PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO CYNTHIA GOBBI ALVES ARAÚJO

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1 PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO CYNTHIA GOBBI ALVES ARAÚJO O EFEITO DA BANDAGEM PATELAR DE MCCONNELL DURANTE EXERCÍCIOS PROPRIOCEPTIVOS EM MULHERES COM SÍNDROME DA DOR FEMOROPATELAR: UM ENSAIO CONTROLADO ALEATORIZADO Londrina 2015

2 CYNTHIA GOBBI ALVES ARAÚJO O EFEITO DA BANDAGEM PATELAR DE MCCONNELL DURANTE EXERCÍCIOS Cidade PROPRIOCEPTIVOS EM MULHERES COM SÍNDROME ano DA DOR FEMOROPATELAR: UM ENSAIO CONTROLADO AUTOR ALEATORIZADO Dissertação apresentada à UNOPAR, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação. Orientador: Prof. Dr. Rubens Alexandre da Silva Junior. Londrina 2015

3 CYNTHIA GOBBI ALVES ARAÚJO O EFEITO DA BANDAGEM PATELAR DE MCCONNELL DURANTE EXERCÍCIOS PROPRIOCEPTIVOS EM MULHERES COM SÍNDROME DA DOR FEMOROPATELAR: UM ENSAIO CONTROLADO ALEATORIZADO Dissertação apresentada à UNOPAR, no Mestrado em Ciências da Reabilitação, área e concentração em Avaliação e Intervenção em Reabilitação como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre conferida pela Banca Examinadora formada pelos professores: Prof. Dr. Rubens Alexandre da Silva Junior Universidade Norte do Paraná Prof. Dr. Rodrigo Franco de Oliveira Universidade Norte do Paraná Prof. Dr. Leonardo Pena Oliveira Costa Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) Londrina, 10 de Novembro de 2015.

4 DEDICATÓRIA À Jeová, Elba, Giovanna e Enedina, minha família.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço ao Professor Rubens pela orientação neste projeto e por acreditar que este trabalho poderia ser realizado em sua melhor qualidade. Sobretudo, agradeço pelo incentivo e por acreditar no meu crescimento profissional e pessoal, desde o início. Agradeço a toda equipe do LAFUP pela acessoria do projeto e a infraestrutura da UNOPAR que me permitiu realizar essa ação. A professora Christiane de Souza Guerino Macedo por me apresentar a temática desse trabalho de forma brilhante e encantadora e por me fazer acreditar que se pode amar o que faz. Ao parceiro e amigo Leonardo Shigaki pela motivação diária, pelas horas de trabalho juntos e por dividir tantas questões nos últimos anos. As amigas Bárbara, Bruna, Jéssica, Mahara, Mariana, Tiemy e Vanessa que foram fundamentais para conclusão desse trabalho, direta ou indiretamente. Todo amor por vocês. Por fim, gostaria de agradecer a minha família por ser a fonte de energia durante essa longa caminhada de formação.

6 GOBBI, Cynthia A.A. O EFEITO DA BANDAGEM PATELAR DE MCCONNELL DURANTE EXERCÍCIOS PROPRIOCEPTIVOS EM MULHERES COM SÍNDROME DA DOR FEMOROPATELAR: UM ENSAIO CONTROLADO ALEATORIZADO. 2014/ folhas. Mestrado em Ciência da Reabilitação Universidade Norte do Paraná, Londrina, RESUMO Introdução: A bandagem patelar de McConnell pode alterar o padrão de ativação muscular nos exercícios em cadeia fechada em indivíduos com síndrome da dor femoropatelar. Entretanto, não há evidência sobre o efeito da bandagem patelar na ativação dos músculo do quadril e joelho durante a performance em exercícios proprioceptivos. Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da bandagem patelar na ativação desses músculos em cinco exercícios de propriocepção em mulheres com Síndrome da Dor Femoropatelar. Métodos: Este estudo foi caracterizado por um ensaio clínico randomizado cego aprovado pelo Comitê de Ética local (No: ). A amostra consistiu em 40 mulheres sedentárias (média de idade de 23 anos e IMC 23,5m/kg2) com a síndrome da dor femoropatelar. As voluntárias foram randomizadas pelo site random.org e em seguida, alocadas em dois grupos por meio de envelopes opacos e selados: Bandagem original (n=20; fita rígida adesiva aplicada segundo a técnica de McConnell) e Placebo (n=20, fita rígida adesiva posicionado verticalmente sem tração das estruturas laterais do joelho). Ambos os grupos realizaram aleatoriamente cinco exercícios de propriocepção:1) Balanço; 2) Cama-elástica; 3) Bosu; 4) Prancha retangular anteroposterior e 5) Prancha retangular mediolateral. Todos os exercícios foram executados em apoio unipodal, membro ipsilateral a lesão com flexão de 30 de joelho durante 15 segundos. Um tempo de repouso de um minuto entre cada exercício foi acordado. A ativação muscular foi mensurada por meio da eletromiografia de superfície (Bagnoli- 8, Delsys system, Inc), com frequência de amostragem de 2000 Hz. Os eletrodos foram posicionados unilateralmente (membro de apoio lesado) no Vasto Medial Oblíquo, Vasto Lateral e Glúteo Médio e após a contração isométrica voluntária máxima (CIVM), a amplitude do sinal em Root Mean Square foi computada para cada exercício e em seguida, normalizada pelo maior valor do Root Mean Square durante a CIVM. Os grupos foram aleatorizados através de um envelope opaco e baseado no grupo selecionado, repetiam a sequência de exercícios com bandagem patelar ou com placebo. Uma análise de variância de medidas repetidas foi utilizada para comparar as diferenças entre os dois grupos (Bandagem patelar e Placebo), as sessões (Pre e Pós) e nos três músculos em cada exercício proprioceptivo (SPSS. V20.0; com P <0,05 nível de significância). Resultados: Os grupos foram homogêneos quanto os dados demográficos. O principal resultado do estudo revelou que não houve diferença significante entre os dois grupos quanto à ativação dos músculos do joelho e quadril. Nenhuma interação significante foi encontrada entre os principais fatores. apenas a diferença de recrutamento entre os músculos independente da intervenção. Conclusão: Conclui-se que a bandagem rigida não é superior ao placebo para o aumento do recrutamento muscular dos músculos do joelho e quadril durante diferentes exercícios proprioceptivos. Palavras-chave: Síndrome da Dor Femoropatelar.Joelho.Propriocepção. Eletromiografia.Reabilitação.

7 GOBBI, Cynthia A.A. O EFEITO DA BANDAGEM PATELAR DURANTE EXERCÍCIOS PROPRIOCEPTIVOS EM MULHERES COM SÍNDROME DA DOR FEMOROPATELAR: UM ENSAIO CONTROLADO ALEATORIZADO. 2014/ folhas. Mestrado em Ciência da Reabilitação Universidade Norte do Paraná, Londrina, ABSTRACT BACKGROUND: Some authors have suggested the patellar taping can alter the muscle activation pattern in weight-bearing exercises in individuals with Patellofemoral Pain Syndrome. However, there is no evidence about the effect of patellar taping on muscle activation from hip and knee muscles during the performance of proprioceptive exercises. OBJECTIVE: To assess the effect of patellar taping on muscle activation of Vastus Medialis Obliquus, Vastus Lateralis, Gluteus Medius in women with PFPS during five proprioceptive exercises. METHODS: This is a randomized blind placebo-controlled trial approved by Ethical Committee (No: ). The sample consisted of 40 sedentary women (mean age 23 years and BMI 23,5m/kg 2 ) with syndrome, who was randomized by a website random.org and concealed allocated in Patellar Taping Group (n=20; rigid selfadhesive tape applied by McConnell s technique) and Placebo (n=20, rigid selfadhesive tape positioned vertically without any streching of the lateral structures), by sealed and opaque envelopes. Volunteers performed five proprioceptive exercises randomly: 1) Swing apparatus, 2) Mini-trampoline, 3) Bosu balance ball, 4) Anteroposterior sway on rectangular board and 5) Mediolateral sway on rectangular board. All exercises were performed on one-leg stance position with knee flexion of 30 during 15 seconds. The muscle activation was measured using surface electromyography system (Bagnoli-8, Delsys system, Inc), with sampling frequency of 2000 Hz. The electrodes were placed on limb with Patellofemoral Pain Syndrome on Vastu Medialis Obliquus, Vastus Lateralis and Gluteus Medius. After the maximal voluntary contraction during isometric effort of hip and knee muscles, the computed mean Root Mean Square signal in each exercise was normalized by the higher value of Root Mean Square from Maximal Voluntary Contraction. The normalization was performed to determine the level (in %) of muscle activation across five exercises. After this sequence of exercises, the randomization was done by selecting the group on an opaque envelope. After that, the volunteer repeated the sequence with the original patellar taping or with a placebo one (vertical taping without stretching tissues).three-way repeated measures analysis of variance was used to compare the differences and the effects of interaction between the five exercises and three muscles (SPSS. V20.0; with P <0,05 of statistical significance). RESULTS: Both groups were homogeneous regarding the demographic data. ANOVA revealed there were not differences and interactions (p>0.05), between the two groups and sessions, there was difference only between the muscle recruitment independently of the intervention. CONCLUSIONS: Taping is not superior to placebo for increasing of muscle recruitment of hip and knee muscle during proprioceptive exercises. Key Words: Electromyography. Proprioception. Rehabilitation. Knee.

