UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EPIDEMIOLOGIA FACULDADE DE MEDICINA

Transcrição

1 1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EPIDEMIOLOGIA FACULDADE DE MEDICINA PREVALÊNCIA DE SINTOMAS MICCIONAIS EM CRIANÇAS DE 3 A 9 ANOS DE PELOTAS, RS. Dissertação de Mestrado Mestranda: Denise Marques Mota Orientador: Cesar Gomes Victora Co-orientador: Pedro Curi Hallal Pelotas, 2004

2 2 Dissertação apresentada ao programa de Pós-graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas para obtenção do título de Mestre. BANCA EXAMINADORA Prof. Dr Cesar Gomes Victora (Orientador) Universidade Federal de Pelotas Prof. Dra Clotilde Druck Garcia Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre Prof. Dra Denise Petruci Gigante Universidade Federal de Pelotas Prof. Dra Elaine Albernaz Universidade Católica de Pelotas Pelotas, 28 de setembro de 2004

3 3 Aqueles que passam por nós, não vão sós, não nos deixam sós. Deixam um pouco de si, levam um pouco de nós (Antonie de Saint Exupéry)

4 4 INDICE Agradecimentos... 6 Projeto de pesquisa Introdução Justificativa Objetivos Hipóteses Modelo teórico e descrição do modelo de análise Metodologia Cronograma Divulgação resultados Referências bibliográficas Anexos Anexo 1 questionário individual Anexo 2 protocolo investigação clínica Anexo 3 orientações hábitos urinários e fecais adequados / ingesta hídrica adequada Anexo 4 mapa das estrelas Anexo 5 registro miccional Relatório de trabalho de campo Introdução Amostragem Reconhecimento dos setores Seleção das entrevistadoras Confecção do manual de instruções Confecção do questionário... 57

5 5 7. Divulgação da pesquisa Logística do trabalho de campo Controle das revisões Controle de qualidade Digitação Análise das inconsistências Relatório financeiro do consórcio Recusas, perdas e exclusões Sub-estudo Cronograma... Artigo Resumo Introdução Metodologia Resultados Discussão Referências bibliográficas Quadros Figuras Tabelas... Press-release... Anexos... Anexo 1 - manual de instruções... Anexo 2 - questionário domiciliar... Anexo 3 - questionário criança... Anexo 4 - protocolo de investigação clínica... Anexo 5 Termo de consentimento do sub-estudo

6 6 AGRADECIMENTOS À minha família pelo estímulo, apoio e compreensão durante os 19 meses em que me dediquei a este trabalho. Ao meu querido esposo Jorge, meus filhos Fábio e Laís que souberam esperar pelas minhas ausências e vibraram a cada etapa vencida, sempre com uma palavra de estímulo para eu prosseguir. À minha mãe, sempre me elogiando, me desejando sorte e com a certeza de que sempre irei conseguir meus objetivos. Ao meu querido co-orientador Pedrinho, já mestre e futuro doutor, que sempre esteve ao meu lado, me ajudando e me tranqüilizando quanto aos meus medos e incertezas. Foi um grande instrutor e amigo. Ao meu orientador Cesar, que com sua experiência e qualidades inigualáveis, soube me direcionar no trabalho a ser feito, ensinar e principalmente fazer pensar e refletir. Sempre me incentivou e elogiou nas atividades que realizei. Aos meus amigos que souberam, pacientemente, entender minhas ausências e esperar o meu retorno. À minha amiga e colega Clotilde, que me introduziu na nefrologia pediátrica e sempre me estimulou nos meus trabalhos. Evidenciou sempre meus pontos fortes, fazendome prosseguir. Aos pais e, principalmente, às crianças, que me acolheram em suas casas, aceitaram meu desafio de tratá-las e acompanhá-las por alguns meses. As crianças sempre com um grande sorriso e afeto a me esperar. Sem elas, este trabalho não teria sido realizado. Aos entrevistadores, digitadores e os bolsistas. Aos colegas de mestrado, pelas noites que dividimos as nossas dúvidas, mas também pelos bons momentos compartilhados. Um agradecimento especial para Giancarlo,

7 7 Felipe e Vera, que na minha enfermidade, me levaram nas casas para não atrasar meu trabalho de campo. Aos demais professores do mestrado, cada um na sua área específica contribuindo para a minha formação geral e aos nossos queridos monitores (Andréa e Pedrinho). Sem eles teria sido mais difícil. Aos funcionários do centro de pesquisa pela colaboração e atenção. Ao representante do Laboratório Aspen, Roberto Buzo, que forneceu gratuitamente o medicamento para as crianças. Não poderia deixar de agradecer ao meu pai, que já não se encontra entre nós, mas que provavelmente está vibrando com esta minha conquista e a DEUS, por me permitir seguir o caminho que escolhi. Não somos necessariamente aquilo que parecemos ser. O autoconhecimento é a capacidade inata que nos permite perceber de forma gradativa, tudo que necessitamos transformar. Ao mesmo tempo, amplia a consciência sobre nossos potenciais adormecidos, a fim de que possamos vir a ser aquilo que somos em essência.

8 PROJETO DE PESQUISA

9 9 UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL MESTRADO EM EPIDEMIOLOGIA PREVALÊNCIA DE SINTOMAS MICCIONAIS EM CRIANÇAS DE 3 A 9 ANOS DE PELOTAS, RS MESTRANDA: DENISE MARQUES MOTA ORIENTADOR: CESAR GOMES VICTORA CO-ORIENTADOR: PEDRO CURI HALLAL PELOTAS 2003

10 10 1. INTRODUÇÃO 1.1. DESENVOLVIMENTO DO APRENDIZADO DO CONTROLE DE ESFINCTERES O desenvolvimento da criança é o resultado da interação contínua entre seus potenciais biológico e genético e as condições ambientais com seus aspectos psicossociais, culturais e econômicos. As etapas do desenvolvimento não são estáticas, sendo cada uma preparatória para as subseqüentes. O aprendizado do controle esfincteriano, um dos marcos do desenvolvimento infantil, é influenciado pelo desenvolvimento de cada criança e por fatores culturais. Este processo evolutivo é encontrado em todas as crianças, mas existe muita variabilidade individual na velocidade de maturação de acordo com o peso de nascimento, sexo, raça, diferenças culturais, etc. A maioria das crianças está treinada aos três anos de idade. Bloom, Seeley e Ritchey 1 encontraram idades variando de 0,75 a 5,25 anos, com meninas com controle mais cedo (média =2,50 anos) do que meninos (média=2,56 anos). A capacidade vesical aumenta com o crescimento. A maioria das crianças, entre um e dois anos, começa a desenvolver a percepção acerca do enchimento da bexiga e desenvolvem a habilidade de urinar ou inibir a micção, enquanto acordadas; entre três e cinco anos aumentam a consciência da bexiga cheia e desenvolvem a habilidade em urinar ou inibir a micção voluntariamente e sem a percepção consciente; aos quatro e cinco anos, 80% das crianças desenvolvem controle noturno, bem como a capacidade de urinar voluntariamente quando a bexiga estiver parcialmente cheia e interromper o fluxo miccional em curso 2-3. A criança normal urina quando é conveniente, nem sempre, quando a bexiga está cheia. Durante este período, ocorre aquisição do controle cortical da micção 2.

11 VARIABILIDADE DO DESENVOLVIMENTO DO CONTROLE DE ESFÍNCTERES Na evolução do padrão infantil para o adulto do controle urinário, todas as crianças exibem, transitoriamente, certa anormalidade da função da bexiga e do esfíncter. Ao se avaliar o histórico dessa transição, é importante distinguir entre aquilo que os genitores consideram normal, e aquilo que está, realmente, ocorrendo com a criança 4. Os sintomas miccionais representam um desafio para o clínico devido à grande variabilidade no modo que as crianças pequenas desenvolvem controle urinário, devendose ter cautela para não valorizar demasiadamente as queixas e diagnosticar erroneamente como patológico um ou mais sintomas inócuos. É estimado que pelo menos 20% das crianças com bexigas normais tenham perdas urinárias de dia e de noite mas, na maioria, estes problemas são limitados 5. Sintomas transitórios devem ser ignorados e os intermitentes e contínuos devem ser observados. Entretanto, quando distúrbios funcionais persistem após treinamento do toalete e produzem sintomas proeminentes, causas neurológicas e anatômicas devem ser excluídas 6. Na avaliação de crianças sintomáticas, o objetivo deve ser diferenciar distúrbios miccionais benignos dos associados com uropatias identificáveis (infecção, hidronefrose, refluxo, obstrução). Uma história completa com especial atenção para os hábitos miccionais orienta quanto à investigação necessária, e muitas vezes pode prevenir a realização de exames invasivos DEFINIÇÕES DAS SÍNDROMES DE DISFUNÇÕES Em humanos, a eliminação de resíduos líquidos, sólidos e gasosos é compartimentalizada em sistemas orgânicos separados: geniturinário, gastrintestinal e respiratório, que requerem sistema nervoso central e periférico para coordenar suas atividades. Os sistemas geniturinário e gastrintestinal compartilham a mesma origem embrionária, espaço anatômico (pelve) e inervação (plexo pélvico-sacral). Estes sistemas são interdependentes e condições que afetam um podem afetar o outro 8. A síndrome de disfunção das eliminações (SDE) consiste na coexistência de disfunções relativas a estes dois aparelhos. A Figura 1 mostra a inter-relação entre estes sistemas.

12 12 Disfunção miccional SDE Disfunção gastrintestinal Figura 1. Inter-relação entre os sistemas geniturinário e gastrintestinal Disfunção Gastrintestinal A disfunção gastrintestinal pode levar à constipação, encoprese e obstrução intestinal nos casos mais severos 9. A constipação é definida como dificuldade em evacuar, intervalo entre as evacuações maior que 72 horas, dor à evacuação ou fezes endurecidas. Encoprese é a perda de fezes associada à constipação Disfunção Miccional Definição Disfunção miccional é um termo amplo que indica um padrão miccional anormal para a idade da criança 10 e, geralmente, não é reconhecida na criança sadia antes da aquisição do controle urinário diurno 3. A disfunção miccional é entendida como a perda da capacidade coordenada de armazenamento, estocagem e eliminação de urina. Os principais sintomas miccionais estão descritos no quadro 1.

13 13 Quadro 1: Definição dos sintomas miccionais Sintoma Definição Enurese noturna Enurese noturna monossintomática Urgência Incontinência urinária diurna Freqüência aumentada Freqüência diminuída Nocturia Manobras de contenção (abstinência) Urge-incontinência Hábitos urinários inadequados Urinar na cama durante o sono, após os cinco anos de idade, pelo menos uma vez no mês. Urinar na cama durante o sono, após os cinco anos de idade, sem outros sintomas miccionais diurnos. Vontade inadiável de urinar. Perda involuntária, de pequenas quantidades de urina, durante o dia, pelo menos uma vez a cada duas semanas, em crianças com controle esfincteriano ou após os três anos de idade. Urinar mais de oito vezes ao dia e em pouca quantidade. Urinar menos de três vezes ao dia. Levantar ou ser levado à noite para urinar. Esforços da criança em suprimir a urgência associada à micção (cruzar as pernas, sentar sobre os calcanhares, apertar o pênis). Urgência miccional associada com perda urinária. Presença de um ou mais dos seguintes sintomas: nocturia, alteração da freqüência urinaria, manobras de contenção Conseqüências Na criança anatômica e neurologicamente normal, a disfunção miccional geralmente é causada por persistência de uma bexiga instável, importante contribuinte para infecções recorrentes do trato urinário e piora do refluxo vésico-ureteral, favorecendo o aparecimento de cicatrizes renais e posteriormente levando à insuficiência renal crônica. Meninas com disfunção miccional têm aumento do risco de infecções urinárias recorrentes devido ao refluxo de urina carregada de bactérias, da uretra distal para a bexiga 12. Nestas crianças a incontinência é, freqüentemente, um problema associado. Infecções urinárias aumentam a instabilidade e a sensibilidade da bexiga levando à incontinência que, por sua vez, aumenta a susceptibilidade à infecção 11.

14 Epidemiologia A maioria dos estudos epidemiológicos aborda o tema enurese e incontinência urinária diurna, sendo em menor número os que abordam os demais sintomas. Citamos abaixo uma sinopse de alguns estudos que investigaram a prevalência de sintomas miccionais. Hellstrom AL et all 12 (Suécia/1990) estudaram hábitos miccionais e prevalência de incontinência em 3607 escolares de sete anos através de um questionário aplicado com a criança na escola e, caso houvesse dúvidas, telefonema para os pais para maiores esclarecimentos (1/3 dos casos).presença de um ou mais sintomas de disfunção miccional foi encontrado em 26%. Enurese noturna monossintomatica foi encontrado em 7,1% das meninas e de 11,9% nos meninos e enurese noturna associada com sintomas diurnos não apresentou diferença significativa entre os sexos (2,2% meninas e 2,0% meninos). 6,0% das meninas apresentaram incontinência diurna e 3,8% dos meninos estando associado, especialmente, com urgência. A urgência isolada foi encontrada em 19% dos escolares. Os sintomas de urgência mais graves (imperativa) ocorreram em 4,7% das meninas e 1,3% dos meninos. Fernandes LMR et all 13 (Espanha / 1997) elegeram uma amostra aleatória de 2165 crianças entre os escolares da província de Leon, sendo 1023 com seis anos e 1142 com 10 anos. Foi enviado um questionário anônimo para os pais, para avaliar fatores associados com enurese noturna: antecedentes pessoais e familiares, fatores socioeconômicos. 65% dos pais responderam. A enurese e incontinência diurna foram consideradas acima de seis anos de idade. A prevalência de enurese foi 13,4%, predominando em meninos (62,5%). Entre os enuréticos de seis anos ocorreu um retardo de aquisição do controle esfincteriano e no início do treinamento de toalete. Estes eram mais inquietos, de famílias mais numerosas, tinham mães com escolaridade menor, pai com mais idade, e não eram primogênitos. Hellerstein S et all 7 (EUA /2003) acompanharam 226 pacientes em um ambulatório de nefrologia, com diagnóstico de bexiga hiperativa. Através de revisão de prontuário médico, observaram a evolução do padrão miccional destas crianças. Entre as meninas, 45% normalizaram seu padrão e 45% melhoraram, enquanto 50% dos meninos

15 15 normalizaram e 39% melhoraram. 10% não modificaram seus sintomas. A idade média do diagnóstico foi de 7,5 anos. Os sintomas mais freqüentes foram: urgência, freqüência, incontinência diurna, manobras de contenção e infecção trato urinário (ITU). A presença de manobras de contenção aumentou o risco de apresentar ITU em 2,3 vezes quando comparado com crianças sem manobras de contenção. Chandra M 14 (EUA / 1998) entrevistou 583 crianças de 5-9 anos observando que a urgência urinária e manobras de contenção foram os sintomas mais freqüentes. A urgência acompanhada de incontinência ocorreu em 7% das meninas e 3% nos meninos. Robson WLM 15 (EUA / 1997) encontrou perdas urinárias diurnas de 10% em média nas crianças de 5-6 anos, 5% aos 6-12 anos e 4% aos anos. A incontinência diurna apresentou uma prevalência de 6-7% nas meninas e 3% nos meninos. Lottman 16 (França / 1999) avaliou 3803 crianças de 5 a 10 anos e encontrou prevalência de enurese em 9,2% (11,2% aos 5-7 anos). Das crianças enuréticas, 42% estavam incomodadas com os sintomas e com interferência em sua vida social. 66% das crianças com enurese mais severa foram levadas ao pediatra, sendo que em 20% não foi proposta nenhuma solução Bloom DA 1 (EUA / 1993) avaliou crianças de 6-8 anos com questionário e encontrou a prevalência de enurese diurna em 10%. Hjalmas K 39 (Suécia / 1992) verificou a epidemiologia da incontinência funcional em 3556 escolares de 7 anos. Incontinência, pelo menos uma vez na semana, foi relatada por 6% dos escolares. A maioria das crianças com incontinência diurna, tinham também urgência (82% nas meninas e 74% nos meninos). Enurese pelo menos uma vez na semana ocorreu em 2,9% das meninas e 3,8% dos meninos, sendo monossintomática em 39% destas meninas e 59% destes meninos. Van Gool JD 18 (Suécia / 2002) num estudo transversal, realizado com um questionário em 4332 escolares de anos para determinar a prevalência de perdas urinárias de dia e/ou noite, encontrou 12% das crianças com alguma perda urinária ou fecal. A enurese noturna monossintomática ocorreu em 1% e as perdas diurnas em 8%.

16 16 Hellerstein 19 (EUA / 2003) avaliou o prontuário de 226 crianças relatando as suas características ao diagnóstico e eventos desencadeantes. A idade do diagnóstico variou de 2,3 a 16,8 anos (média de 7,5 anos). Destas crianças, 79% tinham urgência com incontinência, 45% ITU recorrentes. Das crianças com disfunção miccional 31% eram constipadas. Farhat W 20 (Canadá / 2000) comparou, através de um escore de 10 sintomas miccionais, crianças do ambulatório de urologia com crianças de outros ambulatórios do hospital (exceto patologias renais e urológicas). Encontrou um escore maior nas crianças com queixas urinárias em relação às outras crianças Diagnóstico A maioria dos problemas miccionais ocorre entre o treinamento de toalete e a puberdade (média 4,5 anos) 6. Os sintomas miccionais mais comuns são enurese noturna, urgência, incontinência urinaria diurna, freqüência aumentada de micções, nocturia e manobras de contenção. O clínico deve interrogar acerca das manobras de contenção (abstinência) que representam esforços da criança em suprimir a urgência associada à micção. Os atos de cruzar as pernas, contorcer-se ou sentar-se sobre os calcanhares (reverência de Vincent) são todos exemplos desse comportamento 4. É bem conhecida a relação entre constipação e infecções do trato urinário (ITU). Tem sido demonstrado que a constipação, em si, com reto dilatado, causa o mesmo padrão de disfunção miccional que o encontrado em crianças com persistência de bexiga instável 11. O tratamento eficaz da constipação resulta em normalização da função vesical e cessa as ITU. Farhat e colegas 20 descrevem um escore de avaliação de sintomas miccionais (Quadro 2) com objetivo de quantificar a severidade de comportamentos anormais de micção em crianças. Este escore é composto de 10 questões, com pontuação de 0 a 3, onde crianças com alterações urinárias apresentam escores significativamente maiores do que crianças sem queixas relativas ao trato urinário. Embora este sistema tenha sido desenvolvido para uso clínico ambulatorial, o mesmo apresenta um excelente potencial para uso em inquéritos populacionais. No entanto, na literatura revisada não foi encontrado nenhum estudo de base populacional utilizando este método.

17 17 Quadro 2. Sistema de Escore para a disfunção miccional (Farhat et al. 20 ) Durante o último mês Quase nunca Menos da metade do Metade do tempo Quase sempre Não sabe a resposta tempo 1. Eu molhei as minhas roupas de NS xixi durante o dia. 2. Quando eu fico molhado, minha NS roupa íntima (cueca ou calcinha) está encharcada. 3. Eu não me lembro de evacuar NS todos os dias. 4. Eu tenho que fazer força para NS evacuar todos os dias. 5. Eu só vou ao banheiro urinar NS uma ou duas vezes ao dia. 6. Eu seguro a urina apertando NS meu pênis, agachando ou me movimentando, dançando. 7. Quando eu quero fazer xixi não NS posso esperar. 8. Eu tenho que fazer força para NS fazer xixi. 9. Quando faço xixi sinto dor NS 10. Os pais respondem. A sua criança já vivenciou alguma situação de estresse como dos exemplos enumerados abaixo?* Não(0) Sim(3) *Nascimento irmão, mudança de escola, mudança de residência, aniversário, problemas em casa (divórcio, morte) ou escola, acidente, traumatismo, abuso físico/sexual

18 Tratamento A bexiga é feita de dois tipos de músculos: detrusor, saco muscular que armazena a urina e contrai-se para esta ser eliminada, e um esfíncter, grupo circular de músculo que se mantém contraído para armazenar a urina e automaticamente relaxado para eliminá-la. Um terceiro grupo de músculos perto da bexiga, localizados no assoalho pélvico, podem contrair-se para não deixar perder a urina 21. Devido à bexiga hiperativa ser uma das causas mais importantes de quase todos tipos de incontinência funcional em crianças, o objetivo inicial do tratamento é a bexiga. O diagnóstico de disfunção miccional pode ser confirmado por um curso de tratamento com cloridrato de oxibutinina, um anticolinérgico, com ação bloqueadora dos receptores muscarínicos envolvidos na contração vesical, que aumenta a complacência vesical, diminui as contrações não inibidas, fazendo com que a criança consiga armazenar uma quantidade mais adequada de urina e diminuindo os sintomas de urgência e incontinência diurna. Efeitos colaterais secundários e comuns aos anticolinérgicos incluem: inibição da secreção salivar, bloqueio da musculatura ciliar levando à visão turva, constipação intestinal, taquicardia. No caso de crianças enuréticas, onde o fator principal é uma bexiga com capacidade reservatória pequena e que apresentam hiperatividade vesical noturna (1/3 das crianças com enurese) 17, essa droga pode ser um tratamento coadjuvante METODOLOGIA DA REVISÃO DE LITERATURA A revisão de literatura foi realizada eletronicamente nas bases de dados Medline, Lillacs, Google e Cochrane, artigos em inglês, espanhol e português, em crianças, pesquisa em humanos. A busca resultou em 752 artigos, sendo relevantes ao estudo 80 artigos. A busca eletrônica será mantida durante as demais etapas da pesquisa. Os descritores utilizados foram: enuresis, children, prevalence, voiding disorders, urinary incontinence, voiding dysfunction children, bedwetting, toilet training, elimination dysfunction syndrome. Foi realizada também uma revisão por autor, buscando artigos adicionais de autores que pesquisam nessa área, incluindo: Farhat W: 28 artigos sendo quatro relevantes, Bloom DA: 147 artigos sendo três relevantes, Hjalnmas K: 76 artigos sendo 31 relevantes e Hellstrom AL: 26 artigos sendo 16 relevantes.

19 19 2. JUSTIFICATIVA Crianças com disfunção miccional usualmente se apresentam com incontinência, infecção do trato urinário e constipação 23. A disfunção miccional silenciosa durante a infância, adolescência e vida adulta é um fator de risco para doenças urológicas importantes. Várias causas subjacentes podem compartilhar desse sintoma, que pode ser um problema frustrante para as crianças, suas famílias e seus médicos 4. Muitas crianças enuréticas transformam este sintoma em um ato aceitável de levantar à noite para urinar (noctúria) 17, 24,25. Na idade de cinco anos, a criança é normalmente capaz de urinar de uma maneira socialmente aceitável. Após esta idade, perdas involuntárias diurnas e noturnas tornam-se um problema social e a causa para a intervenção terapêutica 23. A enurese noturna é ainda percebida como uma condição vergonhosa e mantida em segredo 17,24,25. Ela resulta de uma poliúria noturna e/ou diminuição da capacidade vesical e, em adição, inabilidade da criança acordar à resposta de uma bexiga cheia. Com poucas exceções, enurese noturna não é causada por fatores psico-sociais, mas gera problemas psicológicos para a criança, especialmente evidentes com diminuição de auto-estima 17,24,25. Isto ocorre numa idade onde a auto-estima é extremamente importante para um ótimo desenvolvimento da personalidade 17, 24,25. A maioria das crianças pode ser diagnosticada com sucesso através de história, exame físico e do conhecimento de desenvolvimento normal da continência urinária. Raramente são necessários procedimentos invasivos ou complexos, ou exames por imagens. Desta maneira a investigação detalhada dos hábitos miccionais deve fazer parte da consulta pediátrica rotineira 4. As diferentes culturas têm vários métodos de treinamento dos hábitos de higiene e distintas expectativas sobre quando se deve adquirir o controle urinário 26,27,41. O reconhecimento destes padrões de disfunção pode prevenir um dano mais tardio. O pediatra tem a oportunidade única de prevenir problemas para a criança na área do controle

20 20 de fezes e urina, orientando e diminuindo a ansiedade dos pais em relação ao adequado treinamento de esfíncteres e permitindo à criança este controle no seu ritmo de desenvolvimento 28. Por fim, são escassos os dados epidemiológicos sobre disfunção miccional em crianças e, algumas vezes, difíceis de interpretar devido às diferentes definições e classificações utilizadas, que incluem ainda padrões baseados em estudos urodinâmicos ou apresentação clínica 23. A maioria dos estudos utiliza amostras de base hospitalar ou ambulatorial (urologia e nefrologia), sendo necessárias pesquisas de base populacional sobre o tema para que a prevalência e os fatores associados aos sintomas miccionais na infância sejam conhecidos. Conforme Friman 22 crianças não morrem por urinar na cama, mas medicamentos para tratá-la podem matar; cama molhada não causa contusões, abrasões e concussões, mas a punição administrada à criança por urinar na cama sim; urinar na cama não causa distúrbio emocional, mas ridicularizar, repreender, pode.

