ASCITE: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

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1 ASCITE: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Bianca Velasque Pellacani Disciplina de Gastroenterologia Departamento de Pediatria Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo

2 INTRODUÇÃO A palavra ascite tem como origem o termo askos, do grego, que significa bolsa, saco. Em 2000 a.c. a ascite já era um sintoma conhecido e tinha como terapia a paracentese abdominal Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

3 DEFINIÇÃO Ascite é definida como acúmulo de fluido protéico na cavidade peritoneal, de volume superior a 25ml Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,medsi, 2003

4 CAUSAS DE ASCITE Período Neonatal: Sintoma raro 1:3000 gestações Ocorre principalmente por causas infecciosas Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,medsi, 2003

5 CAUSAS DE ASCITE INFECÇÕES CONGÊNITAS DOENÇA METABÓLICA OUTRAS CAUSAS Citomegalo Virus Sialidose tipo II Insuficiência cardíaca Toxoplasmose Niemann-Pick C Hepatoblastoma Sífilis Gangliosidose I Hamartroma mesenquimal Mucopolissacaridose 6 Doença de Wolmam Doença de Gaucher Tirosinemia tipo I Hemocromatose Causas de ascite no período neonatal Fonte: Balisteri, 1999

6 CAUSAS DE ASCITE Em crianças e adolescentes a hipertensão do sistema porta é uma importante causa de ascite Causas de hipertensão portal: Cirrose Atresia de vias biliares extra hepáticas Doenças genético-metabólicas Infecção Fibrose hepática congênita Síndrome de Budd- Chiari Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,medsi, 2003

7 CAUSAS DE ASCITE Relacionadas à hipertensão porta Hepatopatia crônica Insuficiência cardíaca Síndrome de Budd- Chiari Neoplasia Hipertensão portal idiopática Não relacionadas à hipertensão porta Carcinoma peritoneal Tuberculose Pancreatite Obstrução/lesão do ducto torácico Síndrome nefrótica Enteropatia perdedora de proteína Causa de ascite fora do período neonatal Fonte: Modificada de Hoefs J, 1999

8 CAUSAS DE ASCITE Causas de ascite em adultos: 75% cirrose 10% neoplasia 3% insuficiência cardíaca 2% tuberculose 1% pancreatite 10% causas raras Moore K P, Gut, 2006

9 ANAMNESE Aumento da circunferência abdominal Ganho de peso inadequado Edema Sintomas relacionados a doenças colestáticas Icterícia Hepatites virais (crônicas) Transfusões sanguíneas História familiar de doenças hepáticas Em adolescentes: Uso de drogas injetáveis Promiscuidade sexual Tatuagens Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006

10 EXAME FÍSICO Distensão abdominal Sinal de piparote (percussão da onda líquida) Macicez móvel à percussão abdominal Eversão da cicatriz umbilical Proeminência de flancos Hérnia umbilical e inguinal Edema de membros inferiores, escrotal, peri-orbitário (lactentes) Anasarca (insuficiência cardíaca e síndrome nefrótica) Derrame pleural (80% à direita) Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006 ; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007 Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007 ; Runyon B A, Hepatology, 2004

11 EXAME FÍSICO Sinais de hipertensão portal e de doença hepática: Icterícia Spiders Eritema palmar Circulação colateral abdominal em capuz de medusa Esplenomegalia Desnutrição Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006 ; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

12 EXAME FÍSICO Sinais de insuficiência cardíaca: Anasarca Estase jugular Pressão arterial normal ou baixa Taquicardia Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006 ; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007

13 DIGNÓSTICO RADIOLÓGICO Raio x simples de abdome: Deslocamento e separação das alças intestinais Presença de líquidos nos flancos, pelve e hipocôndrios Brundick e cols. (1984) estudaram a sensibilidade e a especificidade do RX simples de abdome para o diagnóstico de ascite, utilizando a ultrassonografia de abdome como padrão ouro. Em 100 casos estudados, a sensibilidade do exame foi de 84% e a especificidade de 70% Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,medsi, 2003

