Transtornos mentais comuns em adolescentes grávidas: um estudo piloto

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1 50 ARTIGO ORIGINAL Celise Meneses 1 Claudia Lopes 2 Vera Cristina Magalhães 3 Transtornos mentais comuns em adolescentes grávidas: um estudo piloto Common mental disorders among pregnant adolescents: a pilot study RESUMO A adolescência é um período caracterizado por grandes transformações físicas, psicológicas e sociais. Contudo a gravidez na adolescência não é um fenômeno recente. Historicamente, as mulheres vêm tendo filhos nessa etapa e, mesmo num contexto de intensa redução da fecundidade, não se constatou no Brasil um deslocamento correspondente da reprodução para faixas etárias mais elevadas, tal como ocorreu em países industrializados centrais. A maioria das mulheres brasileiras vem tendo, em média, dois filhos, e parte significativa delas tem encerrado precocemente suas carreiras reprodutivas por meio de uma laqueadura tubária, segundo a Sociedade Civil de Bem-Estar Familiar no Brasil (BEMFAM)/Demographic and Health Surveys (DHS), em Nesse contexto demográfico, a gravidez na adolescência passa a ter grande visibilidade social, principalmente ao se exibirem os dados do Sistema Nacional de Nascidos Vivos (SINASC), em que se observa aumento relativo dos nascimentos de mães com menos de 20 anos. O objetivo deste estudo é avaliar a presença de transtornos mentais comuns (TMCs) numa população de gestantes adolescentes atendidas no serviço de pré-natal de uma maternidade pública no Rio de Janeiro, bem como descrever o perfil sociodemográfico da referida população. Foi aplicado o questionário autopreenchível General Health Questionnaire (GHQ-12), instrumento amplamente utilizado para rastreamento de patologias psiquiátricas não-psicóticas, em uma amostra de 60 adolescentes grávidas. Foram igualmente aplicados questionários visando a obtenção de dados sociodemográficos, como renda familiar, raça, escolaridade e religião. A prevalência de TMCs na população do estudo foi de 60%, dado bastante relevante quando observamos a literatura. Concluímos, pois, que a gravidez na adolescência precisa receber maior atenção por parte das políticas públicas no sentido de minimizar o impacto sobre a saúde mental das jovens mães. UNITERMOS Gravidez na adolescência; depressão; ansiedade ABSTRACT Adolescence is a period when great physical, social and psychological transformations occur. Pregnancy in adolescence is not a recent phenomenon, historically women have been given birth during this time of life. Even though, all over the world birth levels showed important decrease during past years in Brazil we could not observe change in the trends of reproduction to higher ages like occurred in developed countries. Most Brazilian women have an average of two children and have been submitted to premature hysterectomy (BEMFAM/DHS,1997). Sistema Nacional de Nascidos Vivos (SINASC) show an increase in births from women under 20 years of age. Pregnancy in adolescence has become an important issue regarding this demographic context. The goal of this study is to assess the presence of common mental disorders among pregnant adolescents attending a public hospital in Rio de Janeiro, Brazil and describe the social and demographic profile of this population. The General Health Questionnnaire (GHQ-12) and a brief instrument regarding social and demographic issues have been applied to 60 pregnant adolescents. The prevalence of common mental disorders was 60% in the studied population and we concluded that adolescent pregnancy should receive more attention from public authorities in order to minimize the impact on mental health of young mothers. KEY WORDS Pregnancy in adolescence; depression; anxiety 1 Médica do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ); mestra em Epidemiologia pelo Instituto de Medicina Social (IMS) da UERJ; doutoranda em Epidemiologia pelo IMS/UERJ. 2 Professora adjunta do IMS/UERJ; doutora em Epidemiologia pela London University. 3 Professora adjunta do Instituto de Nutrição (INU) da UERJ; doutora em Epidemiologia pelo IMS/UERJ. Trabalho realizado na Maternidade Municipal Carmela Dutra, no Rio de Janeiro.

