Análise do resultado clínico-funcional do tratamento das fraturas-luxações da articulação de Lisfranc *

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1 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE ANÁLISE DO RESULTADO CLÍNICO-FUNCIONAL DO TRATAMENTO DAS FRATURAS-LUXAÇÕES DA ARTICULAÇÃO DE LISFRANC Análise do resultado clínico-funcional do tratamento das fraturas-luxações da articulação de Lisfranc * Analysis of clinical and functional results from the treatment of Lisfranc joint fracture-dislocations * RICARDO CARDENUTO FERREIRA 1, MARCO TÚLIO COSTA 1, GASTÃO GUILHERME FRIZZO 1, JOSÉ BOSCO MENDOZA ROJAS 2, LUCIANO RÉGIS DE LIMA 2, YONG SOO YOO 2, FERNANDO FERREIRA DA FONSECA FILHO 3 RESUMO Objetivo: Analisar o resultado clínico-funcional do tratamento das fraturas-luxações agudas da articulação tarsometatarsal (Lisfranc) e estabelecer os fatores prognósticos, a médio prazo, destas lesões. Material e métodos: Vinte e um pacientes (21 pés), todos vítimas de traumatismos no médio pé com fratura-luxação de Lisfranc, foram reavaliados após tempo médio de seguimento de 71 meses. Doze pacientes eram do sexo masculino (57%) e nove do feminino (43%). A média de idade, no momento do trauma, foi de 26 anos (variando de cinco a 48 anos). Os traumas causados por alta energia foram os mais freqüentes, ocorrendo em cerca de 86% dos casos. A redução aberta, seguida da fixação interna, foi empregada em 17 pés (81%) e o tratamento incruento, em quatro (19%). Imobilização com bota gessada foi utilizada durante 12 semanas e, em seguida, iniciou-se fisioterapia. Resultados: A pontuação média, segundo a escala AOFAS para médio pé, foi de 83 pontos (variando de 53 a 100). A dor residual foi o sintoma mais freqüente, presente em 12 dos 21 pés (58%), com in- ABSTRACT Objective: The authors aimed to assess the clinical and functional results from the treatment of tarsometatarsal joint (Lisfranc) fracture-dislocations, and to establish mid-term prognostic factors of those injuries. Material and methods: Twenty-one patients (21 feet), all sustaining midfoot trauma with Lisfranc fracture-dislocations, were reassessed after a mean follow-up period of 71 months. Twelve patients were male (57%); nine were female (43%). Mean age at the moment of trauma was 26 years (ranging from five to 48 years). The most frequent traumas were caused by high-energy, occurring in approximately 86% of cases. Open reduction with internal fixation was employed in 17 feet (81%); the closed treatment option was used in four feet (19%). Casting immobilization was employed during 12 weeks; physical therapy was then started. Results: Mean scoring, according to AOFAS midfoot scale was 83 points (ranging from 53 to 100). Residual pain was the most frequent symptom, present in 12 from 21 feet (58%), showing mild intensity in six feet (29%), and moderate or severe intensity in the remaining six feet * Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Diretor: Osmar Pedro A. de Camargo). 1. Médico Assistente do Grupo de Cirurgia e Medicina do Pé da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. 2. Médico ex-residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. 3. Chefe do Grupo de Medicina e Cirurgia do Pé da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. * From Departamento de Ortopedia e Traumatologia of Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Brazil (Director: Professor Osmar Pedro A. de Camargo). 1. Assistant Orthopedic Surgeon, Grupo de Cirurgia e Medicina do Pé of Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Brazil. 2. Former Resident, Departamento de Ortopedia e Traumatologia of Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Brazil. 3. Head Orthopedic Surgeon, Grupo de Cirurgia e Medicina do Pé of Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Brazil. Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Cesário Mota Jr., São Paulo, SP, Brasil. Tel.: , ramal Recebido em (Received in) 3/5/04. Aprovado para publicação em (Approved in) 12/5/05. Copyright RBO2005 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho,

2 R.C. FERREIRA, M.T. COSTA, G.G. FRIZZO, J.B.M. ROJAS, L.R. LIMA, Y.S. YOO & F.F. FONSECA F O tensidade leve em seis dos pés (29%) e moderada ou grave nos outros seis pés (29%). Os resultados considerados insatisfatórios foram associados às fraturas expostas, à fratura das duas colunas do pé, às fraturas desviadas do cubóide e a seqüela de síndrome compartimental. A influência negativa da lesão de Lisfranc nas demais articulações foi evidenciada pela redução significativa na amplitude de movimento (perda de 20% no tornozelo, 22% na subtalar, 8% na tarsometatarsal, 37% na metatarsofalangiana do hálux e 18% na interfalângica do hálux). Conclusões: O resultado clínico-funcional do tratamento das fraturasluxações de Lisfranc, a médio prazo, foi satisfatório em 72% dos casos avaliados. Os fatores de mau prognóstico, associados aos resultados insatisfatórios, foram: fraturas expostas, síndrome compartimental, esmagamento do osso cubóide e as fraturas envolvendo as duas colunas do pé. Após fratura-luxação de Lisfranc, espera-se significativa redução da amplitude de movimento nas demais articulações do tornozelo e nas demais articulações do pé. Descritores Pé; articulações; fratura; luxação; estudo retrospectivo INTRODUÇÃO O século XX trouxe mudanças no comportamento e no estilo de vida, os quais alteraram a epidemiologia das lesões que acometem a articulação de Lisfranc. Acidentes com veículos automotores, atropelamentos e quedas de altura envolvem traumas de alta energia, que se associam com altos índices de seqüelas, acometendo indivíduos jovens e economicamente ativos. As complicações mais freqüentes associadas aos traumatismos graves dos pés são: a lesão neurovascular, a perda de revestimento cutâneo, a infecção e a síndrome compartimental (1). As principais seqüelas decorrentes da síndrome compartimental do pé, não diagnosticada ou não tratada adequadamente, são: as deformidades causadas pela retração da musculatura intrínseca do pé, a rigidez articular e a parestesia decorrente das lesões dos nervos sensitivos. As seqüelas, relacionadas com a lesão osteoarticular nas fraturas-luxações de Lisfranc, envolvem as consolidações viciosas e a artrose póstraumática (1). Com o objetivo de avaliar, retrospectivamente, a eficácia do tratamento empregado nas lesões