14 DIGNÓSTICO RADIOLÓGICO Tomografia computadorizada do abdome (TC): Útil na determinação da causa da ascite em algumas situações Andronikou e cols. (2002) sugerem a realização de TC do abdome como método diagnóstico adicional em casos suspeitos de tuberculose abdominal Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,medsi, 2003

15 DIGNÓSTICO RADIOLÓGICO Ultrassonografia do abdome: Padrão-ouro Coleções visualizadas na pelve (paciente em posição supina), goteiras parieto-cólicas circundando o baço e o fígado A adição de Doppler colorido parece conferir melhor especificidade ao método, além de ser útil para avaliar a gravidade da disfunção renal e estimar o risco de desenvolver a síndrome hepato-renal. Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,medsi, 2003; von Herbay A, Ultras Med, 2002

16 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Paracentese diagnóstica: É o método mais preciso, rápido e de melhor custobenefício para o diagnóstico etilógico da ascite Deve ser realizada em todos os pacientes com ascite após a obtenção do consentimento informado (Nível de evidência 5; recomendação D) Moore K P, Gut, 2006; Runyon B A, Hepatology, 2004

17 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Nível 1a 1b 1c 2a Intervenções terapêuticas Revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados com homogeneidade Ensaios clínicos randomizados individuais com intervalos de confiança estreitos Séries tudo ou nada Revisão sistemática de estudos observacionais com homogeneidade 2b Estudo de coorte incluindo ensaio clínico randomizado de baixa qualidade (ex. < 80% de seguimento) 2c 3a 3b Pesquisas de desfechos outcomes e estudos ecológicos Revisão sistemática de estudos de casos-e-controles com homogeneidade Estudos individuais de casos-e-controles 4 Série de casos ou coortes ou estudos de casos-e-controles com problemas metodológicos 5 Opinião de especialistas sem revisão crítica explícita, ou baseada na fisiologia, ou em princípios Fonte: Centro de Medicina Baseada em Evidências de Oxford (Maio 2001)

18 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Graus de recomendação A Estudos nível 1 consistentes B Estudos nível 2 ou 3 consistentes ou extrapolações a partir de estudos nível 1 C Estudos nível 4 ou extrapolações a partir de estudos nível 2 e 3 D Estudos nível 5 ou estudos inconsistentes ou inconclusivos de qualquer nível Fonte: Centro de Medicina Baseada em Evidências de Oxford (Maio 2001)

19 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Procedimento: Realizado após antissepsia do local de punção Anestesia local Deve-se evitar locais com cicatriz cirúrgica e/ou com celulite No momento do procedimento a bexiga deverá estar vazia O local mais comum de punção situa-se lateralmente, a 15 cm da cicatriz umbilical em adultos; e a 2 cm abaixo dessa em crianças, sendo realizado na maioria dos casos no quadrante inferior esquerdo Em neonatos, punciona-se lateralmente ao músculo reto abdominal poucos centímetros acima do ligamento inguinal Utiliza-se jelco acloplado a um sitema de pressão negativa A agulha deverá ser introduzida formando um ângulo de 45 com a parede abdominal, em direção à cabeça Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006

20 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

21 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Procedimento: ml de líquido ascítico deve ser retirado e colocado em tubo EDTA e de hemocultura para ser enviado para análise Complicações ocorrem em apenas 1% dos casos (hematomas de parede abdominal), apesar de 71% dos pacientes apresentarem alteração de tempo de protrombina Perfuração intestinal < 1:1000 procedimentos Antígeno carciembriogênico > 5 ng/dl ou fosfatase alcalina> 240 U/L sugerem perfuração intestinal Distúrbios da coagulação não contra-indicam o procedimento e é incomum o uso profilático de plasma e plaquetas Em pacientes com plaquetopenia (< / mm 3 ), deve ser infundido plasma fresco congelado Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Runyon B A, Hepatology, 2004

