FUNORTE - FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS NÚCLEO NITERÓI - SMILE ODONTOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA

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1 FUNORTE - FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS NÚCLEO NITERÓI - SMILE ODONTOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA ESTÉTICA E FUNÇÃO NA FINALIZAÇÃO ORTODÔNTICA DE PACIENTES ADULTOS JOVENS Ana Paula Abreu Campos Monografia apresentada à Faculdade Unidas do Norte de Minas - Núcleo Niterói - Smile Odontologia, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. NITERÓI 2010

2 FUNORTE - FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS NÚCLEO NITERÓI - SMILE ODONTOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA ESTÉTICA E FUNÇÃO NA FINALIZAÇÃO ORTODÔNTICA DE PACIENTES ADULTOS JOVENS Ana Paula Abreu Campos Monografia apresentada à Faculdade Unidas do Norte de Minas - Núcleo Niterói - Smile Odontologia, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador : Prof. Akkineiw C. Baptista Júnior NITERÓI 2010

3 FICHA CATALOGRÁFICA Campos, Ana Paula A. ESTÉTICA E FUNÇÃO NA FINALIZAÇÃO DE PACIENTES ADULTOS JOVENS / Rio de Janeiro, F Orientador: Akkineiw C. Baptista Júnior Monografia (Especialização em Ortodontia - Odontologia) - FUNORTE - NÚCLEO NITERÓI 1. Oclusão. 2. Estética. 3. Ortodontia. I- Akkineiw C. Baptista Júnior II- Faculdades Unidas do Norte de Minas - FUNORTE-NÚCLEO NITERÓI III- Estética e função na finalização de pacientes adultos jovens. AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. Niterói, / /. Assinatura: apacampos@ig.com.br

4 FOLHA DE APROVAÇÃO ANA PAULA ABREU CAMPOS ESTÉTICA E FUNÇÃO NA FINALIZAÇÃO ORTODÔNTICA DE PACIENTES ADULTOS JOVENS Monografia apresentada como exigência parcial para a obtenção do título de especialista em Ortodontia, à comissão julgadora da FUNORTE- NÚCLEO NITERÓI-SMILE ODONTOLOGIA. Aprovada em / /. Banca Examinadora 1) Prof(a). Dr(a):... Julgamento:... Assinatura:... 2) Prof(a). Dr(a):... Julgamento:... Assinatura:... 3) Prof(a). Dr(a):... Julgamento:... Assinatura:... Resultado:...

5 Agradecimentos Primeiramente a Deus, sem ELE nada é possível. A todos os meus familiares que torceram e rezaram por mim. Aos meus pais, pelo apoio diário e pela compreensão nos momentos difíceis. Ao amigo Igor Marques, que ajudou na formatação deste trabalho. A minha avó Elayne, por suas orações especiais e pela presença de Deus que ela deixa na vida de todos da nossa família. Ao meu pai Alberto e ao meu avô Milton, pelo esforço financeiro que fizeram, tornando possível a minha graduação. A minha tia Anízia, que mesmo distante, sempre me apoiou e se preocupou comigo. A minha amiga Danielle, que hoje é a irmã que Deus colocou na minha vida. Agradeço por tudo que você foi, e sei que será para mim. Foi um prazer tê-la ao meu lado. Aos meus colegas de turma, que dividiram comigo esta conquista. Obrigada pela amizade, carinho e ajuda que me deram durante estes meses. Parabéns para todos nós! Agradecimentos Especiais Ao meu colega e incentivador, Dr. Mário José, que sempre abriu as portas do seu consultório e com quem tive grandes ensinamentos sobre a profissão. Ao meu colega, orientador, amigo e eterno professor, Akkineiw, pelo exemplo de conduta profissional (tanto no atendimento aos pacientes quanto na busca constante de conhecimento científico) e familiar. A toda equipe de professores, ESPECIALMENTE: Professora Stella (pelo exemplo profissional e de vida, por quem tenho grande admiração e carinho especial) e Professor Fábio (pela sua dedicação e exigência no atendimento clínico dos pacientes). Aos funcionários da área administrativa e auxiliares da clínica, sempre solícitos às necessidades dos alunos. Aos meus superiores que me incentivaram e colaboraram ajustando os meus horários de trabalho. Meus sinceros agradecimentos a todos vocês.

6 Campos, A.P.A., Estética e função na finalização de pacientes adultos jovens. (Dissertação de Especialização). Rio de Janeiro. Faculdade Unidas do Norte de Minas- Núcleo Niterói - Smile Odontologia, RESUMO Durante o tratamento ortodôntico, após o alinhamento e nivelamento dos dentes, correção das relações ântero-posteriores e fechamento de espaços, inicia-se a fase de finalização. Esta etapa é de fundamental importância, pois permite ao profissional ajustar e refinar os resultados do tratamento. O objetivo deste trabalho foi revisar as normas que regem esta fase do tratamento de modo que houvesse perfeita integração entre estética e função. Para isso, abordamos temas correlacionados como: a percepção estética do paciente, estética da face e do sorriso, oclusão ideal e oclusão funcional, critérios básicos e essenciais para a finalização, particularidades do tratamento de adultos, dentre outros. No final, esperamos proporcionar aos nossos pacientes, sorrisos saudáveis e esteticamente agradáveis, com equilíbrio entre função e forma. PALAVRAS CHAVE: Oclusão; Estética; Ortodontia.

7 ABSTRACT During orthodontic treatment, after the aligment and leveling of the teeth, correction of anteroposterior relations and space closure, it is initiated the final phase. This stage is of basic importance, therefore it allows the profession to adjust and refine the results of the treatment. The objective of this work was to elaborate norms that could guide this phase of the treatment in way that had perfect integration between aesthetic and function. For this, we approach correlated subjects as: the aesthetic perception of the pacient, aesthetic of the face and the smile, ideal occlusion and functional occlusion, basic and essencial criteria for the final phase, particularities of treatment of adults, amogst others. In the end, we hope to provide our pacients, healthy smiles and aesthecally pleasing, with balance between function and form. KEY WORDS: occlusion, aesthetic, orthodontics.

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Análise facial em vista frontal...17 Figura 2 - Assimetria aceitável da face...18 Figura 3 - Desvio acentuado da face...18 Figura 4 - Divisão da face no sentido vertical...18 Figura 5 Divisão da face no sentido horizontal, I...19 Figura 6 - Divisão da face no sentido horizontal, II...20 Figura 7 - Avaliação do terço médio da face...20 Figura 8 - Espaço interlabial...22 Figura 9 - Análise labial em paciente Classe II...23 Figura 10 - Análise laial em paciente Classe III...23 Figura 11 - Face curta e larga...26 Figura 12 - Face longa e estreita...26 Figura 13 - Ângulo do contorno facial...27 Figura 14 - Ângulo V...27 Figura 15 - Ângulo.nasolabial...28 Figura 16 - Sulco maxilar...29 Figura 17 A,B - Sulco mandibular...30 Figura 18 - Projeção nasal...31 Figura 19 - Linha queixo-pescoço...31 Figura 20 - Linha subnasal-pogônio...31 Figura 21 - Pirâmide de agradabilidade estética...35 Figura 22 - Paciente Padrão I...38 Figura 23 - Paciente Padrão II...39

9 Figura 24 - Paciente Padrão III...40 Figura 25 - Paciente Padrão Face Longa...41 Figura 26 - Paciente Padrão Face Curta...41 Figura 27 - DRED: Diagrama de referências estéticas dentárias original...42 Figura 28 - DRED modififcado...43 Figura 29 - Linhas de referências estéticas...43 Figura 30 - As seis linhas horizontais do sorriso...44 Figura 31 - Linha cervical...45 Figura 32 - Linha cervical plana...45 Figura 33 - Linha cervical côncava...45 Figura 34 - Linha cervical assimétrica...45 Figura 35 Linha incisal...46 Figura 36 - Linha dos pontos contato...47 Figura 37 - Linha papilar...48 Figura 38 - Faixa dos conectores...48 Figura 39 - Altura do sorriso...50 Figura 40 - Alteração da proporção dentária, I...52 Figura 41 - Alteração da proporção dentária, II...52 Figura 42 - Desvio discreto da linha média...55 Figura 43 - Desvio significativo da linha média...55 Figura 44 - Contatos A, B e C...71 Figura 45 - Contato A...72 Figura 46 - Contato B...73 Figura 47- Contato C...74 Figura 48 - Contato de parada...75

10 Figura 49 - Contato de equilíbrio...76 Figura 50 - Alinhamento...80 Figura 51 - Curva de Wilson...81 Figura 52 - Relacionamento Oclusal...82 Figura 53 - Relação de contato entre os dentes superiores e inferiores...82 Figura 54 - Proporção dos dentes anteriores...85 Figura 55 - Margens gengivais...85 Figura 56 - Compensação em má-oclusão de Classe II, div Figura 57 - Compensação natural em paciente padrão II...92 Figura 58 - Compensação natural em paciente classe III...93

11 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Análise Facial Subjetiva...36 Gráfico 2 Agradabilidade estética quanto ao gênero...36

12 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Prescrição de Andrews para bráquetes de incisivos superiores...87 Tabela 2 - Prescrição de Andrews para bráquetes de incisivos inferiores...87 Tabela 3 Prescrições dos bráquetes padrão de Andrews...88 Tabela 4 - Prescrições de bráquetes para individualização...91

13 SUMÁRIO INTRODUÇÃO ) REVISÃO DA LITERATURA ) O CONCEITO DE ESTÉTICA ) A ESTÉTICA DA FACE ) ANÁLISE FACIAL CLÁSSICA ) DENOMINADORES DE ATRATIVIDADE E PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO ) ANÁLISE FACIAL SUBJETIVA ) ANÁLISE FACIAL SUBJETIVA MORFOLÓGICA ) INDIVÍDUOS PADRÃO I ) INDIVÍDUOS PADRÃO II ) INDIVÍDUOS PADRÃO III ) INDIVÍDUOS FACE LONGA ) INDIVÍDUOS FACE CURTA ) A ESTÉTICA DO SORRISO ) DIAGRAMA DE REFERÊNCIAS DENTÁRIAS (DRED) AS SEIS LINHAS HORIZONTAIS DO SORRISO ) A IMPORTÂNCIA DA PROPORÇÃO DENTÁRIA ) ANÁLISE DA LINHA MÉDIA: COINCIDÊNCIA, DESVIO E ANGULAÇÃO AXIAL ) ANÁLISE DO CORREDOR BUCAL ) PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE SORRISO GENGIVAL ) O CONCEITO DE OCLUSÃO ) OCLUSÃO IDEAL E OCLUSÃO FUNCIONAL...63

14 1.8.2) EQUILÍBRIO OCLUSAL E A ESTABILIZAÇÃO DENTÁRIA ) INTERFERÊNCIAS OCLUSAIS E DESLOCAMENTO DENTÁRIO ) FUNÇÃO CANINA DESEMPENHADA PELO PRÉ- MOLAR ) DECOMPOSIÇÃO DOS VETORES DE FORÇA ) NO SENTIDO VESTÍBULO LINGUAL ) CONTATO A ) CONTATO B ) CONTATO C ) NO SENTIDO MESIODISTAL ) CONTATO DE PARADA ( STOPPER ) ) CONTATO DE EQUILÍBRIO ) AJUSTE OCLUSAL NA FINALIZAÇÃO ) CRITÉRIOS BÁSICOS E ESSENCIAS PARA A FINALIZAÇÃO DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO ) INDIVIDUALIZAÇÃO DE BRAQUETES E FINALIZAÇÃO ORTODÔNTICA ) O POSICIONAMENTO VERTICAL DOS ACESSÓRIOS E A FINALIZAÇÃO ORTODÔNTICA ) O TRATAMETO ORTODÔNTICO EM ADULTOS: PARTICULARIDADES E ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR ) DISCUSSÃO ) CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...111

15 14 INTRODUÇÃO A presença de pacientes adultos em nossa clínica é uma realidade nos dias de hoje. Segundo Gilddon 80% dos adultos que procuram tratamento para si ou para seus filhos o fazem por motivações estéticas, independente das condições estruturais e funcionais 24. Apesar do conceito de beleza ser próprio de cada indivíduo e portanto subjetivo, é possível ao ortodontista identificar faces e sorrisos esteticamente aceitáveis, harmônicos e agradáveis. Caminhando ao lado da estética, a Ortodontia destaca a necessidade de se estabelecer uma oclusão funcionalmente ideal, capaz de promover a saúde do sistema estomatognático e contribuir para a estabilidade do tratamento ortodôntico. No intuito de oferecer um tratamento ortodôntico individualizado e de excelência, integrando função e estética, o presente estudo teve como objetivo fornecer ferramentas que permitam ao ortodontista rever parâmetros de normalidade e metas a serem alcançadas na finalização ortodôntica de pacientes adultos jovens.