21 21 3. OBJETIVOS 3.1. OBJETIVO GERAL Descrever a prevalência e fatores associados a sintomas urinários e fecais em uma amostra de base populacional de crianças de três a nove anos residentes na área urbana da cidade de Pelotas, RS OBJETIVOS ESPECÍFICOS Descrever a prevalência de sintomas urinários e fecais Aplicar o Escore de Disfunção Miccional proposto por Farhat e colegas 20 modificado pela equipe de pesquisa Avaliar a associação entre a freqüência de sintomas miccionais e as variáveis sexo, idade e nível econômico Verificar associação entre constipação e sintomas urinários Descrever a idade de treinamento esfincteriano e relacionar com sintomas miccionais Realizar investigação clínica e fornecer tratamento (cloridrato de oxibutinina) para confirmar o diagnóstico nos casos suspeitos de disfunção miccional Identificar história passada de infecção do trato urinário e investigar essas crianças clinicamente Observar a relação entre baixo peso ao nascer e idade do controle esfincteriano.

22 22 4. HIPÓTESES A prevalência de disfunção miccional em crianças de três a nove anos será de 8%. A tabela 1 descreve a freqüência aproximada de cada um dos sintomas miccionais que será de acordo com a faixa etária. Tabela 1: Descrição dos sintomas miccionais segundo faixa etária Sintoma 3-9 anos Enurese 15% Incontinência diurna 8% Urgência 5% Noctúria 4% Manobras contenção 4% Os sintomas serão mais freqüentes no sexo feminino, nas idades entre seis a oito anos, nos níveis econômicos baixos (D e E) e em crianças com treinamento esfincteriano precoce (antes dos 12 meses) ou tardio (após 24 meses). Pacientes constipados apresentarão mais sintomas miccionais do que os não constipados. Cerca de 35% das crianças com sintomas de disfunção miccional responderão ao tratamento com oxibutinina. Crianças com história de infecção urinária (excluindo os casos de primeira infecção antes dos dois anos de idade) apresentarão maior prevalência de sintomas miccionais do que crianças que nunca tiveram. Crianças com baixo peso (menor de 2500g) ao nascer apresentarão controle esfincteriano mais tardio em relação aos que nasceram com peso normal.

23 23 5. MODELO CONCEITUAL E DESCRIÇÃO DO MODELO DE ANÁLISE 5.1. MODELO CONCEITUAL Características socioeconômicas - Nível econômico - Renda familiar - Escolaridade dos pais Características da criança - Biológicas: idade /sexo - Genéticas Características do domicílio Trabalho materno Ambiente Desenvolvimento infantil Atenção à criança Aquisição do controle urinário e fecal Padrão miccional Morbidades Disfunção miccional Disfunção gastrointestinal Síndrome de disfunção das eliminações

24 DESCRIÇÃO DO MODELO DE ANÁLISE No nível distal encontram-se as características socioeconômicas e da criança. As primeiras serão avaliadas pelo nível econômico e escolaridade dos pais (em negrito) e as da criança pelas características biológicas (idade e sexo). As idades em que são alcançados os marcos do desenvolvimento infantil servem como guias para o reconhecimento dos desvios da normalidade. O período de mais rápido desenvolvimento físico e mental vai do nascimento até os seis anos de idade, quando se desenvolvem estruturas cerebrais críticas, essenciais para a aquisição de habilidades e comportamentos sofisticados. Crianças com melhores condições de saúde durante este período, terão maiores vantagens no aprendizado do controle esfincteriano. O processo de retirada de fraldas é um determinante no aparecimento da síndrome de disfunção das eliminações. Os pais costumam ser instruídos pelos avós, familiares e profissionais de creches. Assim, crenças ou mitos se perpetuam. A renda familiar influencia o tipo de moradia, que muitas vezes não oferece as condições ideais para tal treinamento pela ausência de local apropriado (banheiro com vaso) ou pelo número excessivo de pessoas no domicílio. Crianças de famílias de baixa renda, com maior número de filhos, mães com escolaridade mais baixa, com trabalho fora do domicílio, permanecem por mais tempo nas creches ou escolas, sendo o treinamento esfincteriano delegado a terceiros. As características biológicas e genéticas de cada criança, associadas à qualidade da atenção oferecida pelos pais e pela escola, podem influenciar o controle esfincteriano, que por sua vez irá determinar o padrão miccional de transição para a vida adulta. Este padrão miccional influencia no aparecimento de sintomas relativos ao aparelho urinário e gastrintestinal, que resultam nas morbidades em estudo, síndrome de disfunção das eliminações, disfunção gastrintestinal e disfunção miccional.

25 25 6. METODOLOGIA 6.1. CONSÓRCIO DE PESQUISA O mestrado em epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas adotou, desde 1999, o sistema integrado ( consórcio ) de pesquisa, com o objetivo de diminuir custos, congregar os mestrandos em atividades de grupo e agilizar o trabalho de campo e apresentação da dissertação. O delineamento do consórcio inclui um estudo transversal, de base populacional,onde cada mestrando elabora suas questões individuais do seu projeto de pesquisa e todas são agrupadas num questionário único, dividido em blocos, de acordo com as faixas etárias a serem estudadas. Em cada conglomerado escolhido, as entrevistas são realizadas pela mesma entrevistadora. Após a digitação, cada mestrando realiza a sua análise, utilizando as suas questões específicas. As questões são limitadas a cerca de 10 por mestrando, com o objetivo de não tornar muito longo o questionário.

26 DELINEAMENTO DA PESQUISA Figura 2) Estudo transversal de base populacional dividido em duas fases principais (ver TRIAGEM POPULACIONAL (crianças de 3 a 9 anos) ESCORE FARHAT NORMAIS SUSPEITOS INVESTIGAÇÃO TESTE TERAPÊUTICO CONFIRMADOS NÃO CONFIRMADOS Figura 2. Esquema de delineamento do estudo. Após a amostragem populacional, será realizada uma entrevista com as mães de crianças de três a nove anos, aplicando um questionário de 14 perguntas, sendo 10 delas pertencentes ao Escore de Farhat modificado.

27 27 Serão consideradas suspeitas meninas com escore maior que oito e meninos com escore maior que cinco. Após consentimento escrito dos pais, estas serão encaminhadas ao ambulatório de nefrologia pediátrica para aplicação do protocolo de investigação clínica (anexo 2). As crianças que apresentarem disfunção miccional (exceto enurese noturna monossintomática), maiores de cinco anos, serão tratadas com cloridrato de oxibutinina por 3 meses, com controles mensais de evolução segundo protocolo de acompanhamento (anexo 3) POPULAÇÃO ALVO Crianças de três a nove anos de idade residentes na zona urbana da cidade de Pelotas, RS, Brasil 6.4. PROCESSO DE AMOSTRAGEM A amostragem será realizada em múltiplos estágios. Cada mestrando participante do consórcio realizou cálculos de tamanho de amostra específicos para seus objetivos, incluindo estimativas para prevalência e associação. A partir desses resultados, verificou-se que o número de domicílios para atender aos objetivos de todos seria de Esse número já leva em conta acréscimos de 10% para perdas e 15% para controle de fatores de confusão. Optou-se por utilizar uma amostra por conglomerados, por facilitar a logística do trabalho de campo e, também para diminuir os custos deste processo. Para definição dos conglomerados, será utilizada a grade de setores censitários do censo demográfico de Estes setores serão estratificados de acordo com sua renda média, de forma a garantir a representatividade dos setores em relação à situação econômica. Com esta estratégia, espera-se ganho de precisão nas estimativas. Serão sorteados 10 domicílios por setor para minimizar o efeito de delineamento amostral, visto que a estimativa dos efeitos de delineamento de alguns desfechos de interesse era da ordem de 3,0 a 4,5 para um desenho amostral de 20 domicílios por setor realizados no consórcio anterior (biênio 2001/2002).

28 28 O número final de setores foi definido de forma de cada um dos 16 mestrando ficasse encarregado de nove setores, totalizando 144 setores e 1440 domicílios. Todos os setores urbanos de Pelotas foram listados, sendo excluídos quatro por serem setores especiais (quartel, hospitais). Os setores foram ordenados de forma crescente de renda média do conglomerado. O número total de domicílios foi dividido por 144 de forma a se obter o pulo para a seleção sistemática dos setores (pulo=642) Foi selecionado um número aleatório entre 1 e 642, a partir do software Stata 7.0, que foi de 88. O setor que incluía o domicílio de número 88 foi o primeiro a ser selecionado, sendo os setores subseqüentes definidos pela adição do pulo de 642, até o final da lista de domicílios, completando 144 setores. O número de domicílios por setor será sorteado levando em conta o tamanho de cada setor, de forma a garantir um total de 10 domicílios por setor CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Serão excluídas crianças com deficiências neurológicas que apresentem retardo evidente no desenvolvimento neuropsicomotor, com distúrbios mentais com diagnóstico clínico, com diagnóstico de mal formação congênita do aparelho urinário e/ou gastrintestinal na ocasião do nascimento, em diálise peritoneal ou hemodiálise ou crianças que realizaram transplante renal INSTRUMENTO Será utilizado um questionário padronizado, pré-codificado e pré-testado, aplicado às mães ou cuidadores, com 14 perguntas que incluirão o escore de Farhat modificado, avaliando sintomas miccionais DEFINIÇÃO OPERACIONAL DO DESFECHO As definições dos desfechos foram citadas no quadro 1. Os desfechos estudados serão os seguintes: Enurese

29 29 Enurese noturna monossintomática Urgência urinaria Incontinência urinaria Alteração na freqüência urinaria Nocturia Hábitos urinários inadequados Estes sintomas serão investigados utilizando uma linguagem compreensível para a população (anexo 1) CÁLCULO DE TAMANHO DE AMOSTRA Foram realizados cálculos de tamanho de amostra para o estudo de prevalência e para avaliação das associações de disfunção miccional com sexo, idade e nível econômico. Os seguintes parâmetros foram fixos para todos os cálculos: nível de confiança de 95%, poder de 80% (estudo de associações), risco relativo de 2,0 (estudo de associações), acréscimo para perdas e recusas de 10% e acréscimo para análise multivariável de 15% (estudo de associações). Para o estudo de prevalência, estimou-se uma prevalência de disfunção miccional de 8%, com erro aceitável de 2,5 pontos percentuais, o que resultou em uma amostra necessária de 497 crianças incluindo o adicional de10% para perdas e recusas. A tabela 2 descreve o tamanho de amostra necessário para outras prevalências (sintomas isolados). Tabela 2: Tamanho da amostra de acordo com erro aceitável Prevalência Erro (pontos percentuais) N 2% 1, % 1, % 2, % 2, % 2, % 2, % 3,6 474

30 30 Para o estudo de associação, as freqüências de exposição utilizadas foram: sexo feminino (50%), idade entre 6 e 8 anos (30%) e nível econômico D ou E (35%). Para o desfecho dicotômico as variáveis utilizadas estão descritas na tabela 3. Tabela 3: Tamanho de amostra pra desfecho dicotômico variável Freqüência esperada Risco relativo N N final Sexo 50% 2, Idade 6-8 anos 30% 2, Nível econômico D e E 35% 2, Para o desfecho numérico o poder estatístico será aumentado para detectar associações, pois a disfunção miccional será também expressa como um escore contínuo (Farhat e colegas 20 modificado). Não foi possível fazer cálculo exato de tamanho de amostra para desfecho numérico por ausência de estimativa do desvio-padrão SELEÇÃO E TREINAMENTO DOS ENTREVISTADORES A seleção das entrevistadoras (sexo feminino exclusivamente) será realizada através de inscrição, com preenchimento de uma ficha, contendo dados pessoais, com preferência a pessoas com segundo grau completo, com disponibilidade de tempo integral para a realização do treinamento e trabalho de campo, com experiência prévia em atividades de pesquisa. Será realizado o treinamento com o dobro de entrevistadoras necessárias e, ao término deste, será realizada uma prova de conhecimentos sobre o treinamento assim como uma observação da habilidade de comunicação no trabalho de campo e com os demais integrantes da equipe (mestrandos, entrevistadores). Serão selecionadas duas entrevistadoras por mestrando, num total de 32. O treinamento será desenvolvido em etapas: apresentação, logística e questionário geral; apresentação dos questionários de cada mestrando; dramatizações das entrevistas com ênfase nas situações que poderão ser encontradas; prova de avaliação no final das apresentações; piloto com observação pelo mestrando; escolha final.

31 ESTUDO PILOTO Estudo pré-piloto: foi realizado em julho de 2003, pelos próprios mestrandos, com duas perguntas de cada, num conglomerado que não fará parte do consórcio. Foram visitadas 73 casas. O objetivo foi testar perguntas e observar algumas prevalências. A prevalência de enurese foi de 18,8% e de constipação 23,3% nas 22 crianças estudadas. Estudo piloto: será realizado com o questionário completo, entrevistadora já treinada, num conglomerado que não fará parte do estudo. Serão realizadas cinco entrevistas por cada entrevistador, sendo observado a organização do trabalho de campo, os questionários, habilidade do entrevistador assim como a codificação dos questionários LOGÍSTICA Os supervisores do trabalho de campo serão os alunos do mestrado, que terão seus horários previamente estabelecidos para esta atividade. Semanalmente ocorrerão reuniões com todos os entrevistadores, supervisores e o coordenador do estudo, para discutir o andamento geral do estudo e suas dificuldades CONTROLE DE QUALIDADE Serão refeitas dez por cento das entrevistas com o objetivo de checar a veracidade das informações. Será aplicado um questionário resumido (ainda não decidido o número de questões) e através do teste estatístico Kappa, será avaliada a concordância entre os achados PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS Os dados serão digitados duplamente no programa EPI INFO 6.0. As análises serão conduzidas nos pacotes estatísticos STATA 7.0 e SPSS A análise consistirá: a) Descrição dos sintomas isoladamente b) Criação de um escore numérico de sintomas (Farhat) c) Comparação da freqüência dos sintomas por sexo, idade e nível econômico. d) Comparação de sintomas entre crianças constipadas e não constipadas

32 32 oxibutinina e) Análise do percentual de crianças que responderão ao tratamento com f) Correlação do peso ao nascer e idade de aquisição do controle de esfíncteres ASPECTOS ÉTICOS O projeto será submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas. O sigilo das informações contidas nos questionários será assegurado aos entrevistados. Será solicitado um consentimento verbal para as entrevistas e escrito para as crianças encaminhadas ao sub-estudo FINANCIAMENTO Este estudo faz parte de um consórcio de mestrado biênio , do Programa de pós-graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas, financiado pelo Centro de Pesquisas Epidemiológicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas e pelos mestrandos SUB-ESTUDO As crianças que apresentarem pontuação com ponto de corte de seis para meninos e oito para meninas, no escore de Farhat modificado, serão encaminhadas ao ambulatório de nefrologia pediátrica, após consentimento escrito dos responsáveis, para uma investigação clínica mais detalhada, já que no sistema de consórcio as perguntas são limitadas. As crianças serão avaliadas por uma Nefrologista Pediátrica que realizará uma história detalhada e exame físico completo, incluindo um exame neurológico básico (anexo 2). Será aplicado um teste urinário com fita reagente, com objetivo de detectar proteinúria, hematúria, ph e densidade urinários, nitrito positivo, cetonas, glicose. As crianças receberão um Registro da Micção (anexo 5) que deverá ser preenchido pré-tratamento por 3 dias e após, mensalmente.

33 33 Para as crianças com enurese será fornecido o Mapa das Estrelas (anexo 4) para preenchimento das noites secas, pré e pós-tratamento. O Mapa das Estrelas é um registro diário dos episódios de enurese noturna. A criança desenha, cola uma figura ou pinta o quadro correspondente à noite em que não urinou na cama durante todo o mês. É orientada a não mentir, mesmo que os episódios de enurese sejam muito freqüentes. Todas as crianças receberão teste com fita reagente, receberão orientação quanto aos hábitos urinários normais (anexo 3), assim como adequação da ingesta hídrica (anexo 3). a) Crianças enurese noturna monossintomática e teste da fita reagente normal, tentaremos, com a Secretaria de Saúde local, obter a medicação DDAVP para ser utilizada (não farão parte do sub-estudo, mas receberão orientação). b) Crianças com enurese noturna e sintomas urinários diurnos (urgência, incontinência, aumento de freqüência urinária e manobras de contenção) receberão cloridrato de oxibutinina na dose de 5mg duas ou três vezes ao dia por 3 meses. c) Crianças com constipação receberão orientação dietética (anexo 6) e uso do farelo de trigo (anexo 6) d) Mensalmente as crianças serão reavaliadas em relação a melhora dos sintomas. e) Será considerada resposta ao tratamento com oxibutinina: - Parcial: melhora de 50 a 90% dos sintomas iniciais - Total: melhora acima de 90% dos sintomas iniciais - Sem resposta: sem mudança nos sintomas após quatro semanas de medicação f) Após três meses de uso, as crianças serão avaliadas quanto à continuidade da medicação por seis meses ou suspensão. Será mantido o acompanhamento, apesar de encerrar o estudo com três meses, durante seis meses. Será dado oportunidade de continuarem consultando no ambulatório da especialidade, se for do interesse dos pais.

34 34 7. CRONOGRAMA MÊS Revisão bibliográfica Confecção questionário Definição amostra Estudo pré-piloto Seleção e treinamento entrevistadores Piloto Coleta de dados Codificação Controle qualidade Digitação Codificação Encaminhamento ambulatório e tratamento Análise dos dados Redação Divulgação, Defesa tese M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D

35 35 8. DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS Artigo para publicação em um periódico científico Divulgação para a imprensa local Folder para as mães com orientação sobre o treinamento esfincteriano adequado (sendo estudado o modelo).

36 36 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BLOOM, DA, SEELEY WW, RITCHEY, ML, et al. Toilet habits and continence in children: an opportunity sampling in search of normal parameters. J Urol. 1993; 149: HELLERSTEIN, S. Voiding Dysfunction. EMedicine Specialties 2002 April [cited 2003 Aug 21]; 24. Available from: URL: topic2414.htm 3. HOWE AC, WALKER E. Educação Comportamental no Treinamento para Toalete, Enurese e Encoprese. Clínicas Pediátrica da América do Norte 1992; 3: WAN I, GREENFIELD S. Enurese e anormalidades de micção comuns. Clin Ped América do Norte 1997; 5: GORSK RB, ISSNMAN RM, FILMER PA. A review of bowel and bladder control development in children: how gastrointestinal and urologic conditions relate to problems in toilet training. Pediatrics 1999; 103 (6 Pt 2): KOFF AS. Evaluation and management of voiding disorders in children. Urol Clin North Am 1988; 15: HELLERSTEIN S, ZGUTA AA. Outcome of overactive bladder in children. Clinical Pediatrics 2003 Jul-Aug; 42(6): Proceedings of the International Children s Society Paris British Journal of urology; June; France, 1998; 81 suppl 3.

37 37 9. FENG WC, CHURCHILL B. Dysfunctional elimination syndrome in children without obvious spinal cord diseases. Pediatric Clinics of North America Dec; 48(6): HELLER S, LINEBARGER JS. Voiding dysfunction in Pediatric patients. Clinical Pediatrics 2003 Jan-Feb; 42(7): PAEPE H, HOEBEKE C, RENSON E et al. Pelvic-floor therapy in girls with recurrent urinary tract infections and dysfunctional voiding. British Journal of Urology 1998; 81 suppl 3: HELLSTROM AL, HANSON E, HANSSON S, HJALMAS K, JODAL U. Micturition habits and incontinence in 7-year-old Swedish school entrants. Eur J Pediatr 1990; (149): FERNANDEZ RODRIGUEZ LM, MIGUELSANZ JM, ARMENTIA SL, BENAVIDES MT, IGLESIAS EA, GÓMEZ CN, CRESPO LF, MARTIN GM. Estudio epidemiológico sobre enuresis nocturna en escolares: Análisis de factores asociados. Anales Españoles de Pediatría 1997; 46(3): CHANDRA, M. Voiding and its disorders in children. In: TRACHTMAN, H, GAUTHIER, B. eds. Monographs in Clinical Pediatrics. These Netherlands: Harwood Academic Publishers 1998; ROBSON, WLM. Diurnal enuresis. Pediatr Rev (18): LOTTMANN, H. Enuresis treatment in France. Sacand J Urol Nephrol 1999; 33 suppl 202: HJÄLMAS, K. Enuresis in Children. Brazilian Journal of Urology 2002 may-jun; 28(3): VAN GOOL, JD. Enuresis and incintinence in children. Semin Pediatr Surg 2002; 11:

38 HELLERSTEIN, S, LINEBARGER, JS. Voiding dysfunction in pediatric patients. Clin Pediatr 2003; 42: FARHAT W, BAGLI DJ, CAPOLICCHIO G, O REILLY S, MERGUERIAN PA, KHOURY A, McLoire G. The dysfunctional voiding scoring system: quantitative standardization of dysfunctional voiding symptoms in children. J Urol 2000 Sep; 164: Urinary incontinence in children by National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse [cited 2003 Aug 21]. Available from: URL: file://a:\urinaryincontinence in Children.htm 22. FRIMAN PC. A preventive context for enuresis. Pediatr Clin North Am 1986 Aug; 33(4): NIJMAN RJM. Classification and treatment of functional incontinence in children. BJU International 2000; 85 suppl 3: MIKKELSEN EJ. Elimination Disorders. Comprehensive textbook of psychiatry, 6 th ed. 42: MIKKELSEN EJ. Enfoques Modernos à Enurese e Encoprese. Child and Adolescent Psychiatry: a comprehensive textbook. 50: ABRAMOVITCH IB, ABRAMOVITCH HH. Enuresis in cross-cultural perspective: A comparison of training for elimination control in three Israeli ethnic groups. J Soc Psychol 1989;129: HOWE AC, WALKER CE. Behavioral management of toilet training, enuresis and encopresis. Pediatr Clin North Am 1992; 39: BRAZELTON TB. A child-oriented approach to toilet training. Pediatrics 1962 Jan; 29(1):

39 JALKULT MW ; LERMAN SE; CHURCHILL BM. Enuresis. Pediatric Clin North Am 2001 Dec; 48(6): AUSTIN PF, Ritchey ML. Dysfunctional voiding. Pediatric Rev Feb; 21(10): O DONNELL B, KOFF, SA. Non-neuropathic Vesicourethral Dysfunction in Children. Pediatric Urology 3 rd ed.; p AL-GHAMDY YS, QURESHI NA, ABDELGADIR MH. Childhood enuresis: Epidemiology, pathophysiology and management. Saudi Med J Feb; 21920: LANE, WN, ROBSON M. Enuresis. EMedicine Specialties 2002 march; 30 [cited 2003 Jun 25]. Available from: URL: AMARO, JL, GOLDBERG J, FILHO, JCT, AGOSTINHO AD, VERCESI, LA. Voiding Dysfunction in childhood. Brazilian Journal of Urology 2000 Jan-Feb; 26(1): BAUER, SB. Pediatric Urodynamics: Lower Tract in Pediatric Urology 3 rd ed p NORGAARD JP, VAN GOOL JD, HJALMAS K, DJURHUS JC, HELLOM AL for the International Children s Continence Society. Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children. British Journal of Urology 1998; 81 suppl 3: BOROWITZ S. Constipation in [cited may 8]. Available from: URL: ALON URI S. Nocturnal enuresis. Pediatr Nephrol 1995; 9:

40 HJALMAS K. Enuresis in Children. Brazilian Journal of Urology 2002 may-jun; 28(3): NOVELLO AC, NOVELLO JR. Enurese. Clínicas Pediátricas da América do Norte 1987;3: DE VRIES MW, DE VRIES R. Cultural relativity of toilet training readiness: A perspective from East Africa. Pediatrics 1977 August; 60 (2):

41 ANEXOS ANEXO 1. ESBOÇO DE QUESTIONÁRIO Nome: Data nascimento: Cor da pele (observada): (1)branca (2)preta (3) parda Sexo (observado): (0) masculino (1) feminino (9) IGN Será respondido pela mãe da criança Idade de 3 a 9 anos completos 1.No último mês, seu filho(a) fez xixi na cama? (1) Sim (0) Não Se sim, quantos dias na semana? Se sim, quantos dias no mês? 2. No último mês, seu filho acordou ou levantou para urinar a noite ou você o colocou para fazer xixi? (1) Sim (0) Não Se sim, quantas vezes por noite? Quantos dias na semana? Quantos dias no mês? 3. No último mês, seu filho (a) molhou a cueca (calcinha) de dia? Sim (0) Não (0) Quantas vezes por dia? Quantas vezes na semana? Quantas vezes no mês?