2 Meneses et al. 51 INTRODUÇÃO A GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA A partir de 1985, definido pela Organização das Nações Unidas (ONU) como o Ano Internacional da Juventude, a adolescência despertou grande interesse no mundo, quando iniciativas foram desencadeadas visando o levantamento das necessidades sociais dos jovens. Esse processo de institucionalização refletiu mudanças que vinham ocorrendo quanto às expectativas sociais diante dessa etapa da vida, no sentido de reservá-la prioritariamente aos estudos, com vistas a capacitar os adolescentes para o ingresso, em melhores condições, no mercado de trabalho (28). A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a adolescência como o intervalo de tempo compreendido entre os 10 e os 19 anos de idade, período que se considera caracterizado por grandes transformações físicas, psicológicas e sociais (34). A gravidez na adolescência não é um fenômeno recente. Historicamente, as mulheres vêm tendo filhos nessa etapa e, mesmo em um contexto de intensa redução da fecundidade, não se constatou no Brasil um deslocamento correspondente da reprodução para faixas etárias mais elevadas, tal como ocorreu em países industrializados centrais. No Brasil, dados do censo de 1991 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) apontam uma tendência à diminuição do número de filhos por mulher em idade reprodutiva, que era de 5,8 em 1970, passou para 4,8 em 1980, para 2,9 em 1991 e 2,3 em 2000 (17). Um estudo realizado por Gama et al. (12) indica que o município do Rio de Janeiro acompanhou, entre 1980 e 1995, a tendência ao aumento de gravidez precoce observada no país. Dado preocupante é que a faixa etária entre 10 e 14 anos, embora com menores taxas de fecundidade, foi a que apresentou a maior variação positiva (7,1% ao ano). A maioria das mulheres brasileiras vem tendo, em média, dois filhos, e parte significativa delas tem encerrado precocemente suas carreiras reprodutivas mediante laqueadura tubária, segundo a Sociedade Civil de Bem-Estar Familiar no Brasil (BEMFAM)/Demographic and Health Surveys (DHS), em Nesse contexto demográfico, a gravidez na adolescência passa a ter grande visibilidade social, principalmente ao se exibirem os dados do Sistema Nacional de Nascidos Vivos (SINASC), no qual se observa aumento relativo dos nascimentos de mães com menos de 20 anos. Com o movimento de liberação sexual, intensificado a partir da década de 1960, o início das relações sexuais se tornou cada vez mais precoce e, concomitantemente, pôde-se observar aumento da freqüência de gestações de adolescentes, fenômeno que vem sendo observado em diversos países. A taxa de fecundidade no Brasil em mulheres na faixa etária entre 15 e 19 anos, no período de 1986 a 1991, chegou a ser 40% maior entre aquelas que apresentavam renda familiar de até um salário mínimo, quando em comparação com aquelas com renda familiar de 10 salários mínimos (5). O declínio das taxas de fecundidade desde a década de 1970 parece caminhar contrariamente à crescente incidência de gestação na adolescência (5), evento considerado em vários países um sério problema de saúde pública em virtude do impacto que pode trazer à saúde materno-fetal e ao bem-estar social e econômico de um país (19, 26). Em um estudo que avaliou os perfis sociodemográfico e psicossocial das adolescentes puérperas no Rio de Janeiro entre 1999 e 2001, Sabroza (29) observou que as condições sociais das puérperas que pertenciam ao grupo etário mais precoce (12 a 16 anos), que não possuíam união consensual, tendiam a ser bem piores. No mesmo estudo, das adolescentes que abandonaram a escola, 26,9% o fizeram por causa de gestações anteriores. Em estudo desenvolvido na Argentina, Geldstein e Pantelides (13) observaram o comportamento sexual de jovens adolescentes provenientes de diferentes classes sociais e constataram que aquelas oriundas dos estratos sociais mais baixos tendiam a ter comportamento sexual de risco, com maior prevalência de gestações não-planejadas, como também de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), ao contrário das procedentes de estratos sociais mais elevados, em que o maior e melhor acesso à educação propicia comportamentos