16 15 1) REVISÃO DA LITERATURA 1.1) O Conceito de Estética. Estética é a apreciação da beleza, ou a combinação de qualidades que proporcionam intenso prazer aos sentidos, às faculdades intelectuais e morais. Dessa forma, podemos dizer que o conceito de beleza é próprio de cada indivíduo, sendo estabelecido a partir de valores individuais relacionados ao gênero, raça, educação e experiências pessoais; e a valores da sociedade como o ambiente e a publicidade (mídia), cada vez mais responsável pela globalização do conceito de beleza 24. Inúmeros autores já tentaram definir características faciais responsáveis pela estética agradável. Wuerpel, Herzberg e Brons observaram que a estética agradável estaria associada à harmonia e ao equilíbrio entre as partes constituintes do perfil facial. Rickets e Jefferson observaram que estaria associada à coincidência das proporções faciais com a proporção áurea. Cunningham, Peck e Perret et al. associaram a beleza a características neonatais. Langlois e Roggman, Langlois et al. e Perret et al. observaram que as faces esteticamente mais agradáveis seriam aquelas cujas medidas faciais coincidiram com as medidas faciais médias da população a qual pertencem. Todas essas teorias foram testadas em inúmeros trabalhos e não foi possível estabelecer uma característica facial responsável pela beleza. 24 Outro aspecto a salientar é que a apreciação da beleza varia para cada população em diferentes momentos históricos. Este fato é facilmente identificado na preferência por roupas, maquiagem ou cabelo ao longo do tempo. 24

17 16 A partir da década de 90, o fenômeno da globalização passou a influenciar também o conceito de beleza das diferentes populações: a massiva exposição mundial a imagens semelhantes levou a uma tendência de homogeneização das preferências estéticas. Essa ocorrência foi observada em pesquisas realizadas por Perret et al., Mantzikos e Alcalde et al. Esses autores observaram que, apesar das diferenças marcantes nas características faciais de japoneses e norte-americanos, essas populações mostraram o mesmo padrão de preferência frente ao mesmo estímulo facial. Após investigarem as características faciais e preferências estéticas de diferentes populações, entre elas uma de brasileiros e outra de norte-americanos, Jones e Hill verificaram que o perfil facial preferido pelos brasileiros apresentava medidas faciais próximas às médias do grupo norte-americano e bastante diferentes do padrão médio brasileiro 24. Os estudos já realizados comprovaram que 80 % dos pacientes desejam uma melhora estética da face e do sorriso, para ser reconhecido como normal na sociedade da qual fazem parte. Portanto, o ortodontista deve, ao início do tratamento, definir os objetivos e limitações do caso, estabelecendo um planejamento ortodôntico que dê ao paciente a melhor face e o melhor sorriso possíveis, eliminando dessa forma, expectativas irreais ) A Estética da Face Os conceitos hoje vigentes para o diagnóstico e plano de tratamento remetem ao equilíbrio e harmonia de traços faciais 28. Sob este aspecto e interagindo diretamente na escolha do tratamento a ser adotado, está a queixa principal do paciente, onde deveremos atentar para o grau de

18 17 insatisfação do mesmo com sua estética facial. Nos casos em que a estética facial não for muito deficiente e também não constituir a queixa principal do paciente, podemos optar por um tratamento mais conservador. Por outro lado, se o grau de insatisfação do paciente for elevado, e esta constituir a queixa principal do mesmo, o tratamento orto-cirúrgico deve ser cogitado 13. Neste contexto, o estudo da Análise Facial vem proporcionar ao ortodontista, parâmetros de normalidade (não necessariamente medidas rígidas) que possibilitem a identificação da face harmônica. 1.3) Análise Facial Clássica Na visão frontal, a face deve ser examinada para avaliação da simetria bilateral, proporções de tamanho da linha mediana às estruturas laterais e proporcionalidade vertical 28. Inicialmente observamos a simetria direita e esquerda e, para tanto, é traçado uma linha vertical verdadeira (glabela - ponta de nariz e lábios), dividindo a face em duas partes, cruzando perpendicularmente à linha da visão (horizontal verdadeira) (Fig.1). FIGURA 1. Análise facial em vista frontal. Fonte: SUGINO ET AL,

19 18 Certamente não há face perfeitamente simétrica, contudo a ausência de algumas assimetrias é necessária para uma boa estética facial. Essa assimetria normal, a qual resulta de uma pequena diferença de tamanho entre os dois lados (Fig.2), deve ser distinguida de um grande desvio do queixo ou nariz (Fig. 3) 28. FIGURA 2. Assimetria aceitável da face.. Fonte: SUGINO et al, FIGURA 3. Desvio acentuado da face. Fonte: SUGINO et al, O balanço geral da face (proporcionalidade vertical) é baseado no equilíbrio dos terços superior, médio e inferior da face aproximadamente iguais em altura vertical(fig.4) 28. FIGURA 4. Divisão da face no sentido vertical. Fonte: SUGINO et al,

20 19 O terço superior da face (linha do cabelo às sobrancelhas), é o menos importante, visto que é afetado pela linha do cabelo, sendo, portanto, altamente variável (Fig.4) 28. As anormalidades nestas áreas são frequentemente associadas com várias síndromes craniofaciais 28. O terço médio da face compreende das sobrancelhas ao ponto subnasal (Fig.4) 28. Na avaliação vertical deste terço devemos observar as distâncias intercantal e interpupilar. O valor médio desta diferença é de 4mm, sendo que em pessoas negras esses valores são freqüentemente maiores. Estes valores são estabelecidos por volta dos 6 a 8 anos de idade e não mudam significantemente após esta época 28. Para que ocorra uma proporção ideal, a largura da base do nariz deve ser aproximadamente a mesma da distância intercantal, enquanto que a largura da boca deve se aproximar à distância interpupilar (Fig.5) 28. Juntamente à horizontal verdadeira, a face principal pode ser dividida em três terços: largura ocular direita, largura nasal e largura ocular esquerda (Fig.5). Estas medidas devem ficar aproximadamente com a mesma largura 28. FIGURA 5. Divisão da face no sentido horizontal. Fonte: SUGINO et al,

21 20 A face como um todo (olho a olho) com relação à horizontal verdadeira também pode ser dividida em terços iguais: largura facial direita, largura da boca e largura facial esquerda (Fig. 6) 28. FIGURA 6. Divisão da face no sentido horizontal. Fonte: SUGINO et al, Na avaliação das bochechas, é observado a eminência malar, borda infraorbital e áreas paranasais (Fig.7) 28. FIGURA 7. Avaliação do terço médio da face. Fonte: CAPELOZZA FILHO,

22 21 Finalmente, as orelhas são observadas. A simetria, nível e projeção são importantes 28. O comprimento vertical normal do terço inferior da face (subnasal ao mento) é aproximadamente igual ao do terço médio da face quando existe uma boa estética. Além disso, a proporção da distância vertical do Subnasal ao estômio do lábio superior, e deste ao tecido mole do mento é em torno de 1:2 (Fig. 4) 28. Um outro ponto importante para o exame da face é a avaliação da linha média. As linhas médias dentárias devem ser coincidentes entre si e com a linha média facial. Quando isto não ocorre é essencial especificar qual linha média é assimétrica em relação à linha média facial - maxilar, mandibular ou ambas - e em qual direção a discrepância existe e em que quantidade 28. O mento é avaliado quanto à sua simetria, relações verticais e sua morfologia. A forma é comparada com o resto da face. Muito frequentemente o mento é mais pronunciado do que o resto da face. Os ângulos mandibulares são avaliados com atenção quanto a assimetria e ao volume, podendo ser deficientes, normais ou excessivos 28. No terço inferior os lábios também são avaliados, tanto em repouso quanto durante o sorriso, juntamente com o espaço interlabial ou interbucal 28. Em repouso observamos a simetria. Se a assimetria existe, ela deverá ser avaliada podendo ser causado por uma deformidade intrínseca do lábio, como existe em muitos pacientes fissurados, disfunção do nervo facial ou uma assimetria dento esquelética 28. Em seguida os lábios são medidos independentemente, numa posição relaxada. O comprimento do lábio superior é medido do subnasal ao ponto mais inferior do lábio superior (Sn - Ls). Sua medida normal é de 19 a 22 mm. Esta medida é mais longa no sexo masculino do que no feminino. Se o lábio superior é

23 22 anatomicamente curto (18 mm ou menos), observa-se um espaço interlabial aumentado e uma exposição do incisivo, associado a um aumento da altura da face inferior (Fig. 8) 28. FIGURA 8. Espaço interlabial. Fonte: SUGINO et al, O lábio inferior é medido do ponto mais superior do lábio inferior até o tecido mole do mento (Li-Pg') e normalmente as medidas ficam entre 38 a 44 mm 28. Um lábio inferior anatomicamente curto, algumas vezes está associado com má-oclusão Classe II e é verificado pela medida cefalométrica da altura dentária anterior inferior (inclinação do incisivo inferior ao tecido duro do mento; gênero feminino = 40 mm ± 1 mm). O lábio inferior anatômico curto não deve ser confundido com um lábio inferior curto resultante da posição do incisivo, observada nos casos de mordida profunda Classe II com altura dentária anterior normal (Fig. 9) 28.

24 23 FIGURA 9. Análise labial, paciente Classe II. Fonte: SUGINO et al, Um lábio inferior longo pode ser associado com má-oclusão Classe III (Fig.10). Isto deve ser verificado com a medida da altura dentária anterior cefalométrica. A razão normal do lábio superior ao inferior é de 1:2. Lábios proporcionais harmonizam-se apesar do comprimento; lábios desproporcionais podem necessitar de modificação no comprimento a fim de parecer em equilíbrio 28. FIGURA 10. Análise labial, paciente Classe III. Fonte: SUGINO et al,

25 24 Ainda em repouso, avaliamos o espaço interbucal. Quando existe uma boa estética, ele deve medir de 1 a 5 mm.. As mulheres apresentam um espaço maior dentro da variação normal 28. Esta medida também está dependente do comprimento labial e altura dento esquelética vertical. Os aumentos no espaço interlabial são observados com o lábio superior anatômico curto, excesso maxilar vertical e protrusão mandibular com mordida aberta. Um espaço interlabial reduzido é encontrado nos casos de deficiência maxilar vertical, lábio superior anatomicamente longo (mudança natural com a idade, especialmente nos homens), e retrusão mandibular com mordida profunda 28. Para finalizar os aspectos correlacionados ao lábio estão a posição do incisivo superior em relação ao lábio e o nível da posição labial ao sorrir 28. A posição do incisivo superior em relação ao lábio superior corresponde a distância do ponto mais inferior do lábio superior até a borda incisal dos incisivos superiores. A variação normal é de 1 a 5 mm. Geralmente há uma menor exposição em homens do que em mulheres 28. Os dentes inferiores raramente são expostos na posição de repouso. Quando isto ocorre, geralmente indica: suporte pobre do lábio inferior devido a uma deficiência ântero-posterior do mento, severa protrusão dento alveolar mandibular, ou hipotonicidade do lábio inferior. Com relação aos incisivos superiores, as condições de desarmonia são produzidas pelas variáveis: comprimento anatômico do lábio superior aumentado ou reduzido (infrequente), comprimento esquelético maxilar aumentado ou reduzido (frequentemente), lábios superiores espessos expõem menos incisivos do que lábios superiores finos, sendo todos os outros fatores iguais 28.

26 25 Durante o sorriso, a simetria é o fator simples mais importante na produção de uma boa estética. A exposição ideal ao sorrir é de ¾ de altura da coroa para 2 mm de gengiva, sendo um pouco mais nas mulheres que nos homens. A variabilidade na exposição gengival está relacionada a: comprimento labial, comprimento maxilar vertical, comprimento da coroa anatômica dos incisivos superiores, magnitude da elevação labial e com o sorriso 28. A exposição gengival em excesso pode ser causada por um lábio superior curto, excesso maxilar vertical, coroa clínica curta, e/ou elevação labial excessiva ao sorrir. Fatores etiológicos na exposição deficiente incluem um lábio superior longo, deficiência maxilar vertical e/ou elevação labial mínima ao sorrir 28. Podemos definir a altura facial como a distância entre a glabela (GL) e o tecido mole do mento (ME), e a largura facial como a distância entre os dois pontos mais externos das proeminências malares (largura zigomática). A dimensão mais larga da face é a largura zigomática. A largura bigoníaca é aproximadamente 30% menor do que a dimensão bi zigomática. A largura da pupila fica em torno de 50% da largura facial e a largura nasal cerca de 70% da altura nasal (GlPr) 28. FARKAS, estabeleceu proporções normais para a altura e larguras faciais, que são de 1,3: 1 para as mulheres e 1,35; 1 para os homens. Ao avaliarmos estas dimensões, devemos nos questionar se o cuidado ortodôntico e/ou cirúrgico necessário para corrigir a oclusão corrigirá ou acentuará a altura e o desequilíbrio da largura atual. Um exemplo de correção ortodôntica do desequilíbrio altura-largura é a utilização de mecânicas de abertura de mordida para alongar a face. Um exemplo de correção cirúrgica é a impactação maxilar para encurtar a face longa.

27 26 Os extremos da desproporção são curto e largo ou, longo e estreito (Fig. 11 e 12) 28. FIGURA 11 - Face curta e larga Fonte: SUGINO et al, FIGURA 12 - Face longa e estreita Fonte: SUGINO et al, Com relação às assimetrias, as áreas que podemos avaliar são o queixo, os ângulos mandibulares e os ossos da face. A maxila raramente está em assimetria esquelética 28. As assimetrias podem ocorrer com qualquer anormalidade do crescimento, mas estão fortemente associadas com hiperplasia condilar unilateral 28. Durante a avaliação da linha média devemos observar as posições relativas aos pontos do tecido mole (ponte nasal, ponta do nariz, filtro, ponta do mento) e aos pontos dentários da linha média do incisivo superior e incisivo inferior 28. Com frequência, o filtro é uma estrutura confiável, e pode ser utilizado, na maioria das vezes, como a base para a determinação da linha média 28. A posição natural de cabeça, relação cêntrica e postura labial relaxada devem ser utilizados para se avaliar o perfil 28. Dentre os fatores que melhor avaliam o perfil, pode-se enumerar: ângulo do contorno facial, convexidade do perfil, ângulo

28 27 nasolabial, contorno do sulco maxilar, contorno do sulco mandibular, projeção nasal, linha do queixo-pescoço e linha subnasal-pogônio. Inicia-se a avaliação do perfil utilizando-se do ângulo do contorno facial. Este ângulo é formado unindo-se a glabela do tecido mole, o subnasal e o pogônio do tecido mole (Fig. 13). A harmonia geral da testa, face média e face inferior é alcançada com este ângulo. Discrepâncias ântero-posteriores do osso basal maxilar e mandibular são facilmente visualizadas. 28 FIGURA 13: Ângulo do Contorno Facial. Fonte: SUGINO et al, O ângulo V, convexidade do perfil, denota a convexidade da face sendo determinado por uma paralela à vertical verdadeira de No e a linha NoPg'. A média é de -13 ± 4 (Fig. 14) 28. FIGURA 14: Ângulo V. Fonte: SUGINO et al,

29 28 A linha S de Steiner (conecta o meio do nariz (No) e o mento (Pg) ) deve quase tocar os lábios superior e inferior. É utilizada como uma referência da posição ântero-posterior dos lábios em relação ao nariz e mento 28. Outro fator importante na avaliação do perfil é o ângulo nasolabial. Este ângulo é formado pela intersecção da linha do lábio superior e a linha da columela ao Subnasal (Fig.15). Este ângulo pode mudar perceptivamente com procedimentos ortodônticos e cirúrgicos que alteram a posição ântero-posterior ou a inclinação dos dentes ântero-superiores 28. FIGURA 15. Ângulo nasolabial. Fonte: SUGINO et al, Todos os procedimentos devem colocar este ângulo na variação cosmeticamente desejável de 85 a 105. Outros autores consideram as medidas de 90 a 110. No sexo feminino este ângulo tenderá a ser mais obtuso 28. O ângulo nasolabial diminui com a idade. O crescimento do nariz parece estar relacionado ao crescimento esquelético a uma determinada proporção, mas o crescimento do tecido mole é provavelmente responsável pela maior parte da diferença em tamanho entre meninos e meninas. As meninas mostram um declínio