42 42 4. Seu filho (a) faz coco todos os dias? (1) Sim (0) Não Se não, quantas vezes por semana? 5. Seu filho (a) faz força para fazer coco? (0) não (1) às vezes (2) quase sempre (3) sempre (4)não sabe a resposta 6. Quantas vezes por dia seu filho (a) faz xixi? ( ) menos de 2 ( ) 3-8 ( ) toda hora ( ) não sabe 7. Seu filho (a) costuma se apertar para não fazer xixi? (0) não (1) às vezes (2) quase sempre (3) sempre (4) não sabe a resposta 8. Quando seu filho (a) quer fazer xixi não pode esperar, tem que ir rápido ao banheiro? (0) não (1) às vezes (2) quase sempre (3) sempre (4) não sabe a resposta 9. Seu filho (a) faz força para fazer xixi? (0) não (1) às vezes (2) quase sempre (3) sempre (4) não sabe a resposta 10. Seu filho (a) sente dor para fazer xixi? (0) não (1) às vezes (2) quase sempre (3) sempre (4)não sabe a resposta 11. No último mês aconteceu alguma coisa que possa ter mudado o comportamento do seu filho, por exemplo, nasceu um irmão, trocou de casa, trocou de escola, teve problemas na escola, problemas em casa como divórcio, morte, teve algum acidente, traumatismo? (0) não (1) sim 12. Seu (sua) filho (a) já largou as fraldas de dia? (0) não (1) Sim Se sim, com que idade? meses

43 Seu (sua) filho (a) já largou as fraldas de noite? (0) não (1) Sim Se sim, com que idade? meses 14. Algum médico já lhe disse que seu filho (a) teve infecção urinária? (0) não (1) sim Se sim, com que idade teve a primeira infecção? anos meses Quantas vezes? 15. Qual o peso de nascimento de seu filho (a)? gramas Será realizada a contagem de pontos do Escore de disfunção miccional com algumas modificações: quase nunca: duas vezes no mês menos da metade do tempo: 3 a 14 vezes no mês metade do tempo: 15 dias quase sempre: mais de 15 dias Não será perguntado sobre abuso sexual/físico. Por se tratar de um consórcio de pesquisa, as perguntas são limitadas, e para abordar estes temas seria necessário várias perguntas acopladas, e não somente uma pergunta direta como no escore original.

44 44 ANEXO 2 PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO DAS CRIANÇAS COM SINTOMAS MICCIONAIS IDENTIFICAÇÃO Nome Data nascimento Sexo Cor História Sintoma principal: ( ) enurese ( ) incontinência diurna ( ) urgência ( ) manobras de contenção ( ) nocturia ( ) constipação ( ) encoprese Idade de controle de esfíncter: urinário: inicio do treinamento: meses duração treinamento: meses diurno: meses noturno: meses Fecal: inicio do treinamento: meses duração do treinamento: meses diurno: meses noturno: meses Quem treinou a criança ( ) mãe ( ) pai ( ) irmão mais velho ( ) avó ( ) empregada ( ) professora ( ) vizinha

45 45 Quem lhe orientou sobre a maneira adequada de treinar? ( ) avó ( ) vizinha ( ) amiga ( ) médico ( ) professora. Consultou regularmente durante os primeiros dois anos de vida? no mesmo serviço (médico)? Este assunto foi abordado por algum médico? Seu filho evacua todos os dias? ( ) sim ( ) não Como são as fezes? ( ) duras ( ) secas ( ) em bolinhas ( ) normais. Algumas destas afirmativas você concorda: ( ) treinar no verão é mais adequado ( ) contrai-se doença contagiosa nos banheiros ( ) deve lavar-se a criança após evacuar ( ) treinamento deve ser feito só no verão ( ) meninos devem ser treinados de pé O que achou mais fácil treinar primeiro: ( ) cocô ( ) xixi O que seu filho aprendeu a controlar primeiro: ( ) cocô ( ) xixi O que usou para treinar ( ) vaso ( ) vaso com redutor ( ) vaso com redutor e com apoio para pés ( ) vaso com apoio para os pés ( ) pinico ( ) agachado.

46 46 Seu filho dormia na cama de vocês? ( ) sim ( ) não Se sim, até que idade? anos Antecedentes mórbidos: Uso de medicação: Sentimentos em relação aos sintomas ( ) vergonha ( ) culpa ( ) Sentimento dos pais em relação ao sintoma ( ) vergonha ( ) culpa ( ) raiva ( ) punição ( )pena ( ) derrota Antecedentes familiares: Pai ( ) enurético até que idade anos ( ) hipertensão ( ) litíase ( ) infecção urinária ( )outras Mãe ( ) enurética até que idade -----anos ( ) hipertensão ( ) litíase ( ) infecção urinária ( ) outras

47 47 Irmãos: Idade: Enuréticos: Sintomas miccionais Condições da moradia Nº pessoas na casa Nº crianças na casa Ordem de nascimento Banheiro Escola Creche Exame físico Inspeção (incluir coluna): Apêndices auriculares ( ) tufos lombares ( ) alteração coluna ( ) Pés ( ) Exame físico completo Abdome Genitais Neurológico básico Alterações da marcha DNPM ( ) normal ( ) retardo Idade dos marcos do desenvolvimento: ( ) sentar ( ) caminhar ( ) falar Escolaridade atual Comportamento ( ) hiperativo ( ) desobediente ( ) tranqüilo ( )

48 48 Exames complementares Teste com fita reagente (urodiase) ( ) normal ( ) alteração Calcular capacidade vesical funcional: três maneiras adequadas sem exames complementares Diário miccional (registro das micções) e observar o maior volume medido Beber 20ml/kg em 1 hora e segurar o máximo possível. Urinar e medir o volume Agüentar o máximo possível, urinar e medir o volume (esta será utilizada pela praticidade). Registro das micções (pré-tratamento) Mapa das estrelas: mensal (para crianças com enurese)

49 49 ANEXO 3 Orientação 1. Ingesta: 40% do volume diário das 7-12hs 40% do volume diário das 12-17hs 20% do volume diário após 17hs Será explicado para mãe em quantidades de copos e seus horários mais adequados Será calculada a ingesta adequada de acordo com o peso: até 10kg = 100ml/kg/dia 10-20kg = 1000ml + 50ml/kg acima de 10kg > 20kg = 1500ml + 20ml/kg acima de 20kg > 40kg = 2000ml/dia 2. Hábitos urinários e intestinais adequados: - urinar a cada três horas - não segurar a urina quando sentir vontade de urinar - estipular um horário diário para evacuar (preferência após uma refeição) 3.Dieta com frutas, legumes e fibras. farelo de trigo: uma colher de sopa ao dia. Reavaliação mensal: Capacidade vesical funcional Mapa das estrelas (enurese) Seguimento das orientações Teste com fita urinária Resposta à medicação (as crianças serão avaliadas quantificado os sintomas pelo escore de Farhat modificado durante 3 meses).

50 50

51 51 REGISTRO DA MICÇÃO Como seu filho está urinando? Registre da seguinte maneira: -medir cada vez que seu filho fizer xixi e anotar no horário - se não der tempo de chegar ao banheiro, anote: na calcinha (cueca). - anote todos os horários - urinar num pinico e medir após DATA HORA Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 7h 8h 9h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h 20h 21h 22h 23h 24hs líquidos Coco Anotar: quantos copos bebeu de água, chás, sucos, leite (líquidos) Anotar se fez coco nos dias de controle (sim / não). Anotar três dias seguidos na semana

52 52 RELATÓRIO DO TRABALHO DE CAMPO

53 53 RELATÓRIO DO TRABALHO DE CAMPO 1. INTRODUÇÃO O projeto descrito foi realizado através de um consórcio de pesquisa entre os 16 alunos do mestrado do Curso de Pós-graduação em Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas. Foi um estudo transversal de base populacional com 16 tópicos relacionados à saúde e estilos de vida, na população urbana maior de dois anos na cidade de Pelotas. Os instrumentos elaborados foram três questionários, divididos em blocos, de acordo com a idade (bloco A, B, C) e um questionário domiciliar (bloco D) contendo perguntas específicas de cada pesquisador e gerais de interesse a todos respectivamente. As tarefas do trabalho de campo foram divididas entre os mestrandos: seleção das auxiliares de pesquisa e entrevistadoras, confecção do manual de instruções e questionários com suas respectivas codificações, escolha dos digitadores e arquivista, material burocrático, divulgação da pesquisa na mídia local e supervisão do trabalho de campo. Este documento é um relatório das atividades desenvolvidas ao longo desta pesquisa. 2. AMOSTRAGEM Foi realizado, durante uma semana intensiva (15 a 19 de setembro de 2003), um seminário de amostragem, onde foi definido o número de setores a ser estudado para atender as necessidades de todos os mestrandos, com o número de domicílios em cada setor. O processo foi de múltiplos estágios: Amostragem sistemática de conglomerados entre os setores censitários da zona urbana de Pelotas:

54 54 Todos os setores urbanos foram listados e excluíram-se quatro setores especiais (presídio, hospital, quartel). Os setores foram ordenados de forma crescente de renda média do responsável pelo domicílio O número total de domicílios (92407) foi dividido por 144 de forma a se obter o pulo para a seleção sistemática dos setores (pulo = 642) Foi selecionado um número aleatório entre um e 642, a partir do software Stata 7.0, que foi o 88. O setor que incluía o domicílio 88 foi o primeiro a ser selecionado, sendo os setores subseqüentes selecionados pela adição do pulo de 642 até o final da lista de domicílios, completando 144 setores. Seleção de domicílios Número de domicílios por setor foi sorteado levando-se em conta o tamanho de cada setor (IBGE 2000) para definir o pulo. Foram escolhidos em média, 10 domicílios por setor. Alguns setores tiveram suas populações aumentadas ou diminuídas desde o censo de Nestes locais o número de domicílios variou para mais ou menos de 10 respectivamente. Seleção de indivíduos para este estudo Em cada domicílio foram entrevistadas todas as crianças de três a nove anos que residiam no domicílio. As pessoas de 10 anos ou mais também foram entrevistadas para atender aos demais estudos. 3. RECONHECIMENTO DOS SETORES Para facilitar o trabalho de campo, foram selecionados 32 auxiliares de pesquisa para reconhecimento do setor. Cada mestrando, de posse do mapa do setor, fez um reconhecimento prévio do local, para orientar o auxiliar. Este auxiliar bateu em todas as casas para verificar se estavam habitadas, se eram comércio ou moradia, listando todos os endereços. Após, foi feita uma conferência destes endereços pelo mestrando, que realizou o controle de qualidade em uma quadra de cada setor, repetindo o trabalho do auxiliar.

55 55 Determinou-se o pulo a ser dado em cada setor e sortearam-se os domicílios a serem incluídos na pesquisa. Em cada casa sorteada, o mestrando responsável pelo setor levou em mãos uma correspondência do Centro de Pesquisa, onde era explicado o motivo da pesquisa e a importância de cada morador em responder ao questionário. Os moradores foram informados de como e quando estas entrevistas seriam realizadas. Durante a semana foram realizadas as contagens das casas nos setores, com contato diário com as auxiliares para detectar problemas e controlar o andamento do trabalho. Iniciou-se o controle de qualidade à medida que os setores estavam sendo terminados. Foi sorteada uma quadra para repetir o trabalho, sendo que, as quadras onde o auxiliar encontrou mais dificuldade, foram repetidas e conferidas. Após o controle de qualidade, foi realizado o sorteio dos domicílios, feito os pulos e selecionados os domicílios para visita. Posteriormente foi entregue a carta de apresentação do trabalho pelo mestrando em cada casa selecionada, assim como verificação do número, idade e nome das pessoas de cada domicílio. Nas casas em que não havia ninguém, foi feita mais uma tentativa de entregar pessoalmente a carta. Em alguns locais a carta foi entregue ao vizinho, desde que este soubesse quem morava na casa. Número de pessoas encontradas: total: 4686 indivíduos 3 a 9 anos: a 19 anos: anos ou mais: 3255 Domicílios: 1530 Foram confeccionadas 4678 etiquetas de acordo com a informação fornecida pelos mestrandos. Entretanto, em 43 domicílios não foram obtidas informações sobre o número de moradores. Para estes casos, foram confeccionadas etiquetas para três moradores por domicílio, devido a ser este o número médio de moradores por residência no município de Pelotas, totalizando 4807 etiquetas. Para a obtenção do dígito verificador de cada etiqueta, necessário para a checagem do número do questionário, foi utilizada uma seqüência de dados pré-estabelecida no software Microsoft Excel. No decorrer do trabalho de campo, quando solicitado pelos mestrandos, foram confeccionadas tantas etiquetas quantas necessárias para suprir eventuais aumentos do número de moradores não detectados quando da entrega das cartas de apresentação.

56 56 4. SELEÇÃO DAS ENTREVISTADORAS 4.1. INSCRIÇÕES A divulgação da seleção foi realizada no jornal local de maior circulação com cartazes afixados em locais estratégicos e contato com pesquisadores que realizaram estudos nos últimos anos. Era preenchida uma ficha de inscrição, onde iniciava o primeiro ponto da seleção, observando-se a caligrafia e o tempo disponível, que deveria ser de pelo menos 40 horas semanais, com disponibilidade de finais de semana. Inscreveram-se 322 candidatas. Foram realizadas entrevistas individuais para avaliar apresentação, capacidade de comunicação, motivação e interesse financeiro, sendo selecionadas 94 candidatas que participaram do treinamento. Destas, 32 iniciaram o trabalho de campo e algumas foram sendo substituídas durante o estudo TREINAMENTO DAS ENTREVISTADORAS O treinamento foi realizado em 40 horas, com conteúdos relacionados ao aspecto geral da pesquisa tais como: - Histórico do centro de pesquisa e sua importância - Grupo de pesquisadores do consórcio - Descrição da pesquisa - Informações sobre remuneração (valores e data de pagamento prevista) - Necessidade da dedicação total ao trabalho de campo - Situações comuns ao trabalho de entrevistadora - Postura para execução da tarefa Roteiro do treinamento: o treinamento foi realizado de 20 a 24/10/2003, nos turnos da manhã e tarde. a. Apresentação do consórcio e instruções gerais b. Leitura do manual até a pagina 26 (consórcio, plantões, orientações gerais, inclusão/exclusão, definições, etapas do trabalho de campo, planilha de domicilio, folha de

57 57 conglomerado, recusas, preenchimento dos questionários A,B e C, geral e bloco D domiciliar) c. Dramatização d. Logística do estudo piloto e. Estudo piloto f. Encontro para discussão do piloto g. Reunião para definir as 32 selecionadas h. Ajustes do questionário e manuais Estudo Piloto: Cada mestrando ficou responsável por cinco candidatas para a parte prática (piloto). Cada uma realizou uma entrevista supervisionada, com aplicação da planilha domiciliar, do questionário domiciliar e de um bloco (A, B ou C). 5. CONFECÇÃO DO MANUAL DE INSTRUÇÕES A confecção do manual de instruções foi realizada durante o mês de outubro de 2003 e com conferência com o questionário com o colega responsável para adequar a numeração. Cada mestrando enviou seu manual e seu questionário aos responsáveis para organizar em um único manual e nos blocos específicos. Confecção do manual geral, questionário geral, classificação de renda e domiciliar. Foi feita discussão em grupo das perguntas e manual para observar falhas metodológicas nos questionários e manuais. O manual consistia de explicações gerais sobre como a entrevistadora deve se portar diante do entrevistado, assuntos gerais sobre os locais a serem visitados, os cuidados a serem tomados, explicações de cada pergunta com sua respectiva codificação correta. 6. CONFECÇÃO DO QUESTIONÁRIO Os questionários foram divididos em blocos, para facilitar sua aplicação. No início dos blocos B e C, há um questionário geral com 15 questões. Cada mestrando forneceu suas perguntas específicas, que foram ordenadas de acordo com assunto, idade e sexo. Bloco A: crianças de 3 a 9 anos (28 questões) Bloco B: adolescentes de 10 a 19 anos (54 questões)

58 58 Bloco C: adultos de 20 anos ou mais (130 questões) Bloco D: domiciliar. Aplicado preferencialmente para a dona da casa, com questões de conteúdo socioeconômico, familiares e sobre fumo. (16 questões) 7. DIVULGAÇÃO DA PESQUISA Durante a semana de treinamento das entrevistadoras, foram realizadas entrevistas nas rádios locais e jornal. O rádio comunicava à população sobre o centro de pesquisa, trabalho de campo, solicitando à população colaboração relacionada no recebimento das entrevistadoras em suas casas. 8. LOGÍSTICA DO TRABALHO DE CAMPO A coleta de dados foi realizada em sete semanas (28/10 a 21/12/03). As entrevistadoras eram identificadas por um crachá, carta de apresentação assinada pela doutora coordenadora do consórcio e cópia da reportagem publicada no jornal veiculado na cidade. Foram orientadas a manter uma média de seis entrevistas por dia e a codificarem os questionários ao final do dia. Os mestrandos realizaram escalas de plantão em local próprio (sala do consórcio) para recebimento de questionários, controle de planilhas de domicílios, solução de dúvidas na codificação das variáveis, revisão de codificação e seleção de controle de qualidade. Os supervisores revisaram semanalmente as planilhas de domicílios e à medida que todos os moradores eram entrevistados, as planilhas eram entregues juntamente com as folhas de conglomerados, quando todo o setor estava concluído. Quando um erro ou uma incoerência era detectado pelo supervisor, a entrevistadora retornava ao domicílio para fazer as devidas correções. Cada supervisor orientava suas entrevistadoras quanto ao correto preenchimento dos questionários, com suas respectivas codificações, reforçando o uso de manual de instrução sempre que necessário e verificava o seguimento rigoroso da metodologia da pesquisa e a reposição do material necessário ao bom andamento do trabalho. Na sala do consórcio era centralizado todo o material de pesquisa, questionários recebidos, pessoal de apoio como secretária e digitadores. Os questionários ao serem recebidos eram etiquetados e com um auxílio de uma secretária eram colocados em lotes e entregues para os digitadores. A secretária do estudo era responsável pela entrega de valestransporte e material de reposição.

59 59 Foram realizadas reuniões das entrevistadoras com os mestrandos e destes com a coordenação do trabalho de campo para avaliação do andamento do estudo e estabelecimento de metas para o prosseguimento do mesmo. Havia uma escala paralela (plantões) dos mestrandos para a resolução de eventuais problemas que pudessem surgir durante o final de semana Início do trabalho de campo: 28/10/03 Semana 1 (28/10 a 04/11) Reunião com as entrevistadoras selecionadas. Treinamento adicional de antropometria e verificação dos acessórios da bicicleta. Solidificação geral do treinamento geral. Informação de mudanças. Distribuição das entrevistadoras por mestrando conforme bairro. Entrega do material e setores. Semana 2 (05/11 a 12/11) Reunião semanal para dúvidas com todos mestrandos e entrevistadoras. Cada mestrando possui seu horário de reunião com entrevistadoras para entrega dos questionários feitos, dúvidas e entrega de novos questionários. Conferência das codificações feitas, juntamente com o questionário. Etiquetar e entregar para a digitação. Sorteio de 10% de cada lote entregue para realizar o controle de qualidade, preferencialmente em 7 dias. Toda semana é dividida em plantões diários para esclarecimento de dúvidas e recebimento e entrega de material, conferência da codificação e entrega para digitação Semana 3 (13/11 a 20/11), semana 4 (21/11 a 28/11), semana 5 (29/11 a 05/12) e semana 6 (06/12 a 13/12), semana 7 (14/12 a 21/12) Mesmas atividades das semanas anteriores. Tentativas de reverter recusas e perdas. Término do campo em 21/12.

60 60 9. CONTROLE DAS REVISÕES No decorrer do trabalho de campo, era realizada durante os plantões, uma nova revisão em uma amostra aleatória dos questionários já revisados pelos colegas do mestrado, com a finalidade de detectar possíveis problemas de entendimento da questão ou codificação errada. Os problemas encontrados eram solucionados diretamente com o mestrando responsável pelo questionário e entregue uma lista comum a todos, com a relação atualizada de todas as questões que apresentavam problemas. Esta listagem era entregue também para as entrevistadoras de cada mestrando. Algumas questões de questionários que não eram sorteados para esta segunda revisão e que apresentaram problemas,foram também detectadas pelos digitadores e informadas ao grupo de revisão. Os questionários de crianças de 3 a 9 anos foram todos revisados por 2 mestrandas (responsáveis pelo trabalho com crianças). 10. CONTROLE DE QUALIDADE Com o objetivo de avaliar a confiabilidade e repetibilidade das entrevistas, 10% de todos os questionários foram refeitos pelos mestrandos com um modelo de questionário reduzido, padronizado e com codificação. A cada lote de questionários entregues, eram selecionados 10% para o controle de qualidade. No total foram realizados 480 controles de qualidade, com prazo máximo de 14 dias após entrevista inicial. 11. DIGITAÇÃO Os questionários receberam digitação dupla no programa Epi Info 6.0 após serem revisados pelos mestrandos e organizados em lotes de 50 questionários. A digitação iniciou paralelamente ao trabalho de campo em e terminou em com um total de 79 lotes. Foi realizada uma comparação dos bancos de dados e a correção de erros de digitação através do comando validate do Epi Info ANÁLISE DAS INCONSISTÊNCIAS Criou-se um programa de verificação de inconsistências, baseado no arquivo tipo do (executável) do pacote estatístico STATA 8.0. Após dupla digitação no Epi Info

61 61 6.0, criaram-se bancos, que foram, transformados em bancos dta, onde foram rodados no programa de inconsistências. Estas eram verificadas e, buscando-se os questionários, corrigidas. 13. RELATÓRIO FINANCEIRO DO CONSÓRCIO As despesas do consórcio foram controladas por um mestrando segundo tabelas abaixo. As despesas do sub-estudo não fazem parte do grupo e sim do mestrando responsável por este projeto. Tabela 1: Despesas gerais do consórcio Itens Valor em reais (R$) Material de escritório (lápis, canetas, pincéis atômicos, borrachas, 958,20 pranchetas, bolsas para carregar balanças e questionários, cartuchos de tinta para impressoras, etiquetas) Impressão dos questionários (gráfica) 2.767,00 Recursos humanos (batedoras, entrevistadoras, digitadores e ,00 secretária) Vales transporte (6.700) 8.710,00 Folhas de papel (90.000) 2.500,00 Total ,20 Tabela 2: Fonte dos recursos Origem Valor em reais (R$) PROAP (Ministério da Educação) ,00 Mestrandos ,00 Total ,00

62 62 Tabela 3: Despesas sub-estudo Itens Valor em reais (R$) Material de escritório (lápis, canetas, borrachas, prancheta, xerox, 300,00 cartuchos de tinta para impressoras, copos descartáveis, filmes fotográficos) Impressão dos questionários 180,00 Gasolina 2000,00 Fita urinária reagente 80,00 Total 2560, RECUSAS, PERDAS E EXCLUSÕES. Foram consideradas perdas e/ou recusas os casos em que, após três visitas da entrevistadora, uma tentativa telefônica da secretária e pelo menos uma visita do supervisor de campo, não foi respondido o questionário. A percentagem de perdas e recusas geral foi 3,0%. As perdas por blocos foram: bloco A-1,5%, B-1,9% e C-3,5% sendo que em 18 indivíduos não tivemos a informação da idade. Em relação ao sexo, 55,8% foram em homens e 44,2% em mulheres (um indivíduo sem informação). Os motivos de recusas e perdas foram principalmente, não aceitar a entrevista, viagem, nunca encontrado e localizado mas não fez a entrevista. Os motivos de exclusão principalmente foram problemas mentais e esclerose. 15. SUB-ESTUDO Após o término do trabalho de campo, à medida que os lotes de crianças (questionários Bloco A) estavam sendo digitados e confeccionados, analisou-se o banco de dados para avaliar o total de pontos no escore Farhat. Os meninos com escore acima de cinco e meninas acima de oito foram considerados suspeitos, sendo selecionados para realizar o protocolo de investigação clínica. Do total de 580 crianças, foram selecionadas 146 como suspeitos. Além das crianças sintomáticas, elegeu-se 10% da amostra de crianças com pontuação normal no escore (totalizando 46 crianças) como grupo controle para comparação com as demais.