22 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Análise do líquido ascítico (LA): Contagem de células Principalmente para o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea (PBE), que é feito quando evidencia-se > 250 neutrófilos/mm 3 Estudos recentes avaliam o uso de fitas reagentes para o diagnóstico de neutrofilia, e têm demonstrado sensibilidade entre % quando comparado a contagem leucocitária Aumento de células vermelhas ocorre em 2% dos casos; e quando > cel/mm 3 sugere a hipótese diagnóstica de hepatocarcinoma Proteínas totais/albumina Amilase (HD: pancreatite nível de evidência 4; recomendação C) Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

23 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Análise do líquido ascítico (LA): Citologia (HD: neoplasia) De acordo com estudo realizado por Runyon e cols. (1988), a sensibilidade para a detecção de carcinomatose peritoneal é de 96,7% se forem enviadas 3 amostras Cultura do LA A inoculação da amostra em tubo de hemocultura aumenta a positividade do exame de 40% para 72-90% Nível de evidência 2a; recomendação B Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Runyon B A, Hepatology, 2004

24 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Análise do líquido ascítico (LA) Coloração de Gram: É útil apenas na suspeita de perfuração intestinal Sensibilidade 100% e especificidade de 45% para diagnóstico de PBE Glicose Colesterol e triglicérides Pesquisa para Mycobactéria: Hillebrand e cols. (1996) Esfregaço: sensibilidade de 0% Cultura: sensibilidade 50% Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Runyon B A, Hepatology, 2004

25 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Análise do líquido ascítico (LA) Fonte: Runyon B A,Hepayology, 2004

26 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Gradiente de albumina soro-ascite (GASA): GASA = Albumina sérica s albumina do líquido l ascítico As amostras devem ser obtidas simultaneamente Deve ser realizada após a análise do LA Nível de evidência 2b; recomendação B Substituiu a classificação do LA em transudato e exsudato, obtida através da dosagem de proteínas totais: Exsudato: proteínas > 2,5 g/dl Transudato: proteínas < 2,5 g/dl Acurácia : 57% Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

27 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Gradiente de albumina soro-ascite (GASA) Auxilia no diagnóstico etiológico da ascite, classificando-a em decorrente de hipertensão portal ou não, com acurácia de 97% Se > 1,1 g/dl sugere hipertensão portal Se < 1,1 g/dl sugere etiologia não hipertensiva Fonte: Guidelines on Manegement of ascites in cirrhosis, Gut,2006 Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Runyon B A,Hepatology, 2004

28 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL GASA < 1,1 g/dl GASA > 1,1 g/dl Proteínas < 3,0 g/dl Causas não relacionadas a doença peritoneal, nem a hipertensão portal (ex: síndrome nefrótica) Cirrose Proteínas Elevadas Doença peritoneal (ex: tuberculose ou carcinomatose) Hipertensão portal pós sinusoidal (ex: insuficiência cardíaca congestiva) Mattos A A, Programa de Educação Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005

29 CLASSIFICAÇÃO DE ASCITE Ascite não complicada Grau 1 (leve) Grau 2 (moderada) Grau 3 (grave) Detectada somente pela ultrassonografia de abdome Ascite causando moderada e simétrica distensão abdominal Ascite causando distensão abdominal acentuada Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

30 CLASSIFICAÇÃO DE ASCITE Ascite refratária (5 a 10% das ascites) Diurético resistente Diurético intratável Refratária ao tratamento com restrição salina (5,2 g sal/d) e uso de diuréticos em doses máximas por pelo menos 1 semana Refratária ao tratamento devido a complicações pelo uso de diuréticos Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

31 CLASSIFICAÇÃO DE ASCITE Critérios para ascite refratária: Insucesso terapêutico Recorrência precoce: reaparecimento de ascite grau 2 ou 3 nas primeiras 4 semanas Complicações do diurético: Encefalopatia induzida por diurético: aparecimento de encefalopatia sem outro fator precipitante Lesão renal induzida por diurético: aumento de creatinina sérica >100%, para >2mg/dL em pacientes com ascite respondendo a tratamento Hiponatremia induzida por diurético: queda de sódio sérico de >10 mmol/l para sódio sérico <125 mmol/l Hipo ou hipercalemia induzida por diurético: potássio sérico <3mmol/L ou >6mmol/L Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Runyon B A, Hepatology, 2004