30 29 no crescimento nasal, ao passo que os meninos mostram um aumento na velocidade de crescimento após os 12 anos de idade 28. O movimento cirúrgico da maxila também afeta o ângulo nasolabial, por isso os mesmos fatores que afetam a mudança ortodôntica devem ser analisados quando se considera o movimento maxilar. A maxila não deve ser retraída significantemente quando há um lábio espesso e muito curvo, uma vez que isto produz suporte labial e cosmética pobres. Se possível, a maxila deve ser movida para frente a fim de melhorar o suporte labial 28. No que diz respeito ao contorno do sulco maxilar, geralmente este é delicadamente curvo e fornece informação com respeito à tensão do lábio superior (Fig. 16). Com a tensão labial o contorno do sulco se rebaixa. Lábios flácidos formam uma curva acentuada com a área do vermelhão lábio revelando uma acentuação da curva. O lábio flácido geralmente é espesso (12 a 20mm do vermelhão anterior à vestibular do incisivo) denotando ao lábio a aparência de estar muito para frente em relação aos dentes 28. FIGURA 16. Sulco maxilar. Fonte: SUGINO et al,

31 30 O contorno do sulco mandibular determina uma curva delicada e pode indicar o grau de tensão labial (Fig.17A,B) 28. Quando o lábio inferior está profundamente curvo fica com característica flácida. Os procedimentos cirúrgicos que corrigem o osso basal geralmente melhoram o ângulo do sulco mandibular (isto é, contorno profundo associado com maloclusão com mordida profunda Classe II ou rebaixamento associado com protrusão mandibular) 28. FIGURA 17A,B: Contorno do Sulco mandibular. Fonte: SUGINO et al, A projeção nasal (Pn), medida horizontal do subnasal à ponta do nariz normalmente é de 16 a 20 mm (Fig. 18). A projeção nasal é um indicador de posição ântero-posterior maxilar. Este comprimento torna-se particularmente importante quando contempla o movimento anterior da maxila. O avanço maxilar é contra indicado em projeção nasal reduzida. Com uma maloclusão Classe III, nariz curto e todos os outros fatores iguais, indica-se o retro posicionamento mandibular 28.

32 31 FIGURA 18: Projeção nasal. Fonte: SUGINO et al, Incluídos também na avaliação do perfil temos a linha queixo-pescoço e a linha subnasal-pogônio (Sn-Pg ). A primeira compreende a distância da junção pescoço a região submandibular até o mento, devendo medir, aproximadamente, 40 mm ± 5 mm. Este medida é importante no plano dos procedimentos ortognáticos mandibulares; um paciente com um comprimento curto da linha queixo-pescoço não é um bom candidato ao retroposicionamento mandibular, um comprimento longo está suscetível ao retroposicionamento mandibular. Nestes casos, devemos avaliar a necessidade de aumento do mento, a fim de equilibrar os lábios com o queixo e manter o comprimento desta linha 28. FIGURA 19: Linha queixo-pescoço. Figura 20: Linha subnasal-pogônio. Fonte: SUGINO et al, Fonte: SUGINO et al,

33 32 No que se refere a segunda, linha subnasal-pogônio, Burstone relatou que o lábio superior fica a frente da linha Sn-Pg 3,5mm ± 1,4mm e o lábio inferior fica a frente da linha 2,2mm ± 1,6mm (Fig. 20). A relação dos lábios com a linha Sn-Pg' é um auxiliar importante na análise ortodôntica do tecido mole. O movimento dentário muda a relação dos lábios com a linha Sn-Pg' e, portanto, o resultado estético. Todos os movimentos dentários devem ser analisados com respeito à mudança do lábio em relação à linha Sn-Pg'. As extrações devem ser evitadas quando se movem os dentes e criam retração dos lábios (achatados) atrás desta linha. Por um outro lado, se a correção do apinhamento com extrações permite o equilíbrio labial com a linha Sn-Pg', as extrações são esteticamente aceitáveis. 1.4) Denominadores de Atratividade e Planejamento Ortodôntico Com base no artigo de Ackerman e Proffit, podemos enumerar dez denominadores de atratividade ou falta de atratividade dentofacial, em que se procuram estabelecer algumas orientações sobre o planejamento ortodôntico O tamanho do nariz e do queixo produzem um grande efeito na proeminência do lábio. Para um paciente com um nariz grande e/ou mento grande, é melhor a protrusão dos incisivos, desde que não haja um aprofundamento do sulco lábiomentual Deficiência severa da maxila ou prognatismo de mandíbula criam posições labiais não atrativas e podem afetar a forma do pescoço. Raramente podem ser corrigidas apenas com a Ortodontia. Raramente o tratamento com camuflagem é satisfatório e a cirurgia deveria ser considerada 13.

34 33 3. A deficiência mandibular moderada é sempre esteticamente aceitável. Se simularmos uma correção cirúrgica, o perfil reto parece drasticamente melhor para o ortodontista, porém para o paciente e seus pais não há uma melhora significante no perfil Um lábio superior que se inclina para trás em relação à linha vertical verdadeira (LVV) não é estético. Os incisivos superiores não devem ser retraídos a ponto de fazer com que o lábio superior fique com uma inclinação negativa em relação à LVV A falta de sulco lábio-mentual bem definido não é estético. Está normalmente associada com a contração da musculatura para ganhar selamento labial. Deve-se a um aumento na Afai ou a protrusão dos dentes. A retrusão dos dentes melhora o perfil. 6. Uma linha do sorriso extremamente alta mostrando uma grande quantidade de gengiva não é estética. Os pacientes só se preocupam quando isso é extremo. Mostrar quantidade moderada é perfeitamente aceitável. É melhor evitar acentuar a exposição gengival durante o tratamento. Isso pode acontecer devido à retração acentuada dos incisivos superiores, e também devido à inclinação para baixo na região anterior do plano oclusal. Nos casos com excesso vertical maxilar com exposição excessiva dos incisivos superiores em repouso, a cirurgia deveria ser considerada Lábio inferior evertido não é atraente. Sempre ocorre em pacientes com trespasse horizontal excessivo, onde o lábio inferior fica sob os incisivos superiores; Os incisivos superiores podem ser retruídos, se o ângulo nasolabial for agudo e o lábio superior estiver protruído. Se o lábio superior estiver na LVV ou se houver um ângulo nasolabial obtuso, é melhor avançar a mandíbula. Também ocorre durante o

35 34 tratamento da Classe II com camuflagem, em que os incisivos inferiores se tornam muito protruídos em relação ao mento. A extração de pré-molares ou o avanço do mento seriam tratamentos alternativos Um perfil côncavo com lábios finos é uma característica não estética. Num paciente com lábios finos, a protrusão dos incisivos deixará os lábios mais cheios. A face tende a se achatar com a idade e os lábios ficam mais finos. A retração num paciente com lábios finos irá envelhecê-lo precocemente Biprotrusão Labial. Se a má-oclusão inclui apinhamento dental e protrusão, provavelmente será necessária a extração de dentes Procedimentos cirúrgicos (rinoplastia, mentoplastia, liposucção submentoneana, aumento de zigomático, levantamento e aumento de lábio) terão um efeito mais dramático no contorno facial que as alterações na posição labial devido ao tratamento ortodôntico. Se for a preocupação do paciente, é apropriado levantar a possibilidade de uma cirurgia facial estética ) Análise Facial Subjetiva A Análise Facial Subjetiva permite o estudo da avaliação estética realizada rotineiramente pela sociedade. Por meio dessa análise classificamos os indivíduos, de acordo com a agradabilidade estética, em agradável, aceitável e desagradável. Um dos objetivos dessa análise é facilitar a comunicação entre os pacientes e os profissionais envolvidos no tratamento 24. A partir dessa conceituação construímos a pirâmide de agradabilidade estética(fig. 21). O objetivo do ortodontista deve ser realizar uma melhora do paciente na pirâmide. Os pacientes esteticamente desagradáveis devem ter a

36 35 possibilidade de, ao final do tratamento, serem classificados como esteticamente aceitáveis e os pacientes esteticamente aceitáveis e agradáveis só podem ser submetidos a procedimentos que mantenham ou incrementem a classificação do paciente na pirâmide 24. FIGURA 21: Pirâmede de agradabilidade estética. Fonte: REIS et al, Os resultados da Análise Facial Subjetiva mostraram que 89% dos indivíduos foram classificados como esteticamente aceitáveis, 3% agradáveis e 8% desagradáveis (Gráfico 1). Se considerarmos que, na seleção da amostra, o autor tinha a intenção de reunir um grupo de indivíduos normais, representativos da maioria da população dos adultos, leucodermas dessa região geográfica, esses resultados são consistentes, pois segundo Neger e Newark a maioria da população é esteticamente aceitável. Deve-se salientar também a excepcionalidade da face agradável, restrita a poucos indivíduos localizados no topo da pirâmide 24.

37 36 GRÁFICO 1. Fonte: REIS et al, No gênero feminino verificamos 6% esteticamente agradáveis, 90% esteticamente aceitáveis e 4% esteticamente desagradáveis. No gênero masculino nenhum indivíduo foi classificado como esteticamente agradável na avaliação do perfil, 88% foram classificados esteticamente aceitáveis e 12% esteticamente desagradáveis (Gráfico 2) 24. GRÁFICO 2. Fonte: REIS et al, Os pacientes dessa amostra tinham como característica em comum o selamento labial passivo. Verificamos que, se o paciente apresenta esse selamento, ele tem mais de 90% de chance de ser reconhecido como esteticamente aceitável ou agradável e, portanto, o selamento labial passivo passa a ser considerado como

38 37 um objetivo a ser alcançado durante o tratamento ortodôntico. Além disso, o selamento labial passivo reduz a repercussão de discrepâncias dentárias ou esqueléticas na face 24. Na pesquisa da análise facial subjetiva procuramos identificar as estruturas faciais associadas à aparência estética desagradável. Os avaliadores foram estimulados a justificarem quando classificavam um indivíduo como esteticamente desagradável. Em 38,35% das justificativas para desagradabilidade do perfil facial, o nariz foi a estrutura responsabilizada, seguida pelo mento ( queixo ) em 18,9% dos relatos. Deve-se salientar o fato de que o nariz grande e o queixo pequeno, responsáveis por um aumento da convexidade facial, foram os principais fatores responsáveis pela estética facial desagradável, concordando com os achados de Coxe Van Der Linden ) Análise Facial Subjetiva Morfológica A análise morfológica da face é o principal recurso diagnóstico para determinação do Padrão Facial 24. Considerando a limitação das medidas faciais em expressar forma ou normalidade, a classificação do Padrão deve ser realizada pela avaliação morfológica da face nas visões frontal e lateral 24. Os indivíduos podem ser classificados como Padrão I (identificado pela normalidade facial), Padrão II, Padrão III (caracterizados pelo degrau sagital respectivamente positivo e negativo entre a maxila e mandíbula), Face longa ou Face curta (onde a discrepância é vertical) 24.

39 ) Indivíduos Padrão I Na avaliação do perfil, o Padrão I é caracterizado por um grau moderado de convexidade. A expressão da maxila na face é identificada pela presença da projeção zigomática e depressão infraorbitária, que podem ser verificadas também na visão frontal. A linha de implantação do nariz, levemente inclinada para anterior, denota adequada posição maxilar. O sulco naso-geniano com leve inclinação posterior completa a avaliação do equilíbrio maxilar. O ângulo nasolabial avalia a base nasal em relação ao lábio superior, cuja posição é fortemente determinada pela inclinação dos incisivos superiores. Portanto, esse ângulo pode estar adequado, aberto ou fechado nos pacientes Padrão I, como consequência da posição dos dentes anteriores superiores, independente do bom posicionamento maxilar, sempre observado nestes pacientes 24. O equilíbrio mandibular, tamanho, forma e posição, podem ser verificados na avaliação do perfil por meio da linha queixo-pescoço. Ela deve ser expressiva sem ser excessiva e tender ao paralelismo com o Plano de Camper. Esse paralelismo contribui para um ângulo adequado entre as linhas do queixo e do pescoço. Além disso, espera-se um ângulo mentolabial agradável esteticamente e construído com igual participação do lábio e do mento (Fig. 22) 25. FIGURA 22: Fotografias facias frontal e lateral paciente Padrão I. Fonte: REIS et al,

40 ) Indivíduos Padrão II Os pacientes portadores dos Padrões II e III apresentam discrepância sagital entre a maxila e a mandíbula, identificada, principalmente, na avaliação lateral da face. Indivíduos classificados como Padrão I na visão frontal e II ou III no perfil apresentam melhor prognóstico que aqueles Padrões II ou III nas visões frontal e lateral, nos quais o desequilíbrio é grave o suficiente para ser identificado na avaliação de frente, devido às suas consequências verticais 24. O Padrão II apresenta convexidade facial aumentada, em consequência do excesso maxilar, mais raro, ou pela deficiência mandibular (Fig. 23). Normalmente, observa-se uma maxila com boa expressão na face, enquanto o terço inferior está deficiente e com a linha queixo-pescoço curta. Apresenta, usualmente, um ângulo nasolabial bom, associado ao sulco mento labial marcado pela eversão do lábio inferior 24. FIGURA 23. Fotografias facias frontal e lateral paciente Padrão II. Fonte: REIS et al,

41 ) Indivíduos Padrão III No Padrão III a convexidade facial apresenta-se reduzida, resultando em um perfil reto ou mais raramente côncavo devido à deficiência maxilar, ao prognatismo mandibular ou à associação de ambos (Fig. 24). O terço médio da face tende a parecer deficiente, mesmo que esteja normal, pois o excesso mandibular desloca para anterior o tecido mole da maxila, mascarando a leitura da projeção zigomática. O terço inferior da face tende ao aumento, principalmente no prognatismo e a linha queixo-pescoço apresenta-se normal nos deficientes maxilares ou em excesso nos prognatas. O sulco mento labial encontra-se aberto, devido à verticalização compensatória dos incisivos inferiores 24. FIGURA 24. Fotografias facias frontal e lateral paciente Padrão III. Fonte: REIS et al, ) Indivíduos Padrão Face Longa O paciente Padrão Face Longa é caracterizado pelo excesso na altura facial, resultando em ausência de selamento labial, excesso de exposição de dentes no repouso e de gengiva no sorriso (Fig. 25). A convexidade facial desses pacientes

