Mortalidade em Cirurgias Cardíacas em Hospital Terciário do Sul do Brasil

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1 200 Internacional Journal of Cardiovascular Sciences. 2015;28(3): ARTIGO ORIGINAL Mortalidade em Cirurgias Cardíacas em Hospital Terciário do Sul do Brasil Mortality in Cardiac Surgeries in a Tertiary Care Hospital of South Brazil Guilherme Maia Monteiro 1, Daniel Medeiros Moreira 1,2,3 1 Instituto de Cardiologia de Santa Catarina São José, SC Brasil 2 Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul Porto Alegre, RS Brasil 3 Universidade do Sul de Santa Catarina Palhoça, SC Brasil Resumo Fundamentos: A prevalência de doenças cardiovasculares é muito alta e cirurgias cardíacas são comuns em centros terciários de atenção cardiovascular. Objetivo: Avaliar a mortalidade cirúrgica e comparar com a mortalidade esperada pelo EuroSCORE em pacientes de centro terciário de atenção cardiovascular. Métodos: Trata-se de coorte histórica que avaliou pacientes submetidos a cirurgias cardíacas em 2011 e 2012, em hospital terciário de referência em cardiologia no sul do Brasil. O desfecho principal foi a mortalidade por qualquer causa durante a internação hospitalar. Os desfechos secundários foram a mortalidade de acordo com o procedimento cirúrgico, o EuroSCORE total e de acordo com o procedimento, a mortalidade ajustada por EuroSCORE e o perfil de risco dos pacientes. Resultados: Foram incluídos 364 pacientes. Cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) isolada foi o procedimento realizado em 59,9% dos pacientes, o procedimento valvar (PV) isolado (troca ou plastia valvar) em 33,0% e a CRM + PV em 7,1% dos pacientes. A mortalidade observada foi 14,2%, sendo 5,2% nas primeiras 24 horas. A mortalidade esperada pelo EuroSCORE, por sua vez, foi 5,7±7,4%. A mortalidade ajustada foi, assim, 2,5 vezes superior à esperada, mas dentro do intervalo de dois desvios-padrão da mortalidade esperada. A mortalidade associada aos procedimentos combinados, entretanto, foi 5,2 vezes superior a do EuroSCORE esperado e superior ao intervalo de dois desvios-padrão do EuroSCORE. Conclusão: Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca no centro estudado apresentaram mortalidade superior à esperada, em especial aqueles submetidos a procedimentos combinados. Palavras-chave: Cirurgia torácica; Revascularização miocárdica; Implante de prótese de valva cardíaca Abstract (Full texts in English - Background: The prevalence of cardiovascular diseases is very high and cardiac surgeries are common in tertiary centers for cardiovascular care. Objective: Evaluate the surgical mortality and compare the mortality level expected by EuroSCORE in patients from tertiary centers for cardiovascular care. Methods: Historical cohort study evaluating patients who have undergone cardiac surgeries in 2011 and 2012, at a renowned tertiary cardiology hospital in southern Brazil. The primary outcome was all-cause mortality during hospitalization. Secondary outcomes were surgery-related mortality, total and procedure-related EuroSCOREs, the adjusted mortality rate by EuroSCORE and the risk profile of patients. Results: The study comprised 364 patients. Coronary artery bypass graft (CABG) surgery alone was the procedure performed in 59.9% of patients, followed by the valve procedure (VP) (valve replacement or repair) in 33.0%, and CABG + VP in 7.1% of patients. The mortality rate was 14.2%, with 5.2% in the first 24 hours. The mortality rate expected by EuroSCORE, in turn, was 5.7 ± 7.4%. The adjusted mortality rate was thus 2.5 times higher than the expected, however within the range of two standard deviations of the expected mortality rate. Mortality associated with combined procedures, however, was 5.2 times higher than the EuroSCORE expected, and higher than the range of two standard deviations of EuroSCORE. Conclusion: Patients undergoing cardiac surgery at the center under study showed higher mortality than the expected rate, especially those undergoing combined procedures. Keywords: Thoracic surgery; Myocardial revascularization; Heart valve prosthesis implantation Correspondência: Daniel Medeiros Moreira Rua Adolfo Donato da Silva, s/n - Praia Comprida São José, SC Brasil danielmedeirosmoreira@gmail.com DOI: / Artigo recebido em 26/02/2015, aceito em 26/04/2015, revisado em 28/04/2015.