32 ASCITE E CIRROSE Ascite é a complicação mais frequente da cirrose hepática, ocorrendo em 50% dos pacientes adultos, em 10 anos de acompanhamento A presença de tal complicação está associada a mortalidade em 50% dos casos, no período de 2-5 anos após o diagnóstico, e, portanto, diante de tal fato deve-se considerar a realização de transplante hepático Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007; 5,6 Arroyo V, Hepatology, 2003 Mattos A A, Programa de Educação Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005 Sandhu B S, Clin Liver Dis, 2005; Gines P, Heatology, 2002

33 ASCITE E CIRROSE Prognóstico de pacientes cirróticos com ascite Fonte: Arroyo V, Hepatology, 2003

34 FISIOPATOLOGIA DA ASCITE Teoria Backward (1961): Hipertensão portal + hipoalbuminemia quebra do equilíbrio de Starling na microcirculação esplâncnica aumento de linfa na circulação esplâncnica Quando a hipertensão portal é moderada, esse aumento pode ser compensado com aumento do retorno linfático através do ducto torácico Porém, quando a hipertensão portal é intensa, o aumento da formação de linfa supera sua drenagem levando ao estravazamento de líquido para a cavidade peritoneal ascite As alterações circulatórias e renais são secundárias a esse processo De acordo com tal teoria, o volume plasmático e o débito cardíaco (DC) estariam diminuídos na presença de ascite, o que não é verdade... Atkinson M, Q J Med, 1961; Arroyo V, Hepatology, 2003

35 FISIOPATOLOGIA DA ASCITE Teoria Overflow (1970): Foi proposta quando descobriu-se que na vigência de ascite o débito cardíaco está aumentado e a resistência vascular periférica (RVP) diminuída Retenção de sódio hipervolemia e aumento do DC diminuição da RVP Hipervolemia + hipertensão portal extravazamento de líquido para a cavidade peritoneal ascite Evidências de que a vasodilatação que ocorre em pacientes com ascite é exclusivamente esplâncnica Estudos como os de Schoroeder e cols. ( 1976) e Arroyo e cols. (1981) comprovaram que o aumento da pressão arterial (PA) e a diminuição da RVP eram revertidos com a administração de antagonistas da angiotensina II Arroyo e cols. (1991) comprovaram que esse efeito também era obtido com a administração de vassopressina em estudo experimental com ratos Lieberman F L, Ann N Y acad Sci, 1970; Arroyo V, Hepatology, 2003

36 FISIOPATOLOGIA DA ASCITE Teoria da vasodilatação arterial periférica (1988): É a teoria mais aceita atualmente, e é nela que se baseia o tratamento da ascite Hipertensão portal produção local de vasodilatadores como óxido nítrico vasodilatação arterial esplâncnica diminuição do volume sanguíneo efetivo diminuição da PA ativação do SRAA + ADH + SNS retenção de água e Na Simultaneamente às alterações renais ocorre o extravazamento de líquido para a cavidade peritoneal ascite Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007 Arroyo V, Hepatology, 2003; Schrier R W, Hepatology, 1988; Peres- Ginès M D, N Engl J Med, 2004

37 HIPERTENSÃO PORTA - FISIOPATOGENIA TEORIA VASODILATAÇÃO ARTERIAL PERIFÉRICA ACÚMULO DE SUBSTÂNCIAS VASODILATADORAS SISTÊMICAS (VIP; SUBST. P; GLUCAGON; ÓXIDO NÍTRICON TRICO) ARTERIAL SANGUÍNEO NEO EFETIVO (VASE) VASOCONSTRICÇÃO RENAL SN SIMPÁTICO CATECOLAMINAS RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA HORMONIO ANTIDIURÉTICO TICO INDEP. OSMOL. RETENÇÃO H 2 O E Na + EXPANSÃO VOLUME PLASMÁTICO - REESTABELECE VASE QUEDA DA PRESSÃO ARTERIAL SISTEMICA MENOR RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA RICA AUMENTO DO DÉBITO D CARDÍACO ACO PROGRESSÃO FENÔMENOS + INTENSOS

