Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed. Polissacarida microporosa

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1 Polissacarida microporosa 1

2 I Elaboração Final: 27/10/2006 II Autores: Dra. Célia Maria da Silva**, Dra. Izabel Cristina Alves Mendonça**, Bibliotecária: Mariza Cristina Torres Talim**, Dra. Lélia Maria de Almeida Carvalho**, Dr. Lucas Barbosa da Silva**, Dra. Sandra de Oliveira Sapori Avelar**, Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles*, Dr Alexandre Pagnoncelli, Dr Carlos Augusto Cardim de Oliveira*, Dra Claudia Regina de O. Cantanheda*, Dr Jurimar Alonso*, Dr Luiz Henrique P. Furlan*. Declaração de isenção de conflito de Interesses Os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências declaram que não mantêm nenhum vínculo empregatício, comercial ou empresarial, ou ainda qualquer outro interesse financeiro com a indústria farmacêutica ou de insumos para área médica. Todos os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências trabalham para o Sistema Unimed. III Previsão de Revisão: / / IV Tema: Polissacarida microporosa Arista V Especialidade Envolvida: Ortopedia VI Questão Clínica: A polissacarida microporosa é efetiva como adjuvante na hemostasia de feridas cirúrgicas? VII Enfoque: Tratamento * Membro da CTNMBE ** Membro da Câmara Estadual de MBE 2

3 VIII Introdução: A polissacarida microporosa é um produto preparado a partir de amido de origem vegetal, hidrofílico e biologicamente inerte. É um pó branco fino, seco, esterilizado e composto por amido interligado. Apresenta propriedades hemostáticas, sendo completamente absorvível sem reações visíveis nos tecidos. A hemostasia efetiva é essencial nas cirurgias incisionais a fim de se evitar complicações tais como hematomas, infecções, deiscências e melhoria no processo de cicatrização. Quando se adiciona a polissacarida microporosa a feridas com sangramento, o processo de coagulação é acelerado pela propriedade de absorção da parte líquida do sangue, conseguindo-se a concentração da parte sólida do sangue: plaquetas, hemácias, e proteínas (albumina, trombina e fibrinogênio). O concentrado de material de alto peso molecular aderido à superfície cirúrgica resulta na formação de um coágulo fino e viscoso, produzido por um entrelaçado de fibrina que impede o sangramento local. A polissacarida microporosa é degradada completamente pela amilase e pela pyrase no período compreendido entre horas. Quando usada topicamente em feridas superficiais, a hemostasia é obtida de 0 a 45 segundos. A polissacarida microposa pode ser aplicada diretamente sobre a ferida cirúrgica ou estar incorporada em bandagens. IX Metodologia: Fonte de dados: Bireme (Cochrane, Lilacs, Medline), Pubmed. Palavras-chaves: hemostatic agents; hemostatic dressing, hemostatic tecnicque. Desenhos dos estudos buscados: Estudos comparativos sobre a Utilização da polissacarida microporosa e outros agentes/técnicas hemostáticas. Período pesquisado: 2000 a

4 População incluída e excluída: Pacientes com incisão/lesão de pele, pacientes submetidos a cirurgias de órgãos profundos. Resultados da busca bibliográfica: 3 séries de casos; 01 artigo de revisão, 01 ensaio clínico, 01 estudo experimental e 01 publicação da ANVISA (bula do medicamento). Bibliografia enviada pelo solicitante: 02 Ensaios clínicos, 2 séries de casos e 01 descrição técnica sem referência bibliográfica. O grau de recomendação tem como objetivos dar transparência às informações, estimular a busca de evidência científica de maior força e auxiliar a avaliação crítica do leitor, o responsável na tomada de decisão junto ao paciente. Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - Oxford Centre for Evidence-based Medicine - última atualização maio de Grau de Recomendação Nível de Evidência Tratamento/ Prevenção Etiologia Diagnóstico Revisão Sistemática (com Revisão Sistemática (com homogeneidade) homogeneidade) 1A de Ensaios Clínicos Controlados e de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério Randomizados Diagnóstico de estudos nível 1B, em A 1B Ensaio Clínico Controlado e Randomizado com Intervalo de Confiança Estreito diferentes centros clínicos Coorte validada, com bom padrão de referência Critério Diagnóstico testado em um único centro clínico 1C Resultados Terapêuticos do tipo tudo ou nada Sensibilidade e Especificidade próximas de 100% B 2A Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos de Coorte Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 2 Coorte Exploratória com bom padrão de 2B Estudo de Coorte (incluindo Ensaio Clínico Randomizado de Menor Qualidade) Referência Critério Diagnóstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados 4