2 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(3): Introdução As doenças cardiovasculares englobam uma variedade de doenças, com alta prevalência e mortalidade. Estatísticas norte-americanas apontam que 1:3 pessoas apresenta algum tipo de doença cardiovascular e estas ocorreram em 31,3% de todas as mortes no ano de A alta prevalência impõe procedimentos terapêuticos como a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) ou de procedimento valvar (PV) como troca ou plastia valvar, que são bastante comuns em centros terciários de atenção cardiovascular. Em 2010, 7 milhões de norteamericanos foram submetidos a alguma cirurgia cardíaca, número inferior apenas aos procedimentos obstétricos 1. Dados sobre a mortalidade em cirurgias cardíacas variam bastante de acordo com o centro, o volume de cirurgias e o tipo de procedimento: em cirurgias de revascularização miocárdica, a mortalidade média pode ser de apenas 0,7% em centros norte-americanos, enquanto a cirurgia de revascularização associada a algum procedimento valvar pode alcançar 20,8% em alguns centros brasileiros 2-4. A enorme variabilidade na mortalidade e na incidência de complicações motivou o desenvolvimento de escores prognósticos pré-operatórios, como o EuroSCORE e o da Society of Thoracic Surgeons Scores (STS) 5-7. Apesar de inúmeros escores disponíveis na literatura, o EuroSCORE parece apresentar o melhor valor preditivo, além da facilidade para ser calculado 8. De forma anacrônica ao que ocorre em outros centros no mundo, contudo, existe uma carência de avaliação de centros terciários brasileiros que realizam cirurgias cardíacas: a adequada avaliação possibilitaria um aumento na qualidade do registro dos dados e na redução dos índices de complicação trans e pós-operatória 9. Assim, o objetivo deste estudo foi o de analisar os procedimentos cirúrgicos realizados em centro terciário de referência em atenção cardiovascular, avaliar as taxas de mortalidade cirúrgica e compará-las ao EuroSCORE pré-operatório. Métodos Trata-se de uma coorte histórica que avaliou todos os pacientes submetidos à CRM e/ou PV e utilizou como base o banco de dados do serviço de Cirurgia Cardíaca, no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2012, de hospital que é referência em cardiologia no sul do Brasil. Dados epidemiológicos adicionais foram obtidos no prontuário eletrônico dos pacientes, bem como registros manuais gerados na Unidade Coronariana, Enfermaria, setor de Hemodinâmica, Ambulatório e setor de Ecocardiografia. O hospital atende a pacientes exclusivamente pelo Sistema Único de Saúde. Trata-se de um serviço de referência no Estado, com um serviço de Cirurgia Cardíaca onde atuam cirurgiões cardíacos devidamente capacitados em serviços autorizados de residência médica, com volume médio de 20 cirurgias maiores (como cirurgia de revascularização do miocárdio e troca valvar) por mês, e em média quatro cirurgias maiores por cirurgião. A unidade de terapia intensiva pósoperatória tem 10 leitos. O hospital conta ainda com o Programa de residência médica em Cardiologia, Cirurgia Cardíaca e Cirurgia Vascular. O desfecho principal avaliado pelo estudo foi a mortalidade, definida como morte por qualquer causa durante ou após o procedimento e durante a internação hospitalar. Os desfechos secundários foram a mortalidade de acordo com o tipo de procedimento cirúrgico realizado, o EuroSCORE médio total e de acordo com o procedimento, a mortalidade ajustada por EuroSCORE (definida pelo quociente entre a mortalidade observada