38 HIPERTENSÃO PORTA - ASCITE RETENSÃO DE SÓDIO E ÁGUA (ALDOSTERONA) ESTÁGIOS INICIAIS DE HP MODERADA ESTÁGIOS FINAIS DE HP GRAVE Hiperfluxo compensado pela > drenagem linfática Fluxo excede a capacidade linfática Ducto Torácico (2,5 a 3,5 L/d para 10 a 25 L/d) EDEMA ASCITE

39 TRATAMENTO Em geral, os pacientes com ascite necessitam de hospitalização. Embora aqueles com derrame peritoneal de pequeno volume possam ser manejados ambulatorialmente Nos paciente de seguimento ambulatorial deve- se monitorar o peso corporal, sintomas ortostáticos e dosagens sérica de eletrólitos, uréia e creatinina. O tratamento deve visar a remoção da ascite. No entanto deve-se também tratar a doença hepática que a causou Mattos A A, Programa de Educação Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005; Runyon B A, Hepatology, 2004

40 TRATAMENTO Estágios de ascite e seu tratamento Fonte: Kuiper J J, n Engl Med, 2007

41 TRATAMENTO Objetivos do tratamento: Crianças: Perda de peso de aproximadamente 100 g/dia em criança menores Perda de peso de 300 g/dia em crianças maiores (equivale a diurese 10 ml/kg/dia) Adultos: Perda de peso de aproximadamente 500 g/dia em pacientes sem edema periférico, ou 1Kg/dia naqueles com edema. Moore K P, Gut, 2006; Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,medsi, 2003

42 TRATAMENTO Repouso Teoricamente a posição ortostática ativa o SRAA e o SNS, contribuindo na fisiopatologia da ascite Sem benefícios se creatinina sérica <1,2 mg/dl e boa resposta inicial a diuréticos. Algum benefício se houver resposta insatisfatória aos diuréticos (?) Porém, o repouso NÃO é recomendado, atualmente, para o tratamento da ascite devido as complicações que ele pode acarretar (atrofia muscular por exemplo) Nível de evidência 5; recomendação D Moore K P, Gut, 2006; Runyon B A, Hepatology, 2004

43 TRATAMENTO Restrição dietética de sal: Como terapia única, pode gerar um balanço negativo de Na em 10% dos pacientes Em crianças, a restrição deverá ser de 1-2 meq Na /kg/dia Em adolescentes, meq Na/dia, o que corresponde a 1-2g sal/dia No entanto, a restrição salina diminui o paladar da dieta, diminuindo o apetite e a ingestão calórica, o que contribui para a desnutrição, frequentemente presente nesses pacientes Deve-se controlar a infusão IV de fluídos que contenham grande porcentagem de sódio, incluindo algumas drogas Sais alternativos à base de potássio estão contra-indicados Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

44 TRATAMENTO Restrição hídrica: Medida controversa Realizada apenas na presença de hiponatremia dilucional (Na< 130 meq/l) Restringe-se ingestão hídrica em 1L/dia, em adultos Em crianças, muitas vezes, é realizada quando não há boa resposta com a restrição salina e o uso de diuréticos. Nesses casos, recomenda-se restringir a ingestão hídrica para 50 75% do recomendado para a idade Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007 Mattos A A, Programa de Educação Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,medsi, 2003

45 TRATAMENTO Diuréticos: São usados no tratamento de ascite desde 1940 O uso indevido de diuréticos pode desencadear encefalopatia hepática Espironolactona Antagonista da aldosterona e poupadora de potássio (K) É a droga de escolha para o tratamento inicial da ascite em cirróticos, pois age interferindo na sua fisiopatologia Dose: Em crianças: 1-4 mg/kg/dia, dose única diária Em adultos: mg/dia (Nível de evidência: 1a; recomendação: A) Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther,2007 Mattos A A, Programa de Educação Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005

