COMER É BOM Prevenção de Distúrbios Orais

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL COMER É BOM Prevenção de Distúrbios Orais JOSIANE BRAGA Belo Horizonte

2 COMER É BOM Prevenção de Distúrbios Orais Monografia de conclusão de Curso Especialização em Motricidade Oral Orientadora: Mirian Goldenberg 2

3 RESUMO Pesquisa realizada com os pediatras em dois hospitais do interior do Estado do Rio de Janeiro, objetivando saber que tipo de orientações são dadas por estes profissionais no que se refere aos distúrbios orais. A idéia de se fazer a pesquisa com os pediatras surgiu, pois, se estamos falando de prevenção, o pediatra é o profissional que mais tem contatos com o bebê no primeiro ano de vida. I - Introdução... a gente não quer só comida a gente não quer só comer......a gente quer inteiro e não pela metade... (A. Antunes, M. Fromer e S. Britto) Crianças amamentadas no peito têm geralmente menor tendência a apresentar hábitos de sucção. Os primeiros padrões da alimentação estão intimamente ligados ao desenvolvimento da fala, de modo que qualquer padrão de alimentação anormal que se permita desenvolver ou persistir, certamente afetará as tentativas da criança em balbuciar e mais tarde articular sons. Aleitamento, alimentação, desenvolvimento da linguagem são questões que poderiam ser prevenidas, além de evitar futuros transtornos que poderiam influenciar até na aprendizagem escolar. A promoção do desenvolvimento da linguagem, da audição e das funções alimentares deve ser feita por todos os profissionais da área da saúde, resultando na prevenção dos distúrbios de comunicação. Mas os 3

4 profissionais não têm acesso, geralmente, às futuras mamães e/ou a seus bebês recém-nascidos. No primeiro ano de vida, as crianças fazem visitas freqüentes ao pediatra e muito raramente a odontopediatras e fonoaudiólogos. O objetivo da pesquisa é verificar se os pediatras apresentam conhecimento nas áreas de odontologia e fonoaudiologia. Se encaminham a criança para fazer avaliações e/ou acompanhamentos com outros profissionais, quando e por que o fazem. II - Justificativa Com o uso cada vez maior de alimentos triturados, liquidificados, semisólidos, a mastigação se torna menor, diminuindo assim a função muscular e levando a atrofia de ossos e músculos. É passado para as mães que o leite materno é o melhor, mas não é explicado o porquê. Os pais poderiam usar recursos para evitarem complicações e estimularem cada vez mais seus bebês se recebessem orientações específicas para cada etapa de desenvolvimento de seu filho. A literatura científica descreve a importância da amamentação para o posicionamento dos maxilares para que todas as funções de sucção, de respiração e musculares sejam exercidas adequadamente. O tônus e a mobilidade dos órgãos articuladores da fala serão mais desenvolvidos pela alimentação e menos pelo balbucio e/ou vocalização. Assim como descreve também que o uso incorreto da mamadeira pode prejudicar o bom posicionamento dos dentes, provocar gases e problemas de fala; que o uso da chupeta não faz bem ao sistema da fala; que seu uso contínuo pode comprometer a mastigação e provocar o contato incorreto entre as arcadas dentárias superior e inferior. Os desvios do desenvolvimento dos maxilares e dentes podem provocar distúrbios fonéticos. 4