e a esperada pelo EuroSCORE) total e de acordo com o procedimento, além do perfil de risco dos pacientes 5,10. Cada um dos registros de cirurgia foi avaliado quanto ao tipo de cirurgia realizada, caráter da cirurgia (eletiva, urgência ou emergência), motivo da internação, dias de internação e mortalidade intra-hospitalar. Um pesquisador treinado realizou o cálculo do EuroSCORE para cada paciente, independentemente da presença do valor prévio em prontuário. Foram considerados ainda: idade, sexo, lesões coronarianas à angiografia, intervenções coronarianas percutâneas, presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), insuficiência renal, dislipidemia (DLP), história ABREVIATURAS E ACRÔNIMOS CRM cirurgia de revascularização do miocárdio DAC doença arterial coronariana DAP doença arterial periférica DLP dislipidemia DM diabetes mellitus DPOC doença pulmonar obstrutiva crônica FE fração de ejeção HAP hipertensão arterial pulmonar HAS hipertensão arterial sistêmica IAM infarto agudo do miocárdio PV procedimento valvar STS Society of Thoracic Surgeons Scores familiar de doença arterial coronariana (DAC), doença arterial periférica (DAP), doença neurológica, insuficiência cardíaca, tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), fração de ejeção (FE) avaliada por ecocardiograma, hipertensão arterial pulmonar (HAP) e tipo de lesão valvar, cirurgia há menos de três meses de infarto agudo do miocárdio (IAM), cirurgia em vigência de angina instável, choque cardiogênico ou endocardite infecciosa. Para análise foi utilizado o software SPSS 13.0 for windows. Variáveis contínuas foram analisadas pelo teste t de Student para amostras independentes e expressas como média±desvio-padrão ou pela análise da variância (ANOVA) com post hoc de Bonferroni, quando apropriado. Variáveis categóricas foram analisadas pelo teste exato

3 202 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(3): de Fisher e expressas em frequências. Foram considerados significativos valores de p<0,05. O trabalho respeitou a Resolução CNS nº 466/2012 e a Declaração de Helsinki, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o nº Resultados Foram estudados 364 pacientes, com média de idade 60,6±11,7 anos, maioria de homens (64,3%). Outras características epidemiológicas dos pacientes estão apresentadas na Tabela 1. Tabela 1 Características epidemiológicas da população estudada segundo o tipo de procedimento Total CRM PV CRM + PV Pacientes n (%) 364 (100,0) 218 (59,9) 120 (33,3) 26 (7,1) Idade (anos) - média±dp 60,5±11,7 61,3±9,2 59,2±15,0 60,7±13,5 Sexo masculino n (%) 234 (64,3) 149 (68,3) 69 (57,5) 16 (61,5) Fatores de risco para DAC HAS n (%) 285 (79,2) 189 (87,5) 75 (63,6) 21 (80,8) Dislipidemia n (%) 196 (54,4) 146 (67,6) 37 (31,4) 13 (50,0) DM n (%) 105 (28,8) 83 (38,4) 18 (15,3) 4 (15,4) História familiar para DAC n (%) 105 (28,8) 83 (38,4) 13 (11,0) 9 (34,6) Tabagismo n (%) 74 (20,3) 60 (27,5) 11 (9,2) 3 (11,5) Comorbidades DPOC n (%) 25 (6,9) 14 (6,5) 10 (8,5) 1 (3,8) Doença arterial periférica n (%) 39 (10,7) 30 (13,9) 7 (6,0) 2 (7,7) Hipertensão pulmonar (PSAP >60) n (%) 16 (4,4) 3 (1,4) 13 (10,8) 0 (0,0) Insuficiência renal crônica n (%) 18 (4,9) 9 (4,1) 6 (5,0) 3 (11,5) Endocardite n (%) 20 (5,5) 0 (0,0) 12 (10,2) 2 (7,7) Cirurgia cardíaca prévia n (%) 39 (10,7) 3 (1,4) 33 (27,5) 3 (11,5) Doença neurológica n (%) 23 (6,3) 20 (9,2) 3 (2,5) 0 (0,0) Estado crítico pré-operatório n (%) 10 (2,7) 1 (0,5) 7 (5,8) 2 (7,7) Angina classe CCS IV n (%) 11 (3,0) 10 (4,6) 1 (0,8) 0 (0,0) Infarto