46 TRATAMENTO Espironolactona A dose poderá ser aumentada a cada 3-5 dias de acordo com a resposta terapêutica Pode-se dobrar a dose ou elevar até mg/kg/dia em crianças e em adultos até 400 mg/dia Efeitos adversos: Hipercalemia: diminuir dose se K 5,5 mmol/l e suspender espironolactona se K > 6,0 mmol/l Ginecomastia (Tamoxifeno) Impotência sexual e diminuição da libido Irregularidade menstrual Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Mattos A A, Programa de Educação Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005

47 TRATAMENTO Furosemida: Diurético de alça É usado, em geral, em associação com a espironolactona Dose: Em adultos: 40mg 160 mg/dia (Nível de evidência: 1a; recomendação: A) Em crianças: 0,5 2 mg/kg/dia (dose máxima: 6 mg/kg/dia) Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Mattos A A, Programa de Educação Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005

48 TRATAMENTO Furosemida: A dose poderá ser aumentada a cada 2-3 dias, dependendo da resposta terapêutica Efeitos adversos: Alcalose metabólica hipoclorêmica Aumento da creatinina Hipovolemia Hipocalemia: suspender ou diminuir dose se K <3,5 mmol/l Hiponatremia Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Mattos A A, Programa de Educação Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005

49 TRATAMENTO Amiloride: Age no túbulo distal, induzindo diurese em 80% dos pacientes Dose: 5-30 mg/dia É mais caro e menos efetivo que a espironolactona Moore K P, Gut, 2006; Runyon B A, Hepatology, 2004; Angeli P,Hepatology,1994

50 TRATAMENTO Espironolactona X Furosemida Em geral, quando não há boa resposta com a monoterapia com espironolactona, associa-se a furosemida Em crianças as doses de espironolactona e furosemida são administradas numa razão de 5:2. Se a resposta não estiver adequada, pode-se aumentar a dose das duas drogas simultaneamente, mantendo essa razão Santos J e cols. (2003), demonstraram que a monoterapia com espironolactona tem eficiência equivalente à terapia dupla de espironolactona e furosemida Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007 Mattos A A, Programa de Educação Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005 Sandhu B S, Clin Liver Dis, 2005; Runyon B A, Hepatology, 2004

51 TRATAMENTO Albumina sérica s < 3,2g% albumina 20% (0,5-1g/kg IV) + furosemida (1mg/Kg)

52 TRATAMENTO Paracentese terapêutica total: Terapia utilizada desde a Grécia antiga Atualmente utilizada no tratamento da ascite refratária, na presença de desconforto respiratório, encarceramento ou ruptura de hérnia inguinal Tratamento de primeira linha na ascite refratária Nível de evidência: 1a ; recomendação: A Pode desencadear disfunção circulatória, com dilatação arterial e hipovolemia em 20% dos pacientes. Isso ocorre horas após o procedimento e está associado a aumento da mortalidade e de insuficiência renal em até 30 dias Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Sandhu B S, Clin Liver Dis, 2005; Runyon B A, Hepatology, 2004

53 TRATAMENTO Paracentese terapêutica total: Quintero E e cols. (1985), demonstraram que paracenteses de grande volume (4-6L) quando associadas a infusão de albumina (8g/ L de LA removido), apresentam maior eficácia, menos complicações e menor tempo de hospitalização. Estudos subsequentes demonstraram resultados similares Assim, em paracenteses com volume >5 litros está indicada a infusão de albumina, na dose de 8 g/litro removido (Nível de evidência; 1b; recomendação: A) A dose utilizada é empírica já que não há estudos comparando eficácia entre diferentes doses do expansor Moore K P, Gut, 2006; Sandhu B S, Clin Liver Dis, 2005

54 TRATAMENTO Moreau R e cols. (2006) demonstraram que a infusão de albumina pós paracentese diminui o número de complicações hepáticas, além de reduzir significativamente (em até 50%) o custo hospitalar médio em 30 dias quando comparada a infusão de outros expansores Outros expansores podem ser utilizados em paracenteses de volume <5L (Nível de evidência: 2b; recomendação: B) Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Sandhu B S, Clin Liver Dis, 2005