da articulação tarsometatarsal (Lisfranc) e de estabelecer fatores prognósticos, a médio prazo, o presente trabalho analisou os resultados clínico-funcional e radiográfico dos pacientes vítimas de fraturaluxação aguda da articulação tarsometatarsal (Lisfranc). (29%). Results considered unsatisfactory were associated to open fractures, fractures of both columns of the foot, cuboid bone displaced fractures, and sequelae from compartmental syndrome. The negative influence from the Lisfranc lesion on the remaining joints was evidenced by significant reduction of range of motion (losses of 20% on the ankle joint; 22% on the subtalar joint; 8% on the tarsometatarsal joint; 37% on the hallux metatarsophalangeal joint; and 18% on the hallux interphalangeal joint). Conclusions: Mid-term clinical and functional results from the treatment of Lisfranc fracture-dislocations were satisfactory in 72% of evaluated cases. Poor prognostic factors, associated to unsatisfactory results, included: open fractures, compartmental syndrome, cuboid bone crush injury, and fractures involving both columns of the foot. A significant reduction of range of motion from remaining ankle and foot joints is expected after a Lisfranc fracture-dislocation. Keywords Foot; joints; fracture; dislocation; retrospective study INTRODUCTION The Twentieth Century brought changes in behavior and life styles, which changed the epidemiology of injuries that affect Lisfranc joint. Motorized vehicle crashes, pedestrians being run over by cars, and falls from heights all involve high-energy traumas that are associated to high rates of sequelae affecting young, economically active individuals. Most frequent complications associated to severe feet traumas include: neurovascular injury, loss of cutaneous cover, infection, and compartmental syndrome (1). The main sequelae due to undiagnosed or inadequately treated foot compartmental syndrome include: deformities caused by foot intrinsic muscle retraction, joint rigidity, and paresthesia due to sensory nerve lesion. Those sequelae, related to the osteoarticular lesion from Lisfranc fracturedislocations, involve malunions and posttraumatic arthrosis (1). This study aimed to retrospectively evaluate and to establish mid-term prognostic factors of the treatment efficacy upon clinical, functional, and radiographic results in patients who sustained acute tarsometatarsal (Lisfranc) joint fracture-dislocations. MATERIAL AND METHODS From July 1972 to May 2001, 56 feet from 55 patients who sustained severe foot injuries causing tarsometatarsal 380 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho, 2005

3 ANÁLISE DO RESULTADO CLÍNICO-FUNCIONAL DO TRATAMENTO DAS FRATURAS-LUXAÇÕES DA ARTICULAÇÃO DE LISFRANC MATERIAL E MÉTODOS No período de julho de 1972 a maio de 2001, foram tratados, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, 56 pés de 55 pacientes, vítimas de traumatismos graves que causaram fratura-luxação da articulação tarsometatarsal, a chamada articulação de Lisfranc. No momento da admissão dos pacientes no Pronto-Socorro, foram feitas radiografias dos pés nas incidências dorsoplantar, perfil e oblíqua a 30 o. Para determinar a congruência articular, foi verificado o alinhamento entre as bordas mediais do segundo osso metatarsal e o osso cuneiforme intermédio, na incidência radiográfica dorsoplantar. Na radiografia oblíqua, avaliamos o alinhamento entre a borda medial do quarto osso metatarsal e a borda medial do osso cubóide. Na radiografia de perfil, procuramos identificar possível desalinhamento dorsal ou plantar nas articulações tarsometatarsais (Lisfranc). Desvios na superfície articular maiores do que dois milímetros ou angulações superiores a cinco graus foram estabelecidos como parâmetros de incongruência articular. Utilizamos a classificação de Quénu e Kuss, modificada por Hardcastle, para determinar o tipo da lesão na avaliação radiográfica (2,3). Baseando-se no comprometimento das colunas longitudinais do pé, desenvolvemos uma classificação própria, subdividida em três tipos. Consideramos, como coluna medial o complexo osteoligamentar formado pelo tálus, pelo navicular, pelas três cunhas, pelos primeiro, segundo e terceiro ossos metatarsais e ligamentos que os envolvem. Como parte da coluna lateral, consideramos o complexo calcâneo-cubóide, o quarto e o quinto ossos metatarsais e os ligamentos que os envolvem. Classificamos as lesões como sendo do tipo I quando comprometiam exclusivamente a coluna lateral; do tipo II, as lesões isoladas da coluna medial; e do tipo III, as lesões que acometiam ambas as colunas. Sempre que possível, foi realizada a tomografia computadorizada do médio pé, com objetivos de visualizar o alinhamento articular e o grau de cominuição das fraturas. Quanto ao método de tratamento, consideramos a lesão da articulação de Lisfranc como condição que requer tratamento de urgência. O tratamento incruento foi indicado nos casos em que havia lesão mínima das partes moles e as superfícies articulares, assim como as fraturas associadas, ao exame radiográfico estavam alinhadas. Nessas circunstâncias, optamos por imobilização, com aparelho gessado suropodálico, durante 12 semanas, permitindo-se carga parcial a partir da sexta semana. Quando a fratura luxação da articulação de Lisfranc se associava a traumatismo grave do pé e estavam presentes desjoint (the so-called Lisfranc joint) fracture-dislocations were treated at Departamento de Ortopedia e Traumatologia of Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Brazil. During patients admission at the emergency room, feet radiographs of dorsoplantar, lateral, and 30-degree oblique views were obtained. Joint congruity was checked by the alignment between medial edges of the second metatarsal bone, and the middle cuneiform bone on the dorsoplantar radiographic view. We assessed the alignment between the medial edge of the fourth metatarsal bone and the medial edge of the cuboid bone on the oblique view. We attempted to identify a possible dorsal or plantar malalignment in tarsometatarsal (Lisfranc) joint on the lateral view. Joint surface displacements in excess of 2 mm, or angulations above 5 degrees were set as parameters for joint incongruity. We employed the Quénu and Kuss classification, modified by Hardcastle, to determine the type of lesion upon radiographic evaluation (2,3). Based on the