63 63 O delineamento original do estudo prévia a visita destas crianças a um ambulatório especializado. Posteriormente, optou-se pela visita domiciliar para evitar perdas e agilizar o trabalho de campo e evitar o deslocamento das famílias. Estas crianças receberam a visita do mestrando e as mães, juntamente com a criança, responderam um questionário. Um exame clínico e um teste urinário com fita reagente foi realizado. Nas crianças onde a disfunção foi confirmada, foi fornecido um tratamento por três meses com oxibutinina, com controle mensal da evolução do quadro. Devido ao número de informações coletadas e a limitação pelos periódicos do número de palavras e tabelas, os objetivos do projeto não serão todos contemplados no artigo incluído a seguir. A proposta é elaborar posteriormente um segundo artigo sobre a Epidemiologia do escore Farhat e um terceiro sobre Resposta ao tratamento com oxibutinina.

64 CRONOGRAMA Etapas do trabalho de campo Amostragem Reconhecimento setores Seleção domicílios Treinamento entrevistadoras Controle qualidade Digitação Validação Inconsistências Seleção crianças subestudo Visitas domiciliares Revisitas S O N D J F M A M J

65 ARTIGO

66 66 HÁBITOS MICCIONAIS E SUAS DISFUNÇÕES EM UMA AMOSTRA POPULACIONAL DE CRIANÇAS DE 3 A 9 ANOS Denise Marques Mota Cesar Gomes Victora Pedro Curi Hallal

67 67 HÁBITOS MICCIONAIS E SUAS DISFUNÇÕES EM UMA AMOSTRA POPULACIONAL DE CRIANÇAS DE 3 A 9 ANOS Voiding patterns and related dysfunctions in a population-based sample of children aged 3 to 9 years Denise M Mota a, Cesar G Victora b, Pedro C Hallal c a: Mestre em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, RS, Brasil. (denise.sul@via-rs.net) b: Doutor em Epidemiologia, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Inglaterra (cvictora@terra.com.br) c: Doutorando em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, RS, Brasil (prchallal@terra.com.br) Todos os autores estão cadastrados na plataforma Lattes do CNPq Todos os autores participaram de todas as fases da pesquisa, nos papéis de mestrando(dmm), orientador (CGM)e co-orientador(pch). DMM teve a idéia original, realizou o trabalho de campo, analisou e escreveu o artigo. CGV orientou e revisou a redação do artigo. PCH co-orientou e revisou o processo de análise. Instituição: Programa de Pós-graduação em Epidemiologia, Departamento de Medicina-social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas. Contato: Denise Marques Mota - General Osório, 956 CEP: Pelotas/RS. Fones: Fax: denise.sul@via-rs.net Fonte financiadora: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior-CAPES Título corrido: Hábitos miccionais de crianças Palavras totais: 2993 Palavras resumo: 244 Número de tabelas e figuras: 3 tabelas, 2 quadros, 2 figuras.

68 68 RESUMO Objetivo: Descrever os hábitos miccionais e suas disfunções em uma amostra populacional de crianças de três a nove anos. Métodos: Delineamento transversal, incluindo 580 crianças. Uma amostra probabilística de domicílios da zona urbana da cidade de Pelotas, RS foi selecionada em múltiplos estágios. Os hábitos miccionais e fecais foram avaliados com o escore de disfunção miccional proposto por Farhat et al e modificado pela equipe de pesquisa com acréscimo do sintoma freqüência urinária superior a oito vezes ao dia. Os meninos com pontuação maior que oito e as meninas com pontuação maior que cinco foram reavaliados clinicamente, assim como uma sub-amostra dos demais. Resultados: Os sintomas miccionais mais freqüentes foram nocturia (60,4%), urgência miccional (49,7%) e manobras de contenção (42,1%). A prevalência de enurese foi de 20,1% em meninos e 15,1% em meninas. A prevalência de disfunção miccional pelo escore Farhat et al foi de 22,8%. A maioria dos sintomas foi mais freqüente entre as meninas e entre crianças mais jovens. As meninas de nível econômico baixo apresentaram maior freqüência de enurese e força para urinar, enquanto que entre os meninos, a urgência miccional foi mais comum entre os mais pobres. Apenas 10,5% dos pais de crianças com disfunção haviam levado seu filho ao médico por causa dos sintomas. Conclusões: Apesar de os sintomas miccionais apresentarem prevalências altas, os pais dão pouca importância a eles. As disfunções miccional e intestinal devem ser investigadas ativamente nas consultas de rotina, com perguntas diretas sobre cada sintoma isoladamente. Palavras chave: enurese, crianças, molhar a cama, prevalência, treinamento de toalete, disfunção miccional em crianças, disfunção das eliminações em crianças.

69 69 ABSTRACT Objective: To describe voiding patterns and related dysfunctions in a population-based sample of children aged 3 to 9 years. Methods: A cross-sectional population-based survey including 580 children. A probabilistic sample of households in the urban area of the Pelotas in southern Brazil was selected following a multiple-stage protocol. Voiding and fecal patterns were investigated using the dysfunction score created by Farhat et al and modified by the addition of high urinary frequency (more than 8 times a day). Boys with scores above eight and girls above five were clinically investigated, as well as a sub-sample of the remaining children. Results: Nocturia (60.4%), miccional urgency (49.7%) and holding maneuvers (42.1%) were the most frequently reported symptoms. The prevalence of enuresis was 20.1% in boys and 15.1% in girls. The prevalence of miccional dysfunction was 22,8%. Most symptoms were more frequently reported by girls and younger children. Among girls, low socioeconomic level was related to an increased prevalence of enuresis and straining to urinate, while among boys the urgency was more common among the poor. Only 10.5% of the parents of the children with voiding dysfunction consulted a doctor due to their problems. Conclusions: Although the prevalence of voiding symptoms was high, parents do not considered them as important. The voiding and fecal dysfunctions should be investigated in clinical practice, with direct questions about each symptom. Key-words: enuresis, children, prevalence, bedwetting, toilet training, voiding dysfunction children, elimination dysfunction children

70 70 Os médicos têm um sonho: o de diagnosticar, o mais precocemente possível, doenças que...não podem curar (aforismo médico, Oly Lobato) INTRODUÇÃO O desenvolvimento da criança resulta da interação contínua de seu potencial biológico e genético com as condições ambientais. As etapas do desenvolvimento não são estáticas, sendo cada uma preparatória para as subseqüentes. Na evolução do padrão infantil para o adulto do controle urinário, todas as crianças exibem, transitoriamente, certa anormalidade da função da bexiga e do esfíncter. É importante distinguir, no entanto, entre comportamentos que os pais consideram como normais, e aqueles que realmente podem causar algum problema para a criança (1). Mais ainda, muitos pais desconhecem os hábitos miccionais e fecais de seus filhos. Muitas crianças enuréticas, por exemplo, transformam esse sintoma em um ato aceitável de levantar à noite para urinar (noctúria) (2, 3, 4), sem que seus pais reconheçam a existência de um problema. A maioria dos problemas miccionais ocorre entre o treinamento de toalete e a puberdade (5). A disfunção miccional é definida como um padrão miccional anormal para a idade da criança, não sendo usualmente reconhecida antes da aquisição do controle urinário diurno(6). A disfunção miccional inclui a perda da capacidade coordenada de armazenamento, estocagem e eliminação de urina. Os principais sintomas incluem: enurese noturna, incontinência urinária diurna, manobras de contenção, urgência urinária e

71 71 infecções urinárias de repetição. Na criança anatômica e neurologicamente normal, esta geralmente é causada por persistência de uma bexiga instável, sendo importante fator de risco para infecções recorrentes do trato urinário e piora do refluxo vésico-ureteral, favorecendo o aparecimento de cicatrizes renais e podendo, posteriormente, causar dano renal (7). A disfunção gastrintestinal pode manifestar-se como constipação e encoprese. A síndrome de disfunção das eliminações consiste na coexistência de disfunções relativas aos sistemas urinário e gastrintestinal. Os hábitos miccionais e fecais de crianças de três a seis anos têm sido pouco estudados. As prevalências de enurese e incontinência urinária diurna geralmente são investigadas em amostras de escolares e adolescentes (2,7,8,9,10), sendo escassos os estudos de base populacional. Há variações na freqüência de sintomas miccionais e suas disfunções na literatura médica, provavelmente devida a diferenças nas definições dos sintomas e métodos de coleta de dados (tipo de questionário, local de coleta, população estudada). O objetivo deste estudo foi conhecer os hábitos miccionais e suas disfunções em uma amostra populacional de crianças de três a nove anos residentes em área urbana no sul do Brasil, através da utilização de um questionário padronizado. METODOLOGIA Este estudo foi realizado com delineamento transversal de base populacional, incluindo uma amostra probabilística de crianças de três a nove anos de idade residentes na zona urbana da cidade de Pelotas, RS, Brasil. O município tem cerca de habitantes e foi dividido em 404 setores censitários para o Censo Demográfico de 2000 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), totalizando domicílios (11).

72 72 A amostra foi selecionada em múltiplos estágios. Inicialmente, os setores censitários da cidade foram ordenados conforme a renda mensal média dos chefes de família, sendo selecionados 144 setores através de amostragem sistemática com probabilidade proporcional ao tamanho. Em cada um dos setores sorteados, foram mapeados todos os domicílios, sendo excluídos os desabitados ou exclusivamente comerciais. O número de domicílios visitados por setor foi determinado a partir da comparação desta recontagem com os dados do IBGE. A proposta inicial era selecionar 10 domicílios por setor, entretanto os setores que cresceram desde o Censo de 2000 tiveram mais domicílios incluídos, e vice-versa. Em cada um dos domicílios sorteados (n=1530), todos os moradores de três a nove anos de idade eram elegíveis para o estudo. Para o cálculo de tamanho amostral, estimou-se uma prevalência de disfunção miccional de 8%, com erro aceitável de 2,5 pontos percentuais, o que exigiria uma amostra de 497 crianças incluindo um adicional de 10% para perdas e recusas. Para avaliar a associação entre disfunção miccional e os fatores de risco, foram utilizados os seguintes parâmetros: nível de confiança de 95%, poder de 80%, prevalência de exposições variando de 30 a 50%, estimativa de disfunção miccional de 5% nos não expostos e risco relativo mínimo a ser detectado de 2,5, com acréscimos de 10% para perdas e recusas e 15% para análise ajustada. Com base em tais cálculos, a maior amostra necessária seria de 570 pessoas. A definição dos sintomas miccionais e fecais está apresentada no quadro 1. A avaliação de disfunção miccional foi realizada utilizando o Escore de Farhat et al.(12) modificado (quadro 2). Este instrumento foi originalmente desenvolvido e submetido a um estudo de validação em um ambulatório no Canadá. Os pontos de corte preconizados são de seis pontos para meninas e nove para meninos. As perguntas foram incluídas no questionário com pequenas adaptações para tornar a linguagem mais adequada à realidade

73 73 dos entrevistados. Para a pergunta cinco (freqüência urinária), foi criada uma categoria na resposta, correspondente a mais de oito micções por dia, a qual foi também considerada como sendo de risco. Por este motivo, passou-se a denominar o questionário como Escore de Farhat et al. modificado. O escore original usava as seguintes categorias de freqüência mensal: quase nunca, menos da metade do tempo, metade do tempo e quase sempre. Para melhor quantificar a freqüência, estas respectivas categorias foram assim especificadas: nenhuma vez, 0-2 vezes, 3-14 vezes, 15 vezes ou mais. As demais variáveis incluídas na análise foram: sexo, idade (dividida em 3-4, 5-6 e 7-9 anos), nível econômico (classificação da Associação Nacional de Empresas de Pesquisa - ANEP)(13) e idade de treinamento para o controle esfincteriano diurno e noturno (em meses). Os dados foram coletados através de entrevista com as mães. Sempre que possível, as crianças permaneciam com a mãe durante entrevista para auxiliar nas respostas que a mãe não soubesse responder. Em casos de perda ou recusa procedeu-se pelo menos duas outras tentativas de visita pela entrevistadora e outra pelo supervisor da pesquisa. O controle de qualidade foi realizado pelo supervisor através de re-visitas para 10% da amostra. Foram selecionadas e treinadas 32 entrevistadoras com ensino médio completo. Um estudo piloto foi realizado em um setor censitário não incluído na amostra para teste final das perguntas e treinamento prático das entrevistadoras. Os questionários foram codificados, revisados e duplamente digitados no programa Epi Info 6.04d.. A análise foi realizada através do programa Stata 8.0, levando-se em consideração o efeito de delineamento decorrente da amostra por conglomerados. Foram utilizados os testes de qui-quadrado para comparar prevalências conforme exposições dicotômicas e qui-quadrado de tendência linear para exposições ordinais. Para

74 74 análise multivariável foi utilizada a regressão de Poisson, com valores P e IC95% fornecidos pelo teste de Wald. As crianças com escore acima dos pontos de corte apresentados anteriormente foram revisitadas pela investigadora principal, assim como uma amostra aleatória simples dos demais. Nesta re-visita, foi aplicado um protocolo de investigação clínica (n=186) onde foi avaliado se os pais estavam cientes do problema apresentado pela criança e se já haviam buscado assistência médica para o mesmo. Como a sub-amostra sobre-representou crianças com suspeita de disfunção miccional, as análises desta parte do estudo foram ponderadas de forma a representar a amostra geral. O protocolo do estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, e considerado de risco mínimo. Solicitou-se consentimento informado para a realização das entrevistas e autorização por escrito das mães ou responsáveis para as crianças encaminhadas para o sub-estudo. O trabalho de campo principal ocorreu de outubro a dezembro de 2003 e o subestudo de dezembro de 2003 a junho de RESULTADOS Foram identificadas 590 crianças com idades de três a nove anos. Houve 10 (1,5%) recusas, sendo quatro meninos e seis meninas. Das 186 crianças avaliadas clinicamente pela pesquisadora, houve nove perdas (mudança de cidade ou endereço), uma recusa e uma exclusão. A tabela 1 descreve a amostra de acordo com as variáveis demográficas e socioeconômicas. Do total da amostra, 46,9% eram meninos, sendo a média de idade de 6,1 anos (DP=2,0). Cerca de 15% das famílias pertenciam à classe E e 39,2% à classe D.

75 75 A escolaridade média das mães ou responsáveis pela criança foi de sete anos (DP=4). Uma em cada quatro crianças não tinha irmãos. Analisando-se a prevalência de sintomas miccionais isolados (tabela 2), observase que os mais freqüentes foram noctúria (60,4%), urgência miccional ( 3 dias por mês; 30,3%) e manobras de contenção ( 3 dias por mês; 21,2%), sendo todos estes mais freqüentes em meninas, embora para noctúria não houvesse significância estatística. Os sintomas mais importantes para diagnóstico de doenças urológicas (disúria, força para urinar) apresentaram prevalências menores. A enurese foi ligeiramente mais freqüente em meninos, não sendo a diferença estatisticamente significativa. Apenas 12 crianças (3,6%) com mais de cinco anos apresentaram enurese noturna monossintomática. A constipação ocorreu em 3,1% das crianças, sendo que 8,8% relataram força para evacuar em 15 dias ou mais no último mês. Na sub-amostra, 15,3% das crianças relatavam fezes endurecidas, 2,7% em bolinhas e 2,7% com sangue. O relato de infecção prévia do trato urinário ou ITU (confirmado por médico e com realização de exame de urina, sem especificar se foi realizado urocultura,) foi de 18,7%, com prevalências de 9,6% nos meninos e 26,6% nas meninas (p<0,01). Entre as crianças positivas para disfunção miccional pelo escore de Farhat et al modificado, a prevalência de ITU prévia foi de 27,0% enquanto entre as negativas foi de 15,9%(p=0,005). Utilizando o escore original de Farhat et al, a prevalência de disfunção miccional geral foi de 22,8%. Conforme descrito na metodologia, o escore foi modificado pela inclusão do número de micções diárias acima de oito como um critério adicional, tendo a prevalência aumentado para 24,2%. Outra simulação realizada foi modificar os pontos de corte propostos, tornando-os iguais para os meninos e meninas. Seguindo os pontos de corte originais, a prevalência de disfunção foi de 10,5% nos meninos e 33,8% nas meninas.

76 76 Quando se modificou o ponto de corte dos meninos para seis pontos (igual às meninas), a prevalência de disfunção nos meninos aumentou para 30,6%. A tabela 3 descreve a prevalência dos sintomas do escore Farhat et al modificado tratadas como variáveis dicotômicas, de acordo com as variáveis sexo, idade e nível econômico. Meninas apresentaram maior freqüência de intensidade da incontinência, manobras de contenção e urgência urinária, enquanto que a freqüência urinária alterada foi mais comum em meninos. Crianças mais jovens apresentaram prevalências e intensidades maiores de incontinência urinária, freqüência urinária alterada e urgência. Houve uma tendência para os sintomas serem mais freqüentes entre as crianças pobres, embora apenas quatro variáveis (incontinência urinária, urgência, força para urinar e freqüência urinária alterada) tenham se aproximado da significância estatística, com níveis P de 0,10 ou inferiores. As manobras de contenção foram uma exceção, sendo aparentemente mais freqüentes nas crianças mais ricas, embora sem significância (p=0,12). A enurese (figura 1 e 2), investigada apenas nos maiores de cinco anos, decresceu com a idade (p=0,07), variando de 24,4% nas crianças de seis anos a 10,2% nas de nove anos e se associou inversamente com o nível econômico (p<0,001, qui-quadrado para tendência linear). A investigação também permitiu avaliar os padrões de controle esfincteriano. A idade de controle diurno de esfíncteres apresentou uma média de 22,6 meses (DP=11,2) tendo o controle noturno uma média de 24,4 meses (DP=14,8). Aos 12 meses, 15,1% das crianças já apresentavam controle diurno, aos 18 meses 41,7% e aos 36 meses 97,6%. O controle noturno foi adquirido até os 12 meses por 10,5%, até os 18 meses por 28,8% e até os 36 meses por 89,9%. Os resultados a seguir foram ponderados para reconstituir a amostra original de todas as crianças. Entre estas, 40,4% dos pais acharam o treinamento urinário mais fácil, 29,5% consideraram o treinamento fecal mais fácil e 30,1% julgaram

77 77 que não houve diferença. Cerca de três em cada quatro crianças realizaram treinamento concomitante de fezes e urina e 47,2% retiraram as fraldas de dia e noite simultaneamente. Apenas 18,0% das famílias relataram que os pediatras haviam orientado sobre o treinamento esfincteriano. A maior parte das mães (cerca de 55%) relatou fazer o que achava melhor, seguindo o que já sabia ou o que tinha aprendido durante a vida, sendo este resultado muito semelhante para as mães de crianças com e sem disfunção. Os avós orientaram em 29,2 % dos casos. Entre crianças diagnosticadas pelo escore de Farhat et al modificado como sendo portadoras de disfunção, apenas 10,5% dos pais relataram haver procurado assistência médica para o problema. DISCUSSÃO Este estudo tem as vantagens de possuir base populacional, de investigar uma faixa etária pouco estudada na literatura, e de usar um questionário padronizado. Na revisão de literatura, não foi identificado nenhum outro estudo brasileiro sobre hábitos miccionais. Um dos possíveis problemas deste estudo é a possibilidade de viés de memória, sobre idade do controle de esfíncteres e sobre episódios prévios de infecção do trato urinário (ITU). Durante a entrevista de controle de qualidade, a idade de controle de fraldas foi novamente questionada, apresentando boa repetibilidade, avaliada através da análise de Bland & Altman (14). Os sintomas relacionados com os hábitos miccionais diziam respeito à ocorrência no mês anterior à entrevista, o que minimiza o viés de memória. Por ser um estudo de base populacional, evitou-se também o viés de seleção que poderia ocorrer caso fossem utilizadas crianças de ambulatórios de pediatria e especialidades.

78 78 Incontinência urinária, manobras de contenção e disúria foram mais freqüentes em meninas e enurese em meninos, assim como já relatado em estudos internacionais com escolares de quatro a sete anos na Suécia e Austrália (7,15). Observou-se uma alta prevalência dos sintomas miccionais relativos a hiperatividade vesical (incontinência, manobras de contenção, urgência miccional) que diminuem com a idade, exceto as manobras de contenção que vão sendo aprimoradas com o passar dos anos (5). As manobras de contenção fazem refluir urina da uretra para a bexiga, predispondo a ITU de repetição e, nas crianças portadoras de refluxo vésicoureteral, aumentam a pressão vesical, resultando na persistência do refluxo vésico-ureteral. Quando a urgência miccional não é seguida de manobras de contenção, não há risco de ITU, mas há possibilidade de incontinência urinária diurna (16). Disfunção miccional é um termo amplo indicando um padrão miccional anormal para a idade da criança (17), o qual usualmente não é reconhecido antes da aquisição do controle urinário diurno (6). A literatura mostra aumento nas prevalências de disfunção miccional em anos recentes (17,18,19). No entanto, Bakker (19) discute se este aumento é real ou se seria o resultado de um melhor conhecimento dos pais de que existe tratamento para este problema. No presente estudo, observou-se que os pais, na sua grande maioria, não reconhecem os sintomas e justificam as manobras de contenção e urgência como preguiça ou deixar para última hora devido às atividades lúdicas. Resultados similares já foram relatados anteriormente em estudos na Bélgica (18). A crença de que sintomas urinários em crianças não necessitam tratamento porque tendem a desaparecer espontaneamente é incorreta, com exceção para a enurese noturna monossintomática, que apresenta uma taxa de resolução de 15% ao ano (2). Apesar disto, este foi o sintoma que mais levou os familiares a buscar tratamento, assim como em outros estudos internacionais na Suíça (21,22). Urinar na cama à noite é mais preocupante para os pais do que apresentar

79 79 incontinência diurna, mesmo que a criança tenha necessidade de trocar a roupa várias vezes ao dia (19). Numa avaliação de escolares de quatro a seis anos na Austrália (15), apenas 16% de todas as crianças com incontinência urinária receberam cuidados médicos. Tal sintoma pode ainda causar problemas de auto-estima numa fase de desenvolvimento importante para a criança (22). A idade média do controle de esfíncteres foi inferior à observada em outros estudos Americanos (23). Observou-se que a orientação sobre como treinar a retirada de fraldas normalmente não é fornecida pelos médicos, mas passada de pais para filhos. Isso contribui para perpetuar os tabus, como iniciar o controle quando a criança ainda não está apta para tal procedimento, ou ainda, deixar de treinar a criança quando já está em condições. No presente estudo observou-se uma tendência a maior prevalência dos sintomas nas classes sociais mais baixas, exceto as manobras de contenção, que tiveram uma tendência a maior prevalência nas classes A e B. Na literatura revisada foi localizado apenas um estudo italiano sobre enurese, mostrando um aumento da prevalência em famílias de baixo nível econômico, independente da idade da criança (24). Nossos resultados sugerem que as crianças mais pobres precisam de atenção especial por sua maior freqüência de sintomas. Uma associação positiva entre disfunção miccional e gastrintestinal tem sido descrita em vários artigos (20,25), levando estes autores a questionar os benefícios de deixar a criança adquirir o controle sem treinamento e sem a devida orientação de como se deve usar o toalete, isto é, deixando ocorrer uma natural maturação da criança, o que tem sido orientado nas últimas décadas (19). No presente estudo não foi possível avaliar esta associação devido à baixa prevalência de constipação.

80 80 Uma história completa com especial atenção aos hábitos miccionais orienta quanto à presença de sintomas miccionais e intestinais. Muitas vezes, tais sintomas são escondidos pela criança e por seus pais, que acreditam que os mesmos se resolverão espontaneamente com o tempo(19). O questionário de Farhat et al pode ser um guia para o pediatra filtrar as crianças que necessitam investigação adicional com o especialista e prevenir a realização de exames invasivos, conforme já descrito por Hellerstein (26). Sugerimos algumas modificações e inclusão do sintoma enurese por ser o evento mais importante para os familiares e para a criança, e o que mais leva a busca do tratamento. Muitas crianças enuréticas transformam este sintoma em um ato aceitável de levantar à noite para urinar (noctúria), sendo este padrão cultural freqüente e bem aceito pelas famílias (60,4%) (2,3,4). As diferentes culturas têm vários métodos de treinamento dos hábitos de higiene e distintas expectativas sobre quando se deve adquirir o controle urinário (27,28,29). O reconhecimento desses padrões de disfunção pode prevenir um dano mais tardio. A tecnologia nos fez diagnosticar doenças mais graves, para as quais muitas vezes não há tratamento. Ao mesmo tempo, nos distanciou dos aspectos simples e preventivos, que contribuem para evitar o aparecimento da doença ou suas complicações, dispensando condutas terapêuticas invasivas.

81 81 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Wan J, Greenfield S: Enuresis and common voiding abnormalities. Pediatr Clin North Am 44: , Hjälmas, K. Enuresis in Children. Brazilian Journal of Urology 2002 may-jun; 28(3): Mikkelsen EJ. Elimination Disorders. Comprehensive textbook of psychiatry, 6 th ed. 42: Mikkelsen EJ. Enfoques Modernos à Enurese e Encoprese. Child and Adolescent Psychiatry: a comprehensive textbook. 50: Koff SA. Evaluation and management of voiding disorders in children. Urol Clin North Am 1988; 15: Howe AC, Walker CE: Behavioral management of toilet training, enuresis, and encopresis. Pediatr Clin North Am 39: , Hellstrom AL, Hanson E, Hansson S, Hjalmas K, Jodal U. Micturition habits and incontinence in 7-year-old Swedish school entrants. Eur J Pediatr 1990;149: Fernandez Rodriguez LM, Miguelsanz JM, Armentia SL, Benavides MT, Iglesias EA, Gómez CN, Crespo LF, Martin GM. Estudio epidemiológico sobre enuresis nocturna en escolares: Análisis de factores asociados. Anales Españoles de Pediatría 1997; 46(3): Lottmann H: Enuresis treatment in France. Scand J Urol Nephrol Suppl 202:66-69, Van Gool, JD. Enuresis and incontinence in children. Semin Pediatr Surg 2002; 11:

82 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico Instituto Brasileiro de Geografia e estatística: Rio de Janeiro, Farhat W, Bagli DJ, Capolicchio G, O Reilly S, Merguerian PA, KHOURY A, mcloire G. The dysfunctional voiding scoring system: quantitative standardization of dysfunctional voiding symptoms in children. J Urol 2000; 164: ANEP. Critério de classificação econômica do Brasil: Associação Nacional de Empresas de Pesquisa; Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. The Lancet 1986; 8: Sureshkumar P, Craig JC, Roy LP, Knight JF: Daytime urinary incontinence in primary school children: a population-based survey. J Pediatr 137: , Hellerstein, S. Voiding Dysfunction. Emedicine Specialties 2002 April [cited 2003 Aug 21]; 24. Available from: URL: topic2414.htm 17. Hellerstein S, Linebarger JS: Voiding dysfunction in pediatric patients. Clin Pediatr (Phila) 42:43-49, Bakker E and Wyndaele JJ. Changes in the toilet training of children during the last 60 years: the cause of an increase in lower urinary tract dysfunction? BJU Int 2000; 86: Bakker E, Van Gool JD, Van Sprundel M, Van Der Auwera C, Wyndaele JJ: Results of a questionnaire evaluating the effects of different methods of toilet training on achieving bladder control. BJU Int 90: , Koff SA, Wagner TT and Jayanthi VR. The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children. J Urol 1998; 160:

83 Mattsson S. Urinary incontinence and nocturia in healthy schoolchildren. Acta Paediatr 1994; 83: Hansson S. Urinary incontinence in children and associated problems. Scand J Urol Nephrol Suppl 1992; 141: Bloom, DA, Seeley WW, Ritchey, ML, et al. Toilet habits and continence in children: an opportunity sampling in search of normal parameters. J Urol. 1993; 149: Chiozza ML et al. An Italian epidemiological multicentre study of nocturnal enuresis. British Journal of Urology 1998 (81).Suppl 3, Loening-Baucke V: Urinary incontinence and urinary tract infection and their resolution with treatment of chronic constipation of childhood. Pediatrics 100: , Hellerstein S, Zguta AA: Outcome of overactive bladder in children. Clin Pediatr (Phila) 42: , Abramovitch IB, Abramovitch HH. Enuresis in cross-cultural perspective: A comparison of training for elimination control in three Israeli ethnic groups. J Soc Psychol 1989;129: Howe AC, Walker CE. Behavioral management of toilet training, enuresis and encopresis. Pediatr Clin North Am 1992; 39: devries MW, devries MR: Cultural relativity of toilet training readiness: a perspective from East Africa. Pediatrics 60: , Norgard JP, van Gool JD, Hjalmas K, et al: Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children, Br J Urol 81(Suppl 3):1-16,1998

84 84 Quadro 1: Definição dos sintomas miccionais e intestinais Sintoma Definição Enurese noturna Urinar na cama durante o sono, após os cinco anos de idade, pelo menos uma vez no mês. Enurese noturna monossintomática Urinar na cama durante o sono, após os cinco anos de idade, sem outros sintomas miccionais diurnos. Urgência miccional Vontade inadiável de urinar. Incontinência urinária diurna Perda involuntária, de pelo menos pequenas quantidades de urina, durante o dia, pelo menos uma vez a cada duas semanas, em crianças com controle esfincteriano ou após os três anos de idade. Freqüência urinária aumentada Urinar mais de oito vezes ao dia e em pouca quantidade. Freqüência urinária diminuída Urinar menos de três vezes ao dia. Noctúria Levantar à noite para urinar ou ser levado a urinar à noite Manobras de contenção (abstinência) Esforços da criança em suprimir a urgência associada à micção (cruzar as pernas, sentar sobre os calcanhares, apertar o pênis) Urge-incontinência Urgência miccional associada com perda urinária. Disúria Dor ao urinar Constipação Intervalo entre as evacuações maior que 72 horas Força para evacuar Fezes duras, com sangue, usa remédio ou supositório de glicerina para evacuar. Fonte: referência 30

85 85 Quadro 2: Escore para a disfunção miccional (Farhat et al) Durante o último mês 1. Eu molhei as minhas roupas de xixi durante o dia 2. Quando eu fico molhado, minha roupa íntima (cueca ou calcinha) está encharcada 3. Eu não me lembro de evacuar todos os dias 4. Eu tenho que fazer força para evacuar todos os dias Quase nunca 5. Eu só vou ao banheiro urinar uma ou 0 duas vezes ao dia * 6. Eu seguro a urina apertando meu pênis, agachando ou me movimentando, dançando 7. Quando eu quero fazer xixi não posso esperar Menos da metade do tempo Metade do tempo Quase sempre (não) 0 (não) 0 (não) 2 (sim) Eu tenho que fazer força para fazer xixi Quando faço xixi sinto dor Os pais respondem. A sua criança já vivenciou alguma situação de estresse como dos exemplos enumerados abaixo? Não(0) Sim(3) * No escore Farhat modificado, a pergunta 5 se refere a número de micções <3 e >8 (2 pontos) e entre 3-8 (0 pontos). As opções quase nunca, menos da metade do tempo, metade do tempo e quase sempre não se aplicam a esta questão. Nascimento irmão, mudança de escola, mudança de residência, aniversário, problemas em casa (divórcio, morte) ou escola, acidente, traumatismo, abuso físico/sexual

86 % 20 20,2 21,2 18, , Idade (anos) Figura 1. Prevalência (IC 95% ) de enurese conforme a idade.

87 ,1 % 20 16, , A B C D E Nível econômico Figura 2. Prevalência (IC 95% ) de enurese conforme o nível econômico.

88 88 Tabela 1. Descrição da amostra (geral e estratificada por sexo) conforme variáveis demográficas e socioeconômicas. VARIÁVEL Geral Masculino Feminino % % % Idade (anos) ,6 26,5 28, ,6 30,2 27, ,8 43,3 44,1 Nível econômico A 3,8 4,0 3,6 B 12,5 12,9 12,1 C 29,6 31,6 27,8 D 39,2 38,6 39,8 E 14,9 12,9 16,7 Escolaridade da mãe (anos) 0 6,6 5,2 7, ,1 20,2 23, ,9 41,2 33, ,9 23,5 27,9 12 8,6 9,9 7,5 Número de irmãos 0 24,5 23,2 25,7 1 32,4 36,0 29, ,3 29,0 31,5 4 12,8 11,8 13,6 Total (n=580) 100,0 46,9 53,1

89 Tabela 2. Descrição da amostra (geral e estratificado por sexo) conforme sintomas urinários e gastrintestinais. VARIÁVEL Geral (%) Masculino (%) Feminino (%) Valor P Enurese * 17,5 20,1 15,1 0,29 Incontinência diurna 20,2 18,2 21,9 0,25 Noctúria 60,4 56,8 63,7 0,10 Freqüência miccional (vezes por dia) 0,10 <3 1,4 1,9 1, ,2 85,9 92,1 >8 9,4 12,3 6,9 Manobras de contenção (dias por mês) 0, ,9 64,4 52, ,0 17,8 23, ,4 8,5 12, ,8 9,3 12,1 Urgência miccional (dias por mês) 0, ,3 55,2 45, ,4 20,4 18, ,0 9,6 16, ,3 14,8 19,5 Força para urinar (dias por mês) 0, ,7 93,3 92, ,6 5,2 5, ,7 0,7 0,7 15 1,0 0,7 1,3 Disúria (dias por mês) 0, ,0 95,2 93, ,4 4,8 5, ,4 0,0 0,7 15 0,2 0,0 0,3 Constipação 0,80 3,1 3,3 3,0 Força para evacuar (dias por mês) 0, ,5 62,1 49, ,9 22,4 32, ,8 7,0 8,4 15 8,8 8,5 9,1 Eventos estressantes nos últimos 30 dias 13,3 14,0 12,7 0,62 Total (n=580) 100,0 46,9 53,1 * Sintoma avaliado apenas em crianças maiores que cinco anos Valor P da diferença entre os sexos (teste de Wald) 89

90 90 Tabela 3: Prevalência dos sintomas miccionais e fecais do escore Farhat et al na amostra geral e nos grupos de sexo, idade e nível econômico. Sintoma Sexo Idade Nível econômico Masc Fem. Valor P Valor P A B C D E Valor P Total Incontinência urinária diurna 18,2 21,9 0,25 32,1 20,5 12,7 <0,001 13,6 18,1 18,2 19,2 29,4 0,06 20,1 Intensidade da incontinência 19,6 27,7 0,01 37,1 25,9 14,2 <0,001 22,7 25,0 20,6 22,1 33,7 0,23 23,8 Constipação 3,3 3,0 0,80 1,9 1,8 4,7 0,09 4,6 0,0 2,9 3,5 4,7 0,24 3,1 Força para evacuar 15,4 17,5 0,49 18,1 17,5 15,0 0,36 13,6 18,1 17,5 15,0 18,6 1,00 16,6 Freqüência urinária alterada 14,1 8,0 0,03 16,1 9,1 8,7 0,04 9,1 9,7 7,6 9,6 22,4 0,10 10,9 Manobras contenção 35,6 47,9 0,006 42,7 39,2 43,7 0,75 59,1 50,0 40,9 38,2 43,5 0,12 42,1 Urgência urinária 44,8 54,1 0,03 58,6 48,2 45,3 0,01 50,0 37,5 50,3 49,3 60,0 0,06 49,7 Força para urinar 6,7 7,8 0,63 7,0 8,4 6,7 0,84 4,6 4,2 5,3 8,0 11,8 0,04 7,3 Disúria 4,8 6,8 0,36 1,9 9,0 6,3 0,08 4,6 4,2 7,0 4,4 8,2 0,58 5,9 Eventos estressantes 14,0 12,7 0,62 15,6 10,2 13,8 0,69 22,7 9,7 13,4 13,2 12,8 0,82 13,3 * Valores P calculados com teste de Wald para heterogeneidade Valores P calculados com teste de Wald para tendência linear

91 PRESS-RELEASE

92 92 PRESS-RELEASE COMO NOSSAS CRIANÇAS HABITUALMENTE URINAM? Foi realizado, no período de outubro a dezembro de 2003, uma pesquisa domiciliar sobre os hábitos e sintomas urinários de crianças de 3 a 9 anos na cidade de Pelotas. Após este período inicial, algumas crianças com suspeita de apresentarem alterações miccionais foram visitadas por uma médica especialista em vias urinárias e submetidas a um tratamento gratuito no caso de confirmação dos sintomas. As crianças foram investigadas em relação aos seguintes sintomas: enurese (fazer xixi na cama à noite), incontinência urinária diurna (molhar a roupa de dia), manobras de contenção ( se apertar para não urinar), urgência miccional (ter que ir rápido ao banheiro) e constipação (dificuldade em evacuar). Este conjunto de sintomas faz parte do diagnóstico de disfunção miccional, uma doença causada pela demora na maturação do controle da bexiga, que, se persistente, pode causar danos aos rins e infecções urinárias de repetição. Além disto, crianças que urinam na cama apresentam baixa auto-estima e vergonha do sintoma. Isto também dificulta a procura ao médico, as atividades escolares e a convivência com amigos, pelo fato de ao urinarem na cama, poderem ser descobertos e, com isto, sofrerem gozações e humilhações. Observou-se que os sintomas são muito freqüentes e que os pais, muitas vezes, desconhecem ou acham que estes são normais ou então nem mesmo sabem como seus filhos urinam, deixando de buscar ajuda médica. As famílias acordam à noite para levar a criança ao banheiro, o que não é necessário se a criança tem um bom desenvolvimento do aparelho urinário, mas, mesmo assim é culturalmente aceito na nossa sociedade. Em relação à enurese, existe tratamento eficaz, que pode ser iniciado após os 5 anos de idade. O fato de existir na família um pai, mãe ou irmão que apresentou o mesmo problema até mais tarde não justifica o não tratamento da criança. Sabe-se que a enurese tende a diminuir com a idade, mas cada criança deve ser avaliada em relação aos efeitos que este sintoma está causando em sua vida. Uma maneira de prevenir a disfunção miccional é realizar, durante a consulta médica, uma abordagem sobre o assunto, mesmo que não seja a queixa que levou a criança

93 93 à consulta. Uma busca ativa pode diagnosticar problemas não percebidos pelos pais, mas que podem ter conseqüências futuras. A prevenção de danos é um objetivo importante na prática médica, muitas vezes, não é tão valorizada como um exame de alta tecnologia. A retirada das fraldas, um marco importante no desenvolvimento infantil, deve ser abordada pelo médico, fornecendo a orientação adequada. Um controle de fraldas muito precoce (antes dos 2 anos) faz com que a criança aprenda a reter a urina de maneira inadequada, podendo causar problemas mais tarde. A criança necessita criar hábitos urinários e intestinais adequados, para mantê-los durante toda sua vida e desenvolver-se mais saudável.

94 ANEXOS 94

95 95 Universidade Federal de Pelotas Faculdade de Medicina Departamento de Medicina Social Programa de Pós-graduação em Epidemiologia Manual de Instruções Mestrado em Epidemiologia Outubro de 2003

96 96 ÍNDICE 1. Consórcio de pesquisa 2003/ Diretório de telefones Mestrandos Escala de plantões dos mestrandos Escala de plantões da semana Escala de plantões de finais de semana Escala de reuniões com os supervisores Escala das reuniões semanais com entrevistadoras Orientações gerais Introdução Critérios de inclusão no estudo Critérios de exclusão do estudo Definições Família Chefe da família Domicílio Domicílio coletivo Moradores Etapas do trabalho de campo Reconhecimento do setor Seleção dos domicílios a serem visitados Entrevista Preenchimento dos questionários e formulários Formulários Contagem de domicílios Lista de moradores dos domicílios sorteados Planilha de domicílio Folha de conglomerado Recusas Instruções gerais de preenchimento dos questionários Codificação dos questionários Instruções específicas por blocos Questionário geral 116

97 7.2. Bloco domiciliar Bloco A crianças Anexos: Figuras alimentos - bloco A Folha de conglomerado Carta de apresentação para os domicílios

98 98 1. CONSÓRCIO DE PESQUISA 2003/2004 O mestrado em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas adotou, desde 1999, o sistema integrado (consórcio) de pesquisa, tendo como coordenador geral do programa o Dr. Aluisio J D Barros e a coordenação do consórcio 2003/2004 pela Dra Rosângela Lima. Este sistema tem como objetivo diminuir custos, congregar os mestrandos em atividades de grupo e agilizar o trabalho de campo e apresentação da dissertação. O delineamento do consórcio inclui um estudo transversal, de base populacional, onde cada mestrando elabora suas questões individuais do seu projeto de pesquisa e todas são agrupadas num questionário único, dividido em blocos, de acordo com as faixas etárias a serem estudadas. O cronograma é seguido por todos, dando agilidade e culminando com a dissertação no tempo estipulado pelo serviço (dois anos). As tarefas do trabalho de campo são coordenadas e supervisionadas por cada mestrando. Além deste, atuam no projeto 32 auxiliares de pesquisa, 32 entrevistadoras, dois digitadores e um gerente de dados. 2. DIRETÓRIO DE TELEFONES Universidade Federal de Pelotas Faculdade de Medicina Departamento de Medicina Social Programa de Pós-graduação em Epidemiologia Caixa Postal 464 / Pelotas, RS Fone: (53) Fax: (53) Contato: Margarete Marques da Silva - Secretária

99 99 3. MESTRANDOS NOME TELEFONE Anelise Breier 0xx Arnildo Hackenhaar xx Carmem Dutra Celene da Silva Denise Marques Mota R denise.sul@via-rs.net C Felipe Fossati Reichert felipefossati@yahoo.com.br Fernando C.V. Siqueira fcvsiqueira@uol.com.br Giancarlo Bacchieri R gibac@hotmail.com Gicele Valente Luciane Pahim Marcelo Capilheira Maria Alice Dode Maria Aparecida Rodrigues R Mário Azevedo Junior Vera Vieira Irineo Ortiz gvalente@epidemioufpel.org.br lpahim@epidemio-ufpel.org.br capilheira@brturbo.com malicedode@terra.com.br rodriguesmapa@aol.com mazevedo@epidemioufpel.org.br vpvieira@terra.com.br schuch_ortiz@terra.com.br

100 ESCALA DE PLANTÕES DOS MESTRANDOS O QG Central funciona de segunda a sexta-feira das 8hs às 12hs e das 14hs às 18hs, com um plantão permanente, caso você precise de mais material ou tenha qualquer problema ou dúvida durante o trabalho de campo e não consiga localizar seu supervisor(a). Aos finais de semana haverá um plantão telefônico que poderá ser acessado. 4.1 ESCALA DE PLANTÃO DA SEMANA Turno segunda terça quarta quinta sexta Manhã Irineo Vera Celene Fernando Anelise Denise M. Alice Denise Carmem Vera Irineo Luciane Mario Gicele Gian Tarde Anelise Gian Mario Arnildo Fernando Celene M.Aparecida Mario Felipe Luciane Marcelo Felipe Carmem Gicele M. Alice Arnildo M. Aparecida Marcelo 4.2 ESCALA DE PLANTÕES DE FINAL DE SEMANA DATA PLANTÃO outubro Arnildo, Anelise e Celene novembro Carmem, Denise e Felipe novembro Fernando, Irineo e Gicele novembro Giancarlo, Luciane e Marcelo novembro Maria Alice, Maria Aparecida e Mario novembro Vera e Carmem dezembro Fernando e Mario dezembro Felipe e Denise OBS: Esta escala compreende o período de duração do trabalho de campo, o qual inicia dia 27 de outubro e termina dia 12 de dezembro de ESCALA DE REUNIÕES COM SUPERVISOR DE CAMPO Semanalmente, às segundas-feiras pela manhã (8horas) haverá a reunião geral com todos entrevistadores e mestrandos. Após às 10hs, cada entrevistador deverá participar de uma reunião com seu supervisor, onde deverá entregar todos os questionários completos, solicitar mais material, resolver dúvidas e problemas que tenham surgido

101 101 durante a semana anterior e receber novas orientações para prosseguir com o trabalho de campo. 4.4 ESCALA DAS REUNIÕES SEMANAIS COM ENTREVISTADORAS HORÁRIO SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA MANHÃ: 8hs 10hs Reunião geral Reunião com supervisores 5. ORIENTAÇÕES GERAIS 5.1 INTRODUÇÃO O manual de instruções serve para esclarecer suas dúvidas. DEVE ESTAR SEMPRE COM VOCÊ. Erros no preenchimento do questionário poderão indicar que você não consultou o manual. RELEIA O MANUAL PERIODICAMENTE. Evite confiar excessivamente na própria memória. LEVE SEMPRE COM VOCÊ: crachá e carteira de identidade; carta de apresentação do Programa de Pós-graduação em Epidemiologia; cópia da reportagem do jornal; manual de instruções; questionários; figuras do questionário sobre preferências alimentares e atividades saudáveis; lápis, borracha, apontador, e sacos plásticos; antropômetro, balança e relógio. OBS: Levar o material para o trabalho de campo em número maior que o estimado.

102 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NO ESTUDO Serão incluídos neste estudo todas as pessoas com 3 anos ou mais, residentes na zona urbana da cidade de Pelotas, moradores dos domicílios e setores sorteados. 5.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO NO ESTUDO Todas as pessoas menores de 3 anos e/ou que não residirem no domicílio sorteado como, por exemplo, empregada doméstica que não durma no emprego; ou, pessoas que estejam visitando a família no período da entrevista. 5.4 DEFINIÇÕES FAMÍLIA: membros da família serão aqueles que façam, regularmente, as refeições juntas (ou algumas das refeições do dia) e que durmam na mesma casa na maior parte dos dias da semana. Exceto: empregados domésticos. Observe que algumas vezes famílias diferentes moram no mesmo domicílio, outras vezes no mesmo terreno, mas em domicílios diferentes e independentes CHEFE DA FAMÍLIA: pessoa de maior renda da família DOMICÍLIO: é o local de moradia estruturalmente separado e independente, constituído por um ou mais cômodos. A separação fica caracterizada quando o local de moradia é limitado por paredes, muros, cercas, etc., coberto por um teto, e permite que seus moradores se isolem, arcando com parte ou todas as despesas de alimentação ou moradia. A independência fica caracterizada quando o local de moradia tem acesso direto, permitindo que seus moradores possam entrar e sair sem passar por local de moradia de outras pessoas DOMICÍLIOS COLETIVOS: prisões, hospitais, casa de repouso, asilos, quartéis, hotéis, motéis e pensão.