42 41 está aumentada, a expressão maxilar é deficiente e a linha queixo-pescoço curta. O paciente Padrão Face Longa tem deficiência na expressão sagital da maxila e da mandíbula, que apresentam direção de crescimento predominantemente vertical. FIGURA 25. Fotografias facias frontal e lateral paciente Padrão face longa. Fonte: REIS et al, ) Indivíduos Padrão Face Curta Este paciente é identificado pela deficiência nas dimensões verticais, lábios comprimidos, maxila com expressão adequada e excesso da linha queixo-pescoço, devido à rotação anti-horária da mandíbula (Fig. 26). A convexidade do perfil está, normalmente, reduzida e o paciente apresenta pouca exposição dos incisivos superiores no repouso e no sorriso 24. FIGURA 26. Fotografias facias frontal e lateral paciente Padrão face curta. Fonte: REIS et al,

43 42 1.7) A Estética do Sorriso 1.7.1) Diagrama de referências estéticas dentárias (DRED) as seis linhas horizontais do sorriso. A análise do sorriso é uma importante etapa para o diagnóstico, planejamento, prognóstico e tratamento odontológico envolvido com objetivos estéticos. O DRED facilita esta análise, pois possibilita o estudo das características intrínsecas do sorriso 5. Esse diagrama é constituído de seis caixas que englobam os incisivos e caninos superiores; e os seus limites irão ser específicos para cada referência estética. A sua finalidade é dar uma noção exata dos posicionamentos e proporções que os dentes guardam entre si e também a relação desses com a gengiva e os lábios. Cada caixa engloba o seu respectivo dente, obedecendo os seus limites (Fig. 27) 5. FIGURA 27. Fonte: CÂMARA, No seu formato original, o DRED faz referência aos zênites gengivais, que são os pontos mais apicais do contorno gengival. No presente estudo foram

44 43 acrescentadas as localizações das extremidades das papilas gengivais (pontas da papilas) e enfatizados os pontos de contato (Fig. 28) 5. FIGURA 28. Fonte: CÂMARA, A união desses pontos formará linhas que darão referências avaliativas na análise do sorriso. Sendo assim, o DRED terá intrinsecamente quatro linhas, formadas pelas seguintes estruturas (Fig. 29): linha cervical - zênites gengivais; linha papilar - pontas das papilas; linha dos pontos de contato - pontos de contato; linha incisal - bordas incisais (linha incisal) 5. FIGURA 29. Linhas de referências estéticas: Linha Cervical (A); Linhas Papilar (B); Linha dos pontos de contato (C) e Linha Incisal (D). Fonte: CÂMARA,

45 44 As outras duas linhas que fazem parte do conjunto das linhas horizontais do sorriso são a linha do lábio superior e a linha do lábio inferior. Essas linhas labiais, junto com as linhas dentárias e gengivais, irão integrar o conjunto das seis linhas horizontais do sorriso (Fig. 30) 5. FIGURA 30. As seis linhas horizontais do sorriso: Linha cervical (A); Linha papilar (B); Linha dos pontos de contato (C); Linha incisal (D); Linha do lábio superior (E) e Linha do lábio inferior (F). Fonte: CÂMARA, A linha cervical ou gengival é formada a partir da união dos zênites dos caninos, incisivos laterais e incisivos centrais superiores. Sendo o ponto mais apical do contorno gengival, o zênite, nos dentes superiores, está normalmente localizado distalmente ao longo eixo dentário. Entretanto, essa regra nem sempre se aplica aos incisivos laterais superiores. Nesses dentes, o limite gengival pode estar centrado no longo eixo. Como os zênites dos caninos superiores estão, na maioria das vezes, mais altos do que os incisivos laterais, e mais ou menos na mesma altura dos incisivos centrais, a linha cervical fica com um aspecto convexo em relação ao plano oclusal, essa seria a forma ideal da linha cervical (Fig. 31) 5.

46 45 FIGURA 31: Linha cervical. Fonte: CÂMARA, Quando os incisivos laterais se posicionam mais apicalmente, na mesma altura de caninos e incisivos centrais, essa linha passa a ser plana (Fig.32). Quando o contorno gengival dos caninos está abaixo dos laterais, a linha formada será côncava (Fig. 33). A linha cervical côncava é a forma menos agradável entre as três possibilidades. Existirão situações nas quais as alturas dos dentes anteriores estarão assimétricas e levarão à formação de uma linha cervical assimétrica (Fig.34). FIGURA 32: Linha cervical plana. FIGURA 33: Linha cervical côncava. Fonte: CÂMARA, FIGURA 34: Linha cervical assimétrica. A variação da altura cervical dos dentes estará sujeita às condições periodontais de cada dente, assim como o tamanho dentário, as suas inclinações, o padrão eruptivo e a inclinação do plano oclusal 5.

47 46 A linha incisal segue as bordas dos dentes ântero-superiores. O ideal é que nos pacientes jovens, em uma vista frontal, as bordas incisais do incisivos centrais estejam abaixo das bordas dos incisivos laterais e caninos. Nessa configuração, a forma da linha incisal lembra o desenho de um prato fundo (Fig. 35). FIGURA 35: Linha incisal. Fonte: CÂMARA, A alteração das bordas incisais, como desgastes que ocorrem com o tempo, modifica o desenho dessa linha. Quando a incisal dos incisivos centrais não mais estiver abaixo dos laterais, o desenho passa a ser chamado de prato raso ou, dependendo da relação, prato invertido. O termo mais utilizado quando a linha incisal forma um prato invertido é o sorriso invertido. A linha passa a ser côncava em relação ao plano oclusal frontal, dando uma aparência envelhecida e antiestética. A classificação da linha incisal também pode utilizar a nomenclatura côncava ( prato invertido ), plana ( prato raso ) e convexa ( prato fundo ). Outros termos bastante utilizados para descrever a linha incisal são: arco do sorriso, curvatura incisal e asa de gaivota 5. O contato interdentário dos dentes ântero-superiores (linha dos pontos de contato) é feito de forma descendente a partir do canino. Esses pontos de contatos

48 47 devem ser justos, a menos que exista uma discrepância no diâmetro mesio-distal da coroa 5. A posição do contato interdentário está relacionada à posição e morfologia do dente. Sendo assim, a linha que une esses pontos será paralela à linha incisal, quando não houver uma discrepância entre tamanho, formato e angulação dos dentes anteriores (Fig. 36). Embora exista um ponto de contato toda vez que um dente encosta no outro, o ideal é esse contato aconteça em uma área mais larga do que um ponto, formando um espaço conector 5. FIGURA 36: Linha dos pontos de contato. Fonte: CÂMARA, A linha papilar é formada pelas pontas das papilas gengivais que ficam entre caninos e incisivos laterais superiores e incisivos laterais e incisivos centrais superiores. Não existem estudos que avaliaram a altura padronizada dessa relação 5. Entretanto, baseado em trabalhos que fizeram a avaliação da altura ideal nos incisivos centrais e a relação que a altura da ponta das papilas tem com o posicionamento e o tamanho dos dentes, pode-se deduzir que uma linha ideal seria paralela à linha formada pelos pontos de contato. Segundo o trabalho de Kurth e Kokich, a papila nos incisivos centrais superiores preenche metade do tamanho desses dentes, quando em condições normais. Sendo assim, seria de se esperar

49 48 que esse padrão se repetisse para incisivos laterais e caninos. Como o incisivos laterais são menores do que os incisivos centrais, e a papila deve preencher a metade da altura da sua coroa, a posição da papila entre incisivo central e lateral deve ficar apical à dos incisivos centrais, assim como a papila do incisivo lateral e canino (Fig. 37) 5. FIGURA 37: Linha papilar. Fonte: CÂMARA, Toda vez que não existir espaço negro ou diastema entre dois dentes, sendo esse preenchido pela papila gengival, a área dos conectores será delimitada pela ponta das papilas e os pontos de contato. Sendo assim, utilizando a linha das papilas e a linha dos pontos de contato como referência, teremos uma faixa que se chamará faixa dos conectores. O desenho ideal dessa faixa lembra a forma de uma asa delta (Fig. 38) 5. FIGURA 38: Faixa dos conectores. Fonte: CÂMARA,

50 49 A melhor relação estética dos dentes anteriores é a que segue a regra do espaço conector Essa regra define que o espaço conector entre os incisivos centrais seja de 50% do tamanho desses dentes. O espaço conector ideal entre o incisivo central e o lateral é 40% do comprimento dos incisivos centrais e o espaço conector entre incisivo lateral e canino é 30% da mesma referência 5. O recontorno dentário pode aumentar ou diminuir o espaço conector, dando uma melhor configuração dessa faixa 5. No que se refere à análise labial, tanto o lábio superior quanto o inferior interferem de forma marcante na beleza do sorriso. Individualmente, cada lábio irá influenciar no conjunto dentolabial e, juntos, irão criar desenhos que determinarão a exposição dentária aparente 5. A linha do lábio superior, representada pela borda inferior do lábio, dita a exposição dos dentes superiores (anteriores e posteriores) 5. Vários autores recomendam que, durante o sorriso, a posição da borda inferior do lábio superior deve coincidir com a margem gengival do incisivo central superior. No entanto, outros autores consideram que um sorriso poderia ser aceitável esteticamente com a exposição de até 2 mm de tecido gengival. Usando um limite de 2 mm acima e abaixo da margem gengival, podemos estabelecer três classes de altura de sorriso: alto, médio e baixo 5. A altura do sorriso é influenciada pela idade e pelo gênero. Quanto mais velho o indivíduo, maior a tendência para que apresente o tipo baixo. Essa informação se torna clinicamente relevante, uma vez que sorrisos altos tendem a se tornar médios com a idade, e os sorrisos baixos tornam-se cada vez mais baixos. Em outras palavras, existe uma possibilidade de autocorreção para os sorrisos gengivais com o passar do tempo, o mesmo não acontecendo com os sorrisos

51 50 baixos. Quanto ao gênero, o trabalho de Puppin mostra que existe uma maior tendência para as mulheres apresentarem a linha do sorriso média (55,9%) e alta (37,7%), e os homens a média (54%) e baixa (23,8%). Esses achados são semelhantes aos valores encontrados no trabalho de Peck, Peck e Kataja, que também observaram que os sorrisos médios (52,2%) e altos (32,5%) são mais comuns nas mulheres, e os sorrisos médios (48%) e baixos (33%) nos homens 5. Não é incomum a finalização de tratamentos ortodônticos ser comprometida com a altura do sorriso (Fig. 39) 5. FIGURA 39: Altura do sorriso. Fonte: CÂMARA, A linha do lábio inferior também deve ser avaliada. Em geral, é a forma do lábio inferior e as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores que criam um arranjo agradável ou desagradável do sorriso 5. Deve haver uma harmonia entre a curvatura da borda incisal dos dentes ântero-superiores com a curvatura da borda superior do lábio inferior durante o sorriso voluntário. Esse relacionamento entre as bordas incisais de caninos e

52 51 incisivos superiores com o lábio inferior é chamado de arco do sorriso. O ideal é que a curvatura das incisais fiquem paralelas ao lábio inferior e as incisais ligeiramente afastadas ou tocando levemente o lábio. Em outras palavras, para que um efeito agradável seja possível, é necessário que as estruturas dentárias e labiais estejam simétricas 5. Variações na contração e intensidade dos grupos musculares exercem um importante papel na criação de diferentes sorrisos. Contrações vigorosas puxam o lábio inferior para baixo, aumentando a exposição dentária. Indivíduos com grandes contrações musculares do lábio inferior costumam expor também os dentes inferiores. Outra situação que também cria dificuldades para a obtenção do arco do sorriso é quando a contração do lábio inferior é maior na região dos caninos do que na área dos incisivos. Quando o lábio superior também contrai dessa mesma forma, cria-se uma aparência de espelhamento entre os lábios. Normalmente, esse contorno labial inferior é acompanhado por uma linha de sorriso baixa e o desenho formado pelos lábios lembra o desenho do símbolo do infinito ( ). Esse tipo de desenho do sorriso indica um prognóstico desfavorável para os tratamentos da estética bucal ) A importância da proporção dentária. Os dentes superiores e inferiores devem guardar uma proporção adequada para permitir uma boa relação vertical e horizontal (sobremordida e sobressaliência) 23. Se os comprimentos mesiodistais dos incisivos superiores são maiores que os correspondentes inferiores, o caso apresentará uma tendência para maior

53 52 sobremordida e sobressaliência (Fig. 40). Se forem os inferiores maiores que os superiores, haverá uma tendência para mordida topo-a-topo (Fig. 41). Uma outra hipótese para compensar esta desproporção é a presença de diastemas superiores para manter a relação vertical e horizontal entre os arcos, ou ainda um pouco de apinhamento no arco inferior para acomodação do excesso de massa dentária. Na prática diária, estas situações são resolvidas muitas vezes desgastando-se o excesso de massa dentária em questão, ou reanatomizando com material resinoso os dentes proporcionalmente menores. A extração de um incisivo inferior para solucionar um apinhamento no segmento ântero-inferior também é uma opção de tratamento a ser considerada 23. FIGURA 40. Comprimentos mesiodistais dos incisivos superiores maiores que os correspondentes inferiores, tendem a provocar uma maior sobremordida e sobressaliência. Fonte: RAMOS et al, FIGURA 41. Sendo os comprimentos mesiodistais dos incisivos inferiores maiores que os superiores, haverá uma tendência para mordida topo-a-topo. Fonte: RAMOS et al,

54 53 No afã de localizar o excesso de massa dentária e dirigir a conduta clínica, BOLTON elaborou uma análise de tamanho dentário, que de maneira simples, estabeleceu proporções ideais tanto para a região anterior como total do arco dentário, evidenciando as discrepâncias. Utilizando as somas mesio-distais dos 12 dentes superiores (1º molar à 1º molar) e dos 12 inferiores, propôs índices ideais para região anterior e total (todo o arco = anterior + posterior). Em sua avaliação o autor propôs que a soma dos dentes inferiores fossem divididas pela soma dos superiores, e multiplicada por 100. Isto forneceu índices médios de 91.3 para a proporção total e 77.2 para a proporção anterior. Se a proporção total exceder 91.3, a discrepância corresponderá a um excesso de massa dentária no arco inferior; se for menor, corresponderá a um excesso de massa dentária no arco superior 23. Devemos ter especial atenção para os tratamentos que envolvam compensação dentária (por inclinação) para mascarar uma suave discrepância entre as bases. Assim, mesmo que a análise de Bolton, realizada no início do tratamento, evidenciasse um excesso de massa dentária inferior, por exemplo, não indicaria desgastes obrigatórios se a mandíbula apresentasse retroposição. Porque, para compensação, os incisivos seriam protruídos e dissolveriam o excesso de massa dentária. O oposto também seria válido nos casos de deficiência maxilar. Neste caso, a necessidade de protrusão dentária superior, compensaria eventuais excessos de massa dentária superior 23. Segundo HALAZONETIS, quando o arco dentário apresenta-se com a curvatura menos acentuada, bem como as incisais vestíbulo-linguais mais estreitos, há uma tendência para que a proporção de BOLTON anterior seja maior que 77.2, isto é, a massa dentária inferior precisará ser maior. O inverso ocorrerá quando a curvatura do arco for maior 23.