5 2C 3A Observação de Resultados Terapêuticos (outcomes research) Estudo Ecológico Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos Caso-Controle Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 3B 3B C 4 D 5 Seleção não consecutiva de casos, ou Estudo Caso-Controle padrão de referência aplicado de forma pouco consistente Relato de Casos (incluindo Coorte ou Estudo caso-controle; ou padrão de Caso-Controle de menor qualidade) referência pobre ou não independente Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais) X Principais estudos encontrados: a) Revestimentos hemostáticos como resposta inicial: uma revisão (1). Os militares americanos estão interessados em encontrar um agente hemostático que consiga um controle efetivo das hemorragias causadas por feridas traumáticas, de fácil transporte e aplicação e que não seja caro. As feridas traumáticas hemorrágicas estão entre as principais causas de morte nos campos de batalha. Nesse artigo de revisão comparou-se a efetividade em obter o controle desse tipo de sangramento com cinco produtos: polissacarida microporosa, poly- N-acetylglucosamina, cola de fibrina, mineral zeolite e microporous hydrogelforming polyacrylamide. A conclusão foi que a polissacarida microporosa é efetiva em feridas de tamanho pequeno ou moderado, sendo ineficaz de conter ou controlar o sangramento de feridas de grandes vasos. Não tem efeito na redução da taxa de mortalidade. b) Comparação entre um novo selante de fibrina com agentes hemostáticos tópicos padrão(2). Trata-se de um ensaio clínico controlado, randomizado e prospectivo conduzido em 15 Centros Médicos: 11 nos Estados Unidos e 4 no Reino Unido. O objetivo desse estudo foi avaliar a eficácia de agentes hemostáticos adjuvantes e um novo selante de fibrina para reduzir o sangramento e melhorar o processo 5

6 hemostático em cirurgias para ressecção de tumores hepáticos exclusivos. Nesse estudo foram excluídos todos os pacientes com distúrbio de coagulação. Foram selecionados 121 pacientes entre maio de 99 e maio de Foram utlizados Gelfoam, Oxicel, Surgicel, Nu-Knit, Gelfoam e Thrombinar, Avitene e dois pacientes não utilizaram qualquer cobertura. A conclusão desse estudo foi que houve redução significativa no tempo de hemostasia e nas complicações decorrentes desse procedimento cirúrgico. Observação da CTNMBE: Citamos esse estudo para chamar a atenção de que, mesmo sendo um estudo recente, onde vários agentes hemostáticos foram comparados, a polissacarida microposa não foi incluída para testar suas propriedades. c) Avaliação da polissacarida microporosa como novo agente hemostático em nefrectomia parcial aberta: resultados experimentais favoráveis em modelo porcino (3). A proposta foi avaliar a eficácia da polissacarida microporosa em nefrectomias parciais do polo inferior do rim comparado com técnica cirúrgica convencional. Selecionaram 12 animais, 6 receberam aplicação de polissacarida microporosa no sítio cirúrgico e 6 foram tratados com a técnica cirúrgica convencional. Observou-se que houve uma diminuição do tempo de isquemia e hemostasia no grupo tratado com polissacarida microporosa (2.67 e 4.67 minutos, respectivamente versus o grupo controle 8.33 e 7.75 minutos, respectivamente), com p= A perda sanguínea foi duvidosa (0,88 mg no grupo tratado versus 2,09 mg no grupo controle, p=0,07). Não foi observada nenhuma complicação hemostática em ambos os casos. Não havia evidência de material estranho residual no grupo tratado com polissacarida microporosa. A conclusão foi que a polissacarida microporosa produziu hemostasia durável, efetiva e rápida em modelo aberto de nefrectomia parcial em porcos. Avaliação clínica e experimentações adicionais devem ser realizadas para garantir e definir a utilização da polissacarida microporosa em seres humanos. 6