compromising of foot longitudinal columns, we developed our own classification, which was divided into three types. We considered as the medial column the osteoligament complex formed by the talus, the navicular, the three cuneiforms, the first, the second, and the third metatarsal bones, and their surrounding ligaments. The lateral column was formed by the calcaneocuboid complex, the fourth and the fifth metatarsal bones, and their surrounding ligaments. Type I lesions were those with exclusive lateral column compromising; type II lesions included those isolated lesions of the medial column; and type III lesions, those lesions affecting both columns. Whenever possible, midfoot computerized tomography was obtained, so that joint alignment and the fracture comminution could be visualized. Regarding the treatment method, we considered Lisfranc joint lesion as a condition that warrants urgent treatment. Closed treatment was indicated in cases in which there was minimum injury to soft tissues, and joint surfaces and associated fractures were satisfactorily aligned. In those circumstances, we decided for immobilization with a short leg cast during 12 weeks, with partial weightbearing from the sixth week. Surgical treatment was indicated whenever Lisfranc joint fracture-dislocation was associated to a severe foot trauma, and significant radiographic osteoarticular displacement was present. Under spinal anesthesia and a tourniquet applied to the operated limb, tarsometatarsal fracture-dislocation reduc- Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho,

4 R.C. FERREIRA, M.T. COSTA, G.G. FRIZZO, J.B.M. ROJAS, L.R. LIMA, Y.S. YOO & F.F. FONSECA F O vios osteoarticulares significativos no exame radiográfico, foi indicado o tratamento cirúrgico. Com os pacientes sob raquianestesia e com o membro operado garroteado, a redução das fraturas e luxações tarsometatarsais foi feita sob visão direta, tendo-se como objetivo a obtenção de alinhamento osteoarticular anatômico e a obtenção de fixação estável. Durante o procedimento cirúrgico, removemos os fragmentos ósseos ou osteocondrais de tamanho muito reduzido, que se encontravam desvitalizados e interpostos. Para o acesso cirúrgico, utilizamos duas ou três incisões, conforme a necessidade. A primeira incisão foi centrada no espaço entre o primeiro e segundo ossos metatarsais; a segunda incisão, entre o terceiro e o quarto metatarsos e a terceira, quando necessária, sobre o quinto osso metatarsal e o cubóide. Para fixação óssea, utilizamos fios de Kirschner transarticulares, com 2mm de diâmetro e na quantidade necessária para permitir estabilidade à redução. Parafusos e placas de pequenos fragmentos eram utilizados quando havia falha óssea significativa e os fios de Kirschner foram insuficientes para estabilizar a redução. O controle intra-operatório do alinhamento osteoarticular foi feito com intensificador de imagem. Preferimos os fios lisos aos parafusos, por causarem menor dano articular e por serem facilmente removidos após a consolidação da fratura (figura 1). Quando ocorreu fratura por impactação do osso cubóide, levando ao encurtamento da coluna lateral e à deformidade em abdução do pé, o tratamento baseou-se na desimpactação, na redução da superfície articular calcâneo-cubóide, na colocação de enxerto ósseo retirado da porção distal da tíbia e na fixação, com fios lisos ou placa e parafusos de pequenos fragmentos, para restabelecer o comprimento da coluna lateral do pé (figura 2). Grande destruição das superfícies articulares, com perdas óssea e cartilaginosa, as quais impossibilitavam a reconstituição satisfatória da articulação, foi o critério utilizado na indicação de reconstrução com artrodese primária da articulação comprometida. Na suspeita de síndrome compartimental do pé (dor intensa à extensão passiva dos dedos, edema acentuado e hematoma em progressão), a cirurgia foi feita sem garroteamento e as incisões utilizadas para redução e fixação das fraturas e luxações foram deixadas abertas. O hematoma foi drenado e todos os compartimentos do pé foram liberados. Quando deixadas abertas, as incisões foram suturadas num segundo tempo cirúrgico, realizado, aproximadamente, de quatro a cinco dias após a cirurgia inicial. Se, no momento da segunda intervenção, notava-se que havia muita tensão no fechamento da a Fig. 1 Radiografia na incidência dorsoplantar do pé, demonstrando a fratura-luxação de Lisfranc (a). Nota-se o afastamento entre o primeiro e segundo osso metatarsal, deslocamento lateral dos ossos metatarsais e o aumento do espaço entre a cunha medial e intermédia e a fratura da base do segundo osso metatarsal (seta). Radiografia transoperatória após a redução aberta e fixação interna com fios de Kirschner (b). Fig. 1 Anteroposterior radiographic view of the foot showing Lisfranc fracture-dislocation (a). A gap between the first and the second metatarsal bones; the lateral displacement of metatarsal bones; an increased space between the medial and middle cuneiform bones; and a fracture of the base from the second metatarsal bone (arrow) are seen. Perioperative radiograph after open reduction and internal fixation with Kirschner wires (b). tion was performed under direct view, aiming to obtain anatomical osteoarticular alignment and stable fixation. During surgical procedure, small-sized, devitalized and interposed bone or osteochondral fragments were removed. Either two or three incisions were done for surgical approach, according to the needs. The first incision was centered at the space between the first and the second metatarsal bones; the second incision, between the third and the fourth metatarsals; and the third, whenever necessary, over the fifth metatarsal and the cuboid bones. Joint transfixing, 2-mm diameter Kirschner wires were used for bone fixation, in an amount required to yield stability to the reduction. Small fragment plates and screws were employed for significant bone gaps, if Kirschner wires could not stabilize the reduction. Perioperative osteoarticular alignment control was done with an image intensifier. We preferred non-threaded wires to screws, as they cause less articular damage, and can be easily removed after fracture healing (figure 1). b 382 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho, 2005

