravidez, mas não tem nenhuma ação contra as doenças sexualmente transmissíveis, por isso, não é o melhor método, pelo menos não isoladamente, para mulheres que terão múltiplos parceiros sexuais nos próximos anos. A presença de uma DST é indicação para remoção imediata do DIU, por conta do risco de complicações. Mulheres que pretendem engravidar em um prazo menor que um ano também devem dar preferência a outros métodos anticoncepcionais de duração mais curta. Mulheres com acne moderada a grave, caso não haja contraindicações, devem preferir o uso da pílula anticoncepcional, pois o estrogênio presente nelas ajuda a controlar os cravos e

6 espinhas. Na ausência de contraindicações, o DIU pode ser considerado para qualquer mulher que esteja procurando por um método contraceptivo de confiança, reversível, independente do coito, de longo prazo. As mulheres que têm contraindicações ao estrogênio ou mulheres que amamentam podem ser boas candidatas para o uso dos DIU S. Além do mais, o DIU propicia benefícios não contraceptivos. Os estudos de caso-controle fornecem evidências que o uso de DIU s de cobre reduz o risco de câncer endometrial. Este efeito protetor não é relacionado à duração nem à época de uso, e seu mecanismo não é bem entendido. Sintetizando, O DIU tem ação contraceptiva imediata assim que é inserido e não interfere na relação sexual. Ele tem longa duração. Uma vez inserido, dura de 5 a 12 anos dependendo do tipo. Se inserido corretamente, previne contra gravidez indesejada e tem uma taxa de risco de falha de menos de 1% a 2%. Entretanto, a usuária deve usar camisinhas a fim de prevenir doenças sexualmente transmissíveis. Se ela deseja engravidar, uma vez removido, a fertilidade é restaurada em dias. Não é necessário ter um período de descanso ou de espera até fazer nova colocação do DIU. O DIU de progestágeno (Mirena) diminui as cólicas menstruais; diminui o sangramento menstrual; diminui a incidência de gravidez ectópica e não interfere com a amamentação. A perfuração do útero durante a inserção é rara (< 1/1000 casos). O Mirena estaria, portanto, indicado na contracepção, nos casos de menorragia idiopática, prevenção da hiperplasia endometrial e na terapia hormonal. 5 Quais as contraindicações? A Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu uma lista de contraindicações absolutas e relativas ao uso do DIU. Contraindicações absolutas: gravidez; doença inflamatória pélvica (PID) ou doença sexualmente transmitida (DST) atual, recorrente ou recente (nos últimos três meses); sepses puerperal; imediatamente pós-aborto séptico; cavidade uterina severamente deturpada; hemorragia vaginal inexplicada; câncer cervical ou endometrial; doença trofoblástica maligna e alergia ao cobre (para DIU s de Cobre). Contraindicações Relativas: fator de risco para DST s ou HIV; imunidade comprometida em mulheres HIV-POSITIVO ou em mulheres utilizando corticosteroide; de 48 horas a quatro semanas pós-parto; câncer de ovário e doença trofoblástica benigna. Contraindicações Absolutas e Relativas ao uso do Mirena. Contraindicações Absolutas: gravidez confirmada ou suspeita; distorção severa da cavidade uterina (como septos, pólipos endometriais ou miomas submucosos); infecção aguda ou recente (dentro de três meses) ou recorrente (incluindo DST, infecção pós-parto ou pós-aborto); cervicite não tratada; alergia conhecida ao levonorgestrel e doença hepática aguda ou tumor de fígado. Contraindicações Relativas: fator de risco importante para DST (relações não monogâmicas, história de DST); história anterior de problemas com anticoncepção intrauterina (perfuração ou dor intensa); sangramento uterino anormal não diagnosticado; imunodepressão; história anterior de reflexo vasovagal; história anterior de intolerância a progestagênios (depressão importante) e mulheres que não aceitam desenvolver oligomenorreia ou amenorreia.

7 6 A escolha será de acordo com a indicação médica ou poderá ser feita pela vontade da paciente? O Manual de Orientação Anticoncepção - FEBRASGO 2010 já preconizava que A mulher deve ser adequadamente orientada para que faça uma escolha livre e informada, o método contraceptivo que lhe seja mais adequado. Segundo o Manual de Anticoncepção da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) 2015, o critério mais importante para a escolha ou eleição de um método anticoncepcional é a opção feita pela usuária. O médico deve, sempre, privilegiar esta opção e considerá-la prioritária. Entretanto, nem sempre o método escolhido poderá ser usado, tendo em vista características clínicas evidenciadas pela usuária, que podem contraindicar seu uso. Assim, é tarefa primordial do médico desenvolver semiótica apropriada para avaliar se a usuária apresenta algumas destas condições clínicas ou afecções. Se sim, deve o médico colocar os demais métodos possíveis à disposição da pessoa interessada, explicando-lhe as suas características, modo de uso, riscos e benefícios, bem como a eficácia. Assim, possibilitará à paciente condições de fazer nova opção e se comprometer com ela. Os resultados do uso de qualquer método anticoncepcional, eficácia, uso correto, ausência de efeitos indesejáveis etc. são diretamente relacionados com o grau de comprometimento da usuária com a eleição do método. A escolha deve ser de comum acordo e deve recair sobre aquele tipo de DIU que mais se adequar às necessidades da usuária. O DIU é um método anticoncepcional seguro e eficaz para muitas mulheres. No entanto, como qualquer outro método, ele se adapta melhor a algumas mulheres do que a outras. A escolha dependerá, então, dos critérios de elegibilidade de um método anticoncepcional. Eles são definidos pelo conjunto de características apresentadas pela candidata ao uso de um determinado método e indicam se aquela pessoa pode ou não utilizá-lo. A Organização Mundial de Saúde montou um grupo de trabalho que classificou estas condições em quatro categorias, assim dispostas, conforme sua última edição do ano de 2009: CATEGORIA 1 o método pode ser utilizado sem qualquer restrição. CATEGORIA 2 o uso do método em apreço pode apresentar algum risco, habitualmente menor do que os benefícios decorrentes de seu uso. Em outras palavras, o método pode ser usado com cautela e mais precauções, especialmente com acompanhamento clínico mais rigoroso. CATEGORIA 3 o uso do método pode estar associado a um risco, habitualmente considerado superior aos benefícios decorrentes de seu uso. O método não é o mais apropriado para aquela pessoa, podendo, contudo, ser usado, no caso de não haver outra opção disponível ou no caso de a pessoa não aceitar qualquer alternativa, mas desde que seja bem alertada deste fato e que se submeta a uma vigilância médica muito rigorosa. Aqui estão enquadradas aquelas condições que antigamente se chamavam de contraindicações relativas para o uso do contraceptivo.

8 CATEGORIA 4 o uso do método em apreço determina um risco inaceitável à saúde. O método está contraindicado. Compreende todas aquelas situações clínicas que antigamente se chamava de contraindicações absolutas ou formais. Resolvemos acrescentar alguns Protocolos Técnicos para Autorização de Implante de DIU hormonal (Mirena) ou não hormonal, assim como Formulários (Carta de Orientação ao Cliente, Consentimento Informado), utilizados por outras operadoras de plano de saúde do território nacional (João Pessoa, Porto Alegre, Ourinhos, Noroeste do Paraná, Grande Florianópolis e Araguari), a fim de que sirvam de paradigma para um modelo adequado à nossa realidade, podendo ser empregado criteriosamente pelo médico cooperado. CONCLUSÃO: 1 - Os anticoncepcionais intrauterinos, mais conhecidos pela sigla DIU (dispositivo intrauterino), são, atualmente, um dos métodos mais seguros e eficazes para evitar uma gravidez. Estudos mostram que em 5 anos de uso, a taxa de sucesso contraceptivo do DIU é de 99,3%, mais elevada que a maioria dos outros métodos anticoncepcionais reversíveis, incluindo a pílula e a camisinha. Apenas métodos não reversíveis, como a laqueadura tubária, apresentam maior eficácia. Para o SIU-LNG-20, foi relatado um índice de gravidez de 0,3, depois de cinco anos de uso. 2 Para a maioria das mulheres, tanto o DIU quanto o SIU, são excelentes opções de contracepção. Porém, dependendo das características pessoais, em alguns casos um tipo pode ser mais vantajoso que o outro. O DIU de cobre é a melhor opção para mulheres que precisam evitar hormônios exógenos, como nos casos de pacientes com câncer de mama nos últimos 5 anos. Deve ser a escolha para as mulheres que não querem ter redução do seu fluxo menstrual habitual. O SIU, por conter progesterona, pode alterar o fluxo menstrual e provocar sangramentos de escape. O DIU de cobre é o mais indicado para mulheres que desejam uma contracepção muito longa, pois este, após implantado, pode permanecer no útero por até 10 anos, ao contrário do DIU Mirena que precisa ser trocado com 5 anos. O DIU de cobre pode ser usado como contraceptivo de emergência se for implantado dentro dos 5 primeiros dias após a relação sexual desprotegida. Ele é mais efetivo que a pílula do dia seguinte e é muito mais barato que o DIU hormonal (SIU) ou Mirena. O SIU (Mirena) deve ser o preferido das mulheres com grande fluxo menstrual, que desejam reduzi-lo, pois a progesterona tem esse efeito. Em algumas mulheres, o SIU consegue interromper totalmente a menstruação. Ele também ajuda a controlar as cólicas menstruais, principalmente naquelas mulheres com dismenorreia moderada a grave. Mulheres com endometriose também se beneficiam do uso do DIU hormonal. O Mirena também parece ter efeito protetor contra o câncer de endométrio, sendo uma boa opção para as mulheres que fazem uso de estrogênio ou análogos, como o tamoxifeno, que são hormônios que aumentam o risco deste tipo de câncer. Não se pode esquecer que, para a implantação de qualquer um dos métodos contraceptivos descritos, há a necessidade da anuência da paciente, manifestada através do

