Estudo sobre o perfil dos pacientes portadores de Síndrome Coronariana Aguda

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1 PESQUISA Estudo sobre o perfil dos pacientes portadores de Síndrome Coronariana Aguda Grace Kelly Viudes Torres Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Isaac Rosa Marques Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientador. RESUMO O objetivo do estudo foi identificar o perfil e o seguimento dos pacientes admitidos com diagnóstico de Síndrome Coronariana Aguda (SCA), atendidos em um hospital público da Região Sul da cidade de São Paulo. Foi realizado um estudo retrospectivo a partir da análise de 145 prontuários de pacientes portadores de SCA. Foram analisados prontuários dos atendimentos realizados em Os resultados demonstraram maior incidência de pacientes na faixa etária de 61 a 70 anos, do sexo masculino, cujo sintoma e fator de risco mais frequente foi precordialgia e hipertensão arterial. O tempo médio porta-ecg foi de 50 min. 53,10% apresentou IAM com supra ST. Em relação à trombólise, 57,69% utilizarou a Streptoquinase. O tempo porta-agulha médio foi 110 min. Concluiu-se que o perfil dos pacientes é o mesmo de outras pesquisas de diferentes regiões do país. Os tempos porta-ecg e agulha são maiores que o preconizado nos protocolos estabelecidos. Descritores: Síndrome Coronariana Aguda; Infarto do Miocárdio; Enfermagem. Torres GKV, Marques IR. Estudo sobre o perfil dos pacientes portadores de Síndrome Coronariana Aguda. INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares são o fundamental motivo de morte no mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde caracteriza-se que atingem ambos os sexos e estimase que em 2030 morrerão cerca de 23,6 milhões de pessoas por doenças cardiovasculares (1). As doenças cardiovasculares caracterizam as principais causas de morte no Brasil, sendo responsáveis por 29% dos óbitos no ano de No ano de 2009 associados com SCA, foram documentados óbitos, sem relacionar o lugar dos óbitos (2). As síndromes coronarianas agudas (SCA) são ocasionadas por obstrução coronariana, com uma variação de sintomas clínicos que são caracterizados com isquemia do miocárdio, caracterizando angina instável (AI) e infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) e infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) (3). Sendo geralmente causadas por trombose e ou vaso espasmo de uma artéria coronariana sobre uma placa aterosclerótica ou ruptura desta (3). Nos últimos anos, o avanço a respeito das fisiopatologias das SCA, trouxe novas medidas terapêuticas, tendo obtido novos resultados no tratamento através de ensaios clínicos randomizados (um tipo de estudo experimental que é usado como padrão de referência dos métodos de pesquisa epidemiológica) (4). Foi realizada uma pesquisa em um centro terciário de cardiologia em São Paulo onde foram avaliados os riscos presentes nos pacientes diagnosticados com SCA. Os fatores de risco mais frequentes diagnosticados foram Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), dislipidemia, seguidos de história familiar para Insuficiência Coronariana, diabetes mellitus (DM)e tabagismo (4). Em outra pesquisa deste mesmo centro foi realizada uma pesquisa prospectiva de pacientes onde o critério de inclusão era de SCA sem supradesnivelamento do segmento ST com a sintomatologia das últimas 48 horas, destacou-se a dor precordial caracterizada como desconforto, aperto ou queimação, com duração maior que 10 minutos (5). A maior porcentagem era do sexo masculino e os fatores de risco mais freqüentes diagnosticado foram de hipertensão arterial Sistêmica, seguidos de dislipidemia, história familiar, DM e tabagismo (5). Em outro serviço de cardiologia do Rio de Janeiro foi realizada uma pesquisa em um serviço público com diagnóstico inicial de SCA. Dos pacientes avaliados com 21