5 ANÁLISE DO RESULTADO CLÍNICO-FUNCIONAL DO TRATAMENTO DAS FRATURAS-LUXAÇÕES DA ARTICULAÇÃO DE LISFRANC pele, optava-se por deixar o ferimento granular e cicatrizar por segunda intenção. Raramente foi necessário utilizar enxerto livre de pele nesses ferimentos. Nas incisões que foram fechadas primariamente, mantivemos drenagem aspirativa por 48 horas (figura 3). Fig. 2a Radiografia oblíqua do pé mostrando fratura da base do segundo osso metatarsal (seta) e esmagamento com encurtamento do osso cubóide (círculo pontilhado), sugerindo trauma em abdução do pé Fig. 2a Oblique foot radiograph showing fracture of the second metatarsal bone (arrow), and cuboid bone crush injury and shortening (dotted circle), all suggesting a trauma caused by foot abduction Fig. 2b Corte axial de tomografia computadorizada dos pés, mostrando fratura cominutiva do osso cubóide com desvio articular significativo da articulação calcâneo-cubóide (círculo pontilhado) Fig. 2b Feet computerized tomography axial view showing cuboid bone comminuted fracture, with marked articular displacement of calcaneocuboid joint (dotted circle) Fig. 2c Radiografia pós-operatória do pé na incidência de perfil, mostrando redução e fixação e fixação transarticular tarsometatarsal com fios de Kirschner e restabelecimento do comprimento do osso cubóide após colocação de enxerto ósseo, artrodese calcâneo-cubóide fixada com placa H e parafusos Fig. 2c Postoperative foot lateral radiograph showing tarsometatarsal reduction and periarticular fixation with Kirschner wires, restoring cuboid bone length after bone grafting placement, and calcaneocuboid arthrodesis fixed with an H plate and screws Fig. 3 Fotografia mostrando as três incisões longitudinais dorsais utilizadas para redução aberta, descompressão dos compartimentos do pé e fixação interna da fratura-luxação de Lisfranc. As feridas foram deixadas abertas devido ao grande edema causado pelo trauma de alta energia e concomitante síndrome compartimental do pé. Fig. 3 Three dorsal, longitudinal incisions employed for the open reduction of Lisfranc fracture-dislocation, foot compartment decompression, and internal fixation. Wounds were left open due to intense swelling caused by high energy trauma and simultaneous foot compartmental syndrome Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho,

6 R.C. FERREIRA, M.T. COSTA, G.G. FRIZZO, J.B.M. ROJAS, L.R. LIMA, Y.S. YOO & F.F. FONSECA F O Radiografias do pé nas incidências dorsoplantar, perfil e oblíqua a 30 o foram obtidas no final da cirurgia, para controle na qualidade da redução. Ao término do procedimento cirúrgico, o pé e o tornozelo foram imobilizados com goteira gessada suropodálica. Após duas semanas, os pontos da sutura foram removidos e a goteira foi substituída por bota gessada, utilizada durante mais 10 semanas. A carga parcial, com sandália para gesso, foi permitida, após seis semanas da cirurgia. Doze semanas após a cirurgia, os fios metálicos transarticulares foram removidos e, em seguida, iniciou-se fisioterapia motora, permitindo-se carga progressiva. No período de fevereiro a julho de 2001, convocamos, para reavaliações clínico-funcional e radiográfica, os pacientes com tempo mínimo de tratamento de 12 meses. Compareceram 21 pacientes (21 pés), com tempo médio de seguimento de 71 meses (variando de 18 a 167 meses). Esses pacientes foram reavaliados segundo protocolo constituído de três partes principais: dados gerais, análise clínicofuncional e avaliação radiográfico-fotográfica. Dados gerais Os dados relevantes para este estudo foram: a idade no momento do trauma; o sexo; a presença de lesões associadas; o mecanismo do trauma; o tempo decorrido entre o trauma e o início do tratamento. O mecanismo do trauma foi classificado em dois grupos: de alta e de baixa energia. Traumas de alta energia foram os decorrentes de acidentes com veículos automotores, atropelamentos, quedas de nível superior a dois metros e esmagamentos por queda de objeto pesado no pé. Traumas de baixa energia foram os decorrentes de entorse e quedas de menos de dois metros de altura. Análise clínico-funcional Foi feita com base nos dados do exame físico e na escala da American Orthopaedic Foot and Ankle Score (AOFAS) para o médio pé (4). Para a análise dos resultados, consideramos, arbitrariamente, como sendo satisfatórios os pacientes que apresentavam 70 pontos ou mais na escala da AOFAS e resultados insatisfatórios, os com 69 pontos ou menos. Os pacientes responderam a um questionário subjetivo, em que foram oferecidas as seguintes opções com relação à satisfação pessoal após o tratamento: completamente satisfeito, satisfeito com mínimas restrições, satisfeito com maiores restrições e insatisfeito. Como parte do exame físico, realizamos a inspeção estática e verificamos as condições da pele (presença de cicatrizes ou úlceras) e da arquitetura do pé (integridade do arco medial, formato e proporção entre as colunas lateral e medial do pé, posição do calcâneo). Pesquisamos a presença de deformida- Whenever an impaction fracture of the cuboid bone had occurred, leading to lateral column shortening and foot abduction deformity, treatment was based on disimpaction, calcaneocuboid joint surface reduction, bone grafting from distal tibia, and fixation by non threaded wires or small fragment plates and screws to reestablish foot lateral column length (figure 2). The criterion employed to indicate reconstruction with primary arthrodesis of compromised joint was a wide destruction of joint surfaces, with bone and cartilage loss, precluding joint satisfactory reconstruction. If a foot compartmental syndrome was suspected (severe pain upon passive toe extension, marked swelling, and ongoing hematoma), surgery proceeded without the use of a tourniquet, and incisions employed for fracture-dislocation reduction and fixation were left open. The hematoma was drained, and all foot compartments were released. If left open, incisions were sutured during a second surgical moment, from four to five days after the initial procedure. If during the second procedure an excessive tensioning was noted upon skin closure, the wound was left open to granulate and heal by second intention. Free skin grafting was seldom needed for those injuries. The suction drain was kept during 48 hours for incisions that were primarily sutured (figure 3). Foot radiographs in dorsoplantar, lateral, and 30-degree views were obtained at the end of the procedure for reduction