Denise Tiemi Miyakawa

Transcrição

1 Enema anterógrado no tratamento dos distúrbios da defecação Denise Tiemi Miyakawa Residente de 4 Ano Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica Escola Paulista de Medicina/UNIFESP

2 Introdução Constipação intestinal crônica Condição comum e muitas vezes debilitante 8% das crianças 3-5% das visitas ao pediatra 10-25% das visitas ao gastroenterologista pediátrico Boa resposta aos tratamentos convencionais (modificação da dieta, laxantes e terapia comportamental) Constipação refratária aos tratamentos convencionais Difícil tratamento / Morbidade significativa Kings et al. 24-hours colonic manometry in pediatric slow transit constipation shows significant reductions in antegrade propagation. AM J Gastroenterol 2008; 103: Benninga MA, Voskuijl WP, Taminiau JAJM. Childhood constipation: Is there new light in the tunnel?. JPGN 2004; 39:

3 Anomalias congênitas, como espinha bífida, ânus imperfurado, doença de Hirschsprung e cirurgia pélvica - incontinência fecal e constipação A incontinência fecal Fator perturbador na qualidade de vida integração com a sociedade e na Consequências psicológicas - inicialmente pais/cuidadores e, posteriormente, para o próprio paciente, que se sente socialmente incapaz. Garcia-de León Gómez JM et al. Técnica de Malone para enema anterógrado en niños com trastornos neurogênicos, intestinales y urinários. Experiência en 10 pacientes. Rev Mex Urol 2012; 72(4): A Osório et al. Cecostomia endoscópica percutânea na incontinência fecal em adolescentes. GE J Port Gastrenterol 2012; 19(5):

4 Atitudes terapêuticas médicas (laxantes, enemas, criação de hábitos evacuatórios e alimentares) são frequentemente ineficazes Enemas retrógrados - nem sempre são efetivos para o manejo da constipação grave e incontinência fecal Treinamento do esfíncter pode ser tentado, porém sua eficácia é limitada na incontinência fecal de origem neuropática Garcia-de León Gómez JM et al. Técnica de Malone para enema anterógrado en niños com trastornos neurogênicos, intestinales y urinários. Experiência en 10 pacientes. Rev Mex Urol 2012; 72(4): A Osório et al. Cecostomia endoscópica percutânea na incontinência fecal em adolescentes. GE J Port Gastrenterol 2012; 19(5):

5 Fisiopatologia Constipação associação Trânsito intestinal lento Impactação fecal Trânsito intestinal lento base fisiológica da dismotilidade colônica (???) Kings et al. 24-hours colonic manometry in pediatric slow transit constipation shows significant reductions in antegrade propagation. AM J Gastroenterol 2008; 103:

6 Processo fisiológico da defecação adequada coordenação Motilidade do cólon Sensibilidade anorretal Esfíncteres anais funcionantes Propagação de contrações de alta amplitude (PCAA) Geradas no cólon proximal Papel-chave durante a fase preparatória da defecação Kings et al. 24-hours colonic manometry in pediatric slow transit constipation shows significant reductions in antegrade propagation. AM J Gastroenterol 2008; 103: Gomez R, Mousa H, Liem O, Hayes H, Di Lorenzo C. How do antegrade enemas work? Colonic motility in response to administration of normal saline solution into the proximal colon. JPGN 2010; 51:

7 Propagação de contração de alta amplitude (PCAA) Característica de motilidade em cólon normal Resultado propulsão rápida do conteúdo intraluminal ao longo de grandes distâncias Ausência suposição de que seja um fator importante na fisiopatologia do retardo do trânsito colônico em adultos com constipação de trânsito lento Crianças registrado em 14/18 pacientes com constipação de trânsito lento frequência normal da PCAA é insuficiente para proprocionar a motilidade colônica normal, na maioria das crianças com constipação do trânsito lento Kings et al. 24-hours colonic manometry in pediatric slow transit constipation shows significant reductions in antegrade propagation. AM J Gastroenterol 2008; 103: Gomez R, Mousa H, Liem O, Hayes H, Di Lorenzo C. How do antegrade enemas work? Colonic motility in response to administration of normal saline solution into the proximal colon. JPGN 2010; 51:

8 Atividade motora do cólon ascendente principal fonte de pressão para a propagação de ondas colônicas no adulto Crianças pequeno número estudado alterações significativas na função motora do cólon Respostas anormais a estímulos fisiológicos normais de refeição e vigília Reduzida amplitude, frequência e duração da sequência de propagação de ondas do cólon Kings et al. 24-hours colonic manometry in pediatric slow transit constipation shows significant reductions in antegrade propagation. AM J Gastroenterol 2008; 103: Gomez R, Mousa H, Liem O, Hayes H, Di Lorenzo C. How do antegrade enemas work? Colonic motility in response to administration of normal saline solution into the proximal colon. JPGN 2010; 51:

9 Dano no nervo vago trânsito colônico direito lento Dano medular acima dos nervos sacros alterações da motilidade colônica do lado esquerdo Lesão medular de T9 a S2 (centros simpáticos) e S2 a S4 trânsito intestinal do retossigmóide lento Landero-Orozco MA, García de León-Gómez JM. Técnica de Malone para el enema anterógrado continente en niños con afección neurógena intestinal y urinaria. Rev Mex Urol 2009; 69(6):

10 Enema anterógrado continente (EAC) Descrita pela primeira vez por Malone et al em 1990 Tratamento de incontinência fecal grave de origem neurogênica em crianças Formação de um conduto continente (apendicostomia), que permite a cateterização intermitente para irrigação e limpeza rápida e controlada do cólon Evita colostomia, maior previsibilidade na continência fecal e aumenta autonomia do paciente no hábito intestinal Woodward MN,, Foley P, Cusik EL. Colostomy for treatment of functional constipation in children A preliminary report. JPGN 2004; 38: Cascio S, Flett ME, De la Hunt M, Barrett AM, Jaffray B. MACE or caecostomy button for idiopathic constipation in children A comparison of complications and outcomes. Pediatr Surg Int 2004; 20: Constipation in children and young people Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation in primary and secondary care. RCOG Press at the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Siddiqui AA, Fishman SJ, Bauer SB, Nurko S. Long-term follow-up of patients antegrade continente enema procedure. JPGN 2011; 52:

11 Primeira vez 5 pacientes 8-18 anos Incontinência fecal secundária a malformações congênitas (espinha bífida / ânus imperfurado) Fracasso com tratamento medicamentoso/comportamental/cirúrgico Seguimento posterior 2-8 meses 3 pacientes recuperaram continência fecal completa / 2 pacientes escapes ocasionais Pera M et al. Tratamiento del estreñimiento crônico grave mediante la técnica del enema anterógrado continente. Cir Esp 2006; 80(6):

12 Objetivo limpeza completa do cólon por irrigação anterógrada para previnir impactação fecal e evitar episódios de incontinência fecal Descrição original: Apêndice seccionado em sua base e preservada sua vascularização Apêndice girado 180 Reimplantado em uma das tênias do ceco através de um túnel submucoso de 5cm para evitar refluxo Exteriorização da ponta apendicular pequena ostomia ao nível da FID Gomez R, Mousa H, Liem O, Hayes H, Di Lorenzo C. How do antegrade enemas work? Colonic motility in response to administration of normal saline solution into the proximal colon. JPGN 2010; 51: Siddiqui AA, Fishman SJ, Bauer SB, Nurko S. Long-term follow-up of patients antegrade continente enema procedure. JPGN 2011; 52: Woodward MN,, Foley P, Cusik EL. Colostomy for treatment of functional constipation in children A preliminary report. JPGN 2004; 38: Benninga MA, Voskuijl WP, Taminiau JAJM. Childhood constipation: Is there new light in the tunnel?. JPGN 2004; 39: Garcia-de León Gómez JM et al. Técnica de Malone para enema anterógrado en niños com trastornos neurogênicos, intestinales y urinários.

13 Volume de irrigação 200 a 1000ml Período de irrigação 10 a 60 minutos Frequência de administração 1 a 5x/semana (maioria a cada 48h) Evacuação ocorre geralmente após administração do enema Pera M et al. Tratamiento del estreñimiento crônico grave mediante la técnica del enema anterógrado continente. Cir Esp 2006; 80(6):

14 Diversas modificações nos últimos anos Uso de condutos intestinais diferentes / técnicas de elaboração de canais susceptíveis ao cateterismo alternativas para ausência de apêndice e melhoria dos resultados, minimizando as complicações Novas técnicas Laparotomia / Laparoscopia (1997) /Colonoscopia vantagem visualização direta do ceco / Cecostomia percutânea por radiologia intervencionista Atualmente mais comum cecostomia Fins estéticos abertura do estoma através do umbigo, ao invés da FID Gomez R, Mousa H, Liem O, Hayes H, Di Lorenzo C. How do antegrade enemas work? Colonic motility in response to administration of normal saline solution into the proximal colon. JPGN 2010; 51: Siddiqui AA, Fishman SJ, Bauer SB, Nurko S. Long-term follow-up of patients antegrade continente enema procedure. JPGN 2011; 52: Woodward MN,, Foley P, Cusik EL. Colostomy for treatment of functional constipation in children A preliminary report. JPGN 2004; 38: 75-78