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Sample flow diagram Figura 2 Volunteer with patellar taping and EMG electrodes Figura 3 Volunteer with placebo taping Figura 4 Comparision of muscles in five proprioceptive exercises Figura 5 Graphs- Comparision of muscles in five proprioceptive exercises... 52

9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Tabela de Características da Amostra Tabela 2 Efeito da Bandagem Patelar nos Exercício Proprioceptivos (Balanço, Prancha Anteroposterior e Mediolateral) Tabela 3 Efeito da Bandagem Patelar nos Exercício Proprioceptivos (Cama Elástica e Bosu)... 49

10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AKPS BMI CIVM EMG EVA GBP GM GP MVC PFPS PG PTG RMS SDFP SENIAM VAS VL VMO Anterior Knee Pain Scale Body Mass Index Contração Isométrica Voluntária Máxima Electromyography/Eletromiografia Escala Visual Analógica Grupo Bandagem Patelar Glúteo Médio/ Gluteus Medius Grupo Placebo Maximal Voluntary Contration Patellofemoral Pain Syndrome Placebo Group Patellar Taping Group Root Mean Square Síndrome da Dor Femoropatelar Guia Surface EMG for Non-Invasive Assessment of Muscles Visual Analogic Scale Vasto Lateral/ Vastus Lateralis Vasto Medial Oblíquo/ Vastus Medialis Obliquus

11 12 Sumário 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS GERAIS Objetivos específicos REVISÃO DE LITERATURA BIOMECÂNICA DO JOELHO EPIDEMIOLOGIA DA SÍNDROME DA DOR FEMOROPATELAR Mecanismos da Disfunção Femoropatelar Ângulo Q Encurtamento muscular Fraqueza muscular Patela alta Pronação do pé MÉTODO DE AVALIAÇÃO MUSCULAR DO JOELHO Eletromiografia MÉTODO INTERVENCIONISTA EM REABILITAÇÃO ARTIGO CONCLUSÃO GERAL REFERÊNCIAS APÊNDICES APÊNDICE A - FICHA DE CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA APÊNDICE B -TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ANEXOS ANEXO A- NORMAS DE FORMATAÇÃO DO PERIÓDICO JOSPT ANEXO B- ESCALA DE DESORDEM FEMOROPATELAR ANEXO C- REGISTRO NO CLINICAL TRIALS... 66

12 13 1. INTRODUÇÃO A Síndrome da Dor Femoropatelar (SDFP) é caracterizada como dor anterior no joelho experimentada por adolescentes e adultos jovens, 1 sendo as mulheres de 18 a 35 anos mais favoráveis a desenvolver a síndrome com a prevalência de 12-13%. 2 Um dos mecanismos da síndrome é o desequilíbrio muscular do joelho e quadril, principalmente do músculo quadríceps e glúteo médio, que é considerado o fator primordial para o surgimento dos sintomas devido à sua influência no alinhamento da patela e no aumento das forças de compressão femoropatelares. 3 Algumas evidências demonstraram que durante os exercícios de agachamento até 45, o músculo quadríceps de indivíduos com SDFP, em suas porções mediais e laterais, apresentam alterações no padrão de recrutamento muscular. 4 Outra característica nessa população é a desigualdade entre músculos do joelho em que concerne a função de estabilização articular. 5 Consequentemente, tal disfunção pode levar à sobrecarrega das estruturas articulares, alteração do equilíbrio postural e à piora do quadro clínico de dor anterior do joelho. 6,7 Outro fator importante é a lateralização da patela, que também pode prejudicar a atividade muscular do quadríceps e a estabilidade articular, além de aumentar os sintomas de dor. 8 Os métodos de intervenção fisioterapêutica para SDFP são variados, desde analgesia, manipulação, bandagens, exercícios. 9 Um método de intervenção bastante empregado em clínicas de fisioterapia e centros esportivos é o uso da bandagem rígida como alternativa para minimizar o quadro clínico de dor anterior do joelho e inferir possíveis alteração na função muscular do quadríceps. 10 A bandagem rígida foi historicamente elaborada em 1984 por Jenny McConnell 11 e tem sido de grande valor na fisioterapia para tratamento de atletas. 12 Uma das principais funções da bandagem é promover a correção do posicionamento da patela para direção medial do joelho em relação a linha vertical da gravidade e contribuir no estímulo proprioceptivo da articulação patelofemoral. 12 A articulação patelofemoral é a área de acometimento da síndrome, pois é formada pela superfície anterior do fêmur conhecida como cavidade troclear e as facetas posteriores da patela, onde se interpõem o mecanismo funcional do músculo quadríceps. 13 Algumas evidências sugerem também melhora do padrão de recrutamento muscular e controle

13 14 neuromuscular do joelho em indivíduos com SDFP submetidos ao uso da bandagem rígida. 14 Por outro lado, os resultados da literatura não se generalizam para todas as situações de exercícios utilizados na prática clínica. Além disso, algumas divergências presentes no protocolo experimental limitam as conclusões sobre assunto, principalmente no trato metodológico do emprego da bandagem, exercícios utilizados, e variáveis depedentes tais como a escolha das medidas empregadas como - recrutamento muscular, tempo de ativação dos músculos do joelho e quadril, equilíbrio, postura, dor e incapacidade Apesar de alguns benefícios da bandagem ao aumentar o recrutamento muscular de vasto medial oblíquo (VMO) e glúteo médio (GM) e diminuir a dor retropatelar 15, pouco se sabe sobre sua aplicação durante a execução de exercício sensório-motor utilizado nas fases avançadas de tratamento de lesão de joelho, por exemplo, para melhora do controle motor e a propriocepção do segmento afetado. Já a importância da avaliação do GM na SDFP se reafirma nos déficits de força e recrutamento desse músculo encontrados nessa população. 18,19 É provável que o uso da mesma também contribua na prevenção de futuras lesões e recidivas de disfunções anteriores no joelho. Porém, novas pesquisas são necessárias para responder algumas dessas hipóteses. Sendo assim, o principal foco desta pesquisa foi investigar se os resultados apontados na literatura para o uso da bandagem e as respostas no padrão de ativação dos músculos do joelho e quadril são generalizados para os exercícios proprioceptivos; esses que são geralmente empregados em clínicas de fisioterapia e reabilitação. Os exercícios proprioceptivos se classificam com a execução do movimento corporal, especificamente dos membros inferiores e do segmento afetado nas condições como cama elástica, prancha, balanço e bosu. As respostas neuromusculares durante esses exercícios serão avaliados por meio da eletromiografia de superfície (EMGs). A EMGs é uma ferramenta de grande importância para avaliar atividade elétrica muscular durante qualquer ação motora, seja ela funcional ou de performance física. Sendo assim, espera-se com esta investigação aprimorar os conhecimentos sobre a bandagem funcional rígida e suas implicações para as tomadas de decisões clínicas quanto ao processo de prevenção e tratamento da SDFP por parte dos fisioterapeutas.

14 15 2. OBJETIVOS GERAIS Avaliar o efeito da bandagem patelar de McConnell na ativação dos músculos do joelho e quadril (quadríceps e glúteo médio), por meio da eletromiografia, durante cinco exercícios proprioceptivos em mulheres com síndrome da dor femoropatelar. Hipótese: a hipótese pré-estabelecida neste estudo é que a bandagem rígida contribuirá para maior atividade muscular (vasto medial e glúteo médio) em relação ao grupo controle (placebo). 2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Comparar os parâmetros eletromiográficos dos músculos quadríceps (vasto medial oblíquo e vasto lateral) e glúteo médio antes e após uso da bandagem patelar durante cinco condições de exercício proprioceptivos.

15 16 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1 BIOMECÂNICA DO JOELHO A articulação patelofemoral é formada pela superfície anterior do fêmur conhecida como cavidade troclear e as facetas posteriores da patela, onde se interpõem o mecanismo funcional do músculo quadríceps. A patela é o maior osso sesamóide do corpo humano e sua função é aumentar a eficácia do braço de alavanca do tendão patelar em até 50%, além de favorecer a rotação femoral durante a flexão do joelho. 13,20 A patela é passivamente estabilizada pelo seu próprio formato ósseo, pela tróclea do fêmur, superfície articular cartilaginosa, pelos retináculos peripatelares e pelo tendão patelar. Setenta e cinco por cento da superfície posterior da patela é coberta por cartilagem, que possui espessura de 5mm. 20 Os estabilizadores dinâmicos do joelho são o conjunto de tendões do sartório, grácil e semitendíneo que são também conhecidos como pata de ganso. A função dessa estrutura tendínea é promover a rotação interna da tíbia, enquanto os músculos isquiotibiais, precisamente o bíceps femoral, tem a função de rodar a tíbia lateralmente. Sobre os músculos anteriores do joelho, o vasto medial traciona a patela medialmente e o vasto lateral contrapõe essas forças, sustentando lateralmente a patela. Além disso, o vasto intermédio e o reto femoral tracionam a patela vertical e lateralmente. 5,20 Quanto a biomecânica da articulação patelofemoral, durante a flexão do joelho partindo da extensão total, a região distal da patela entra em contato com o côndilo femoral lateral dos 10 a 20 e em seguida, segue uma curva em forma de S, através da tróclea. Durante a extensão de aproximadamente 30 de flexão, a tíbia roda lateralmente e a patela é conduzida pela tróclea do fêmur através do músculo quadríceps. Na flexão completa, a patela repousa sobre a bursa suprapatelar. 20 A força de compressão patelofemoral aumenta com a flexão de 0 a 60 do joelho podendo ultrapassar o peso corporal. 19,20 McConnell 11 ressalta que força de reação da articulação patelofemoral aumenta de 0.5 vezes o peso corpóreo durante a caminhada para 3 a 4 vezes ao subir e descer degraus e 7 a 8 vezes enquanto o indivíduo realiza um agachamento.

