CORONARIOPATIA Dos Fatores de Risco ao Tratamento: Visão Antropológica e Social

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1 XVI Congresso de Cardiologia de Mato Grosso do Sul 22 e 23 de outubro de 2010 Campo Grande (MS) CORONARIOPATIA Dos Fatores de Risco ao Tratamento: Visão Antropológica e Social Anis Rassi Jr., MD, PhD, FACP, FACC, FAHA Diretor Científico do Anis Rassi Hospital, Goiânia (GO) arassijr@terra.com.br NENHUM CONFLITO DE INTERESSES

2 Lancet 1997; 349: 1498 Principais Causas de Óbito: primeiros colocados: Doença coronária Doença cerebrovascular Infecções respiratórias Diarréia Doenças perinatais DPOC Tuberculose Sarampo Acidentes de trânsito CA (pulmão, brônquios, traquéia) Malária Suicídio Cirrose hepática CA estômago Diabetes mellitus Dentre os 30 primeiros: Violência Vítimas de guerra CA fígado HIV Posição Mudança

3 DOENÇA A ARTERIAL CORONÁRIA RIA Causas Aterosclerose coronária ria Aortite sifilítica Transtornos hereditários rios do tecido conjuntivo Tromboembolismo coronariano Vasculites Origem anômala da artéria ria coronária ria

4 Condiçã ção o multifatorial

5 Qualquer traço o mensurável ou característica do indivíduo duo que o torne bastante suscetível para desenvolver uma determinada doença relaçã ção o de causa e efeito Termo ( risk( factor ) ) foi empregado pela primeira vez por Doyle JT no artigo intitulado Risk factors in coronary heart disease. NY State J Med 1963; ; 63:

6 IDENTIFICAÇÃ ÇÃO O DOS FATORES DE RISCO PARA A DOENÇA A ARTERIAL CORONÁRIA RIA : Estudos Caso-Controle Controle Sobreviventes IAM: níveis n de colesterol mais elevado que controles Pacientes com DAC: geralmente do sexo masculino Pacientes com DAC: frequentemente hipertensos : Estudos Populacionais Longitudinais Framingham, Massachusetts Tecumseh, Michigan Chicago, Illinois San Francisco, California Japoneses morando no Japão, Havaí e Califórnia 1978: Análise combinada dos Estudos Populacionais Longitudinais Preditores de DAC: -Sexo masculino -Idade -HAS -Colesterol -Tabagismo -Diabetes

7 Framingham Heart Study Fatores de Risco Clássicos Estudo de coorte prospectivo (50 anos) H, M (30 a 74 anos) Raça a branca, sem cardiopatia Seguimento de 12 anos Fatores de risco clássicos Idade Sexo Pressão o arterial Colesterol total/ldl-colesterol HDL-colesterol Diabetes Tabagismo Risco de evento coronariano (angina, IAM ou óbito) nos próximos 10 anos Wilson PWF et al. Circulation 1998;97:1837 Framingham, Massachusetts (USA)

8 FRAMINGHAM (Homem)

9 FRAMINGHAM RISK SCORE AND TREATMENT PLAN

10 Type 2 Diabetes & Coronary Heart Disease 7-year incidence rate of myocardial infarction Year Incidence of Fatal/Nonfatal MI East-West Study in Finland Nondiabetics with no prior MI Nondiabetics with prior MI Diabetics with no prior MI Diabetics with prior MI P< p< Events per 100 person-yr: (n=1304) 0.5 (n=69) 3.0 (n=890) 3.2 (n=169) 7.8 Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:

11 Smoking status yes Point Total 10-Year Risk, % <0 01 < FRAMINGHAM POINT SCORES Hard endpoints MEN MEN Médio risco

12 Global Assessment of Cardiovascular Risk Idade Sexo CT HDL-C HAS Fumo risk Framingham 10-year CHD Risk (AMI, death) Low risk 0% 10% 20% 0-1 RF Intermediate risk High risk DM 2 RFs CAD or Risk Equivalent 35% 40% 25%

13 Prevenção Cardiovascular Alto risco* (>20%) + Aspirina Estatina IECA Médio risco (entre 10-20%) Baixo risco (<10%) + Aspirina DIETA EXERCÍCIOS CIOS COMBATE AO CIGARRO *eventos coronarianos em 10 anos

