Mônica Maria Henrique dos Santos 1, Eduardo Machado Cavalcanti 2. Recife, Brasil. Brasil. Justificativa:

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1 Estudo comparativo dos percentuais dos gastos com medicamentos na saúde indígena de Pernambuco frente aos gastos totais em saúde, com os indicadores do SIOPS, nos exercícios de 2002 a Mônica Maria Henrique dos Santos 1, Eduardo Machado Cavalcanti 2 1 Programa de Pós-Graduação em Inovação Terapêutica PPGIT/UFPE, , Recife, Brasil 2 Programa de Pós-Graduação em Economia PIMES/UFPE, , Recife, Brasil Justificativa: No contexto atual das práticas sanitárias, a temática da avaliação econômica tem se tornado cada vez mais relevante. As dificuldades e os limites monetários encontrados pelas instituições de saúde no oferecimento de serviços de qualidade, a necessidade de tomar decisões que beneficiem maior número de pessoas são alguns dos fatos que mostram aos profissionais que é necessário maximizar o princípio de que o importante é saber gastar melhor, e não gastar menos 1. A saúde de uma determinada população está diretamente relacionada às políticas sociais e econômicas. 2 A Constituição da Organização Mundial da Saúde (OMS), descreve o direito fundamental de todo o ser humano de gozar o nível de saúde mais alto possível. A cobertura universal e o melhor modo de atingir esse direito. É fundamental para o principio da Saúde para Todos definido ha mais de 30 anos na Declaração de Alma - Ata. A Declaração reconheceu que a promoção e proteção da saúde eram também essenciais para o desenvolvimento econômico e social sustentável, contribuindo para uma melhor qualidade de vida, segurança social e paz. 3 No Brasil, como em outros países, as políticas de saúde evoluíram concomitantemente com essas políticas, obedecendo ao desenvolvimento do país 4. Segundo o Relatório da OMS do ano de 2010, estima-se que entre 20% e 40% de todos os gastos em saúde são atualmente desperdiçados por ineficiência, e aponta 10 áreas específicas onde melhores políticas e práticas podem aumentar o impacto das despesas, às vezes de modo dramático. Investir esses recursos de modo mais inteligente pode ajudar os países a chegarem mais perto da cobertura universal sem aumentar os gastos. 3 Dentre estas causas aparecem os medicamentos contribuindo como uma das três causas mais comuns de ineficiência. Medicamentos caros são frequentemente usados quando existem opções mais baratas e igualmente eficazes. Em muitos locais, há desperdício e mau armazenamento, e grandes variações nos preços negociados com os fornecedores. Os países poderiam reduzir as suas despesas em saúde até cerca de 5%, se reduzissem os gastos supérfluos em medicamentos, os usassem de modo mais adequado e melhorassem o controlo da sua qualidade. 3 Como observamos, a complexidade nos processos relacionados ao uso de medicamentos conduz para uma análise desse objeto como executor de uma função social nos sistemas de saúde que na dimensão institucional também representa um bem econômico. Os estudos em Economia da Saúde associam o consumo de medicamentos como um processo de inúmeras possibilidades de análises econômicas; 5 para a Assistência Farmacêutica, essas análises devem ser tomadas pelos gestores do Sistema de Saúde, como estratégias estruturantes para a sustentabilidade de suas ações uma vez que os