5 Cabe aqui colocar que as crianças, bebês apresentam necessidades fisiológicas de sucção. A criança amamentada no seio faz uma força muito grande para sugar o leite materno e às vezes suprem a necessidade de sucção, mas não a de saciedade. O contrário também pode ocorrer, levando assim a criança a ter de sugar a chupeta por um período pequeno para satisfazer a necessidade de sucção. Diante de todas essas informações, está o interesse de saber se as mães saem dos hospitais, maternidades com orientações para fazerem estimulações adequadas dos seus bebês. E como os bebês normais não procuram ou não têm acesso a fonoaudiólogos e/ou odontopediatras. O pediatra seria o profissional que preventivamente faria tais orientações ou encaminharia para os profissionais da área oral. III - Marco Teórico Muitas crianças com alterações de OFA apresentam simultaneamente alterações de voz, pois a musculatura inadequada não prejudicará apenas a fala, mas também a voz. Baume, 1950, adverte que há estabilidade na dentição em condições de normalidade, mas que podem ocorrer alterações frente a hábitos como sucção de dedos, polegar e chupeta. A maioria dos hábitos orais desenvolvem-se na primeira infância e seus efeitos sobre a dentição podem ser profundos. Ao amamentar, a criança deve prender o mamilo entre os rebordos gengivais, para poder fazer a sucção do leite. Dentro da Teoria das Matrizes Funcionais de Moss (1962,1969), ao fazer esta apreensão, a criança traz a mandíbula para frente. Com este movimento, os músculos pterigoideos externos, direito e esquerdo, fazem uma estimulação dos côndilos mandibulares, levando-os ao crescimento (Petrovic, 1985). 5

6 Durante essa operação, a criança faz uma respiração predominantemente nasal. Esta respiração estimula os sensores da mucosa nasal, filtra, aquece e umidifica o ar antes deste chegar aos pulmões e cumprir sua função de hematose. A criança que, desde o nascimento, tem esse desempenho: amamentação diretamente do seio materno, vedamento labial e respiração nasal, deverá ter um desenvolvimento harmonioso da face. O uso da mamadeira diminui o tempo de sucção em cada alimentação, pois a quantidade de leite conseguido por sucção de mamadeira é bem maior do que aquela obtida no seio materno. Dessa forma, a criança é obrigada a deglutir muito rapidamente, ou melhor, a engolir não aprendendo a fazê-lo de forma correta o que ocasionará condicionamento anormal do reflexo. Carvalho (1988), Lino (1980), Miller (1969), Padovan (1976), Souza e Araújo (1984). Não é fácil dizer quando um hábito muscular causará efeitos nocivos sobre as arcadas dentárias. Dependerá da época de instalação do hábito, insistência da prática do hábito e o tempo de duração do mesmo. De acordo com Brita Hole (1979), é importante para o desenvolvimento da fala que o método de alimentação seja normal desde o nascimento, uma vez que os mesmos órgãos são usados para ambas as funções. Quanto melhores são os hábitos alimentares, sobre os quais a fala é modelada, melhores as possibilidades motoras da linguagem. A criança precisa levar tempo suficiente para mastigar o alimento e para movê-lo ao redor da boca porque o alimento deve ser misturado com a saliva para produzir a digestão. O aprendizado de bons hábitos de alimentação e mastigação possui, assim, uma implicação mais ampla. Representa a base da boa digestão, da boa nutrição e para o desenvolvimento dos órgãos da fala. Segundo Torres (1973),... o mecanismo da mamada provoca impulsos de crescimento importantes para a mesialização da mandíbula... De uma mastigação com lateralização de língua e movimentos verticais da mandíbula, a criança passa para uma mastigação com lateralização de língua e movimentos verticais e horizontais de mandíbula. Com três anos ela 6

