Palavras Chave: Assistência Farmacêutica. Gestão. Sistema Unico de Sáude. Medicamento. Informações.

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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA Importância de dados e informações da assistência farmacêutica e análise comparativa com a base nacional de dados de ações e serviços da assistência farmacêutica do sistema único de saúde. Thalison Henrique de Souza Silva¹ Benilson Beloti Barreto² ¹Farmacêutico pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná PUC-PR. Aluno de Especialização em Vigilância Sanitária Pontifícia Universidade Católica de Goiás/IFAR. thalisonhenrique@hotmail.com ² Orientador: Farmacêutico pela Universidade Federal de Juiz de Fora UFJF, Mestreem Saúde Coletiva pela Universidade Federal de Juiz de Fora UFJF; benilsonbeloti@yahoo.com.br. Resumo: Este trabalho visa apresentar a importância de dados e indicadores referentes à assistência farmacêutica, com ênfase no sistema único de saúde (SUS), tendo em vista a qualificação das decisões tomadas na gestão pública. Considera-se ainda nesse trabalho a indicação de soluções tecnológicas, fornecidas pelo Ministério da Saúde Sistema Nacional de Gestão da Assistência Farmacêutica HÓRUS, e Base Nacional de Dados e ações da Assistência Farmacêutica no SUS com vistas ao aprimoramento da Política Nacional de Assistência Farmacêutica. Palavras Chave: Assistência Farmacêutica. Gestão. Sistema Unico de Sáude. Medicamento. Informações. Abstract: This paper presents the importance of data and indicators related to pharmaceutical care, with emphasis on thesistema Único de Saúde ( Brazilian Unified Health System), in order to qualify the decisions taken in the public administration. It is further considered in this work indicating technological solutions, provided by the Ministry of Health - National System for the Management of Pharmaceutical Care - HORUS and National Database and actions of the Pharmaceutical Services - aiming at the improvement of the National Assistance Pharmaceuticals. Key- words: Pharmaceutical Care. Management.Brazilian Unified Health System.Drugs.Information.

2 2 1. INTRODUÇÃO A estruturação da Assistência Farmacêutica (AF) pode ser considerada um dos grandes desafios aos gestores e profissionais do Sistema Único de Saúde(SUS). Por definição, a AF consiste em um conjunto de ações voltadas à promoção e recuperação da saúde, por meio de promoção de acesso aos medicamentos e uso racional. Engloba ainda, o acompanhamento e avaliação da utilização de medicamentos, na perspectiva de resultados concretos e na melhoria da qualidade de vida da população (BRASIL, 2004). A boa gestão da AF apresenta como função agregar valor às ações e serviços de saúde (CONASS,2007). Dentre os desafios da administração pública, a busca por melhores informações muitas vezes ligadas a diversos indicadores tornam-se essenciais na formulação e execução de políticas e programas voltados à melhoria nas condições de vida da população (MELLO, 2010; COSTA, 2012). Assim sendo, notou-se que o governo federal (responsável pela gestão pública), até o ano de 2009 não apresentava solução tecnológica em saúde que pudesse gerir informações a respeito da AF.Pode ser citado como exemplo de informações, o acesso a medicamentos na rede pública, ou ainda, acompanhamento de repasse financeiro aos municípios e estados voltados para a compra de medicamentos.tais informações podem dificultar as tomadas de decisões nas políticas públicas relacionadas aos medicamentos (COSTA, 2012). Em virtude disso, no ano de 2009, o Ministério da Saúde (MS) desenvolveu uma ferramenta tecnológica voltada para a gestão da informação no que se refere à AF, têm-se então o advento do HÓRUS Sistema Nacional de Gestão da Assistência Farmacêutica. Apresenta-se como principal objetivo de qualificara gestão e os serviços de Assistência Farmacêutica nostrês níveis de governo, além de buscar aprimorar as açõesde planejamento, desenvolvimento, monitoramento eavaliação, nessa modalidade de assistência à saúde (COSTA, 2012). Todavia o marco regulatório do sistema HÓRUS no SUS surge apenas no ano de 2010, através da Portaria GM/MS em seu Artigo 12: Para dar suporte à qualificação da gestão da Assistência Farmacêutica na Atenção Básica o Ministério da Saúde, disponibiliza aos municípios o Sistema Nacional de Gestão da Assistência Farmacêutica (HÓRUS) (BRASIL, 2010).