16 17 Algumas ações biomecânicas do joelho podem ser observadas durante a prática do exercício físico. Por exemplo, no exercício em cadeia cinética fechada, o qual é definido como agachamento, é possível observar por análise biomecânica robusta um maior estresse sobre a articulação patelofemoral de forma progressiva e linear entre os ângulos de 0 a 90 durante a flexão do joelho. Por outro lado, durante o exercício de cadeia cinética aberta com resistência, o mesmo estresse articular aumenta nos graus finais da extensão do joelho (45 a 0 ). 21 O estudo de Powers et al. 21 demonstrou que a sobrecarga articular durante o exercício em cadeia fechada foi maior aos 90 de flexão, com 123 kgf/cm 2, diminuindo durante a extensão. Ao contrário do exercício em cadeia aberta, onde a angulação de maior estresse articular foi a 0 obtendo 84 kgf/cm 2 com diminuição do valor conforme a flexão do joelho. Por isso, a sugestão para realizar os exercícios com menor força de compressão articular seria realizar o agachamento de 0 a 45 de flexão e em cadeia aberta, permanecer na angulação de 45 a 90 de flexão que manteria a força resultante a valores mínimos, ou seja, menor que 40,79 kgf/cm 2, que caracteriza o valor limiar de início a dor durante uma atividade como subir e descer degraus. 3.2 EPIDEMIOLOGIA DA SÍNDROME DA DOR FEMOROPATELAR A SDFP é uma das desordens musculoesqueléticas mais comum em mulheres jovens de 18 a 35 anos. 22 É a síndrome é definida como dor anterior do joelho ou retropatelar, agravada durante atividades funcionais. 5 A taxa de incidência pode alcançar, em média, 22/100 pessoas por ano, sendo que as mulheres apresentam duas vezes mais chances de desenvolver a SDFP que os homens. 23 A SDFP leva à diferentes sintomas e queixas, tais como dor difusa no joelho, má postura, diminuição da força dos músculos do joelho (ex: quadríceps) e diminuição da estabilidade articular. Consequentemente, existe um déficit funcional importante do agrupamento muscular que envolve a síndrome e que leva a limitações das atividades de vida diária. 8 Na avaliação clínica, o paciente pode referir dor retropatelar ao realizar atividades funcionais diárias como permanecer sentado por tempo prolongado, ajoelhar, agachar, correr, saltar e subir e descer degraus. 6,24 Além dos sinais clínicos, pode-se comprovar a SDFP com Teste de Clarke, onde o avaliador desloca

17 18 a patela em direção caudal e solicita a contração do músculo quadríceps, o resultado positivo seria dor local. O paciente também pode apresentar desconforto à palpação das bordas medial e lateral da patela. 25 Outros sinais também podem ser observados como o edema, a perda de mobilidade, a sensação de falseio e instabilidade. 26 Recentes estudos demonstram que a SDFP pode aumentar os riscos futuros da presença de osteoartrose na articulação patelofemoral. 27 Uma explicação para este fenômeno é associada às alterações nos fatores intrínsecos (força muscular e tempo de ativação) e extrínsecos (cargas de alto impacto), tais como, por exemplo, a sobrecarga muscular com impacto proporciona um desequilíbrio articular que altera o contato mecânico da cartilagem e culmina, por consequência, em degeneração e dor retropatelar. Sabe-se que sobrecargas de alto impacto sobre articulação femoropatelar promovem microlesões nas estruturas passivas do segmento e que por fim, causam condromalácea, em alguns casos, a osteoartrose Mecanismos da Disfunção Femoropatelar Grande parte dos estudos 7,29,30 acreditam que a SDFP resulta do mau alinhamento da patela, levando à excessiva compressão sobre as facetas patelares em relação aos côndilos femorais. Portanto, os objetivos do tratamento com base em achados prévios baseavam em apenas promover modificações mecânicas sobre a patela com a finalidade de melhorar seu movimento articular e alinhamento ao eixo gravitacional e biomecânico do próprio segmento joelho. Neste sentido, condutas como o fortalecimento dos músculos quadríceps, principalmente das fibras oblíquas do vasto medial, isquiostibiais e do trato iliotibial são geralmente empregadas no tratamento da SDFP. Inclui-se também a mobilização da patela e em alguns casos clínicos, o uso da bandagem patelar, rígida ou elástica. 31 Todavia, recentes pesquisas reconheceram que a disfunção poderia não somente ser oriunda da articulação patelofemoral, mas de fatores desencadeadores no segmento proximal ou distal Entre os fatores proximais se destacam a disfunção do quadril que colabora com movimentos excessivos do fêmur em rotação interna e adução, principalmente

18 19 quando analisado o agachamento bipodal, onde se ressalta um acentuado valgo dinâmico do joelho em mulheres com SDFP. 35,36 Já para os fatores distais, uma hipótese é a presença de pronação excessiva do pé durante a marcha. Quanto mais pronado o pé, maior a possibilidade de rotação interna do platô tibial em paralelo ao fêmur. 37 Essas possíveis anormalidades biomecânicas com impacto na cinemática articular do joelho leva ao aumento do estresse lateral da articulação patelofemoral com a rotação interna do fêmur abaixo da patela. 34 Em suma, os fatores etiológicos que podem contribuir para a SDFP incluem a fraqueza muscular e fadiga do quadríceps, desequilíbrio na ativação dos vastos VMO e VL, tensionamento dos tecidos moles do joelho, aumento do ângulo Q, fraqueza dos músculos do quadril tais como o músculo glúteo médio e alteração da cinemática do quadril, pé e tornozelo Ângulo Q O ângulo Q é o parâmetro mais frequentemente estudado na SDFP, sendo que, quando se apresenta de forma acentuada, entre 15 e 20, é um fator de predisposição para lateralização da patela e valgo do joelho. O ângulo Q é medido com paciente em decúbito dorsal sem a ativação do quadríceps e é definido como um ângulo criado por dois vetores, ambos partindo do centro da patela.um vetor se estende à espinha ilíaca anterosuperior e o outro se estende à tuberosidade anterior da tíbia. 38 O aumento do ângulo Q acentua o componente lateral da força resultante que age sobre a patela, causando um deslizamento lateral no sentido da tróclea femoral produzindo maior força de compressão articular, 39 principalmente, durante a flexão do joelho em cadeia fechada. O estudo de Powers et al. 18 ressalta que o valgo dinâmico deriva da rotação interna e abdução excessivas do quadril, pois o pé encontra-se fixo ao solo e uma movimentação no plano transverso e frontal pode causar medialização do joelho, rotação externa da tíbia e pronação do pé Encurtamento Muscular Tensionamento dos músculos que perpassam a região do joelho podem afetar o alinhamento da patela, como o reto femoral que pode limitar o movimento patelar, diminuindo a funcionalidade e a eficácia mecânica da articulação patelofemoral. O

19 20 trato iliotibial traciona a patela lateralmente durante a flexão do joelho em cadeia fechada, enquanto o encurtamento dos isquiostibiais pode aumentar a força de reação da articulação patelofemoral pelo aumento do momento de flexão do joelho. 40 Já o encurtamento dos gastrocnêmios limita a dorsiflexão de tornozelo, que aumenta a pronação subtalar e a rotação interna da tíbia, contribuindo para a lateralização do ligamento patelar e mal alinhamento da patela. Estudos demonstram que existe associação entre a flexibilidade dos gastrocnêmios e a presença de SDFP. 41,42 Também, torna-se importante avaliar a resistência passiva dos isquiostibiais, uma vez que a mesma, demanda maior força de quadríceps ou causa um discreto flexo de joelho que desencadeia maior força de reação da articulação patelofemoral Fraqueza muscular A fraqueza dos músculos do quadril na síndrome femoropatelar tem sido discutida na literatura atual. Ireland et al 43 demonstrou que a força de abdutores e rotadores externos é significativamente menor em indivíduos com a síndrome. A disfunção de glúteo médio, mais especificamente, pode aumentar a rotação interna de quadril e contribuir para o aumento do vetor de força do valgo de joelho e, consequentemente, para o aumento da dor. Estudos demonstram que a fraqueza de extensores do joelho é um preditor para SDFP. Adicionalmente, a diminuição da força dos músculos flexores de joelho, abdutores de quadril estão associados a SDFP. 23,41 A revisão de Rathleef et al. 3 sugere que a força de músculos do quadril reduz conforme o avanço da doença, entretanto, força de quadril pode não ser um fator de risco para SDFP. Considerando estudos que encontraram associação entre a fraqueza de músculos do quadril e a presença de SDFP, 18,44,45 faz-se recomendável o fortalecimento dos abdutores e rotadores externos do quadril nesses indivíduos Patela Alta A patela alta é associada ao encurtamento de reto femoral e à um longo ligamento patelar, que pode ser um fator de predisposição para subluxações patelares. 46 Estudos demonstram que a atividade muscular de índivíduos com a síndrome é menor comparada com o grupo controle. 47 A insuficiência do vasto

20 21 medial gera a ausência de uma força medializadora eficiente que contraponha a lateralização da patela. Na prática clínica, o profissional pode determinar a origem do mal alinhamento da patela observando seu posicionamento com e sem contração do quadríceps. 24 Em suma, tanto a displasia troclear, quanto a patela alta podem induzir a inclinação e deslizamento lateral da patela, diminuindo a área de contato e aumento o estresse articular Pronação do pé As desordens dinâmicas mais citadas do membro inferior são adução excessiva e rotação interna do quadril, assim como, excessiva e prolongada pronação do retropé durante a marcha. 29 A mecânica normal dita que a articulação tibiofemoral deve estender enquanto o corpo passa sobre o pé fixo ao solo, mas isso não pode garantir a rotação externa da tíbia necessária para a extensão, como aconteceria em cadeia aberta. Todavia, o sistema locomotor compensa esse mecanismo através da rotação do fêmur internamente sobre a tíbia, garantindo a rotação externa da mesma para a extensão do joelho. Entretanto, esse mecanismo pode apresentar malefícios a articulação patelofemoral. Enquanto o fêmur rotaciona, a compressão entre a supercífie lateral da patela e o côndilo lateral aumenta, propiciando o aparecimento dos sintomas da SDFP. 37 Portanto, a principal teoria defende que a excessiva pronação impossibilita a rotação externa natural da tíbia quando o membro está em extensão. Esse fator induz a rotação interna do fêmur compensatória que resulta em uma reação tibiofemoral e pode produzir sintomas patelofemorais. O estudo de Aliberti et al. 29 destacou que indivíduos com SDFP exibem um padrão de rollover do pé iniciando a fase de contato inicial com o apoio medial do retropé, já na fase de propulsão o apoio é direcionado lateralmente no mediopé. Essas alterações durante o processo de rollover podem auxiliar na detecção da causa primária da SDFP e podem ser utilizadas para desenvolver técnicas de intervenção voltadas para a disfunção da extremidade de membro inferior. Alguns estudos sugerem as órteses para o pé como uma intervenção indireta para atingir o movimento patelofemoral pelo controle da pronação do retropé. 46,48,49