14 Estudo de Framingham: Limitaçõ ções Estudo com amostragem pequena, limitado à populaçã ção americana (caucasianos), com avaliaçõ ções realizadas háh algumas décadas d (1948) Outros fatores de risco não n o avaliados (HF, sedentarismo, Sr. metabólica, TG, FR emergentes) Avaliaçã ção o de risco CV em 10 anos (período relativamente curto) Pode subestimar o risco CV nas mulheres (poucas classificadas como de alto risco) Muito idosos não n o incluídos (idade máxima m 74 anos)

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17 Avaliaçã ção o de Novos Marcadores de Risco Cardiovascular Marcador tem avaliaçã ção o padronizada, acurada, reprodutível e de fácil acesso? Níveis anormais do marcador jáj estão o bem estabelecidos? Novo marcador prediz eventos de maneira independente de outros marcadores (análise multivariada)? Novo marcador oferece incremento clinicamente relevante na predição de risco? Novo marcador proporciona mudança a de conduta? Novo marcador melhora a aderência do paciente ao tratamento? O uso do novo marcador muda a prática clínica relacionada ao rastreamento, diagnóstico, prognóstico ou tratamento das doenças CV? Existe tratamento eficaz determinado pelo novo marcador? A utilização do novo marcador é custo-efetiva?

18 Dois dos Maiores Equívocos da História da Cardiologia Tríade Angina estável 1 Evidência objetiva de isquemia miocárdica Estenose coronária ria grave (>70%) + + = ou Reduz infarto e óbito 2 REVASCULARIZAÇÃ ÇÃO MIOCÁRDICA

19 Reserva de fluxo coronariano 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Relação FLUXO x ESTENOSE Teste de esforço é capaz de detectar diminuição da reserva de fluxo coronariano 20% 40% 60% 80% 100% MODELO TRADICIONAL DE PROGRESSÃO DA ATEROSCLEROSE (60-70`s) Percentual de estenose 0% 30% 70% 90%

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21 Grau de Estenose Coronária ria Previamente ao IAM 85%

22 CD Pré-IAM (1 mês) Little WC CD IAM CE

23 April 1995 July 1995 AMI (inferior)

24 Placas vulneráveis x Placas estáveis Placa vulnerável: Lumen Capa fibrosa Core lipídico Capa fibrosa fina Predomínio de inflamação: macrófagos >> células c musculares lisas Placa rica em lípidesl Remodelamento positivo Placa estável: Lumen Core lipídico Capa fibrosa Capa fibrosa espessa Predomínio de matriz extracelular: células musculares lisas >> macrófagos Placa pobre em lípidesl Remodelamento negativo Libby P. Circulation. 1995;91:

25 Placa Aterosclerótica tica Vulnerável (< 50%) Lesão PROGRESSÃO DA ATEROSCLEROSE Ruptura mínima Ruptura extensa ou erosão Cicatrizaçã ção e resoluçã ção Crescimento da placa ANGINA ESTÁVEL Trombo Obstrução subtotal Obstrução total SCA sem Supra ST SCA com Supra ST Morte Súbita

26 Aterosclerose: Modelo Atual P>F F>P Cicatrização e resolução Fase I: Início Fase II: Progressão Fase III: Complicação Progressão da doença

27 Angina estável Tratamento Intervencionista focal Isquemia/ sintomas Tratamento medicamentoso Tratamento medicamentoso Inflamaçã ção o coronariana difusa

28 Mecanismos de Estabilização da Placa Libby P Placa instável Estatina, IECA, AAS Reduzir a inflamaçã ção Melhorar a funçã ção endotelial Estatina, IECA ARJr/09 Estatina Espessar a capa fibrosa Estabilização da placa Remover os lípides Estatina AAS, estatina, IECA Reduzir a trombose Reduzir o stress sobre a placa bbloq, IECA Libby P Placa estável ASPPRILTATINOPROLOL PRILTATIN

29 AAS Proporção sobreviventes 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,00 0 Curva atuarial Sinvastatina Placebo 4S p = 0, Anos após a randomização Eventos vasculares DAC suspeitada ou confirmada

30 Intervençã ção o Coronária ria Percutânea Retraçã ção o elástica Formaçã ção o de trombo Solucionado pelos stents Remodelamento negativo Lesão o arterial Antiplaquetários Trombose tardia Solucionado em parte por DES Ativaçã ção o de CML Organizaçã ção o do trombo Migraçã ção Proliferaçã ção Hiperplasia intimal Formaçã ção o de matriz EC Adaptado de: Vasc Health Risk Manag 2005;1: REESTENOSE CML = células c musculares lisas EC = extracelular

