Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico em crianças de 1ª série do ensino fundamental com e sem dificuldades escolares.

Transcrição

1 Katia Barbosa Samar Mohamad El Malt Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico em crianças de 1ª série do ensino fundamental com e sem dificuldades escolares. Trabalho de Conclusão de Curso PUC - São Paulo 2007

2 Katia Barbosa Samar Mohamad El Malt Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico em crianças de 1ª série do ensino fundamental com e sem dificuldades escolares. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora como exigência parcial para obtenção do título de Bacharel em Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo sob orientação da Profª. Teresa Maria Momensohn-Santos Trabalho de Conclusão de Curso PUC - São Paulo 2007

3 De tudo, ficaram três coisas: A certeza de que estamos sempre começando... A certeza de que precisamos continuar... A certeza de que seremos interrompidos antes de terminar... Portanto, devemos: Fazer da interrupção um caminho novo... Da queda, um passo de dança... Do medo, uma escada... Do sonho, uma ponte... Da procura, um encontro... (Fernando Pessoa) I

4 AGRADECIMENTOS AGRADECIMENTOS GERAIS Estamos felizes por poder agradecer. Juntos fomos grandes. Fomos especiais. Fomos muitos, sendo únicos. Hoje a satisfação. A certeza de que podemos inovar. Criar. Acreditar. A todos aqueles que, direta ou indiretamente, colaboraram para a realização e o êxito deste trabalho, o nosso sincero e comovido, muito obrigada. A Deus pelo término deste trabalho, pela nossa aprovação e pela oportunidade de viver a cada dia um novo dia! A nossa orientadora Teresa Momensohn Santos que deveria ser simplesmente professora, foi mestre, transmitindo-nos seus conhecimentos e experiências; que, quando deveria ser mestre, foi amiga e em sua amizade nos compreendeu e nos incentivou a seguir nosso caminho. Expressamos o nosso profundo respeito e os nossos mais sinceros agradecimentos que sempre serão poucos diante do muito que nos foi oferecido. A nossa co-orientadora e parecerista Yara Bohlsen pela sua presença em todo o trabalho, nos ajudando e incentivando. Obrigado por fazer do nosso aprendizado não um trabalho, mas um contentamento. Por nos fazer sentir pessoas de valor; por nos ajudar a descobrir o que nos fazemos de melhor e, assim, fazê-lo cada vez melhor. Obrigado por afastar o medo das coisas que pudéssemos não compreender; levando-nos, por fim, a compreendê-las...por resolver o que achávamos complicado... Por ser uma pessoa digna de nossa total confiança e a quem podemos recorrer quando a vida se mostrou difícil...obrigado por nos convencer de que éramos melhores do que suspeitávamos. Aos nossos pais que foram para nós: heróis, exemplos, ídolos, amigos, e que poucas foram às oportunidades em que agradecemos pelo que fizeram. Vemos na nossa conquista a concretização dos seus sonhos e nos nossos sonhos, o desejo de ser como vocês. Neste momento, chegamos a mais uma etapa dessa caminhada com a idéia de que muito há por fazer, com a certeza de que não temos nada, mas tudo que somos... É por vocês!!! A turma 46. A mais especial de toda a Faculdade de Fonoaudiologia da PUC-SP. II

5 AGRADECIMENTOS A escola Estadual Marina Cintra, que gentilmente aceitou a implantação do projeto, especialmente a vice-diretora Francislene de Carvalho Beatrice Condini. A todos os responsáveis pelas crianças que participaram desta pesquisa, sem a compreensão deste trabalho jamais seria alcançado. A Cristina Freitas Ganança pela atenção, pela ajuda e contribuição dos seus conhecimentos para a nossa pesquisa. A Eneida, pelo estudo estatístico e pela valiosa contribuição nesta pesquisa. trabalho. Ao João pela atenção e carinho que mostrou durante toda a elaboração do Amigos sabem quando serão amigos, pois compartilham momentos, dão força. Estão sempre lado a lado, nas conquistas, nas derrotas, nas horas boas e nas difíceis. Amizade nem sempre é pensar do mesmo jeito, mas abrir mão, de vez em quando.amizade é ter um irmão que não mora na mesma casa. É compartilhar segredos, emoções... É compreensão, é diversão... É contar com alguém, sempre que precisar... É ter algo em comum... É não ter nada em comum... É não ter nada em comum mesmo... É saber que se tem mais em comum do que se imagina... É sentir saudade, é querer dar tempo... É dar preferência, é bater um ciúme...amizade que é amizade nunca acaba...porque amizade não se explica...ela Simplesmente existe! Esta mensagem é para as nossas amigas Gaby, Flávia e Lili que fizeram parte desta caminhada, nos auxiliando, criticando, incentivando e motivando. Amamos muito vocês!!! III

6 AGRADECIMENTOS AGRADECIMENTOS DA KATIA Aos meus pais, Walter e Rute, que são para mim: heróis, exemplos, ídolos, amigos, e que poucas foram às oportunidades em que agradecemos pelo que fizeram. Vemos na nossa conquista a concretização dos seus sonhos e nos nossos sonhos, o desejo de ser como vocês. Neste momento, chegamos a mais uma etapa dessa caminhada com a idéia de que muito há por fazer, com a certeza de que não temos nada, mas tudo que somos... É por vocês!!! A alguém muito especial, a minha grande amiga Samar, por mais esta parceria de sucesso, por todos estes anos de dedicação, paciência, cumplicidade e de grande amizade. Acho que este trecho pode dizer um pouco de nossa amizade... eu não sou você, você não é eu. Mas sou mais eu quando consigo lhe ver, porque vc me reflete no que eu ainda sou, no que já sou e no que quero vir a ser...eu não sou você, você não é eu...somos capazes de, diferenciadamente, eu ser eu, convivendo com você e você ser você, convivendo comigo... Obrigada por tudo, e esta etapa é apenas a primeira de muitas que ainda teremos pela frente. Nunca se esqueça que um amigo é fruto de uma escolha. É uma opção de amor. É a descoberta de alma irmã. É a consciência clara e permanente de algo sublime que não está na natureza das coisas perecíveis. É um tesouro sem preço, um gostar sem distância, de alguém presente em nosso caminho, nas horas de dúvida, de alegria, de sofrimento. É algo valioso demais para ser desconsiderado, grande demais para ser perdido, importante demais para ser esquecido! A meu namorado Di, por tudo que fez para ajudar a concluir este trabalho. Pelos momentos em que chorei, e que veio carinhosamente e me fez sorrir. Pelos momentos em que perdi a paciência e que veio com palavras amenas e doces e me acalmou. Pelos momentos de alegria, que faz questão de dividir comigo. Pelos momentos que com muita esperança, pensou junto comigo o futuro. Obrigada por tudo!!! Te amo muito!!!! IV

7 AGRADECIMENTOS AGRADECIMENTOS DA SAMAR Ká, durante toda a minha vida muitas pessoas passaram por mim dia após dia, mas somente algumas destas pessoas ficarão pra sempre em minha memória, estas pessoas são ditas amigas e as levarei pra sempre em meu coração. Às vezes pelo simples fato de terem cruzado a minha vida, às vezes pelo simples fato de terem dito uma única palavra de conforto quanto eu precisei, às vezes por terem me dado um minuto de sua atenção e me ouvido falar de minhas angústias, medos, vitórias e derrotas. Às vezes por terem confiado em mim e me contado também os seus problemas, seus medos angústias e vitórias, isso é ser amigo é ouvir é confiar é amar e amigos de verdade ficam pra sempre em nossos corações. Assim como as pegadas na alma que são indestrutíveis. À você minha amiga, a você que é tão especial e importante para mim, eu amo você e sua amizade para mim tem um valor enorme e nada que eu possa dizer a você pode ser tão especial o mais significativo que a sua amizade. Aos meus pais, Laila e Mohamad, que são para mim: heróis, exemplos, ídolos, amigos, e que poucas foram às oportunidades em que agradecemos pelo que fizeram. Vemos na nossa conquista a concretização dos seus sonhos e nos nossos sonhos, o desejo de ser como vocês. Neste momento, chegamos a mais uma etapa dessa caminhada com a idéia de que muito há por fazer, com a certeza de que não temos nada, mas tudo que somos... É por vocês!!! Ao Edgar, pela excelente colaboração na organização do trabalho e também pelo carinho demonstrado nesses 4 anos de amizade. V

8 RESUMO K. Barbosa; El Malt, S.M. - Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico em crianças de 1ª série do ensino fundamental com e sem dificuldades escolares. Trabalho de conclusão de curso. Fonoaudiologia. PUC São Paulo RESUMO Introdução: A posição do corpo, os movimentos dos olhos e a percepção espacial são controlados pelo sistema vestibular, visando à manutenção do equilíbrio corporal. A postura, o equilíbrio e a coordenação motora têm sido admitidos como bases importantes para a aquisição de muitas aprendizagens, incluindo a linguagem falada e a escrita..objetivo: Este estudo tem como objetivo investigar o desempenho de escolares de 6 a 8 anos de idade na avaliação comportamental do sistema vestibular e sua relação com a presença de dificuldades escolares. Metodologia: Participaram deste estudo 38 crianças distribuídas em dois grupos: com e sem dificuldade de aprendizagem. Todas as crianças foram submetidos a inspeção do meato acústico externo, triagem audiométrica,triagem timpanométrica, testes de equilíbrio estático e dinâmico, o teste head shake. Pais/responsáveis responderam a um formulário com questões fechadas sobre equilíbrio, audição e aprendizagem. Os professores informaram sobre presença ou ausência de dificuldade para aprender. Resultado: Os resultados mostraram que os percentuais das queixas gerais mais comuns foram: cair, esporte e tontura e que estas apresentaram relação estatisticamente significante entre os dois grupos. Os resultados dos testes vestibulares em relação à dificuldade de aprendizagem não mostraram diferença estatisticamente significante, exceto o teste de Romberg. O encontro de 4 casos (10,55%) com disfunção vestibular e dificuldade de aprendizagem, em nossa casuística composta por trinta e oito crianças, sugere uma possível relação entre as variáveis. Conclusão: Os achados mostraram que queixas de sintomas vestibulares são comuns em crianças, mas dentre as provas comportamentais somente a prova de Romberg apresentou relação estatisticamente significante para alguns sintomas vestibulares. Outra relação significante apareceu entre a queixa dos pais de dificuldade de aprendizagem e de dificuldade para aprender pelos professores. Palavras-chaves: alteração vestibular; equilíbrio; dificuldade de aprendizagem. II

9 RESUMO K. Barbosa; El Malt, S.M. Evaluation of static and dynamic balance in a group of children from the 1st. grade of fundamental school with and without academic problems. Trabalho de conclusão de curso. Fonoaudiologia. PUC São Paulo ABSTRACT Body position, eyes movements and spatial perception are controlled by the vestibular system as it is responsible by the balance body maintenance. Posture, balance and motor coordination has been seen as an important basis for language, writing and learning acquisition. Objective: this study has as objective to investigate the performance of a group of children aged between 6 and 8 years in a behavior evaluation of vestibular system and its relationship to academic difficulties. Method: The sample was composed by 38 children distributed in two groups: A with academic difficulties, and B without academic difficulties. All children were submitted to: otoscopy, audiometric and tympanometric screening, static and dynamic balance tests, and head shake tests. Parents/caregivers answered questions in closed set format about balance, hearing and learning. Teachers informed about children difficult to learn. Results: Data showed that percentage of more common complain were: fall down, sport and dizziness and that those complain were statistically significant when both group were compared. Analysis of vestibular tests showed that just Romberg Test was significant to learning difficulties. There were 4 children with vestibular dysfunction and learning difficulties. It means that 4:38 were highly suspect to have a vestibular disease. Conclusion: Findings shown that vestibular symptom complain are very common in children but just for the Romberg test was found a significant relationship for some of the vestibular complain. Another relationship that has been found was between the learning problems complain by parents/caregivers and learning difficulties by the teachers. Keyword: vestibular dysfunctions; balance; learning difficulties II