55 54 Apesar da maioria dos estudos de discrepâncias concentrar-se na diferença de tamanho entre arco superior e inferior, a assimetria de tamanho mésio-distal entre os lados direito e esquerdo é capaz de influenciar os resultados estéticos e funcionais no tratamento ortodôntico 2. Proffit e Fields indicaram que discrepâncias de largura de dente com menos de 1,5mm são raramente significativas, somente as discrepâncias maiores poderiam criar problemas que devem ser considerados no tratamento 2. Al-Khateeb e Abu Alhaija analisaram 140 modelos ortodônticos e, dentre outras variáveis, encontraram diferenças no tamanho dos dentes do lado direito e esquerdo que confirma a presença de assimetria entre os dois lados ) Análise da Linha Média : coincidência, desvio e angulação axial. Do ponto de vista estético, a linha média da face é um dos pontos importantes na análise morfológica do sorriso. Linhas médias dentárias coincidentes entre si e coincidentes com a linha média facial são importantes componentes estéticos e funcionais da oclusão, contribuindo para a harmonia do posicionamento dentário e para a harmonia da face 19,30. Leves desvios das linhas medianas podem ser aceitáveis, dentro dos limites normais (Fig. 42), porém, desvios significativos são prejudiciais para a estética (Fig. 43) e finalização dos casos ortodônticos. Os desvios podem ser de grandes ou pequenas proporções e estarem confinados a uma, ambas as arcadas ou em relação ao plano sagital mediano, para o mesmo lado ou em direções opostas 29.

56 55 FIGURA 42. Fonte: TANAKA, FIGURA 43. Fonte: TANAKA, Dentre as causas dos desvios das linhas medianas dentárias estão a mordida cruzada posterior associada ao desvio da mandíbula; a inclinação e/ou mudança de posição de dentes superiores e inferiores; a assimetria da arcada dentária; as assimetrias faciais; a discrepância de tamanho dentário Bolton; a combinação dos fatores acima enumerados; desvio pré-existente não tratado completamente; o fechamento assimétrico dos espaços das extrações; geralmente, associada com relação moderada de Classe II e/ou Classe III, além de perdas prematuras de dentes decíduos e os diastemas 29. Embora a determinação da linha média deva se basear na simetria das estruturas de tecido mole como a comissura bucal, base do nariz, ápice nasal, filtro labial e ponto central do queixo (que podem ser visualizadas com o paciente em posição supina, com o auxílio de um pedaço de fio dental sobre a face), ênfase tem sido dada para a utilização do filtro labial como referência para a determinação da linha média. Um estudo examinando 500 indivíduos com dentição natural constatou a coincidência da linha média dentária superior com o filtro labial em, aproximadamente, 75% dos casos, demonstrando ser o filtro labial um guia fiel para uma boa coordenação entre as linhas facial e dentária superior 19.

57 56 O diagnóstico do desvio das linhas medianas pode ser realizado no exame clínico inicial pelo método labial e não tão somente por meio de fotografias e slides, intra e extrabucais, devendo ser confirmado pela análise dos modelos de gesso 29. Muito embora o conceito morfológico da linha média seja bem definido na literatura, o mesmo não se pode afirmar quando é avaliada a capacidade de dentistas e leigos diagnosticarem os seus desvios, principalmente o impacto dessas alterações na atratividade estética 19. Estudos como os de Linder and Johnson et al e Kokich et al avaliaram o impacto do desvio da linha média na estética do sorriso, mostrando, respectivamente desvios de 2 e 4mm como inaceitáveis esteticamente. Poucos trabalhos, no entanto, foram realizados para avaliar o efeito estético da inclinação axial da linha média superior 30. Na pesquisa realizada por Normando, Azevedo e Paixão para avaliar o grau de percepção do desvio de linha média superior e da angulação incisal do arco superior entre leigos e ortodontistas os resultados revelaram que os ortodontistas foram capazes de detectar desvios da linha média a partir de 2mm (p < 0,05) e da angulação incisal a partir de 5 graus (p < 0,05), enquanto leigos só detectaram como inaceitáveis desvios a partir de 3 ou 4mm (dependendo da presença do filtro labial na imagem analisada) e 10 graus de alteração angular dos incisivos. Portanto, conclui-se que ortodontistas são mais críticos a pequenas variações da linha média superior e da angulação incisal do que indivíduos leigos, e que a visualização do filtro labial superior tem importância secundária como elemento de diagnóstico do desvio da linha média superior para leigos 19. Thomas, Haynes e Zawaideh avaliaram o efeito dos diferentes graus de angulação axial da linha média no grau de atratividade do sorriso. Os autores

58 57 exploraram a influência da idade, raça, sexo, direção do desvio da linha média, grau de escolaridade, ocupação e hemisfério cerebral dominante (destro ou canhoto) na percepção da estética dental de cada avaliador. Fotografias dos sorrisos dos avaliados, um homem e uma mulher, foram alterados para produzir desvios de linha média para esquerda e direita (da angulação axial da linha média) em 5 graus. Cinqüenta ortodontistas e cinqüenta pessoas leigas avaliaram as alterações dessas fotografias pontuando numericamente o grau de aceitabilidade de cada. Os resultados mostraram que o escore de atratividade e o grau de aceitabilidade declinaram consistentemente de acordo com o aumento da angulação axial da linha média. A análise estatística mostrou que ambos os sexos dos avaliados e ocupação dos avaliadores teve variação significante (P <.05). Idade, raça, sexo dos avaliadores, grau de escolaridade, direção do desvio da linha média, ser destro ou canhoto, não foi estatisticamente significante. A média de angulação aceitável da linha média da amostra masculina foi 6.6 ± 4.5 para ortodontistas e 10.7 ± 6.2 para pessoas leigas. Para a amostra feminina, o limiar aceitável foi 6.4 ± 4.0 para ortodontistas e 10.0 ± 6.1 para pessoas leigas (P <.001). Esta diferença (4 ) em ambas as amostras mostra que o grupo de ortodontistas é mais crítico que o público em geral. Discrepâncias de 10 foram inaceitáveis para 68% dos ortodontistas e 41% das pessoas leigas. Achados semelhantes foram reportados por Beyer e Lindauer que encontraram um menor limiar de aceitabilidade nas amostras femininas diante de desvios laterais da linha média 30.

59 ) Análise do Corredor Bucal. Como visto anteriormente, extensos estudos sobre as características faciais resultaram no estabelecimento de normas que os profissionais usam como diretrizes para realizar a análise facial e, a partir desta, direcionar a terapia ortodôntica. As pesquisas de apoio ao estabelecimento dessas normas, tem sido direcionadas para a visão lateral do rosto, e a maior parte do conhecimento que dita a posição dos dentes, deriva desses estudos em norma lateral. No entanto, Mackely demonstrou que o perfil não é um preditor confiável do sorriso de uma pessoa. Faz-se necessário, portanto, a análise em norma frontal, observando como a musculatura facial se coordena com a dentição. Segundo a literatura, um sorriso esteticamente agradável mostra geralmente simetria e proporção entre os dentes, gengivas e lábios. A posição da comissura dos lábios, ou cantos da boca também afeta a simetria do sorriso, e deve haver uma proporção regressiva de exposição de dentes criada pela curvatura dento-alveolar do arco 26. Neste tópico discorreremos sobre a influência do corredor bucal na estética do sorriso, sua interação com a forma de arco apresentada pelo paciente, a influência das extrações de pré-molares durante a terapia ortodôntica e a percepção estética do corredor bucal entre ortodontistas, dentistas clínicos e leigos. Durante um sorriso, os espaços bilaterais que aparecem entre a superfície vestibular mais visível dos dentes posteriores superiores e a comissura dos lábios, são chamados de espaços negativos, espaços negros, ou corredor bucal; definição dada por Frush e Fisher em No entanto, em 1970, Hulsey mediu a distância entre os caninos superiores e os cantos da boca, o que não é uma medida real de corredor bucal. No seu estudo, Hulsey analisou a influência dos corredores bucais

60 59 na atratividade do sorriso e concluiu que as variações nos corredores bucais parecia não ter nenhum significado 18. Outro fator, além da metodologia, a ser observado na comparação entre os estudos descritos, é a condição de luz em que as fotografias utilizadas são tiradas. À medida que os dentes são posicionados mais posteriormente no corredor bucal, a luz torna-se reduzida, o que provoca um gradual escurecimento e, consequentemente, menos observação dos dentes. Quanto menos iluminada a fotografia, maior será o corredor bucal, porque menos dentes serão observados, reduzindo assim a largura do arco 25. A influência do corredor bucal na estética do sorriso tem sido observada por alguns pesquisadores como sendo de nenhuma consequência estética, enquanto outros acreditam que ele é pouco atraente. Alguns estudos também demonstraram que sorrisos mais amplos, com mais dentes posteriores, são considerados mais agradáveis do que um sorriso que mostra menos dentes. Somente alguns poucos estudos têm determinado o valor estético do corredor bucal 26. Em 1995, Johnson e Smith constatou que as variáveis relacionadas aos corredores bucais ou outras medidas da largura da boca, durante um sorriso mostrou nenhuma relação com casos de extração. Da mesma forma, Gianelly, examinando a largura do arco de pacientes que trataram com extração e sem extrações, não encontraram diferenças na largura do arco entre os dois protocolos de tratamento, e observou que os casos de extração não produziram aumento no corredor bucal 26. Hulsey (considerando a distância entre os caninos superiores e a comissura labial), também obteve resultados semelhantes quando comparou a capacidade de atração de sorrisos tratados e não tratados ortodonticamente. Ele também mostrou que não há relação entre o corredor bucal e a pontuação estética do sorriso 26. Thomas e

61 60 cols. avaliaram a influência do corredor bucal sobre a atratividade do sorriso quando julgado por leigos. Foram utilizados slides coloridos de rosto inteiro de 10 indivíduos sorrindo selecionados aleatoriamente (5 mulheres, 5 homens). Os dentes posteriores superiores de todos os sujeitos foram digitalmente alterados para produzir uma gama de plenitude sorriso: estreito (28% corredor bucal), médioestreito (22% corredor bucal), médio (15% corredor bucal), médio-largo (10% de corredor bucal) e largo (2% corredor bucal). A análise estatística com o Wilcoxon signed-rank e testes soma-rank mostrou que (1) um amplo sorriso (corredor bucal mínimo) foi julgado por leigos para ser mais atraente que um sorriso estreito (maiores corredores bucais), e (2) não foram encontradas diferenças significativas entre em julgar indivíduos do sexo masculino e feminino, ou juízes do sexo masculino e feminino 18. Atualmente, o ortodontista pode escolher entre os vários tipos de arcos. A maioria dos fios são pré-contornados e podem alterar a largura do arco do paciente.tem havido algum debate sobre a utilização de várias formas do arco, em termos de estabilidade a longo prazo. Há muito tempo se estabeleceu a largura intercaninos (inferiores) para se estabelecer a dimensão original do arco. No entanto, temos poucas evidências apoiando o papel da forma de arco na estética do sorriso. Dierkes sugeriu que o arco mais amplo pode melhorar a estética em certos tipos faciais, mas também advertiu que pode mudar a linha do sorriso, afetando a estética facial. Nesse estudo, ele não comparou as larguras de arco, mas, em vez disso, demonstrou como a alteração da largura do arco pode alterar a atratividade de um sorriso 26. O estudo realizado por Roden Johnson e col., realizado em 2005, teve como objetivo determinar os efeitos do corredor bucal (BCS) e da foma do arco na estética

62 61 do sorriso e na percepção de leigos, dentistas gerais e ortodontistas. O material da pesquisa foi composto por fotografias de 20 mulheres tratadas por dois ortodontistas e separadas em dois grupos: um grupo tinha a forma de arco do tipo cônico ou cônico estreito e o outro tinha o arco do tipo normal para grande. Fotografias de 10 mulheres não tratadas serviram como um controle da amostra. Nos resultados constatou-se que não houve diferença significativa nos escores de sorriso relacionadas com o BCS para todas as amostras e para todos os telespectadores. Os dentistas clinicos avaliaram a forma de arco do tipo amplo como sendo mais estética do que as formas de arco não tratados. Os ortodontistas avaliaram o arco do tipo mais amplo como mais estético do que as formas estreitas de arco e daqueles não tratados. Os leigos não mostraram preferência por uma forma de arco. Este estudo demonstrou que a presença da BCS não influencia na estética do sorriso. No entanto, existem diferenças na forma com que dentistas, ortodontistas e leigos avaliam o sorriso e a forma de arco que cada grupo prefere 26. Santos Pinto e cols. estudaram a influência do corredor bucal durante o sorriso. A amostra foi selecionada entre estudantes de Odontologia na Universidade Federal de Santa Catarina, incluindo indivíduos brancos com idade entre 18 a 25 anos, apresentando bom alinhamento dentário em ambos os arcos, equilíbrio entre os terços da face e selamento labial espontâneo. Foram tiradas fotografias frontais do terço inferior da face, incluindo a ponta do nariz e o queixo. Os indivíduos foram fotografados no sorriso forçado, porque é mais facilmente reproduzido. A avaliação estética foi realizada por dois ortodontistas e dois leigos, pela análise de todas as fotografias, utilizando a escala visual analógica (VAS), fornecida abaixo de cada fotografia. Os resultados apresentados foram os seguintes: a média do corredor bucal foi de 6,68 mm (± 1,99mm), a proporção do corredor bucal em relação a