quality control. Foot and ankle were immobilized on a short leg backslab at the end of the procedure. After two weeks, sutures were taken out and the backslab was replaced by a walking cast, which was used for ten more weeks. Partial weightbearing with adequate footwear was allowed after six weeks postoperatively. Twelve weeks after the surgery, joint transfixing metal wires were removed, and motor physical therapy was started, with progressive loading allowed. All patients with a minimum 12 months time of treatment were called for clinical, functional, and radiographic reassessment, from February to July A number of 21 patients (21 feet) attended, with mean follow-up time of 71 months (range, 18 to 167 months). Those patients were reassessed according to a protocol made of three main parts: general data; clinical and functional evaluation; and radiographic and photographic evaluation. General data Relevant data for the study included the age during trauma; sex; presence of associated injuries; mechanism of trauma; time elapsed between trauma and 384 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho, 2005

7 ANÁLISE DO RESULTADO CLÍNICO-FUNCIONAL DO TRATAMENTO DAS FRATURAS-LUXAÇÕES DA ARTICULAÇÃO DE LISFRANC de em cavo residual do pé, medindo, com uma régua, a distância entre o ápice (ponto mais alto) no dorso do pé até o solo, com o paciente em posição ortostática. Avaliamos, também, a presença de deformidade em garra dos dedos, classificando-a como rígida ou flexível. O pé contralateral do próprio paciente, supostamente considerado normal, foi utilizado como parâmetro de comparação. Na inspeção dinâmica, avaliamos as condições de marcha e a presença de claudicação com o paciente calçado e descalço; verificamos, também, a capacidade de realizar apoio monopodal no pé afetado. Na palpação, pesquisamos a presença de dor nas estruturas ósseas, nos tendões e nas articulações do pé e do tornozelo. A dor foi quantificada numericamente, segundo a escala AOFAS. A pesquisa de possíveis neuromas foi feita através da dígitopercussão (sinal de Tinel), nas regiões das cicatrizes cirúrgicas e nos territórios de inervação dos nervos tibial, sural, safeno, fibulares superficial e profundo. Para tentarmos avaliar o efeito da fratura luxação de Lisfranc nas demais articulações do pé e tornozelo, aferimos, com goniômetro, a amplitude de movimento das articulações do tornozelo, subtalar, médio pé, metatarsofalangiana e interfalângica do hálux. Tanto o lado afetado quanto o lado contralateral foram aferidos em cada paciente. A diferença de arco de movimento do pé lesionado em relação ao pé sadio foi expressa em graus e considerada como a perda relativa de amplitude de movimento associada à fratura-luxação de Lisfranc. A avaliação da sensibilidade do pé foi feita utilizando o exame com monofilamento e testando o território inervado por cada um dos cinco nervos sensitivos (tibial, sural, safeno, fibulares superficial e profundo), sempre comparativamente ao pé contralateral do próprio paciente. A força muscular foi testada através da movimentação do tornozelo e dos dedos do pé contra a resistência (flexão e extensão), graduando a força dos tendões tibial anterior, tibial posterior, tendão do calcâneo, flexor longo dos dedos e do hálux, extensor longo dos dedos e do hálux. Avaliação radiográfica Foram feitas radiografias dos pés com apoio, nas incidências dorsoplantar, perfil e oblíqua, além de radiografias de frente e perfil do tornozelo. A incidência dorsoplantar do pé foi feita com inclinação cefálica de 30º, para observar a articulação de Lisfranc de forma perpendicular. Para a determinação da congruência articular, utilizamos os parâmetros das radiografias dorsoplantar e oblíqua do pé. Observamos o alinhamento entre a borda medial do segundo treatment initiation. Trauma mechanism was classified into two groups: high- and low-energy. High-energy traumas were caused by motor vehicle crashes, vehicles hitting pedestrians, falls from a height above two meters, and crush injuries from heavy objects falling onto the foot. Low-energy traumas were caused by sprains and falls below a height of two meters. Clinical and functional analysis It was based on physical examination data, and American Orthopaedic Foot and Ankle Score (AOFAS) scale for the midfoot (4). We have arbitrarily considered, for result analysis, as satisfactory those patients who presented 70 or more points on the AOFAS scale; unsatisfactory results were those whose patients presented 69 points or less. Patients responded to a subjective questionnaire, where the following options regarding personal satisfaction after the treatment were offered: completely satisfied; satisfied with minor restrictions; satisfied with major restrictions; and unsatisfied. As part of the physical examination, static inspection was performed, when skin condition (presence of scars or skin ulcerations) and the foot architecture (medial arch integrity, foot lateral and medial column shape and proportion; calcaneus bone position) were checked. Having the patient standing, a residual foot cavus was sought by measuring, with a ruler, the distance between the foot apex (the highest part of the dorsal aspect) and the floor. We also assessed the presence of clawing toe deformity, which could be rated as either rigid or flexible. The supposedly normal, contralateral foot of the patient was employed as a comparison parameter. During dynamic inspection, we assessed the gait and the presence of any limp with the patient wearing shoes and barefooted; we also checked the patient ability to perform monopodal stance on the affected foot. Upon palpation, we looked for pain arising from bone structures, tendons, or foot and ankle joint. Pain was numerically quantified according to AOFAS scale. The presence of a possible neuroma was performed by digital percussion (Tinel s sign) onto surgical scar region and innervation territories from tibial, sural, saphenous, superficial, and deep peroneal nerves. In order to assess the effect of a Lisfranc fracture-dislocation on the remaining foot and ankle joints, we assessed the range of motion from ankle, subtalar, midfoot, metatarsophalangeal, and hallux interphalangeal joints with a goniometer. Both the affected side and the contralateral side Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho,