21 MÉTODO DE AVALIAÇÃO MUSCULAR DO JOELHO Eletromiografia A eletromiografia (EMG) é o registro da atividade elétrica dos músculos. A técnica consiste em registrar, processar e analisar os sinais mioelétricos oriundos das respostas neuromusculares. No que se refere aos parâmetros da EMG no domínio do tempo, uma medida preconizada na literatura é a amplitude do sinal da EMG, chamada de Root Mean Square (RMS). 50 Esse método demonstra-se válido e confiável para o tratamento do sinal eletromiográfico. 51 Acreditava-se que o VMO era o músculo mais acometido do quadríceps após uma lesão do joelho, pois este apresenta maior atrofia em comparação com os demais músculos do joelho. 52 Todavia, algumas evidências demonstraram que ocorre uma diminuição do recrutamento das fibras musculares do quadríceps como um todo, e não somente do VMO. 53,54 Sendo assim a análise por meio da EMG é uma ferramenta de suma importância pois permite avaliar de forma isolada a contribuição dos diferentes músculos do próprio quadríceps, tais como as diferenças no padrão de ativação dos (VMO vs. VL), por exemplo, em diferentes condições de exercício. 26 Alguns estudos 4,55 consideram que não existe diferença significativa no tempo de resposta da ativação muscular entre o grupo com SDFP e o grupo controle (sem dor anterior no joelho). O estudo de Bevilaqua et al. 56 avaliou o tempo de reação reflexa do quadríceps, por meio da eletromiografia, em 12 mulheres saudáveis e 12 com SDFP, demonstrou que ocorre um atraso neuromuscular no tempo de ativação do VMO com relação ao VL e Vasto Lateral Longo (VLL); entretanto, não se observou diferença entre VL e VLL, tampouco, entre os grupos. No estudo de Chen et al indivíduos (26 saudáveis e 26 com SDFP) foram avaliados com relação ao atraso eletromecânico no VMO e VL. Os voluntários foram submetidos a estimulação elétrica do quadríceps visando promover a contração muscular. Por meio do ultrassom de imagem, foi verificado o movimento da patela resultante da contração muscular produzida. Os resultados obtidos demonstraram que assim como o atraso do VMO foi maior no grupo SDFP, o atraso eletromecânico do VL foi menor em indivíduos com a síndrome. Sendo que no grupo SDFP, o atraso do VMO foi significativamente maior que o VL, o que não se demonstrou no grupo controle.

22 23 A revisão sistemática de Chester et al. 4 corrobora com os resultados de Chen et al. 47 quando afirma que baseado em 14 artigos analisados, o VMO apresenta atraso significativo com relação ao VL no grupo SDFP em comparação com grupo controle. Embora, muitos artigos considerem o atraso da ativação de VMO/VL como fator importante no tratamento de indivíduos com SDFP, não se pode dizer que esse desfecho é um preditor da síndrome como sugerido por Lankhorst et al. 57 O papel do GM como abdutor do quadril tem ganhado ênfase na pesquisa como uma possível vertente no tratamento da SDFP. Após os achados do Powers et al. 18 com relação a contribuição dos músculos do quadril na síndrome, abriu-se um leque para investigações a respeito do músculo GM. Alguns autores 18,44 afirmam que mulheres com SDFP apresentam menor ativação deste músculo comparado ao grupo controle durante tarefas em cadeia fechada. Rathleef et al. 3 realizou uma revisão sistemática com objetivo de identificar se a fraqueza do GM pode ser um fator de predição para desenvolvimento da síndrome. Os autores desta revisão apresentaram resultados inconclusivos devido à natureza dos estudos, desfechos e protocolo do estudo. O estudo de Brindle et al. 55 em 2003, por outro lado, aponta para necessidade do fortalecimento do GM nessa população. Neste estudo, 16 pacientes com SDFP e 12 indivíduos no grupo controle, entre homens e mulheres, realizaram a tarefa de subir e descer degraus. Os resultados observados foram que o grupo patológico apresentou atraso no padrão de ativação do GM além de um menor tempo na duração da contração muscular do próprio músculo. Foi sugerido pelos autores que o treinamento muscular do GM e de outros músculos em torno do quadril deve ser implementado no processo de reabilitação de pacientes com SDFP. 3.4 MÉTODOS INTERVENCIONISTAS EM REABILITAÇÃO O tratamento fisioterápico quanto a disfunção da SDFP visa aliviar a dor por meio do alinhamento patelar em relação à vertical, de forma a melhorar o movimento em torno do sulco troclear. Existem fortes evidências de que indivíduos com SDFP apresentam fraqueza de músculos do quadril comparado com pessoas saudáveis. 58 A revisão de Prins et al. 58 concluiu, com forte evidência, que indivíduos com SDFP apresentam força muscular diminuída de rotadores externos, abdutores e extensores

23 24 do quadril e moderada evidência para fraqueza de flexores e rotadores internos. Acrescentando a esse assunto, um estudo recente 27 sobre o assunto concluiu que o tratamento com o objetivo de corrigir as alterações biomecânicas de origem proximal como o quadril, somado ao fortalecimento dos músculos do joelho como quadríceps, é o mais adequado quando se tem o objetivo de melhorar os sintomas clínicos dos pacientes com SDFP. Outros recursos terapêuticos incluem a bandagem patelar, o alongamento dos músculos envolvidos (quadríceps, isquiostibiais, gastrocnêmios, tibial anterior e glúteo médio), especificamente o fortalecimento do músculo VMO, GM e rotadores externos do quadril, estimulação elétrica de VMO e gastrocnêmio medial, ultrassom, crioterapia para diminuir os sintomas clínicos de dor e o uso de órteses para o pé. 42 Por outro lado, a bandagem patelar é um dos método para o tratamento da SDFP. Embora o exercício isolado tenha bons resultados quanto aos desfechos de dor e funcionalidade, o programa de exercícios associado à bandagem patelar rígida apresenta melhores resultados 64, concluindo que esta pode ser usada de forma complementar ao tratamento, melhorando a estabilidade articular e possivelmente, promovendo melhora no padrão de recrutamento muscular do joelho. A bandagem rígida foi criada por Jenny McConnell 11 em 1984, como uma forma de diminuir a incongruência patelar, alterando a biomecânica da patela e direcionando-a para medial. Essa técnica tem como objetivo corrigir o deslizamento lateral, a rotação medial e a inclinação da patela em pacientes com SDFP. 59 O método McConnell tem sido amplamente utilizado no tratamento de SDFP, porém o efeito dessa intervenção ainda é inconclusivo. Larsen et al. 60 demonstraram que a bandagem foi significativamente efetiva para deslocar a patela medialmente, mas foi ineficaz para manter este posicionamento após o exercício. Algumas evidências trazem que a bandagem rígida demonstra bons resultados quanto a diminuição da dor anterior do joelho 16,61,62 e alinhamento da patela. 63 O estudo de Whittingham et al. 64 envolveu 30 indivíduos com SDFP direcionados um programa de tratamento de 4 semanas, onde foram subdivididos em: bandagem associado a exercícios, placebo associado a exercícios e exercícios isolados. Como resultado, observou-se que o grupo exercício associado a bandagem rígida apresentou melhora na pontuação da escala visual analógica e no questionário de funcionalidade em duas, três e quatro semanas, porém não

24 25 apresentou diferença quanto ao efeito imediato, em uma semana. Contudo, algumas pesquisas 32,61,64,65 indicam melhora da dor imediata após a aplicação da bandagem patelar durante tarefas funcionais. Os resultados da intervenção com bandagem em relação a avaliação eletromiográfica dos vastos ainda é contraditória. Uma recente revisão sistemática 49, três estudos de alta qualidade 17,61,66 indicaram uma antecipada contração muscular do VMO com a aplicação da bandagem patelar, porém moderada evidência indicou que não houve diferença estatística na relação VMO:VL com a bandagem. Todavia, nos achados de Ng et al. 17 não foi possível encontrar diferença significante na amplitude eletromiográfica do VMO durante o apoio unipodal com perturbações dinâmicas, assim como, Kaya et al. 10 indicam que o uso da bandagem durante exercícios terapêuticos é eficaz para corrigir o tempo de ativação do VMO com relação ao VL. Por outro lado, nenhum estudo direcionou tal análise durante os principais exercícios de propriocepção utilizados em clínicas de reabilitação para tratamento de lesões e disfunções do joelho. A propriocepção é definida por aquisição do estímulo consciente e inconsciente do sistema sensório-motor. 67 A anormalidade desse sistema pode predispor a uma patologia musculoesquelética por alterar o controle do movimento desencadeado por um estresse anormal das estruturas teciduais e pela dor. Esse mecanismo está diretamente ligado ao surgimento de déficits funcionais em pacientes com lesão articular do joelho. Sendo assim o foco desta pesquisa é unir um método de intervenção como a bandagem patelar com atividade dos principais músculos envolvidos na SDFP durante exercícios que envolvam o sistema de controle postural tais como o apoio unipodal em superfícies instáveis utilizados na reabilitação do joelho, como: prancha retangular, balanço, cama elástica e bosu. Os resultados desta pesquisa terão implicações importantes para o estudo da análise do comportamento muscular na síndrome da dor femoropatelar e para a prescrição de exercícios proprioceptivos para essa população.