3 52 Meneses et al. que levam a maior proteção, tanto em relação à gravidez, quanto às DSTs. Em geral, adolescentes provenientes de famílias disfuncionais pobres, de pouca instrução, e cujas mães tiveram precocemente seu primeiro filho, correm maior risco de engravidar. Famílias com história de violência, abuso de drogas e doença crônica de um dos pais podem predispor as adolescentes à relação sexual prematura. Diversos autores constataram altas porcentagens de repetição das gestações entre adolescentes (6, 27). As meninas que apresentam reduzida auto-estima, baixo rendimento escolar e falta de aspirações profissionais também constituem um grupo de risco (25). TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS E GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA Nas últimas décadas tem aumentado o número de estudos que avaliam os transtornos mentais na população em geral. Entre eles, os mais importantes foram conduzidos nos países ocidentais e demonstraram que 90% da morbidade psiquiátrica nessas populações compõem-se de distúrbios não-psicóticos, principalmente depressão e ansiedade, incluindo uma série de queixas inespecíficas e somáticas (2, 8, 10). Existe consenso quanto ao fato de que os distúrbios mentais não-psicóticos representam importante fator de incapacitação e sofrimento e que, nos serviços primários de saúde, são uma parcela significativa dos gastos (14). Villano (32) observou a presença desses distúrbios em cerca de um terço dos pacientes de um ambulatório geral universitário no Rio de Janeiro. Coutinho (8) avaliou as principais pesquisas realizadas em população geral nos últimos 30 anos, demonstrando que, em 13 estudos, as prevalências de transtornos mentais comuns variaram entre 7% e 26%, com média de 17%, sendo 12,5% no sexo masculino e 20% no feminino. Muitos trabalhos desenvolvidos nessa área têm referido dificuldades que, em sua maioria, são geradas a partir de questões metodológicas e conceituais no que diz respeito à distinção entre quadros depressivos e de ansiedade, principalmente na população geral. Isso ocorre em função do modelo diagnóstico usado nesses estudos, modelo esse que se baseia em categorias nosológicas, apresentando critérios nos quais os transtornos mentais não-psicóticos não se enquadram. Do ponto de vista teórico, os transtornos mentais comuns (TMCs), como depressões e ansiedades, costumam gerar grandes controvérsias (4, 24). A natureza e a classificação desses transtornos têm suscitado discussões sobre se seriam eles doenças ou tipos de reações; entidades independentes ou conceitos arbitrários; se sua classificação deveria ser feita quanto a sintomatologia, etiologia ou patogenia (18). As medidas usadas para o diagnóstico de depressão e ansiedade possuem alta correlação e fraca validade de discriminação. Parecem existir características em comum entre as formas leves de depressão e ansiedade, o que não permite sua diferenciação. Tais questões vêm sendo estudadas em amostras clínicas e não-clínicas, sugerindo que ansiedade e a depressão sejam componentes de um processo de estresse psicológico geral (1). A gravidez é a primeira causa de internação (66%) de moças com idade entre 10 e 19 anos na rede do Sistema Único de Saúde (SUS). Aproximadamente um quarto do total de partos realizados envolve adolescentes nessa mesma faixa etária. A segunda causa de internação nessa mesma população corresponde ao grupo de causas externas, entre as quais a tentativa de suicídio (9). Alguns autores sugerem que a gravidez na adolescência associa-se a um risco suicida elevado, tanto na gestação quanto no pós-parto, paralelamente a uma maior incidência de depressão (31). Freitas e Botega (11) realizaram um estudo para determinar a prevalência de depressão, ansiedade e ideação suicida em adolescentes grávidas, verificando possíveis associações com variáveis psicossociais e observando prevalências de 23,3% para ansiedade, 20,8% para depressão e 16,7% para ideação suicida, que apresentou relação estatisticamente significante com depressão e com o fato de a adolescente não ter um companheiro. Maskey (22) avaliou adolescentes grávidas no Reino Unido por meio da aplicação do General Health Questionnaire (GHQ), em sua versão de 28

4 Meneses et al. 53 itens, e observou que cerca de 25% das gestantes apresentavam-se positivas para TMCs e que o fato guardava estreita relação com a incerteza sobre como seriam o desenrolar da gravidez e o parto. METODOLOGIA Este estudo é um piloto que faz parte de um projeto de tese que ora se desenvolve e que tem como título Fatores associados a transtornos mentais comuns em adolescentes grávidas. Trata-se de um estudo de corte transversal e base ambulatorial para investigação de fatores associados à ocorrência de TMCs numa população de adolescentes grávidas. A população de estudo constituiu-se de 60 jovens gestantes atendidas regularmente na Maternidade Municipal Carmela Dutra, no Rio de Janeiro. O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência de TMCs e descrever o perfil sociodemográfico da população estudada. As características sociodemográficas foram obtidas por instrumento próprio, elaborado pela autora, que foi devidamente preenchido pelas gestantes adolescentes. Os dados socioeconômicos e demográficos incluíram idade, sexo, escolaridade, renda familiar, situação conjugal, raça ou cor, se é a primeira gravidez, se a gravidez foi desejada e se a mãe da adolescente também foi gestante quando era adolescente. Para