7 Bibliografia enviada pelo solicitante: 1) Efetividade da polissacarida microporosa para alcance da hemostase pela técnica micrográfica de Mohs (4). Trata-se de um ensaio clínico, randomizado, prospectivo visando comparar a efetividade hemostática de bandagens contendo polissacaride microporosa e eletrocautério monopolar em cirurgias dermatológicas para retirada de tumores malignos de pele pela técnica micrográfica de Mohs. A avaliação foi realizada em dois momentos: primeiro a observação de sangramento através do curativo póscirúrgico. Essa avaliação ocorreu logo após o procedimento, verificando a hemostasia das margens em relação à profundidade da peça retirada. Um segundo ponto avaliado foi o sangramento após 24 até 48 horas quando retirado o curativo final. Selecionaram 24 pacientes, sendo que 5 deles faziam uso de anticoagulantes, submetidos a 48 estágios da cirurgia micrográfica de Mohs. Os resultados mostraram que a incidência de sangramento através do curativo póscirúrgico imediato, no grupo tratado com polissacarida microporosa, foi de 40,9% (9 de 22) estágios da cirurgia de Mohs e de 3,8%(1 de 26) estágios da cirurgia de Mohs do grupo tratado com eletrocautério. Esta diferença estatística foi significativa pela análise do qui-quadrado (P<0,05). Na segunda avaliação, quando da retirada tardia do curativo, havia sangramento ativo em 9,1%(2 de 22 estágios) no grupo de tratado com polissacarida microposa e 19,2%(5 de 26 estágios) no grupo tratado com eletrocautério. Essa diferença não foi considerada estatisticamente significativa. 2) Polissacarida microporosa um agente hemostático tópico de origem vegetal, para controle de sangramento do esterno (5). O sangramento profuso após esternotomia é controlado com cera óssea, porém predispõe a infecção e a não consolidação do esterno. Foi elaborado um ensaio clínico randomizado prospectivo onde foram selecionados 80 pacientes. Quarenta pacientes foram tratados com aplicação direta de polissacarida microporosa e quarenta pacientes tratados com cera óssea. A amostra era 7

8 semelhante em idade, sexo e número de enxertos. Os resultados mostraram que o controle do sangramento do esterno foi satisfatório em 37 pacientes (93%) com polissacarida microporosa e em 39 pacientes (97%) dos pacientes tratados com cera óssea, concluindo que a polissacarida microporosa pode ser aplicada com segurança e efetividade substituindo a cera óssea. Observação da CTNMBE: O estudo não informa sobre aplicação de métodos estatísticos para avaliar o ensaio clínico proposto e como não houve diferença estatística sobre o desfecho para alterar a técnica estabelecida padrão. O trabalho não foi publicado em revistas indexadas. 3) Coagulação sanguínea e hemostase, tutorial (6). Trata-se de uma descrição da coagulação sanguínea e da ação da polissacarida microporosa sobre o processo de hemostasia. Observação da CTNMBE: publicação sem referência bibliográfica. 4) Uso da polissacarida microporosa em sangramento vascular prolongado após hemodiálise (7). Para alguns pacientes o sangramento prolongado no local de acesso para diálise é um problema. Existem muitas causas para o sangramento contínuo e hoje são utilizadas medidas comuns para contê-lo, como o uso da pressão manual ou de um clamp especial. Porém essas medidas podem levar a trombose do enxerto. O sangramento prolongado pode piorar a anemia, aumentar a necessidade de injeção de ferro e perda de tempo dos funcionários na unidade de diálise. Dessa forma, foram selecionados 20 pacientes com sangramento prolongado. A polissacarida microporosa foi deixada no local da punção e coberta por um curativo, ao mesmo tempo aplicava-se pressão manual até cessar o sangramento. Os resultados mostraram que os pacientes com sangramento prolongado que receberam a polissacarida microporosa apresentaram redução no tempo de sangramento de 35 minutos para 5 minutos (p=0,001). Observação da CTNMBE: A amostra é pequena, sem grupo controle, sem análise estatística. Além disso, houve combinação de dois métodos; o 8