25 26 ARTIGO This article will be submitted to the Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy after thesis defence. MCCONNELL S PATELLAR TAPING DOES NOT ALTER KNEE AND HIP MUSCLE ACTIVITY DURING PROPRIOCEPTIVE EXERCISES: A RANDOMIZED PLACEBO-CONTROLLED TRIAL IN WOMEN WITH PATELLOFEMORAL PAIN SYNDROME Authors: 1 Cynthia Gobbi Alves Araújo, 2 Christiane de Souza Guerino Macedo, 2 Daiene Ferreira, 1 Leonardo Shigaki, 1 Rubens A. da Silva. 1 Center of Research in Healthy Sciences, Masters Program in Rehabilitation Sciences, Laboratory of Functional Assessment and Human Motor Performance, Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), Londrina-PR, Brazil. 2 Department of Physical Therapy, Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina-PR, Brazil. The protocol for this study was approved by the Ethics Committee on Research of the Universidade Norte do Paraná. Address correspondence to Cynthia Gobbi, Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde, Rua Marselha, 145 Jd. Piza. CEP: Londrina-PR, Brazil. cynthiagobbi@hotmail.com Abstract STUDY DESIGN: Randomized placebo-controlled trial. OBJECTIVES: To assess the effect of patellar taping on muscle activation of the Vastus Medialis Obliquus, Vastus Lateralis, and Gluteus Medius in women with Patellofemoral Pain Syndrome during five proprioceptive exercises. BACKGROUND: Evidences suggest that patellar taping can alter the muscle activation pattern during weight-bearing exercises. However, there is no evidence concerning this change during the performance of proprioceptive exercises in individuals with Patellofemoral Pain Syndrome. METHODS: The sample consisted of 40 sedentary women with syndrome, who were randomly allocated in two groups: Patellar Taping and Placebo (vertical taping on patella without any streching of lateral structures of the knee). Volunteers performed five proprioceptive exercises randomly: 1) Swing apparatus, 2) Mini-trampoline, 3) Bosu balance ball, 4) Anteroposterior sway on a rectangular board and 5) Mediolateral sway on a rectangular board. All exercises were performed on one-leg stance position, ipsilateral to the syndrome, with knee flexion of 30 during 15 seconds. Muscle activation was measured using a surface electromyography across Vastus Medialis and Vastus Lateralis muscles. Maximal voluntary contraction was performed of hip and knee muscles in order to normalized electromyography signal relative to maximum effort during the exercises. RESULTS: The ANOVA results reported no significant interaction (P>.05) and no significant differences (P >.05) between groups and sessions in all exercise conditions. CONCLUSIONS: Patellar taping is not better than placebo for increasing the muscular recruitment of hip and knee muscles during proprioceptive exercises. Trial registration number: ClinicalTrials.gov NCT LEVEL OF EVIDENCE:Therapy, Level 1b. KEY WORDS: Electromyography. Rehabilitation. Knee. Taping.

26 27 1 Background The Patellofemoral Pain Syndrome (PFPS) is characterised by the presence of retropatellar or anterior knee pain that may increase during functional activities such as ascending or descending stairs, squatting, kneeling, running or prolonged sitting. 4,18 This syndrome is one of the most common clinical conditions encountered in the sporting and general population with a higher prevalence in young women. 18,34 The prevalence of PFPS can reach 12.3% in women with ages between 15 and 35 years, while the incidence is 33/1000 person-years. 5 The PFPS represents approximately 21% of all knee complaints across health management services. Approximately 10 to 25% of individuals that seek physical therapy treatment obtain a diagnosis of PFPS. 35 The syndrome is most related to females due to structural differences in the length of the pelvis, femoral anteversion, increased angle Q, tibial external rotation, quadriceps strength and ligament laxity of the knee. 37 The aetiology of PFPS is multifactorial, but can often be related to malalignment of the lower limbs, tightness of the iliotibial tract, weakness and fatigue of the vastus medialis obliquus (VMO), timing difference of EMG onset between the VMO and vastus lateralis (VL) and weakness of the gluteus medius (GM). Also, some evidence showed increased activity of the quadriceps and maltracking of the patella on the trochlear groove. 19,40,41 On the other hand, muscle imbalance between the VMO and VL is also a determinant factor in the aetiology and the syndrome mechanisms of PFPS. 38 This muscle imbalance alters patellar kinematics and contributes to the increase of compressive forces and patella overload. Mc Connell 27,28 reported that there are four positions of the patella that can increase knee overload, especially on the

27 28 patellofemoral joint: 1) lateral glide, 2) lateral tilt, 3) posterior tilt of the inferior angle limit of the patella and 4) excessive rotation. One way to counteract the lateral forces of the patellofemoral joint and medialize the patella is using patellar taping. Patellar taping has been used to minimize anterior knee pain and decrease compressive forces on the patellofemoral joint during knee flexion movements. 10,31 Previous studies have shown that the use of patellar taping contributes to the balance of muscle activity of the VMO and VL, 23,36 and to the decrease of onset timing of the ratio VMO:VL. 11,20,26 Furthermore, this external and rigid stabilising mechanism may reduce anterior pain. 13 A few studies have investigated the action mechanism of taping by reflecting improvements of hip muscle activity. 15,33,39 It is well known that pelvic muscles could influence injury mechanisms of the tibiofemoral and patellofemoral joint. 39 Fukuda et al. 17 demonstrated the impact of the pelvis component on patellar biomechanics. These authors pointed out that strengthening of abductors and hip external rotators has a positive impact on clinical outcomes such as pain and disability in women with PFPS. Additionally, Cowan et al. 11 affirmed that patellar taping may contribute to the improvement of motor control of the gluteus medius muscle. Concerning motor control responses of the knee, studies have shown changes in the proprioceptive mechanisms of action in patients with this syndrome due to the involvement of peripatellar mechanoreceptors. 2 Therefore, patellar taping might be an important tool for physical therapists in minimizing the effects of proprioceptive deficits in individuals with PFPS. Callaghan et al. 8 assessed the knee joint position sense in healthy individuals and revealed that patellar taping improved spatial perception in subjects that were classified as having a poor positional sense. The

28 29 authors concluded that patellar taping may interact with proprioceptive mechanisms of the knee joint by stimulation of muscles, tendons and ligaments. On the other hand, it would be interesting to know whether these results can also be generalized to the practice of proprioceptive exercises, which are considered as important in knee disorder rehabilitation programs. These exercises help to improve motor control, balance, motor coordination and reflex responses of stimulated muscles. Callaghan et al. 9 demonstrated a beneficial effect of patellar taping for subjects with PFPS classified with poor proprioception, and Felicio et al. 16 have also demonstrated a positive effect of taping on neuromuscular responses of postural control in these individuals. However, it is necessary to expand these results to other situations. In fact, little is known about the efficacy of patellar taping during the most important proprioceptive exercises utilized for PFPS rehabilitation. This warrants more investigation of patella taping on knee and hip electromyography (EMG) measurements across different proprioceptive exercises. The purpose of this clinical trial was to assess the effect of patellar taping on muscle activation of the knee muscles (VMO and VL) and hip muscle (GM) during the most common proprioceptive exercises in women with PFPS. The hypothesis was that patellar taping could contribute to an increase of VMO and GM muscle activity. A second purpose was only to determine if there is difference between the activity of the muscles investigated (knee versus hip) across exercises. 2 Methods This study was begun after acceptance by the Ethical Committee in Research of Universidade Norte do Paraná (N : ). The volunteers, after have been invited, were given an explanation of the research purposes and signed a Consent

29 30 Form. The study was prospectively registered as a randomized controlled trial in Trials.gov (Trial registration number NCT ). Participants The sample of this study was composed of 40 female volunteers aged between 18 and 35 years, who were recruited from the university community. The sample size was calculated from the data of a pilot study considering a power of 80% and a significance level of 5%. The estimated sample size using the differences between experimental group (n= 9/patellar taping) comparing to control group (n= 9/placebo) at muscle activity by EMG measurement after taping use was Δ = -1,80 ± 2,0 versus 4.46 ± 3,6%, respectively. A sample size of 20 patients per group was necessary, given an anticipated dropout rate of 10%. All the volunteers were diagnosed with PFPS based on the clinical assessment of one qualified physical therapist. For inclusion criteria, all participants were sedentary, so they should not have practiced any regular exercises or participated in a program of rehabilitation for the last six months. They presented anterior knee pain for at least three months and referred pain in three functional activities such as squatting, ascending and descending stairs, kneeling, running or sitting for a prolonged time. 41 The pain intensity, measured by a Visual Analog Scale needed to be higher or equal to three, as suggested by Santos et al. 41 and Mostamand et al. 32 For both groups, the exclusion criteria were: history of severe injury to the knee (meniscal, ligaments or tendon tears), history of surgery on the locomotor apparatus or history of patellar instability; existence of neurologic, cardiovascular or rheumatologic disease; pregnancy; diabetes; use of medication and/or physical therapy in the last six

30 31 months; previous experience with patellar taping or hypersensitivy to self-adhesive tape. Sixty-two volunteers were invited, 21 were absent and 1 had dwarfism, so she was excluded from the study. Forty participants were randomly allocated in two groups as it follows (Figure 1): A) Patellar Taping Group (PTG, n = 20): A second physical therapist applied adhesive tape to the affected knee of subjects in the patellar taping group and the placebo group. The taping techniques used were those detailed by McConnell 29 to correct patella malalignments. The medialization of the patella was performed with a rigid self-adhesive taping positioned on the lateral border and tensioned up to the medial femur condyle, which provides a stretching of lateral structures of the knee. B) Placebo Group (PG, n = 20): This group was submitted to a placebo procedure, which consisted of the aplication of vertical taping on the patella, without any streching of the lateral structures of the knee.(figure 4) Until the end of the assessment, the participants were unaware in which group they were allocated, PTG or PG. Before EMG measurement, the functionality of in individuals with PFPS was determined by the Anterior Knee Pain Scale (AKPS) 14, which was cross-culturally adapted into Portuguese language and clinimetrically tested in the Brazilian population. The AKPS is composed by 13 questions on the influence of anterior knee pain on functional activities. Each alternative is related to a score, the higher the final score, the smaller the impairment of the knee. The knee pain was also determined by a visual analog scale, which consists of a rating scale of 10 cm, where 0 corresponds to no pain and 10, the maximum level of pain 42

31 32 Randomization The subjects were informed about the possibility of being part of one of the two groups. The randomization schedule was generated using the website random.org. The allocation schedule was printed on cards. These cards were sequentially numbered in opaque and sealed envelopes, each containing the name of one of the groups. The envelopes were selected by a third examiner, who did not know the measurements of the study. The sequence of the proprioceptive exercises was randomized using opaque envelopes in order to exclude the possibility of ordering bias, such as muscle fatigue and learning effects. Primary outcome Electromyography (EMG) The system of capture of the electromyography signal used was the Bagnoli-8, Delsys system, Inc. (Wellesley, MA, USA). All EMG signals were captured from three pre-amplified active surface electrodes (gain: 1000) consisting of two silver bars (10- mm long, 1-mm wide) spaced 10 mm apart. EMG signals from the recording sites were band-pass filtered between 20 and 450 Hz, at a sampling rate of 2000 Hz. After the skin at the electrode sites was shaved and abraded with alcohol to minimise electrical impedance, electrodes were positioned on the respective muscles: vastus medialis obliquus, vastus lateralis and gluteus medius, following the recommendations of the Guide of Surface EMG for Non-Invasive Assessment of Muscles (SENIAN) on muscle fiber direction. 21 The reference electrode was positioned on the anterior tuberosity tibial of the assessed limb.