7 terá condições de executar a mastigação com padrão bem próximo a do adulto. A mastigação exige uma dissociação de movimentos de língua, lábios e mandíbula muito importante para a preparação da musculatura da boca para a articulação. Desses movimentos grosseiros vão se desenvolver os movimentos refinados da fala. É, portanto, indispensável que a dieta da criança seja adequada no sentido de proporcionar oportunidades para o exercício da mastigação e estimulação oral. A partir do momento em que a criança possa mastigar, a mãe não deve triturar ou picar, miúdos, os alimentos mais duros (legumes, pão, bife, etc.) para facilitar a alimentação. Os fundamentos da fala repousam na infância. O desenvolvimento da fala não começa quando a criança diz suas primeiras palavras mas é dependente do contato e da estimulação que vem do meio ambiente desde o nascimento. Colocar na boca a mão e objetos tem seu lugar no desenvolvimento da fala; representa uma importante experiência sensório-motora e deve ser encorajado no bebê. Um bebê aprende e forma conceito colocando coisas na boca, manuseando, brincando e ouvindo o que você diz dos objetos que lhe estão sendo mostrados. O bebê leva as mãos à boca, no início, acidentalmente para sugar. Mais tarde, tocando e explorando os lábios, as bochechas e a língua com os dedos. A criança tem uma necessidade fisiológica de sucção. A sensação de fome e a necessidade da sucção vêm mais ou menos juntas e fazem parte do processo de desenvolvimento e de alimentação do bebê. O ideal seria que sucção e fome fossem saciadas ao mesmo tempo. Não se deve deixar que a criança durma o tempo todo com a chupeta: isso pode interferir até no modo dela respirar. O bebê precisa criar uma memória muscular do contato entre os lábios, do ficar com a boca fechada enquanto dorme para favorecer a respiração pelo nariz. Se a criança tem o hábito de sucção de chupeta, deve-se estimulá-la a deixar aos poucos, até os dois anos de idade (em alguns casos, até três anos). 7

8 Até aí, os efeitos de deformação ainda são reversíveis. O processo deve ser gradativo, respeitando o ritmo e as necessidades psicológicas da criança. A articulação dos sons da fala é uma função que se efetua através do sistema estomatognático, do qual fazem parte a faringe, o palato mole, o palato duro, a laringe, a língua, os dentes, os lábios, as fossas nasais e os seios paranasais. A persistência de reflexos patológicos impedem a utilização adequada dos órgãos fonoarticulatórios na alimentação e desenvolvimento de atividades musculares mais elaboradas. O perfeito controle das funções primárias e a adequada evolução do controle neuro-muscular na área dos orgãos fonoarticulatórios são pré-requisitos básicos para utilização destes órgãos no processo de articulação. Alterações da morfogênese das arcadas dentárias, de vários tipos e graus, constituem fatores contribuintes para alterações da articulação. É possível que estas alterações estejam ligadas ao desequilíbrio de forças que atuam sobre as arcadas dentárias em função das importantes alterações tônico-posturais de lábios e língua, decorrentes do alterado desenvolvimento do controle neuro-muscular desta área. Todo desenvolvimento do processo alveolar das maxilas e da mandíbula está intimamente ligado à erupção e a função dos dentes, tanto decíduos como permanentes. Além do seu importante papel na mastigação, os dentes exercem outras funções de relevância, como por exemplo na fonação, onde seu papel é de extrema importância para a pronúncia de certas consoantes chamadas dentais, que requerem o apoio da língua ou do lábio de encontro à arcada dentária. Na deglutição, os dentes incisivos superiores servem de apoio para que a língua execute o processo de deglutição. Convém notar, também, neste complexo processo que, ao nascimento, maxila e mandíbula são pequenas em comparação com outras estruturas da cabeça do indivíduo. No entanto, seis a oito meses após o nascimento, já se processou um crescimento de tal ordem na região que contém os germes dentários que permite uma disposição harmoniosa dos dentes decíduos nas suas respectivas arcadas. 8

9 Se os dentes estiverem ausentes, a pronúncia das consoantes dentais torna-se alterada. Da mesma forma, se estiverem ausentes os dentes molares, o timbre da voz fica modificado. Estudos efetuados pela Universidade Jonh Hopkins (USA), demostraram e comprovaram que a criança tem um aumento de cerca de 60% nas possibilidades de ter instaladas situações anômalas no seu complexo dentoósteo-músculo-esqueletal durante a fase denominada dentição mista. Este severo aumento destas possibilidades surge em decorrência de discrepância de posicionamento que podem ocorrer quanto: - aos dentes em relação parte esqueletal; - as bases esqueletais entre si (relação maxila - mandíbula). Estas discrepâncias, além do caráter hereditário, podem ocorrer devido: - à ação muscular como matriz funcional determinante do crescimento ósseo; - à ação anormal das funções de respiração, deglutição e fonação; - à ação de hábitos locais de caráter danoso às estruturas sobre as quais atuam seus efeitos deletérios. A língua, desde o período embrionário, desempenha um papel importante em relação ao desenvolvimento maxilar. A desproporção entre o tamanho da língua em relação ao espaço bucal é encontrada durante todo período embrionário e fetal, e é mantida no recémnascido. Na verdade, a língua, o maxilar e a mandíbula só terão uma relação de tamanho equilibrada quando se completar o crescimento ósseo-muscular. O maior volume da língua, em relação às estruturas que a rodeiam, está ligado à sua importante função na alimentação. Ela vai desempenhar uma ativa função na sucção e deglutição. A respiração é um processo inato neurovegetativo que permite a oxigenação do corpo humano. Alterações nesse processo são principalmente relacionadas com o tipo e o modo pela qual ela ocorre. Peiper (1971) comenta que a respiração infantil é nasal. Há uma expansão dos pulmões que provoca a descida do diafragma, ocasionando, portanto, pouca movimentação torácica. 9

