Dissecção espontânea da artéria coronária: resolução angiográfica completa sem colocação de stent

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1 268 Pfeferman A, Magalhães MA, Brito Júnior FS, Nomura C, Almeida BO, Abizaid A, Perin MA RELATO DE CASO Dissecção espontânea da artéria coronária: resolução angiográfica completa sem colocação de stent Spontaneous coronary artery dissection: complete angiographic resolution without stenting Abraham Pfeferman 1, Marco Aurelio Magalhães 2, Fábio Sândoli Brito Júnior 3, César Nomura 4, Breno Oliveira Almeida 5, Alexandre Abizaid 6, Marco Antonio Perin 7 RESUMO Apresenta-se um caso de dissecção espontânea da artéria coronária, em mulher de 49 anos, sem fatores tradicionais de risco cardiovascular. São discutidos etiologia e tratamento. Foi submetida à intervenção coronariana percutânea primária na artéria descendente anterior esquerda sem implante de stent e com resolutividade angiográfica completa. Descritores: Aneurisma dissecante/diagnóstico; Aneurisma coronário/ diagnóstico; Infarto do miocárdio; Relatos de casos [Tipo de Publicação] ABSTRACT A case of spontaneous coronary artery dissection in a 49-year-old woman is presented. She did not present the classical cardiovascular risk factors. Etiology and treatment are discussed. She underwent primary percutaneous coronary intervention of the left anterior descending artery with no stenting and had complete angiographic resolution. Keywords: Aneurysm, dissecting/diagnosis; Coronary aneurysm/ diagnosis; Myocardial infarction; Case reports [Publication type] INTRODUÇÃO A dissecção espontânea da artéria coronária (SCAD, abreviação de spontaneous coronary artery dissection) é uma causa rara de síndrome coronariana aguda que acomete pacientes jovens, especialmente mulheres sem os fatores tradicionais de risco cardiovascular (1-2). É uma síndrome clinicamente relevante com uma mortalidade a curto prazo descrita maior do que 40% (3). A etiologia exata permanece desconhecida. Entretanto, angiíte média eosinofílica (3), degeneração do colágeno induzida pela gravidez (4), anticorpos antifosfolipídios e deficiência de enzimas relacionada ao metabolismo da matriz extracelular (5) são mecanismos subjacentes possíveis. A SCAD geralmente acomete uma grande extensão do epicárdio durante a fase aguda. Como resultado, o tratamento percutâneo pode ser desafiador, pois o risco de passagem do cateter no falso lúmen e a necessidade de colocação de stent em um longo segmento (6) aumentam o risco do procedimento de referência e a probabilidade de reestenose tardia. De outro lado, a cura espontânea da SCAD foi documentada (7-8), mesmo em casos com dissecção espontânea de artérias coronárias em múltiplas localizações (9), o que torna o tratamento clínico uma opção importante para estes pacientes. Entretanto, a SCAD, na presença de infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI), dor torácica persistente ou comprometimento hemodinâmico, deve ser abordada de modo que restabeleça o fluxo sangüíneo coronariano imediatamente. Relatamos o caso de uma paciente jovem com infarto anterior do miocárdio com elevação do segmento ST em razão de SCAD, submetida à intervenção coronariana percutânea primária (ICP) da artéria descendente anterior (DA) esquerda sem o implante de stent e a sua completa resolução angiográfica. RELATO DE CASO Uma paciente afro-americana de 49 anos de idade, residente nos EUA e morando temporariamente em São Paulo, Brasil, procurou o serviço de emergência com dor torácica intensa 1 Professor adjunto de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil. 2 Médico, Departamento de Cardiologia Intervencionista, Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 3 Médico, Professor assistente de Cardiologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Departamento de Cardiologia Intervencionista, Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 4 Médico, Departamento de Radiologia, Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 5 Médico, Departamento de Cardiologia Intervencionista, Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 6 Médico, Professor assistente de Cardiologia do Instituto Dante Pazzaneze, Departamento de Cardiologia Intervencionista, Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 7 Médico, Professor assistente de Cardiologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Departamento de Cardiologia Intervencionista, Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. Autor correspondente: Abraham Pfeferman Rua Rio Preto, 78 8º andar Cerqueira Cesar CEP São Paulo (SP), Brasil Tel.: ; abrafefe@terra.com.br Data de submissão: 1/6/2007 Data de aceite: 14/8/2007