55 TRATAMENTO Porcentagem de pacientes com disfunção circulatória de acordo com o expansor utilizado Fonte: Kuiper J J, Hepatology, 2007

56 TRATAMENTO Shunt transjugular intra-hepático portossistêmico (TIPS) Dispositivo utilizado na ascite refratária, principalmente nos pacientes com necessidade de mais de 3 paracenteses/mês; hidrotórax e ascite septada (Nível de evidência: 1b; recomendação: B) Estudos prospectivos e randomizados, demonstram melhor eficácia do TIPS em relação a paracentese terapêutica total, com menor taxa de recorrência (48% x 84%). Porém, não há diferença significativa na sobrevida dos pacientes Pode desencadear encefalopatia hepática em 30% dos pacientes Estenose do stent ocorre em aproximadamente 70% dos pacientes, sendo que esse número é menor nos stents revestidos com politetrafluoretileno Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007; Mattos A A, Programa de Educação Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005; Sandhu B S, Clin Liver Dis, 2005

57 COMPLICAÇÕES As principais complicações da ascite são a peritonite bacteriana espontânea e a síndrome hepato-renal Compressão de grandes veias Imobilidade física Distúrbios hidro-eletrolíticos Encefalopatia hepática Diminuição do apetite Desconforto respiratório Hidrotórax Na presença de complicações deve-se considerar o transplante hepático Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

58 COMPLICAÇÕES Peritonite bacteriana espontânea (PBE): Prevalência: 10-30% na primeira hospitalização Mortalidade de aproximadamente 20% nos casos precocemente diagnosticados e tratados Deve ser pesquisada no diagnóstico inicial da ascite; na presença de dor abdominal, náuseas, febre, queda do estado geral, piora da função renal e encefalopatia hepática (Nível de evidência: 2b; recomendação: C) Pode ser assintomática Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007 Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

59 COMPLICAÇÕES Diagnóstico: Contagem de células do LA PBE >250 neutrófilos/mm 3 (Nível de evidência: 1b,; recomendação: A) Cultura do LA pode estar negativa em 60% dos casos, e quando positiva os agentes mais comuns são Escherichia coli e Klebisiella sp Tratamento: Cefalosporina de 3ª geração: Cefotaxima por 5 dias (Nível de evidência: 1a; recomendação: A) Amoxicilina + clavulanato Albumina 1,5g/min nas primeiras 6 horas e 1g/kg no terceiro dia (Nível de evidência: 2b; recomendação: B) Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007 Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

60 COMPLICAÇÕES Profilaxia: Deve ser realizada devido a alta recorrência em 1 ano (70%) e a alta mortalidade (30-50% em 1 ano e 25-30% em 2 anos) Primária: em pacientes com cirrose e hemorragia digestiva, e ascite com baixo teor protéico (< 10g/L) Secundária: após o primeiro episódio de PBE Quinolonas: Norfloxacino 400 mg/dia ou ciprofloxacina 500mg/dia Nível de evidência: 1c; recomendação: B Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007 Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

61 COMPLICAÇÕES Síndrome Hepato renal (SHR) Caracteriza-se pela vasoconstrição renal e progressiva insuficiência renal Incidência: 10% nos pacientes hospitalizados A probabilidade de desenvolver SHR é de 20% no primeiro ano e de 40% em 5 anos 2 tipos: Tipo1: Mais grave Insuficiência renal se desenvolve em 1-2 semanas Geralmente ocorre após fator desencadeante Tipo 2: insidiosa Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Arroyo V, Hepatology, 2003; Peres- Ginès M D, N Engl J Med, 2004

62 COMPLICAÇÕES Critérios para o diagnóstico de SHR Fonte: Père-Ginés M D, N Engl J Med, 2004

63 COMPLICAÇÕES Sobrevivência em pacientes com cirrose e ascite refratária e SHR tipo1e 2 Fonte: Père-Ginés M D, N Engl J Med, 2004