3 3 Tendo em vista a importância de indicadores para a saúde foi que no ano de 2013, através da Portaria Nº 271 do Ministério da Saúde, foi instituída a Base Nacional de Dados de ações e serviços da Assistência Farmacêutica e regulamenta o conjunto de dados, fluxo e cronograma de envio referente ao Componente Básico da Assistência Farmacêutica no âmbito do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2013). Tal medida foi desenvolvida com vistas à autonomia de municípios e estados que já apresentam solução tecnológica, considerando que a utilização do sistema HÓRUS é optativa de cada município (COSTA, 2012). Com a instituição dessa Portaria, torna-se possível aos gestores do SUS produzir informações que possibilitem o acompanhamento, monitoramento e avaliação das ações e serviços da Assistência Farmacêutica. Este trabalho visa demonstrar a importância de informações e indicadores de saúde, mais precisamente sobre a Assistência Farmacêutica. Esses são fatores que contribuem para a tomada de decisões, melhorando as condições necessárias para garantir o acesso a medicamentos à população e qualificar a gestão das políticas públicas.apresentando os seguintes objetivos: - Demonstrar indicadores referentes a Assistência farmacêutica que podem vir a qualificar as tomadas de decisões no SUS; - Analisar a importância de dados para a gestão da Assistência farmacêutica no SUS; - Indicar soluções tecnológicas propostas pelo governo federal, para o controle e a gestão de medicamentos nos municípios e estados brasileiros. 2. METODOLOGIA DA PESQUISA É um estudo quantitativo, descritivo, documental, por meio de pesquisa bibliográfica. A seleção de fontes de pesquisa será baseada em publicações encontradas nas bases de dados: Pubmed, Lilacs via Bireme e Biblioteca Virtual Scielo. Além disso, utilizará a análise documental. Esta é um método utilizado para mostrar a situação atual de um assunto determinado e/ou traçar a evolução histórica de um problema (SANTOS, 1997). Nesta pesquisa, ocorrerá a consulta a

4 4 documentos e políticas públicas relacionadas a informações em saúde e Assistência Farmacêutica. 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO 3.1. Breve Histórico daassistência Farmacêutica no SUS A partir da década 90 o Sistema Único de Saúde (SUS), sofreu intensas mudanças, notou-se uma mobilização dos gestores em estruturar a assistência a saúde. Tais mobilizações estão estritamente ligadas à sanção da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Em seu artigo 6º, a Lei nº estabelece como campo de atuação do SUS a política de medicamentos, e assim atribuindo ao setor da saúde à responsabilidade pela assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica (BRASIL, 1990). Considerando essa reformulação da política de assistência no SUS, em 1998 ocorre então, a publicação da Política Nacional de Medicamentos (PNM), instrumento que apresenta como principal objetivo nortear qualquer política relacionada aos medicamentos. Já em 1999, inicia-se no contexto SUS uma movimentação na Assistência Farmacêutica, com a implantação da IAFB (Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica), trata-se de um pacto entre a tripartite (três instâncias gestoras do SUS), para que ocorra aquisição de medicamentos para atenção primária em saúde. Todavia, torna-se necessário que ocorram avanços na estruturação e organização da Assistência Farmacêutica (GUIA DE MEDICAMENTOS, CONSORCIO PARANÁ SAÚDE, 2011). Com intuito principal de promover uma organização em toda AF no âmbito nacional por meio de formulação de políticas, diretrizes e metas para áreas e temas estratégicos, foi que o Ministério da Saúde (MS) em 2003 criou o Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF). O DAF tem como cunho norteador, as seguintes competências:

5 5 A formulação de políticas, diretrizes e metas para áreas e temas estratégicos em todo o âmbito nacional no que se trata a AF; Normatizar, promover e coordenar a organização da assistência farmacêutica, nos diferentes níveis da atenção à saúde, obedecendo aos princípios e diretrizes do SUS; Orientar, capacitar e promover ações de suporte aos agentes envolvidos no processo de assistência farmacêutica e insumos estratégicos, com vistas à sustentabilidade dos programas e projetos em sua área de atuação. Coordenar a aquisição e distribuição de insumos estratégicos para a saúde, em particular para a assistência farmacêutica; Propor acordos e convênios com os Estados, Distrito Federal e Municípios para a execução descentralizada de programas e projetos especiais no âmbito do SUS; Formular e propor diretrizes para as áreas e temas estratégicos com vistas à implementação da Política Nacional de Saúde; Dentre uma dessas políticas, decide-se que a Assistência Farmacêutica, é financiada sobre responsabilidade das três esferas de gestão do SUS e pactuado na Comissão Intergestores Tripartite CIT. E em 2007, através da Portaria nº 204, de 29 de janeiro, estabelece que os recursos federais sejam repassados na forma de blocos de financiamento tendo o Bloco de Financiamento da Assistência Farmacêutica constituído por três componentes: (BRASIL, 2007). Componente Básico da Assistência Farmacêutica Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional, que futuramente através do Artigo 2º da Portaria MS/GM de 26 de Novembro, temos sua denominação alterada para Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF).

6 6 3.2 Sistemas Informatizados em Saúde Sistemas de informação têm, basicamente, o objetivo de aquisição de conhecimento que deve fundamentar a gestão de serviços. Costumeiramente as informações referentes à saúde no Brasil, são fragmentadas, sendo consequência das diversas instituições que atuam no setor que geram informações de diferentes dimensões, epidemiológica, demográfica, de produção de serviços e outras funcionalidades. Consequentemente existe uma grande quantidade de dados que por muitas das vezes, não possibilitam a geração de conhecimento coerente para subsidiar decisões (BRASIL, 2009). Em diversos países do mundo, nota-se cada vez mais a implementação de diversos sistemas de saúde, que basicamente objetivam a coleta, elaboração e publicação de dados de interesse à saúde. Em muitos países, principalmente aqueles conhecidos como desenvolvidos, a existência de sistemas de saúde, pode ser considerada antiga. Já em outros países, a introdução de sistemas de saúde é considerada recente, ou até mesmo inexistente. A precisão dos sistemas de informação em fornecer dados fidedignos, permite a geração de indicadores que otimizam a quantificação e avaliação das informações produzidas (MELLO, 2010). A informatização de serviços em saúde proporciona, em muitos casos, um levantamento e identificação de problemas de saúde, sendo esses passíveis de avaliação, e consequentemente é aberta a possibilidade de evidenciar as necessidades e realidades de uma situação, fornecendo então elementos para confecção de soluções e ações. A ausência, ou até mesmo a limitação de um sistema que não consiga oferecer indicadores de necessidades e coberturas dos serviços de saúde restringe a possibilidade de análise e tomada de decisões (BARBOSA, 2010). Nesse sentido, nota-se cada vez mais uma ampliação no uso de indicadores em assistência a saúde em diversos países. No Brasil, essa ampliação é oriunda pela dinâmica da expansão dos sistemas pelos serviços de saúde, pelas demandas dos seus usuários, tanto no setor público, quanto privado e pela introdução de políticas públicas de saúde. Contudo a qualidade de indicadores, sua regularidade e quando manejados em um sistema dinâmico, tornam-se instrumentos