103 MORADORES: são as pessoas que têm o domicílio como local de residência habitual na data da entrevista, podendo estar presentes ou ausentes temporariamente, por período não superior a 12 meses. Moradores que estiverem ausentes do domicílio durante todo o trabalho de campo devem ser listados, mas não serão entrevistados. 6. ETAPAS DO TRABALHO DE CAMPO 6.1. RECONHECIMENTO DO SETOR O reconhecimento do setor foi realizado pelo auxiliar de pesquisa, que visitou todas as casas do setor que lhe foi destinado, batendo nas casas e anotando, no formulário correspondente, os domicílios, comércios, casas nos fundos do terreno e desabitadas, verificando as diferenças numéricas em relação à listagem do IBGE Após, foi realizado um controle de qualidade pelo mestrando responsável pelo setor, que visitou uma quadra ao acaso em cada setor ou os locais mais difíceis descritos pelo auxiliar.. As casas residenciais foram numeradas e realizou-se o sorteio dos domicílios no programa Stata 7.0, que indicou o número da casa inicial e o pulo, de acordo com os domicílios fornecidos pelo IBGE para cada setor SELEÇÃO DOS DOMICÍLIOS A SEREM VISITADOS Foram sorteados 10 domicílios a serem visitados por setor. A partir deste sorteio, serão elaboradas listagens de cada setor com seus respectivos domicílios sorteados para o trabalho de campo. Cada entrevistadora receberá do seu supervisor, a listagem com os setores e domicílios sorteados e o número de pessoas com suas respectivas idades, para a realização das entrevistas. Também será fornecido pelo supervisor o material necessário para a aplicação dos questionários, como lápis, borracha, apontador, etc. Cada residência sorteada recebeu a visita do supervisor. Foi entregue uma carta de apresentação contendo esclarecimentos sobre a pesquisa (em anexo). Quando chegar na frente da casa a ser visitada, a entrevistadora deve bater e sempre aguardar que alguém apareça para recebê-la. Se necessário, bater palmas e/ou pedir ajuda aos vizinhos para chamar o morador da casa. Em

104 104 situações em que o morador esteja ausente no momento da entrevista, pergunta-se a dois vizinhos qual o melhor horário para encontrá-lo em casa. Assim, a entrevistadora deverá voltar outro dia para nova tentativa. A entrevista pode ser agendada com os moradores, atreves do telefone (disponível em algumas listagens). Muito cuidado com os CÃES. Às vezes, eles MORDEM! Serão consideradas PERDAS todas as situações em que o entrevistado não responder o questionário por outros motivos que não seja recusa, por exemplo, uma pessoa impossibilitada de falar, doente no momento, entre outros. Nesses casos sempre lembrar de anotar na planilha do domicílio, sendo que não haverá substituições. Casas onde moram apenas estudantes devem ser consideradas como famílias e o chefe destas será aquele que receber a maior renda ou mesada. 6.3 ENTREVISTA Apresentamos em seguida orientações gerais sobre como abordar e entrevistar. Elas são importantíssimas, são o código de conduta do entrevistador. Informações específicas são apresentadas mais adiante. Procure apresentar-se de uma forma simples, limpa e sem exageros. Tenha bom senso no vestir. Se usar óculos escuros, retire-os ao abordar um domicílio. Não masque chicletes, nem coma ou beba algum alimento durante a entrevista. Nem pense em fumar quando estiver fazendo contato ou entrevistando qualquer morador, mesmo que este fume e lhe ofereça. Use sempre seu crachá de identificação. Se necessário mostre sua carta de apresentação. Lembre à pessoa, que ela tem o telefone do Centro de Pesquisa

105 105 na carta que lhe foi entregue. Forneça novamente se esta lhe solicitar ou não souber onde colocou a carta. Seja sempre gentil e educado, pois as pessoas não têm obrigação de recebê-lo. A primeira impressão causada na pessoa que o recebe é muito importante. Ao chegar no domicílio, peça para conversar com a dona da casa ou responsável pela família. Atente que o termo dona da casa refere-se à mulher responsável pela família e não à proprietária do imóvel. Quando não houver nenhum responsável pela casa, descubra qual o melhor horário para voltar e já deixe avisado o seu retorno. No primeiro contato deixe claro logo de saída que você faz parte de um projeto de pesquisa da Universidade Federal de pelotas, e que quer apenas conversar. É importante ressaltar que você não quer vender nada. Logo de início, é importante estabelecer um clima de diálogo cordial com o entrevistado, tratando-o com respeito e atenção. Nunca demonstre pressa ou impaciência diante de suas hesitações ou demora ao responder uma pergunta. Trate os entrevistados adultos por Sr e Sra, sempre com respeito. Só mude este tratamento se o próprio pedir para ser tratado de outra forma. Chame o entrevistado sempre pelo nome (por ex. Dona Maria, Seu José), assim como as crianças. Jamais chame alguém de tio, tia, vô, vó, mãe, etc) Isto é sempre interpretado como desinteresse pela pessoa. Durante a entrevista, de quando em quando, faça referência ao nome do entrevistado. É uma forma de ganhar a atenção e manter o interesse do entrevistado. Por exemplo: Dona Maria, agora vamos falar sobre... e não simplesmente Agora vamos falar sobre....

106 106 Nunca demonstre censura, aprovação ou surpresa diante das respostas. Lembre-se que o propósito da entrevista é obter informações e não transmitir ensinamentos ou influenciar conduta nas pessoas. A postura do entrevistador deve ser sempre neutra em relação às respostas. É essencial que você conheça profundamente o conteúdo do questionário que vai aplicar e o manual de instruções, estando familiarizado com os termos usados na entrevista, para que não haja nenhuma dúvida ou hesitação de sua parte na hora de formular perguntas e anotar respostas. É só o entrevistado que tem direito de hesitar. Seja claro na formulação das perguntas, utilizando o texto do questionário tal e qual. Caso o entrevistado não entenda, repita. Só depois disto você deve formular a questão para tentar que ela seja entendida. Nunca influencie ou sugira respostas. Dê tempo ao entrevistado para que reflita e encontre a resposta para as suas perguntas. Se você não conseguir obter nenhuma resposta, leia todas as alternativas antes de deixar que o entrevistado responda. Assim ele não vai escolher logo a primeira possibilidade a ser oferecida. Procure manter um diálogo bem aberto com os supervisores do trabalho de campo, reportando imediatamente qualquer problema, dificuldade ou dúvida que surja no decorrer do treinamento e entrevistas. As suas sugestões são importantes no sentido de aprimorar o trabalho do grupo. A sua dúvida pode ser a mesma que seu colega. Seja sempre pontual nas entrevistas agendadas. Não saia de casa sem ter material suficiente para o trabalho a ser realizado no dia, sempre com alguma folga para possíveis eventos desfavoráveis.

107 107 Mantenha a mão, o seu Manual de Instruções e não sinta vergonha de consultá-lo, se necessário, durante a entrevista PREENCHIMENTO DOS QUESTIONÁRIOS E FORMULÁRIOS Cuide bem de seus formulários. Eles devem ser mantidos sempre na pasta para que não amassem ou molhem. Use sempre a prancheta na hora de preencher as respostas. Posicione-se de preferência frente a frente com a pessoa entrevistada, evitando que ela procure ler as questões durante a entrevista. Os questionários devem ser preenchidos a lápis e com muita atenção, usando borracha para as devidas correções. Os formulários de controle serão preenchidos a caneta, sempre de cor azul. As letras e números devem ser escritos de maneira absolutamente legível, sem deixar margem para dúvidas. Lembre-se! Tudo isto vai ser relido e digitado. De preferência, use letra de forma. Vamos padronizar os números de acordo com o exemplo: (Escrever aqui o exemplo) Em especial, o l não tem aba, nem pé. Quanto mais a gente capricha no um, mais parecido ele fica com o dois. Faça um cinco bem diferente do nove! O oito são duas bolinhas. Nunca deixe nenhuma resposta em branco, a não ser as dos pulos indicados no questionário. Neste caso, faça um traço diagonal no bloco que está sendo pulado e siga em frente. Lembre-se que, no caso de uma pergunta sem resposta, você poderá ter que voltar ao local da entrevista.

108 108 Não use abreviações ou siglas, a não ser que tenham sido fornecidas pelo manual. Datas devem aparecer sempre na ordem: dia - mês - ano e todos os espaços devem ser preenchidos. Para datas anteriores ao dia e mês 10, escreva o número do mês precedido de 0 (zero). Exemplo: 02 / 04 / Nunca passe para a próxima pergunta se tiver alguma dúvida sobre a questão que acabou de ser respondida. Se necessário, peça para que se repita a resposta. Não registre a resposta se não estiver absolutamente seguro de ter entendido o que foi dito pelo(a) entrevistado(a). Em caso de dúvida você poderá fazer um comentário escrevendo um número rodeado por um círculo na margem direita da folha. Repita o número no pé ou no verso da página e escreva o seu comentário. Essa iniciativa pode ser motivada pelo fato de nenhuma alternativa corresponder à resposta fornecida pelo entrevistado, ou pelo fato dele ter se mostrado particularmente inseguro ou hesitante ao responder. Preste muita atenção para não pular nenhuma pergunta, nenhum espaço. Ao final de cada página do questionário, procure verificar se todas as perguntas da página foram respondidas. Nunca confie em sua memória e não deixe para registrar nenhuma informação depois da entrevista. Não encerre a entrevista com dúvidas ou espaços ainda por preencher. Quando em dúvida sobre a resposta ou a informação parecer pouco confiável, tentar esclarecer com o respondente, e se necessário, anote a resposta por extenso e apresente o problema ao supervisor.

109 109 Use o pé da página, ou o verso, para escrever tudo o que você acha que seja importante para resolver qualquer dúvida. Na hora de discutir com o supervisor estas anotações são muito importantes. As instruções nos questionários que estão em MAIÚSCULAS servem apenas para orientar a entrevistadora, não devendo ser lidas para o entrevistado. Caso a resposta seja OUTRO, especificar o que foi respondido no espaço reservado, segundo as palavras do informante. Nas casas sorteadas onde tiver empregado(a) doméstico(a) que mora no emprego, este(a) não deve ser considerado(a) da família e não deve ficar registrado(a) na folha de conglomerado. Nas pensões, considera-se os donos da casa, mas não os inquilinos FORMULÁRIOS CONTAGEM DE DOMICÍLIOS Foi preenchida pelas auxiliares de pesquisa, durante o reconhecimento do setor. Nesta planilha consta o número do setor visitado, nome do entrevistador e o nome do supervisor (modelo abaixo). Setor: Bairro: Supervisor: Auxiliar de pesquisa: Coluna de amostra: R = residência D= desabitado C= comércio ou domicílio coletivo Nº Endereço (Rua, Av, nº, apto...) Amostra Observações Rua 7 nº 21 R Casa azul Rua 7 nº 23 D Rua 7 nº 25 C Na coluna endereço, coloque o endereço de todas as casas. Coloque na coluna de amostra as siglas correspondentes.

110 LISTA DE MORADORES DOS DOMICÍLIOS SORTEADOS Setor: Bairro: Nº domicílios do IBGE: Nº domicílios encontrados: Pulo: Nº aleatório para o início: Nº casas sorteadas para a amostra final: Supervisor: Auxiliar de pesquisa: Casa Endereço Nome Idade Sexo Total de pessoas 24 Rua 5 casa 231 Nair 32 F 3 José 35 M Marcos 10 M PLANILHA DO DOMICÍLIO A planilha do domicílio deve ser preenchida após o consentimento para realizar a entrevista no domicílio sorteado. Havendo a disposição da pessoa em participar, a etapa seguinte é muito importante obter o consentimento informado. É necessário explicar os itens a seguir a cada um que vai responder o questionário e fazer com que a pessoa aceite verbalmente. Antes de iniciar cada questionário, marque com um círculo as pessoas da família que devem participar da pesquisa. A coluna da idade deverá ser preenchida em anos completos. Quando houver pessoas menores de 03 anos, colocar a idade e preencher os espaços dos blocos com traços.. Ao final da entrevista, marque com X sobre os círculos feitos anteriormente, em todas as pessoas que já responderam ao questionário. Colocar um R (= recusa) dentro do círculo correspondente quando uma pessoa se recusar a participar.

111 111 PLANILHA DO DOMICÍLIO Nome da entrevistadora: Supervisor: Data: / / Universidade Federal de Pelotas Programa de Pós-graduação em Epidemiologia Consórcio de Pesquisa 2003/2004 Número do domicílio: (folha de conglomerado) IDENTIFICAÇÃO DO DOMICÍLIO Endereço do domicílio logradouro nº complemento bairro ponto de referência Telefone para contato ou No. ordem 01 (chefe) Nome completo LISTA DOS MORADORES DO DOMICÍLIO Questionários a serem aplicados * e prontos Idade Sexo Bloco D Domiciliar (dona-decasa) Bloco A Crianças (3 9 anos) Bloco B Adolescente (10 19 anos) Bloco C Adultos (20 ou +) Preencher primeiramente com o chefe da família e depois seguir em ordem decrescente de idade. * Fazer círculos nos questionários (blocos) que devem ser aplicados para cada pessoa = O Nos questionários (blocos) prontos usar um x dentro do círculo = Antes de continuar o preenchimento do questionário, leia o nome de todos os moradores. Verifique se não foi esquecida nenhuma criança, ou alguém que está temporariamente ausente por motivo de viagem, estudo, trabalho, internação hospitalar ou outra razão. Se ocorrer qualquer omissão, complete a lista.

112 FOLHA DE CONGLOMERADO As entrevistadoras receberão uma ficha de conglomerado para cada setor. Nesta planilha deverá constar o número do setor visitado, nome da entrevistadora e o nome do supervisor. Na coluna endereço, constará os domicílios pré-selecionados para serem visitados. Na coluna amostra, coloque S (sim) nos domicílios selecionados e que possuem moradores, R (recusa) nas recusadas, D (desabitadas), C (casa comercial). Na coluna completo, marque um X naqueles domicílios onde já realizou todas as entrevistas. No espaço reservado para observações você poderá agendar entrevistas ou outros detalhes que queira registrar. Exemplo: Dom. Endereço Amostra Completo 01 Rua Xaxa, 34 S X 02 Rua Xaxa, 40 S X 03 Rua Xaxa, 46 S X 04 Rua Xaxa, 42 D RECUSAS As recusas são um problema muito grande do ponto de vista de qualidade do trabalho de pesquisa. Como não fazemos substituições, uma recusa significa menos informações. Em caso de recusa, anotar na folha de conglomerado. Porém, NÃO desistir antes de duas tentativas em dias e horários diferentes, pois, a recusa será considerada uma perda, não havendo a possibilidade de substituí-la por outra

113 113 casa. Diga que entende o quanto a pessoa é ocupada e o quanto responder um questionário pode ser cansativo, mas insista em esclarecer a importância do trabalho e de sua colaboração. LEMBRE-SE: Muitas recusas são TEMPORÁRIAS, ou seja, é uma questão de momento inadequado para o respondente. Possivelmente, em um outro momento a pessoa poderá responder ao questionário. Na primeira recusa, tente preencher os dados de identificação (sexo, idade, escolaridade, etc) com algum familiar. Em caso de recusa, anotar na folha de domicílio e de conglomerado, e passe a informação para seu supervisor. 6.6 INSTRUÇÕES GERAIS PARA O PREENCHIMENTO DOS QUESTIONÁRIOS Os questionários devem ser preenchidos a lápis e com muita atenção, usando borracha para as devidas correções. As letras e números devem ser escritos de maneira legível, sem deixar margem para dúvidas. Os números devem seguir a padronização e deve-se usar letra de forma. Os questionários devem ser preenchidos na seguinte ordem: domiciliar, criança, adolescente, maiores de 20 anos, mulheres. O questionário domiciliar deve ser aplicado apenas para a dona da casa. Os demais questionários devem ser aplicados para maiores de 03 anos, especificado em cada bloco. Pessoas sem condições físicas ou mentais para responder o questionário, como por exemplo, esquizofrênicos, surdos-mudos, idosos demenciados, síndrome de Down e etc, são considerados como exclusões (não fazem parte do estudo). Na planilha do domicílio, colete todas informações possíveis destas pessoas (nome, sexo, idade, etc) e escreva ao lado o motivo pelo qual não puderam ser entrevistados. Essas pessoas não podem ser confundidas com

114 114 recusas ou perdas. Quando pessoas mudas quiserem responder ao questionário, leia as questões com as alternativas e peça para que o(a) entrevistado(a) aponte a resposta correta. As instruções nos questionários em letras MAIÚSCULAS, em itálico, (entre parênteses) servem apenas para orientar a entrevistadora, não devendo ser perguntadas para o entrevistado. As palavras em negrito devem ser lidas para o entrevistado fazendo-se previa pausa. As alternativas de resposta somente devem ser lidas se estiverem em negrito. As perguntas devem ser feitas exatamente como estão escritas, sendo que o que não estiver escrito em NEGRITO, NÃO deve ser lido. Caso o respondente não entenda a pergunta, repita uma segunda vez exatamente como está escrita. Após, se necessário, explique a pergunta de uma segunda maneira (conforme instrução específica), com o cuidado de não induzir a resposta. Em último caso, enunciar todas as opções, tendo o cuidado de não induzir a resposta. NÃO devem ser deixadas respostas em branco. Quando em dúvida sobre a resposta ou a informação parecer pouco confiável, tentar esclarecer com o respondente, e se necessário, anote a resposta por extenso e apresente o problema ao supervisor. Caso a resposta seja OUTRO, especificar junto a questão, segundo as palavras do informante CODIFICAÇÃO DOS QUESTIONÁRIOS A numeração do questionário é obtida através do número do setor, seguida pelo número da família e da pessoa. Exemplo: no questionário domiciliar: Setor nº167, Família nº 15, Pessoa nº 01 NQUE Proceder da mesma forma para todos os questionários.

115 115 Todas as respostas devem ser registradas no corpo do questionário. Nunca registrar direto na coluna da direita. Não anote nada neste espaço, ele é de uso exclusivo para codificação. No final do dia de trabalho, aproveite para revisar seus questionários aplicados e para codificá-los. Para tal, utilize a coluna da direita. Se tiver dúvida na codificação, esclareça com seu supervisor. As questões abertas (aquelas que são respondidas por extenso) não devem ser codificadas. Isto será feito posteriormente. Caso seja necessário fazer algum cálculo, não o faça durante a entrevista, pois, a chance de erro é maior. Anote as informações por extenso e calcule posteriormente. Em respostas de idade, considere os anos completos. Exemplo: Se o entrevistado responder que tem 29 anos e 10 meses, considere 29 anos. Os questionários devem ser codificados somente após terem sido completamente aplicados. Isto significa copiar o código da resposta para o campo de codificação, como no exemplo abaixo: 51. Nas duas últimas semanas O Sr(a) procurou algum serviço ou profissional de saúde para atendimento relacionado à sua própria saúde? 0 ( ) não 59 1 ( X ) sim 52. Qual o principal motivo deste atendimento? 11 ( ) consulta de prevenção, rotina 12 ( ) consulta de pré-natal 13 ( ) parto 14 ( ) vacinação 15 ( ) acidente ou lesão 16 ( ) problema odontológico 17 ( ) atestado de saúde 18 ( ) buscar medicamento 19 ( ) acompanhamento de doença crônica, reabilitação 20 (X) problema de saúde (excluindo crônicas em tratamento) 21 ( ) outro SERV 1 SERVMOT 2 0

116 116 LEMBRE-SE: Nunca deixe respostas em branco. Aplique os códigos especiais: NÃO SE APLICA (NSA) = 8, 88 ou 888. Este código deve ser usado quando a pergunta não pode ser aplicada para aquele caso ou quando houver instrução para pular uma pergunta. Não deixe questões puladas em branco durante a entrevista. Pode haver dúvida se isto for feito. Passe um traço em diagonal sobre elas e codifique-as posteriormente. IGNORADA (IGN) = 9, 99 ou 999. Este código deve ser usado quando o informante não souber responder ou não lembrar. Antes de aceitar uma resposta como ignorada deve-se tentar obter uma resposta mesmo que aproximada. Se esta for vaga ou duvidosa, anotar por extenso e discutir com o supervisor. Use a resposta gnorado somente em último caso. Lembre-se que uma resposta não coletada é uma resposta perdida. A codificação dos questionários deve ser preenchida no fim de cada dia, não se devendo deixar para outro dia. Nesta coluna deverão ser transferidos os números marcados nas respostas ditas na entrevista. 7. INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS POR BLOCOS 7.1 QUESTIONÁRIO GERAL Questionário geral Questionário domiciliar (Bloco D) Questionário de crianças de 3 a 9 anos (Bloco A) NQUE Preencher conforme o setor, família e pessoa. Número do setor Deverá ser preenchido com o número do setor censitário. Colocar 0 ou 00 na frente do número conforme necessário. Número da família Deverá ser preenchido com o numero da família, conforme a folha de conglomerado. Número da pessoa Colocar o número correspondente à planilha do domicílio.

117 117 TIPOM (coluna de codificação): deve ser codificado conforme o tipo de moradia. (1) casa e (2) apartamento. Data da entrevista / / Colocar a data em que a entrevista está sendo realizada, especificando dia/mês/ano. Nos casos de dias e meses com apenas um dígito, colocar um zero na frente. Horário de início da entrevista :. Preencher com o horário observado no relógio no momento do início da entrevista. Horário do término da entrevista :. Preencher com o horário observado no relógio no momento do término da entrevista. Entrevistadora Completar com o nome completo da entrevistadora e codificar com o respectivo número. PERGUNTA G1. Qual é o seu nome? Anotar o nome completo do entrevistado. PERGUNTA G2. Qual é a sua idade? Idade em anos completos. Quando houver idade diferente entre documento e idade real, completar com a idade real informada pela pessoa. Se o(a) entrevistado(a) souber apenas o ano, considero o mês como 6 e o dia como 15. Exemplo: 15/06/1967. Não realizar o cálculo da idade durante a entrevista, evite cometer erros. PERGUNTA G3. Cor da pele: Apenas observe e anote. PERGUNTA G4. Sexo: Apenas observe e anote. PERGUNTA G5. O(A) Sr.(a) sabe ler e escrever? (0) não Pule para a pergunta G7 (1) sim (2) só assina Pule para a pergunta G7

118 118 (9) IGN Marque a alternativa correta, se não ou só assina, pule para a pergunta G7. PERGUNTA G6. Até que série o(a) Sr.(a) estudou? Anotação: (Codificar após encerrar o questionário) Anos completos de estudo: anos Anotar o número de anos completos (com aprovação) de estudo. Caso o entrevistado não forneça este dado de forma direta, use o espaço para anotações para escrever a resposta por extenso, deixando para calcular e codificar depois. PERGUNTA G7. O(a) Sr.(a) pratica alguma religião? (0) não Pule para a pergunta G9 (1) sim Marque a resposta. Praticar uma religião significa ir a missa ou culto, no mínimo, por 1 vez na semana. No caso da resposta ser não, pule para pergunta G9. PERGUNTA G8. Qual? (0) Católica (1) Protestante (2) Evangélica (3) Espírita (4) Afro-brasileira (5) Testemunha de Jeová (6)Outra (8) NSA Marque qual a religião. Em caso da religião do entrevistado não ser nenhuma das apresentadas, marque outra e escreva qual a religião no espaço ao lado. Respostas como terreira, Candomblé devem ser codificadas como religião afro-brasileira. PERGUNTA G9. Qual a sua situação conjugal atual? (1) casado(a) ou com companheiro(a) (2) solteiro(a) ou sem companheiro(a) (3) separado(a) (4) viúvo(a) Marque a resposta do entrevistado(a).

119 119 PERGUNTA G10. Qual é o seu peso atual? Kg (999) IGNORADO Será anotado o peso referido pelo entrevistado(a), isto é, o peso que ele(a) informar que possui. Se for referido assim, anotar o peso com uma casa após a vírgula. Exemplo: 73,5 Kg. No caso do entrevistado não saber informar seu peso, marque a opção ignorado. PERGUNTA G11. Qual é a sua altura? cm (999) IGNORADO Será anotada a altura informada pelo entrevistado. No caso do entrevistado não saber informar sua altura, marque a opção ignorado. PERGUNTA G12. O(A) Sr.(a) fuma ou já fumou? (0) não, nunca fumou Pule para a pergunta G15 (1) já fumou mas parou de fumar há anos e meses (2) sim, fuma (mais de 1 cigarro por dia há mais de 1 mês) Será considerado fumante o entrevistado que disser que fuma mais de 1 cigarro por dia há mais de um mês. Se nunca fumou, pule para a questão B13. Se o entrevistado responder que já fumou mas parou, preencher há quantos anos e meses, colocando zero na frente dos números quando necessário. Se parou de fumar há menos de um mês, considere como fumante (2). Se fuma menos de um cigarro por dia e / ou há menos de um mês, considere como não (0). PERGUNTA G13. Há quanto tempo o(a) Sr.(a) fuma (ou fumou durante quantos anos)? anos meses Preencher com o número de anos que fuma ou fumou. Usar 00 se fuma ou fumou há / por menos de um ano. Preencher com (88) NSA em caso de ter pulado esta questão. PERGUNTA G14. Quantos cigarros o(a) Sr.(a) fuma ou fumava por dia? cigarros

120 120 Preencher com o número de cigarros fumados por dia. Preencher com (88) NSA em caso de ter pulado esta questão. PERGUNTA G15. Como o(a) sr(a) considera sua saúde? (1) Excelente (2) Muito boa (3) Boa (4) Regular (5) Ruim (9) IGN As opções de resposta devem ser lidas para o entrevistado. Caso o entrevistado pergunte COMPARADO COM QUEM? Peça para ele se comparar com alguém de mesma idade. Se o entrevistado responder DEPENDE ou ficar em dúvida por causa do EM GERAL, diga para ele se referir a como se sente na maior parte do tempo. Em casos necessários, faça a pergunta novamente da seguinte forma: Na maior parte do tempo, o(a) Sr.(a) considera sua saúde: (1)excelente (2)muito boa (3)boa (4)regular (5)ruim ATENÇÃO: OBSERVAÇÃO: No questionário de adolescentes (Bloco B) na questão G1 tem, além do nome do adolescente (que será entrevistado) os nomes de seus pais. Qual o nome do teu pai? Qual o nome da tua mãe? (8) NSA O código ( ) NSA deve ser usado nos casos de pai e/ou mãe falecido(s) ou de pai e/ou mãe que não moram junto no domicilio, portanto não serão entrevistados. Não há necessidade de perguntar o nome dos pais falecidos. Codifique NQUEP e NQUEM com o número do questionário correspondente ao pai e a mãe, respectivamente. Se o pai e/ou a mãe se recusaram a responder o questionário, coloque o nome do pai e/ou mãe e codifique com de IGN. Padrasto ou Madrasta, escreva o nome, especificando-o, e codifique com BLOCO DOMICILIAR (D) DEVE SER APLICADO A APENAS UMA PESSOA DO DOMICÍLIO, PREFERENCIALMENTE O CHEFE DA FAMÍLIA OU A DONA DA CASA. NQUE Preencher conforme o setor, família e pessoa.

121 121 Número do setor Deverá ser preenchido com o número do setor censitário. Colocar 0 ou 00 na frente do número conforme necessário. Número da família Deverá ser preenchido com o numero da família, conforme a folha de conglomerado. Número da pessoa Colocar o número correspondente à planilha do domicílio. TIPOM (coluna de codificação): deve ser codificado conforme o tipo de moradia. (1) casa e (2) apartamento. Data da entrevista / / Colocar a data em que a entrevista está sendo realizada, especificando dia/mês/ano. Nos casos de dias e meses com apenas um dígito, colocar um zero na frente. Horário de início da entrevista :. Preencher com o horário observado no relógio no momento do início da entrevista. Horário do término da entrevista :. Preencher com o horário observado no relógio no momento do término da entrevista. Entrevistadora Completar com o nome completo da entrevistadora e codificar com o respectivo número. PERGUNTA D1. Qual o endereço deste domicílio? Anotar o endereço completo da moradia, com o nome da rua e número da casa. Quando necessário utilizar complemento, onde será informado número ou letra do bloco, número do apartamento, casa dos fundos, etc. Em caso de dúvida, verificar o endereço na conta de luz ou em outra correspondência. PERGUNTA D2. O(A) Sr.(a) possui telefone neste domicílio? Marcar Sim ou Não, Se Sim, escrever o número do telefone. PERGUNTA D3. Existe algum outro número de telefone ou celular para que possamos entrar em contato com o(a) Sr.(a)? Preencher sempre que tiver outro número para contato ou para recado.

122 122 PERGUNTA D4. Quantas pessoas moram nesta casa? Serão considerados moradores do domicílio todas as pessoas que nele vivem. Lembre-se: no caso de empregada doméstica que more no emprego, esta não será entrevistada. PERGUNTA D5. Nesta casa mora alguma pessoa com Síndrome de Down? (0) não (1) sim (9) IGN QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE NÍVEL SOCIAL ABIPEME / RENDA FAMILIAR Da pergunta D6 até a pergunta D9 (aparelhos domésticos em geral), deve-se considerar os seguintes casos: - bem alugado em caráter permanente; - bem emprestado de outro domicílio há mais de 6 meses; - bem quebrado há menos de 6 meses. Não considerar os seguintes casos: - bem emprestado para outro domicílio há mais de 6 meses; - bem quebrado há mais de 6 meses; - bem alugado em caráter eventual; - bem de propriedade de empregados ou pensionistas. AGORA FAREI ALGUMAS PERGUNTAS SOBRE OS BENS E A RENDA DOS MORADORES DA CASA. MAIS UMA VEZ LEMBRO QUE OS DADOS DESTE ESTUDO SERVIRÃO APENAS PARA UMA PESQUISA, PORTANTO O(A) SR.(A) PODE FICAR TRANQÜILO(A) PARA INFORMAR O QUE FOR PERGUNTADO. (Leia em voz alta e clara e passe para a questão D6)

123 123 PERGUNTA D6. O(A) Sr.(a) tem rádio em casa? (0) não Se sim: Quantos? rádios A pergunta deverá ser feita e em caso de resposta afirmativa, tentar quantificar o número de rádios. Considerar qualquer tipo de rádio no domicílio, mesmo que esteja incorporado a outro aparelho de som ou televisor. Rádios tipo walkman, conjunto 3 em 1 ou microsystems devem ser considerados. Não deve ser considerado o rádio do automóvel. PERGUNTA D7. Tem televisão colorida em casa? (0) não Se sim: Quantas? televisões Não considere televisão preto e branco, que conta como 0 (não), mesmo que mencionada. Se houver mais de uma TV, perguntar e descontar do total as que forem preto e branco. Não importa o tamanho da televisão, pode ser portátil, desde que seja colorida. Televisores de uso de empregados domésticos (declaração espontânea) só devem ser considerados caso tenha(m) sido adquirido(s) pela família empregadora. PERGUNTA D8. O(A) Sr.(a) ou sua família tem carro? (0) não Se sim Quantos? carros. Só contam veículos de passeio, não contam veículos como táxi, vans ou pick-up usados para fretes ou qualquer outro veículo usado para atividades profissionais. Veículos de uso misto (laser e profissional) não devem ser considerados. PERGUNTA D9. Quais destas utilidades domésticas o(a) Sr.(a) tem em casa? Aspirador de pó (0) não (1) sim Máquina de lavar roupa (0) não (1) sim Videocassete e/ou DVD (0) não (1) sim Não existe preocupação com quantidade ou tamanho. Considerar aspirador de pó mesmo que seja portátil ou máquina de limpar a vapor - Vaporetto. Perguntar sobre maquina sera de lavar roupa, mas quando mencionado espontaneamente o tanquinho deve ser considerado. Verificar presença de qualquer tipo de Videocassete, mesmo conjunto com a televisão, e/ou aparelho de DVD. PERGUNTA D10. Tem geladeira? (0) não (1) sim

124 124 Não importando modelo, tamanho, etc. Também não importa número de portas (será comentado posteriormente). PERGUNTA D11. Tem freezer separado ou geladeira duplex? (0) não (1) sim O que importa é a presença de freezer. Valerá como resposta sim se for um eletrodoméstico separado, ou uma combinação com a geladeira (duplex, com freezer no lugar do congelador). PERGUNTA D12. Quantos banheiros tem em casa? (0) nenhum banheiros. O que define banheiro é a existência de vaso sanitário.considerar todos os banheiros e lavabos com vaso sanitário, incluindo os de empregada, os localizados fora de casa e o(s) da(s) suítes. Para ser considerado, o banheiro tem que ser privativo do domicílio. Banheiros coletivos (que servem a mais de uma habitação) NÃO devem ser considerados. PERGUNTA D13. O Sr.(Sra.) tem empregada doméstica em casa? (0) nenhuma Se sim: Quantas? empregadas. Dependendo da aparência do entrevistado, fica melhor a pergunta Quem faz o serviço doméstico em sua casa?. Caso responda que não é feita pelos familiares (geralmente esposa e/ou filhas, noras), ou seja, existe uma pessoa paga para realizar tal tarefa, perguntar se funciona como mensalista ou não (pelo menos 5 dias por semana, dormindo ou não no emprego). Não esquecer de incluir babás, motoristas, cozinheiras, copeiras, arrumadeiras, considerando sempre os mensalistas. PERGUNTA D14. Qual o último ano de estudo do chefe da família? (0) Nenhum ou primário incompleto (1) Até a 4 a série (antigo primário) ou ginasial (primeiro grau) incompleto (2) Ginasial (primeiro grau) completo ou colegial (segundo grau) incompleto (3) Colegial (segundo grau) completo ou superior incompleto (5) Superior completo

125 125 A definição de chefe de família será feita pelo próprio entrevistado, geralmente se considerando o esposo ou, na falta deste, o filho mais velho. Deve ser considerado o último ano completado, não cursado. Em casas ou apartamentos onde moram somente estudantes o chefe do domicilio será aquele que possui maior renda (maior mesada). PERGUNTA D15. No mês passado, quanto ganharam as pessoas que moram aqui? (trabalho ou aposentadoria) Pessoa 1: R$ por mês Pessoa 2: R$ por mês Pessoa 3: R$ por mês Pessoa 4: R$ por mês Pessoa 5: R$ por mês (99999) ignorado / não respondeu Pergunte quais as pessoas da casa que receberam salário ou aposentadoria no mês passado. Enumere cada pessoa. A resposta deverá ser anotada em reais. Sempre confira pessoa por pessoa com seus respectivos salários, no final dessa pergunta. Caso a pessoa entrevistada responda salário/dia, salário/semana ou salário/quinzenal especifique ao invés de calcular por mês. Se mais de cinco pessoas contribuírem com salário ou aposentadoria para a renda familiar anote os valores ao lado e, posteriormente some todas as rendas que restarem e marque o valor total na pessoa cinco. Caso seja necessário algum cálculo, não o faça durante a entrevista porque isso geralmente resulta em erro. Não esqueça que a renda se refere ao mês anterior. Se uma pessoa começou a trabalhar no mês corrente, não incluir o seu salário. Se uma pessoa está desempregada no momento mas recebeu salário no mês anterior, este deve ser incluído. Quando uma pessoa está desempregada a mais de um mês e estiver fazendo algum tipo de trabalho eventual (biscates), considere apenas a renda desse trabalho, anotando quanto ganha por biscate e quantos dias trabalhou neste último mês para obter a renda total. Para os autônomos, como proprietários de armazéns e motoristas de táxi, considerar a renda líquida e não a renda bruta. Já para os empregados deve-se considerar a renda bruta, não excluindo do valor do salário os valores descontados para pagamentos de seguros sociais. Não incluir rendimentos ocasionais ou excepcionais como o 13º salário ou recebimento de indenização por demissão, fundo de garantia, etc. Salário desemprego deve ser incluído. Se a pessoa trabalhou no último mês como safrista, mas durante o restante do ano trabalha em outro emprego, anotar as duas rendas especificando o número de meses que exerce cada trabalho. A mesada dos pais que moram no domicílio não devem ser consideradas. Considerar somente a mesada dos pais se estes não morarem no domicílio. Ganhos com jogos de azar não devem ser incluídos na renda.

126 126 PERGUNTA D16. A família tem outra fonte de renda (aluguel, pensão, etc.) que não foi citada acima? (0) não (1) sim Quanto? R$ por mês Esta pergunta refere-se a outras fontes de renda constantes que a família tenha, através de uma ou mais pessoas de sua casa, também referente ao mês anterior. BLOCO A: CRIANÇAS ESTE BLOCO DEVE SER APLICADO A CRIANÇAS DE 3 A 9 ANOS 11 MESES E 29 DIAS DE AMBOS OS SEXOS E SUAS MÃES Preencher os dados de identificação do domicílio. Verificar a idade da(s) criança(s), caso tenha(m) de três a nove anos onze meses e vinte e nove dias, devem ser entrevistadas. Preencher um questionário para cada criança do domicílio. Preste atenção nas idades limítrofes. Se a mãe responder que a criança tem dez anos confirme se tem dez anos completos ou vai fazer dez anos. Se for o dia do aniversário da criança e ela está completando 10 anos, ela não responde o bloco A de crianças e sim o bloco B de adolescentes. QUESTÕES ESPECÍFICAS: A1) Qual é o nome da <criança>? Preencher com o nome da criança. A2) Qual é a idade da <criança>? anos Preencher com a idade em anos completos. A3) Quantos irmãos mais novos que a <criança> moram na casa? Preencher com o número de irmãos, incluindo irmãos sociais (adotivos, filhos de parceiros, primos) mais novos que a criança, caso ela não tenha irmãos mais novos, preencher com (00).

127 127 A4) Quantos irmãos mais velhos que a <criança> moram na casa? Preencher com o número de irmãos, incluindo irmãos sociais (adotivos, filhos de parceiros, primos) mais velhos que a criança, caso ela não tenha irmãos mais velhos, preencher com (00). A5) Qual é o seu nome (mãe da criança ou responsável)? (1) mãe (2) responsável Anotar se é a mãe ou outra pessoa. O nome é da pessoa responsável pela criança. A6) Até que série a Sra completou, foi aprovada? série grau Completar com a escolaridade da mãe ou responsável, preenchendo com a série concluída e o respectivo grau. AS PERGUNTAS A7 E A8 DEVEM SER APENAS OBSERVADAS PELA ENTREVISTADORA A7) Cor da pele da criança: (1) Branca (2) Preta (3) Parda (4) Outra: A8) Sexo da criança: (1) Masculino (2) Feminino A9) A <criança> vai a escola? (0) não (1) sim SE SIM: Qual é a série? A escola é: (1) pública (2) particular (8) NSA Preencher com a série que a criança está freqüentando. Pergunte se a escola é pública ou particular. Caso a criança não freqüente a escola, preencher com (8) NSA no campo seguinte, referente à série. A10) A <criança> vai ou já foi à pré-escola, maternal, creche, jardim de infância, préprimário?

128 128 (0) não (1) sim, vai (2) sim, já foi SE SIM: Quanto tempo? meses A pré-escola é/era: (1) pública (2) particular (8) NSA Preencher com o número de meses completos de freqüência à pré-escola, maternal, creche, jardim de infância, ou pré-primário. Caso o tempo de freqüência à préescola, tenha sido menos de um mês, o código é (00). Pergunte se a pré-escola é ou era, pública ou particular. Caso a criança não tenha freqüentado a pré-escola, preencher com o código (88)NSA o campo seguinte, referente aos meses. Caso a criança tenha freqüentado tanto a pré-escola pública quanto a particular, anotar os meses de freqüência em ambas e codificar o tipo daquela que apresentar maior tempo de freqüência. A11) Quantas horas por dia a <criança> assiste televisão: manhã horas min tarde horas min noite horas min (0) não vê ou não tem televisão (7) televisão sempre ligada Preencher com o número de horas e minutos que a criança assiste televisão nos diferentes turnos do dia. Caso a mãe responda em horas inteiras, pergunte se foi o tempo exato, ou um pouco mais ou um pouco menos. E tente obter uma resposta mais precisa. Caso a resposta seja (0) ou (7), preencher os campos referentes às horas com (88) NSA. Considere Manhã o horário entre seis horas da manhã (6:00) até meio-dia (12:00). Tarde, do meio-dia às seis da tarde (18:00) e Noite, das seis horas da tarde (18:00) até às seis horas da manhã (6:00). AGORA VAMOS FALAR SOBRE COMO SEU(SUA) FILHO(A) FAZ XIXI E COCÔ A12) Com que idade o(a) <criança> largou as fraldas de dia? (00) Não largou ainda meses (99) IGN A13) ) Com que idade o(a) <criança> largou as fraldas de noite? (00) Não largou ainda meses (99) IGN

129 129 Quando a criança deixou de usar fraldas de dia? Se a mãe responder antes dos 2 anos, tente fazê-la lembrar exatamente quantos meses tinha, exemplificando: 1 ano e 10 meses ao invés de aceitar antes dos 2 anos. A mesma pergunta em relação ao controle noturno. Se a mãe lembrar do diurno e disser que o noturno foi 6 meses após, somar depois da entrevista. Anotar as palavras da mãe. Se a mãe não souber responder, codifique com 99. SE A CRIANÇA USA FRALDAS DURANTE O DIA E DURANTE A NOITE, PULE PARA A QUESTÃO A22. SE A CRIANÇA USA FRALDAS SOMENTE DE NOITE, PULE PARA A QUESTÃO A16 Nas questões não perguntadas (com pulo), codifique com 8, 88 (NSA) A14) No último mês, o(a) <criança> fez xixi na cama à noite? (0) não (1) sim (8) NSA (9) IGN SE SIM: Quantos dias na semana? Quantos dias no mês? Pergunte para a mãe, se a criança fez xixi na cama no último mês. Se a resposta for NÃO, pule para a próxima pergunta. Se a resposta for SIM, pergunte quantos dias por semana a criança faz xixi na cama. Se a mãe responder no mês, anote no correspondente do mês. Se responder por semana, faremos as contas após. Perguntar sempre o número de dias na semana e em casa codificar. Se a criança ainda usar fraldas, a codificação será 8, 88, 88 Se a mãe responde que a criança faz xixi na cama uma, duas ou três vezes no mês, números que não se dividem exatamente por quatro, codifique a semana com 01. Na dúvida, anote a resposta da mãe e discuta com o supervisor. Se a mãe não souber responder, pergunte à criança. Se esta também não souber responder, codifique (9)IGN. A15) No último mês, o(a) <criança> levantou para fazer xixi à noite ou a sra o(a) colocou para fazer xixi à noite? (0) não (1) sim (8) NSA (9) IGN SE SIM: Quantas vezes por noite? Quantos dias na semana? Quantos dias no mês?

130 130 Pergunte se a criança levanta ou pede para urinar à noite, após ter deitado e dormido. Pergunte também se a mãe o coloca para fazer xixi durante a noite. Se NÃO, pule para a próxima pergunta. Se SIM, pergunte quantas vezes a mãe o(a) coloca para fazer xixi numa noite, após ele(a) ter deitado ou quantas vezes ele(a) levanta para fazer xixi numa noite. Pergunte quantas vezes na semana isto acontece. Faça as contas do mês em casa. As codificações seguem o mesmo exemplo da questão anterior. A16) No último mês, o(a) <criança> molhou com xixi a <cueca/calcinha> de dia? (0) não (1) sim (8) NSA (9) IGN SE SIM: Quantas vezes por dia? Quantas vezes por semana? Quantas vezes por mês? Pergunte se a criança costuma molhar a cueca /calcinha durante o dia. Quantas vezes por dia a mãe troca a roupa da criança devido a estar molhada? (ou a criança se troca sozinha quantas vezes). Quantas vezes isto ocorre durante a semana. Calcule quantos dias no mês em casa e codifique. Se a criança usar fraldas de dia coloque 8, 8, 88. Se a mãe responder dia sim, dia não, codifique 15 dias no mês. Se a mãe não sabe, pergunte para a criança. A17) Quantas vezes por dia o(a) <criança> faz xixi? (1) menos de 2 (2 ) 3 a 8 (3 ) mais de 8 vezes (9) IGN Quantas vezes por dia seu filho vai ao banheiro fazer xixi. Conte com a mãe e/ou com a criança, e a faça lembrar desde que se levanta quantas vezes vai ao banheiro. Exemplifique: na escola, no recreio, quando saem, quantas vezes é necessário procurar um banheiro. A criança pode ajudar a responder se a mãe não souber. Se a criança usar fraldas de dia, codifique 8 (NSA). NAS QUESTÕES A18, A19, A20, A21 E A23 SEMPRE PERGUNTAR QUANTAS VEZES POR MÊS, PARA PODER CODIFICAR CONFORME DESCRITO ABAIXO; (0) NÃO = NUNCA, NENHUMA VEZ NO MES (1) ÀS VEZES = UMA OU DUAS VEZES NO MÊS (2) QUASE SEMPRE = TRÊS A 14 VEZES NO MÊS (3) SEMPRE = 15 VEZES OU MAIS POR MÊS

131 131 A18) O(A) <criança> costuma se apertar para não fazer xixi? (0) não (1) às vezes (2) quase sempre (3) sempre (8) NSA (9) IGN Quando seu filho está brincando, vendo televisão, costuma deixar para ir ao banheiro quando não agüenta mais? Você sabe quando ele(a) quer ir ao banheiro? (cruza as pernas, se balança, senta nos calcanhares, aperta a uretra) Se a criança usar fraldas de dia, codifique 8 (NSA). A19) Quando o(a) <criança> quer fazer xixi, não pode esperar, tem que ir rápido ao banheiro? (0) não (1) às vezes (2) quase sempre (3) sempre (8) NSA (9) IGN Quando está indo ao banheiro, tem que sair correndo ou se urina antes de chegar no banheiro porque não deu tempo? Se a criança usa fraldas de dia, codifique 8 (NSA). A20) O(A) <criança> faz força para fazer xixi? (0)não (1) às vezes (2) quase sempre (3) sempre (9) IGN Quando vai urinar a criança tem que fazer força para iniciar a micção? Se a criança usa fraldas de dia, codifique 8 (NSA). A21) O(A) <criança> sente dor para fazer xixi? (0)não (1) às vezes (2) quase sempre (3) sempre (9) IGN Pergunte se a criança queixa que sente dor enquanto está fazendo xixi. A22) O(A) <criança> faz coco todos os dias? (0) não (1) sim (9) IGN Se não: Quantas vezes por semana faz cocô? vezes Quantas vezes no mês faz cocô? vezes Pergunte se a criança faz cocô todos os dias. Caso não faça todos os dias, pergunte quantas vezes por semana costuma fazer cocô.

132 132 A23) O(A) <criança> faz força para fazer cocô? (0) não (1) às vezes (2) quase sempre (3) sempre (9) IGN A criança sente dificuldade em fazer cocô: considere como SIM as seguintes respostas: faz muita força, fezes duras, com sangue, toma remédio ou coloca supositório para fazer cocô. Considere sempre o período de um mês. A24) No último mês, aconteceu alguma coisa que possa ter mudado o comportamento do(a) <criança>, por exemplo, nasceu um irmão, trocou de casa, trocou de escola, teve problemas na escola, problemas em casa (divórcio, morte), teve algum acidente, traumatismo? (0) não (1) sim (9) IGN Pergunte em relação a algum fato importante que possa ter modificado o comportamento da criança. A25) Algum médico já lhe disse que o(a) <criança> teve infecção urinária? (0) não (1) sim (9) IGN SE SIM: Com que idade teve a primeira infecção? anos meses Quantas vezes teve infecção urinária? Pergunte se alguma vez algum médico disse que a criança teve infecção urinária e fez exame de urina para confirmar. Pergunte com que idade ocorreu a primeira infecção. Infecção urinária é conhecida como cistite. Apenas coloque sim, se um médico disse que a criança teve infecção e realizou exame de urina para confirmar. Se a criança não fez exame, considere não. Na codificação da idade da primeira infecção, codifique ano e mês. Exemplo: 1 ano e 10 meses despreze os meses. Se a primeira infecção foi antes de um ano, codifique com 00. A26) Qual o peso de nascimento do(a) <criança>? gramas Pergunte o peso de nascimento da criança. Se a mãe não lembrar, peça para olhar a carteira.

133 133 AGORA GOSTARIA DE FALAR COM A <CRIANÇA> SOBRE COMIDAS E BEBIDAS Explique para a mãe, de uma maneira delicada, que ela não deverá participar do joguinho. Em seguida peça para a mãe chamar a <criança>. Caso exista mais criança no domicílio, o joguinho deverá ser feito separadamente para cada criança evitando assim a influência nas respostas. Convide a criança para participar de uma brincadeira, dizendo: <CRIANÇA> agora nós vamos fazer um joguinho. A27) Qual destes dois tu gostas mais de comer ou beber? (1) ovo frito (2) galinha (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) café preto (2) leite (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) coca-cola (2) suco (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) chips (2) bolo (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) bolacha recheada (2) maçã (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) cachorro-quente (2) sanduíche (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) batata frita (2) arroz (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) chocolate (2) iogurte (3) ambos (4) nenhum (9) não sei A28)Qual destes dois é melhor para fazer a criança crescer e ficar forte? (1) ovo frito (2) galinha (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) café preto (2) leite (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) coca-cola (2) suco (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) chips (2) bolo (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) bolacha recheada (2) maçã (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) cachorro-quente (2) sanduíche (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) batata frita (2) arroz (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) chocolate (2) iogurte (3) ambos (4) nenhum (9) não sei

134 134 As fotografias estão organizadas em álbuns que devem ser apresentados na seqüência já estabelecida. Prestar atenção na seqüência das fotos do álbum para preencher a ordem dos alimentos no questionário. Assinale o par de início, sublinhado o alimento da primeira coluna, de acordo com o álbum que lhe foi entregue. Quando for apresentar as fotografias, segure o álbum de maneira que seus dedos não fiquem sobre as fotos, evitando assim, que a criança escolha um determinado alimento influenciada pela sua maneira de segurá-las. Lembrar: É MUITO IMPORTANTE QUE A CRIANÇA ESCOLHA UM DOS ALIMENTOS. Caso a criança não escolha um dos alimentos, de maneira delicada, repita a pergunta. Caso a criança ainda não responda, pergunte da seguinte maneira: Mas destes dois, qual tu gostas mais? Mas destes dois, qual é melhor para fazer a criança crescer e ficar forte? Caso a criança não escolha um dos alimentos de um determinado par, assinale no questionário com um asterisco(*) o par não respondido e continue aplicando o joguinho. Após a criança responder todos os demais, retorne naquele(s) com o asterisco, e pergunte novamente. Se ainda assim, ela não optar por nenhum ou optar por ambos, coloque os códigos adequados: (3) ambos e (4) nenhum Quando a criança disser que não sabe, coloque o código (9). NÃO DIGA O NOME DOS ALIMENTOS A NÃO SER QUE A CRIANÇA PERGUNTE. Ao encerrar a entrevista com a criança, e certificando-se de que não terá de retornar para entrevistar outra criança residente na casa, entregue o folder educativo, um para cada criança da casa. Horário do término da entrevista : Anotar ao final da entrevista e codificar no cabeçalho do questionário.