10 ÍNDICE AGRADECIMENTOS GERAIS...II AGRADECIMENTOS DA KATIA... IV AGRADECIMENTOS DA SAMAR...V RESUMO...II ABSTRACT...II 1. INTRODUÇÃO OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS REVISÃO DE LITERATURA ASPECTOS GERAIS DO EQUILÍBRIO AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO VESTIBULAR EQUILÍBRIO X APRENDIZAGEM MATERIAL E MÉTODO SUJEITOS CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS SUJEITOS PROCEDIMENTOS PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS COLETA QUESTIONÁRIO AOS PAIS INSPEÇÃO DO MEATO ACÚSTICO EXTERNO (ANEXO IV) AVALIAÇÃO AUDITIVA (ANEXO IV) AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO ACADÊMICO DOS ESCOLARES PROJETO PILOTO EQUIPAMENTOS UTILIZADOS ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS... 63

11 ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1: Análise comparativa da amostra em percentuais de queixas mais freqüentes relacionadas ao choro em função das dificuldades de aprendizagem (n=38) Tabela 2: Análise comparativa da amostra em percentuais de queixas mais freqüentes relacionadas ao medo em função das dificuldades de aprendizagem (n=38) Tabela 3: Análise comparativa da amostra em percentuais de queixas mais freqüentes em função das dificuldades de aprendizagem (n=38) Tabela 4: Análise comparativa da amostra em percentuais dos sintomas acompanhados da queixa tontura em função da dificuldade de aprendizagem (n=38) Tabela 5: Análise comparativa da amostra em percentuais dos sintomas de mal estar quando o veículo está em movimento em função das dificudades de aprendizagem (n=38) Tabela 6: Análise comparativa da amostra em percentuais da qualidade do sono em função da dificuldade de aprendizagem Tabela 7: Análise comparativa da amostra em percentuais das queixas físicas em função da dificuldade de aprendizagem Tabela 8: Análise comparativa da amostra em percentuais dos sintomas de processamento em função da dificuldade de aprendizagem Tabela 9: Análise comparativa da amostra em percentuais dos testes vestibulares em função da dificuldade de aprendizagem Tabela 10: Análise comparativa da amostra em percentuais da teste vestibular Marcha Linear em função dos sintomas vestibulares Tabela 11: Análise comparativa da amostra em percentuais da teste vestibular de Unterberger em função dos sintomas vestibulares Tabela 12: Análise comparativa da amostra em percentuais da teste vestibular de Unterberger em função dos sintomas vestibulares

12 INTRODUÇÃO INTRODUÇÃO

13 INTRODUÇÃO 1. INTRODUÇÃO A importância da função vestibular na espécie humana tem sido cada vez mais discutida nos últimos anos, atraindo o interesse de estudiosos em campos diversos: otorrinolaringológico, fonoaudiológico, psicológico, neurológico, dentre outros campos. Em crianças o interesse no estudo da função vestibular tem sido crescente. A posição do corpo, os movimentos dos olhos e a percepção espacial são controlados pelo sistema vestibular, visando à manutenção do equilíbrio corporal. A postura, o equilíbrio e a coordenação motora têm sido admitidos como bases importantes para a aquisição de muitas aprendizagens, incluindo a linguagem falada e a escrita. A avaliação funcional do sistema vestibular na criança tem merecido atenção crescente, devido à expressiva ocorrência de labirintopatias na infância e de suas possíveis implicações. As disfunções vestibulares ou labirintopatias eram tidas, antigamente, como doenças de adultos ou de idosos. No entanto, atualmente muito dos sintomas destas disfunções estão sendo relatadas em crianças. Sih e Vieira (1998) afirmam que 13% das crianças apresentam alguma sintomatologia deste transtorno, destacando-se a tontura. A vertigem e a tontura têm sido muito negligenciadas e subestimadas principalmente devido à dificuldade no reconhecimento do sintoma, ou seja, muitas desordens escapam por causa da inabilidade da criança em descrever os sintomas. Entender as disfunções do equilíbrio corporal como uma limitação de um dos sistemas fundamentais para a sobrevivência do indivíduo ajuda-nos a compreender a importância de sua abordagem rápida e precisa tanto quanto possível. Quirós (1970) aponta que as noções de tempo e de espaço são adquiridas pelas organizações 4

14 INTRODUÇÃO proprioceptiva, vestibular, visual e cerebelar. A criança sofre repercussões das disfunções vestibulares em sua vida diária, podendo apresentar comprometimento cognitivo e isolamento social que influenciam direta e negativamente em seu desenvolvimento, sendo que este muitas vezes pode ser confundido com distúrbios psicológicos ou neurológicos devido às alterações comportamentais que provocam e as dificuldades das crianças na descrição de suas queixas. O afastamento ou isolamento afetivo (introspecção), os distúrbios escolares, as alterações no sono e as fobias trazem comprometimento importante do desenvolvimento. As situações que envolvem movimentos ressaltam a insegurança gerada pela labirintopatia, de modo que atividades normais da infância, como andar de bicicleta, brincar em parques, participar de jogos infantis e esportes passam a ser evitados (FORMIGONI et al., 1999). Conforme Ganança e Caovilla (1999) a disfunção vestibular costuma afetar consideravelmente a habilidade de comunicação, o estado psicológico e o desempenho escolar. O mau rendimento escolar pode representar um indício valioso de uma possível labirintopatia. A etiologia das dificuldades de aprendizagem é diversa e pode envolver fatores orgânicos, intelectuais/cognitivos e emocionais (estrutura familiar relacional), ocorrendo, na maioria das vezes, uma inter-relação entre todos esses fatores. Sabe-se também que a aprendizagem depende da integridade dos sentidos, do bem estar da criança, de seu estado emocional, enfim, de uma série de variáveis que não podem, isoladamente, ser responsáveis por um atraso nesse processo. Muitas crianças que apresentam algum tipo de disfunção vestibular acabam desenvolvendo condicionamentos inadequados, fobias e problemas de ordem emocional e social, muitas vezes de difícil solução. Na grande maioria dos casos, os problemas vestibulares na criança são decorrentes de alterações funcionais relativos à imaturidade 5

15 INTRODUÇÃO do sistema e, portanto, tendem a ser autolimitados. A identificação das afecções em crianças é muito complexa devido à inconsistência e inespecificidade das queixas. Além dessa dificuldade, as crianças não entendem a tontura como um "sintoma anormal", por não saber ao certo o que sentem, além disso, quanto menor a idade maior a dificuldade em explicar o que sentem, pois não apresentam ainda o domínio da linguagem. Como manifestação de desconforto, muitas vezes as crianças choram e em busca de apoio, procuram se agarrar à mãe ou a algum objeto mais próximo, comportamento interpretado com manifestação de dor, crise histérica ou birra. Formigoni (1998) ressaltou que crianças pequenas com alteração vestibular, freqüentemente são inquietas, devido à procura de uma posição de conforto e de segurança, o que leva a uma dificuldade de concentração e dispersão comprometendo a escolarização. Segundo Ganança e Ganança (1998), devem também ser consideradas queixas inespecíficas como mudança súbita de comportamento, agitação, perturbação do sono, cefaléia, medo de altura, medo de escuro, quedas, insegurança psíquica, retardo de desenvolvimento neuropsicomotor, perdas de consciência, náuseas e vômitos, incapacitação física crônica, mau rendimento escolar e distúrbio de linguagem como fatores de risco para distúrbios vestibulares. Deste modo, os distúrbios vestibulares merecem grande atenção e o tratamento adequado é fundamental para se evitar alterações irreversíveis. Para tanto é necessário conhecer o funcionamento normal do sistema vestibular da criança para servir de parâmetro de identificação das prováveis alterações labirínticas. Falsetti (1990), ao abordar aspectos subjetivos vinculados a doenças precocemente adquiridas, afirma que a maneira como a doença é significada pela criança e sua família é mais relevante do que a doença em si, marcando profundamente seus discursos e seus comportamentos. 6

16 INTRODUÇÃO Segundo Ganança e Ganança (1998) a vertigem infantil corresponde a 1% das consultas em ambulatórios de neuropediatria, sendo também encontrada em 13% das crianças encaminhadas para avaliação audiológica. Os autores avaliaram 1000 pacientes e estes foram submetidos à avaliação otoneurológica computadorizada, verificou-se a prevalência de 2,4% de alteração nos pacientes na faixa etária de 5 meses a 12 anos. A literatura compulsada mostra que existem poucas pesquisas relacionando problemas de aprendizagem em função de problemas vestibulares, por diversas razões, inclusive pelo fato da dificuldade encontrada pelos profissionais na aplicação dos exames, na identificação dos sinais e sintomas na criança, uma vez que elas são muito pequenas para referirem o que sentem e em relação a aplicação do exame as mãe se mostram resistentes para permitirem a realização, uma vez que seus filhos podem apresentar sintomas vestibulares durante a realização da avaliação. A busca por um modelo simplificado de avaliação do sistema vestibular faz-se necessário para que crianças com esse tipo de transtorno possam receber a ajuda e o atendimento necessários para a melhora ou solução dessas manifestações. Esse estudo se propõe apresentar um protocolo de avaliação do equilíbrio em escolares na tentativa de responder a essa necessidade. 7

17 OBJETIVO OBJETIVO

18 OBJETIVO 2. OBJETIVO GERAL Investigar o desempenho de escolares de 6 a 8 anos de idade na avaliação comportamental do sistema vestibular e sua relação com a presença de dificuldades escolares OBJETIVOS ESPECÍFICOS Analisar as queixas vestibulares mais freqüentes em função da dificuldade de aprendizagem; Descrever os sintomas físicos de problemas vestibulares e de processamento em função da dificuldade de aprendizagem; Analisar a relação entre os sintomas vestibulares e a dificuldade de aprendizagem; Investigar a relação entre dificuldade de aprendizagem em crianças de 1 a. Série do ensino fundamental e o desempenho nos testes de avaliação comportamental do sistema vestibular. 9

19 REVISÃO DE LITERATURA REVISÃO DE LITERATURA

20 REVISÃO DE LITERATURA 3. REVISÃO DE LITERATURA Abordaremos na revisão de literatura os seguintes tópicos: aspectos gerais do equilíbrio, testes vestibulares, equilíbrio x aprendizagem ASPECTOS GERAIS DO EQUILÍBRIO Segundo Formigoni (1999) os órgãos responsáveis pelo equilíbrio, sua anatomia, fisiologia e patologia sempre foram objeto da curiosidade humana. O equilíbrio é uma função sensório-motora que tem como objetivo estabilizar o campo visual e manter a postura ereta, ocorrendo de forma inconsciente pela atuação de mecanismos sensoriais e reflexos. O equilíbrio se organiza sobre os seguintes sistemas: Proprioceptivo: receptores nos pés e nas articulações e também no pescoço fornecem informações sobre como o corpo se encontra: se está parado ou em movimento; Vestibular: este sistema é formado por três canais semicirculares, sáculo, utrículo que estão repletos de fluido e se localizam dentro da porção petrosa do osso temporal, fazem parte das estruturas que compõem a orelha interna. À medida que nos movimentamos o fluido também se move e as mensagens são enviadas ao cérebro descrevendo nossa nova posição; Visual: olho humano permite ver e entender os diversos elementos do ambiente. A visão é importante no controle do equilíbrio, postura e propriocepção de qualquer indivíduo. Para a maioria dos animais a visão é apenas um elemento de sobrevivência, mas para o homem é também um instrumento de desenvolvimento do pensamento e de comunicação na vida em sociedade.