2 queixa de dor torácica, o sexo masculino foi a prevalência, e os fatores de risco predominante foram HAS, seguidos por dislipidemia, tabagismo e DM (6). Realizou-se uma pesquisa em um banco de dados em um hospital público, foi um estudo de forma prospectiva onde foram realizados cateterismos cardíacos de pacientes para esclarecimento diagnóstico de Doença Arterial Coronária (DAC), a prevalência deste estudo caracterizou com o sexo masculino, idosos, e os fatores de risco predominantes foram HAS, dislipidemia, seguidos de DM, Histórico Familiar e tabagismo (7). Atualmente é primordial identificar e traçar os perfis dos pacientes com SCA, a predominância do sexo, idade, raça/ cor, estado civil desses pacientes, identificar os fatores de risco mais propensos, identificar o tempo de dor e tipo de dor, compreender o tempo da abertura da ficha de atendimento até a realização do eletrocardiograma (ECG) porta-agulha, distinguir qual tipo e a localização do IAM. Diferenciar se Trombólise, hora da realização da Trombólise e quais agentes trombolíticos são utilizados, entender qual encaminhamento foi dado ao paciente. Quais procedimentos realizados e quais complicações relacionadas em relação à SCA. Objetivar o tempo de internação dos pacientes e o resultado final do atendimento e qual a relação da enfermagem. Considerando o contexto apresentado, este estudo teve como objetivo identificar o perfil e o seguimento dos pacientes admitidos com diagnóstico médico de Infarto Agudo do Miocárdio, a partir da consulta de prontuários, compreendendo o que acontece com este paciente durante a sua hospitalização. MÉTODO Realizou-se um estudo tipo retrospectivo a partir da análise de 145 prontuários de pacientes que tiveram SCA, atendidos em um hospital público localizado na região da zona sul da cidade de São Paulo. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o parecer (CAAE ). A população considerada foram os prontuários dos pacientes atendidos no serviço de emergência da referida instituição. A amostra foi constituída pelos prontuários de pacientes que atenderam a critérios de inclusão pré-estabelecidos, dentro do período de 12 meses (entre Janeiro a Dezembro de 2011), caracterizados com o CID I-20 a I24, Angina Instável (I20), Infarto Agudo do Miocárdio (I21). O Instrumento de Coleta de Dados (ICD) considerou as seguintes variáveis: Idade, sexo, cor, estado civil, fatores de risco presentes, hora da chegada, tempo de dor, tipo da dor, tipo de Infarto, localização do Infarto, hora da realização do primeiro ECG, Trombólise, hora da realização da trombólise, agente trombolítico utilizado, tratamento inicial, encaminhamento dado ao paciente, procedimentos realizados (cateterismo), complicações relacionadas (Choque Cardiogênico, Insuficiência Renal Aguda, Insuficiência Respiratória) entre outras complicações, tempo de internação e resultado final da internação. Os dados da pesquisa foram coletados pela autora da pesquisa junto ao SAME (Serviço de Arquivo Médico e Estatística), em dias e horários previamente agendados. A extração dos dados foi realizada pelo método eletrônico, sendo os dados registrados em um banco de dados do software MS Excel. Os dados da pesquisa foram tabulados em planilha eletrônica do MS Excel e após a tabulação, estes dados foram analisados por meio de estatística descritiva. RESULTADOS Foram analisados 145 prontuários de pacientes que foram admitidos com sintomas relacionados à SCA, compreendendo o CID I20, I21, I25, I46-9, I47-0, I50, R07 e R70. Representando uma incidência de 0,88% de um total de atendimentos no ano. Na amostra estudada a incidência maior de SCA, foi em pacientes da faixa etária dos 61 a 70 anos (26,90%), 51 a 60 