63 62 distância entre as comissuras labiais foi, em média, 9,60%(±2,56), houve simetria do corredor bucal entre o lado esquerdo e o lado direito, os homens apresentaram um corredor bucal estatisticamente maior do que o das mulheres, mas a percentagem da diferença não foi significativa, o corredor bucal não influenciou as avaliações estéticas das fotografias de sorriso, ortodontistas e leigos não consideram o corredor bucal como um fator importante que influencia a sua avaliação estética 25. Diante do apresentado, podemos concluir que, mais estudos sobre o relacionamento dentes-lábio são necessários para compreender a influência do corredor bucal na estética do sorriso ) Presença ou ausência de sorriso gengival Ortodontistas e cirurgiões vêm o sorriso gengival como indesejável, desagradável esteticamente. A variação da nomenclatura para este tipo de sorriso inclui: sorriso gengival, linha alta do lábio, lábio superior curto, sorrio de dentadura cheia 21. Tjan et al 21 sugeriram dimorfismo sexual na dimensão vertical do sorriso; nos pacientes com linha de sorriso alta houve predominância do sexo feminino na proporção de 2 para 1. O sorriso gengival é associado, com frequência, ao excesso maxilar vertical. Esta associação foi mencionada pela primeira vez em 1974 por Karin Wilmar na sua descrição da face longa 21. Rubin et al identificaram a dobra nasolabial como a chave do mecanismo do sorriso, sendo este formado em dois estágios. O primeiro começa com a contração do músculo Elevador, originando na dobra e se inserindo no lábio superior. O

64 63 segundo estágio envolve três grupos de músculos: o músculo Elevador do lábio superior, o músculo Zigomático maior e fibras superiores do Bucinador. Geralmente, uma aparência de estrabismo acompanha o estágio final do sorrio. Nos achados de seu estudo, Rubin constatou que as pessoas com sorriso gengival possuem a musculatura de elevação do lábio superior significantemente mais eficiente que as pessoas com linha de lábio normal (sorriso normal) 21. Vig e Bruno descreveram uma queda gradual do lábio superior com o envelhecimento, o que resulta na diluição do sorriso gengival. A queda do tecido perioral é parte do achatamento natural e da perda de elasticidade da pele, de acordo com Peck e Peck 21. O tratamento ortodôntico direcionado para a intrusão dos dentes anteriores superiores, com significante redução do overjet e overbite, pode solucionar os casos moderados de sorriso gengival. Porém, o tratamento mais efetivo inclui a redução do excesso maxilar com a reposição cirúrgica da maxila superiormente (osteotomia LeFort I) em conjunto com a terapia ortodôntica 21. Nos casos especiais de excesso de gengiva marginal e dentes com coroas clínicas curtas, a remoção do colar gengival promoverá a redução do sorriso gengival e aumentará a exposição da coroa. 1.8) O Conceito de Oclusão ) Oclusão Ideal (As seis chaves de oclusão de Andrews) e Oclusão Funcional. O estabelecimento da oclusão ideal é um dos objetivos terapêuticos a ser alcançado nos pacientes ortodônticos. Angle, em 1899, emitiu a primeira definição

65 64 de oclusão normal, que era baseada na relação sagital do primeiro molar permanente. Ele acreditava que a harmonia facial dos pacientes poderia ser alcançada com o alinhamento de todos os dentes ocluindo numa relação normal de molar (molar em classe I) 20. Assim, a relação correta seria aquela em que a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior estaria posicionada no sulco mesiovestibular do molar inferior. Baseando-se no posicionamento desses dentes, classificou as más oclusões em Classes I, II e III com suas divisões e subdivisões 16. Em 1907, Angle redefiniu a classificação e modificou o conceito anteriormente descrito, salientando também a participação dos maxilares na determinação das más oclusões 16. Só em 1972, Andrews realizou a pesquisa que identificou As seis chaves da oclusão normal, descrevendo as características fundamentais de uma oclusão dentária sob o ponto de vista morfológico, servindo também como guia para a finalização adequada dos tratamentos ortodônticos 16,20. Em sua pesquisa com 120 modelos ortodônticos de indivíduos com oclusão normal, Andrews reconheceu e estabeleceu seis características comuns entre estes modelos: 1. Relação dos molares os primeiros molares permanentes superiores devem mostrar três pontos de contato evidentes com os dentes antagonistas; a superfície distal da crista marginal do primeiro molar permanente superior contacta e oclui com a superfície mesial da crista marginal mesial do segundo molar permanente inferior; a cúspide mesio-vestibular do primeiro molar permanente superior oclui dentro do sulco existente entre a cúspide mesio-vestibular e a mediana do primeiro molar inferior e a cúspide mesio-palatina do primeiro molar permanente superior adapta-se à fossa central do primeiro molar permanente inferior 16 ;

66 65 2. Angulação das coroas a porção cervical do longo eixo de cada coroa encontra-se distalmente à sua porção oclusal 16 ; 3. Inclinação das coroas a porção cervical do longo eixo da coroa dos incisivos superiores encontra-se por lingual à superfície incisal, aumentando a inclinação lingual progressivamente na região posterior 16 ; 4. Rotações não deve haver rotações dentárias indesejáveis 16 ; 5. Contatos interproximais não deve haver espaços interproximais 16 ; 6. Curva de Spee deve apresentar-se plana ou suave 16. Somente em 1976, Roth apresentou os seguintes aspectos funcionais da oclusão: 1. Os dentes devem apresentar em posição de máxima intercuspidação (MI), coincidência com a relação cêntrica (CR) 20 ; 2. Em relação cêntrica, todos os dentes posteriores devem apresentar contatos oclusais axias e os dentes anteriores devem manter a distância de polegadas entre eles 20 ; 3. Durante a protrusão os dentes anteriores superiores devem ocluir com os dentes anteriores inferiores possibilitando a desoclusão de todos os dentes posteriores (guia anterior imediata) 20 ; Na excursão lateral, os caninos devem desocluir os dentes posteriores (guia canina); 4. Nenhuma interferência deve estar presente no lado de balanceio 20. Os conceitos estáticos e anatômicos que por um bom tempo definiram a oclusão normal, têm dado lugar a uma interpretação mais ampla e dinâmica, onde estruturas de suporte, articulação temporomandibular, sistema neuromuscular e função têm sido considerados. Uma oclusão normal significa algo mais que uma relação anatômica estática, haja vista que uma oclusão com aparência superficial de

67 66 normalidade pode ser, de fato, anormal quando submetida a uma avaliação funcional. Uma oclusão funcionalmente equilibrada, estável, saudável e esteticamente atraente pode ser considerada normal, mesmo se pequenas alterações no posicionamento dentário estiverem presentes. Apesar da oclusão ideal raramente ser encontrada na natureza (como verificado no trabalho de Silvana Bommarito e cols 15 ), o ortodontista deve ter um padrão ideal a ser alcançado com o tratamento. Como já afirmaram ANDREWS e AUBREY, os conceitos estáticos e funcionas não são somente compatíveis, mas completam-se mutuamente ) Equilíbrio oclusal e a estabilização dentária. A estabilidade do tratamento ortodôntico é uma preocupação antiga na Ortodontia. McCAULEY em 1944, já afirmava que o principal fator para a estabilidade do tratamento seria a obtenção da melhor oclusão funcional possível para cada caso 17. Após o tratamento ortodôntico existe uma grande tendência dos dentes de se moverem devido a um grande número de fatores agindo sobre eles, e o segmento anterior do arco dentário inferior é a área mais comum de recidiva após o tratamento, já que esta é a área da dentição sobre a qual a maioria dos vetores de força oclusal são dirigidos 17. Atualmente, define-se equilíbrio oclusal como a obtenção de contatos oclusais em que prevaleçam as resultantes de forças no sentido axial. As resultantes horizontais da força de oclusão são indesejáveis, pois geram tendência ao movimento, comprometendo a estabilização dentária e mandibular, devendo então haver distribuição de contatos pelos planos inclinados dos dentes, em direções

68 67 opostas, de forma que se anulem mutuamente. Da mesma forma, há a necessidade de que se distribua a força da oclusão sobre todos os dentes posteriores para que haja contatos bilaterais simultâneos e equipotentes, evitando a sobrecarga em determinadas regiões ou desvios mandibulares que gerem esforços sobre poucos dentes. O periodonto receberia, assim, estímulo fisiológico, produzindo fibras colágenas e mantendo a espessura das trabéculas ósseas no osso alveolar 4. Alguns autores, especialmente os gnatologistas, atribuem a responsabilidade pela recidiva exclusivamente a tratamentos ortodônticos sem distribuição de contatos oclusais adequados ou ausência de estabilização mandibular. Embora essa lógica seja verdadeira em muitos casos, em algumas vezes as recidivas acontecem em oclusões com contatos bem estabelecidos e sem desvios de posição mandibular importantes, quando as posições de RC e MIH estão praticamente coincidentes 4. É importante considerar que a estabilidade dentária é constituída por um tripé, onde além do equilíbrio oclusal, há necessidade de dois outros fatores estarem presentes. Deve haver uma base óssea hígida que possa transpor pequenos gradientes de pressão muscular, considerados fisiológicos como, por exemplo, a pressão da língua que, em geral, está mais elevada que a da musculatura orbicular e julgal. A terceira parte que sustenta a estabilização dentária é a musculatura, pois alterações de pressão por função atípica geram forças de intensidade e duração que vão além daquelas geradas pela oclusão dentária excelente e pela higidez óssea. Neste sentido podemos citar alguns exemplos como: hipertonia do músculo mentalis, causando apinhamento dentário inferior; postura lingual constantemente projetada, promovendo abertura de mordida e respiração bucal, levando ao estreitamento e projeção do arco superior 4.

69 ) Interferências oclusais e deslocamento dentário. De acordo com a sexta edição do Glossary of Prosthodontic TERMS de 1994, uma interferência oclusal ou contato prematuro é aquele capaz de desviar o movimento mandibular, e até mesmo, deslocar um dente de sua posição original 17. Parece ser muito difícil medir o grau de influência que uma prematuridade poder ter na qualidade da contenção de um tratamento ortodôntico, mas é suficiente para admitir que, se existe desequilíbrio oclusal, isto representa um fenômeno potencial para interferir no relacionamento oclusal 17. Para THOMPSON, em 1956, um dos fatores negligenciados no tratamento ortodôntico é a correta função, e a presença de interferências oclusais têm sido associada com a tendência da natureza em movimentar os dentes e, deste modo, protegê-los 17. A presença de uma interferência oclusal posterior que leva a mandíbula para frente, em direção aos dentes anteriores superiores, pode resultar no aparecimento de diastemas entre os incisivos superiores ou apinhamento nos incisivos inferiores; o mesmo pode ocorrer se o tratamento ortodôntico for finalizado com contatos prematuros nos dentes anteriores. Para McCULEY, 95% dos fracassos na região anterior inferior seriam causados pela interferência dos caninos superiores e inferiores nos movimentos de lateralidade 17. O insucesso na identificação da RC também pode levar a uma instabilidade e à recidiva do resultado obtido com o tratamento ortodôntico. A análise funcional deve ser realizada diretamente no paciente e ser utilizada como critério para diagnóstico e tratamento da dentição. Não apenas por razões gnatológicas, mas para aumentar a estabilidade, deve-se eliminar o quanto possível, os deslizes de RC para MIH.

70 69 Considera-se completamente aceitável que haja, ao final do tratamento ortodôntico, uma pequena diferença de RC para MIH de até 3mm, com desvio anterior da mandíbula, desde que não gere forças horizontais excessivas sobre os dentes anteriores. Alguns autores consideram a diferença de 1,2mm como compatível com a normalidade articular. O uso de placa oclusal por três a seis meses está indicado antes do início do tratamento ortodôntico em casos de desordem temporomandibular presente ou quando há dificuldade de manipulação do paciente para a obtenção da RC 4. Para finalizar, com relação à dinâmica da oclusão funcional, as seguintes condições parecem ser as mais desejáveis ao final do tratamento ortodôntico: 1- os côndilos situados na posição ideal ou fisiológica; 2- coincidência entre MIH e RC; 3- os dentes não interfiram com os movimentos mandibulares, em quaisquer direções; 4- oclusão mutuamente protegida, onde em RC ocorrem contatos homogêneos de todos os dentes posteriores e contatos suaves nos dentes anteriores, e na protrusão, os contatos dentais são dirigidos pelos dentes anteriores, para desocluir todos os posteriores imediatamente. Ao finalizar o tratamento ortodôntico deve haver uma sobremordida adequada, normalmente entre 2 e 3 mm. A falta de sobremordida adequada com contatos fortes gera vetores de forças horizontais indesejáveis, vestibularizando os dentes que fogem do trauma oclusal. Esta migração torna-se patológica pois comprime o periodonto, gerando a perda de osso cortical e migração apical da inserção gengival; 5- nos movimentos de lateralidade deve haver guias de contato do lado de trabalho, para desocluir o lado oposto imediatamente; e a guia mais favorável é a fornecida pelos caninos, pelas características de volume radicular, existência do pilar canino, maior prevalência e pela facilidade de obtenção durante o movimento. Na ausência do canino, recomenda-se a função em grupo,

71 70 onde os contatos nas vertentes dos dentes superiores e inferiores do lado de trabalho são progressivamente menores, quando avaliados de mesial para distal. Em qualquer situação de função de lateralidade, guia canino ou grupo, não deve haver interferência dos dentes no lado de não-trabalho; 6- contatos dentários promovendo carga axial das forças oclusais; 7- dimensão vertical estável ) Função canina desempenhada pelo pré-molar O canino é um dente essencial do ponto de vista estético e funcional, tendo sua importância salientada pela escola gnatológica ao definir o conceito da "oclusão mutuamente protegida". Porém, em condições especiais, o dente canino pode deixar de exercer a função canina, ou pela mudança de posição no arco dentário ou pela sua extração. A substituição da função canina pelo pré-molar pode ser concebida sem hesitação e sem estranheza quando, por exemplo, o canino mesializado substitui o incisivo lateral superior. Isso ocorre em situações de agenesia dos incisivos laterais superiores, ou nos casos de extração dos incisivos laterais por anomalia de forma, simétrica ou assimetricamente. A mesialização dos caninos é bem aceita e parece não oferecer prejuízo periodontal em longo prazo, o que desmistifica a ausência do dente canino na função canina. A altura de cúspide do canino superior, maior que a dos demais dentes superiores, em regra é responsável pela desoclusão lateral pelo canino, no lado de trabalho. A substituição do canino pelo pré-molar, com cúspide vestibular menos pronunciada, termina por devolver a desoclusão lateral em grupo 27. A extração dos caninos, via de regra, está atrelada a sua ectopia. O bom senso determina que, diante de perímetro de arco suficiente, a extração do canino