recente n (%) 97 (26,9) 91 (42,1) 2 (1,7) 4 (415,4) Cirurgia de urgência n (%) 20 (5,6) 10 (4,6) 8 (6,8) 2 (7,7) Lesões coronarianas Território de CD n (%) 188 (51,6) 167 (77,3) 8 (8,7) 13 (54,2) Território de DA n (%) 219 (60,2) 191 (88,4) 11 (12,0) 17 (70,8) Território de Cx n (%) 165 (45,3) 148 (68,5) 7 (7,6) 10 (41,7) TCE n (%) 68 (18,7) 62 (28,7) 2 (2,2) 4 (16,7) Lesão em enxerto n (%) 7 (1,9) 3 (1,4) 2 (2,2) 2 (8,4) FEVE (%) média±dp 57,7±14,3 58,2±13,6 57,5±15,0 57,7±14,4 CCS Sociedade Canadense de Cardiologia; DAC doença arterial coronariana; CRM cirurgia de revascularização do miocárdio; HAS hipertensão arterial sistêmica; DM diabetes mellitus; DPOC doença pulmonar obstrutiva crônica; PSAP pressão sistólica artéria pulmonar; PV procedimento valvar; CD coronária direita; DA descendente anterior; Cx circunflexa; TCE tronco coronária esquerda; FEVE fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DP desvio-padrão

4 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(3): A principal indicação para internação hospitalar dos pacientes estudados foi angina instável ou IAM sem supradesnível do segmento ST (53,0%), seguindo-se lesões valvares (31,3%), IAM com supradesnível do segmento ST (6,9%), endocardite (5,5%) e outras causas (3,0%). Os pacientes aguardaram média de 38,1±25,9 dias até a cirurgia, com tempo total de permanência no hospital de 53,5±32,9 dias. Não houve associação entre a mortalidade e o número de dias de hospitalização até o procedimento (32,6±23,1 dias nos pacientes que morreram e 38,8±26,3 dias naqueles que tiveram alta, p=0,11) ou no tempo total de internação (55,3±45,9 dias nos pacientes que morreram e 53,1±30,5 dias naqueles que tiveram alta, p=0,74). Os procedimentos realizados foram: CRM isolada (59,9%), procedimento valvar isolado (troca ou plastia valvar) (33,0%) e CRM + PV (7,1%). A mortalidade intra-hospitalar observada foi 52 (14,2%) pacientes, dos quais 19 (5,2%) foram a óbito nas primeiras 24 horas. A mortalidade esperada pelo EuroSCORE logístico, por sua vez, foi 5,7±7,4% (EuroSCORE médio aditivo de 4,5±2,9). A mortalidade ajustada foi, assim, 2,5 vezes superior à esperada, mas dentro do intervalo de dois desvios-padrão da mortalidade esperada (Figura 1). A mortalidade e o EuroSCORE de acordo com o procedimento cirúrgico são apresentados na Tabela 2. Na população estudada, os procedimentos valvares apresentaram escore de risco mais elevado, contudo a mortalidade observada foi maior no grupo que realizou procedimentos combinados (CRM + PV). O procedimento combinado mostrou ainda uma mortalidade ajustada acima de dois desvios-padrão da mortalidade esperada (Figura 1). Figura 1 Mortalidade encontrada por procedimento, de acordo com desvios-padrão da mortalidade esperada CRM cirurgia de revascularização do miocárdio; PV procedimento valvar Tabela 2 Mortalidade por tipo de cirurgia realizada Cirurgia CRM PV CRM + PV Total p EuroSCORE (média±dp) 3,9±4,7 8,5±9,7 8,1±8,8 5,7±7,3 <0,001 Mortalidade observada n (%) 17 (8,3) 24 (18,3) 11 (42,3) 52 (14,2) <0,001 Mortalidade ajustada 2,1 2,2 5,2 2,5 p<0,001 comparado à CRM; p<0,05 comparado à CRM CRM cirurgia de revascularização do miocárdio; PV procedimento valvar; DP desvio-padrão