2 medicamentos representam um instrumento essencial para a capacidade resolutiva dos serviços prestados, apontando para o segundo maior gasto dentro do Sistema Único de Saúde (SUS). 1 Neste contexto, destacamos a questão do Sub-Sistema de Saúde Indígena em Pernambuco, onde observamos que os gastos com medicamentos para uma pequena parcela da população brasileira nos cinco primeiros anos deste estudo, quando comparados aos indicadores do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), apresentam percentuais bem acima dos gastos informados pelos municípios que possuem comunidades indígenas em seu território no Estado de Pernambuco, bem como pela Secretaria Estadual deste mesmo Estado. No entanto estes valores decrescem nos últimos cinco anos em proporções significativas, mesmo diante do incremento da população, que consequentemente, aumenta os valores absolutos em despesas com saúde. O Subsistema de Saúde Indígena foi criado de forma a propiciar aos povos indígenas uma assistência integral à saúde, levando-se em conta às especificidades culturais (afinidades étnicas, organização social, formas tradicionais de ocupação do território, respeito às concepções e práticas tradicionais relacionadas aos processos de saúde e doença), os aspectos demográficos e geográficos destas populações, bem como sua vulnerabilidade frente aos agravos de saúde. 6 A Lei nº 9.836, de 23 de setembro de 1999, acrescenta dispositivos à Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que "dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes", instituindo o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena. 7 Essa lei é conhecida como Lei Arouca, que no seu artigo 19D, diz claramente que o SUS promoverá a articulação do Subsistema instituído com os órgãos responsáveis pela Política Indígena no país. O artigo 19G diz que o Subsistema deverá ser, como o SUS, descentralizado, hierarquizado e regionalizado. 8 O Decreto Presidencial de 1999, regulamentou a transferência da gestão da saúde indígena para a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) que, juntamente com a Lei Arouca, levou à configuração da Política Nacional de Saúde Indígena, organizada em 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI). 9 De acordo com o IBGE (2010), a população indígena no Brasil é estimada em aproximadamente índios, distribuídos em 683 Terras Indígenas e em algumas áreas urbanas, o que corresponde a 0,4 % de toda a população brasileira; Cerca de 70 % desta população está concentrada na chamada Amazônia Legal, que engloba os Estados do Amazonas, Acre, Roraima, Rondônia, Mato Grosso e Pará. Cerca de 98 % das terras indígenas se localiza nas Regiões Norte e Nordeste. Aproximadamente 37% da população indígena se concentram em 2 % das terras indígenas das Regiões Nordeste, Sudeste e Sul. 10 A partir de 2010, esse Sub-Sistema passou a ter como gestor a Secretaria Especial de Atenção a Saúde Indígena (SESAI) no Ministério da Saúde, que atende prioritariamente os indígenas aldeiados que são cerca de 600 mil índios de acordo com o Sistema de Informação de Saúde Indígena SIASI. Está organizado na forma de 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI), distribuídos em 25 estados brasileiros, com bases territoriais específicas, já citadas anteriormente; chamando a atenção que a distribuição demográfica tradicional dos povos indígenas não coincide necessariamente com os limites de estados e municípios onde estão localizadas as terras indígenas.

3 Considerando que de acordo com a Política Nacional de Atenção aos Povos Indígenas (1999) esta população exige um modelo complementar e diferenciado de atenção, voltados para proteção, promoção e recuperação da saúde, e sua efetivação se dá através de rede de serviços nas terras indígenas, o Dsei-PE com uma extensão territorial de hectares distribuídos em 13 (treze) municípios, desenvolve este conjunto de atividades no contexto das práticas sanitárias, como também, atividades administrativas gerenciais, necessárias à prestação da assistência à saúde indígena local; onde esta rede de serviços de atenção básica se distribui em 13 Polos-Base Indígenas, que são distribuído dentre 255 aldeias deste Estado; para atender uma população atual, de acordo com o SIASI, de índios. Concomitantemente a questão apontada no presente estudo, insere-se neste contexto, como estratégia estruturante, a área de Assistência Farmacêutica do Dsei-PE que, no âmbito de suas responsabilidades e competências, amparada no item 4.5 da Política de Atenção a Saúde dos Povos Indígenas e da Política Nacional de Medicamentos instituída pela Port,º 3.916/98, vem desenvolvendo ações que promovem o Uso Adequado e Racional de Medicamentos, que devem partir, em primeiro lugar, das necessidades e realidades epidemiológicas da população, e estar orientada para garantir uma assistência terapêutica integral. Objetivo: Comparar os percentuais gastos com medicamentos no Dsei-PE frente aos gastos totais em saúde, com os indicadores do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) 11 informados pela Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco (SES/PE) e municípios que possuem comunidades indígenas nesse Estado. Método: Estudo retrospectivo, transversal e descritivo, para análise comparativa dos percentuais gastos com medicamentos na saúde indígena de Pernambuco, através dos dados financeiros e populacionais apontados no Sistema Integrado de Administração Financeira (SIAFI) do Ministério da Saúde, no Sistema Sistema de Informação de Atenção a Saúde Indígena (SIASI) e dos indicadores do SIOPS. As variáveis selecionadas encontram-se na tabela 1 abaixo com as suas respectivas abreviações. Tabela 1 Legendas Sigla Significado PopPE População de Pernambuco PpopInd Percentual da População Indígena DespTSau Despesa Total de Saúde PDespMDespS Percentual da Despesa com Medicamentos em relação à Despesa Total de Saúde MedP Média Percentual da Despesa com Medicamentos dos Municípios com Comunidades Indígenas Apontados no SIOPS PopIndPE População Indígena em Pernambuco