21 REVISÃO DE LITERATURA Responsável pelo monitoramento do espaço que nos circunda, muita informação sobre o que nos rodeia é captada a partir da visão. Estes três sistemas são os responsáveis pelos mecanismos do controle da postura e do equilíbrio, que se interligam nos núcleos do tronco encefálico sob a coordenação do cerebelo. As informações colhidas são processadas e organizadas no Sistema Nervoso Central (SNC), que também se encarrega de controlar e de planejar o ato motor, para que finalmente as execuções motoras como a marcha e a postura, ocorram corretamente. A visão exerce a função reguladora do tônus muscular e monitora as outras vias sensoriais (auditiva, labiríntica, coclear, proprioceptiva) que constituirão a base sensório-motora (FIGUEIRA, 2000). A visão auxilia as sensações proprioceptivas e labirínticas na obtenção de padrões de postura (RODRIGUES, 2002). Segundo Quirós e Schrager (1970) as informações labirínticas e as proprioceptivas estão extremamente associadas em crianças pequenas, atuando todos em uma única unidade funcional. Com a maturação dos sistemas, estas estruturas vão se tornando independentes uma das outras (funcionalmente). Na criança pequena uma única lesão de uma das estruturas (o labirinto, por exemplo) dificilmente altera os padrões de equilíbrio próprio da idade, pois esses atuam como uma unidade funcional. Em contrapartida, quando as estruturas vão se tornando independentes funcionalmente e vão adquirindo hierarquia engramática (hierarquia de experiência vivida), o dano em um desses órgãos é suficiente para que originem fortes desequilíbrios. Para que se compreenda bem o que queremos dizer, usaremos um exemplo. Imaginemos uma mesa (equilibrada) com duas pernas largas. Deixe-nos supor que 12

22 REVISÃO DE LITERATURA esta seja a representação do equilíbrio de uma criança: a um dos pés nós chamaremos a visão, e a um outro proprioceptividade (incluindo o labirinto dentro deste último). Se alguma das pernas for danificada parcialmente, a mesa continua mantendo sua estabilidade. Agora imaginemos a representação do equilíbrio de um adulto: a mesa é feita de três pernas finas, sendo a visão, a proprioceptividade e o labirinto. Basta que qualquer uma destas pernas seja danificada para que haja um desequilíbrio (pode ser restaurado pela adaptação às circunstâncias residuais). (QUIRÓS, SCHRAGER, 1970). Lefévre (1972), apud Capovilla (2003), relata que, de modo geral, as crianças de três anos não são capazes de se manter em equilíbrio com os olhos fechados, uma vez que a sensibilidade proprioceptiva ainda não é suficientemente madura para manter o equilíbrio intencional durante a realização de teste. Entretanto, aos quatro anos a criança já consegue manter-se na posição de prova sem controle visual, porque o sistema de recepção, transmissão e utilização da sensibilidade proprioceptiva consciente já estão funcionalmente maduros. Segundo, o autor as estruturas responsáveis pelo equilíbrio estático têm sua evolução acelerada no sétimo ano de idade. O mecanismo do equilíbrio é complexo e delicado, podendo ser afetado por uma lesão em qualquer ponto das conexões entre o labirinto vestibular, o cerebelo, o fascículo longitudinal medial, os núcleos motores da musculatura ocular extrínseca, os tratos vestíbulo-espinal e vestíbulo-reticular, o córtex cerebral e os núcleos da base (BRONSTEIN, 1995). Toda aprendizagem depende da inter-relação entre fatores biológicos e fatores ambientais. Até determinado ponto, e se bem programados, os fatores ambientais podem compensar as deficiências biológicas, permitindo assim aprendizagens aceitáveis. Porém quando há um desequilíbrio entre as partes, pode resultar em uma 13

23 REVISÃO DE LITERATURA redução da capacidade de aquisição de experiências de informação novas (QUIRÓS, 1969). Segundo Schachter et al (1992) o aprendizado pode ser afetado por fatores genéticos, afecções sensoriais periféricas, afecções neurogênicas, afecções médicas gerais, além de desvantagem sócio-cultural e transtornos pedagógicos. Segundo Quirós (1969) um problema vestibular pode ser genético, congênito ou adquirido. Na maioria dos casos dos casos, os problemas vestibulares estão associados a outros quadros. Os sintomas e sinais de alteração do equilíbrio corporal, nistagmo e/ou tontura, surgem quando há conflito na integração das informações destes sistemas, quando estes são deprimidos por fatores externos ou apresentam alguma disfunção. O funcionamento adequado do sistema vestibular periférico (labirinto posterior e nervos vestibulares) e também do sistema vestibular central (núcleos vestibulares), vias e conexões do SNC pode ser comprometido por diversas perturbações, entre elas, infecciosas, inflamatórias, neoplásicas, degenerativas, auto-imunes, vasculares, reumáticas, hormonais, psicogênicas, genéticas, metabólicas, iatrogênicas e posturais. Esta pluralidade de causas confirma a relação existente entre o sistema vestibular e outros sistemas do organismo humano. Os sintomas verificados nos pacientes infantis com vestibulopatias: tontura, vômitos, náuseas, sudorese, mal estar, taquicardia, palidez, ansiedade, medo, zumbido, distúrbios da audição, cefaléia, dificuldade de concentração, distúrbios de linguagem e quedas. A intensidade, a freqüência, a duração e a prevalência dos sintomas que acompanham as vestibulopatias podem causar perturbações no desenvolvimento motor 14

24 REVISÃO DE LITERATURA e de linguagem que afetam habilidade de comunicação, comportamento psicológico e o rendimento escolar (GANANÇA et al, 1995). Tais perturbações podendo causar na vida adulta problemas nas atividades profissionais, domésticas e sociais, as quais trazem prejuízos físicos, psicológicos e financeiros e pioram a qualidade de vida da pessoa. Uneri e Turkdogan (2003) analisaram como o sistema vestibular funciona em crianças com episódios de vertigem. Participaram do estudo 34 crianças (20 do sexo masculino) com idades entre os 4-18 anos com tonturas paroxísticas e/ou ataques de vertigem. A história médica para sintomas vestibulares e enxaqueca foram tomadas. Funções vestibulares e auditivas foram avaliadas. Este estudo concluiu que problemas vestibulares periféricos na infância estão presentes num amplo espectro, que varia de um breve episódio de tontura para um típico ataque vestibular com oscilações de perda auditiva neurossensorial ou episódios de BPPV. Um número considerável desses problemas vestibulares pode estar relacionado à síndrome de enxaqueca. Choung et al (2003) em um estudo, analisaram as características clínicas e os achados audiológicos e vestibulares em 53 crianças com membrana timpânica sem alteração, que não mostravam otite média ou efusão do ouvido médio. As causas mais comuns de vertigem em crianças foram a enxaqueca em 17 (30,9%) e vertigem paroxística benigna da infância (BPVC), em 14 (25,5%). Estes resultados revelam ser muito diferentes dos adultos com vertigens, mostrando que a avaliação da vertigem em crianças exige um questionário extenso e completo da história, além da audiometria e testes de função vestibular. 15

25 REVISÃO DE LITERATURA 3.2. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO VESTIBULAR A avaliação otoneurológica consiste em um conjunto de procedimentos que permite avaliar o sistema auditivo e vestibular, como também verificar a suas relações com o sistema nervoso central (GANANÇA et al, 1999). A avaliação do sistema vestibular é realizada a partir da equilibriometria (ou vestibulometria). Este método é objetivo, não-invasivo, simples de realizar e interpretar. O seu objetivo é estudar o desequilíbrio corporal, os sinais de comprometimento cerebelar, as alterações óculomotoras e as anormalidades do reflexo vestibulocular. A avaliação da função vestibular pode ser realizada através de vários testes. É de fundamental importância o conhecimento de seus fundamentos técnicos e os princípios fisiológicos que os baseiam. A equilibriometria pode incluir a pesquisa do equilíbrio estático e dinâmico, nistagmo posicional, nistagmo espontâneo e semi-espontâneo, movimentos sacádicos fixos e randomizados, rastreio pendular, nistagmo optocinético, prova rotatória pendular decrescente, auto-rotação cefálica e prova calórica com ar ou com água. Neste estudo realizaremos apenas a pesquisa do equilíbrio estático e dinâmico, e para avaliação cerebelar usaremos o teste head-shaking ou head shake. Segundo Formigoni (1999), o teste clássico para o equilíbrio estático é o de Romberg, para o equilíbrio dinâmico são os testes de Unterberger, Fukuda, e as variações quanto à forma de registro. Os métodos de avaliação das doenças do sistema vestibular se baseiam fundamentalmente em dois grupos principais de conexões realizadas pelo labirinto e núcleos vestibulares. 16

26 REVISÃO DE LITERATURA Segundo Formigoni (1999), os primeiros testes de função labiríntica foram descritos ainda no século passado e largamente difundidos através dos trabalhos de BÁRANY com a prova calórica e o registro do nistagmo ocular. Após surgiram outros testes envolvendo o trato vestíbulo-espinal (prova index-nariz, Romberg, Unterberger, da marcha, entre outros). A forma clássica de avaliação do equilíbrio estático é o teste de Romberg. Romberg (1840) apud Formigoni (1999) relatou dois casos de impossibilidade da manutenção da posição ereta com os olhos fechados por tabes dorsualis sugerindo ser a etiologia Excesse in Baccho et Venere. A prova clássica de avaliação do equilíbrio dinâmico é o teste de Unterberger. Unterberger (1938) apud Formigoni (1999) descreveu um teste objetivo da via vestíbulo-espinal, na qual solicita ao paciente que mantenha os olhos fechados e dê 100 passos em aproximadamente um minuto sobre um ponto marcado no solo. Avaliam-se as rotações em torno do eixo vertical e os deslocamentos realizados pelo sujeito, sendo consideradas patológicas as rotações superiores a 45º. Bessa e Pereira (2002), preocupados em compreender o processo de desenvolvimento motor da criança pequena, analisaram o equilíbrio estático, equilíbrio dinâmico e a coordenação motora de crianças pré-escolares. Foram avaliadas 360 crianças de ambos os sexos, na faixa etária de 4 a 6 anos, regularmente matriculadas em duas escolas públicas do Estado do Rio de Janeiro. Para cada faixa etária foram avaliadas 60 crianças, utilizando-se o protocolo de Lefèvre (1972), com testes específicos de avaliação para cada idade. Constatou-se que, das 180 crianças avaliadas em cada escola, 68,8% passaram nos testes de equilíbrio estático; 45% de equilíbrio dinâmico e 52,7% de coordenação motora na escola. 17

27 REVISÃO DE LITERATURA A prova utilizada para a avaliação cerebelar neste estudo será o teste headshaking. Segundo Hain (2007) o head-shaking nistagmus (HSN) é um movimento involuntário dos olhos que segue movimento sinusoidais da cabeça. Foi descrito provavelmente pela primeira vez na literatura alemã por Vogel em Moritz o chamou de "kopfschuttein nystagmus" (1951). Hain (2007) diz que existe três variantes do HSN: o HSN horizontal - rotação da cabeça no plano horizontal, HSN vertical - rotação no plano vertical, HSN vertical - rotação da cabeça, a fim de que o nariz do paciente trace um circulo no plano coronal, no espaço. A duração normal é de 20 ciclos, com vista para um movimento horizontal ou vertical de cerca de graus, e uma freqüência de cerca de um ciclo/segundo. De acordo com autor, citado anteriormente, a existência do HSN nos planos horizontal e vertical são anormais, pois o sistema vestibular bem ajustado não produz HSN, pelo menos não mais que um segundo. Em sua pesquisa constatou que o HSN não é 100% confiável, por nem sempre ser dirigido adequadamente nem estar presentes. Os recentes trabalhos têm sugerido que HSN tenha sensibilidade suficiente para ser útil como um teste clínico (HUMPHRISS et al, 2003). HSN é uma indicação de assimétrica da função vestibular EQUILÍBRIO X APRENDIZAGEM Segundo Rotta e Guardiola (1996) aprendizagem é um processo que se faz no sistema nervoso central (SNC), no qual se produzem mudanças mais ou menos permanentes que se traduzem por uma modificação funcional que permite melhor adaptação do indivíduo a seu meio, como resposta a uma ação ambiental. 18