72 71 impactado está indicada quando a posição do mesmo tem prognóstico ruim ou quando o tracionamento põe em risco os dentes adjacentes ) Decomposição dos vetores de força ) No sentido vestíbulolingual. Para se alcançar o equilíbrio oclusal e consequente estabilização dentária, é necessário que haja entre dentes antagonistas o estabelecimento de uma das três situações: presença de contatos A e B, presença de contatos B e C ou presença de contatos A, B e C, sendo o contato B maior neste último caso (Fig. 44) 4. FIGURA 44. Fonte: BRANDÃO, ) Contato A. Estabelecido entre a vertente triturante da cúspide de não-contenção do dente superior (vestibular) com a vertente lisa da cúspide de contenção do dente inferior (vestibular). Neste caso, gera-se uma força diagonal que pode ser decomposta em vetores que vão agir sobre os dentes nos planos vertical e horizontal. Considera-se as resultantes verticais como forças axiais, dirigidas e dissipadas pelo periodonto de

73 72 forma benéfica. Por outro lado, a resultante horizontal sobre o dente superior tende a movimentá-lo para vestibular - o que, além do desalinhamento dentário, levaria à diminuição da espessura do peridonto, gerando maior risco de recessão periodontal neste dente. Segundo Zachrisson, o aparecimento da recessão periodontal em dentes que se movimentam para vestibular pode não ser imediato, e sim tardio, quando o paciente está fora do controle do ortodontista. No caso dos molares superiores, a possibilidade de exposição de furca pode também comprometer a longevidade do dente. Quanto ao dente inferior, esta resultante horizontal não antagonizada levaria à sua movimentação para lingual, comprometendo, além do ponto de contato, o perímetro do arco, gerando apinhamento ou projetando dentes inferiores (Fig. 45) 4. FIGURA 45. Contato A, direção da força oclusal e vetores de força. A) Direção de força pelo contato entre a vertente triturante da cúspide de nãocontenção superior com a vertente lisa da cúspide de contenção inferior; B) decomposição da força de oclusão em vetores axiais (amarelo) e horizontais (vermelho); C, D) vetores axiais são dissipados pelo periodonto, restando os vetores horizontais que levariam à movimentação vestibular do dente superior e lingual do inferior, ou desvio mandibular para o lado oposto. Fonte: BRANDÃO, ) Contato B. Estabelecido entre a vertente triturante da cúspide de contenção do dente superior (lingual) com a vertente triturante da cúspide de contenção do dente inferior (vestibular). Neste caso, uma força diagonal é sempre gerada, e sua decomposição em vetores leva a resultantes verticais (axiais) desejáveis e resultantes horizontais

74 73 indesejáveis, quando este for o único contato oclusal presente. Quanto ao dente superior, a força tende a movimentá-lo para lingual, comprometendo a largura do arco, causando atresia e projeção dos dentes superiores. No arco inferior pode levar ao desvio mandibular, gerando mordida cruzada funcional ou contatos horizontais pesados do outro lado do arco (Fig. 46) 4. FIGURA 46. Contato B, direção da força oclusal e vetores de força: A) direção de força pelo contato entre a vertente triturante da cúspide de contenção superior com a vertente triturante da cúspide de contenção inferior; B) decomposição da força de oclusão em vetores axiais (amarelo) e horizontais (vermelho); C) vetores horizontais remanescentes que levariam à movimentação lingual do dente superior e vestibular do inferior, ou desvio mandibular para o mesmo lado. Note que os vetores remanescentes do contato A antagonizam os do contato B. Fonte: BRANDÃO, ) Contato C. Estabelecido entre a vertente lisa da cúspide de contenção do dente superior (lingual) com a vertente triturante da cúspide de não-contenção do dente inferior (lingual). Neste caso, a prevalência deste contato resultaria em vetores de força e consequências similares àquelas descritas para o contato A (Fig. 47) 4.

75 74 FIGURA 47. Contato C, direção da força oclusal e vetores de força: A) direção de força pelo contato entre a vertente lisa da cúspide de contenção superior com a vertente triturante da cúspide de nãocontenção inferior; B) decomposição da força de oclusão em vetores axiais (amarelo) e horizontais (vermelho); C) vetores horizontais remanescentes que levariam à movimentação análoga à do contato A. Ocorre o equilíbrio quando a soma dos vetores dos contatos A e C é antagonizada pelo contato B. Fonte: BRANDÃO, ) No sentido mesiodistal ) Contato de parada ( stopper ) Estabelecido entre a aresta distal da cúspide do dente superior com a atresta mesial da cúspide inferior. Por também serem planos inclinados, gera-se uma força diagonal que pode ser decomposta em vetores que vão agir sobre os dentes no plano vertical e horizontal. Desconsiderando-se as forças axiais, dissipadas pelo periodonto, restam as resultantes horizontais. Quanto ao dente superior, a força tende a movimentá-lo para mesial, produzindo como efeito indesejável o aumento do overjet pela projeção dos dentes anteriores. No caso do arco inferior, a resultante horizontal não-antagonizada teria como principal risco a possibilidade de empurrar a mandíbula para distal, podendo comprimir a região posterior da articulação temporomandibular (ATM), altamente inervada e vascularizada. Embora a literatura não mostre evidência de degeneração articular em conseqüência da prevalência de contatos de parada, poderia ser um fator adicional a parafunções, como o apertamento dentário, estabelecendo patologia articular (Fig. 48) 4.

76 75 FIGURA 48. Contato de parada, direção da força oclusal e vetores de força: A) contato entre a aresta distal da cúspide superior com a aresta mesial da cúspide inferior; B) direção da força de oclusão resultante dos planos inclinados; C) vetores horizontais remanescentes que levariam à movimentação para mesial dos dentes superiores, aumentando o overjet, e para distal nos dentes inferiores, abrindo espaços ou comprimindo o côndilo contra a região posterior da cavidade articular. Fonte: BRANDÃO, ) Contato de equilíbrio. Estabelecido entre a aresta mesial da cúspide do dente superior com a aresta distal da cúspide inferior. A prevalência deste contato gera resultantes horizontais que tendem à movimentação para distal dos dentes superiores, abrindo os contatos interproximais. Entretanto, o maior problema da falta do contato de parada é o desvio da mandíbula para anterior, fugindo da interferência no fechamento. Se houver presença da barra lingual colada como contenção inferior, haverá estabelecimento de contatos fortes entre os dentes anteriores, cuja resultante é sempre horizontal. Na ausência da contenção superior, esta força causará protrusão dos dentes superiores, com abertura de diastemas e todo risco periodontal associado. Por outro lado a falta da contenção inferior ou hipertonia do músculo orbicular dos lábios promoverá apinhamento dentário inferior, como acontece quando há crescimento mandibular tardio (Fig.49). Buscando o equilíbrio oclusal e a estabilização dentária no sentido mesiodistal, indica-se finalizar o tratamento ortodôntico com contatos de parada e de equilíbrio estabelecido na maioria dos dentes posteriores. Em relação aos dentes anteriores, define-se como relação

77 76 adequada, quando o contato em MIH não gera forças horizontais importantes. Isto pode ser avaliado clinicamente de duas maneiras: (a) pela checagem da magnitude dos contatos, verificada com papel de marcação (Accufilm II ) e depois conferindo com papel celofane, que não deve rasgar quando puxado com os dentes em oclusão; e (b) manipulando o paciente em RC e pedindo para ele morder até MIH. Enquanto o paciente executa a manobra, a polpa digital dos dedos indicador e médio tocará a superfície vestibular dos incisivos, e vibração nestes dentes não deverá ser percebida. A presença desta vibração, descrita como Frêmito ou Fremitus, indica força horizontal excessiva com risco de movimentação dentária para vestibular conseqüente ao desvio entre RC e MIH. Muitas das recessões periodontais em dentes anteriores, ocorridas após a Ortodontia, podem ser explicadas pela movimentação para vestibular destes dentes, conseqüente à ação de forças horizontais remanescentes do tratamento ortodôntico 4. FIGURA 49. Contato de equilíbrio, direção da força oclusal e vetores de força: A) contato entre a aresta mesial da cúspide superior com a aresta distal da cúspide inferior com a direção da força de oclusão resultante; B) vetores horizontais remanescentes que levariam à movimentação para distal dos dentes superiores, abrindo contatos, e para mesial nos dentes inferiores, causando apinhamento inferior, ou deslocando a mandíbula para anterior, gerando Frêmito e abrindo diastemas pela vestibularização dos dentes superiores, com risco de recessão periodontal. C) Ocorre o equilíbrio quando a soma dos vetores dos contatos de parada (setas rosas) é antagonizada pelo soma dos vetores dos contatos de equilíbrio (setas verdes). Fonte: BRANDÃO,

78 77 1.9) Ajuste oclusal na finalização. O ajuste oclusal após a fase de finalização ortodôntica é um tratamento complementar 12, onde se espera um refinamento da oclusão, incorporando requintes de contatos oclusais e equilíbrio da potência dos contatos em MIH, alcançando, consequentemente, a estabilização da oclusão e da posição mandibular 4. O discernimento entre o alcance da intercuspidação ideal com a mecânica ortodôntica unicamente, ou com auxílio do desgaste, depende do tipo de contato oclusal presente e daquele que se deve alcançar. Portanto, é imprescindível a leitura da oclusão antes de se iniciar o uso dos arcos retangulares, e antes de cada ativação deste arco. Havendo se estabelecido o melhor alinhamento e nivelamento dos pontos de contato, e ainda faltando melhor intercuspidação, duas situações podem ser identificadas: (1) quando já existem dois tipos de contatos A e B ou B e C, o movimento deve ser vertical, com desgaste em um ou ambos os dentes para permitir o movimento sem abertura da mordida anterior; (2) na presença de apenas um tipo de contato A, B ou C deve-se incorporar torque aos arcos sem realizar desgastes. O discernimento de qual dente deve ser movimentado com torque, superior ou inferior, depende de outras avaliações: 2A) no caso de contato A ou C deve-se aumentar o torque do dente inferior, desde que haja boa espessura periodontal, fazendo-se desgastes interproximais para evitar projeção dos dentes anteriores. No entanto, havendo risco periodontal, indica-se a inversão do torque superior (torque positivo); 2B) no caso de contato B apenas, deve-se aumentar o torque do dente superior, desde que não haja recessão periodontal, realizando desgaste interproximal para evitar que a diminuição do perímetro do arco gere aumento do overjet; 2C) no mesmo caso anterior, para controlar o risco periodontal

79 78 da movimentação radicular superior para vestibular, pode-se inverter o torque inferior 4. Considerando que interferências oclusais maiores foram eliminadas durante o procedimento ortodôntico, e aparelhos de contenção serão utilizados no final do tratamento, não se recomenda o ajuste imediatamente após a remoção dos aparelhos. Junte-se a isto a evidência de que há aumento da quantidade dos contatos oclusais após a remoção dos aparelhos, melhorando a qualidade do que se obteve com o procedimento ortodôntico. De fato, recomenda-se seis meses de espera como o melhor momento para o ajuste oclusal por desgaste pós-ortodontia. Neste período, o uso de contenções é fundamental para contrapor pequenas interferências oclusais. O desenho do aparelho de contenção deve ser tal que não impeça o movimento vertical dos dentes posteriores, para maximizar os efeitos naturais da melhora da oclusão 4. Segundo Miyashita, um período de três a quatro meses seria adequado para a estabilização do periodonto e para um ajuste inicial, e após seis meses, um ajuste mais refinado com maior precisão de contatos, seria realizado 12. Feltrin já aconselha aguardar em torno de oito meses pós-tratamento ortodôntico para o refinamento da oclusão dentária 12. O mesmo é defendido por Vellini, que destaca ainda a necessidade de monitoramento constante das condições oclusais e de possíveis ajustes por desgaste nos casos que apresentam problemas de origem esquelética e são tratados na adolescência, devido ao crescimento tardio do complexo maxilomandibular 12.

80 ) Critérios básicos e essenciais para a finalização do tratamento ortodôntico. A condição primordial para uma adequada finalização baseia-se no estabelecimento de um correto diagnóstico e plano de tratamento, executando-o de forma precisa e com sucesso em cada uma das fases do tratamento. Isso permite que durante a fase de finalização propriamente dita, dê-se maior ênfase na correção de pequenos detalhes, buscando refinar os resultados obtidos nas etapas anteriores 33. Na primeira consulta de finalização, o profissional deverá solicitar a radiografia panorâmica, bem como modelos de estudo e fotografias intra e extraorais do paciente. Com essa documentação tem-se a possibilidade de diagnosticar com maior precisão os mínimos detalhes da oclusão, e assim, estabelecer um plano de ações que auxilie o profissional a alcançar os objetivos finais do tratamento ortodôntico 33. Os critérios que devem ser observados durante a fase de finalização são divididos de acordo com os seguintes aspectos: oclusais, estéticos, radiográficos e funcionais. Quanto aos aspectos oclusais, com o intuito de avaliar o resultado final da oclusão tratada ortodonticamente, o American Board of Orthodontics (ABO) 10 desenvolveu um sistema de classificação simples e objetivo, que avalia em modelos e em radiografias oito critérios (alinhamento, nivelamento, torque posterior, relacionamento oclusal, contatos oclusais, overjet, contatos interproximais e angulação radicular), que serão descritos a seguir.