15 Landero-Orozco MA, García de León-Gómez JM. Técnica de Malone para el enema anterógrado continente en niños con afección neurógena intestinal y urinaria. Rev Mex Urol 2009; 69(6):

16 Pera M et al. Tratamiento del estreñimiento crônico grave mediante la técnica del enema anterógrado continente. Cir Esp 2006; 80(6

17 Irrigação do cólon não padronizado Soro fisiológico Polietilenoglicol 3350 com ou sem eletrólitos Enema fosfatado Água de torneira Siddiqui et al início com SF0,9% - 2/3 pacientes PEG E Evitar água de torneira risco de distúrbio eletrolítico Frequência de irrigação / volume infundido individualizado Pera M et al. Tratamiento del estreñimiento crônico grave mediante la técnica del enema anterógrado continente. Cir Esp 2006; 80(6): Gomez R, Mousa H, Liem O, Hayes H, Di Lorenzo C. How do antegrade enemas work? Colonic motility in response to administration of normal saline solution into the proximal colon. JPGN 2010; 51: Siddiqui AA, Fishman SJ, Bauer SB, Nurko S. Long-term follow-up of patients antegrade continente enema procedure. JPGN 2011; 52:

18 Complicações Revisão de literatura 25% - estenose do estoma 5-10% - vazamento do estoma 5% - dificuldade na cateterização 3% - dor durante aplicação do enema 3-5% - infecção do estoma 1-2% - obstrução intestinal por brida 1% - granuloma 0,5% - volvo cecal 0,5% - hiperfosfatemia Youssef NN, Barksdale Jr E, Griffiths JM, Flores AF, Di Lorenzo C. Management of intractable constipation with antegrade enemas in neurologically intact children. JPGN 2002; 34: Siddiqui AA, Fishman SJ, Bauer SB, Nurko S. Long-term follow-up of patients antegrade continente enema procedure. JPGN 2011; 52:

19 Resultados a longo prazo raramente descritos Estudos com pouca variedade de doentes 69% gestão a longo prazo com sucesso tanto da incontinência fecal quanto da constipação intratável secundária a uma variedade de diagnósticos médicos Youssef NN, Barksdale Jr E, Griffiths JM, Flores AF, Di Lorenzo C. Management of intractable constipation with antegrade enemas in neurologically intact children. JPGN 2002; 34: Siddiqui AA, Fishman SJ, Bauer SB, Nurko S. Long-term follow-up of patients antegrade continente enema procedure. JPGN 2011; 52:

20 Yardley et al 59% pacientes continuaram usando o EAC após um seguimento médio de 11 anos Seguimento de 5 anos 72% Bons resultados iniciais recidiva alta Resultados seguimento curto maiores taxas de sucesso Curso flutuante recidiva/recuperação não bem documentado na literatura Youssef NN, Barksdale Jr E, Griffiths JM, Flores AF, Di Lorenzo C. Management of intractable constipation with antegrade enemas in neurologically intact children. JPGN 2002; 34: Siddiqui AA, Fishman SJ, Bauer SB, Nurko S. Long-term follow-up of patients antegrade continente enema procedure. JPGN 2011; 52:

21 Curso flutuante recaída e recuperação após ajuste na irrigação: Natureza flutuante da resposta após EAC Necessidade acompanhamento rigoroso Transição suave do atendimento pediátrico para adulto Youssef NN, Barksdale Jr E, Griffiths JM, Flores AF, Di Lorenzo C. Management of intractable constipation with antegrade enemas in neurologically intact children. JPGN 2002; 34: Siddiqui AA, Fishman SJ, Bauer SB, Nurko S. Long-term follow-up of patients antegrade continente enema procedure. JPGN 2011; 52:

22 Qualidade de vida Quanto maior a duração do processo de irrigação, maior a insatisfação e queda da qualidade de vida do paciente Tempo para completar a irrigação componente importante para a eficácia do tratamento Triagem do tempo de toilette elevação do saco de perfusão, uso de aditivos ou inserção de cateter de maior porte Youssef NN, Barksdale Jr E, Griffiths JM, Flores AF, Di Lorenzo C. Management of intractable constipation with antegrade enemas in neurologically intact children. JPGN 2002; 34: Siddiqui AA, Fishman SJ, Bauer SB, Nurko S. Long-term follow-up of patients antegrade continente enema procedure. JPGN 2011; 52:

23 Sucesso terapêutico Seleção dos pacientes melhor resposta em pacientes em idade escolar Pais e pacientes bem informados motivação para uso de enema regularmente; sucesso terapêutico pode levar algumas semanas e muitas mudanças podem ser necessárias para alcançá-lo Youssef NN, Barksdale Jr E, Griffiths JM, Flores AF, Di Lorenzo C. Management of intractable constipation with antegrade enemas in neurologically intact children. JPGN 2002; 34: Siddiqui AA, Fishman SJ, Bauer SB, Nurko S. Long-term follow-up of patients antegrade continente enema procedure. JPGN 2011; 52:

24 Conclusão Cecostomia / Apendicostomia seguro e eficaz em crianças com constipação intestinal secundária a alterações neurológicas/estruturais Intervenção útil no tratamento de crianças com constipação grave com incontinência fecal e/ou urinária Pacientes geralmente têm melhora na gestão intestinal após o EAC Recidiva da incontinência deve ser esperada, mas geralmente responde com ajuste na irrigação Alta incidência de complicações menores, muitas vezes não necessitando de intervenção cirúrgica. Siddiqui AA, Fishman SJ, Bauer SB, Nurko S. Long-term follow-up of patients antegrade continente enema procedure. JPGN 2011; 52: Benninga MA, Voskuijl WP, Taminiau JAJM. Childhood constipation: Is there new light in the tunnel?. JPGN 2004; 39:

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26 Children s Hospital Boston Método Revisão retrospectiva de pacientes submetidos a EAC, característica de irrigação e complicações Resultados 117 pacientes submetidos a EAC; 105 seguimento por pelo menos 6 meses. Diagnóstico: 39% miedisplasia / 26% constipação funcional intratável / 21% malformação anorretal / 7% não relaxamento do esfincter anal interno / 3% paralisia cerebral 4% outros diagnósticos

27 Acompanhamento médio 68 meses 69% sucesso terapêutico / 31% insucesso (20% usando o EAC apesar do resultado parcial / 10% exigiram remoção cirúrgica / 2% não usavam o EAC por oposição comportamental a ele) Inicialmente usaram solução salina normal, porém 61% passaram a usar PEG E por resposta inadequada ao primeiro 34% necessitaram de aditivos no líquido de irrigação Dose média de irrigação 23±0,7ml/Kg Tempo de toilette 51,7±3,5 minutos

28 Complicações do estoma 63% (infecção, estenose, vazamento) 33% necessitaram revisão cirúrgica 6% necessitaram desvio da ostomia Conclusão Uso a longo prazo apresentou boa resposta em 69% dos casos, enquanto que 63% apresentaram complicações do estoma e 33% necessitaram de intervenção cirúrgica

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30 Objetivos Avaliar o benefício de EAC em crianças com constipação grave encaminhados a um hospital de atendimento terciário Método crianças submetidas a cecostomia (9 meninos, média de idade 8,7 ± 4,4 anos) Neurologicamente normais Excluído causas orgânicas de constipação Questionário para cuidadores após cecostomia

31 Resultados Aumento nº movimentos intestinais/semana - 7,1 x 1,4 (p< 0,005) Nº soiling/semana 1,0 x 4,7 (p<0,01) Pontuação de saúde emocional 3,6 x 1,9 (p< 0,005) nº medicamentos utilizados para constipação 0,8 x 4,0 (p< 0,005) Escore dor abdominal 0,9 x 2,9 (p< 0,005) Faltas escolares/mês 1,5 x 7,5 (p< 0,02) Nº visitas médicas/ano 9,2 x 24,0 (p< 0,05)

32 Soluções de irrigação utilizadas: 67% PEG / 25% solução salina e solução de glicerina / 8% enema de fosfato Eventos adversos 1 ruptura de pele / tecido de granulação 1 vazamento do liquido de irrigação 2 desalojamento do tubo 5 pacientes interromperam o uso do EAC após 14,6 ± 9,1 meses após o início do tratamento

33 Conclusão Enema anterógrado através de uma cecostomia é uma opção segura e satisfatória para crianças neurologicamente sadias e com constipação intestinal grave que não respondem ao tratamento convencional.