8 R.C. FERREIRA, M.T. COSTA, G.G. FRIZZO, J.B.M. ROJAS, L.R. LIMA, Y.S. YOO & F.F. FONSECA F O osso metatarsal e a borda medial do osso cuneiforme intermédio e o alinhamento entre a borda medial do quarto osso metatarsal e a borda medial do cubóide. Avaliamos a presença de artrose nas articulações do médio pé e a classificamos em dois grupos: I sem artrose (articulação normal ou com mínima diminuição do espaço articular; II com artrose (esclerose moderada ou avançada com presença de osteófitos). Para análise estatística dos resultados foram utilizados o teste t de Student e o teste de Mann-Whitney (não paramétrico para comparação de médias); para verificação da hipótese de normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro- Wilks. Foi utilizado, também, para comparação de amostras com número pequeno de casos, o teste exato de Fisher. RESULTADOS Após convocação, compareceram, para reavaliações clínica e radiográfica, 21 pacientes (21 pés) tratados por fraturaluxação de Lisfranc (tabela 1). O tempo médio de seguimento desses pacientes foi de 71 meses (com variação de 18 a 167 meses). Doze pacientes (57%) eram do sexo masculino e nove (43%) do feminino. A média de idade, no momento do trauma, foi de 26 anos (variando de cinco a 48 anos). Os mecanismos do trauma que causaram a lesão foram: seis atropelamentos (29%), cinco acidentes automobilísticos (24%), quatro acidentes motociclísticos (19%), três associados à queda de nível (14%) e três esmagamentos causados por impacto de objeto pesado no pé (14%). O tempo decorrido entre o trauma e o início de tratamento foi, em média, de oito dias. Considerando a intensidade do trauma, a lesão foi causada por baixa energia em três pés (14%) e por alta energia em 18 pés (86%). Nos pacientes vítimas de trauma de alta energia, ocorreu fratura exposta em seis pés (29%). Com relação às lesões associadas, ocorreu fratura dos ossos metatarsais em 10 pés (48%), fratura do osso cubóide em três pés (14%) e fratura dos ossos cuneiformes em dois pés (10%). De acordo com a classificação de Hardcastle et al, encontramos seis pés (29%) com lesão do tipo A, 13 pés (61%) com lesão do tipo B e dois pés (10%) com lesão do tipo C (3). Utilizando a classificação baseada nas colunas do pé, observamos lesão comprometendo exclusivamente a coluna lateral (tipo I), em dois pés (10%); lesão exclusiva da coluna medial (tipo II), em sete pés (33%); e lesão de ambas as colunas (tipo III), em 12 pés (57%). were measured in each patient. The difference from the motion arc of the injured foot in relation to the healthy foot was expressed in degrees, and considered as the relative range of motion loss associated to Lisfranc fracture-dislocation. Foot sensory assessment was performed by a monofilament exam, testing the territory from each of the five sensory nerves (tibial, sural, saphenous, superficial, and deep peroneal); the results were always compared to the contralateral side of the patient. Muscle power was tested by ankle and toes forceful motion (flexion and extension), thus grading tibialis anterior; tibialis posterior; calcaneus tendon; flexor digitorum longus; flexor hallucis longus; extensor digitorum longus; and extensor hallucis longus tendons. Radiographic evaluation Weightbearing radiographs in dorsoplantar, lateral, and oblique views, besides anteroposterior and lateral views of the ankle, were obtained. The dorsoplantar foot view was performed with a 30-degree cephalic tilt, so that the Lisfranc joint could be perpendicularly observed. Foot dorsoplantar and oblique view radiographic parameters were employed to determine joint congruity. We observed the alignment between the medial edge of the second metatarsal bone and the medial edge of the middle cuneiform bone, and the alignment between the medial edge of the fourth metatarsal bone and the medial edge of the cuboid bone. The presence of arthrosis within midfoot joints was assessed, and graded into two groups: I, no arthrosis (normal joint, or minimum reduction of joint space); II, with arthrosis (moderate or severe sclerosis, with the presence of osteophytes). Statistical analysis was performed with Student s t test, and non-parametric Mann-Whitney s test (for mean comparisons); Shapiro-Wilks test was employed for data normality hypothesis verification. Fisher s exact test was also employed for the comparison of a sample with small number of cases. RESULTS After being summoned, 21 patients (21 feet) treated for Lisfranc fracture-dislocation returned for clinical and radiographic reassessment (table 1). Mean patient follow-up was 71 months (ranging from 18 to 167 months). Twelve patients were male (57%); nine patients were female (43%). Mean age at the moment of trauma was 26 years (ranging from five to 48 years). Trauma mechanisms causing the lesion included: six patients were 386 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho, 2005

9 ANÁLISE DO RESULTADO CLÍNICO-FUNCIONAL DO TRATAMENTO DAS FRATURAS-LUXAÇÕES DA ARTICULAÇÃO DE LISFRANC TABELA 1 / TABLE 1 Dados gerais dos pacientes com diagnóstico de fratura-luxação de Lisfranc General data of patients diagnosed with Lisfranc fracture-dislocation Caso Sexo Lado Energia Classificação Classificação Síndrome Exposição Tratamento Artrose Desvio pós- Satisfação AOFAS idade acometido envolvida Hardcastle por colunas compartimento óssea inicial Lisfranc operatório pessoal Case Sex, Side Energy Hardcastle s Column Compartmental Bone Initial Lisfranc Postoperative Subjective Age involved classification classification syndrome exposure treatment joint displacement satisfaction arthrosis 01 M, 20 Esquerdo Alta Inc. parcial Duas colunas Não Não RAFI (fios) Não Não Satisfeito 069 Left High Partial inc. Two-column No No ORIF (K-W) No No 02 M, 11 Esquerdo Alta Inc. total Duas colunas Não Sim RAFI (fios) Não Não Satisfeito 100 Left High Total inc. Two-column No Yes ORIF (K-W) No No 03 M, 20 Direito Alta Divergente Duas colunas Não Não RAFI (fios) Não Não Satisfeito 085 Right High Diverging Two-column No No ORIF (K-W) No No 04 M, 19 Direito Alta Inc. parcial Coluna medial Não Não RAFI (fios) Não Não Satisfeito 100 Right High Partial inc. Medial column No No ORIF (K-W) No No 05 F, 25 Direito Alta Inc. parcial Coluna medial Não Não RAFI (fios) Sim Não Satisfeito 095 Right High Partial inc. Medial column No No ORIF (K-W) Yes No 06 F, 48 Esquerdo Baixa Inc. parcial Coluna medial Não Não RAFI (fios) Sim Não Mín. lim. 062 Left Low Partial inc. Medial column No No ORIF (K-W) Yes No 07 M, 27 Esquerdo Alta Inc. parcial Duas colunas Sim Sim RAFI (fios) Sim Não Mod. lim. 067 Left High Partial inc. Two-column Yes Yes ORIF (K-W) Yes No 08 F, 40 Direito Baixa Inc. parcial Coluna lateral Não Não RAFI (fios) Sim Sim (3mm) Satisfeito 090 Right Low Partial inc. Lateral column No No ORIF (K-W) Yes Yes (3 mm) 09 M, 32 Direito Alta Inc. parcial Coluna medial Sim Sim RAFI (fios) Não Não Mín. lim. 075 Right High Partial inc. Medial column Yes Yes ORIF (K-W) No No 10 F, 24 Esquerdo Alta Inc. total Duas colunas Não Não RAFI (fios) Não Não Satisfeito 100 Left High Total inc. Two-column No No ORIF (K-W) No No 11 F, 43 Esquerdo Alta Inc. parcial Coluna medial Não Não RAFI (Pf) Sim Sim (3mm) Satisfeito 100 Left High Partial inc. Medial column No No ORIF (Sc) Yes Yes (3 mm) 12 F, 17 Esquerdo Alta Inc. parcial Duas colunas Não Sim Incruento Não Não Satisfeito 100 Left High Partial inc. Two-column No Yes Closed No No 13 M, 22 Esquerdo Alta Inc. total Duas colunas Não Não RAFI (Pf) Sim Não Mín. lim. 083 Left High Total inc. Two-column No No ORIF (Sc) Yes No 14 F, 5 Esquerdo Alta Inc. parcial Duas colunas Não Não Incruento Sim Não Satisfeito 093 Left High Partial inc. Two-column No No Closed Yes No 15 M, 27 Esquerdo Alta Inc. parcial Coluna medial Sim Não Incruento Não Satisfeito 080 Left High Partial inc. Medial column Yes No Closed No 16 M, 11 Direito Alta Inc. parcial Coluna lateral Não Não RAFI (fios) Não Não Satisfeito 100 Right High Partial inc. Lateral column No No ORIF (K-W) No No 17 M, 36 Direito Alta Inc. total Duas colunas Sim Sim RAFI (Pf) Sim Não Mín. lim. 053 Right High Total inc. Two-column Yes Yes ORIF (Sc) Yes No 18 M, 17 Esquerdo Alta Divergente Duas colunas Não Não RAFI (fios) Sim Sim (3mm) Mín. lim. 075 Left High Diverging Two-column No No ORIF (K-W) Yes Yes (3 mm) 19 F, 37 Direito Alta Inc. total Duas colunas Não Sim RAFI (fios) Sim Sim (4mm) Mod. lim. 062 Right High Total inc. Two-column No Yes ORIF (K-W) Yes Yes (4 mm) 20 M, 36 Direito Alta Inc. parcial Coluna medial Sim Não RAFI (fios) Sim Não Mín. lim. 065 Right High Partial inc. Medial column Yes No ORIF (K-W) Yes No 21 F, 33 Esquerdo Baixa Inc. total Duas colunas Não Não Incruento Não Mín. lim. 080 Left Low Total inc. Two-column No No Closed No Fonte (Source): Serviço de Arquivos Médicos (SAME) da Santa Casa de São Paulo, M: masculino; F: feminino; idade em anos; Inc.: incongruência; RAFI: redução aberta fixação interna; Pf: parafuso; AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Score; Mín. lim.: minima limitação; Mod. lim.: moderada limitação. M: Male; F: female; Age, in years; Inc.: incongruity; ORIF: open reduction and internal fixation; Sc: screw; K-W: Kirschner wires; AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Score; Min. lim.: minimum limitation; Mod. lim.: moderate limitation. Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho,

10 R.C. FERREIRA, M.T. COSTA, G.G. FRIZZO, J.B.M. ROJAS, L.R. LIMA, Y.S. YOO & F.F. FONSECA F O Nos 21 pacientes reavaliados, o tratamento foi redução aberta e fixação interna com fios transarticulares em 14 pés (67%); em três pés (14%) foram realizadas redução aberta e fixação interna com parafusos; e, em quatro pés (19%), foi realizada apenas imobilização gessada. Dentre os quatro pacientes que foram submetidos a tratamento incruento com imobilização gessada (pacientes 12, 14, 15 e 21), dois necessitaram de artrodese secundária, devido ao desenvolvimento de artrose póstraumática (pacientes 15 e 21) e um foi submetido à osteotomia da base dos ossos metatarsais para correção do cavo residual (paciente 14). Como complicações imediatas durante o tratamento, observamos necrose da pele em três pés (14%; pacientes 2, 19 e 21); infecção superficial em um pé (5%; paciente 21); e síndrome compartimental do pé diagnosticada e tratada precocemente com fasciotomia em um pé (5%; paciente 9). Após o trauma, o tempo médio decorrido entre o acidente e o retorno ao trabalho foi de seis meses. Resultado clínico-funcional Durante o exame clínico da mobilidade articular dos 21 pacientes examinados, observamos que, após a fratura-luxação de Lisfranc, houve perda da amplitude de movimento em todas as articulações avaliadas, quando comparadas com o pé contralateral do próprio paciente. Essa perda foi, em média, de 15º (20%) para a articulação do tornozelo, de 5º (22%) para a articulação subtalar, de 8º (38%) para a adução-abdução do médio pé, de 37º (39%) para a articulação metatarsofalangiana do hálux, e de 16º (21%) para a articulação interfalangiana do hálux (tabela 2). hit by a car (29%); five car crashes (24%); four motorcycle accidents (19%); three cases associated to falls (14%); and three crush injuries caused by a heavy object falling onto the foot (14%). Time elapsed between the trauma and treatment initiation was, in average, eight days. Considering trauma hypothesis, the lesion was caused by low energy in three feet (14%); high-energy trauma caused the lesion in 18 feet (86%). In patients sustaining high-energy trauma, six feet had open fractures (29%). Regarding associated injuries, 10 feet presented metatarsal bone fracture (48%); three feet had cuboid bone fracture (14%); and two feet showed cuneiform bone fracture (10%). According to the Hardcastle et al classification, there were six feet (29%) with type-a injury; 13 feet (61%) with type-b injury; and two feet (10%) with type-c injury (3). Employing the classification based on foot columns, we found a lesion compromising exclusively the lateral column (type I) in two feet (10%); an exclusive lesion of the medial column (type II) in seven feet (33%); and a lesion of both columns (type III) in 12 feet (57%). Among 21 reassessed patients, the treatment comprised open reduction and internal fixation with transarticular wires in 14 feet (67%); three feet (14%) had open reduction and internal fixation with screws; in four feet (19%), casting only was the treatment option. Among those four patients submitted to closed treatment with casting (patients 12, 14, 15, and 21), two of them needed secondary arthrodesis due TABELA 2 / TABLE 2 Amplitude média de movimento articular residual de ambos os pés e tornozelos em 21 pacientes após o tratamento de fratura-luxação tarsometatarsal (Lisfranc), comparando o lado afetado com o