28 REVISÃO DE LITERATURA Desta forma, não podemos confundir distúrbio de aprendizagem com dificuldade de aprendizagem, pois a dificuldade é um termo mais abrangente, e suas causas estão relacionadas ao sujeito que aprende, aos conteúdos pedagógicos, ao professor, aos métodos de ensino e ao ambiente físico e social da escola, enquanto o distúrbio se refere a uma disfunção intrínseca a criança, em geral neurológica ou neuropsicológica, que se manifesta por dificuldades especificas na aquisição e no uso das habilidades de audição, fala, leitura, escrita e raciocínio lógico-matemático (CAPELLINI, 2004). Neste estudo foi utilizado o termo dificuldade de aprendizagem por ser mais abrangente e por não termos dados suficientes de cada criança. Mathes e Denton (2002), afirmaram que a etiologia das dificuldades de aprendizagem é diversa e pode envolver fatores orgânicos, ocorrendo, na maioria das vezes, uma inter-relação entre os fatores intelectuais/cognitivos, emocionais e orgânicos, levando até mesmo em conta instrução insuficiente ou inapropriada. As condições internas da aprendizagem, cuja integridade anatômico-funcional possibilitam a percepção dos estímulos e um comportamento adequado frente aos mesmos.entretanto as condições externas são fundamentais no fornecimento destes estímulos (TEDESCO, 1997). Johnson e Myklebust (1983) defendem o uso do termo distúrbio psiconeurológico de aprendizagem, pois os autores acreditam que algumas crianças apresentam comportamento perturbado por conseqüência de uma disfunção cerebral, e que o problema assume a forma de processos alterados, e não de incapacidade geral para aprender.os autores também relatam que crianças com distúrbio de aprendizagem podem apresentar algum grau de descoordenação motora e de distúrbio emocional. 19

29 REVISÃO DE LITERATURA Segundo Mc Hugh (1962), dois fatores parecem explicar dificuldades de aprendizagem em crianças com distúrbios vestibulares: a inabilidade para realizar movimentos coordenados e a concepção imprecisa de sua própria posição espacial. Muitas destas crianças são inaptas para praticar determinados exercícios físicos, outros desenvolvem hábitos curiosos para escrever, adotando posições cefálicas anormais durante a escrita. Estas crianças também podem ter sensações distorcidas de seu próprio tamanho, do tamanho de objetos à distância, das relações espaciais, ou não estimar com precisão o seu peso e a extensão. Quirós e Schrager (1970) relatam que o sistema do equilíbrio atua sobre os mecanismos de aprendizagem por meio de interações sensoriais provenientes fundamentalmente de aferências proprioceptivas, vestibulares e visuais. Segundo Ottenbacher (1980), as pesquisas mostram que porcentagens maiores em crianças que apresentam dificuldade de aprendizagem escolar relacionada com distúrbio de processamento vestibular, causando deficiência de linguagem, além de baixos escores nos testes de integração viso-motora e de leitura fluente. Horak et al (1988) estudaram a função vestibular em crianças com e sem dificuldades de leitura e escrita, encontrando alteração no reflexo vestibulocular em 20% das crianças com dificuldades escolares e constatando que 7% das crianças sem queixas escolares apresentavam alterações vestibulares. Ganança (1989) verificou e analisou a ocorrência de sintomas e sinais de disfunção vestibular em 64 crianças com distúrbio de linguagem comparando com 84 crianças normais examinadas por Caovilla (1987). O estudo mostrou que das 64 crianças, 42 mostraram alterações vestibulares. A incidência de tonturas e/ou náuseas 20

30 REVISÃO DE LITERATURA em crianças com distúrbio de linguagem foi de grande relevância (32,8%). As execuções das provas de equilíbrio estático e dinâmico não mostraram alterações. O autor pôde concluir que o grupo de crianças com distúrbio e linguagem apresentou incidência de casos com sintoma e sinais compatíveis com a hipótese diagnóstica de síndrome vestibular periférica, e tipo irritativo ou deficitário. Soares et al (1994), em uma pesquisa sobre vertigem na infância observaram que a cefaléia esteve presente como principal sintoma na segunda infância sendo geralmente associada à vertigem e náuseas. Segundo Campos et al (1996) a disfunção vestibular infantil afeta a criança em áreas e habilidades fundamentais a vida humana tais como: a comunicação, o estado psicológico e o desempenho escolar. Conforme Ganança e Caovilla (1999) a disfunção vestibular costuma afetar consideravelmente a habilidade de comunicação, o estado psicológico e o desempenho escolar. É necessário recordar que o mau rendimento escolar pode ser um indício valioso da possível labirintopatia. Algumas vezes é difícil obter da criança ou de seus pais uma descrição adequada dos sintomas de desequilíbrio corporal. A criança tem geralmente dificuldade para exprimir o que sente ou de se lembrar dos sintomas e, ainda de compreender a descrição efetuada pelo médico, fisioterapeuta ou pedagogo. Guardiola e Rotta (1998) consideram o equilíbrio estático uma função neurológica importante para a manutenção de posturas adequadas, sendo estas essenciais no ato de aprender. O equilíbrio dinâmico é considerado pelas autoras uma função evolutiva, o qual proporciona maturidade neurológica. Rotta (1975) e Cypel (1983) apud Guardiola et al, 21

31 REVISÃO DE LITERATURA (1998) relatam que crianças com imaturidade desta função têm mais probabilidade de apresentar dificuldades de aprendizado. Lavinsky et al. (1999) comentaram que o estudo da função labiríntica e da vertigem na criança possui um grande interesse para os estudiosos da área, devido à acentuada ocorrência de distúrbios vestibulares na infância, e suas conseqüências sobre o desenvolvimento da criança. Citam que estes problemas podem acarretar em uma série de repercussões como retardo do desenvolvimento motor e de aprendizado, interferindo nas potencialidades intelectuais da linguagem, da fala, da escrita e da leitura. Russel e Abu Arafeh (1999) fizeram uma pesquisa, na qual aplicaram um questionário em crianças em idade escolar. Deste número foi constatado que 314 tinham tontura há mais de um ano. O índice de ausência escolar durante o ano letivo foi maior nessas crianças e foram atribuídas ao mal estar provocado pelas crises. Ganança et al. (2000) analisaram 30 crianças e adolescentes, entre 7 e 17 anos, com mau rendimento escolar, com ou sem sintomas vestibulares. Todos foram submetidos a anamnese e ao exame otoneurológico. Os autores encontraram seis (20%) casos com disfunção vestibular, sugerindo uma possível relação entre distúrbio otoneurológico e mau rendimento escolar. Mariana e Moreira (2000) pesquisaram a relação das alterações funcionais do sistema vestibular em crianças com distúrbio de leitura e escrita e comparando-as com crianças sem atrasos no desenvolvimento de linguagem escrita. Em relação às queixas, o grupo de crianças com alterações vestibulares mostrou prevalência de sinais e sintomas relacionados às alterações comportamentais (16,5 %), distúrbio de aprendizagem 22

32 REVISÃO DE LITERATURA (11,6%) e cefaléia (11,6%). A análise dos resultados dos exames vestibulares mostrou que não houve diferenças significativas entre os grupos para qualquer um dos critérios analisados. Desta forma, os resultados desta pesquisa não puderam estabelecer uma relação das alterações vestibulares com distúrbio de leitura e escrita. Cano (2001) estudou a ocorrência de sinais e sintomas otoneurológicos em 81 crianças na fase escolar desde Pré-Escola a 4ª serie. A autora teve como objetivo relacionar alterações do sistema vestibular das crianças com queixas observadas pela escola. O estudo mostrou que na Educação infantil e inicio da primeira série as alterações mais comuns estavam relacionadas ao fator comportamento, no entanto nas séries subseqüentes as alterações encontradas aumentaram em relação principalmente às dificuldades de aprendizagem. Ayres (2002) identificaram que problemas de integração sensorial estão correlacionados a dificuldade de aprendizagem. Tais estudos mostram que uma disfunção de integração sensorial pode ser identificada em 70% das crianças que são consideradas pela escola como tento dificuldade de aprendizagem. Desta forma, pode-se ver que a população escolar com disfunção de integração sensorial é bastante significativa. Quirós desde 1970 já dizia que dentre as funções sensoriais envolvidas na integração sensorial, a função vestibular tem uma grande importância para o processamento adequado das informações vestibulares pelo cérebro como sendo a base para o tratamento de condições marcadas por disfunção de percepção. Capovilla, Miyamoto e Capovilla (2003) avaliaram o sistema vestibular a partir do Teste de equilíbrio, Nistagmo Pós-rotátorio do Sensory Integration and Práxis Test 23

33 REVISÃO DE LITERATURA (SIPT) 1 e o teste de Competência de Leitura Silenciosa. O teste de equilíbrio foi desenvolvido especialmente para este estudo.o teste consistiu em avaliar a habilidade da criança em manter-se em equilíbrio em nove posições sobre uma prancha de equilíbrio, sendo que esta era avaliada em duas situações: de olhos abertos e de olhos fechados. Tais avaliações foram realizadas para investigar se há relação entre alterações vestibulares em crianças e distúrbio de leitura. Neste estudo participaram 61 crianças, que cursavam a 1ª e 2ª série do ensino fundamental. Os resultados revelaram que há possíveis correlações significativas entre o Teste de Equilíbrio e o Teste de Competência de Leitura silenciosa, ou seja, quanto maior o desempenho em equilíbrio, tanto maior o desempenho em leitura. Desta forma, os autores concluíram que os resultados encontrados estão de acordo com a literatura, uma vez que mostra relação entre o sistema vestibular com distúrbio de leitura, conforme avaliação do desempenho nos três instrumentos. A migrânea, mais conhecida como enxaqueca, é um sintoma que acomete geralmente os adultos, mas também tem se manifestado em crianças, com aumento de ocorrência nos últimos anos. As crianças com enxaqueca podem ter comprometimento no rendimento escolar, pois quando estão em crise, além as dores de cabeça, podem sentir tontura, enjôo, desconforto para sons e para luz, palidez, podendo piorar em veículos em movimento. Estes sintomas demonstram provável comprometimento do sistema vestibular da criança. O estudo realizado por Bohlsen (2002), teve como objetivo verificar os sinais de disfunção vestíbulo-oculomotora a vestibulometria em crianças de 6 a 12 anos de idade com hipótese diagnóstica de migrânea sem aura. Todas as crianças foram submetidas a 1 O SIPT é formado por 17 testes que avaliam a integração sensorial envolvendo os sistemas auditivo, gustativo, visual, olfativo, tátil, proprioceptivo e vestibular. 24