135 ANEXOS 135

136 136

137 137

138 Universidade Federal de Pelotas Departamento de Medicina Social Consórcio 2003/2004 FOLHA DE CONGLOMERADO Setor: Entrevistadora: ( ) Supervisor: Código para Amostra S: Sim D: Desabitada R: Recusa C: Comércio 138 Dom. Endereço (Rua, n apto) Amostra Completo Observação

139 139 CARTA DE APRESENTAÇÃO Pelotas, 26 de setembro de Prezado(a) Sr.(a), Estamos realizando uma pesquisa sobre a saúde da população de Pelotas. Sua casa está entre uma das aproximadamente 1500 espalhadas na cidade que farão parte desta importante pesquisa para nossa cidade. Com este trabalho será possível conhecer aspectos importantes sobre a população da cidade como, por exemplo, identificar fatores de risco para diversas doenças e, a seguir, adotar medidas para prevenir tais doenças. O(a) Sr.(a) está recebendo a visita de um dos Mestrandos do curso de Pós-graduação em Epidemiologia. Ele(a) irá conversar com o(a) Sr.(a) e lhe explicar todos os detalhes sobre o projeto, assim como responder a qualquer pergunta que o(a) Sr.(a) queira fazer. Gostaríamos de lhe comunicar que, nos meses de outubro, novembro ou dezembro o(a) Sr.(a) estará recebendo a visita de uma de nossas entrevistadoras. Todas nossas entrevistadoras foram treinadas e qualificadas para esta função, além disso, estarão usando um crachá de identificação. Contamos com a sua colaboração no sentido de responder a algumas perguntas, que são essenciais para nosso estudo. Nós temos a preocupação em realizar nossa pesquisa sem provocar transtornos para o (a) Sr.(a). Portanto caso não possa responder às perguntas no momento que a entrevistadora vier lhe visitar, pedimos que informe o horário mais adequado para a entrevista. Os dados colhidos nesta pesquisa serão sigilosos e analisados com o auxílio de computadores. Em hipótese alguma o nome do(a) Sr.(a) ou qualquer outra pessoa que responder ao questionário será divulgado. Caso o(a) Sr.(a) se sinta desconfortável com qualquer uma das perguntas ou com a entrevista, não é obrigado(a) a realizá-la. É muito importante que o(a) Sr.(a) participe, pois sua residência não poderá ser substituída por outra. Desde já agradecemos sua colaboração, Dra. Rosângela da Costa Lima Coordenadora do Consórcio de Pesquisa do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas

140 140 BLOCO D: DOMICILIAR RESPONSÁVEL PELO DOMICÍLIO # Este bloco deve ser aplicado a apenas 1 morador do domicílio, de preferência, a dona de casa. ETIQUETA DE IDENTIFICAÇÃO Número do setor Número da família Número da pessoa Endereço (1) casa (2) apartamento Data da entrevista / / Horário de início da entrevista : Horário do término da entrevista : Entrevistadora: NQUE TIPOM DE HI : HT : ENT D1) Qual o endereço deste domicílio? Rua: Número: Complemento: D2) O(a) Sr(a) possui telefone neste domicílio? (0) não (1) sim Qual o número? DFONE D3) Existe algum outro número de telefone ou celular para que possamos entrar em contato com o(a) Sr(a)? (0) não (1) sim Qual o número? DCEL D4) Quantas pessoas moram nesta casa? pessoas DMOR D5) Nesta casa mora alguma pessoa com Síndrome de Down? (0) não (1) sim (9) IGN DDOWN AGORA FAREI ALGUMAS PERGUNTAS SOBRE OS BENS E A RENDA DOS MORADORES DA CASA. MAIS UMA VEZ LEMBRO QUE OS DADOS DESTE ESTUDO SERVIRÃO APENAS PARA UMA PESQUISA, PORTANTO O(A) SR.(A) PODE FICAR TRANQÜILO(A) PARA INFORMAR O QUE FOR PERGUNTADO. D6) O(a) Sr.(a) tem rádio em casa? (0) Não Se sim: Quantos? rádios DRD D7) Tem televisão colorida em casa? (0) Não Se sim: Quantas? televisões DTV D8) O(a) Sr.(a) ou sua família tem carro? (0) Não Se sim: Quantos? carros DCAR

141 141 D9) Quais destas utilidades domésticas o(a) Sr(a) tem em casa? Aspirador de pó (0) Não (1) Sim Máquina de lavar roupa (0) Não (1) Sim Videocassete e/ou DVD (0) Não (1) Sim D10) Tem geladeira? (0) Não (1) Sim D11) Tem freezer separado ou geladeira duplex? (0) Não (1) Sim D12) Quantos banheiros tem em casa? (0) Nenhum banheiros D13) O(a) Sr(a) tem empregada doméstica em casa? (0) Nenhuma Se sim: Quantas? empregadas DASPI DMAQ DVCR DGELA DFREE DBAN DEMPRE D14) Qual o último ano de estudo do chefe da família? (0) Nenhum ou primário incompleto (1) Até a 4 a série (antigo primário) ou ginasial (primeiro grau) incompleto (2) Ginasial (primeiro grau) completo ou colegial (segundo grau) incompleto (3) Colegial (segundo grau) completo ou superior incompleto (4) Superior completo DESCOCH D15) No mês passado quanto ganharam as pessoas que moram aqui? (trabalho ou aposentadoria) Pessoa 1: R$ por mês Pessoa 2: R$ por mês Pessoa 3: R$ por mês Pessoa 4: R$ por mês Pessoa 5: R$ por mês DRF1 DRF2 DRF3 DRF4 DRF5 (99999) ignorado/não respondeu D16) A família tem outra fonte de renda, por exemplo, aluguel, pensão ou outra, que não foi citada acima? (0) Não (1) Sim Quanto? R$ por mês DRE

142 142 BLOCO A: BLOCO DE CRIANÇAS *Este bloco deve ser aplicado a crianças de 3 a 9 anos 11 meses e 29 dias ou suas mães ETIQUETA DE IDENTIFICAÇÃO Número do setor: Número da família Número da pessoa Endereço: (1) casa (2) apartamento Data da entrevista: / / Horário de início da entrevista: : Horário de término da entrevista: : Entrevistador: A1) Qual é o nome da <criança>? A2) Qual é a idade da <criança>? anos A3) Quantos irmãos mais novos que a <criança> moram na casa? A4) Quantos irmãos mais velhos que a <criança> moram na casa? A5) Qual o seu nome? (1) mãe (2) responsável A6) Até que série a Sra completou, foi aprovada? série grau NQUE TIPOM DE HI : HT : ENT AIDAD ANOV AVEL ANOMAE ASERIEM AGRAUM AS PERGUNTAS A7 E A8 DEVEM SER APENAS OBSERVADAS PELO ENTREVISTADOR A7) Cor da pele da criança: (1) branca (2) preta (3) parda (4) outra A8) Sexo da criança: (1) masculino (2) feminino A9) A <criança> vai a escola? (0) não (1) sim SE SIM: Qual é a série? A escola é: (1) pública (2) particular (8) NSA ACOR ASEXO AESC ASER ATIPO1 A10) A <criança> vai ou já foi à pré-escola, maternal, creche, jardim de infância ou pré-primário? (0) não (1) sim, vai (2) sim, já foi SE SIM: Quanto tempo? meses A pré-escola é/era: (1) pública (2) particular (8) NSA APRE AMES ATIPO2

143 143 A11) Quantas horas por dia a <criança> assiste televisão: manhã horas min tarde horas min noite horas min (0) não vê ou não tem televisão (7) televisão sempre ligada AMAN ATAR ANOI ATV AGORA FALAREMOS SOBRE COMO SEU(SUA) FILHO(A) FAZ XIXI E COCÔ A12) Com que idade o(a) <criança> largou as fraldas de dia? (00) Não largou ainda meses WFRD A13) Com que idade o(a) <criança> largou as fraldas de noite? (00) Não largou ainda meses WFRN SE A CRIANÇA USA FRALDAS SOMENTE À NOITE, PULE PARA A QUESTÃO A16 SE A CRIANÇA USA FRALDAS DE DIA E DE NOITE, PULE PARA A QUESTÃO A22 A14) No último mês, o(a) <criança> fez xixi na cama à noite? (0) Não (1) Sim (8) NSA (9) IGN SE SIM: Quantos dias na semana? Quantos dias no mês? A15) No último mês, o(a) <criança> levantou para fazer xixi à noite ou a Sra. o(a) levou para fazer xixi à noite? (0) Não (1) Sim (8) NSA (9) IGN SE SIM:Quantas vezes por noite? Quantos dias na semana? Quantos dias no mês? A16) No último mês, o(a) <criança> molhou com xixi a <cueca/calcinha> de dia? (0) Não (1) Sim (8) NSA (9) IGN SE SIM: Quantas vezes por dia? Quantas vezes por semana? Quantas vezes por mês? WXI WXIS WXIM WXIN WXINV WXINS WXINM WXID WXIDD WXIDS WXIDM A17) Quantas vezes por dia o(a) <criança> faz xixi? (1) Menos de duas vezes ( 2) 3 a 8 vezes (3 ) Mais de 8 vezes (8) NSA (9) IGN A18) O(A) <criança> costuma se apertar para não fazer xixi? (0) Não (1) Às vezes (2) Quase sempre (3) Sempre (8) NSA (9) IGN WDIAX WMAN

144 144 A19) Quando o(a) <criança> quer fazer xixi, ele(a) não pode esperar, tem que ir rápido ao banheiro? (0) Não (1) Às vezes (2) Quase sempre (3) Sempre (8) NSA (9) IGN WURG A20) O(A) <criança> faz força para fazer xixi? (0) Não (1) Às vezes (2) Quase sempre (3) Sempre (8) NSA (9) IGN A21)O(A) <criança> sente dor para fazer xixi? (0) Não (1) Às vezes (2) Quase sempre (3) Sempre (8) NSA (9) IGN A22) O(A) <criança> faz cocô todos os dias? (0) Não (1) Sim (9) IGN SE NÃO: Quantas vezes por semana faz cocô? vezes Quantas vezes por mês faz cocô? vezes A23) O(A) <criança> faz força para fazer cocô? (0) Não (1) Às vezes (2) Quase sempre (3) Sempre (9) IGN A24) No último mês, aconteceu alguma coisa que possa ter mudado o comportamento do(a) <criança> como por exemplo, nasceu um irmão, trocou de casa, trocou de escola, teve problemas na escola, problemas em casa (divórcio, morte), teve algum acidente, traumatismo? (0) Não (1) Sim (9) IGN A25)Algum médico já lhe disse que o(a) <criança> teve infecção urinária? (0) Não (1) Sim (9) IGN SE SIM: Com que idade teve a primeira infecção? anos meses Quantas vezes teve infecção urinária? A26) Qual o peso de nascimento do(a) <criança>? gramas WFORXI WDORXI WCO WCOS WCOM WFORCO WPROB WIU WIUID WIUVE WPENAS. AGORA GOSTARIA DE FALAR COM A <CRIANÇA> SOBRE COMIDAS E BEBIDAS <CRIANÇA> agora nós vamos fazer um joguinho.

145 145 A27) Qual destes dois tu gostas mais de comer ou beber? (1) ovo frito (2) galinha (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) café preto (2) leite (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) coca-cola (2) suco (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) chips (2) bolo (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) bolacha recheada (2) maçã (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) cachorro-quente (2) sanduíche (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) batata frita (2) arroz (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) chocolate (2) iogurte (3) ambos (4) nenhum (9) não sei A28) Qual destes dois é melhor para fazer a criança crescer e ficar forte? (1) ovo frito (2) galinha (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) café preto (2) leite (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) coca-cola (2) suco (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) chips (2) bolo (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) bolacha recheada (2) maçã (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) cachorro-quente (2) sanduíche (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) batata frita (2) arroz (3) ambos (4) nenhum (9) não sei (1) chocolate (2) iogurte (3) ambos (4) nenhum (9) não sei APOGAL APCALE APCOSU APCHIB APBOLM APCAS APBAAR APCHIO ACOGAL ACCALE ACOSU ACCHIB ACBOLM ACCAS ACBAAR ACCHIO

146 146 Número do setor: Número da família Número da pessoa Endereço: Data da entrevista: / / Nome da criança: NQUE DE HISTÓRIA CLÍNICA A1) Quais dos seguintes sintomas o(a) <criança> apresenta? Enurese (0) Não (1) Sim (2) fraldas (8) menor 5 anos Incontinência diurna (0) Não (1) Sim Urgência miccional (0) Não (1) Sim Manobras de contenção (0) Não (1) Sim Freqüência urinária aumentada (0) Não (1) Sim Freqüência urinária diminuída (0) Não (1) Sim Constipação (0) Não (1) Sim Encoprese (0) Não (1) Sim Noctúria (0) Não (1) Sim (2) fraldas (8) menor 5 anos A2) Com que idade o(a) <criança> largou as fraldas de dia? (00) não largou ainda meses (99) IGN A3) Com que idade a sra começou a tirar as fraldas de dia? (00) ainda não iniciou (99) IGN meses A4) Quanto tempo levou desde a sra retirar as fraldas até a <criança> não fazer xixi na calcinha(cueca) ou no chão? (00) ainda não iniciou (99) IGN meses A5) Com que idade o(a) <criança> parou de fazer coco nas fraldas de dia? (00) ainda não controlou (99) IG meses A6) Quanto tempo levou desde a sra retirar as fraldas até a <criança> não fazer coco na calcinha(cueca) de dia? (00) ainda não iniciou (99) IGN meses A7) Quem treinou o(a) <criança> a largar as fraldas e usar o banheiro ou pinico? (1) pais (2) avó (3) irmão(irmã) mais velho(a) (4) sozinha (5) empregada ou babá (6) professora (creche) (7) vizinha (8) outros ENU1 INC1 URG1 CON1 FREQA1 FREQD1 CONST1 ENC1 NOC1 FRD1 TREDX1 DURX1 FRADC1 DURC1 QTRE1

147 147 A8) Quem te orientou como tirar as fraldas? (1) avó (2) vizinha (3) amiga (4) médico geral (5) pediatra (6) professora (7) ninguém A9) Durante os dois primeiros anos de vida o bebê consultava para revisão? (0) Não (1) Sim Se sim: (1) no mesmo serviço (2) no mesmo serviço, com o mesmo médico (3) vários locais A10) Algum médico te ensinou como retirar as fraldas do teu(sua) filho(a)? (0) não (1) sim A11) Algum médico te ensinou com que idade deve se retirar as fraldas das crianças? (0) não (1) sim A12) Como é o coco de teu(sua) filho(a) na maioria das vezes? Normal (0) não (1) sim Duro (0) não (1) sim Seco (0) não (1) sim Em bolinhas (0) não (1) sim Mole (0) não (1) sim Com sangue (0) não (1) sim A13) O que achou mais fácil treinar primeiro: (1) xixi (2) coco (3) os dois (4) nenhum QORI1 CON1 CONLO1 TEM1 TEMID1 CON1 COD1 COSE1 COBO1 COMO1 COSAN1 TREFA1 A14) O que usou para treinar o uso do banheiro? (1) vaso (2) vaso com redutor (3) vaso com redutor e apoio para os pés (4) vaso com apoio para os pés (5) pinico (6) agachado A15) Teu filho dormia na cama de vocês? (0) não (1) sim Se sim, até que idade? anos TRETI1 COLEI1 COLID1 A16) A sra acha que seu filho tem algum problema no modo de fazer xixi? (0) não (1) sim A17) Procurou algum serviço de saúde por este problema? (0) não (1) sim (8) NSA A18) Consultou com um médico por este problema? (0) não (1) sim Especialidade: (8) NSA PROX1 SAUD1 CONS1

148 148 A19) O que o médico te disse que seu filho tinha? (8) NSA DIAG1 A20) Que tratamento recebeu? (0) nenhum (1) iria passar com a idade (2) era normal (3) orientação sobre como urinar (4) medicamento (5) outro (8) NSA A21) A sra fez o tratamento? (0) não (1) sim (8) NSA SE SIM: Quanto Tempo? A21) O(A) <criança> usou ou usa algum tipo de remédio para este problema? (ANEXO NO FINAL) (0) não (1) Sim (8) NSA Se sim Qual? Quanto tempo? meses A22) Como a <criança> se sente por urinar na cama ou nas calças? não se importa (0) não (1) sim (8) NSA vergonha (0) não (1) sim (8) NSA culpa (0) não (1) sim (8) NSA raiva (0) não (1) sim (8) NSA derrota (0) não (1) sim (8) NSA tristeza (0) não (1) sim (8) NSA A23) Como vocês(pais) se sentem em relação ao problema da criança? não se importam (0) não (1) sim (8) NSA vergonha (0) não (1) sim (8) NSA culpa (0) não (1) sim (8) NSA raiva (0) não (1) sim (8) NSA pena (0) não (1) sim (8) NSA derrota (0) não (1) sim (8) NSA tristeza (0) não (1) sim (8) NSA A24) A <criança> já apanhou por fazer xixi na cama ou nas calças? (0) não (1) sim (8) NSA A25) A <criança> fica de castigo quando faz xixi na cama ou nas calças? (0) não (1) sim (8) NSA A26) Até que idade vocês (pais) fizeram xixi na cama? Pai: anos (99) IGN Mãe anos (99) IGN TRAT1 ADER1 TEMP1 MED1 MEDTI1 MEDTE1 SIMP1 VER1 CUL1 RAI1 DER1 TRIS1 PSIMP1 PVER1 PCUL1 PRAI1 PPEN1 PDER1 PTRIS1 PUN1 CAST1 ENUP1 ENUM1

149 149 A27) O pai apresenta algum problema de saúde? (0) Não (1) HAS (2) Litíase (3) ITU (4) Outros SAUP1 A28) A mãe apresenta algum problema de saúde? (0) Não (1) HAS (1) Litíase (2) ITU (3) Outros A29) A criança tem irmãos(as)? (0) não (1) sim Se sim: idade sintomas miccionais (0) Não (1) Sim idade sintomas miccionais (0) Não (1) Sim idade sintomas miccionais (0) Não (1) Sim SAUM1 IRM1 IRMID1 IRSIN1 IRMIDD1 IRSINT1 IRMIDA1 IRSINTO1 A30) Como é o banheiro que o(a) <criança> usa? (1) vaso (2) latrina (3) sem banheiro na casa, usa pinico (4) sem banheiro na casa, vai na rua BAN1 A31) Com que idade seu(sua) filho(a): Sentou meses (99) IGN Engatinhou meses (99) IGN Caminhou meses (99) IGN Falou meses (99) IGN SENT1 ENG1 CAM1 FAL1 A32) Como você considera o comportamento de seu(sua) filho(a)? Hiperativo (não para quieto) (0) não (1) sim Desobediente (não obedece) (0) não (1) sim Calmo/Tranqüilo (0) não (1) sim Triste (0) não (1) sim Facilidade de fazer amigos (0) não (1) sim Organizado (0) não (1) sim Outro HIP1 DES1 TRAN1 TRIS1 AMI1 ORG1

150 150 EXAME FÍSICO A33) Peso:, Kg (percentil) Altura :, cm (percentil) PESO1, ALT1, A34) Inspeção: Orelhas (1) normal (2) implantação baixa (3) apêndices auriculares Facies (1) normal (2) assimétrica (3) sindrômica Pés (1) normais (2) deformidades Coluna (1) normal (2) desvios (3) tufos lombares (4) lipomas Pele (0) normal (1) manchas (2) nevos (3) hemangiomas ORE1 FASC1 PES1 COL1 PEL1 Tórax : Inspeção (1) normal (2) deformidades TORIN1 Abdômen: Distensão (0) não (1) sim Palpação (1) normal (2) rins palpáveis (3) hepatomegalia (4) esplenomegalia (5) massas palpáveis Genitais : masculino (1) normais (2) fimose (3) hipospádia (4) criptorquidia (5) outra feminino (1) normais (2) sinéquia vulvar Neurológico básico (1) normal (2) alteração Qual? ABDIN1 ABDPAL1 GENM1 GENF1 NEURO1 Alteração marcha (0) não (1) sim MARC1 EXAMES COMPLEMENTARES A35) Teste com fita reagente (Urodiase) (0) normal (1) alterado Qual item? (ordem da fita) A36) Capacidade vesical máxima ml (pré-tratamento) ml (pós-tratamento) A37) Diário miccional : micções pré-tratamento micções 30 dias pós- tratamento iniciado micções final tratamento FITA1 FITALT1 CAVES1 CAVEST1 DMPRE1 DMM1 DMFI1

151 151 A38) Dose de cloridrato de oxibutinina : mg/kg/dia vezes ao dia Duração tratamento: meses Melhora sintomas: dias de uso Efeitos colaterais: boca seca (0) não (1) sim Febre (0) não (1) sim hiperemia face (0) não (1) sim constipação (0) não (1) sim cefaléia (0) não (1) sim OXID1, OXIX1 OXIDU1 OXIME1 OXIEFB1 OXIEFF1 OXIEFH1 OXIEFC1 OXIEFCE1 Medicamentos: 1. Diazepam 2. Tegretol 3. Gardenal 4. Depakene 5. Epelin 6. Imipramina 7. Diuréticos 8. AINH 9. Descongestionantes sistêmicos 10. Ritalina

152 152 UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EPIDEMIOLOGIA TERMO DE CONSENTIMENTO PROJETO SINTOMAS MICCIONAIS EM CRIANÇAS DE 3 A 9ANOS Quando a entrevista for referente a um menor de idade: O abaixo assinado, responsável pelo menor concorda que este participe do estudo Sintomas miccionais em crianças de 3 a 9 anos, estando plenamente ciente e de acordo com as condições abaixo: 1. A pesquisa está sendo realizada pela Universidade Federal de Pelotas. 2. Esta pesquisa tem por objetivo estudar os hábitos urinários e fecais das crianças, observar ocorrência de sintomas patológicos e fornecer tratamento clínico nos casos necessários. 3. Participar do estudo significa responder a um questionário com perguntas sobre hábitos urinários e fecais e sintomas relativos a estes aparelhos, realizar mensuração de peso, altura e pressão arterial e exame físico completo no próprio domicilio da criança. Será realizado um teste urinário com uma fita reagente, numa amostra de urina obtida com micção espontânea. As crianças maiores de 5 anos, com sintomas sugestivos de disfunção miccional, receberão tratamento com cloridrato de oxibutinina, sendo a dose adequada ao peso, durante 3 meses. 4. O questionário será aplicado diretamente pelo pesquisador, Dra Denise Marques Mota. Todas as informações fornecidas são estritamente sigilosas. A análise dos dados será feita sem os nomes, sendo cada pessoa identificada apenas por um número. A divulgação dos resultados da pesquisa será feita com base no conjunto e não com informações individuais. 5. Da mesma forma, o exame físico será realizado com o consentimento da criança, sem forçá-la, se esta não desejar ou ficar assustada. 6. A participação é voluntária e isenta de custos, ou de qualquer outra responsabilidade. O medicamento será fornecido gratuitamente durante todo o estudo. 7. As crianças serão reavaliadas mensalmente através de uma visita domiciliar pela pesquisadora durante os 3 meses do estudo. Em cada visita, serão avaliadas a resposta terapêutica e a existência de efeitos colaterais medicamentosos.