7 7 valiosos e essenciais para a gestão de políticas públicas e avaliação da situação de saúde em todos os níveis. (RIPSA, 2009;COSTA, 2012). No ano de 1975, a partir da publicação da Lei 6.229, de 17 de julho, que dispunha sobre o Sistema Nacional de Saúde, foi que ocorreu oficialmente a criação de um sistema de informação em saúde. Com o passar dos anos, notou-se que a área de informação em saúde no Brasil, apresentou uma política de informação com caráter prescritivo, normativo e segmentadoquando pensado em programas específicos. O que ocasionou falha na comunicação entre instâncias federais, regionais ou locais, dificultando as tomadas de decisões nos três entes do SUS - federal, estadual, e municipal (MELLO, 2010; COSTA, 2012). Essa falha de comunicação entre as instâncias de governo pode também ser apontada no campo da assistência farmacêutica. Até o ano de 2009 não existia um sistema informatizado que pudesse prover informações relativas à assistência farmacêutica no âmbito do SUS, dificultando as decisões relativas, por exemplo, ao acesso e consumo de medicamentos na rede pública de saúde, ou ainda, informações que forneçam dados de uso racional de medicamentos, que possam ser utilizadas por gestores e profissionais de saúde para o planejamento gerencial da AF. Diante dessa falha em relação à assistência farmacêutica foi que em 2009 o DAF, desenvolve através de parcerias, o Sistema Nacional de Gestão da Assistência Farmacêutica HÓRUS. Segundo o Ministério da Saúde: O HÓRUS, apresenta como principal objetivo contribuir, para qualificação da gestão da assistência farmacêutica nas três esferas de governo e, com isso, promover melhor atendimento à população e o consequente aumento da resolutividade das ações em saúde, especialmente aquelas atinentes à assistência farmacêutica. (BRASIL,2013b). 3.3 Sistema Nacional de Gestão da Assistência Farmacêutica - HÓRUS Com a utilização do HÓRUS, estados e municípios poderão: Conhecer o perfil de acesso e de utilização dos medicamentos pelos usuários dos serviços de saúde;

8 8 Contribuir para a formação de um sistema nacional de informações em Assistência Farmacêutica no SUS; Contribuir para qualificar a atenção à saúde da população assistida pelo SUS; Aperfeiçoar os mecanismos de controle e aplicação dos recursos financeiros. (BRASIL,2013b). A utilização do HÓRUS contribui para que os entes federados possam adquirir informações e tomar decisões, mediante aos diversos relatórios disponibilizados no sistema, tais como: ressuprimento, medicamentos sujeitos a controle especial, dispensação por usuário SUS, entradas e saídas, saídas por dispensação, entrada por período, entre outros. Cada relatório desses podem gerar algumas informações com o intuito de auxiliar os gestores, conforme tabela abaixo: Tipo de Relatório Objetivo Informações fornecidas Ressuprimento Subsidiar a gestão de estoque de Medicamentos - Consumo médio mensal; estoque mínimo, tempo de reposição; estoque atual, quantidade de ressuprimento. Posição de Estoque Controle de estoque no estabelecimento de saúde. - Lista dos medicamentos em estoque, quantidade de medicamentos, valor financeiro, data de validade, lote, fabricante, local armazenado. Medicamentos Sujeitos a Informações referentes aos Livro de receitas,

9 9 Controle Especial Dispensação por Usuário SUS. Entradas e Saídas Saídas por dispensação medicamentos controlados pela Portaria nº 344/1998 Apresentar todo o histórico de dispensações referentes aos SUS. Controle de entradas e saídas dos medicamentos em uma unidade de saúde. Informações a respeito das saídas de medicamentos por dispensação em um período de tempo. movimentações de estoque desses medicamentos em ordem cronológica (entradas, saídas, dispensações) nome do médico prescritor. Data das dispensações de medicamentos para usuário SUS, quantidade de medicamentos dispensados, lote do medicamento dispensado. Quantidade de entrada de medicamentos, valor de entradas, quantidade de saídas, valor de saídas, controle dos lotes que foram movimentados. Quantidade de dispensações realizadas de um medicamento por um dado período. Tabela 1 Descrição de alguns relatórios disponíveis no Sistema Nacional de Gestão da Assistência Farmacêutica - HÓRUS. Fonte: HÓRUS, 2013.