2 Dissecção espontânea da artéria coronária: resolução angiográfica completa sem colocação de stent 269 irradiando-se para o braço esquerdo e com duração de cerca de 60 minutos. Ao exame físico, a paciente era saudável, com 1,63 m de altura e pesava 60 kg, sem relatos de fatores de risco estabelecidos para aterosclerose, doença cardíaca prévia, trauma, doença vascular relacionada ao colágeno ou uso de anticoncepcionais orais e drogas ilícitas. A pressão arterial era de 139 x 85 mmhg e a freqüência cardíaca de 60 batimentos/min. O ECG mostrava ritmo sinusal regular e elevação de 3 mm do segmento ST nas derivações V2 a V6, D2, D3 e AVF (figura 1). Os marcadores cardíacos estavam elevados com nível máximo de CK-MB igual a 185 ng/ml (normal < 4) e troponina I igual a 82 ng/ml (normal < 0,4). O hemograma estava normal e os resultados são mostrados na tabela 1. Tabela 1. Resultados laboratoriais e marcadores cardíacos durante a internação 10/4/06 12/4/06 14/4/06 Hematócrito, % 38,2 Hemoglobina, g/l 13,1 Leucócitos, mm³ Plaquetas, mm³ Colesterol total, mg/dl 152 Colesterol HDL, mg/dl 36 Colesterol LDL, mg/dl 94 Triglicérides, mg/dl 109 Ck-MB, ng/ml ,90 6,7 Troponina I, ng/ml 82 BNP, pg/ml 162 VHS, mm/h 4 TSH, mui/ml 2,14 T4, ng/dl 0,80 Glicemia, mg/dl 105 Creatinina, mg/dl 0,9 BNP = peptídeo natriurético cerebral (tipo B); VHS = velocidade de hemossedimentação; TSH = hormônio tireoestimulante; T4= tiroxina livre Figura 1. Eletrocardiograma (ECG) mostra elevação do segmento ST nas derivações D2, D3, AVF e V2 a V6 Inicialmente foram administrados aspirina, oxigênio, betabloqueador e nitrato intravenoso. A paciente foi encaminhada para a hemodinâmica em regime de emergência. A cineangiocoronariografia mostrou uma longa dissecção da artéria DA esquerda comprometendo o fluxo sangüíneo (TIMI 1) (figura 2A). Não houve achados de aterosclerose em outros locais. Como o fluxo distal da artéria DA esquerda estava gravemente prejudicado, associado à dor torácica e elevação do segmento ST, planejou-se a realização de uma estratégia intervencionista. Foram administrados heparina (80 UI/kg) e abciximab. A lesão foi cruzada com um fio-guia de 0,014 polegada, supostamente pelo lúmen verdadeiro, produzindo a melhora imediata do fluxo e a resolução da dor torácica (figura 2B e 2C). Após o restabelecimento do fluxo sangüíneo coronariano, o fio foi removido e a paciente foi mantida sob tratamento clínico conservador. Não foram insuflados balões e não foram implantados stents. Após três dias, foi realizada uma angiografia coronariana com tomografia computadorizada com múltiplos detectores (scanner Toshiba de 64 cortes) para avaliar a dissecção da artéria DA esquerda. Ainda havia sinais evidentes de compressão da luz no segmento médio da artéria descendente anterior esquerda, mas com fluxo sangüíneo distal preservado (figura 3). O escore de cálcio era zero. A paciente permaneceu sem sintomas durante a hospitalização, mas, considerando-se a grande área do miocárdio com risco e os sinais de acometimento da luz à angiografia coronariana por tomografia computadorizada com múltiplos detectores, a paciente foi mantida sob tratamento clínico e com novo estudo angiográfico agendado. A paciente teve alta hospitalar recebendo aspirina, betabloqueador, estatina e clopidogrel. Cinco meses depois realizamos uma nova cineangiocoronariografia que mostrou uma artéria DA esquerda normal com resolução completa da dissecção (Figura 4).

3 270 Pfeferman A, Magalhães MA, Brito Júnior FS, Nomura C, Almeida BO, Abizaid A, Perin MA Figura 2. A cineangiocoronariografia da artéria descendente anterior (DA) esquerda mostra o longo segmento com dissecção. A: DA com comprometimento do fluxo distal (seta). B: Fio-guia cruza o lúmen verdadeiro distalmente (seta). C: Fio removido e fluxo distal restaurado Figura 3. Angiografia coronariana com tomografia computadorizada com múltiplos detectores mostra compressão do lúmen decorrente de hematoma intramural (setas), da parte média até a distal da artéria descendente anterior esquerda