contralateral não fraturado Mean residual joint motion of both feet and ankle in 21 patients after the treatment of tarsometatarsal fracture-dislocation (Lisfranc), when comparing the affected side with the contralateral, non-fractured side Articulações Amplitude média de Amplitude média de Perda média de movimento articular movimento articular amplitude de lado fraturado lado contralateral movimento articular Joints Mean fractured Mean contralateral Mean loss of joint side joint range side joint range range of motion of motion of motion Tornozelo / Ankle 59 o 74 o 15 o ( 20%) Subtalar / Subtalar 16 o 21 o 0 5 o ( 22%) Tarsometatarsal / Tarsometatarsal 12 o 19 o 0 8 o ( 38%) Metafalângica hálux / Hallux metatarsophalangeal joint 62 o 99 o 37 o ( 39%) Interfalângica hálux / Hallux Interphalangeal 56 o 74 o 18 o ( 21%) Fonte (Source): Serviço de Arquivos Médicos (SAME) da Santa Casa de São Paulo, Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho, 2005

11 ANÁLISE DO RESULTADO CLÍNICO-FUNCIONAL DO TRATAMENTO DAS FRATURAS-LUXAÇÕES DA ARTICULAÇÃO DE LISFRANC Segundo a análise, utilizando a escala funcional da AOFAS para médio pé, obtivemos pontuação média de 83 pontos (com variação de 53 a 100 pontos). Os resultados foram considerados satisfatórios em 15 pés (72%) e insatisfatórios em seis pés (28%). Correlacionamos o resultado clínico-funcional com o tipo de lesão. Observamos que, dos seis pés com lesão tipo A de Hardcastle, quatro (66%) apresentaram resultados satisfatórios e dois (34%), resultados insatisfatórios. Dos 13 pés com lesão do tipo B, nove pés (68%) apresentaram resultados satisfatórios e quatro pés (32%), resultados insatisfatórios. Os dois pés com lesão do tipo C tiveram resultados satisfatórios. Ao associarmos o resultado clínico-funcional com a classificação da lesão, segundo o acometimento das colunas ósseas do pé, observamos que os dois pés, com lesão da coluna lateral, apresentaram resultados satisfatórios. Dentre os sete pés com lesão da coluna medial, cinco (72%) apresentaram resultados satisfatórios e dois (28%), resultados insatisfatórios. Dentre os 12 pés com lesão de ambas as colunas, oito (66%) apresentaram resultados satisfatórios e quatro (34%), insatisfatórios. Ao avaliar separadamente o item dor, observamos que 12 pacientes (57%) mencionaram algum tipo de dor no médio pé. Na maioria dos casos, a dor era de intensidade leve, de ocorrência insidiosa e localizada no dorso do médio pé, iniciando-se após esforços. Segundo a escala AOFAS, a média de pontuação com relação à dor foi de 35 pontos (máximo de 40 pontos), variando de 20 a 40. Dificuldade para andar em terrenos irregulares ou calçar sapatos fechados foi observada em nove pacientes (43%). Encontramos deformidades residuais em 10 pés, sendo as mais freqüentes: o cavo do médio pé (cinco pés) e os dedos em garra (seis pés). Alterações na sensibilidade foram observadas em oito pés (38%), destacando-se a hipoestesia no território do nervo fibular superficial. Ao questionarmos os pacientes sobre a satisfação com o resultado do tratamento, 12 (57%) relataram completa satisfação; sete (33%) estavam satisfeitos, mas apresentavam mínimas restrições; e dois (10%) estavam satisfeitos, porém apresentavam maiores restrições. Nenhum paciente afirmou estar insatisfeito com o resultado final. Dentre os 18 pés, com lesão decorrente de trauma de alta energia, 13 (72%) apresentaram resultados satisfatórios (70 pontos ou mais pela escala AOFAS) e cinco pés (28%), resultados insatisfatórios (menos de 70 pontos). Nos três pacientes cujo mecanismo de trauma envolveu baixa energia, dois pés apresentaram resultados satisfatórios e um pé, resultado insatisfatório. to posttraumatic arthrosis development (patients 15 and 21); one patient was submitted to osteotomy of metatarsal bone base to correct residual cavus deformity (patient 14). As early treatment complications, we found skin necrosis in three feet (14%; patients 2, 19, and 21); superficial infection in one foot (5%, patient 21); and one foot having a compartmental syndrome, early diagnosed and treated with fasciotomy (5%, patient 9). After the trauma, mean time elapsed between the accident and return to work was six months. Functional clinical result During clinical examination of joint mobility from 21 examined patients, we found range of motion loss from all assessed joints after Lisfranc fracture-dislocation, when compared to the contralateral foot of the same patient. That loss corresponded to a mean of 15 (20%) for the ankle joint; 5 (22%) for the subtalar joint; 8 (38%) for the midfoot adduction-abduction; 37 (39%) for the hallux metatarsophalangeal; and 16 (21%) for the hallux interphalangeal joint (table 2). According to the evaluation, and employing the AOFAS midfoot functional scale, we had mean scoring of 83 points (range, 53 to 100 points). Results were considered satisfactory in 15 feet (72%), and unsatisfactory in six feet (28%). When correlating the clinical and functional outcome with the type of injury, we found that out of six feet having a type- A Hardcastle lesion, four (66%) presented satisfactory results; two (34%) had unsatisfactory results. Out of 13 feet with type-b lesions, nine feet (68%) had satisfactory results, and four feet (32%) had unsatisfactory results. Those two feet with type-c injuries had satisfactory results. When associating the clinical and functional results to the injury classification according to foot column compromising, we found that those two feet having lateral column injuries presented satisfactory results. Out of seven feet with medial column injuries, five (72%) presented satisfactory results, and two (28%) had unsatisfactory results. Out of 12 feet with both columns injured, eight (66%) presented satisfactory results, and four (34%) had unsatisfactory results. When separately assessing the pain, 12 patients (57%) mentioned some kind of midfoot pain. In most cases, the pain had mild intensity, occurred insidiously, and was located at the midfoot, initiating after forceful motion. According to the AOFAS scale, mean pain scoring was 35 points (maximum of 40 points), ranging from 20 to 40. A difficulty to walk on uneven floor or using closed footwear was observed in nine patients (43%). We found residual deformities in 10 feet; the most frequent included mid- Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho,