PARECER CRM-ES N 14/2017

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1 PARECER CRM-ES N 14/2017 Processo Consulta CRM-ES nº 14/2016 Interessado: APV - Coordenadora de Vigilância Sanitária Municipal de Colatina Assunto: Possibilidade de realizar AMIU (Aspiração Manual Intrauterina), Colocação de DIU de Cobre e Mirena, Conização Uterina, Peniscopia, Teste Pós- Coito e Vídeo Histeroscopia diagnóstica em consultório ginecológico Relator: Conselheiro Dr. Alvaro Lopes Vereno Filho Aprovação Plenária: 24/01/2017 Ementa: Procedimentos AMIU (Aspiração Manual Intrauterina), Colocação de DIU de Cobre e Mirena, Conização Uterina, Peniscopia, Teste Pós-Coito e Vídeo Histeroscopia diagnóstica. Realização em consultório de ginecologia segundo Resolução CFM nº 2073/2014, Resolução CFM nº 1670/2003, Resolução CFM nº 1.886/08, RDC Anvisa nº 6/13 e o caráter elencado nos incisos II e XXI dos Princípios Fundamentais do CEM. Exceção: conização com excisão do tipo 2 e 3 - deve ser realizada em ambiente hospitalar. DA CONSULTA No Of./PMC/SEMUS/VISA nº 131/2016 a Sra. APV questiona a:... possibilidade de realizar os seguintes procedimentos em consultório ginecológico: AMIU (Aspiração Manual Intrauterina), Colocação de DIU de Cobre e Mirena, Conização Uterina, Peniscopia, Teste Pós-Coito e Vídeo Histeroscopia diagnóstica. Obs.: A conização pode ser realizada com lâmina fria ou por CAF(Cirurgia de Alta Frequência), sendo sua extensão variável conforme a localização da lesão e 1

2 executada em grupos com Excisão tipo 1, 2 e 3, sendo esta última de maior extensão. Para atender a consulente, dando sentido exato, literal ao seu questionamento, apresento a resposta fundamentada em alguns conceitos expostos a seguir: Ambulatório: Local ou ambiente para atendimentos de problemas relacionados à saúde de pacientes que não precisam de internação, nem de ser acamados; é o conjunto de consultórios com várias especialidades médicas, preparados para pronto atendimento em pequenos procedimentos e, ainda, o termo ambulatório se refere aos procedimentos realizados sem a necessidade de internação do paciente. A grande maioria dos diagnósticos, como estudo de imagens (radiografia, tomografia, ultrassonografia e ressonância), testes funcionais e biópsias, são realizadas no mesmo dia e o paciente é liberado após algumas horas. A definição de ambulatório está contida no art. 3º, nº 9 do Decreto nº , de 12/09/63: Ambulatório é um serviço destinado a diagnóstico ou tratamento de pacientes sem internação. A definição de consultório não consta de nenhuma lei ou decreto pertinente à matéria. O dicionário AURÉLIO define consultório médico como lugar onde se dão consultas. Os procedimentos questionados também compõem tabelas referenciais, seja para o SUS ou via CBHPM, em que alguns deles podem ser realizados em ambulatório e/ou exclusivamente em ambiente hospitalar. AMIU: Trata-se de um sistema de aspiração semelhante a uma grande seringa de plástico de 60 ml, pela qual um sistema de válvula e embolo modificado aspiram para dentro da seringa o conteúdo intrauterino, através de uma cânula inserida 2

3 dentro do útero e conectada nesse sistema de aspiração, sob anestesia local ou sedação. Além do esvaziamento uterino de material ovular retido, a AMIU é indicada para gestação molar. Nesse caso, é indicado utilizar dois sistemas de aspiração e outro profissional em campo para acelerar o procedimento. Em ginecologia também se utiliza o procedimento de AMIU para esvaziamento de secreções purulentas ou coágulos e em biópsias para avaliações hormonais e oncológicas. A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece o procedimento como o método mais adequado para tratar o aborto incompleto, avaliando-o como menos agressivo para o endométrio e com menos riscos de perfuração uterina e infecções pós-procedimento. Outra vantagem é a menor necessidade de medicação para a dor e a realização com anestesia local, em pacientes bem orientadas. SUS Modalidade de Atendimento: Hospitalar e Hospital Dia, Média complexidade. SUS Modalidade Ambulatorial e Hospitalar, Média Complexidade, conforme previsto na Portaria nº 415, de 21 de maio de CBHPM Aspiração manual intrauterina (AMIU) DIU de Cobre e Mirena: O Mirena (levonorgestrel) é indicado para contracepção (prevenção da gravidez), menorragia idiopática (sangramento menstrual excessivo, sem causa orgânica) e para proteção contra hiperplasia endometrial (crescimento excessivo da camada de revestimento interno do útero durante terapia de reposição estrogênica). Os DIUs contendo cobre estão indicados nos casos em que há necessidade de contracepção eficaz, por um longo período e de modo reversível. CBHPM IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) NAO HORMONAL PROCED CIR E INVAS SIST GENITAL E REPR FEMININO 3