34 REVISÃO DE LITERATURA anamnese, exame otorrinolaringológico, exame audiológico com medidas de imitância acústica e vestibulometria com vectoeletronistagmografia digital. A autora concluiu que os sinais que podem ocorrer em crianças de 6 a 12 anos de idade com migrânea sem aura, são: nistagmo de posicionamento sugestivo de vertigem posicional paroxística benigna e alterações de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos fixos e randomizados, do ganho do rastreio pendular, da velocidade angular da componente lenta e da preponderância direcional do nistagmo optocinético, da preponderância direcional do nistagmo per-rotatório na prova rotatória pendular decrescente à estimulação dos canais semicirculares laterais, do predomínio labiríntico ou preponderância direcional e hiperreflexia ou hiporreflexia do nistagmo pós-calórico. Outro estudo realizado por Narciso et al. (2004) sobre alterações vestibulares em crianças enxaquecosas, na faixa etária de 7 a 12 anos de idade, mostrou que 8 crianças (47%) apresentaram algum tipo de queixa no que diz respeito à alteração no desempenho escolar. Os autores também relatam que as crianças com enxaqueca podem ter dificuldades escolares, causadas pela ocorrência, em muitos casos, de escotomas 2 e confusão mental, tornando a concentração do aluno muito pobre. A enxaqueca e os distúrbios vestibulares estão associados às dificuldades escolares e motoras. Apesar de haver um número relevante de crianças enxaquecosas com atraso escolar (47%), o estudo mostra que não há diferença significativa entre o grupo de crianças com exame 2 Escotomas - São áreas sem visão dentro do campo de visão que podem ser resultado de um dano na retina ou nas vias ópticas (caminho que conduz estímulos visuais da retina até o cérebro). Escotoma (do grego scotoma, escuridão) é uma região do campo visual que apresenta perda total ou parcial da acuidade visual, rodeada de uma outra região em que a visão normal está preservada. Todos os mamíferos possuem normalmente um escotoma em seu campo de visão, chamado ponto cego. Este escotoma não é uma anomalia e devido às suas pequenas dimensões ele não é conscientemente percebido a não ser através de testes. Escotomas podem ser patológicos quando decorrem de uma diversidade de condições que acometem a retina (principalmente sua área sensível, a mácula) ou o nervo óptico. Um escotoma pode envolver qualquer parte do campo visual e ter diversas formas e tamanhos. Um escotoma no centro do campo visual, mesmo que pequena, pode provocar uma grande perda de acuida, enquanto que escotomas nas áreas periféricas podem passar despercebidos, devido à redução normal da acuidade na periferia do campo visual. 25

35 REVISÃO DE LITERATURA vestibular alterado (55%) e o grupo com resultado normal à ENG (33%). Entretanto, os autores alertam que a constatação de um número significativo de crianças enxaquecosas com alteração no desempenho escolar alerta para a possibilidade da enxaqueca ser uma das possíveis causas de distúrbios de aprendizagem. Araújo, Camargo e Moura (2004) pesquisaram as queixas otorrinolaringológicas mais freqüentes em escolares. A pesquisa foi realizada com 293 escolares de faixa etária de 7 a 14 anos, avaliados por médicos otorrinolaringologistas através de questionário padronizado e exame clínico otorrinolaringológico. Verificaram que as queixas otológicas mais freqüentes foram: tonturas (26%), otalgia (14%), hipoacusia (5%) e zumbido (2%).A principal queixa otológica foi à tontura, o que discorda da literatura. De acordo com os autores, estas queixas podem reduzir o bom rendimento escolar. A partir desta pesquisa podemos observar que a queixa de tontura foi a mais citada pelos escolares, o que nos leva a pensar que possivelmente estes com uma avaliação mais refinada poderiam apresentar outros problemas vestibulares. Desta forma, a criança deveria ser encaminhada para um diagnóstico mais preciso, pois estes sintomas podem ter repercussões no desenvolvimento cognitivo e motor da criança. Segundo Alvarenga et al (2004) a constatação de um número significativo de crianças enxaquecosas com alteração no desempenho escolar alerta para a possibilidade da enxaqueca ser uma possível causa de distúrbio de aprendizagem. Há um consenso em relacionar a enxaqueca com distúrbios vestibulares, pois inúmeras vezes a vertigem paroxística benigna da infância e enxaqueca são apresentadas associadamente. Entretanto poucos estudos descrevem os achados ao exame vestibular em indivíduos com enxaqueca, principalmente no que diz respeito à população infantil. 26

36 REVISÃO DE LITERATURA Segundo Lourenço et al (2005), cerca de 85% dos sintomas de tontura são causadas por distúrbios do sistema vestibular. Sintomas como: náuseas, vômitos, sudorese, algumas vezes diarréia são relatados por muitos portadores dessas alterações vestibulares. Franco e Caetanelli (2006) avaliaram o sistema vestibular em crianças sem queixas auditivas e vestibulares por meio da avaliação vectonistagmográfica computadorizada. Foram avaliadas 29 crianças, sendo 17 do sexo masculino e 12 do sexo feminino, com idades variando de 10 a 12 anos.o procedimento realizado foi: anamnese, a meatoscopia, o exame audiológico e avaliação otoneurológica.dentre as 29 crianças avaliadas 14 crianças (48,2%) apresentaram queixa de cefaléia, 13 (44,8%) queixa de ansiedade, 10 (34,4%) queixa de dificuldade de leitura, 7 (24,1%) queixa de dificuldade de compreender, 11 indivíduos (37,9%) queixa de dificuldade de concentração, 13 (44,8%) queixa de sentir desconforto brincando no gira-gira, 5 (17,2%) queixaram-se ter zumbido. (82,3%). Apesar destas queixas apresentadas na anamnese, apenas 6 das 29 crianças apresentaram alteração vestibular. Sousa et al, (2007) investigaram os achados à prova calórica de 30 crianças entre 7 e 12 anos de idade escolar com ou sem distúrbio de leitura e escrita. O estudo foi constituído de dois grupos. O primeiro com 6 crianças sem dificuldades de leitura e escrita e outro com 24 crianças, com hipótese diagnóstica de distúrbio de leitura e escrita. As crianças de ambos os grupos foram submetidas à avaliação otoneurológica constituída por: anamnese; exame otorrinolaringológico; avaliação audiológica, e avaliação da função vestibular por meio de vectonistagmografia digital da NEUROGRAFF ELETROMEDICINA. Segundo os autores, os achados mostraram que 27

37 REVISÃO DE LITERATURA as dificuldades de leitura e escrita são encontradas com prevalência similar em crianças na idade escolar com ou sem sintomas e sinais de vestibulopatia periférica. Sartori (2007) estudou 50 escolares entre 7 e 12 anos de idade. Avaliando separadamente 2 grupos de crianças, sendo um grupo de crianças que não apresentam dificuldade no seu desempenho escolar e um grupo de crianças que apresentam dificuldades escolares. O procedimento usado por ela foi: anamnese, exame otorrinolaringológico, exame audiológico e exame vestibular. A autora verificou que 62% das crianças não relataram dificuldades escolares e 38% referiram ter dificuldades escolares. A queixa geral mais comum foi de tontura (36%) e o sintoma mais comum no ambiente escolar foi de cefaléia (50%). Entretanto a queixa mais comum entre as crianças com dificuldade escolar foi a de apresentar náuseas. Os dados quanto às habilidades entre as crianças com dificuldades escolares e as crianças sem dificuldades escolares, mostram uma relação estatisticamente significante, quando questionados quanto à aptidão com brincadeiras como: pular corda e andar de bicicleta. No exame vestibular, a autora encontrou maiores percentuais em crianças com dificuldade escolar em relação às crianças sem dificuldade escolar. 28

38 MATERIAL E MÉTODO MATERIAL E MÉTODO

39 MATERIAL E MÉTODO 4. MATERIAL E MÉTODO Este é um estudo exploratório, quantitativo e que compara o desempenho de dois grupos de crianças. Esta foi aprovada pelo comitê de ética da Faculdade de Fonoaudiologia da PUC-SP, sob o protocolo de número nº 203/2007 (ANEXO I). A coleta de dados deste estudo foi realizada na Escola Estadual Marina Cintra, no período de 11 de setembro a 16 de outubro de A autorização da escola encontra-se no anexo II SUJEITOS CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA Fizeram parte desta pesquisa 36 crianças, com idade entre 6 e 8 anos. Os responsáveis pelos sujeitos da pesquisa assinaram a um termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO III). Os pais ou responsáveis pelas crianças foram informados sobre o objetivo desse estudo; os procedimentos de avaliação; riscos ou desconfortos para as crianças; do direito de se retirar do estudo a qualquer momento, de confidencialidade e anonimato CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS SUJEITOS Para participar do estudo as crianças deveriam: Não apresentar queixa quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor; Não ter alteração na meatoscopia; Apresentar a avaliação audiológica básica dentro da normalidade.

40 MATERIAL E MÉTEDO As informações sobre o desenvolvimento das crianças foram obtidas por meio de um questionário respondido pelos pais/responsáveis (ANEXO IV) PROCEDIMENTOS A coleta de dados deste estudo foi realizada na Escola Estadual Marina Cintra que está situada no Centro de São Paulo. Escolheu-se a Escola Estadual Marina Cintra, por ser uma escola aberta para pesquisas cientifica, pois é preocupada com beneficiar seus alunos. O contato inicial foi feito através do coordenador da Escola Estadual Marina Cintra, a quem foi exposto o projeto, tendo ele se encarregado de conversar com a vicediretora, para aprovar a realização da coleta de dados. A aprovação, no entanto, não foi concedida de imediato, tendo sido necessário marcar uma reunião para explicarmos o projeto, pessoalmente a vice-diretora. A autorização foi concedida pela vice-diretora, entendendo que a coleta não traria nenhum malefício aos seus alunos. Antes do início do estudo foi realizado um projeto piloto (descrito no item 4.6), com dois alunos do primeiro ano. Foram convidadas a participar do estudo 72 crianças, estudantes de duas classes da 1º série do ensino fundamental. De todas as crianças convidadas, 51 trouxeram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO III) assinado pelos pais e o questionário designado Ficha de Saúde da Criança (ANEXO IV) devidamente preenchido. Destas 51 crianças, 15 não puderam participar, pois apresentaram alterações na meatoscopia, impossibilitando a realização da avaliação audiológica. Estas crianças foram encaminhadas para avaliação médica (otorrinolaringologista). Como podemos visualizar no organograma a seguir: 31

41 MATERIAL E MÉTEDO 72 sujeitos 51 assinaram TCLE 13 não assinaram o TCLE 38 incluídos 13 excluídos 30 sem dificuldade de aprendizagem 8 com dificuldade de aprendizagem Encaminhamento para ORL O exame audiológico foi realizado antes dos testes vestibulares, pois este teve como finalidade identificar a presença de alterações da audição ou disfunções da tuba auditiva, que segundo Gates (1980) pode ocasionar não só a sensação de diminuição da audição e desconforto local, como também desequilíbrio. Este sintoma seria ocasionado por perturbação sensorial labiríntica conseqüente a pressão exercida sobre a membrana timpânica. O mesmo autor afirmou que não é incomum encontrar crianças com tonturas em conseqüências de otites médias agudas, sugerindo que a absorção de material inflamatório através da janela coclear poderia ser um fator etiológico da labirintite. Para Gates (1980) e Blayney & Colman (1984), o distúrbio de equilíbrio na criança é freqüentemente originado por anomalias na ventilação e pressão da orelha média, tal como se vê na otite média secretora, considerada por Busis (1985) como a causa mais comum de comprometimento labiríntico infantil. 32

42 MATERIAL E MÉTEDO Por este motivo, foram realizados os exames audiológicos (audiometria tonal, timpanometria e reflexo acústico) de cada participante para excluirmos os que tivessem problemas de orelha externa e/ou média, uma vez que estes podem causar problemas vestibulares. Os testes foram interpretados de acordo com os critérios descritos por JERGER (1970) PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS COLETA A coleta foi realizada, no período de 11 de setembro a 16 de outubro de 2007, com 36 estudantes, sendo 21 do sexo feminino e 15 do sexo masculino. A coleta foi feita na sala de leitura, situada no segundo piso, por ser o local mais silencioso da escola. Os alunos subiam em grupos de cinco para a sala de leitura, com a autorização tanto da coordenadora como da professora QUESTIONÁRIO AOS PAIS O questionário aplicado nos pais/responsáveis para levantamento de dados sobre: desenvolvimento psicomotor, sinais e sintomas à audição, cefaléia e equilíbrio corporal, antecedentes familiares e doenças através de um questionário (ANEXO IV); INSPEÇÃO DO MEATO ACÚSTICO EXTERNO (ANEXO IV) A meatoscopia teve como finalidade observar a integridade da membrana timpânica, a presença de corpos estranhos, rolhas de cerume, ou secreção e, ainda, o estado do meato acústico externo, com o intuito de nos certificarmos de que tais detalhes poderiam impedir a realização da avaliação audiológica. As crianças que apresentaram alteração na meatoscopia foram encaminhadas para fazer uma avaliação médica (otorrinolaringologista). 33