31 OPÇÃO A CD CE 60% O O O O O O O Homem, 60 anos Hipertenso crônico DM II há 3 anos Angina estável CCS II há 5 meses TE: infra de ST (2mm) aos 6 min ECO: FE normal Higroton e Glifage 90% CD CE 0% 0% OPÇÃO B 80% 0%

32 Por que Submeter Este Paciente Triarterial à Intervençã ção o Coronária ria Percutânea? 1) Prevenir óbito 2) Prevenir infarto 3) Diminuir hospitalizaçõ ções 4) Aliviar a dor 5) Todas as anteriores

33 COURAGE COURAGE COURAGE BARI 2D BARI 2D BARI 2D

34 Critérios de Inclusão Boden W et al. N Engl J Med 2007;356: Angina classe I, II ou III (CCS) Evidência objetiva de isquemia miocárdica* Uni, bi ou triarterial (estenose > 70% no terço proximal de pelo menos 1 vaso coronariano) Anatomia favorável à ICP *Pacientes com angina estável e estenose > 80% no terço proximal de pelo menos 1 vaso coronário não necessitam de evidência objetiva de isquemia miocárdica para serem incluídos

35 Critérios de Exclusão Angina instável (não-controlada) Evolução complicada pós-iam Revascularização nos últimos 6 meses FE < 30% Lesão de tronco de CE > 50% (sem RM prévia) ICC grave/choque cardiogênico História de TVS sintomática ou de FV Prova de esforço com isquemia de altíssimo risco (hipotensão ou infra significativo de ST no 1º estágio de Bruce) Boden W et al. N Engl J Med 2007;356:

36 COURAGE Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and AGgressive Drug Evaluation EUA + Canadá n = DAC + isquemia objetiva CCS classe I,II ou III Uni, bi ou triarterial(>70%) Elegível para ATC Tratamento medicamentoso otimizado (AAS, BB, IECA e estatina) Tratamento medicamentoso R follow up: 4,6a Tratamento medicamentoso + Intervençã ção o percutânea Desfecho: Óbito/IAM Boden W et al. N Engl J Med 2007;356:

37 Tratamento Médico M Otimizado e Controle de Fatores de Risco Farmacológico Antiplaquetários: aspirina; clopidogrel de acordo com diretrizes Hipolipemiante: simvastatina ± ezetimiba ou niacina ER IECA ou BRA: lisinopril ou losartan Beta-bloqueador: metoprolol de ação prolongada Antagonista de cácio: amlodipina Nitrato: mononitrato de isossorbida Estilo de vida Abandonar tabagismo Exercício programado Aconselhamento dietético Controle de peso Aplicado a ambos os grupos Boden W et al. N Engl J Med 2007;356:

38 CARACTERÍSTICAS DE BASE Idade (média) Homens Diabetes IAM prévio ICC prévia AVC/AIT prévios RM prévia 62±10 85% 33% 38% 5% 9% 26% (n=2.287) Boden W et al. N Engl J Med 2007;356: Angina I Angina II/III Sem angina 30% 57% 12% Isquemia objetiva Triarterial DA proximal Estenose (média) FE (média) 95% 30% 34% 82±12% 61±10% 10%

39 DES=3% Óbito/IAM Óbito Internação o por SCA IAM COURAGE Boden W et al. N Engl J Med 2007;356:

40 Óbito/IAM Subgroup Analysis Boden W et al. N Engl J Med 2007;356:

41 COURAGE: Medicaçã ção % Basal % 5 anos TMO + ATC TMO TMO + ATC TMO AAS Estatina IECA BB Ant Ca Nitrato 0 AAS Estatina IECA BB Ant Ca Nitrato TMO = tratamento medicamentoso otimizado ATC = angioplastia/stent convencional + CLOPIDOGREL no grupo ATC NEJM 2007;356:

42 Estudos randomizados: desfecho = evento isquêmico DAC Crônica ATC x Exercício programado DAC Crônica ATC x Estatina N=101 AVERT N=341 67% 36% Hambrecht R et al. Circulation 2004;109: Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:70-76 Evento isquêmico: óbito CV, IAM, AVC, recuperado PC, RM, ATC, hospitalização por angina