anos (26,21%) e 41 a 50 anos (23,45%), quase não houve incidência em pacientes com idade inferior a30 anos (2,07%), houve predominância do sexo masculino (63,45%) e cor branca (47,59%), e menor incidência em pacientes de cor negra (3,45%). A maioria dos pacientes eram casados (22,76%) e em 66,90% dos prontuários não havia essa informação. As características demográficas estão apresentadas na Tabela 1. Com relação à apresentação clínica na admissão em 116 pacientes, a precordialgia foi o sintoma mais frequente (80,00%), seguido de dor epigástrica (7,59%). Os fatores de risco mais frequentes foram a HAS, em 103 pacientes (71,03%), tabagismo, em 59 pacientes (40,69%), DM, em 47 pacientes (32,41%), tabagismo prévio, em 29 pacientes (20,0%), dislipidemia, em 16 pacientes (11,03%), obesidade, Tabela 1. Características demográficas (n=145). São Paulo, Variáveis n % Idade <30 3 2,07 31 a ,83 41 a ,45 51 a ,21 61 a ,90 71 a ,79 >80 4 2,76 Sexo Feminino 53 36,55 Masculino 92 63,45 Cor Branco 69 47,59 Neg ro 5 3,45 Pardo 65 44,83 Estado Civil Casado 33 22,76 Não Registrado 97 66,90 Solteiro 9 6,21 Viúvo 6 4,14 22

3 em 12 pacientes (8,28%), etilismo, em 11 pacientes (7,59%), Doenças Cardiovasculares Prévias, em 11 pacientes (7,59%) e IAM prévio, em 4 pacientes (2,76%) e em 4,14% não havia nenhum registro no prontuário. Os sintomas e fatores de risco encontrados nos registros dos pacientes atendidos com SCA estão apresentados na Tabela 2. Quanto ao tempo de dor até a procura do serviço médico, 31,03% o fez com tempo inferior a 2 h, 14,48% entre 2 e 4 horas, 11,72% entre 6 a 12 horas e 22,07% superior a 24 h. Entre os pacientes com IAM o infarto de parede inferior ocorreu em 26,21% dos pacientes, anterior em 18,62%, anterior extenso em 6,90%, infero-lateral em 4,83%, infero-lateral e dorsal em 4,14% e em 27,59% dos prontuários não continha este registro. Quanto ao tempo porta-ecg, a maior parte dos prontuários (79,31%) não continha este registro, em 11,72% foi realizado em mais de 20 minutos e para 8,97% dos pacientes o ECG foi realizado em até 20 minutos do horário de entrada. O tempo porta-ecg médio foi de 50 min. Quanto ao tipo, 53,10% apresentou IAM com supradesnivelamento do segmento ST, 37,93% apresentou IAM sem supradesnivelamento do segmento ST, 0,69% apresentou angina instável e 6,21% não continha os dados. Dentre os pacientes que realizaram a trombólise (n=52), 84,62% tinha indicação da terapia. Quanto ao tempo porta-agulha, na maior parte dos pacientes (59,62%) foi realizada em mais de 60 minutos, 17,31% não continha este registro. O tempo porta-agulha médio foi de 110 min. O agente trombolítico mais utilizado foi a Streptoquinase (57,69%), foi utilizado a Tenecteplase em 23,08%. O agente trombolítico menos utilizado foi a Alteplase em 7,69% dos casos. Em 3,85% dos casos foi utilizado dois agentes trombolíticos a Alteplase e Strepto-quinase. Quanto às complicações, 3,45% teve reação alérgica pós-trombólise, em 13,79% dos casos houve recorrência de precordialgia e Insuficiência Respiratória. A complicação mais frequente foi o Choque Cardiogênico, verificado em 20,69% dos casos. O que ocorreu durante admissão hospitalar dos referidos pacientes estão apresentados na Tabela 3. Como resultado da internação, o tempo médio foi de 12,8 dias. 75,86% teve alta hospitalar com acompanhamento ambulatorial, 11,03% teve transferência para hospitais de referência, 2,76% teve alta a Tabela 2. Sintomas e fatores de risco encon trados nos registros dos pacientes atendidos com SCA(n=145). São Paulo, Variáv eis n % Sintomas Principais Assintomático 1 0,69 Alterações neurológicas 3 2,07 Dispnéia 3 2,07 Dor epigástrica 11 7,59 Dor precordial ,00 Dor costal 1 0,69 Pcr 4 2,76 Taquicardia 1 0,69 Não registrado 9 6,21 Fatores de Risco HAS ,03 Tabagismo 