32 33 From the EMG signals corresponding to the MVCs, a moving Root Mean Square (RMS) processing method was executed on successive 250ms (512 points) time-windows to determine temporal information of the event and define the mean amplitude RMS across five exercises (detailed below) for each muscle. After the isometric maximal voluntary contraction (MVC) of each muscle group, knee extensor (quadriceps: VMO and VL) and hip abductors (GM), the peak value of EMG-RMS across three MVC trials (RMSCVM), computed with a 100ms time-window, was used to normalize EMG-RMS during exercises in order to determine the level (%) of muscle activation. 7 During the proprioceptive exercises, EMG-RMS values were also calculated for each muscle (VMO, VL e GM) on an average representation of muscle activity (RMSMEAN-EXERCISES) corresponding to the exercise protocol. It was then normalized in order to achieve the percentage (%) of muscle recruitment related to the RMS maximal peak of the MVC (RMSMVC). 6 The normalization for each muscle group was performed using the equation: Equation 1: %RMS (level of muscle activity) = [ (RMSMEAN-EXERCISES / RMSMVC) x100% ] Experimental Protocol After the volunteers were familiarized with the devices and the experimental protocol, they performed the maximal voluntary contraction (MVC) of the quadriceps on a fixed chair at 60 of knee flexion 23,26 with hip and knee stabilization. The participant performed a maximum extension effort against a support above the lateral malleolus and with upper limbs crossed on the trunk (FIGURE 2). To evaluate the

33 34 MVC of the gluteus medius, the participant laid on their side with 10 of abduction and performed a maximum effort against a support tape 10cm above the lateral femur condyle. 25 For both muscle groups, the MVC was performed with three trials of up to 8 seconds with one minute of rest between them. Simultaneously, EMG measurements were recorded in order to compute the peak value of RMS (RMSCVM), as described in the last section. Afterwards, the order of the five exercises was presented randomly: (1) anteroposterior sway on a rectangular rocker board, (2) mediolateral sway on a rectangular rocker board, (3) swing apparatus, (4) minitrampoline, and (5) bosu balance ball. In all exercise conditions, the participants stood in one-leg stance, where the weight-bearing knee was flexed at 30, while the non-weight-bearing knee was flexed at 90.(FIGURE 3) A visual reference was affixed approximately 2.50m from the assessment position. The volunteers performed one set of 15 seconds for each of the five exercises, with 60 seconds of rest between them. Blinding For both EMG recording and exercise evaluation, all volunteers were kept blinded to the allocation group for pre and post intervention by taping. Statistical Analysis Demographic data and all outcome measures were expressed as mean and standard deviation. The normality distribution of baseline measurements of the samples were confirmed by Shapiro Wilk Test. Altought the main purpose was determine the effect of taping, a three-way repeated measures analysis of variance were performed to determine the effects on Groups (PTG vs PG), as well as on

34 35 Sessions (pre and post-taping) and Muscles (VMO, VL, GM) and interactions (Groups Sessions Muscles) in EMG normalized measures (%RMS = level of muscle activity) across the five exercises. A Tukey post-hoc analysis was employed when necessary to localize the differences between muscles. Variance homogeneity was tested with the Levene Test and EMG-RMS data was transformed into Log10 with ANOVA. All statistical analysis was performed with the SPSS program (20.0 version for Windows) with a significance level of 5% (p < 0.05). Intention to treat analysis was performed in order to maintain the subjects on the group they were allocated. 3 Results The groups (placebo and taping) were homogeneous regarding demographic data and clinical parameters, such as age, weight, height, BMI, VAS, pain duration and AKPS) (Table 1). There were no loss to follow up. The ANOVA results reported no significant interaction (P>.05) and no significant differences (P >.05) between groups and sessions in all exercise conditions. Overall, taping was not efficient to increase knee and hip activation, being similar to placebo, across five exercises (results are illustrated in Tables 2 and 3 and FIGURE 5) 4 Discussion The results of this randomized placebo-controlled trial demonstrated that there were no differences in taping effects on muscle activation of hip and knee muscles in women with PFPS during different proprioceptive exercises. This result remained when the sessions (pre and post) were compared in the two groups. However, the present study also revealed one important finding, where the mean for

35 36 the GM muscle produced higher activity (%) than the VMO (%) and VL (%) in both taping and placebo groups. 4.1 Taping effects Several lines of evidence have investigated the impact of patellar taping intervention methods on pain, function and muscle activation during functional tasks, such as ascending and descending stairs or squatting, in subjects with PFPS. 10,36,44 A systematic review reported by Barton et al. 3 concluded that there is moderate evidence for patellar taping on the onset timing of the VMO:VL activity ratio. 10,31,21 To explain this finding, the study of Mostamand et al. 31 assessed the muscle activation of 18 subjects with PFPS and 18 controls during unipodal squatting across three experimental conditions: with taping, without taping and after daily use until pain relief. The use of taping in the two groups contributed to faster VMO contraction responses during unipodal squat exercise and decreased the VMO:VL ratio. Supporting these results, Cowan et al. 9 also reported that patellar taping associated with an exercise program could change motor control and onset timing of VMO over VL contraction, resulting in a significant increase of VMO activity in individuals with PFPS. In fact, these results are not generalized for the sub-maximal sensory-motor exercises used to improve proprioception in knee disorders such as patellar syndrome during rehabilitation programs. On the other hand, NgGy et al 35 evaluated the vastii of 16 subjects with PFPS by EMG measurement under three experimental conditions (with and without taping, and placebo) after have induced knee muscle fatigue. The volunteers performed a single-legged standing task with and without a mechanical perturbation caused on the back of the knee joint, and then the EMG signal was recorded. These authors

36 37 reported no significant taping effects over placebo on amplitude EMG and onset timing of vastii in both pre and post-fatigue tasks. This is in agreement with the results from the present study. Keet et al. 24 affirmed that taping can decrease the amplitude of the VMO signal while ascending stairs. However, Cowan et al. 12 added that the taping application did not alter the signal amplitude for the same task, which makes the literature inconclusive on this issue. This is the first study to investigate the effects of taping on muscle activity from knee (VMO and VL) and hip (GM) muscles during proprioceptive exercises. Therefore, comparisions with others studies that evaluated functional activities is limited. In the current study, differences in muscle activation were not found between PTG and PG. This result could be due to the type of exercise performed during assessment, in this case, the volunteers stood in a single-legged position on unstable surfaces, which demands a lower muscle utilization rate of the lower limbs compared to ascending and descending stairs, such as unipodal squatting. This could be the main reason for the disparity between groups. Probably, if the exercise were more intense, this finding could have changed. There are no studies that assessed the impact of taping on muscle activation for intense exercises such as running or jumping Muscles effects (secondary purpose) In all devices utilized, the GM muscle obtained the higher activation value, which emphazises hip stabilization in patients with PFPS. It is well known that in this population, the GM presents a delay of onset timing of contraction and lower signal amplitude during ascending and descending stairs when compared to a control group. 5 Considering the GM deficit of activation in patients with PFPS, Lee and Cho 26

37 38 utilized a hip brace to stabilize the pelvis in order to demonstrate that the strength deficit of abductors can cause compensations in postural control characterised by greater mediolateral sway in women with PFPS. Avoiding excessive hip medial rotation and adduction, very common in this population, these authors obtained lower punctuation of center of pressure (COP) measured on platform force. Therefore, these findings only confirm results described in the literature on the role of GM activation in postural control and even more the effect on proprioceptive exercises. Balance in PFPS patients is evaluated by the movement strategy used, and if there is difficulty in performing this activity a rehabilitation program may be prescribed. 22 Proprioceptive exercises are usually performed in a unipodal stance on unstable surfaces in clinical practice. In the current study, there are many hypotheses for the higher activation of the hip muscle in single-legged standing. Probably, the GM may have presented a higher activation due to the mechanical position during these exercises. This muscle is required for stabilizing the femoral neck in the acetabulum during swing phases. 1 Considering that individuals with PFPS present strength deficits of hip abductors 15 possibly the GM must recruit more fibers in order to perform the same task in contrast to healthy subjects. Another hypothesis is that damage of mechanoreceptors 9 affects standing balance and the resulting motion is primarily around the hip joint. The hip strategy makes larger corrections possible whereas the ankle strategy is limited by the foot s ability to exert torque in contact with the surface. 43 Therefore, the GM is needed to stabilize the pelvis, recruiting more motor units. 4.3 Limitations of this study In the present study, we utilized the amplitude of the EMG signal instead of

38 39 onset timing of contraction, because the preparation for the proprioceptive tasks required a previous contraction of the muscles in order to maintain postural control and good execution on an unstable surface. For this reason, it became impossible to measure the onset timing of vastii and GM contraction, and in addition, a recent study 30 revealed that the relative amplitude of the vastii can be utilized with high levels of reliability while onset timing has poor to moderate reliability between tests. Electromyography assessment in a one-legged stance on a stable surface could also have been added to this study in order to compare the exercises with baseline muscle activity. 5 Conclusion Patellar taping does not affect knee and hip muscle activity during proprioceptive exercises in a randomized controlled trial in women with patellofemoral pain syndrome. However, the GM muscle was recruited (% activity) more than knee muscles (VMO % and VL %) during all exercises in both groups (taping and placebo). These results have implications for the use of patellar taping in proprioceptive exercise prescription for PFPS rehabilitation programs. 6 Acknowledgements We acknowledge CAPES for financial support during this project. 7 References 1. Al Hayani A. The Functional anatomy of hip abductors. Folia Morphal(Warsz) : Baker V. Bennell K. Stillman B. Cowan SM. Crossley K. Abnormal knee joint position sense in individuals with patellofemoral pain syndrome. Journal of Orthopaedic Research 2002;20: DOI: /S (01)