43 Estudo COURAGE Vantagem da ATC + TMO 1. Alívio de angina em percentual significaticamente maior do que no grupo TMO N Engl J Med 2007;356:

44 Livres de angina ATC + TMO TMO P NNT Base 12% 13% NS - 1º ano 66% 58% < 0, º ano 72% 67% 0, º ano 74% 72% NS - LIVRES DE ANGINA COURAGE N Engl J Med 2007;356:

45 Critérios de Inclusão Diabetes mellitus tipo II Uni, bi ou triarterial (estenose > 50% no terço proximal de pelo menos 1 vaso coronariano associado a evidência objetiva de isquemia miocárdica; ou estenose > 70% no terço proximal de pelo menos 1 vaso coronariano associado a angina) Anatomia favorável à ICP ou à cirurgia de RM N Engl J Med 2009;360:

46 Critérios de Exclusão Necessidade imediata de revascularização Revascularização nos últimos 12 meses ICC classe III/IV Lesão de tronco de CE > 50% Creatinina > 2,0 g/dl Hemoglobina glicada > 13% N Engl J Med 2009;360:

47 BARI 2D: Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2Diabetes EUA, Canadá, Brasil, México, M Austria, Czech N Engl J Med 2009;360: n = DM tipo II + DAC Uni, bi ou triarterial Elegível para ATC ou para RM Tratamento medicamentoso otimizado (AAS, BB, IECA e estatina) Hipótese: Revascularizaçã ção R Hipótese: Controle glicêmico R Tratamento medicamentoso Patrocínio: NHLBI ATC ou Cirurgia RM follow up: 5 anos Desfecho: Óbito Estimulantes da secreção de insulina Sensibilizadores da açãa ção o da insulina HbA1c alvo < 7,5%

48 CARACTERÍSTICAS DE BASE Brasil (randomizaçã ção) Idade (média) Homens Diabetes IAM prévio ICC prévia AVC/AIT prévios RM prévia Angina I/II Angina III/IV Angina instável Angina equivalente Sem angina Isquemia objetiva Triarterial DA proximal Estenose (média) FE (média) (n=2.287) 0% 62±10 85% 33% 38% 5% 9% 26% 66% 21% 0% 0% 12% 95% 30% 34% 82±12% 61±10% 10% (n=2.368) 15% 62±9 70% 100% 32% 7% 10% 24% 42% 9% 9% 21% 18% NI 31% 13% NI 57±11% (Insulina: 28%) NI = não n o informado

49 Sobrevida Livre de Óbito (A) e de Eventos Cardiovasculares Maiores (B) Tratamento Medicamentoso Otimizado x Revascularização Óbito Óbito, IAM, AVC DES = 35% N Engl J Med 2009;360:

50 Ausência de Benefícios da ICP nos Estudos COURAGE e BARI 2D Placas que sofrem ruptura, eventualmente resultando em óbito ou evento coronariano agudo são s o placas com estenose < 70% (imensa maioria das vezes) Angina estável tratada com polipílula lula (AAS, estatina, IECA e BB) + mudança a de estilo de vida cursa com baixa taxa de morbimortalidade cardiovascular ICP não n é isenta de risco Tratamento medicamentoso melhora a funçã ção o endotelial e pode estabilizar a doença a aterosclerótica tica a longo prazo Progressão o da doença a em outros sítios s dilui algum eventual benefício da ICP no vaso tratado Desenvolvimento de colaterais em pacientes com estenose grave usualmente exerce efeito protetor

51 Intervençã ção o Coronária ria Percutânea (ICP) na Angina Estável I A IIa IIb III 1) Angina limitante (inaceitável para o paciente), a despeito de tratamento medicamentoso otimizado 2) Pacientes uni ou multiarteriais 3) Anatomia favorável vel à ICP 4) Baixo risco de complicaçõ ções Otimizar o tratamento medicamentoso de todo paciente com angina estável antes da realização o de cinecoronariografia 2008

52 Intervençã ção o Coronária ria Percutânea (ICP) na Angina Estável I IIa A IIb III Grande área de isquemia ou miocárdio em risco em pacientes uni ou multiarteirais assintomáticos ticos 2008