9 preenchimento de Protocolos Técnicos para Autorização de Implante de DIU hormonal (Mirena) ou não hormonal, assim como estar devidamente informada e aquiescente através de Formulários Específicos (Carta de Orientação ao Cliente e Consentimento Informado). É o parecer, s.m.j. Teresina, 06 de janeiro de Cons. Gisleno Feitosa Parecerista

10 FONTES CONSULTADAS: 1 - MANUAL DE ANTICONCEPÇÃO. Marta Finotti. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), DIRETRIZES CLÍNICAS PARA O USO DE MÉTODOS CONTRACEPTIVOS, SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE PORTO ALEGRE. amiliar_2009.pdf 3 - Como Funciona el DIU. Don Cómos Dispositivos intrauterinos. Equipe Editorial Bibliomed. Population Reports é publicado pelo Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland , USA Desempenho do DIU. Equipe Editorial Bibliomed. Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland , USA. desempenho-do-diu.html 6 - Kulier R, O'Brien PA, Helmerhorst FM, Usher Patel M, D'Arcangues C. Dispositivos intrauterinos con estructura de cobre para la anticoncepción (Revisión), La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd Paul O'Brien, Caroline C Marfleet. Frameless contra dispositivo intrauterino clássico para a contracepção. Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas. 2005; (1): CD #metadata 8 - ANDRADE, Amaury Teixeira Leite, ARAUJO; Dimas Augusto Carvalho; ABRANCHES, Anthony D Aurea Gouvêa; ANDRADE, Gilberto Nogueira. GyneFix um novo dispositivo intrauterino. Boletim do Centro de Biologia da Reprodução, Juiz de Fora, v. 16, p , file:///c:/users/gisleno/pictures/ pb.pdf 9 - Poli MEH, Mello CR, Machado RB, Pinho Neto JS Spinola PG, Tomas G, Silveira MM, Formiga Filho JFN, Ferrari AEM, Giordano MV, Aldrighi JM, Giribela AHG, Araújo FF, Magalhães J, Bossemeyer RP.MANUAL DE ANTICONCEPÇÃO DA FEBRASGO EDITORIAL. FEMINA Setembro 2009 vol 37 nº 9. Pag 459/ MANUAL DE ORIENTAÇÃO EM ANTICONCEPÇÃO FEBRASGO, 2010.

11 TICONCEP%C3%87%C3%83O%20-%20FEBRASGO% pdf 11 - ANTICONCEPÇÃO: MANUAL DE ORIENTAÇÃO / editores: José M. Aldrighi, Carlos Alberto Petta. - São Paulo: Ponto, p.; 21 cm BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Assistência em Planejamento Familiar: Manual Técnico/Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher 4ª edição Brasília: Ministério da Saúde, RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 192, DE 27 DE MAIO DE Dispõe sobre a cobertura aos atendimentos nos casos de planejamento familiar e dá outras providências. RN 192/09 ANS: IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA- UTERINO (DIU) HORMONAL -INCLUI O DISPOSITIVO _planejamento_familiar.pdf 14- NEWS.MED.BR, DIU pode reduzir em cerca de 50% o risco de câncer de colo de útero, segundo artigo publicado no The Lancet Oncology. Disponível em: < o-risco-de-cancer-de-colo-de-utero-segundo-artigo-publicado-no-the-lancetoncology.htm>. Acesso em: 1 dez ABC.MED.BR, Dispositivo intrauterino (DIU): como funciona? Quais as vantagens e desvantagens? Quando não deve ser usado? Disponível em: < Acesso em: 1 dez MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE. World Health Organization (WHO). Fifth edition,