4 Dissecção espontânea da artéria coronária: resolução angiográfica completa sem colocação de stent 271 Figura 4. Cineangiocoronariografia da artéria coronária esquerda no 5º mês de seguimento mostra resolução completa da dissecção espontânea da artéria DA esquerda. A: LAO 10º, CRA 40º. B: LAO 90º, CRA 2º DISCUSSÃO A dissecção espontânea da artéria coronária é uma causa não-aterotrombótica rara, mas cada vez mais reconhecida de eventos coronarianos agudos. O diagnóstico de SCAD pode passar facilmente despercebido em razão de: a) apresentação clínica de morte súbita em aproximadamente 50% dos casos (3) ; b) possível interpretação normal ou difícil da angiografia coronariana (10) ; c) ocorrência em pessoas saudáveis sem fatores de risco cardiovascular. A primeira descrição foi realizada por Pretty, em 1931, em um exame de autópsia (11). A etiologia exata permanece desconhecida; entretanto, a SCAD é documentada com maior freqüência em mulheres jovens em uso de anticoncepcionais orais ou durante o período em torno do parto (12). A associação de altos níveis de estrógeno, que afeta o metabolismo do colágeno, e a ocorrência concomitante do estresse de cisalhamento é a hipótese mais aceita para a ocorrência da SCAD no terceiro trimestre de gravidez. Além disso, a SCAD também está associada ao abuso de substâncias ilícitas (13), privação do sono (14), anticorpos antifosfolipídios e anticardiolipina (15), deficiências de enzimas como a lisil oxidase (LOX), que são necessárias para o metabolismo da matriz extracelular (5), assim como a doença vascular relacionada ao colágeno (16). A possível patogênese está relacionada à dilaceração da artéria coronária com hemorragia e formação de hematoma que comprime progressivamente a luz verdadeira do vaso, levando às síndromes coronarianas agudas. Atualmente, com o amplo uso da coronariografia nas síndromes coronarianas agudas, o diagnóstico é realizado com maior freqüência. Além disso, com o uso de novas modalidades de imagens, como o ultra-som intravascular e a angiografia coronariana por tomografia computadorizada com múltiplos detectores, espera-se o surgimento de novos conhecimentos a respeito da complexa fisiopatologia da SCAD. O tratamento ideal permanece desconhecido e deve ser individualizado, dependendo da apresentação clínica, anatomia da dissecção, acometimento de um ou múltiplos vasos e o fluxo sangüíneo coronariano. Nossa paciente apresentava STEMI com extensa dissecção dos segmentos médio e distal da artéria DA esquerda comprometendo o fluxo sangüíneo coronariano. Com base nos achados angiográficos da artéria DA esquerda, um diagnóstico alternativo, como espasmo coronário isolado, não foi considerado, pois a ocorrência aguda do espasmo da artéria coronária pode ser aliviada imediatamente com a administração de nitroglicerina. Ainda não se sabe se o espasmo coronário ocorre associado à dissecção espontânea da artéria coronária. Da mesma maneira, o diagnóstico de oclusão crônica total (OCT) é freqüentemente associado à doença difusa da artéria coronária, calcificação coronariana e sintomas crônicos, representando ainda um desafio ao tratamento percutâneo. Neste caso, a apresentação aguda, o aspecto angiográfico normal de outras artérias coronárias, o escore de cálcio (zero) e a fácil passagem do fio através da lesão da artéria DA esquerda ajudam a excluir a OCT como diagnóstico primário. Após a passagem do segmento acometido com um fioguia, houve melhora do fluxo sangüíneo coronariano. A explicação mais provável dessa melhora está relacionada à ação mecânica do fio, alargando a luz verdadeira do

5 272 Pfeferman A, Magalhães MA, Brito Júnior FS, Nomura C, Almeida BO, Abizaid A, Perin MA vaso e melhorando o fluxo sangüíneo distal. A função do tratamento farmacológico concomitante com antiagregante plaquetário e agentes anticoagulantes neste contexto seria a melhora da resolução do hematoma e a prevenção da trombose, favorecendo a cura da dissecção da artéria coronária. A experiência de casos anteriores e o contato próximo com neurorradiologistas intervencionistas, testemunhando as resoluções espontâneas das dissecções da artéria vertebral, levaram à decisão por manter a paciente em tratamento conservador nesta situação, evitando a implantação de um stent em um segmento coronariano muito longo que poderia aumentar o risco de reestenose (17) e trombose do stent (18). Entretanto, alguns autores relataram o sucesso clínico após a ICP na presença de SCAD com stents não recobertos (16) e stents farmacológicos (19). Em razão da grande área miocárdica isquêmica irrigada pela artéria DA esquerda, decidimos realizar uma angiografia coronariana por tomografia computadorizada com múltiplos detectores para avaliar a cura ou a progressão da SCAD. Este exame demonstrou uma redução da luz verdadeira da artéria DA esquerda, mas com preservação do fluxo sangüíneo coronariano. A angiografia coronariana de controle revelou a resolução completa da SCAD e melhora da função sistólica do ventrículo esquerdo, confirmando que o tratamento clínico conservador foi uma estratégia terapêutica excelente e possivelmente a mais indicada. Nos casos em que o fluxo normal já está presente no angiograma inicial, não sugerimos a realização de intervenções adicionais. De outro lado, nos casos com comprometimento do fluxo, a passagem do fio através da luz verdadeira pode ser suficiente para restabelecer o fluxo sangüíneo coronariano. CONCLUSÃO Relatamos um caso bem-sucedido e não convencional de tratamento coronariano percutâneo do infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) causado por dissecção espontânea da artéria coronária com cura angiográfica completa e recuperação da função sistólica do ventrículo esquerdo após cinco meses. Além disso, a angiografia coronariana por tomografia computadorizada com múltiplos detectores pode ser um instrumento útil no acompanhamento desses pacientes evitando a realização repetida de exames por imagens invasivos. REFERÊNCIAS 1. DeMaio Jr SJ, Kinsella SH, Silverman ME. Clinical course and longterm prognosis of spontaneous coronary artery dissection. Am J Cardiol. 1989;64(8): Kamineni R, Sadhu A, Alpert JS. Spontaneous coronary artery dissection: report of two cases and a 50-year review of the literature. Cardiol Rev. 2002;10(5): Koller PT, Cliffe CM, Ridley DJ. 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