53 DAC documentada ou fortemente suspeitada (ESTÁVEL) AAS (rotina) Betabloqueador (Infarto prévio - ne A) (Sem infarto prévio ne B) IECA (rotina) (Rami ou Peri) Estatina (rotina) ne=nível de evidência SINTOMAS Reduçã ção o de Óbito e IAM Alívio de sintomas Nitrato SL ou spray (crises) SINTOMAS persistentes Betabloqueador (dose máxima m tolerada) Adicionar nitrato oral e/ou antagonista de cálcioc SINTOMAS persistentes CINECORONARIOGRAFIA ARJr/09 ATC + stent Cirurgia de RM

54 Medicina baseada na prática clínica (mundo real): Qualquer alteração sugestiva de isquemia Teste nuclear Eco de estresse Teste Ergométrico Cinecoronariografia Check-up cardiológico Fábrica de geração de cateterismos e de intervenções desnecessárias Qualquer lesão > 50-70% Qualquer paciente (idade > 40 anos) Angioplastia + stent ARJr/09

55 Adequação da Indicação de Cinecoronariografia Diagnóstica Eletiva* (466 pacientes com angina estável, dor torácica atípica ou assintomáticos) hospitais da região o metropolitana de BH ( ) 2005) SUS (n = 321) Cooperativa (n = 145) 65,4 % de casos ,8 26,3 10,3 9,6 45,5 2,5 18,6 Classe I Classe IIa Classe IIb Classe III *Recomendaçõ ções para cine baseadas nas diretrizes ACC/AHA Utilidade menos estabelecida por evidências/opini ncias/opiniões Roberto Veloso Gontijo. Comparaçã ção o da adequaçã ção o das indicaçõ ções de cinecoronariografias diagnósticas eletivas entre os sitemas de saúde público p e privado no Estado de Minas Gerais. Tese de Doutorado. Belo Horizonte 2006

56 % Teste de Estresse < 90 d Pré-ICP ,5% NÃO 44,5% SIM Sexo feminino Cine prévia História de IC - Idade > 85 anos Pacientes tratados por médicos m que realizam > 150 ICP/ano História de dor precordial + Raça a negra

57 Limitações LUMENOLOGIA: A cinecoronariografia não é capaz de definir a extensão e a morfologia da doença coronária Cine não avalia microcirculação e nem colaterais adequadamente Grau de estenose (per si) não tem significado prognóstico Correlação pobre entre estreitamento das artérias e quadro clínico A cinecoronariografia não é capaz de predizer o local e nem o momento de um futuro infarto CINECORONARIOGRAFIA REFLEXO ÓCULO-ESTENÓTICO: cine gera procedimentos intervencionistas desnecessários: TRATAMENTO COSMÉTICO

58 Discordâncias entre evidências e a prática clínica Justificativas Médicos acreditam naquilo que fazem Médicos preferem intervir mesmo com pequena chance de sucesso (ou de benefício) do que nada fazer Médicos vislumbram relaçã ção o de causa e efeito mesmo na ausência de qualquer relaçã ção Médicos acreditam mais no seu julgamento pessoal do que em evidências científicas (reflexo óculo-estenótico) tico) Em casos de insucesso, os médicos m culpam a (falsa) gravidade do caso

59 Homem, 60 anos Hipertenso crônico DM II háh 3 anos Angina estável CCS II háh 5 meses TE: infra de ST (2mm) aos 6 min ECO: FE normal Higroton e Glifage CD Não realizar cinecoronariografia!!! 1) E se for lesão o de tronco de CE? 2) E se o paciente não n o apresentar DAC? 60% Iniciar tratamento antianginoso (BB, nitrato 90% e/ou ant. cálcio) c 80% Iniciar tratamento antiaterotrombótico tico (AAS + estatina + IECA) Mudança a de estilo de vida CE

60 Abordagem da DAC Crônica Mudança a Urgentíssima de Paradigma!!! Pacientes assintomáticos ticos não n o devem ser rastreados para DAC. Devem apenas ter seus fatores de risco rigorosamente controlados Pacientes com angina estável não n o devem ser submetidos rotineiramente à cinecoronariografia. Devem inicialmente ser tratados medicamentosamente de maneira otimizada. Cine indicada apenas para casos de angina persistente e limitante (com vistas à revascularizaçã ção) Teste ergométrico negativo não é garantia de proteção coronária! Teste ergométrico isquêmico não é sinônimo de cinecoronariografia!