9 convencional de exercer pressão manual não foi substituído pelo método em estudo. Portanto é difícil atribuir o desfecho à intervenção em estudo (uso da polissacarida microporosa). Esse trabalho não está publicado em revistas indexadas. 5) Polissacarida microporosa fornece hemostase tópica efetiva em tempo de incisão modificado em modelo humano (8). O sangramento tópico de feridas cirúrgicas e traumáticas contribui para a perda sanguínea e morbidade nos pacientes. Foi investigada a eficácia da polissacarida microporosa como um agente hemostático tópico para modificar o tempo de sangramento em humanos. Vinte e nove voluntários saudáveis foram submetidos a duas pequenas incisões (5mmX1mm de profundidade) no braço não dominante, a cinco centímetros acima e paralela à fossa cubital. Após a incisão aplicava-se polissacarida microporosa sobre uma delas, exercendo pressão manual por 30 segundos, observava-se o tempo de sangramento em ambas as incisões, por até 10 minutos. Os resultados mostraram que o tempo para a hemostasia foi significativamente menor, 84 segundos nas incisões tratadas com polissacarida microporosa versus 381 segundos nas incisões controle. Observações da CTNMBE: Esses resultados são estatisticamente significativos, porém sem significância clínica visto que o tempo normal de hemostasia é de até 10 minutos. 6) Bulário do produto publicado no site da ANVISA (acesso em 22/08/2006) (9) Produto registrado nº , fabricante Medafor Inc Estados Unidos. Está registrado como cola biológica e indicado para feridas cirúrgicas de pele após eliminação do excesso de sangue no local da aplicação, exercendo uma pressão de 1 a 3 minutos no local. Caso o sangramento persista recomenda-se a remoção do pó Arista, lavando e aspirando para efetuar nova aplicação do medicamento. Arista está contra-indicado para procedimentos cirúrgicos neurológicos, oftalmológicos e urológicos. Não deve ser usado diretamente em 9

10 superfícies ósseas, nas quais materiais protéticos devem ser colocados com adesivos. Não deve ser utilizado no sangramento pós-parto nem na menorragia, em pacientes com alergia a amido e por fim não deve ser injetado em vasos sanguíneos. Arista não é recomendado para o tratamento primário de distúrbios de coagulação. XI Simulação de Custos: *Arista 1 grama R$1031, % = R$1.237,20 *Arista 3 gramas R$2.607, % = R$3.128,40 * Fonte: GRSS Auditoria Farmacêutica em dezembro de XII Conclusões da Revisão: Na bula aprovada pela ANVISA o material é definido como cola biológica. Na verdade trata-se de um pó hemostático. Também na bula está definido que o material não se presta para utilização em procedimentos neurológicos, oftalmológicos e urológicos. Não deve ser colocado sobre superfícies ósseas, entre outras utilizações nas quais materiais protéticos devem ser colocados com adesivos. De acordo com a literatura levantada, o material seria útil em feridas superficiais de pele, mesmo assim diminuindo o tempo de sangramento em poucos minutos, sem que tenha sido demonstrado qualquer benefício clínico com sua utilização. XIII Recomendação final: Considerando que a literatura sobre o produto é escassa e não evidencia benefício em substituição aos agentes hemostáticos existentes, a CTNMBE não recomenda a incorporação da polissacarida microporosa (Arista ). 10

11 XIV Bibliografia: 1. Neuffer MC, McDivitt J, Rose D, King K, Cloonan CC, Vayer JS. Hemostatic dressings for first responder: a review Mil Med 2004; 169(9): Schwartz M; Madariaga J; Hirose R; Shaver TR, Sher L, Chari R, et al. Comparison of a new fibrin sealant with standart topical hemostatic agents. Arch Surg 2004; 139(11): Murat FJ, Ereth MH, Dong Y, Piedra MP, Getman MT. Evaluation of microporous polysaccaride hemosferes as novel hemostatic agent in open partial nephectomy: favorable experimental results in the porcine model. J Urol 2004; 172(3): Tan SR, Tope WD. Effectiveness of microporous polysaccaride hemospheres for achieving hemostasis in mohs micrographic surgery. Dermatol Surg 2004; 30: Mair H, Ereth M, Schuetz A, Daebritz S. Microporous polysaccaride hemospheres, a plant based topical hemostatic agent, for bleeding control of the sternum. Control/Tracking Number:04-A-299-ISMICS. Activity: Abstract 21/12/ Blood coagulation and hemostasis tutorial. 7. Ahmed Z, Lee J, Elivera H, Shah A, Ranganna KM. Use of microporous polysaccaride particles in prolonged vascular access bleeding after hemodialysis. American Society of Medicine, November 01, Erech MH, Dong Y, Gordon EA, Nuttall, GA, OliverJr WC. Microporous polisaccaride hemospheres provides effective topical hemostasis in a human modified time incision model. Transfusion, Coagulation and Cardiopulmonary Bypass Research Group, Department of Anesthesiology Mayo Foundation Rochester, MN, USA, Annual Meeting of the American Society of Anesthesiology (ASA), September Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Acesso em 22 de agosto de

12 10. ls of Evidence and Grades of Recommendations - Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Disponível em URL: Contatos com: Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências Viviam Siqueira Goor Fone: (11) viviam@cfd.unimed.com.br 12