59 40,69 Diabetes Mellitus 47 32,41 Tabagismo Prévio 29 20,00 Dislipidemia 16 11,03 Obesidade 12 8,28 Etilismo 11 7,59 Doenças Cardiovasculares Prévias 11 7,59 Não Registrado 6 4,14 Drogas 5 3,45 Etilismo Prévio 4 2,76 IAM Prévio 4 2,76 Hipotiroidismo 3 2,07 Tabela 3. Variáveis relacionadas à apresentação clínica e tratamento realizado. São Paulo, Variáv eis n % Tempo de Dor (em horas) < ,03 2 a ,48 4 a 6 8 5,52 6 a ,72 12 a ,07 18 a ,69 > ,07 Localização do IAM Bloqueio de Ramo Esquerdo 2 1,38 Anterior 27 18,62 Antero-inferior 2 1,38 Antero-lateral 2 1,38 Anterior extenso 10 6,90 Lateral 7 4,83 Inferior 38 26,21 Infero-dorsal 1 0,69 Infero-lateral 7 4,83 Infero-lateral e anterior 1 0,69 Infero-lateral e d orsal 6 4,14 Registro inconclusivo 1 0,69 Exame sem alterações 1 0,69 Não registrado 40 27,59 23

4 Continuação da Tabela 3. Variáveis n % Tempo Porta-ECG até 20 min 13 8,97 > 20 min 17 11,72 Não registrado ,31 Tempo Porta-ECG médio 50 min Classificação da SCA Ang ina in stáv el 1 0,69 IAM com supra ST 77 53,10 IAM sem supra ST 55 37,93 Regist ro inconclusivo 3 2,07 Não registrado 9 6,21 Trombólise (n=52) IAM com supra ST 44 84,62 IAM sem supra ST 6 11,54 Não registrado 2 3,85 Tempo Porta-Agulha (n=52) < 30 min 1 1,92 de 30 a 60 min 11 21,15 > 60 min 31 59,62 Não registrado 9 17,31 Tempo Porta-Agulha médio 110 min Agente T rombolítico (n=52) Alteplase 4 7,69 Streptoquinase 30 57,69 Tenecteplase 12 23,08 Streptoquinase e Alteplase 4 7,70 Complicações (n=29) Problemas vasculares 2 6,90 Reação alérgica pós-trombólise 1 3,45 Arritmia com cardioversão 3 10,34 Acidente vascular encefálico 2 6,90 Choque cardiogênico 6 20,69 Edema agudo de pulmão 2 6,90 Recorrência de precordialgia 4 13,79 Hemorragia digestiva alta 2 6,90 Insuficiência respiratória 4 13,79 Insuficiência renal a guda 3 10, 34 Tabela 4. Resultado da internação (n=145). São Paulo, Variáveis n % Tempo de Internação Tempo médio de 12,8 dias Alta com acompanhamento ,86 Alta a pedido 4 2,76 Transferência para outro hospital 16 11,03 Óbito 12 8,28 Não registrado 3 2,07 prontuário. Os resultados da internação estão apresentados na Tabela 4. DISCUSSÃO De acordo o contexto da amostra estudada, pode-se identificar vários fatores que caracterizam o perfil do paciente e o seu segmento a partir da admissão na unidade de emergência, desde a entrada do paciente ao hospital e a compreensão do que ocorre durante a sua internação até o final da sua hospitalização, compreendendo de um modo geral os fatores que contribuem para um melhor prognóstico do paciente. Ao analisar o presente estudo, a incidência maior para a ocorrência de SCA ocorreu em pacientes de faixa etária a partir dos 61 anos (26,90%), dados que se assemelham ao de muitas pesquisas (3,5). Menciona-se as diferenças entre os sexos, nesse estudo a SCA foi mais prevalente entre os homens (63,45%), em concordância com outros estudos (5,9-12). E, em relação à cor, a prevalência foi maior em brancos (47,59%) em comparação com pardos e negros. Ao traçar o perfil do paciente, um dos diferenciais no atendimento é identificar e caracterizar a precordialgia através de uma rápida história clínica, antecedentes pessoais, fatores de risco, exame físico e a realização do ECG (8). Em relação aos fatores de risco associados ao IAM, a amostra estudada demonstrou fortemente a presença de HAS como um fator de risco de grande relevância e sendo um fator potente associado. Algumas pesquisas possuem dados que se assemelham com um estudo de caso-controle que evidenciaram a HAS como principal fator de risco, e em outro estudo prospectivo a HAS também estava diretamente associada aos casos como principal fator de risco, assemelhando-se com a amostra estudada de 71,03% (5,10,11). O ECG, quando acompanhado de uma adequada história clínica e exame