39 40 3. Barton C. Balachandar V. Lack S. Morrissey D. Patellar taping for patellofemoral pain: a systematic review and meta-analysis to evaluate clinical outcomes and biomechanical mechanisms. Br J Sports Med 2013;0:1 9. doi: /bjsports Bevilaqua-Grossi D. Monteiro Pedro V. Berzin F. Análise funcional dos estabilizadores atelares.acta Ortop Bras. 2004,12: Boling M. Padua D. Marshall S. Guskiewicz K. Pyne S Beutler A. Gender differences in the incidence and prevalence of patellofemoral pain syndrome. Scand J Med Sci Sports 2010: 20: doi: /j x 6. Brindle TJ. Mattacola C. McCrory J. Electromyographic changes in the gluteus medius during stair ascent and descent in subjects with anterior knee pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc : DOI: /s z 7. Burden A. How should we normalize electromyograms obtained from healthy participants? What we have learned from over 25 years of research. Journal of Electromyography and Kinesiology 20 (2010) doi: /j.jelekin Callagahn M. Mckie S. Richardson P. Oldham J. Effects of patellar taping on brain activity during knee joint proprioception tests using functional magnetic resonance imaging. Physical Therapy.2012, 92(6): doi: /ptj Callagahn M. Selfe J. McHenry A. Oldham J. Effects of patellar taping on knee joint proprioception in pacients with patellofemoral pain syndrome. Manual Therapy Jun;13(3): doi: /j.math Cowan SM. Bennell K. Crossley K. Hodges PW. McConnell J. Physical therapy alters recruitment of the vasti in patellofemoral pain syndrome. Med Sci Sports Exerc. 2002a, 34: doi: /01.MSS Cowan SM. Bennell KL. & Hodges PW. Therapeutic patellar taping changes the timing of vastii muscle activation in people with patellofemoral pain syndrome. Clinical Journal of Sports Medicine. 2002b.12, doi: /

40 Cowan SM. Hodges PW. Crossley KM. Benneell KL.Patellar taping does not change the amplitude of electromyographic activity of the vasti in a stair stepping task. Br J Sports Med 2006;40: doi: /bjsm Crossley K. Cowan SM. Bennell KL. McConnell J. Patellar taping: is clinical success supported by scientific evidence? Manual Therapy (3), doi: /math Cunha R.A.Costa LOP. Hespanhol Junior LC. Pires RS. Kujala UM. Lopres AD. Translation, Cross-cultural Adaptation, and Clinimetric Testing of Instruments Used to Assess Patients With Patellofemoral Pain Syndrome in the Brazilian Population.Journal of orthopaedic & sports physical therapy (5) doi: /jospt Distefano LJ. Blackburn JT. Marshall SW. Padua DA. Gluteal Muscle Activation During Common Therapeutic Exercises. Journal of orthopaedic & sports physical therapy (7): doi: /jospt Felicio LR. Masullo CL. Saad MC. Beveliaqua-Grossi D. The Effect of a Patellar Bandage on the Postural Control of Individuals with Patellofemoral Pain Syndrome.J. Phys. Ther. Sci : doi: /jpts Fukuda T. Melo WP. Zaffalon BM. Rosseto FM. Magalhães E. Bryk FF. Martin, RL. Hip Posterolateral Musculature Strengthening in Sedentary Women With Patellofemoral Pain Syndrome: A Randomized Controlled Clinical Trial With 1- Year Follow-up. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (10): doi: /jospt Fulkerson JP & Hugerford DS. Disorders of Patellofemoral Joint. 2and Ed, Baltimore: M.D.,Willians & wilkins, Garcia FR. Azevedo FA. Alves N. Carvalho AC. Padovani CR. Filho RFN. Efeitos da eletroestimulação do músculo vasto medial oblíquo em portadores de síndrome da dor patelofemoral: uma análise eletromiográfica. Rev Bras Fisioter.2010,4(6): Gilleard W. McConnell J. & Parsons D. The effect of patellar taping on the onset of vastus medialis obliqus and vastus lateralis muscle activity in persons with patellofemoral pain. Physical Therapy , doi: /

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43 Powers C. The Influence of Abnormal Hip Mechanics on Knee Injury: A Biomechanical Perspective. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (2): doi: /jospt Ribeiro ACS. Grossi DB. Foerster B. Candolo C. Pedro VM. Avaliação eletromiográfica e ressonância magnética do joelho de indivíduos com síndrome da dor femoropatelar.rev Bras Fisioter, 2010, 14(3): Santos GM. Say KG. Pulzato F. Oliveira AS. Bevillaqua-Grossi D. Pedro VM. Relação eletromiográfica integrada dos músculos vasto medial oblíquo e vasto lateral longo na marcha em sujeitos com e sem síndrome de dor femoropatelar. Rev Bras Med Esporte, 2007,13(1): Sousa FF. Silva JA. A métrica da dor (dormetria): problemas teóricos e metodológicos. Revista DOR, (1), Tropp H.Odenrick P. Postural Control in Single-Limb Stance. Journal of Orthopaedic Research : Whittingham M. Palmer S. Macmillan F. Effects of taping on pain and function in patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2004;34: doi: /jospt

44 45 CONCLUSÃO GERAL Os resultados desta pesquisa sugerem que a bandagem rigida não é superior ao placebo para o aumento do recrutamento muscular dos músculos VMO, VL e GM nos cinco exercícios proprioceptivos. Entretanto, foi observada uma diferença nos padrões de recrutamento dos músculos em todas atividades, destacando a maior contribuição do GM, seguido do VMO e VL. Essa nova evidência contribui para as tomadas de decisões clínicas quanto à intervenção por meio da bandagem rígida com a finalidade de aumentar a atividade dos músculos envolvidos na síndrome da dor femoropatelar.

45 46 Ilustrações Table 1. Demographic data Characteristics PTG (mean SD) PG (mean SD) N Age(yrs) 23 (3.32) 23 (3.41) Weight(kg) 61 (11.01) 61 (14.32) Height (m) 1.58 (0.05) 1.62 (0.06) BMI (Kg/m 2 ) 24 (3.78) 23 (4.70) Painful Limb Left (55%) Right (65%) Dominant Limb Right (90%) Right (95%) VAS on the day (0-10) 1.80 (2.60) 2.20 (2.26) VAS usually (0-10) 6 (1.77) 6 (1.71) Pain duration (months) 47 (45.22) 57 (40.83) AKPS (0-100) (11.11) (10.78) PTG: Patellar Taping Group; PG: Placebo Group; BMI: Body Mass Index; VAS: Visual Analogic Scale; AKPS: Anterior Knee Pain Scale questionnaire. 12

46 47

47 48

48 FIGURE 1. CONSORT flow chart, including ITT analysis. Abbreviation: ITT, intention to treat. 49

49 50 FIGURE 2.Maximal isometric voluntary contraction of quadriceps FIGURE 3. Volunteer with EMG surface electrodes on minitrampoline A B FIGURE 4. A Placebo Taping. B Patellar Taping

50 51

51 52 REFERÊNCIAS 1. Latt L., Raiszadeh K., Fithian D. Patellofemoral Joint Injuries. In: Kibler W.B. (Ed.) Orthopaedic Knowledge Update: Sport Medicine. Rosemond: The American Academy of Orthopaedic Surgeons.2009: Roush JR, Curtis Bay R. Prevalence of anterior knee pain in year-old females. Int J Sports Phys Ther. 2012;7: Rathleff MS. Rathleff CR.Crossley KM. Barton CJ. Is hip strength a risk factor for patellofemoral pain? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2014;0: Chester R.Smith TO. Sweeting D. Dixon J. Wood S. Song F. The relative timing of VMO and VL in the aetiology of anterior knee pain: a systematic review and metaanalysis. BMC Musculoskelet Disord (9): Bevilaqua-Grossi D. Monteiro-Pedro V. Bérzin F. Análise funcional dos estabilizadores da patela. Acta Ortop Bras. 2004;12: Piazza L. Lisboa ACA. Costa V. Brinhosa GCS. Vidmar, MF. Oliveira, LFB. Libardoni TC. Santos, GM. Sintomas e limitações funcionais de pacientes com síndrome da dor patelofemoral. Rev Dor. 2012,13(1): Felicio LM. Masullo CL. Saad MC. Bevilaqua-Grossi D. The Effect of a Patellar Bandage on the Postural Control of Individuals with Patellofemoral Pain Syndrome. J. Phys. Ther Sci : Frye, JL; Ramey, LN; Hart, MJ. The Effects of Exercise on Decreasing Pain and Increasing Function in Patients With Patellofemoral Pain Syndrome: A Systematic Review.Sports Health (3): Powers, CM. Bolgla, L. Callaghan,M. Collins, N. Sheehan, F. Patellofemoral Pain: Proximal, Distal, and Local Factors. J Orthop Sports Phys Ther (6):A1-A Kaya,D. Callaghan, MJ. Huseyin Ozkan, H. Ozdag, F. Atay, AO.Yuksel,I. Doral, MN. The Effect of an Exercise Program in Conjunction With Short-Period Patellar Taping on Pain, Electromyogram Activity, and Muscle Strength in Patellofemoral Pain Syndrome.Sports Health (5): McConnell J.The management of chondromalacea patellae: a long term solution.the Australian Journal of Physiotherapy (4):

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55 56 males and females with and without patellofemoral pain syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42: Souza RB. Powers CM. Predictors of hip internal rotation during running: an evaluation of hip strength and femoral structure in women with and without patellofemoral pain. Am J Sports Med : Werner S. Anterior knee pain: an update of physical therapy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc : Chen H. Chien C. WU S.Liau J. Jan M. Electromechanical Delay of the Vastus Medialis Obliquus and Vastus Lateralis in Individuals With Patellofemoral Pain Syndrome. Journal of orthopaedic & sports physical therapy (9): Gross MT. Foxworth JL. The role of Foot Orthoses as an Intervention for Patellofemoral Pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2003; 33: Barton CJ. Levinger P. Menz HB. Webster KE. Kinematic gait characteristics associated with patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Gait Posture : da Silva, RA. EMG normalization: considerations of the literature for muscular function evaluation. ConScientiae Saúde, 2013;12(3): Konrad P. The ABC of EMG: A Practical Introduction to Kinesiological Electromyography. Noraxon Inc. Version Gerber C. Hoppeler H. Claassen H. Robotti G. Zehnder R. Jakob RP. The lowerextremity musculature in chronic symptomatic instability of the anterior cruciate ligament. Bone Joint Surg A: Powers CM. Landel R. Perry J. Timing and intensity of vastus muscle activity during functional activities in subjects with and without patellofemoral pain. Phys Ther : Spencer ID. Hayes KC. Alexander II. Knee joint effusion and quadriceps reflex inhibition in man. Arch Phys Med Rehabil : Brindle TJ. Mattacola C. McCrory J. Electromyographic changes in the gluteus medius during stair ascent and descent in subjects with anterior knee pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc : Bevilaqua-Grossi D. Felicio LR. Leocádio LP. Analysis of the reflex response time of the patellar stabilizer muscles in individuals with patellofemoral pain syndrome. Rev Bras Fisioter (1):26-56.