43 MATERIAL E MÉTEDO AVALIAÇÃO AUDITIVA (ANEXO IV) Foi realizado em todos os participantes a audiometria tonal e a timpanometria, medição da complacência estática e do reflexo acústico ipsilateral do músculo estapédio. Para a realização da audiometria tonal, a cadeira em que a criança se sentava foi posicionada do lado contrário ao da examinadora, para evitar pistas visuais que interferissem na confiabilidade do exame. As crianças receberam a seguinte instrução: Agora você vai ouvir uma série de apitos e você vai levantar e abaixar a mão do lado que você estiver ouvindo, mesmo que este som seja baixinho. Os níveis de ruído encontrado na sala de aula, que foi realizado o teste audiomêtrico, foi de 60 dbnps,tanto os alunos quanto as examinadoras não puderam ouvir os limiares propostos pela ASHA. Desta forma, o nível de ruído encontrado na sala de aula atrapalhou a percepção do tom transmitido pelo aparelho. Pudemos observar que a escola, de um modo geral, é muito ruidosa. Trabalhos para reduzir o ruído nas salas de aula estão sendo feitos por uma aluna bolsista de Iniciação Cientifica. Como o exame não foi realizado em cabine acústica, mas sim em sala silenciosa, optou-se pela calibração biológica para estabelecer o critério de corte (passou; falhou). O resultado mostrou que para esse local de teste seriam consideradas adequadas(passou) as crianças que respondessem para os seguintes valores: 30dB para 500 Hz e 25 db para 1000, 2000 e 4000 Hz. Em seguida foi realizada a imitânciometria. Por ser portátil o equipamento para a triagem, o exame era realizado imediatamente após colocar a oliva na orelha da criança e, pelo mesmo motivo, os reflexos só foram medidos ipsilateralmente. O resultado foi 34

44 MATERIAL E MÉTEDO registrado em papel impresso e pela observação na tela de cristal líquido do próprio equipamento AVALIAÇÃO VESTIBULAR (ANEXO IV); a. Equilíbrio Estático Prova de Romberg: O paciente é colocado em posição ortostática, com os calcanhares unidos e pontas dos pés separados em 30, cabeça reta, braços ao longo do corpo na posição anatômica, olhos fechados (para inibir a visão) durante 30 segundos. Prova de Romberg-Barré: É solicitado que o paciente permaneça em pé, com um pé adiante do outro, em linha reta, diminuindo a base de sustentação, e permaneça com olhos fechados por 30 segundos. O exame é considerado alterado se houver queda. Esta prova será aplicada caso haja alguma dúvida em relação ao resultado do teste de Romberg. b. Equilíbrio Dinâmico (marcha) Prova de Marcha Linear: O paciente é solicitado a dar 5 passos para frente e 5 passos para trás, alternadamente, primeiramente com os olhos abertos e a seguir com olhos fechados por 30 segundos. Prova de Unterberger: O paciente é solicitado a fazer o movimento de marcha sem sair do lugar, com olhos abertos e fechados durante 30 segundos. c. Head Shake Nystagmus 35

45 MATERIAL E MÉTEDO Reflexo Vestíbulo-ocular - investigação de nistagmo através do head shake nistagmus. O Head Shake Nistagmus é um método de Avaliação do Reflexo Vestíbulo-ocular no qual o paciente é submetido a oscilações da cabeça em diferentes direções, por cerca de 30 segundos. Estas oscilações são repetidas e então é registrado se há ou não presença do movimento ocular nistagmo. Este procedimento é um teste bem tolerado pelo paciente, não produz desconforto e nem enjôo e não requer equipamento sofisticado AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO ACADÊMICO DOS ESCOLARES Para classificar os alunos em relação à aprendizagem, fizemos uma entrevista piloto com as professoras participantes. Através desta, buscamos o que é esperado em relação à alfabetização dos alunos de primeira série da Escola Estadual Professora Marina Cintra. O critério de classificação por nota não foi utilizado, por não retratar a realidade dos alunos e por não ser acessível para qualquer tipo de pesquisa. Existem diversas classificações para distúrbio de aprendizagem na literatura. Entretanto para este trabalho foi mais coerente, classificar este aluno dentro da própria realidade, do que é esperado dele no término do primeiro ano, ou seja, se ele cumpriu as metas estabelecidas pela professora. Portanto, após a entrevista com as professoras, as mesmas classificaram os alunos, pertencentes a sua sala de aula (com dificuldade ou sem dificuldade) segundo o critério estipulado PROJETO PILOTO O projeto piloto foi realizado com dois alunos, um do sexo feminino e outro do sexo masculino, na Escola Estadual Marina Cintra, instituição onde aconteceu a coleta. 36

46 MATERIAL E MÉTEDO As crianças eram estudantes do primeiro ano do ensino fundamental, cada uma com sete anos de idade. Os testes foram realizados na sala de leitura, pois este seria, posteriormente o local para a realização dos exames propostos no projeto. Foi realizada a meatoscopia, a triagem auditiva tonal, imitanciométrica e os testes de equilíbrio dinâmico e estático e Reflexo Vestíbulo-ocular - investigação de nistagmo através do head shake nistagmus. O projeto piloto teve como objetivo verificar o tempo necessário par avaliação completa dos testes propostos neste projeto e também verificar a intensidade que seria dada na audiometria tonal, em função do ruído externo existente na sala em que foi realizada a triagem auditiva tonal EQUIPAMENTOS UTILIZADOS Foram utilizados nesta pesquisa os seguintes equipamentos: Otoscópio marca HEINE, modelo mini 2000; Audiômetro portátil marca MIDIMATE 304, provido de fones TDH e calibrado segundo os padrões ISO 389; Imitanciômetro portátil Hand tymp Siemens /modelo NS32974, calibrado segundo os padrões ISO 389; 4.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA A análise estatística será realizada a partir da comparação dos resultados de cada um dos procedimentos de investigação de problemas vestibulares com o questionário. Utilizamos para este teste Análise de Variância (ANOVA) e foi adotado o nível de significância p< 0,05 (5%). 37

47 RESULTADOS RESULTADOS

48 RESULTADOS 5. RESULTADOS Na tabela 1 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais das queixas mais freqüentes relacionadas ao choro ( colo ou berço ) em função das dificuldades de aprendizagem. Observa-se que o grupo com dificuldade de aprendizagem tem uma maior porcentagem para a opção colo do que o grupo sem dificuldade de aprendizagem. Alguns itens não totalizam 100%, pois alguns pais deixaram de responder esta questão. Ao aplicar o Teste Estatístico ANOVA, para as diferenças, pudemos notar que não há uma relação estatisticamente significante entre as variáveis estudadas. Tabela 1: Análise comparativa da amostra em percentuais de queixas mais freqüentes relacionadas ao choro em função das dificuldades de aprendizagem (n=38). N Na tabela 2 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais das queixas em relação aos medos ( escuro, altura, escada, correr ) mais freqüentes em função das dificuldades de aprendizagem. Observa-se que as queixas escuro e altura estão presentes em ambos os grupos, sendo que medo de escuro é maior para o grupo com dificuldade de aprendizagem. Alguns itens não totalizam 100%, pois alguns pais deixaram de responder algumas questões. Ao aplicar o Teste Estatístico ANOVA, para as diferenças, pudemos notar que não há uma relação estatisticamente significante entre as variáveis estudadas.

49 RESULTADOS Tabela 2: Análise comparativa da amostra em percentuais de queixas mais freqüentes relacionadas ao medo em função das dificuldades de aprendizagem (n=38). Na tabela 3 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais das queixas mais freqüentes em função das dificuldades de aprendizagem. Observa-se que todas as queixas estão presentes em ambos os grupos, tendo sempre um percentual maior no grupo com dificuldade de aprendizagem, exceto playground e transporte. Alguns itens não totalizam 100%, pois alguns pais deixaram de responder algumas questões. Ao aplicar o Teste Estatístico ANOVA, as queixas de cair (p=0,044), esporte (p=0,045) e tontura (p=0,017) apresentaram uma relação estatisticamente significante. Tabela 3: Análise comparativa da amostra em percentuais de queixas mais freqüentes em função das dificuldades de aprendizagem (n=38). * = valores considerados estatisticamente significantes As tabelas 4, 5 e 6 são qualificadoras dos sintomas vestibulares da tabela 1. No questionário foram feitas algumas questões, na qual foram subdivididas em grupos. Este grupo específico foi intitulado como qualificadora do sintoma vestibular. Como por exemplo, a queixa tontura (questão 16) vem acompanhada, geralmente, com outros sintomas (questão 17), como pode ser visto a seguir: 40

50 RESULTADOS Questão 16: Queixa-se de tontura? Sim ( ) Não ( ) Questão 17: A tontura vem acompanhada de outro sintoma? Náusea /enjôo ( ) vômito ( ) palidez ( ) transpiração ( ) dor de cabeça ( ) NDA ( ) Na tabela 4 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais dos sintomas que, geralmente, vêm acompanhados da queixa tontura em função da dificuldade de aprendizagem. Observa-se que os sintomas relacionados à tontura estão presentes na maioria dos grupos, mostrando um percentual maior no grupo com dificuldade de aprendizagem, exceto vômito e palidez. Alguns itens não totalizam 100%, pois alguns pais deixaram de responder algumas questões. Ao aplicar o Teste Estatístico ANOVA os sintomas vômito (p=0,017), transpiração (p=0,029) e cefaléia (p=0,019) apresentaram relação estatisticamente significante entre as variáveis estudadas. Tabela 4: Análise comparativa da amostra em percentuais dos sintomas acompanhados da queixa tontura em função da dificuldade de aprendizagem (n=38). * = valores considerados estatisticamente significantes Na tabela 5 os sintomas apresentados estão relacionados com a queixa de passar mal no veículo em movimento. A queixa mal estar em veículo (questão 19) vem acompanhada, geralmente, de outros sintomas (questão 20), como pode ser visto a seguir: Questão 19: Seu filho sente-se mal quando o veículo (ônibus, carro, metrô, barco e avião) está em movimento? Sim ( ) Não ( ) às vezes ( ) sempre ( ) Questão 20: Caso sinta mal estar, quais os sintomas que você apresenta? 41

51 RESULTADOS ( ) náusea ( ) dor de cabeça ( ) vômito ( ) diarréia ( ) fica pálido ( ) tontura ( ) transpira muito ( ) sonolência ( ) salivação excessiva ( ) moleza ( ) escurece a visão ( ) o coração começa a bater mais rápido ( ) NDA Na tabela 5 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais dos sintomas que, geralmente, vêm acompanhados quando o veículo está em movimento em função da dificuldade de aprendizagem. Os sintomas apresentados no grupo com dificuldade de aprendizagem foram cefaléia 25%, vômito 25% e transpiração 12,5%, sendo todos maiores para este grupo. Alguns itens não totalizam 100%, pois alguns pais deixaram de responder algumas questões. Ao aplicar o Teste Estatístico ANOVA apenas o sintoma vômito apresentou relação estatisticamente significante (p=0,041). Tabela 5: Análise comparativa da amostra em percentuais dos sintomas de mal estar quando o veículo está em movimento em função das dificuldades de aprendizagem (n=38). * = valores considerados estatisticamente significantes Na tabela 6 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais da qualidade do sono em função da dificuldade de aprendizagem. Observa-se que a qualidade do sono me ambos os grupos tem um percentual elevado para calmo. Alguns itens não totalizam 100%, pois alguns pais deixaram de responder algumas questões. Ao aplicar o Teste Estatístico ANOVA pudemos notar que não há uma relação estatisticamente significante entre as variáveis estudadas. 42