físico, tem importância fundamental no diagnóstico do paciente com dor torácica e deve ser realizado o mais rápido possível, em até dez minutos após a chegada do paciente no hospital (12-15). A amostra estudada demonstrou o déficit do Tempo Porta- ECG, estando em desacordo com os protocolos e diretrizes de dor torácica. Entretanto, 79,31% dos prontuários não continha este registro, sendo possível inferir que o trabalho assistencial da enfermagem pode estar envolvido diretamente no baixo desempenho verificado no Tempo Porta-ECG. Somente 8,97% dos prontuários havia registro da realização doecg em até 20 minutos e 11,72% dos prontuários o ECG havia sido realizado no tempo maior que 20 minutos, o Tempo Porta-ECG médio 50 min. Quanto maior o tempo de espera para a realização do primeiro ECG, não evidenciará de forma rápida os pacientes elegíveis a trombólise, pois o motivo principal para realizar o ECG rápido, é justamente diminuir o tempo para definir o diagnóstico de IAM e imediatamente tomar as medidas cabíveis para reperfusão miocárdica, beneficiando e preservando à função ventricular e reduzindo a mortalidade (14-16). Vários estudos evidenciam que desde o início da abordagem ao paciente com dor torácica e quanto mais precocemente ocorre à confirmação diagnóstica de Infarto 24

5 Agudo do Miocárdio (IAM) e o uso da terapêutica trombolítica é instituída, maiores são os benefícios em afinidade a contribuição de reperfusão do miocárdio, tendem à restauração do fluxo com recanalização coronariana precoce, limitando o tamanho do infarto, reduzindo a mortalidade hospitalar tardia e complicações intrahospitalares (15-16). O uso da terapêutica fibrinolítica pré-hospitalar fundamenta-se no conceito clássico experimental de que, ao se abreviar o tempo de isquemia miocárdica aguda, diminui o tamanho do infarto do miocárdio. Os fibrinolíticos (ou trombolíticos) são substâncias com o poder de lisar a fibrina, componente do trombo intracoronário, estudos clássicos demonstram que seu uso é tanto mais eficaz quanto mais curto for o intervalo entre o início dos sintomas e o início de sua infusão (13,15-19). Na amostra estudada, o total de (n=52) pacientes foram realizados terapêutica trombolítica, sendo que (n=44) pacientes, ou seja, 84,62% apresentavam diagnóstico confirmado de IAM com supradesnivelamento do segmento ST que significa indicação a terapia trombolítica, 11,54% não havia indicação por diagnóstico confirmado de IAM sem supradesnivelamento do segmento ST e 3,85% não estava registrado o diagnóstico (13,15-19). O tempo para o início da administração do trombolítico (tempo porta-agulha ) não deve suplantar 30 minutos, recomendando-se por isso que o seu uso seja realizado na própria unidade de emergência (13,16). A análise dos prontuários demonstrou que o tempo porta-agulha está em desacordo com os protocolos e diretrizes, do total de (n=52) pacientes que realizaram a trombólise, (n=31) ou 59,62% foi realizado a terapia trombolítica com um tempo maior que 60 minutos, (n=11) ou 21,15% foi realizado a terapia trombolítica com um tempo de 30 a 60 minutos e somente (n=1) 1,92% foi realizado a terapia trombolítica em um tempo menor de 30 minutos e sendo que, (n=9) 17,31% não constava o horário que foi realizado a trombolíse, o Tempo Porta-Agulha médio 110±1,43 min (13-16). O agente trombolítico mais utilizado foi a Streptoquinase (SK) (n=30) 57,69% e o segundo mais utilizado foi a Tenecteplase (tpa) (n=12) 23,08%, estudos comprovam que a SK possui um custo menor em relação a tpa, por isso é um fibrinolítico de primeira opção, de acordo a diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia a SK pode ocasionar reação alérgica, da amostra estudada somente 3,45% apresentou reação alérgica após o uso do trombolítico SK, sendo uma incidência