avaliação dos TMCs foi utilizado o GHQ-12 (14), que é estruturado e autopreenchível. O instrumento citado (GHQ-12) já está bem estabelecido e tem sido amplamente utilizado em pesquisas internacionais e nacionais para rastreamento de distúrbios psiquiátricos menores depressão e ansiedade em todas as faixas etárias, principalmente na população adulta (21, 33). Ele foi escolhido por ser simples, com poucos itens e de fácil compreensão quanto às perguntas e respectivas opções de resposta. O tipo de ponto de corte utilizado neste estudo foi aquele que considerou cada item como presente ou ausente, segundo o método do GHQ. Aqueles positivos para três itens do GHQ (em 12 itens) foram considerados casos de TMC (15). As respostas marcadas nas duas primeiras opções da pergunta foram julgadas negativas (ausentes), enquanto as que tiveram como resposta as duas últimas opções foram consideradas positivas (presentes). As duas semanas anteriores ao preenchimento do questionário representaram o período de referência do GHQ. RESULTADOS Foram avaliadas 60 adolescentes grávidas que concordaram em responder ao questionário após serem esclarecidas sobre a importância do estudo e assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido. No caso de serem menores de idade, o consentimento foi solicitado também aos responsáveis. A prevalência de TMCs nessa população foi de 60% (36 gestantes). A média de idade entre as participantes foi de 17,5 anos, e o tempo médio de gravidez, 6,4 meses. A maioria das adolescentes grávidas entrevistadas (27 meninas ou 45%) se declarou parda; 20 delas (33%), brancas; nove (15%), negras; três (5%) afirmaram ser amarelas e apenas uma (1,7%) se declarou indígena. Com relação à escolaridade, 19 meninas (31,7%) tinham o ensino fundamental (EF) incompleto; sete (11,7%), EF completo; 18 (30%) possuíam o ensino médio (EM) incompleto; 15 (25%), EM completo e apenas uma (1,7%) possuía o ensino superior incompleto. Entre as 60 participantes do estudo, 44 (73,3%) estavam na primeira gravidez e 16 (26,7%) já haviam ficado grávidas anteriormente, e, dessas, 13 declararam já terem tido duas gestações anteriores. A maior parte das entrevistadas (34 gestantes ou 56,7%) declarou que a gravidez não foi desejada. Com relação à situação conjugal, 41 adolescentes (68,3%) se declararam casadas ou vivendo em união, 17 (28,3%) disseram ser separadas e duas (3,3%), solteiras. Entre as 60 participantes do estudo, 40 (66,7%) não abandonaram a escola por causa da gravidez e 20 (33,3%) o fizeram. A renda familiar das participantes teve a maioria de 33 entrevistadas (55%) na faixa entre um e três salários mínimos; 20 (33,3%) na faixa de um; três (5%) entre três e cinco salários; e quatro entrevistadas (6,7%) na faixa de cinco ou mais salários mínimos mensais. Entre as 60 adolescentes

5 54 Meneses et al. entrevistadas, 36 (60%) tinham mães que engravidaram antes dos 20 anos (Tabela). DISCUSSÃO A prevalência de TMCs encontrada neste estudo foi maior que as relatadas em estudos semelhantes realizados com gestantes adolescentes (11, 22, 31). Também foi bastante superior aos valores encontrados para a população geral em estudo desenvolvido por Coutinho (8), em que as prevalências de TMCs variaram entre 7% e 26%, com média de 17%, sendo 20% para o sexo feminino. Isso nos chama a atenção para o fato de que as jovens gestantes possivelmente enfrentam desafios concomitantes ao período que atravessam (a adolescência), o que, por si só, já é um fator gerador de estresse com tantas transformações acontecendo. Das gestantes avaliadas neste estudo, um percentual significativo (33,3%) havia abandonado a escola por conta da gravidez, semelhante àquele encontrado por Sabroza (29) em estudo que avaliou o perfil sociodemográfico de adolescentes grávidas e apontou que 26,9% das meninas que abandonaram a escola o fizeram por causa da Tabela PREVALÊNCIA DE TMCS ENTRE GESTANTES ADOLESCENTES E CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DA AMOSTRA (n = 60) Idade em anos n % , , , , , , ,7 Tempo de gravidez Primeiro trimestre 6 10 Segundo trimestre 20 33,3 Terceiro trimestre 34 56,6 Cor ou raça Negra 9 15 Parda Asiana 3 5 Branca 20 33,3 Indígena 1 1,7 Escolaridade Ensino fundamental incompleto 19 31,7 Ensino fundamental completo 7 11,7 Ensino médio incompleto Ensino médio completo Ensino superior incompleto 1 1,7 Ensino superior completo 0 0 Renda familiar < 1 salário mínimo 20 33,3 Entre 1 e 3 salários mínimos Entre 3 e 5 salários mínimos 3 5 > 5 salários mínimos 4 6,7 Se é a primeira gravidez Sim 44 73,3 Não 16 26,7 Se a gravidez foi desejada Sim 26 43,3 Não 34 56,7 Situação conjugal Casada ou vivendo em união 41 68,3 Separada 17 28,3 Solteira 2 3,3 Se abandonou a escola devido à gravidez Sim 20 33,3 Não 40 66,7 Se a mãe engravidou antes dos 20 anos Sim Não TMC Sim Não TMC: transtornos mentais comuns.