52 RESULTADOS Tabela 6: Análise comparativa da amostra em percentuais da qualidade do sono em função da dificuldade de aprendizagem. Na tabela 7 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais das queixas físicas em função da dificuldade de aprendizagem. Observa-se que as queixas como enxergar, ouvir e antecedentes tem porcentagens maiores no grupo com dificuldade de aprendizagem com os valores 25%, 12,5% e 62,5%, respectivamente. Ao aplicar o Teste Estatístico ANOVA pudemos notar que não há uma relação estatisticamente significante entre as variáveis estudadas. Tabela 7: Análise comparativa da amostra em percentuais das queixas físicas em função da dificuldade de aprendizagem. Na tabela 8 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais dos sintomas de processamento em função da dificuldade de aprendizagem. Observa-se que todas as queixas apresentam porcentagens maiores no grupo com dificuldade de aprendizagem, exceto repetir que foi de 50% no grupo com dificuldade de aprendizagem e de 66,7% para o grupo sem dificuldades. Para as demais queixas como dificuldade escolar referida pelas mães, memória e distração os valores encontrados foram 50%, 100% e 75% respectivamente. Ao aplicar o Teste Estatístico 43

53 RESULTADOS ANOVA pudemos notar que há uma relação estatisticamente significante para dificuldade escolar (p=0,031). Tabela 8: Análise comparativa da amostra em percentuais dos sintomas de processamento em função da dificuldade de aprendizagem. * = valores considerados estatisticamente significantes Na tabela 9 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais das provas vestibulares em função da dificuldade de aprendizagem. O teste Head Shake não apresentou uma relação estatisticamente significante entre os grupos. Observa-se que todos os participantes passaram neste teste. O teste de marcha linear mostrou uma diferença entre os grupos, sendo de 12,5% no grupo com dificuldade de aprendizagem e de 10% no grupo sem dificuldade. No teste de Unterberger todos os participantes do grupo de dificuldade de aprendizagem passaram na prova, apenas 13,3% do grupo sem dificuldade falharam no teste. O teste de Romberg mostrou diferença entre os grupos, sendo que 50% do grupo com dificuldade de aprendizagem e 30% do grupo sem dificuldade falharam no teste. Apenas o teste de Romberg apresentou uma relação estatisticamente significante entre as variáveis estudadas (p<0,001). Tabela 9: Análise comparativa da amostra em percentuais dos testes vestibulares em função da dificuldade de aprendizagem. * = valores considerados estatisticamente significantes 44

54 RESULTADOS As tabelas 10, 11 e 12 estabelecem relação de cada teste, exceto a do Head Shake, em função dos sintomas vestibulares. Este teste foi excluído desta comparação, pois não apresentou nenhuma diferença entre os grupos estudados. Na tabela 10 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais da prova vestibular marcha linear em função dos sintomas vestibulares. Observa-se que apenas no item tontura a porcentagem é maior no grupo que falhou (50%) do que no grupo que passou no teste (20,6%). Os outros itens apresentaram uma porcentagem maior no grupo que passou. Dos sintomas vestibulares relacionados com o teste Marcha Linear apenas o item bicicleta apresentou uma relação estatisticamente significante entre as variáveis estudadas (p=0,04). Tabela 10: Análise comparativa da amostra em percentuais da teste vestibular Marcha Linear em função dos sintomas vestibulares. * = valores considerados estatisticamente significantes Na tabela 11 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais da prova vestibular de Unterberger em função dos sintomas vestibulares. Observa-se que apenas nos itens esbarrar e transporte a porcentagem é maior no grupo que falhou com valores de 75% e 50%, respectivamente. Os outros itens apresentaram uma porcentagem maior no grupo que passou no teste. Ao aplicar o Teste Estatístico ANOVA pudemos notar que não há uma relação estatisticamente significante. 45

55 RESULTADOS Tabela 11: Análise comparativa da amostra em percentuais da teste vestibular de Unterberger em função dos sintomas vestibulares. Na tabela 12 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais da prova vestibular de Romberg em função dos sintomas vestibulares. Observa-se que apenas nos itens bicicleta esbarrar e transporte a porcentagem é maior no grupo que falhou com valores de 46,2%, 61,5 e 46,2%, respectivamente. Os outros itens apresentaram uma porcentagem maior ou igual no grupo que passou no teste. Não foi observado relação estatisticamente significante entre as variáveis estudadas. Tabela 12: Análise comparativa da amostra em percentuais da teste vestibular de Unterberger em função dos sintomas vestibulares. A seguir faremos uma analise descritiva dos participantes que tem dificuldade de aprendizagem e que falharam em algum dos testes. Das oito crianças que tem dificuldade de aprendizagem, apenas quatro falharam nos testes vestibulares. Apesar dos outros 4 sujeitos terem passado nos testes, todos apresentam pelo menos um dos sintomas vestibulares. Neste estudo nos deteremos aos que falharam nos testes. Abaixo discutiremos cada sujeito separadamente, em relação aos seus sintomas vestibulares e os testes. 46

56 RESULTADOS O sujeito 1 falhou nos testes de Marcha Linear e Romberg. Das sete queixas vestibulares ( cair, esporte, esbarrar, tontura, playground e veiculo ), este apresentou apenas três delas ( cair, esbarrar e tontura ).As questões qualificadoras do sintoma são: náusea, vomito, palidez, transpiração e cefaléia em relação a queixa tontura; náusea, cefaléia, vomito, diarréia, palidez, tontura, transpiração, sonolência, salivação, moleza, escurecer a visão e arritmia em relação a sentir-se mal no veiculo em movimento; sono; colo ou berço; e medos.o sujeito 1 apresentou medo de escuro e altura, chorava mais no colo, tinha o sono calmo e transpiração para tontura. O sujeito 2 falhou no teste de Romberg. Das sete queixas vestibulares, este não apresentou nenhuma delas. Nas questões qualificadoras apresentou medo de escuro e que chorava mais no colo. O sujeito 3 falhou no teste de Romberg. Das sete queixas vestibulares, este apresentou apenas quatro delas ( bicicleta, esbarrar, tontura e veículo ). O sujeito 3 apresentou medo de escuro, vômito e cefaléia relacionados a tontura; vômito e transpiração excessiva em relação ao veiculo em movimento. O sujeito 4 falhou no teste de Romberg. Das sete queixas vestibulares, este apresentou apenas uma delas ( veículo ). O sujeito 4 apresentou medo de escuro, cefaléia em relação ao veiculo em movimento. 47

57 DISCUSSÃO DISCUSSÃO

58 DISCUSSÃO 6. DISCUSSÃO Nesses resultados notamos que das 38 crianças avaliadas, 30 (78,95%) não relatam dificuldades na aprendizagem escolar e 8 (21,05%) referem ter dificuldades na aprendizagem escolar. Deve-se levar em consideração os estudos de Johnson e Myklebust (1983) Tedesco (1997) Polity (2003); Undheim (2003) e Mathes e Denton (2002), que afirmaram que a etiologia das dificuldades de aprendizagem é diversa e pode envolver fatores orgânicos, ocorrendo, na maioria das vezes, uma inter-relação entre os fatores intelectuais/cognitivos, emocionais e orgânicos, levando até mesmo em conta instrução insuficiente ou inapropriada. Entretanto, avanços na compreensão da neurobiologia dos processos de desenvolvimento da linguagem e aprendizagem irão contribuir para uma melhoria na compreensão da etiologia. Demonstramos neste estudo os percentuais das queixas gerais mais comuns entre as crianças estudadas, pudemos notar que as queixas de cair, esporte e tontura apresentaram relação estatisticamente significante entre os grupos. Os dados encontrados confirmam o posicionamento de Sartori (2007), Ganança e Caovilla (1999) e Campos et al. (1996) que afirmam que este sistema vestibular tem importante influência sobre o desenvolvimento infantil já que esse sistema controla a posição do corpo, os movimentos dos olhos e a percepção espacial. Pudemos constatar nos resultados, os percentuais dos sintomas mais comuns que, geralmente, vêm acompanhados da queixa tontura. Encontramos uma relação estatisticamente significante para os sintomas vômito, transpiração e cefaléia. Esses achados são compatíveis com os estudos de Lorenço et al (2005), Ganança e

59 DISCUSSÃO Caovilla (1999) e Campos et al (1996) que afirmaram que os sintomas neurovegetativos como náuseas, vômitos, sudorese, diarréia, dentre outros sintomas podem levar a suspeita de comprometimento do sistema vestibular. Através desta análise, pudemos observar que das 38 crianças estudadas, 9 crianças (23,3%) queixaram-se de tontura, sendo que 3 crianças (7,9%) com dificuldade na aprendizagem escolar. Esses achados são compatíveis com os de Araújo et al (2004) que estudaram os principais sintomas otorrinolaringológicos em escolares constatando que a tontura foi à queixa mais freqüente entre os estudantes e, para os autores, as dificuldades de aprendizagem podem estar relacionados com esta queixa. Pudemos constatar nos resultados, os percentuais dos sintomas mais comuns que, geralmente, vêm acompanhados da queixa de mal-estar no veículo em movimento. Encontramos uma relação estatisticamente significante para os sintomas vômito e cefaléia. Segundo Ganança e Caovilla (1998) um dos tipos de desequilíbrio é a sensação de enjôo e/ou desconforto provocado pelo movimento. A esta sensação denomina-se cinetose que pode ocorrer em automóveis, aviões, naves espaciais, barcos ou montando camelos e elefantes. Tal sensação ocorre devido a um conflito entre o que é visto e o que é sentido, podendo haver uma predisposição individual. Estes sintomas podem ser complementados por um conjunto de alterações físicas cardiovasculares, respiratórias e gastrointestinais. Os resultados dos testes vestibulares em relação à dificuldade de aprendizagem não mostraram diferença estatisticamente significante, exceto o teste de Romberg. Apesar de não apresentar uma relação estatisticamente significante entre as variáveis os dados mostraram um índice significativo de falha no teste de Marcha Linear (12,5%). 50

60 DISCUSSÃO Os testes Head Shake e Unterberger não mostraram relação significativa, pois não houve diferença entre os grupos estudados. Não encontramos trabalhos na literatura referente à efetividade dos testes de equilíbrio dinâmico e estático, ou seja, não sabemos o quanto estes testes são confiáveis para a suspeita de alterações vestibulares. O teste Head- Shake, geralmente não é realizado nas baterias de testes vestibulares. Poucas pesquisas relatam sua efetividade. Acredita-se que este exame serve apenas para casos específicos, como alteração unilateral vestibular. Não encontramos relatos de pesquisa nacionais ou estrangeiras relacionando os resultados dos testes vestibulares com dificuldade de aprendizagem em crianças em fase escolar, o que impediu uma comparação com os resultados desta investigação. Apenas encontramos o posicionamento de Guardiola e Rotta (1998), as quais consideram o equilíbrio estático e dinâmico como base para a maturidade neurológica que tem como função importante para a manutenção de posturas adequadas, sendo que crianças com imaturidade desta função têm mais probabilidade de apresentar dificuldades de aprendizado. Não encontramos pesquisas relacionando testes vestibulares quando comparados com os sintomas vestibulares. Desta forma, se faz necessário a realização de outras pesquisas para confirmar uma possível existência de uma relação da dificuldade de aprendizagem com alterações vestibulares a partir da realização dos testes de equilíbrio estático e dinâmico. O encontro de 4 casos (10,55%) com disfunção vestibular e dificuldade de aprendizagem, em nossa casuística composta por trinta e oito crianças, sugere uma possível relação entre as variáveis. Notamos dados semelhantes no estudo de Ganança 51