10 Quaisquer alterações que induzam à respiração oral além do momento da fala, podem provocar modificações estruturais da face e da cavidade bucal, como palato alto e estreito, mal posicionamento dos dentes por falta de espaço na arcada dentária superior, hipotonia ou flacidez dos lábios, língua e bochechas. Outro fato importante, é que a respiração inadequada pode comprometer o ritmo de fala, produzindo interrupções e bloqueios que a tornam disfluentes. Os recém-nascidos, mesmo diante de fatores que dificultam a respiração nasal, se esforçam para fazê-la, já que são incapazes de respirar pela boca. Temos notado que muitas crianças são rotuladas como adenoideanas, apresentando grandes deformidades faciais, e nada é feito para corrigi-las, algumas vezes por falta de conhecimento dos pais ou por falta de orientações dos médicos ou odontologistas que não alertam para o problema. Segundo Mayoral e Mayoral (1969), existe uma série de fatores que podem levar a uma respiração bucal, dentre eles as adenóides, hipertrofia das amígdalas, faríngeas, os pólipos, as rinites repetidas, a hipertrofia dos cornetos, os desvios de septo nasal, a hipertrofia das amígdalas palatinas, as amigdalites repetidas e outras. É importante lembrar que os efeitos da respiração bucal repercutem na saúde geral do indivíduo sob vários aspectos. Em 1934, Dickin, já ensinava que após a normalização da respiração nasal há uma surpreendente melhora nos aspectos psíquicos. Para Massler e Zwemer, 1953, a respiração bucal resulta de uma prédisposição anatômica e de obstruções nasais localizadas ou faringeanas. Acrescentam, também, que o hábito de respiração bucal em indivíduos com face estreita, tende a continuar mesmo após a remoção das obstruções nasofaringeanas. Finalmente, destacam que a respiração bucal não é fator determinante de maloclusão por si, mas pode ser um fator agravante. As fossas nasais são importantes na fisiologia respiratória, tendo as funções de filtragem ou purificação, o aquecimento, a umidificação do ar inspirado e a olfação. 10

11 A deformidade facial é uma realidade no respirador bucal. Além disso, existem outras alterações importantes nestes pacientes, como a apnéia noturna, a hipoventilação e cor pulmonale, e desenvolvimento anormal do tórax. O inter-relacionamento do fonoaudiólogo com o otorrinolaringologista e o ortodontista é o único caminho para a resolução total do problema do paciente, diagnosticando e tratando de forma correta as crianças de hoje e os adultos de amanhã. Em análise sobre a utilidade da mioterapia, Mikell, 1984, julga que as maloclusões estão relacionadas com as normalidades miofuncionais e que nos casos de repiradores bucais, quanto mais precoce a detecção e intervenção, menores serão as alterações indesejáveis. O ideal é interceptar a presença da respiração bucal tão logo seja percebido o processo, quando de uma consulta ao pediatra. A brida labial hipertrófica diminui a mobilidade labial, podendo, assim, causar alterações de fala, deglutição e respiração. Além de provocar o aparecimento de diastemas entre os incisivos centrais, pode alterar, também, o ponto articulatório de alguns fonemas; assim como o diastema decorrente desta pode alterar a produção dos fonemas que precisam de uma boa oclusão dentária. Disglossia maxilar é uma alteração na produção dos fonemas causada por transtorno anatomofuncional de um ou de ambos os maxilares ou por alteração na estrutura orodentofacial. A deglutição é um processo que se verifica desde a vida fetal e se produz diferentemente antes e após o aparecimento dos dentes. Assim sendo, cabe definir o processo de deglutição normal infantil ou visceral e o processo de deglutição madura normal. Deglutição infantil ou visceral, quando uma criança recém-nascida tenta deglutir, deve impulsionar a língua para a frente para criar um selamento para a deglutição. Na deglutição normal infantil, a língua está posicionada entre os rebordos gengivais e em estreita aposição com a superfície lingual dos lábios. Assim, as principais características de deglutição infantil são: 11