10 10 Por se tratar de um sistema web, onde as informações alimentadas são atualizadas simultaneamente, o HÓRUS permite informações fidedignas em tempo real, a fim de subsidiar as tomadas de decisões. Trata-se de um sistema que pode contribuir com a melhoria em diversos parâmetros referentes a medicamentos, como por exemplo: controle de estoque, programação, seleção de medicamentos, uso racional de medicamentos. No entanto, a utilização ou não do HÓRUS, não se faz como obrigatória para estados e municípios, e sim por um processo de adesão entre esses e o Ministério da Saúde. A não obrigatoriedade de dados da AF faz com que vários municípios e estados, não utilizem sistemas informatizados, ou desenvolvam suas próprias ferramentas tecnológicas próprias, o que pode acarretar numa dificuldade para a formação de dados, e indicadores no âmbito nacional. 3.4 Base Nacional de Dados de ações e serviços da Assistência Farmacêutica no SUS. Visando respeitar a autonomia dos entes federados, e reconhecendo os investimentos desses no desenvolvimento, e compra de sistemas informatizados, foi que a gestão federal desenvolveu uma ferramenta tecnológica, que permitisse a interoperabilidade de informações a respeito das ações relativas à assistência farmacêutica. Na data de 27 de fevereiro, foi instituída a Base Nacional de Dados e ações e serviços da Assistência Farmacêutica, através da Portaria Nº271, contribuindo então para que os municípios e estados que não aderiram ao HÓRUS, transmitissem um conjunto de dados sobre os componentes da AF (COSTA, 2012; BRASIL, 2013). A Base Nacional de Dados de ações e serviços da Assistência Farmacêutica é constituída por um conjunto de dados referentes aos Componentes da Assistência Farmacêutica, quais sejam Básico, Estratégico e Especializado, e ao Programa Farmácia Popular do Brasil. Esses dados devem transmitidos através de um WebService, e apresentará informações referente ao registro de entradas, saídas e dispensações de medicamentos (BRASIL, 2013).

11 11 Em seguida são apresentados quadros, referentes ao conjunto de informações que devem ser enviadas aos municípios em relação aos dados do componente básico da assistência farmacêutica: Entrada São as entradas diretas dos medicamentos no almoxarifado/caf ou nas farmácias na Atenção Básica. Numero do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES) Código de identificação do produto, disponível no portal: Registro do lote do produto. Data de validade do produto. Valor da menor unidade de fornecimento do produto adquirido Quantidade do produto recebida Data recebimento do produto Tipo de entrada do produto no estoque*: Saldo de implantação Concorrência Dispensa de licitação Convite Doação Pregão Ajuste de estoque Entrada eventual Entrada ordinária Tomada de preços Inexigibilidade Permuta. *Dados facultativos Quadro 1 - Dados de Entrada - BRASIL, Saída por perdas diversas (quebra, deterioração) ou perda por validade. Numero do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES) Código de identificação do produto, disponível no portal:

12 12 Registro do lote do produto. Data de validade do produto. Valor da menor unidade de fornecimento do produto adquirido Quantidade de saída do produto Data de saída do produto Tipo de saída do produto do estoque: Saída por perda Saída por validade vencida Quadro 2- Dados de Saídas. BRASIL, 2013 Dispensações realizadas para pacientes mediante prescrição de profissional habilitado. Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do usuário. Numero do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES) Código de identificação do produto, disponível no portal: Registro do lote do produto. Data de validade do produto. Valor da menor unidade de fornecimento do produto adquirido Quantidade dispensada do produto por lote Data da dispensação do produto Quadro 3- Dados de Dispensação. Brasil, Essas informações quando consolidadas através de um WebService permitem coletar dados da assistência farmacêutica e envia-las para o Ministério da Saúde consolidando essas informações a fim de gerar um panorama da assistência farmacêutica no país.