61 DISCUSSÃO et al (2000) que encontraram 6 casos (20%) com disfunção vestibular em crianças e adolescentes com mau rendimento escolar. Grandes contribuições foram dadas pelos trabalhos de Capovilla et al (2003) e Campos et al (1996) que consideram que o sistema vestibular parece estar grandemente envolvido no processo de aprendizagem escolar e que a disfunção vestibular infantil pode afetar consideravelmente a habilidade de comunicação, estado psicológico e desempenho escolar, lembrando que baixo mau rendimento escolar índice valioso de possível labirintopatia. Os estímulos sensoriais são requisitos fundamentais para o desenvolvimento e aprendizagem da criança. Entretanto, estes estímulos estão cada vez menores, pois as crianças de hoje em dia, preferem jogar vídeo game, acessar a Internet e assistir televisão do que brincadeiras, como pula-pula, esconde-esconde, treta-trepa,gira-gira dentre outros que estimulam o sistema vestibular. Desta forma Sartori (2007) argumenta que crianças estimuladas desde cedo terão boa coordenação, concentração e será criativa. Apesar do nosso estudo demonstrar que alguns casos tiveram relação entre dificuldade de aprendizagem e alterações vestibulares, não podemos afirmar que as dificuldades apresentadas pelas crianças são decorrentes de problemas vestibulares, uma vez que é necessário uma investigação mais detalhada, como realizar a avaliação otoneurológica completa. É necessário dar continuidade ao estudo deste tema em futuras pesquisas, a fim de se confirmar nossos achados e instituir condutas adequadas para resolver não apenas as disfunções vestibulares como também os distúrbios decorrentes, uma vez que a 52

62 DISCUSSÃO intervenção precoce melhora os sintomas e o rendimento escolar. Para que isso ocorra é imprescindível o conhecimento cada vez mais aprofundado, valorizando os trabalhos na área de fonoaudiologia. 53

63 CONCLUSÃO CONCLUSÃO

64 CONCLUSÃO 7. CONCLUSÃO Na presente pesquisa pudemos concluir que: As queixas vestibulares cair, esporte e tontura que apresentaram relação estatisticamente significante entre as crianças com dificuldade de aprendizagem e as crianças sem dificuldade de aprendizagem. Os percentuais dos sintomas que, geralmente, vêm acompanhados da queixa tontura em função da dificuldade de aprendizagem mostrou relação estatisticamente significativa para os sintomas vômito, transpiração e cefaléia. Estes mesmos sintomas, exceto transpiração, também foram encontrados para mal estar em veículos. Os percentuais da qualidade do sono em função da dificuldade de aprendizagem mostraram que não há uma relação estatisticamente significante entre as variáveis estudadas. Apesar dos percentuais das queixas físicas em função da dificuldade de aprendizagem não apresentaram uma relação estatisticamente significante entre as variáveis estudadas, mostraram que as queixas como enxergar, ouvir e antecedentes tem porcentagens significativas. A análise da relação entre a presença de sintomas de processamento auditivo em função da dificuldade de aprendizagem mostrou que o grupo com dificuldades de aprendizagem apresentou valores de porcentagem significativos para dificuldade escolar (50%) referida pelas mães, memória (100%) e distração (75%). Porém é importante ressaltar que apenas a queixa dificuldade escolar apresentou relação estatisticamente significante com a dificuldade de aprendizagem citada pelos professores.

65 CONCLUSÃO Os percentuais das provas vestibulares em função da dificuldade de aprendizagem mostraram que os testes não apresentam relação estatisticamente significante entre os grupos, exceto o de Romberg. As informações adquiridas em nossa pesquisa nos deram subsídios valiosos para a suspeita de algum comprometimento do sistema vestibular em função de problemas de aprendizagem. Por este motivo, é necessária a criação de programas de intervenção precoce, tendo como objetivo a minimização de prejuízos trazidos pela disfunção vestibular.infantil, como por exemplo, dificuldades de aprendizagem. 56

66 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

67 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Alterações Vestibulares em Crianças Enxaquecosas. Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia [periódico on-line] 8 (3), Araújo AS, Moura JR, Camargo, AC. Principais Sintomas Otorrinolaringológicos em Escolares. Arquivos internacionais de Otorrinolaringologia, (8): 1, Bessa MFS, Pereira JS. Equilíbrio e coordenação motora em pré-escolares: um estudo comparativo. Rev. Bras. Ciên. e Mov. Brasília.10(4); Blayney AW, Colman BH. Dizzines in childhood. Clin Otolaryngol 9: 77-85, Busis BS. Dizziness in children. ENG report. ICS Med, Bronstein, AM. Visual vertigo syndrome: clinical and posturography findings. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. London, 59, ,1995. Cano PB. Ocorrencias de sinais e sintomas otoneurologicos em criancas na fase escolar[dissertação].são Paulo: Pontifícia universidade Católica de São Paulo; Caovilla H.H. Da avaliação do sistema vestibular em crianças normais de seis a doze anos e idade [tese]. São Paulo; Escola Paulista de Medicina, Caovilla HH, Ganança MM, Munhoz LS, Silva GLM. O que Esperar da Equilibriometria. In: Caovilla HH, Ganança MM, Munhoz LS, Silva GLM, Settani PAF, Frazza MM. Equilibriometria Clínica - Série Otoneurológica. São Paulo, Atheneu, p 23-29,1999. Capellini, S. A. Problemas de Aprendizagem Relacionados às Alterações da Linguagem Disponível em: morente.filos.ucm.es/publicaciones/iberpsicologia/lisboa/capellini/capellini.htm>. Acessado em: 21 out Capovilla A, Miamoto N, Capovilla F. Alteração de equilibrio e nistagmo pós-rotatório em crianças com dificuldades de leitura. Rev Fisiot. Univ. São Paulo. V. 10, n.2, p.61-9, jul/dez, Choung YH, Park K, Moon SK, Kim CH, Ryu SJ.J Pediatr Otorhinolaryngol ;67 (8)889 94, Cypel S. Avaliação neurológica e de alguns aspectos do comportamento em crianças de 6 a 7 anos com e sem dificuldades no aprendizado. Tese de Livre Docência, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 1983.

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71 ANEXOS ANEXOS

72 ANEXOS 9. ANEXOS ANEXO I Aprovação do Comitê 63

73 ANEXOS ANEXO II Aprovação da escola 64

74 ANEXOS ANEXO III TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO AO RESPONSÁVEL OU TUTOR LEGAL O(A) seu(sua) filho(a) está sendo convidado a participar da pesquisa que se intitula: Implementação de um programa de possíveis alterações otoneurológicas em crianças em fase escolar: relacionando tais alterações com dificuldades escolares. Este estudo tem como objetivo investigar se as crianças que tem as seguintes características: caem muito, tem dificuldade para andar de bicicleta, esbarram em tudo, enjoam quando estão em veículos, tem medo de escuro ou altura, por exemplo, podem ser portadoras de problemas de postura e equilíbrio. Sabemos que, em muitos casos, esta é a origem de problemas de comportamento, de sono, ou de aprendizagem. Por este motivo a participação do(a) seu(sua) filho(a) é de grande importância. Mesmo que seu filho (a) não apresente nenhum sintoma de desequilíbrio ou dores de cabeça, a participação dele (a) também é importante para que se possa comparar os resultados com os das crianças que possuem alguns destes sintomas. Necessito que o(a) Sr.(a) responda a um questionário informações à respeito de seu(sua) filho(a), devendo ocupá-lo(a) por 10 minutos para completar as respostas. Todas as crianças, cujos pais permitirem, passarão por uma avaliação, que será realizada na própria escola. Seu(sua) filho(a) passará por uma verificação de alterações no conduto auditivo externo, avaliação de audição, fazendo os exames de audiometria dentro de uma sala silenciosa e imitanciometria, para verificar se existe alguma alteração na orelha média. Esta avaliação terá a duração de aproximadamente 30 minutos. Em um segundo momento seu(sua) filho(a) passará por testes de marcha, postura e movimentação de cabeça. Nenhum destes procedimentos causa dor, desconforto ou incomodo à criança. Caso seu (sua) filho (a) se recuse a participar, sua vontade será respeitada. A participação do(a) seu(sua) filho(a) não lhe trará qualquer benefício direto, mas proporcionará um melhor conhecimento a respeito da relação existente entre o desempenho escolar e problemas vestibulares, que em futuros tratamentos fonoaudiológicos poderão beneficiar outras crianças ou, então, somente no final do estudo poderemos concluir a presença de algum benefício. Caso os resultados deste protocolo de avaliação sugiram a necessidade de avaliação do sistema de postura e equilíbrio completo, os Srs., serão informados e encaminhados para serviço de saúde de sua escolha. Informamos que o Sr(a). tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo, sobre qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas com Katia Barbosa e Samar Mohamad El Malt nos telefones e/ou

75 ANEXOS Também é garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade do tratamento do (a) seu(sua) filho(a) na instituição. Garantimos que as informações obtidas serão analisadas em conjunto com outras crianças, não sendo divulgado a identificação de nenhum dos participantes. O Sr (a). tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas e caso seja solicitado, daremos todas as informações que solicitar. Não existirão despesas ou compensações pessoais para o participante em qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira relacionada à participação do(a) seu(sua) filho(a). Nos comprometemos a utilizar os dados coletados somente para pesquisa e os resultados serão veiculados através de artigos científicos em revistas especializadas e/ou em encontros científicos e congressos, sem nunca tornar possível à identificação do(a) seu(sua) filho(a). Termo de consentimento Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo Implementação de um programa de possíveis alterações otoneurológicas em crianças em fase escolar: relacionando tais alterações com dificuldades escolares. Eu discuti com Katia Barbosa e Samar Mohamad El Malt sobre a minha decisão em permitir a participação de meu (minha) filho (a) nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que a participação do (a) meu (minha) filho (a) é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso aos resultados e de esclarecer minhas dúvidas a qualquer tempo. Concordo voluntariamente em permitir a participação do (a) meu (minha) filho (a) deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidade ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido. Assinatura do pai (mãe) ou responsável Nome: RG: Assinatura do (a) pesquisador(a) Data / / Data / / Nome da criança: 66

76 ANEXOS ANEXO IV Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) FICHA DE SAÚDE DA CRIANÇA Senhores Pais: Por favor, preencher este questionário junto com o seu filho, colocando um X nos espaços () na frente das informações, ou escrevendo quando for necessário. Assinale mais de uma alternativa para as perguntas que achar mais de uma resposta. As perguntas que não souber responder deixe em branco. Lembre-se que as perguntas são referentes ao seu filho. Nome: Data Nascimento: / / Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Escola Estadual Professora Marina Cintra Série: 1ª série do Ensino Fundamental Informante: Pai ( ) Mãe ( ) Avó ( ) Avô ( ) Tia ( ) Tio ( ) outros ( ) 1. Seu filho chorava mais no colo ou no berço? 2. Tinha /tem medo de: escuro ( ) lugares altos ( ) escadas ( ) correr ( ) 3. Caía /cai muito? Sim ( ) Não ( ) 4. Caminha bem? Sim ( ) Não ( ) 5. Anda bem de bicicleta? Sim ( ) Não ( ) 6. Tem dificuldades para praticar esporte? Sim ( ) Qual? Não ( ) 7. Esbarra muito em objetos? Sim ( ) Não ( ) Às vezes ( ) 8. Enxerga bem? Sim ( ) Não ( ) 9. Têm dificuldades na escola? Sim, qual? ( ) Não ( ) 10. Lembra o nome de pessoas e lugares com facilidade? Sim ( ) Não ( ) Às vezes ( ) 11. Ele é desatento, distraído? Sim ( ) Não ( ) Às vezes ( ) 12. Ouve bem? Sim ( ) Não ( ) De qual ouvido ele não ouve? Direito ( ) Esquerdo ( ) 13. Pede para repetir o que os outros falam? Sim ( ) Não ( ) Às vezes ( ) 14. Tem zumbido, barulho no(s) ouvidos(s)? Sim ( ) Não ( )Qual ouvido 15. Já fez alguma cirurgia no (s) ouvido (s)? Quando e qual? 67