12 - maxilares separados, com a língua entre os rebordos gengivais; - mandíbula estabilizada pelas contrações dos músculos do sétimo par e língua interposta; - a deglutição é iniciada e controlada, em grande parte, pelo intercâmbio sensorial entre os lábios e a língua. Deglutição madura normal, é com a erupção dos primeiros molares temporários que se iniciam os verdadeiros movimentos de mastigação e o aprendizado da deglutição madura. Assim, aos dezoito meses de idade, já se observam as características de uma deglutição madura: - os dentes se encontram em oclusão, embora possam estar separados por um bolo alimentar líquido; - a mandíbula é estabilizada pelas contrações dos músculos elevadores da mandíbula, os quais são primordialmente músculos do quinto par; - a ponta da língua se coloca acima e atrás dos incisivos, no palato; - há apenas uma contração mínima dos lábios durante a deglutição madura. Deglutição atípica, a ponta da língua é pressionada entre os incisivos, e seus bordos laterais podem também penetrar entre os pré-molares e molares. Tais posicionamentos da língua podem conduzir a uma mordida aberta anterior, assim como a um efeito similar nos setores laterais. Quando os incisivos superiores estão muito protruídos em relação aos incisivos inferiores, a deglutição se dá com uma interposição do lábio inferior, numa tentativa de selar anteriormente a cavidade bucal. A deglutição atípica pode acarretar problemas à audição pelo mau posicionamento da língua e alteração da musculatura posterior da boca (palato e parede orofaríngea), haverá problemas no músculo faringeoestafilino, responsável pelo fechamento e a abertura da Trompa de Eustáquio. Esse movimento da trompa (fechamento e abertura) é que determina o equilíbrio de pressão entre a orelha externa e média, influindo na posição da membrana timpânica. Havendo modificação dessa membrana, a vibração timpânica ficará alterada, prejudicando a condução das ondas sonoras. 12

13 A imaturidade neurológica pode fixar a criança em um padrão de deglutição infantil, que pode permanecer mesmo depois de ter sido alcançada a maturidade neurológica, que acontece por volta dos sete anos. É sabido que o hábito de sucção do polegar e de outros dedos, chupeta e mamadeira, mais freqüente entre crianças, é que causa maiores alterações no equilíbrio do aparelho estomatognático. O hábito nada mais é do que um reflexo, estímulo aprendido, que traz um certo prazer e/ou satisfação. Estudos têm mostrado que a sucção do polegar, principalmente, é um fator desencadeante de má-oclusão. Nos últimos tempos, tem sido motivo de pesquisas, discussões e conferências, para que possamos de uma maneira mais segura chegar a etiologia bem como a melhor maneira de tratamento. Quando se depara com um mau hábito bucal, deve-se levar em consideração a idade da criança, estágio no qual se encontra a troca dos dentes, a oclusão e todas as funções envolvidas. Deve-se também procurar descobrir a causa e as circunstâncias sob as quais o hábito foi desenvolvido, pois além de provocar malefícios à oclusão, pode representar uma situação emocional do paciente que se torna evidente nos seus momentos de angústia e ansiedade. O osso, por ser um tecido plástico, reage a todo tipo de pressão exercida sobre ele. Quando estamos em uma posição de repouso, há um equilíbrio entre os músculos e todos os tecidos peribucais. A quebra deste equilíbrio pode gerar pressões anormais, podendo fazer com que haja alterações de estímulos de crescimento anormal dos maxilares, alterando as funções bucofaríngeas, que exerce um papel importante no crescimento craniofacial. Os hábitos atuam sob uma tríplice ação onde estão envolvidos os seguintes agentes: intensidade, tempo, freqüência. Dockrell elaborou uma equação ortodôntica, na qual nos mostra claramente o significado desta tríade. É uma breve expressão do desenvolvimento de todas as deformidades dentofaciais. Uma determinada causa original atua por certo tempo, sobre um local, produzindo um determinado resultado. 13