4 CBHPM IMPLANTE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) HORMONAL PROCED CIR E INVAS SIST GENITAL E REPR FEMININO UTER SUS ATENDIMENTO CLÍNICO P/ INDICACAO, FORNECIMENTO E INSERCÃO DO DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) Modalidade de atendimento Ambulatorial, Complexidade: Atenção básica Conização uterina: Procedimento cirúrgico no qual um pedaço em formato de cone é retirado do órgão para realizar uma biópsia. SUS PROCEDIMENTO: EXCISÃO TIPO 1 DO COLO UTERINO Modalidade de atendimento Ambulatorial, Média Complexidade SUS PROCEDIMENTO: XXXX - EXCISÃO TIPO 2 DO COLO UTERINO Modalidade de atendimento Hospitalar e Hospital dia, Média Complexidade SUS PROCEDIMENTO: EXCISÃO TIPO 3 DO COLO UTERINO Modalidade de atendimento Hospitalar e Hospital dia, Média Complexidade CBHPM: TRAQUELECTOMIA - AMPUTACAO, CONIZACAO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / CAF) PROCED CIR E INVAS SIST GENITAL E REPR FEMININO Peniscopia Compõe uma das etapas do exame anatomopatológico e tem características mesoscópica, que é o estudo com lente de aumento ou lupa de tecidos e órgãos, nesse caso o pênis, bolsa escrotal e região perianal. CBHPM: PROCEDIMENTO PROCED DIAG E TERAPÊUTICOS EXAMES ESPECÍFICOS PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) 4

5 Teste Pós-Coito Tem por objetivo avaliar a interação entre os espermatozoides e o muco cervical após coito programado. CBHPM: Procedimento Teste de Huhner. Vídeo Histeroscopia diagnóstica A histeroscopia diagnóstica é realizada para observar a cavidade uterina e o canal cervical. Pode ser realizada em ambulatório sem uso da anestesia e sem exigir internação. SUS PROCEDIMENTO / HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICO CBHPM: Histeroscopia diagnóstica com biópsia Modalidade de atendimento Ambulatorial, Média complexidade A Resolução CFM nº 2073/2014 estabelece critérios para a autorização de funcionamento dos serviços médicos de quaisquer naturezas, bem como estabelece critérios mínimos para seu funcionamento, vedando o funcionamento daqueles que não estejam de acordo com os mesmos. Aqui se incluem consultórios com e sem procedimentos cirúrgicos, aplicação de testes com alérgenos e métodos investigativos que requeiram anestesia local. Inclui, ainda, consultórios com procedimento de sedação leve e moderada, como ambulatórios de psiquiatria com internações breves para pacientes em observação semi-intensiva ou intensiva inclusive Caps. I, II, III, AD II e III e Caps. i. Portanto, é possível realizar os procedimentos citados na consulta da Sra. APV em consultório (lugar onde ocorrem consultas) ginecológico, quando estruturados para atendimento ambulatorial (serviço destinado a diagnóstico ou tratamento de pacientes sem internação). Deve-se observar a legislação pertinente, inclusive a Resolução CFM nº 2073/2014, anexo II, Manual de Vistoria e Fiscalização da Medicina no Brasil, anexo do Grupo 2, ou seja, consultórios ou serviços em que se executam procedimentos sem anestesia local e sem sedação. Para os serviços do 5