baixa em relação aos pacientes submetidos a SK (19). Na amostra estudada, o Choque Cardiogênico estava relacionado às complicações mais presentes totalizando (n=29) 20,69% dos casos, considerando como característica principal a hipoperfusão tecidual devido à incapacidade do músculo cardíaco fornecer débito adequado às necessidades do organismo, geralmente associado há um dano extenso do ventrículo esquerdo, que pode estar associado a uma hipotensão grave (15,19). O Choque Cardiogênico está diretamente relacionado à localização do Infarto e a extensão do dano no ventrículo. No estudo, 3,45% estava relacionado à parede anterior, 3,45% a parede anterior septal, 3,45% a parede lateral, 3,45% a parede inferior lateral dorsal e 6,90% não estava registrado nos prontuários. No estudo verificou-se que o Choque Cardiogênico está relacionado à alta mortalidade, sendo que a totalidade dos pacientes que desenvolveram o Choque Cardiogênico foram a óbito (15,19). Neste quadro, foi observado que os pacientes que foram a óbito por Choque Cardiogênico (20,69% dos casos), desde a chegada do paciente ao hospital, 13,79% estava sem horário do registro do primeiro ECG, sendo que no protocolo estabelecido deve ser realizado em até 10 minutos após a chegada do hospital. Tratando-se de um serviço de emergência, existe a relação do papel e desempenho do enfermeiro de acordo a triagem deste paciente, o seu conhecimento e sua capacidade de diagnosticar os sinais e sintomas do paciente com IAM, na maioria das vezes o enfermeiro é o primeiro contato deste paciente, sendo imprescindível sua habilidade em manejar as situações e encaminhar este paciente de forma rápida para realizar o ECG no tempo estimado de 10 minutos. Neste estudo foi possível verificar que existe a falta de registros nos prontuários, como demonstrado anteriormente que 79,31% dos prontuários não continha o horário da realização do primeiro ECG, podendo estar relacionado diretamente com o baixo desempenho da enfermagem (14,20). CONCLUSÃO Com o estudo foi possível construir um quadro sobre o atendimento aos pacientes com SCA no referido hospital. Destacou-se que os tempos porta-ecg e porta-agulha estão em desacordo com o que é preconizado nos protocolos estabelecidos. Os protocolos e diretrizes definem que o tempo porta- ECG deve ser realizado no tempo de até dez minutos após a chegada do paciente no hospital, ocorrendo à problemática, pois a maior quantidade dos prontuários não continha a informação e o registro do horário da realização do ECG, e dentre os prontuários que continham a informação, foi demonstrado o déficit do Tempo porta-ecg, pois 8,97% dos prontuários o ECG havia sido realizado em um tempo menor que 20 minutos e 11,72% em um tempo maior que 20 minutos. Dos pacientes diagnosticados com IAM com supradesnivelamento do segmento ST que possuíam indicação de trombólise, em 59,62% foi realizado a terapia trombolítica com um tempo maior que 60 minutos, sendo uma porcentagem relativamente alta, demonstrando que é preciso rever os conceitos e protocolos para que haja maior eficácia nos dados. Com estes dados é possível inferir que o trabalho assistencial da enfermagem pode estar envolvido no baixo desempenho verificado nos tempos porta-ecg e portaagulha, o que pode estar relacionado com o índice de complicações, como por exemplo o caso do Choque Cardiogênico. 25