5 204 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(3): Discussão Este estudo apresenta importantes dados sobre as cirurgias cardíacas realizadas em centro de referência em Cardiologia no sul do Brasil, demonstrando alta mortalidade cirúrgica, particularmente entre os pacientes submetidos a procedimentos combinados cuja mortalidade ajustada foi 5,2 vezes superior à esperada, superior a dois desvios-padrão da mortalidade esperada. A taxa de mortalidade encontrada foi superior à de outros centros brasileiros: dados do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia apontam para uma mortalidade total em cirurgias cardíacas de 5,9%, sendo que a mortalidade em procedimentos de primeira troca valvar é de 4,3%, em seguimento médio de 10 anos 11,12. Dados nacionais e internacionais apontam, contudo, taxas de mortalidade bastante diferentes entre os centros, variando de 5,77% a 20,8% quando CRM + PV 2-4, A mortalidade ajustada total, bem como a mortalidade na CRM ou PV foram superiores à esperada, mas ainda dentro do intervalo de dois desvios-padrão, como descrito para o atendimento público em outros centros do mundo 10. A mortalidade em procedimentos combinados, contudo, mostra índices bastante superiores à margem de dois desvios-padrão da mortalidade esperada: estes valores não encontraram semelhança em outros dados da literatura e tornaram proibitiva a realização de procedimentos combinados (CRM + PV) até que medidas adequadas fossem tomadas. Diferentes justificativas poderiam explicar as taxas mais elevadas encontradas, como a deficiência técnica de componentes da equipe ou a participação de residentes em formação nos procedimentos, já que a curva de aprendizagem poderia comprometer a qualidade da cirurgia. Além disso, os pacientes apresentaram em média um longo período de permanência até o procedimento, que possibilitaria a colonização com germes hospitalares no período pré-operatório: o tempo de espera médio superior a um mês é bastante elevado se comparado a outros dados da literatura nacional; outros estudos já apontaram o tempo de espera pelo procedimento como um dos fatores para maior mortalidade entre os pacientes atendidos pelo sistema público 13,16,17. Cabe ressaltar que apesar da longa permanência, não foram observadas diferenças significativas na média de dias de internação até o procedimento entre os pacientes que apresentaram morte intra-hospitalar. Este estudo apresenta algumas limitações: trata-se de estudo de coorte retrospectiva e, como tal, falhas nos registros dos bancos de dados poderiam comprometer a análise. Apesar de não comprometer as conclusões, ressalta-se que não houve avaliações estatísticas específicas como regressão logística para promover ajuste a potenciais confundidores. Além disso, não foi possível identificar a causa imediata da morte de cada um dos pacientes e o estudo não permitiu avaliar causas não cardíacas de mortalidade pós-operatória, como infecção hospitalar. Conclusão Os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca no centro estudado apresentaram mortalidade superior à esperada, em especial pacientes submetidos a procedimentos combinados. Tendo em vista a importância do feedback para maior qualidade nos procedimentos e para segurança dos pacientes, a chefia do setor de Cirurgia Cardíaca foi oficialmente comunicada, bem como a Direção do hospital e o Comitê de Ética em Pesquisa da instituição 9. Após a divulgação interna dos dados, foi instituída uma comissão de avaliação dos óbitos para apontar as causas da alta taxa de mortalidade e de potenciais falhas no atendimento. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica Este artigo representa parte do Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) em Residência Médica em Cardiologia de Guilherme Maia Monteiro, pelo Instituto de Cardiologia de Santa Catarina.