13 13 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS Nota-se ser necessária cada vez mais, uma estruturação dos municípios e estados visando não apenas a implantação de um sistema informatizado, mas sim, uma estruturação dos serviços de saúde como um todo, principalmente no que se refere à organização, desde a melhoria nos recursos humanos, locais adequados de trabalho, até mesmo uma melhor qualidade no atendimento aos pacientes. Entretanto, acredita-se queos sistemas informatizados, são ferramentas essenciais para qualificar a gestão dos municípios, estados e união, e para atingir tal propósito torna-se necessário estar articulado com um conjunto de mudanças culturais, de processo de trabalho, de organização de serviços, de modo que efetivamente contribua para além da gestão da informação. Acredita-se que ações destinadas à organização dos serviços farmacêuticos, tornam-se essenciais para qualidade dos serviços no SUS. A promoção do sistema HÓRUS aos municípios e a estimulação do envio de dados para a Base Nacional de Dados de ações e serviços da Assistência Farmacêutica são estratégias de incentivo aos municípios e estados a melhorarem o gerenciamento dos seus recursos, cabendo então a essesreceberem da melhor maneira possível todo e qualquer tipo de ferramenta que venha a contribuir com o seu desenvolvimento e qualificar a gestão da administração pública. A instituição da Base Nacional de Dados de ações e serviços da Assistência Farmacêutica no SUS contribuiu para a qualificação das informações e indicadoresque possibilitem analisar e gerenciar decisões que fomentem ações executivas e inteligentes de saúde referentes à estruturação da Política Nacional de Medicamentos. Alguns indicadores de assistência farmacêutica como, por exemplo: valores atribuídos a medicamentos nas diferentes regiões do país, perfil de acesso a medicamentos, perfil de medicamentos comprados pelos municípios nas diferentes regiões do país, quantidade de medicamentos dispensados por receitas, serão essenciais para a tomada de decisões pertinentes a Assistência Farmacêutica no SUS, contribuindo nesse sentido com a promoção a saúde da população, uma vez

14 14 que a utilização de medicamentos está estritamente ligada à prevenção de doenças e qualidade de saúde.

15 15 REFERÊNCIAS BARBOSA, Débora CM; Forster, AC. Sistemas de Informação em Saúde: a perspectiva e a avaliação dos profissionais envolvidos na Atenção Primária à Saúde de Ribeirão Preto, São Paulo. Cad. Saúde Colet., 2010, Rio de Janeiro, 18 (3): BRASIL, Ministério da Saúde. Lei 8080, de 19 de setembro de Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, 19 de setembro de Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 338, de 6 de maio de Aprova a Política Nacional de Assistência Farmacêutica. Brasília DF, Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência Farmacêutica no SUS / Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Brasília: CONASS, Ministério da Saúde. Portaria nº 204, de 29 de janeiro de 2007 Regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Brasília DF, Ministério da Saúde.A experiência brasileira em sistemas de informação em saúde / Ministério da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz. Brasília : Editora do Ministério da Saúde, Ministério da Saúde. Portaria nº 4.217, de 28 de dezembro de Aprova as normas de financiamento e execução do Componente Básico da AssistênciaFarmacêutica. Diário Oficial da União. Brasília DF, Ministério da Saúde. Portaria Nº 271, de 27 de fevereiro de Institui a Base Nacional de Dados de ações e serviços da Assistência Farmacêutica e regulamenta o conjunto de dados, fluxo e cronograma de envio referente ao Componente Básico da Assistência Farmacêutica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).Diário Oficial da União. Brasília DF, , acessado em 25/07/2013. Brasil, 2013b CONSÓRCIO PARANÁ SAÚDE, Guia de medicamentos, Editora Imprensa UFPR, Curitiba COSTA, K.S; Nascimento Jr, J.M. HÓRUS: Inovação tecnológicana Assistência Farmacêutica nosistema Único de Saúde. Rev Saúde Pública 2012;46(Supl):91-9, 2012.

16 16 MELLO, Jorge MHP, Laurenti R, Gotlieb SLD. Avaliação dos sistemas de informação em saúde no Brasil. CadSaude Coletiva. 2010;18(1):7-18. RIPSA. REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA A SAÚDE NO BRASIL. Ripsa IDB SANTOS, R. Métodos qualitativos na pesquisa biomédica. Jornal de Pediatria. 1999;75(6).