56 Lankhorst NE. Bierma-Zeinstra SM. van Middelkoop M. Risk factors for patellofemoral pain syndrome: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther Feb;42(2): Prins MR. Van der Wurff P. Females with patellofemoral pain syndrome have weak hip muscles: a systematic review. Australian Journal of Physiotherapy (1): Paoloni M. Mangone M. Fratocchi G. Murgia M. Saraceni VM. Santilli V. Kinematic and kinetic features of normal level walking in patellofemoral pain syndrome: more than a sagittal plane alteration. J Biomech Jun 18;43(9): Larsen B. Andreasen E. Urfer A. Mickelson MR. Newhouse KE. Patellar taping: a radiographic examination of the medial glide technique. Am J Sports Med : Cowan, SM. Bennell, KL. Crossley, KM. Hodges, PW. McConnell, J. Physical therapy alters recruitment of the vasti in patellofemoral pain syndrome. Medicine & Science in Sports & Exercise (12): Christou EA. Patellar taping increases vastus medialis oblique activity in the presence of patellofemoral pain. J Electromyogr Kinesiol. 2004;14: Pfeiffer RP. DeBeliso M. Shea KG. Kelley L. Irmischer B. Harris C. Kinematic MRI assessment of McConnell taping before and after exercise. Am J Sports Med Apr-May;32(3): Whittingham M. Palmer S. Macmillan F. Effects of taping on pain and function in patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2004;34: NgGY F. Cheng JM. The effects of patellar taping on pain and neuromuscular performance in subjects with patellofemoral pain syndrome. Clin Rehabil 2002;16: Mostamand J. Bader DL. Hudson Z. The effect of patellar taping on EMG activity of vasti muscles during squatting in individuals with patellofemoral pain syndrome.journal of Sports Sciences (2): Lephart SM. Pincivero DM. Giraldo L. Fu FH. The role of proprioception in the management and rehabilitation of athletic injuries. Am J Sports Med 1997;25:130-7.

57 APÊNDICES 58

58 59 APÊNDICE A FICHA DE CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA Nome: Idade: Data de Nascimento: / / Altura: Peso: Atividade física? Qual? Dominância: Membro com dor: Tempo e Histórico da dor: Escala Visual Analógica (hoje): (0 a 10) Escala Visual Analógica (geralmente): (0 a 10) Critérios de Inclusão 18 a 35 anos História de dor anterior do joelho (mais de 3 meses) Dor em atividades funcionais Agachar por tempo prolongado: Subir ou descer escadas: Ajoelhar: Correr: Permanecer muito tempo na posição sentada: Critérios de exclusão História de lesão traumática no joelho História de cirurgia no parelho locomotor Histórico de luxação patelar Evidência clínica de lesão de menisco Instabilidade ligamentar Tendinite patelar Presença de doenças neurológicas Cardiovasculares ou reumatológicas Gravidez; diabetes Alteração de sensibilidade na face plantar Uso de medicação Fisioterapia prévia ao estudo. Experiência com bandagem patelar

59 60 APÊNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Você está sendo convidada a participar como voluntária do projeto de pesquisa O EFEITO DA BANDAGEM PATELAR DE MCCONNELL DURANTE EXERCÍCIOS SENSÓRIO-MOTORES EM MULHERES COM SÍNDROME DA DOR FEMOROPATELAR: UM ENSAIO CONTROLADO ALEATORIZADO, desenvolvido pelo professor Dr. Rubens Alexandre da Silva Jr. (UNOPAR) e colaboração com outros docentes. Este projeto de pesquisa tem por objetivo avaliar os efeitos da bandagem rígida nas respostas neuromusculares de controle postural em mulheres com síndrome femoropatelar. Após o aceite em participar do estudo, será agendado um horário e data em comum acordo entre você e os pesquisadores para o início das atividades. Você deverá comparecer no Laboratório de Avaliação Funcional e Performance Motora Humana (LAFUP), da UNOPAR. PROCEDIMENTOS QUE SERÃO NECESSÁRIOS: A pesquisa será conduzida da seguinte forma: Inicialmente será realizada uma entrevista com objetivo de obter informações demográficas (ex: idade, endereço); Em seguida o participante irá responder alguns questionários clínicos para se avaliar o estado da saúde geral, realização de atividades físicas. Será necessário realizar algumas medidas antropométricas, tais como peso, altura; O participante será submetido aos exercícios proprioceptivos com e sem o uso da bandagem funcional dentro da mesma avaliação. PRIVACIDADE: O nome será mantido em sigilo, fazendo uso da sua participação somente para avaliação científica deste trabalho e possíveis publicações em eventos, revistas e meios científicos, dentro dos princípios éticos que devem nortear a pesquisa e nossa profissão. BENEFÍCIOS: Não haverá nenhuma compensação financeira, custo ou benefício, em sua participação. Os benefícios recebidos são relativos aos resultados dos exames que serão discutidos individualmente com você. As informações obtidas nessa pesquisa ajudarão aos profissionais da área da saúde a desenvolver programas preventivos e de intervenção para síndrome femoropatelar. RISCOS: Você será submetido aos exercícios físicos delineados no estudo que poderão acarretar a fadiga dos músculos, mas sem nenhum risco prejudicial à sua saúde. Mão haverá nenhum risco de vida. DESISTÊNCIA: Poderá desistir a qualquer momento deste estudo, sem que me traga qualquer consequência. E em momento algum essa pesquisa irá gerar gastos financeiros para sua pessoa. O (a) senhor (a) tem o direito de pedir outros esclarecimentos sobre a pesquisa que considerar necessário e de se recusar a participar ou interromper a sua participação a qualquer momento, sem que isso lhe traga qualquer prejuízo. CONTATO COM OS PESQUISADORES: Caso haja necessidade de esclarecimento de dúvidas ou reclamações ligue para o Centro de Pesquisa em ciências da saúde da UNOPAR, (43) , nos seguintes horários: 14 às 18 horas. No período da manhã, telefonar para clínica de fisioterapia da UNOPAR, entre as 8 às 12 horas. Declaro estar ciente das informações deste termo de consentimento livre e esclarecido e concordo em participar desta pesquisa. Os procedimentos desta pesquisa estão de acordo com as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo à Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde Brasília/DF.

60 61 Assinatura do entrevistado Nome: RG: Assinatura do (a) Pesquisador (a) Nome: RG: Contato Responsável: Rubens Alexandre da Silva Jr, Ph.D. PT Professor Titular - UNOPAR. Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde - UNOPAR Av. Marselha, 591 (Londrina-PR) CEP: Tel.(43) / (43) rubens@kroton.com.br

61 ANEXOS 62

62 63 ANEXO A- NORMAS DE FORMATAÇÃO DO PERIÓDICO JOSPT PREPARING YOUR NEW MANUSCRIPT All manuscripts submitted to JOSPT should be double-spaced and have 2.54-cm (1- in) margins on all sides of the page. Pages should be consecutively numbered, starting with the title page. Pages should be continuously line numbered, with line numbers starting at 1 on the abstract. The font should be 12-point Arial, Times New Roman, or Courier. All measurements in the manuscript should be presented in SI units, except for angular measures, which should be presented in degrees rather than radians. Text Research reports, systematic literature reviews, and brief reports require the body of the manuscript to be divided into 5 sections: Introduction, Methods, Results, Discussion, and Conclusion. Case reports require the body of the manuscript to be divided into 4 sections: Background, Case Description, Outcomes, and Discussion. Resident's case problems require the body of the manuscript to be divided into 3 sections: Background, Diagnosis, and Discussion. Clinical commentaries and narrative literature reviews do not have specific mandatory subdivisions or sections. For all of these manuscript categories except brief reports, the text should be less than 4,000 words and be supplemented by a reasonable number of figures and tables. Brief reports should be less than 2,000 words (excluding no more than 20 references) and have no more than 4 tables or figures. References References should be numbered consecutively in alphabetical order, according to author last name and initials, title, and year. Where the firstauthor names are identical, references with 1 author precede those with mutiple authors. Where all the author names are identical, the title is the next ordering component, followed by the year.

63 64 All references in the References section must be cited in the text. References must be cited in the text by using the reference number in superscript at the end of the sentence or the referenced portion of the sentence. The reference goes after the author's name when the author's name is listed (eg, Davies 1 ). If there are only 2 authors in the reference, then the text should include both authors (eg, Davies and Ellenbecker 1 ). If the reference has more than 2 authors, the text should include "et al" after the first author's name (eg, Davies et al 1 ). In the Reference section, when a reference has 7 or more authors, list the first 3 authors, followed by "et al." References must include only material that is retrievable through standard literature searches. References to papers accepted but not published or published ahead of print should be designated "in press" or use the PubMed/MEDLINE [Epub ahead of print] status until an updated citation is available. Doctoral and master's theses are considered published material. Information from manuscripts not yet accepted for publication and personal communications will not be accepted. The use of abstracts and proceedings should be avoided unless they are very recent and the sole source of the information. Abbreviations for the journals in references must conform to those of the National Library of Medicine in Index Medicus ( References that have CrossRef Digital Object Identifiers (doi) should include them at the end of the citation. References must be verified by the author(s) against the original documents.

64 ANEXO B- ESCALA DE DESORDEM FEMOROPATELAR Anterior Knee Pain Scale (AKPS) /(Kujala Patellofemoral Score) 65

65 ANEXO C- REGISTRO NO CLINICAL TRIALS 66