6 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(3): Referências 1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015;131(4):e Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA, Royse AG. Total arterial coronary revascularization: techniques and results in 3,220 patients. Ann Thorac Surg. 1999;68(6): Hannan EL, Racz MJ, Jones RH, Gold JP, Ryan TJ, Hafner J-P, et al. Predictors of mortality for patients undergoing cardiac valve replacements in New York State. Ann Thorac Surg. 2000;70(4): Bueno RM, Ávila Neto V, Melo RFA. Fatores de risco em operações valvares: análise de 412 casos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1997;12(4): Roques F, Nashef SA, Michel P, Gauducheau E, de Vincentiis C, Baudet E, et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of patients. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;15(6): Higgins TL, Estafanous FG, Loop FD, Beck GJ, Blum JM, Paranandi L. Stratification of morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients. A clinical severity score. JAMA. 1992;267(17): Erratum in: JAMA.1992;268(14): Hattler BG, Madia C, Johnson C, Armitage JM, Hardesty RL, Kormos RL, et al. Risk stratification using the Society of Thoracic Surgeons Program. Ann Thorac Surg. 1994;58(5): Geissler HJ, Hölzl P, Marohl S, Kuhn-Régnier F, Mehlhorn U, Südkamp M, et al. Risk stratification in heart surgery: comparison of six score systems. Eur J Cardiothorac Surg. 2000;17(4): Fine LG, Keogh BE, Cretin S, Orlando M, Gould MM; UK Cardiac Surgery Experience. How to evaluate and improve the quality and credibility of an outcomes database: validation and feedback study on the UK Cardiac Surgery Experience. BMJ. 2003;326(7379): Ribera A, Ferreira-González I, Cascant P, Pons JM, Permanyer- Miralda G. [Evaluation of risk-adjusted hospital mortality after coronary artery bypass graft surgery in the Catalan Public Healthcare System. Influence of hospital management type (ARCA Study)]. Rev Esp Cardiol. 2006;59(5): Bianco ACM, Timerman A, Paes AT, Gun C, Ramos RF, Freire RBP, et al. Análise prospectiva de risco em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Arq Bras Cardiol. 2005;85(4): Ribeiro FFF, Arruda GDS, Ptak DM, Menezes FR, Torrico MAO, Oliveira Ramos AI. Seguimento pós-operatório em longo prazo de pacientes submetidos à cirurgia valvar. Rev Bras Cardiol. 2013;26(2): Piegas LS, Bittar OJNV, Haddad N. Cirurgia de revascularização miocárdica: resultados do Sistema Único de Saúde. Arq Bras Cardiol. 2009;93(5): Oliveira TML, Oliveira GMM, Klein CH, Souza e Silva NA, Godoy PH. Letalidade e complicações da cirurgia de revascularização miocárdica no Rio de Janeiro, de 1999 a Arq Bras Cardiol. 2010;95(3): Ramos ARW, Flores MB, Libonati RMF, Quaresma JAS, Carneiro SR. Preditores de mortalidade na cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cardiol. 2013;26(3): Mesquita ET, Ribeiro A, Araújo MP, Campos LAA, Fernandes MA, Colafranceschi AS, et al. Indicadores de qualidade assistencial na cirurgia de revascularização miocárdica isolada em centro cardiológico terciário. Arq Bras Cardiol. 2008;90(5): Almeida FF, Barreto SM, Couto BRGM, Starling CEF. Fatores preditores da mortalidade hospitalar e de complicações peroperatórias graves em cirurgia de revascularização do miocárdio. Arq Bras Cardiol. 2003;80(1):41-50.