81 80 Na região anterior, os dentes superiores deverão ser alinhados pela superfície incisal da face palatina enquanto que nos dentes inferiores o alinhamento se dá pela superfície incisal da face vestibular dos mesmos. Na região posterior, os dentes superiores devem ser alinhados utilizando os sulcos mésio-distais como referência enquanto na região inferior, molares e pré-molares deverão ser alinhados pelas suas cúspides vestibulares (Fig. 50) 33. FIGURA 50. Fonte: WEISSHEIMER et al, O posicionamento vertical apropriado dos dentes posteriores deve ser baseado nas cristas marginais. Em pacientes sem restaurações e sem perdas ósseas periodontais, deve-se buscar o nivelamento das cristas marginais entre os dentes adjacentes. Isso propicia um melhor relacionamento oclusal dos dentes posteriores superiores com os inferiores além de produzir uma condição periodontal mais favorável 33. A inclinação vestíbulo-lingual ou torque ideal dos dentes posteriores é aquele onde a relação das cúspides dos dentes superiores com as cúspides dos dentes inferiores forma uma suave curva, chamada curva de Wilson. Isso favorece o estabelecimento uma oclusão apropriada em máxima intercuspidação. Idealmente, as cúspides vestibulares dos dentes superiores posteriores devem estar 1mm mais apical que as cúspides palatinas enquanto que nos dentes inferiores posteriores, as cúspides linguais devem estar 1 mm mais apical que as cúspides vestibulares (Fig. 51) 33.

82 81 FIGURA 51. Fonte: WEISSHEIMER et al, Na maioria dos casos, a correta relação ântero-posterior entre os dentes superiores e inferiores deve ser a relação de Classe I de Angle. Nesta situação, a cúspide mésio-vestibular dos molares superiores oclui no sulco mésio-vestibular dos molares inferiores. O segundo pré-molar superior oclui na região de contato interproximal entre o primeiro molar inferior e o segundo pré-molar, enquanto que o primeiro pré-molar superior oclui na região de contato interproximal entre o primeiro e o segundo pré-molar inferior. Por fim, a ponta de cúspide do canino superior deve ocluir entre o primeiro pré-molar e o canino inferior (Fig. 52A). Em algumas situações especiais, a oclusão posterior pode ser finalizada em relação de Classe II ou Classe III de Angle, dependendo do tipo de extração terapêutica de dentes na maxila ou mandíbula. Nos casos finalizados onde a relação dos dentes posteriores termina em Classe II, ajustes devem ser realizados para que a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior seja alinhada entre o primeiro molar inferior e o segundo prémolar inferior, enquanto que a cúspide mésio-vestibular do segundo molar superior deverá ocluir entre o primeiro e segundo molar inferior (Fig. 52B). Nos casos finalizados com a relação posterior de Classe III, os ajustes visam posicionar a cúspide vestibular do segundo pré-molar superior no sulco vestibular do primeiro molar inferior enquanto que a oclusão distal ao segundo pré-molar superior e primeiro molar inferior deverá ser ajustada da melhor maneira possível (Fig. 52C) 33.

83 82 FIGURA 52 A,B, C. Fonte: WEISSHEIMER et al, Um dos objetivos do tratamento ortodôntico é obter máxima intercuspidação dos dentes antagonistas. As cúspides vestibulares dos molares e pré-molares inferiores assim como as cúspides palatinas dos molares e pré- molares superiores são as superfícies funcionais destes dentes e, portanto, devem contatar a superfície oclusal dos dentes antagonistas (Fig. 53) 33. FIGURA 53. Relação de contato entre os dentes superiores e inferiores, em oclusão central. As linhas mostram as áreas em que a ponta das cúspides descansam nos dentes antagonistas. As flexas representam a direção da trajetória cuspídea durante os movimentos mandibulares. Fonte: WEISSHEIMER et al,

84 83 Na determinação do overjet da região anterior, os caninos e incisivos inferiores devem contatar a superfície palatina dos caninos e incisivos superiores quando os dentes posteriores estiverem ocluídos. Já na região posterior, para que haja relação transversal adequada entre os dentes superiores e inferiores, as cúspides vestibulares dos molares e pré-molares inferiores devem contatar o centro das superfícies oclusais, vestíbulo-palatinamente, dos molares e pré-molares superiores 33. As superfícies mesiais e distais dos dentes adjacentes devem estar em contato, ou seja, não deve haver espaços entre os mesmos, pois além de serem antiestéticos levam a impacção de alimentos 33. Para a conferência da angulação radicular dos dentes, a radiografia panorâmica é o melhor método. Se as raízes apresentam angulação adequada (leve angulação distal), haverá osso suficiente entre as raízes adjacentes. Os erros mais comuns na angulação das raízes ocorrem nos incisivos laterais, caninos e segundos pré-molares superiores e primeiros pré-molares inferiores 2. Quanto aos aspectos estéticos, Proffit,Fields e Sarver em 2007, propuseram um método sistemático para melhor avaliar a aparência estética dos pacientes, dividindo as características estéticas em subgrupos: 1. Macro estética: que avalia a estética facial; 2. Mini estética: que avalia a estética do sorriso, como por exemplo, a relação dos dentes com os lábios e exposição gengival; 3. Microestética: onde são examinados os dentes individualmente quanto à proporção entre altura e largura, contorno gengival, etc 33. Segundo esses autores, os aspectos relacionados com a mini e micro estética do sorriso a serem analisados na fase de finalização são: relação entre incisivos e

85 84 lábio superior, linhas médias dentárias, inclinação dos dentes anteriores, curvatura do sorriso, proporção dos dentes anteriores, curvatura do sorriso, proporção dos dentes anteriores e margens gengivais 33. Serão descritos a seguir somente os itens que não foram abordados anteriormente. A presença de uma adequada proporção entre os dentes anteriores é extremamente importante para se alcançar uma finalização ideal. Idealmente, os incisivos centrais superiores devem ter um comprimento cérvico-incisal levemente maior que os incisivos laterais e igual ao dos caninos. Também deve haver simetria entre os pares de dentes anteriores, ou seja, o incisivo central superior do lado direito deve ser do mesmo tamanho do incisivo central superior do lado esquerdo, e assim, respectivamente, para os incisivos laterais e caninos 33. A proporção entre largura e comprimento do incisivo central superior deve ser de aproximadamente 80%, isto significa que para um incisivo central superior de 10 mm de comprimento, o seu diâmetro mésio-distal ideal é de 8 mm 33. A largura real dos incisivos laterais deve representar de 75 a 79% da largura dos incisivos centrais. Entretanto, devido à curvatura do arco dentário em sua região anterior, ocorrem diferenças entre o real diâmetro mésio-distal dos dentes anteriores e as suas larguras aparentes quando se observa o sorriso em uma vista frontal. Essas larguras aparentes, que propiciam os melhores resultados estéticos, são aquelas que seguem a proporção áurea, ou seja, a largura visível dos incisivos laterais superiores deve ser aproximadamente 62% da largura dos incisivos centrais superiores, a largura visível dos caninos superiores 62% em relação à largura dos incisivos laterais e a largura do primeiro pré-molar superior deve representar 62% da largura dos canino e assim por diante (Fig. 54) 33.

86 85 FIGURA 54. Fonte: WEISSHEIMER et al, O nivelamento das margens gengivais é outra condição fundamental de um sorriso agradável. Existem alguns critérios que contribuem para uma forma gengival ideal. A primeira é que as margens gengivais dos dois incisivos centrais superiores devem estar no mesmo nível. A segunda, é que as margens gengivais dos incisivos centrais superiores devem estar posicionadas um pouco mais apicais que nos incisivos laterais e no mesmo nível dos caninos (Fig. 54) 33. FIGURA 55. Fonte: WEISSHEIMER et al, ) Individualização de bráquetes e a finalização ortodôntica. A técnica de Straight-wire faz uso de bráquetes programados, ou construídos individualmente para cada dente, com o objetivo de posicioná-los idealmente ao final

87 86 do tratamento. Desde a sua introdução, a proposta original de ANDREWS previa, além dos braquetes padrão que se aplicam a um grande número de pacientes, a necessidade do uso de diferentes prescrições que considerassem o tipo de máoclusão, o tratamento a ser adotado e o posicionamento desejado ou possível para os dentes ao final do tratamento. Em outras palavras, a individualização do aparelho 9. A individualização é classificada, de acordo com sua intenção, em individualização para movimentação e para finalização. Na individualização para movimentação os braquetes apresentam características capazes de responder às exigências da mecânica a ser adotada, preservando imediatamente ao final do movimento as características de posicionamento consideradas ideais. Como exemplo, podemos citar o aumento da angulação dos caninos que vão ser distalizados, pois estes tendem a perder a angulação durante a movimentação 9. Já a individualização para finalização possui conceito atrelado à filosofia do Straight-wire, apresentada na proposta original da técnica. A maior variação nas médias obtidas para a inclinação dos incisivos durante o estudo de modelos de oclusão normal era evidência clara de variação na posição deste dentes compensando diferentes relações esqueletais, com habilidade suficiente para criar oclusões ótimas. Com base nesta observação, e com objetivo de evitar dobras nos arcos (torques compensatórios), foram propostas três prescrições diferentes de inclinação para os bráquetes dos incisivos superiores e inferiores, considerados originalmente todos como bráquetes padrão. Assim, teremos uma prescrição para ser usada para o tratamento de casos com relação maxilo-mandibular normal,

88 87 padrão I, outra para ser usada em casos com relação maxilo-mandibular padrão II e a última para casos com relação maxilo-mandibular padrão III (Tabela 1 e 2) 9. TABELA 1 Prescrição de Andrews para braquetes de incisivos superiores, para tratamento de másoclusões com padrão I, II e III Fonte: CAPELOZZA FILHO et al, TABELA 2 Prescrição de Andrews para braquetes de incisivos inferiores para tratamento de másoclusões com padrão I, II e III Fonte: CAPELOZZA FILHO et al, Os braquetes que recomendamos como padrão, apresentados na tabela 3, são basicamente as prescrições dos bráquetes padrão de ANDREWS, para tratamento de má-oclusão Classe I, padrão I, salvo algumas diferenças que serão descritas e justificadas a seguir 9.

89 88 TABELA 3 Fonte: CAPELOZZA FILHO et al, Os caninos tratados pela técnica de Straight-wire possuíam a tendência de exibir uma angulação excessiva, que era corrigida por dobras na fase de finalização. Baseado nisto adotou-se uma angulação de 8º. A inclinação dos caninos superiores, também freqüentemente exagerada, impedia uma relação vertical e transversa mais adequada, estática e funcionalmente com os caninos inferiores. Por isto adotou-se uma inclinação diminuída para 5º 9. Nos pré-molares superiores, a alteração foi a supressão da angulação mesial, com os bráquetes para todos os pré-molares superiores passando a apresentar angulação 0º, o que tem mostrado eficiência com um bom posicionamento das coroas e, consequentemente, das raízes destes dentes 9. Para os primeiros molares superiores não há alteração significativa. A ausência de angulação distal na prescrição do tubo molar deve-se ao fato de que o

90 89 posicionamento adequado da banda dará ao tubo e, consequentemente ao molar, a angulação distal de 5º preconizada por ANDREWS 9. Para o segundo molar superior é contra-indicado o uso de tubo molar que determine a este dente angulação mesial de coroa. Este deve apresentar angulação distal de coroa, em obediência ao seu eixo de erupção que é flagrantemente distal. Muitos problemas verticais que aparecem durante a fase do nivelamento podem ser explicados pela abordagem equivocada do segundo molar 9. No arco inferior, as alterações em relação à prescrição original do Straightwire, estão restritas a diminuição na inclinação prescrita para os primeiros e segundos molares inferiores. Isto é sugerido apenas com base em observações clínicas que sugerem ser frequentemente exageradas as prescrições originais, mas parece ganhar corpo com a opção em mesma direção adotada pelo MBT 9. O conceito de compensação também é imprescindível para a adoção do sistema de braquetes para finalização. Dentro desta perspectiva, os dentes tenderiam a apresentar um movimento contrário e compensatório ao desajuste criado por uma desarmonia esquelética maxilo-mandibular 9. A má-oclusão de Classe II mostra clinicamente inclinação lingual dos incisivos superiores e vestibular dos incisivos inferiores, o que é confirmada através da imagem radiográfica (Fig.56). Este movimento de inclinação reduz a discrepância criada no sentido anteroposterior, ou a sobressaliência, e aumenta o perímetro do arco inferior, gerando espaços que minimizam o apinhamento ou que permitem a migração mesial dos molares. Algumas vezes temos um paciente padrão facial de e II, deficiência mandibular, não tratado ortodonticamente, mas tão eficientemente compensado, que sua oclusão é de Classe I. Nestes casos, os dentes superiores

91 90 também participam da compensação, mas ela é mais significativa no arco dentário inferior (forte inclinação vestibular dos incisivos inferiores) 9. FIGURA 56. Má-oclusão de Classe II, div 1, deficiência mandibular, parcialmente compensada nos incisivos superiores e inferiores. As telerradiografias evidenciam a deficiência mandibular presente ao início do tratamento (D) e ainda presente ao final (E). A compensação acontece nos incisivos superiores e inferiores por inclinação lingual e vestibular, respectivamente (A, C) e ainda por angulação diminuída nos incisivos superiores (B). Ao final do tratamento é visível a participação significativa deste posicionamento dentário individualizado (F, G, H) e sua importância como agente que possibilita a criação de uma boa oclusão, apesar do erro esquelético. A oclusão conseguida é estável 2 anos depois, provavelmente contando com um progressivo e natural ajuste compensatório dos elementos dentários (I, J, K). Fonte: CAPELOZZA FILHO et al,

92 91 A individualização para finalização na má-oclusão Classe II, está indicada aos pacientes com discrepância na relação maxilo-mandibular, provocada por deficiência mandibular. Esta estaria restrita aos bráquetes dos incisivos inferiores, que obedeceriam exatamente à prescrição original de ANDREWS para Classe II, conforme está apresentado na Tab.4. O objetivo do uso destes bráquetes é permitir a obtenção de uma oclusão ótima, apesar do erro esquelético, através de uma inclinação vestibular maior dos incisivos inferiores, contribuindo para diminuir o trespasse anterior, aumentando o perímetro do arco inferior e criando possibilidade para mesialização dos dentes posteriores e relação molar adequada. No arco superior, opcionalmente, dependendo da posição inicial dos caninos, poderia ser adotado o bráquetes com angulação de 5º. Porém, se os caninos superiores já estiverem naturalmente compensados pode ser desejável mantê-los assim 9. TABELA 4 Fonte: CAPELOZZA FILHO et al, Condição especial surge nos casos planejados para serem finalizados com molares finalizados em relação de classe II, quando é interessante utilizar um acessório sem angulação e sem rotação, apenas com inclinação palatina, que permita um molar verticalizado. O segundo molar, que na prescrição padrão recomendada já não tinha angulação mesial, perde com a individualização apenas a rotação (Tab. 4) 9.