4 PopMunInd PIrelPopMun DespMedI DespSI População Total dos Municípios Pernambucanos com População Indígena Porcentagem de Índios em Relação ao Total dos Municípios Pernambucanos com População Indígena Despesa com Medicamentos Indígenas Despesa Total de Saúde Indígena PDespMIDespS Percentual da Despesa com Medicamentos Indígenas da Funasa em relação à Despesa Total de Saúde Indígena Nota: Elaborado pelos próprios autores. Resultados: Analisando as tabelas em forma conjunta, percebe-se que em 2002, o Dsei-Pe, com uma população indígena que representava 0,33% da população do Estado, executou 13,59% do seu gasto total em saúde com medicamentos, que representou 3,54 vezes o percentual executado pela SES/PE. Neste mesmo ano, observamos que o percentual gasto com medicamentos no Dsei-Pe em relação á sua despesa total em saúde, representou 2,24 vezes a média dos percentuais gastos com medicamentos do total de municípios com comunidades indígenas apontados no SIOPS, com uma população de 8,54% de índios frente ao total dos municípios. Em 2006, com uma população de 0,41% de índios em relação ao Estado, os valores passaram para 35,33% do percentual gasto em medicamentos pelo Dsei-PE, representando 9,13 vezes o percentual executado pela SES/PE e 3,63 vezes a média dos percentuais gastos com medicamentos do total de municípios com comunidades indígenas apontados no SIOPS, com uma população de 10,68% de índios frente ao total dos municípios. Além disso, observa-se que de 2002 a 2006, houve uma oscilação significativa da variável do percentual gasto com medicamentos indígenas da FUNASA em relação à despesa total de saúde indígena. Enquanto que o percentual da despesa com medicamentos em relação à despesa total de saúde do SIOPS ficou praticamente estagnada neste mesmo período. Vale destacar, também, que nesse mesmo período, enquanto que a população indígena de Pernambuco cresceu em torno de 28% e que a fração da população indígena em relação à população total do Estado de Pernambuco cresceu em torno de 20%, a despesa com medicamentos no Dsei-PE apresentou um forte crescimento em torno de 502%, ou seja mais do que quintuplicou entre os anos de 2002 e Destaca-se, também, que apenas entre o ano de 2004 e 2005, esses valores apresentaram um fortíssimo aumento de 275%, ou seja, tal despesa quase quadruplicou entre um ano e outro. A partir de 2007 foram observados que os percentuais de gastos com medicamentos frente ao gasto total em saúde no Dsei-PE foram decrescendo ao longo dos últimos cinco anos, onde em 2011, passou para 5,70%. Neste exercício os dados da SES/PE não foram informados ao SIOPS, porém em 2010, com uma população de 0,50% de indígenas em relação a população total do Estado, o Dsei-Pe executou 9,70% do seu

5 gasto total em saúde com medicamentos, representando 2,39 vezes o percentual executado pelo Estado. Além disso, observa-se que de 2007 a 2011, houve uma tendência significativa de queda da variável do percentual gasto com medicamentos na FUNASA em relação à despesa total de saúde indígena. Enquanto que o percentual da despesa com medicamentos em relação à despesa total de saúde do SIOPS, um pouco diferente do período entre 2002 e 2006, apresentou uma tendência de queda entre 2007 e 2011 em torno de 21%. Vale destacar, também, que nesse mesmo período, enquanto que a população indígena de Pernambuco cresceu em torno de 31% e que a fração da população indígena em relação à população total do Estado de Pernambuco cresceu em torno de 19% de 2007 até 2010 (visto que não temos dado disponível para essa variável em 2011), a despesa com medicamentos no Dsei-PE apresentou uma forte queda em torno de 60%, ou seja, em termos de valores absolutos, os valores foram de R$ ,55 para R$ ,00. Conclusão: Considerando que a qualidade do uso de medicamentos está diretamente relacionada à qualidade do serviço de saúde oferecido e que o percentual de gastos com medicamentos frente aos gastos totais em saúde podem apontar o modelo de atenção oferecido á população; considerando que o financiamento de saúde é muito mais do que um simples angariar de dinheiro para a saúde. Também se debruça sobre a quem se pede para pagar, quando se paga, e como é que o dinheiro obtido é gasto. X Considerando que os povos indígenas estão também inseridos na população do Estado e municípios, estes valores se superpõem para os mesmos. A partir da identificação das fragilidades da questão do uso e gastos em medicamentos, apóia-se em Del Nero (2002) para debater as distorções nos serviços de saúde no Brasil, mesmo com uma potencial redução desses gastos nos últimos cinco anos. 12 Referências bibliográficas 1. Girotto, E. & Silva, Poliana V. A prescrição de medicamentos em um município do Norte do Paraná. Rev Bras Epidemiol ;2006; 9(2): Brasil. Ministério do Planejamento e Orçamento. Política de Saúde no Brasil: diagnóstico e perspectivas. Brasília (DF); IPEA, (Texto para discussão, 401). Disponível em: pdf 3. Organização Mundial da Saúde. Relatório Mundial da Saúde. FINANCIAMENTO DOS SISTEMAS DE SAÚDE. O caminho para a cobertura universal. Geneva, OMS, Disponível em: 4. Naves JOS. Avaliação da assistência farmacêutica na atenção primária no Distrito Federal [dissertação de mestrado]. Brasília: Universidade de Brasília; Brasil. Ministério da Saúde. Projeto Economia da Saúde PES: Reforçando Sistemas de Saúde para reduzir desigualdades. ( ). Brasília: Ministério da Saúde, 2007.

