UNIVERSIDADE TUIUTU DO PARANÁ UTP MARIA ESTELA DOMINGUES CHARELLO BENEFÍCIOS DA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL NA GESTANTE

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1 UNIVERSIDADE TUIUTU DO PARANÁ UTP MARIA ESTELA DOMINGUES CHARELLO BENEFÍCIOS DA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL NA GESTANTE (Benefits of manual lymphatic drainage in pregnant) CURITIBA 2010

2 MARIA ESTELA DOMINGUES CHARELLO BENEFÍCIOS DA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL NA GESTANTE (Benefits of manual lymphatic drainage in pregnant) Trabalho de conclusão apresentado ao curso de Tecnologia em Estética e Imagem Pessoal da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para conclusão do curso. Orientador: Prof.ª Eunice Tokars CURITIBA 2010

3 BENEFÍCIOS DA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL NA GESTANTE Benefits of manual lymphatic drainage in pregnant) Maria Estela Domingues Charello¹ Eunice Tokars² 1- Acadêmica de Tecnologia e Imagem Pessoal da Universidade Tuiuti do Paraná 2- Fisioterapeuta, professora orientadora do curso de Tecnologia e Imagem Pessoal da Universidade Tuiuti do Paraná. Endereço para correspondência : Eunice Tokars, eunice.tokars@utp.br Resumo A gravidez é o período em que ocorrem inúmeras adaptações no organismo da mulher de forma a proporcionar ao feto toda a proteção. Estas adaptações podem trazer desconforto durante o período gestacional. Esse artigo de revisão tem por objetivo verificar os benefícios da drenagem corporal durante o período gestacional. O profissional tecnólogo em estética pode colaborar para que esta fase tão importante na vida da mulher seja mais amena ao aplicar a drenagem linfática manual. Palavras-chave: drenagem linfática manual; gestante; edema fisiológico. Abstract Pregnancy is the period during which numerous changes in the woman's body in order to provide any protection to the fetus. These adaptations can bring discomfort during

4 pregnancy. This review aims to verify the benefits of the drainage body during pregnancy. A professional technologist in aesthetics can work together to make this step so important in a woman's life is more pleasant to apply the manual lymphatic drainage. Keywords: manual lymphatic drainage, pregnancy, swelling physiological Introdução A estética corporal da mulher está vinculada à saúde, ao bem estar e a qualidade de vida principalmente em fases de grandes mudanças corporais como é a gestação. O milagre da vida está apenas começando, mas ainda assim a mulher enfrenta sentimentos de contradição em relação às inevitáveis mudanças do seu corpo. Vários profissionais, dentre esses o tecnólogo em estética, prestam assistência e acompanham o período gestacional para proporcionar cuidados e orientações específicas desta fase. Uma das alterações fisiológicas que além de causar desconforto pode levar ao desenvolvimento de patologias e ou dificuldades em realizar atividades de vida diária é o acúmulo de liquido nos espaços intercelulares ou cavidades do organismo, o edema gestacional (KAHHALE e ZUGAIB, 1995). A aplicação da drenagem linfática durante o período gestacional pode restaurar o equilíbrio hídrico corporal reduzindo o edema, produzir relaxamento, favorecer a circulação de retorno e permitir que a gestante aprecie a plenitude deste período de forma mais saudável (GODOY et al., 2004). Portanto, o objetivo desse artigo de revisão é verificar os benefícios da drenagem linfática no período gestacional.

5 Revisão de Literatura 1. Modificações do Organismo Materno Durante o período gestacional, o corpo da mulher sofre diversas mudanças anatômicas e fisiológicas que são provocadas por necessidades funcionais e metabólicas que podem comprometer a estética da mulher. Essas alterações se manifestam em vários sistemas do organismo materno: cardiovascular, músculo- esquelético, tegumentar, e outros (RICCI, 2008). É no primeiro trimestre que ocorrem as modificações no sistema cardiovascular. O volume plasmático aumenta em média 50% no curso da gravidez. O volume sanguíneo de uma grávida a termo, de estatura média, é de ml e de ml fora da gravidez. O volume globular (eritrócitos) é menos alterado do que o volume plasmático. Isso faz com que ocorra diluição das hemácias, levando a chamada anemia fisiológica (REZENDE FILHO, 2003). Entre outras causas da hipervolemia, o sódio é o principal fator determinante para que ocorra expansão do volume sanguíneo materno. Os vários fatores que conduzem à excreção de sódio são superados por outros que favorecem a retenção renal, permitindo seu acúmulo durante a gestação (NEME, 2005). A hipervolemia que ocorre na gravidez determina o aumento do débito cardíaco (DC) produto da freqüência pelo volume sistólico - que aumenta pela relação direta entre volume sistólico e freqüência cardíaca (FC). O DC aumenta na décima a décima segunda semana de gestação. Este aumento é de 35 50% (NEME, 2005). No início da gravidez o DC não é proporcional a variação da FC, sendo

6 decorrente do volume sistólico. A FC aumenta conforme a gestação evolui, mantendo assim o DC também elevado progressivamente na gestação a partir do primeiro trimestre, expande-se no segundo e aumenta lentamente no (REZENDE, 2009). Muitas são as terceiro trimestre. razões para este acréscimo sanguíneo, mas segundo Peixoto (2004), os principais motivos são: para compensar o sangue armazenado no útero e nutrir o feto; evitar a compressão da veia cava e compensar a perda sanguínea que existirá no parto. O aumento do volume circulante é devido ao acréscimo de plasma e de 33% de eritrócitos, uma vez que ocorre o fenômeno da hiperplasia medular até o termo da gestação (PEIXOTO, 2004). Algumas gestantes podem apresentar uma hipertrofia excêntrica do ventrículo esquerdo. Esta alteração é normal durante este período, uma vez que a relação coração, tórax e diafragma sofre algumas alterações. O volume sanguíneo materno aumenta O volume cardíaco aumentado, bem como o trabalho cardíaco, irá afetar a pressão arterial sistêmica podendo levar a um quadro de hipertensão arterial (HERPTZ, 2006). O fluxo de sangue aumenta no útero devido à diminuição da resistência vascular uterina, e o fluxo renal aumenta de 35% a 60% até o final do primeiro trimestre, devido ao aumento do volume sanguíneo e diminuição da resistência vascular renal (GUARIENTO e MAMADE, 2001). No útero, não apenas a mãe aumenta o fluxo sanguíneo. Mas o próprio feto determina esse aumento do número de vasos na placenta no final da gestação (NEME, 2005). O rendimento cardíaco, que é o volume que o coração ejeta por minuto,

7 sobe de 30 a 40%. Este acréscimo é decorrente do aumento do volume sistólico. Nas últimas dez semanas de gestação o rendimento cardíaco, declina. A pressão arterial sistólica sofre pequena queda de 3 a 4 mmhg, enquanto que a pressão arterial diastólica sofre queda significativa de 10 a 15 mmhg. Durante o trabalho de parto a pressão arterial sistólica aumenta de 13 a 35 mmhg e a diastólica de 5 a 25 mmhg (REZENDE e MONTENEGRO, 2008). Durante o parto o rendimento cardíaco aumenta de 15 a 30%. Isto ocorre devido à contração uterino que envia cerca de 500 ml de sangue para a circulação sistêmica. Também a dor e a apreensão desempenham papel relevante. Após o parto o útero se contrai firmemente mandando mais 300 ml de sangue para a circulação, o que representa um aumento de 60% no débito cardíaco, acima dos valores pré-gravídicos A dinâmica circulatória da gestante é alterada pela postura: em decúbito dorsal o útero comprime a veia cava inferior, diminuindo assim o retorno venoso e ocorrendo decréscimo do volume-minuto (REZENDE FILHO, 2003). A pressão venosa nos membros inferiores aumenta cerca de três vezes devido a compressão que o útero faz sobre a veia cava inferior e, nas veias pélvicas resultando em aprisionamento de sangue nas pernas e coxas, levando ao edema principalmente quando a grávida está posição ortostática (REZENDE e MONTENEGRO, 2008). A síndrome da hipotensão supina ou veia cava pode causar tontura e sensação de desmaio no último trimestre da gestação. A veia cava

8 inferior pode ser comprimida pela pressão do útero volumoso, quando a gestante se coloca em decúbito dorsal. Dessa forma o retorno venoso fica diminuído. O efeito da pressão sobre a veia cava inferior pode ser tão grave que o trabalho cardíaco se mostre acentuadamente diminuído e a hipotensão torne-se marcante. A mudança para a posição em decúbito lateral esquerdo poderá aliviar o sintoma (GUARIENTO e MAMADE, 2001). O ganho excessivo de peso está relacionado ao aumento de incidência de diabetes gestacional, toxemia gravídica e fetos macrossômicos, além do risco da gestante ficar acima do peso ideal após o parto (MAIO, M., 2004). No que diz respeito ao sistema nervoso central, Guariento e Mamede (2001) diz que o vômito, irritabilidade, melancolia, medo e pânico são sinais que quando observados devem ser tratados afim de não agravar o sofrimento e a angústia da gestante. Também o desejo por certos alimentos e repugnância a outros pode ser reflexo de necessidades nutritivas. As alterações cutâneas mais comuns são as estrias e a hiperpigmentação. Cerca de metade das gestantes apresentam-se com estrias no abdômen e nos seis. A hiperpigmentação acomete várias partes do corpo, principalmente a face, pelo cloasma e a linha alba do abdômen inferior conhecido como linha nigra. É comum também o aparecimento de telangectasias, principalmente na pele branca, hipertricose, que significa pêlos na face e outras regiões, e crescimento mais acentuado dos cabelos. As unhas também apresentam se quebradiças, surgimento de eritema palmar e maior atividade das glândulas sudoríparas e sebáceas (REZENDE FILHO, 2003).

9 Após o parto ocorre perda de cabelo durante alguns meses (RICCI, 2008). Os hormônios que participam da gestação são secretados pelos ovários, placenta, hipófise e supra-renais. Alguns deles participam normalmente no ciclo menstrual e ficam elevados por ocasião da gestação, enquanto que outros são secretados para exercer alguma função durante o período gestacional. A placenta é uma glândula endócrina que possui uma capacidade singular: forma proteínas e também esteróides. De acordo com a Febrasgo (2001) e Ricci (2008), os hormônios secretados pela placenta são: gonadotrófica coriônica humana (GCH), somatotropina coriônica humana (SCH), relaxina, estrógeno e progesterona. 2. Sistema Linfático O sistema linfático é um sistema que se inicia, em fundo cego, e desemboca, como uma via secundária, na porção venosa do sistema circulatório sanguíneo (KAPIT e ELSON 2002). O sistema linfático é parte do sistema circulatório e se compõe de uma rede extensa de capilares, vasos, ductos e de outras estruturas associadas como o timo, baço e linfonodos (AUMULLER, 2009). Sua principal função é reabsorver as proteínas plasmáticas oriundas dos capilares arteriais no filtrado e que não conseguiram retornar pelos capilares venosos. Outra função importante é a imunológica, pois a linfa é filtrada nos linfonodos antes de atingir o sistema venoso. Conforme a linfa vai passando pelos linfonodos ela sendo enriquecida de células de defesa (GODOY e GODOY, 1999).

10 Os capilares linfáticos são encontrados na maioria das áreas onde se encontram os capilares sanguíneos, porém são mais calibrosos e irregulares. São encontrados em grande número na pele e mucosas e possuem capacidade de absorção maior do que os capilares venosos podendo, inclusive, absorver substâncias de peso molecular elevado. Tudo isso é devido aos grandes espaços que existem entre as células endoteliais que constituem a parede de um capilar linfático (RIBEIRO, 2004). vasos estão ausentes no sistema nervoso central, na musculatura esquelética (mas não no tecido conjuntivo adjacente), na medula óssea e estruturas avasculares (RIBEIRO, 2004). Ao segmento coletor linfático delimitado por uma válvula proximal e distal dá-se o nome de linfangion, que possui contratilidade própria sendo por isso a unidade motriz do sistema linfático. Alguns autores definem esta estrutura como o coração do sistema linfático (GUIRRO e GUIRRO, 2004). Quando vários capilares linfáticos A linfa é formada por produtos se juntam eles formam os vasos que foram filtrados nos capilares linfáticos, que são vasos pré-coletores que também ao se juntar formam vasos coletores, agora de maior calibre (DÂNGELO, 2005). Estes vasos possuem motilidade própria devido a sua musculatura lisa e a presença de válvulas que fazem com que o fluxo da linfa siga uma única direção. Estes arteriais, pelos produtos celulares e pelo interstício. Todo esse material após penetrar nos vasos linfáticos formaram a linfa, que é um tipo de plasma mais diluído que o sangue (TORTORA, 2006) Os principais fatores que influenciam o fluxo linfático são as contrações rítmicas dos vasos e as variações de pressão

11 em suas paredes associadas aos batimentos dos vasos, compressão muscular e variação da pressão torácica e abdominal (GODOY e GODOY, 1999). A linfa proveniente do lado direito, parte superior é drenada pelo ducto linfático direito, e a linfa de todo lado esquerdo e parte inferior do lado direito é drenada pelo torácico (GODOY e GODOY, 1999). 3. Edema O edema ocorre quando o líquido aumenta e o sistema de drenagem não ocorre de forma suficiente levando ao desequilíbrio. Neste caso os tecidos se enchem de líquido, a pressão nestes locais aumenta e a pele se distende. Ocorre então o edema (LEDUC e LEDUC, 2000). Segundo Barros (2001) o edema e o linfedema são causados pelo acúmulo anormal de líquidos nos tecidos subcutâneos, produzidos por uma alteração no sistema linfático. O sinal de godet, ou cacifo, é positivo quando o edema é de origem vascular. Neste caso uma pressão aplicada sobre um dedo deprime o tecido, e após retirarmos o dedo o tecido mantém-se deprimido. Segundo Leduc e Leduc (2000), o edema pode ter diversas origens entre elas esta o aumento da pressão hidrostática: ao assumir a posição ortostática, ou seja, quando a paciente está em pé, a pressão aumenta nas veias e a filtragem a favor da recaptação de líquido é diminuída. Outras causas são flebites, varizes, insuficiência cardíaca, diminuição na pressão oncótica, alterações na parede vascular e defeitos congênitos. A retenção hídrica é uma das características mais importantes durante

12 a gravidez.. Nela ocorre acúmulo de líquido de no mínimo 7 litros - para que possam haver trocas contínuas de líquido com o feto através da placentasendo considerado um aumento fisiológico. O conteúdo de água do feto e placenta e líquido amniótico é de cerca de 3,5 litros. Também se acumulam cerca de 3,5 litros de água resultantes do aumento no volume sanguíneo das mamas e útero. Este acúmulo faz com que a gestante aumente entre 12 e 13 kg. Aumentos de peso acima disso ou são decorrentes de problemas mais sérios de edema ou devido ao acúmulo de gorduras. A pressão venosa nos membros inferiores aumenta em cerca de três vezes devido a compressão que o útero faz sobre as veias pélvicas, levando assim, ao edema gestacional (CARDOSO et al.). O edema nos membros inferiores é uma das principais queixas das gestantes. Seu surgimento está relacionado à circulação linfática, seja pelo aumento de líquidos ou por uma doença específica do sistema linfático. No terceiro trimestre da gravidez a gestante apresenta motilidade reduzida de tornozelos e punhos, devido a retenção de água principalmente no tecido conjuntivo. De acordo com Peixoto (2004) a retenção de água é devido a: - maior pressão hidrostática intracapilar: devido ao aumento do útero ocorre também maior pressão venosa nos membros pélvicos. Esta pressão esta aumentada quando a paciente está em pé (posição ortostática) ou em posição supina (decúbito dorsal). - queda da pressão oncótica: na gravidez ocorre diminuição das proteínas plasmáticas, o que pode levar a queda da pressão oncótica de 20%.

13 - aumento da permeabilidade capilar: ocorre na gestação o fenômeno da capilaropatia gravidarum, que aumenta a permeabilidade vascular levando ao edema de membros inferiores. - Retenção de sódio: a gestante retém em média três gramas de sódio por semana. O edema gestacional não pode ser considerado patológico, a não ser em casos de hipertensão e albuminúria (eliminação de albumina pela urina). Mulheres com edema gestacional exibem recém nascido com peso mais elevado, menor índice de prematuridade e menor índice de mortalidade perinatal (PEIXOTO, 2004). 4. Drenagem Linfática Manual DLM A técnica da drenagem linfática manual foi publicada em Paris em 1936 pelo Dr. Vodder. A partir de sua experiência foi observada melhora clínica dos linfonodos na região cervical, quando estimulados manualmente. Esses achados iniciaram um trabalho que levou a sistematização de uma técnica que foi denominada Drenagem Linfática Manual (GODOY e GODOY, 1999). Estas manobras são realizadas por duas técnicas utilizadas na atualidade: a de Leduc e a de Vodder (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Existe também uma técnica proposta por Godoy e Godoy (1999) que utiliza bastões flexíveis e delicados que são rolados pelo trajeto dos vasos linfáticos permitindo um a drenagem eficiente. Sua finalidade é remover o excesso de proteínas plasmáticas de interstício celular e esvaziar os líquidos por meio de manobras nas vias linfáticas e nos linfonodos (RIBEIRO, 1998). Efeitos primários: - Circulação sanguíneo e linfática, além do bombeamento causado por

14 contração intrínseca das paredes dos vasos, qualquer fator externo que comprima-o pode causar bombeamento( RIBEIRO, 2004). - A drenagem linfática drena os líquidos excedentes que banham as células, com isso mantém o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais, e é também responsável por evacuar dejetos provenientes do metabolismo celular (LEDUC e LEDUC, 2007). Na aplicação da DLM, Ribeiro (2004) afirma que devem ser observadas considerações, como: - O trabalho de ser executado no sentido proximal- distal; - Praticar por maior tempo onde houver maior retenção de líquido, ou seja, no linfedema; - Executar manobras em ritmo lento, pausado e repetitivo, em respeito ao mecanismo de transporte da linfa. - Não deve ser desagradável e jamais provocar dor; - As sessões devem ter no mínimo 30 minutos; - Melhor posição do corpo, o menos tenso possível, para dar condições de melhor empurrar a linfa; - A pressão da mão sobre o corpo, deve ser leve, ou seja, em torno de mmhg (HERPTZ, 2006). Para Ribeiro (2004) as manobras da DLM seguem dois princípios básicos, sendo eles: evacuação ou remoção e a captação ou reabsorção. A manobra de evacuação auxilia a remoção da linfa dos pré-coletores e coletores linfáticos e também faz a desobstrução da entrada para os linfonodos regionais, criando assim a possibilidade de uma aspiração da linfa em direção centrípeta. O processo de captação tem como objetivo auxiliar a absorção do

15 líquido intersticial em excesso para dentro dos capilares linfáticos terminais. Esse processo também aumenta o fluxo em direção aos linfonodos regionais. Assim, conclui-se que a DLM só deve ser iniciada por manobras de evacuação nos linfonodos regionais para somente após serem realizadas as manobras de captação ao longo das vias linfáticas e regiões que estão com edema. As manobras da DLM, segundo Guirro e Guirro (2004) são indicadas no tratamento e/ou prevenção de algumas enfermidades como edema, linfedema, fibroedema gelóide, queimaduras, enxertos, acne, pré e pós-cirurgia plástica, entre outras. Para Ribeiro (2004) e Barros (2001) a drenagem linfática também é indicada para gravidez e redução de edema. Em um estudo realizado por Silva e Brongholi com duas pacientes gestantes mostrou que após 15 e 7 atendimentos de DLM, respectivamente, houve diminuição significativa das circunferências dos membros mostrando que houve então redução do edema gestacional. Ambas as pacientes obtiveram melhora nas suas atividades diárias e melhora no estado de conforto geral. Outro estudo realizado por Cardoso et al., mostrou que em uma gestante na trigésima quinta semana de gestação, após oito atendimentos de DLM relatou relaxamento e retorno de suas atividades antes limitadas em função do edema. Também se observou redução da circunferência dos membros inferiores demonstrando assim que a DLM tem grande importância é comprovadamente eficaz no tratamento do edema gestacional.

16 Existe contra-indicação da DLM nos casos em que houver envolvimento de processos infecciosos, neoplasias, trombose venosa profunda, erisipela, entre outras (GUIRRO e GUIRRO, 2004). Uma drenagem eficiente deve ser feita em ritmo lento uma vez que a linfa se desloca a 2,5cm por segundo. A pressão exercida deve ser em torno de mmhg, não devendo nunca ultrapassar os 40mmHg para que os vasos linfáticos entrem em colapso. O princípio base para estabelecer a pressão correta é a ausência de dor e de hiperemia na pele (RIBEIRO, 2004). A pressão indicada propulsiona o líquido intersticial para dentro dos capilares linfáticos e deve se manter abaixo da pressão interna destes para não haver obstrução.o ritmo deve ser uniforme e lento, anulando a sensação mecânica e imprimindo à manobra uma sensação agradável (RIBEIRO, 1998). É importante que o profissional tenha conhecimento destes fatos e domine a técnica para não provocar lesões, pois segundo Casley Smith: uma drenagem mal feita é pior do que nada fazer. A paciente deve ser posicionada em decúbito dorsal com os membros inferiores elevados, pois se acredita que elevar o membro durante a aplicação das manobras melhora o fluxo linfático (GUIRRO e GUIRRO, 2004). Para realizar a DLM são necessários alguns equipamentos como: maca na largura de 65 cm e na altura adequada para a correta postura do massagista; colchão firme, mas não ultrapassar 8 cm para que possa ser dobrado na ponta para elevar os membros. Para elevar os membros também se utiliza duas toalhas enroladas colocadas sob os joelhos, no decúbito dorsal. Um estreito travesseiro

17 deve ser colocado sob a cervical e outro sob o braço e antebraço, quando esta parte do corpo estiver sendo massageada. No decúbito lateral os travesseiros apóiam a cabeça, da região anterior e posterior do tronco e dos membros superior e inferior, do lado em que o paciente não está deitado. No decúbito ventral, um travesseiro é colocado sob o abdome (RIBEIRO, 2004). È importante salientar que os procedimentos da DLM são compatíveis com a formação e atribuições dos esteticistas. Contudo para realização desta técnica é necessário que haja autorização médica, pois a DLM pode ser extremamente benéfica, como no caso das varizes, e extremamente maléfica, como no caso das flebites e neoplasias (RIBEIRO, 2004). 5. Considerações finais A necessidade em ampliar o conhecimento sobre as alterações principalmente vasculares para que a esteticista possa aplicar com segurança a Drenagem Linfática Manual. Com este estudo verificou-se que a DLM apresenta muitos benefícios no edema gestacional, atuando diretamente no edema, conseqüentemente alivia os desconfortos da gestante, dando-lhe qualidade de vida neste período gestacional. É indispensável também o conhecimento amplo do esteticista em relação à técnica DLM. Por isso estudou-se o sistema linfático e suas funções, a técnica da DLM e suas aplicações em gestantes.

18 6. Referências Bibliográficas 1. AUMULLER, G. Sistema Linfático. In: Anatomia. Koogan, BARROS, M.H. Fisioterapia: drenagem linfática manual. São Paulo: Robe CARDOSO, C.M.; BRAZ, M.M.;BRONGHOLI, K. Drenagem linfática superior manual no edema de membros inferiores de uma paciente no terceiro trimestre de gestação. eira/fisioterapia/artigocarolinemazoncar doso.pdf Acesso em DÂNGELO, J. G.; FATTINI, C.A. Anatomia humana básica. São Paulo: Atheneu, GUARIENTO, A.; MAMEDE, J.A.V. Obstetrícia. In: Medicina materno-fetal. P São Paulo: Atheneu, GUIRRO, E.C.O; GUIRRO, R.R.J. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos e patologia. 3 ed. Revisada e Ampliada. São Paulo: Manole, GODOY, J.M.P.; GODOY, M.F.G. Uma nova abordagem da drenagem linfática. p São Paulo: Lin Comunicação, HERPTZ, U. Edema e drenagem linfática: diagnóstico e terapia do edema. 2 ed. : São Paulo :Roca, KAPIT, W.; ÉLSON, L.M. Anatomia humana: estudo e ensino. In: Anatomia: manual para colorir, LEDUC, A. LEDUC, O. Drenagem Linfática: teoria e prática. 3 ed LEDUC, A.; LEDUC, O. Drenagem linfática: teoria e prática. 3 ed.são Paulo: Manole. São Paulo, MAIO, M. D. Tratado de Medicina Estética. Volume 3. São Paulo: Roca, NEME, B. Obstetrícia Básica. São Paulo: Sarvier, PEIXOTO,S. Adaptações do organismo Materno à Gravidez. In: Fisiologia Obstétrica.p ed. São Paulo: Roca, REZENDE FILHO, J. Modificações do Organismo Materno.9 ed. Rio de Janeiro: GuAnabara Koogan, REZENDE, J.F. MONTENEGRO, C.A.B. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, REZENDE, L.F. Avaliação das compensações linfáticas no pós-operatório de mastectomia radical através da linfocintilografia. RBGO - Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetricia, Rio de Janeiro: FEBRASGO, v. 31, n. 3, p. 156, Mar RIBEIRO, D.R. Drenagem Linfática Manual e Corporal. São Paulo: Senac, RIBEIRO, D.R. Drenagem Linfática Manual Corporal, e Ed. São Paulo: Senac, RICCI, S.S. Adaptação materna durante a gravidez. In: Enfermagem

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