6 Meneses et al. 55 gravidez. Tal fato é muito relevante no sentido de que, ao largarem os estudos, essas jovens mães tendem à perpetuação da situação de pobreza em que muitas delas se encontram, pois ficam fora do mercado de trabalho e dificilmente voltam a estudar. A situação socioeconômica das adolescentes avaliadas revelou que a maioria (55%) se encontrava na faixa de renda familiar entre um e três salários mínimos e 33,3% estavam numa faixa de renda familiar menor ainda (menos de um salário mínimo). Tais valores corroboram o estudo citado anteriormente no qual os autores identificaram que adolescentes oriundas de estratos sociais mais baixos tendiam a ter comportamento sexual de risco, com maior incidência de gestações não-planejadas (13). Camarano (5) observou que a taxa de fecundidade no Brasil em mulheres na faixa etária entre 15 e 19 anos, no período de 1986 a 1991, chegou a ser 40% maior entre aquelas que apresentavam renda familiar de até um salário mínimo, quando em comparação com aquelas com renda familiar de até 10 salários mínimos. Neste estudo, um percentual significativo (56,7%) das jovens avaliadas revelou que a gravidez atual não foi desejada e 60% delas afirmaram que suas mães ficaram grávidas antes dos 20 anos, o que concorda com Pinto e Silva (27) e Coard et al. (6), que revelaram em seus estudos que adolescentes oriundas de famílias disfuncionais pobres, de pouca instrução, cujas mães tiveram precocemente seu primeiro filho, correm maior risco de gravidez precoce e não-desejada. Os autores citados também constataram altas porcentagens de repetição de gestações entre adolescentes. Na amostra do atual estudo observamos que 26,7% das jovens avaliadas já haviam engravidado anteriormente. Outros autores afirmam que as adolescentes que apresentam reduzida auto-estima e baixo rendimento escolar também constituem grupo de risco para gestações não-planejadas (25). Na amostra estudada observamos que 31,7% das gestantes entrevistadas não haviam sequer concluído o ensino fundamental e que somente uma delas (1,7%) cursava o superior. Os resultados encontrados nos levam a afirmar que é necessário haver maior atenção à saúde mental das adolescentes que engravidam precocemente, tentando-se identificar fatores relacionados que possam ser efetivamente trabalhados, permitindo-se, assim, que nossas adolescentes possam viver essa fase tão importante da vida em sua plenitude, estudando e evitando sua transformação precoce em adultas, o que a elas é imposto no momento em que são responsáveis por uma nova vida, no entanto muitas nem estão preparadas para tal. É preciso que as políticas públicas de saúde contemplem essa parte tão significativa da população e que merece ter a chance de um futuro mais promissor, o que, necessariamente, passa por ter a opção de escolha em vários aspectos da vida, entre eles a hora de ser mãe. REFERÊNCIAS 1. Andrade LASG, Gorestein C. Aspectos gerais das escalas de avaliação de ansiedade. Revista de Psiquiatria Clínica. Edição especial parte II. 1998; 25(6). 2. Bebbington PE, Hurry J, Tennant C, et al. Epidemiology of mental disorders in Camberwell. Psychological Medicine. 1981; 11: BEMFAM (Sociedade Civil Bem-estar Familiar no Brasil)/DHS (Demography and Health Survey), Brasil. Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde; Botega NJ, Bio MR, Zomignani MA, et al. Transtornos do humor em enfermaria de clínica médica e validação de escala de medida (HAD) de ansiedade e depressão. Revista de Saúde Pública. 1995; 29(5): Camarano AA. Fecundidade e anticoncepção da população de anos. Seminário Gravidez na Adolescência. Anais. 1998;

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