6 Grupo 2, além dos equipamentos listados no Consultório Básico para a propedêutica, exige-se também os equipamentos para a prática do procedimento terapêutico. Já o anexo do Grupo 3 prevê consultórios ou serviços com procedimentos invasivos de riscos de anafilaxias, insuficiência respiratória e cardiovascular, inclusive aqueles com anestesia local sem sedação ou consultórios ou serviços em que se aplicam procedimentos para sedação leve e moderada. Para o Grupo 3, a determinação é evitar as idiossincrasias relacionadas a reações anafiláticas. Além da estrutura básica para a propedêutica, serão exigidos os insumos e equipamentos para a terapêutica e tratamento de reações anafiláticas e aqueles de segurança para a intervenção de socorro imediato a complicações decorrentes da intervenção terapêutica. Nesse grupo estão relacionadas as especialidades cujas intervenções podem resultar em alterações fisiopatológicas agudas ou lesões que coloquem em risco a vida do paciente. Nesse caso, ressaltam-se os procedimentos CONIZAÇÃO EXCISÃO TIPO 2 e 3, sendo então reservados para um ambiente hospitalar. O anexo do Grupo 4 recomenda aos consultórios ou serviços com procedimentos com anestesia local utilizar mais sedação. Consultórios em postos de saúde da família, unidades básicas e saúde, centros de saúde e ambulatórios, endoscopias e meios diagnósticos. O roteiro abaixo deve ser aplicado para as especialidades que realizam procedimentos endoscópicos: endoscopia digestiva; coloproctologia; otorrinolaringologia; pneumologia; urologia e histeroscopia diagnóstica. Deve ser rigorosamente observado: SALA DE PROCESSAMENTOS DE ARTIGOS MÉDICOS (ENDOSCÓPICOS E ACESSÓRIOS) SEGURANÇA DO PROCEDIMENTO PERANTE O PACIENTE Atender a Resolução CFM nº 1886/08 quanto aos critérios de segurança para seleção de pacientes e seus riscos. 6

7 SALA DE RECUPERAÇÃO Os serviços classificados como tipo III, conforme disposto na Resolução CFM nº 1.886/08, devem possuir além do estabelecido no art. 20 da RDC Anvisa nº 6/13, uma maca adicional por sala de recuperação, isto é, aqueles com sedação que requeiram um segundo médico. REGISTROS (COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS) RECURSOS HUMANOS No caso de sedação profunda ou anestesia são necessários dois médicos: um para o procedimento endoscópico e o outro para sedação ou anestesia (Res. CFM nº 1670/03) MEDICAÇÕES INDISPENSÁVEIS EQUIPAMENTOS E MEDICAMENTOS MÍNIMOS PARA O ATENDIMENTO DE INTERCORRÊNCIAS PARA TODOS OS CONSULTÓRIOS OU SERVIÇOS DO GRUPO 4 CONCLUSÃO: Os procedimentos AMIU (Aspiração Manual Intrauterina), Colocação DIU de Cobre e Mirena, Conização Uterina, Peniscopia, Teste Pós-Coito e Vídeo Histeroscopia diagnóstica podem ser realizados em consultório de ginecologia quando estruturados em ambiente ambulatorial, observadas as resoluções acima citadas e demais legislaçoes vigentes. Exclui-se dessa lista a Conização com excisão TIPO 2 e 3, devido à profundidade requerida para realizar um ato seguro. Portanto, é importante ressaltar que o médico tem autonomia para indicar o procedimento necessário às demandas do paciente, respeitadas as práticas científicas atuais e primando sempre pela recomendação capitulada no parágrafo II e XXI dos Princípios Fundamentais do Código de Ética Médica. Assim, o objetivo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional, considerando que no processo de tomada de decisões profissionais deverá agir de acordo com os 7

8 ditames de sua consciência e as previsões legais, aceitando as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. Ressalva: O presente Parecer não embasa a realização de abortos por médicos. É o meu Parecer, S.M.J. Vitória/ES, 28 de novembro de Dr. ALVARO LOPES VERENO FILHO Conselheiro Parecerista REFERÊNCIAS o_recomendacao.pdf Decreto nº , de 12/09/63 Portaria nº 415, de 21 de maio de 2014 Resolução CFM nº 2073/2014 Resolução CFM nº 1670/03 Resolução CFM nº 1.886/08 RDC Anvisa nº 6/