6 6. Centro Brasileiro de Análise e Palnejamento. Diagnóstico Situacional do Subsistema de Saúde Indígena: relatório inicial.consórcio IDS-SSL-Cebrap. Brasília; Brasil, Lei nº 9.836, de 23 de setembro de Acrescenta dispositivos à Lei nº 8080, de 19 de setembro de 1990, que "dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências", instituindo o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, Athias, Renato & Machado, Marina A Saúde Indígena No Processo De Implementação Dos Distritos Sanitários: Temas Críticos E Propostas Para Um Diálogo Interdisciplinar. In: Caderno De Saúde Pública, Rio De Janeiro, 17(2): , Mar.- Abr, Brasil. Casa Civil. Decreto Nº [Dispõe sobre as condições para a prestação de assistência à saúde dos povos indígenas, no âmbito do Sistema Único de Saúde, pelo Ministério da Saúde (...)]. Brasília: DOU, 28 Ago Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Especial de Atenção a Saúde Indígena. Saneamento Básico; SESAI/MS; Brasília, Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde. Valores executados com medicamentos frente aos gastos totais em saúde: apresentação dos dados do SIOPS, 2002 a em 20/Maio/2012) 12. Del Nero, Carlos. O que é Economia da Saúde. In: Piola, Sérgio F; Vianna, Solon M. Economia da Saúde: Conceito e Contribuição para a Gestão de Saúde. Brasília, IPEA, 2002

7 ANEXO TABELAS DE RESULTADOS Tabela 2 Indicadores do SIOPS Pernambuco \ SIOPS Indicadores \ Ano PopPE PpopInd 0,34 0,37 0,38 0,45 0,41 DespTSau PDespMedDespS 3,83 3,67 3,38 3,43 3,87 MedP 6,06 8,68 6,79 7,20 9,73 Nota: Elaborado pelos próprios autores. Tabela 3 Indicadores do SIOPS Pernambuco \ SIOPS Indicadores \ Ano PopPE ND PpopInd 0,42 0,41 0,46 0,50 ND DespTSau ND PDespMedDespS 5,15 4,47 4,20 4,05 ND MedP 5,82 5,18 4,81 4,72 5,62 Nota: Elaborado pelos próprios autores. Tabela 4 Indicadores do DSEI-PE Pernambuco \ DSEI-PE Indicadores \ Ano PopIndPE PopMunInd PIrelPopMun 8,54 9,43 9,57 11,59 10,68 DespMedI , , , , ,43 DespSI , , , , ,34 PDespMIDespS 13,59 22,92 8,03 21,30 35,32 Fonte: SIAFI/SIASI. Nota: Elaborado pelos próprios autores. Tabela 5 Indicadores do DSEI-PE Pernambuco \ DSEI-PE Indicadores \ 2007 Ano PopIndPE PopMunInd PIrelPopMun 10,40 10,12 11,14 12,17 13,08 DespMedI , , , , ,00 DespSI , , , , ,82 PDespMIDespS 18,32 14,90 11,38 9,70 5,70 Fonte: SIAFI/SIASI Nota: Elaborado pelos próprios autores.