6 Considerando o total de internações, (n=145 pacientes atendidos com SCA), 8,28% dos pacientes foi a óbito, uma taxa considerada relativamente baixa. Deste total, 50% dos casos foi a óbito devido a complicação ocasionada pelo Choque Cardiogênico; ou seja, 4,14% dos óbitos estava diretamente associados com o Choque Cardiogênico. No estudo concluiu-se que todos os pacientes que evoluíram para o Choque Cardiogênico foram a óbito, possuindo uma alta taxa de mortalidade. REFERÊNCIAS 1. Organização Mundial de Saúde. Enfermidades Cardiovasculares. Genebra [citado em 2011 Maio 11]. Disponível em: centre/ factsheets/fs317/es 2. Teich V, Araújo DV. Estimativa de custo da síndrome coronariana aguda no Brasil. Arq Bras Cardiol. 2011; 94(2): Lemos KF, Davis R, Moraes MA, Azzolin K. Prevalência de fatores de risco para síndrome coronariana aguda em pacientes atendidos em uma emergência. Rev Gaúcha Enferm. 2010; 31(1): Santos ES, Minuzzo L, Pereira MP, Castillo MT, Palácio MA, Ramos RF. Registro de síndrome coronariana aguda em um centro de emergências em cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2006; 87(5): Santos ES, Timerman A, Baltar VT, Castillo MTC, Pereira MP, Minuzzo L. Escore de risco Dante Pazzanese para síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2009; 93(4): Aguiar AAF, Rocha RM, Esporcatte R, Amorim LC, Tura BR, Albuquerque DC. Análise em longo prazo na síndrome coronariana aguda: existem diferenças na morbimortalidade?. Arq Bras Cardiol. 2010; 95(6): Galon MZ,Meireles GCX,Kreimer S,Marchiori GGA,Favarato D,Almeida JAP et al. Perfil clínicoangiográfico na doença arterial coronariana: desfecho hospitalar com ênfase nos muito idosos. Arq Bras Cardiol. 2010; 95(4): Pesaro AEP, Corrêa TD, Forlenza L, Bastos JF, Knobel M, Knobel E. Síndromes coronarianas agudas: como fazer um diagnóstico correto na sala de emergência. Einstein. 2007; 5(1): Pereira MR, Santos A, Sakae TM. Escore thrombolysis in myocardial infarction para avaliação de risco em síndrome coronariana aguda em hospital particular no Sul do Brasil. Rev Bras Clin Med 2010; 8(4): Cosentino MB, Coutinho MSSA, Nedel FB. Fatores de risco para síndrome coronariana aguda em Tubarão, SC estudo caso-controle. Arq Catarineses Med. 2007; 36(2): Reis AF, Salis LHA, Macrini JLR, Dias AMC, Chilinque MGL, Saud CGM, et al. Síndrome Coronariana Aguda: morbimortalidade e prática clínica em pacientes do município de Niterói (RJ). Rev SOCERJ. 2007; 20(5): Esporcatte R, Rey HCV, Rangel FOD, Rocha RM, Filho TFM, Dohmann HFR, et al. Valor preditivo da mieloperoxidase na identificação de pacientes de alto risco admitidos por dor torácica aguda. Arq Bras Cardiol. 2007; 89(6) : Bassan F, Bassan R. Abordagem da síndrome coronariana aguda. Rev Soc Cardiol. Rio Grande do Sul. 2006; 15(7). 14. Soares T, Souza EN, Moraes MA, Azzolin K. Tempo porta-eletrocardiograma (ECG): um indicador de eficácia no tratamento do infarto agudo do miocárdio. Rev Gaúcha Enferm. 2009; 30(1): Avezum A, Carvalho AC, Mansur AP, Timerman A, Guimarães AC, Bozza AE, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia: III Diretriz sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio. Arq Bras Cardiol. 2004; 83(4 supl 4): Muller LA, Rabelo ER, Moraes MA, Azzolin K. ÿþfatores que retardam a administração de trombolítico em pacientes com diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio atendidos em um hospital geral. Rev Latinoam Enfermagem 2008; 16(1). 17. Avezum A, Piegas LS, Pereira JCR. Fatores de risco associados com Infarto Agudo do Miocárdio na região metropolitana de São Paulo. Uma região desenvolvida em um país em desenvolvimento. Arq Bras Cardiol. 2005; 84(3). 18. Albuquerque GO, Szuster E, Corrêa LCT, Goulart E, Souza AC, Sobrinho ALOA, et al. Análise dos resultados do atendimento ao paciente com Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST nos períodos diurno e noturno. Rev Bras Cardiol Invas. 2009; 17(1): Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, Timerman A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e Santos JCA, Piaggi LFD. Percepção do enfermeiro sobre o atendimento ao paciente com suspeita de infarto agudo do miocárdio. Rev Mineira Ciên. Saúde. 2010; (2):