14 As causas - (atuam em) períodos - (sobre) os tecidos - (produzindo) Resultado. Estes resultados são entidades clínicas que chamamos de má oclusão e são conseqüentes à interação de diversos fatores que afetam um sistema em desenvolvimento, o qual possui um próprio padrão de crescimento. Um fator de suma importância no desenvolvimento da má-oclusão é o que designamos de momento gatilho, isto é, para que possa desenvolver-se a má-oclusão, a criança precisa ter incorporado ao seu padrão genético uma certa predisposição, isto é, há necessidade de que o gatilho seja disparado. O hábito de sucção do polegar e de outros dedos está intimamente ligado ao aleitamento materno, ao seio materno, ao prazer, que produz na criança uma notável satisfação e é de grande efeito tranqüilizante. A causa da sucção do polegar pode ser decorrente de problemas ambientais, como ciúmes, necessidade de carinho, ansiedade, podendo este ato de prazer ser prejudicial. O processo de desmame tem que ser gradual, e feito com muito cuidado, pois essa é a época de maior gravidade, porque a criança irá buscar algo substituto do amor e calor maternos. A sucção da chupeta torna-se bem menos prejudicial do que a sucção do polegar. Geralmente os danos se limitam à região anterior. Etiologia dos hábitos, verifica-se que bebês que se alimentam em seios com fluxo rápido de leite ou em mamadeiras, estão mais sujeitos à sucção de polegar do que aqueles que dispunham de seios ou mamadeiras dotadas de fluxo mais lento. Percebe-se também que quando se alimentam os bebês em intervalos de tempo menores, diminuíam-se a incidência dos hábitos bucais. Com o emprego da mamadeira, poderá ocorrer uma carência no números de sucções que a criança normalmente faria no mamilo e assim atinge a plenitude alimentar, mas a necessidade de fazer sucção persiste, e se acentua gradativamente. A criança, na ânsia de se satisfazer, começa a sucção na mão toda. Com pouco tempo descobre o polegar. Contudo é muito comum antes que a criança resolva seu problema por conta própria, o oferecimento da chupeta como um recurso que irá suprir o déficit de sucção. Não havendo 14

15 método, a oferta passa a ser excessiva e sobrevem também o hábito de sucção indesejável. Onicofagia, o ato de roer as unhas inicia-se geralmente aos quatro ou cinco anos de idade. Nesta fase, o mundo da criança muda, daquele de proteção e segurança, para um mundo de exigências. Nessa idade, a criança ainda não está preparada para assumir todas as responsabilidades que lhe são exigidas, que obedeça às regras e regulamentos da sociedade e de sua família. A idade de cinco a seis anos coincide com o início da fase escolar. A criança desenvolve muita frustração e tensão interiores, então ela procura um refúgio, e geralmente ela troca o hábito de sucção do polegar por algo mais agressivo, o roer unhas. O roer das unhas é um mecanismo liberador de tensões. Quanto mais é exigido da criança, mais ela pratica esse hábito, o qual pode perdurar por toda a vida. A onicofogia, pode ser agente etiológico de máoclusão, porém, de natureza mais localizada que aqueles envolvidos com hábito de sucção, por pressão anormal. O hábito da onicofagia pode interferir no desenvolvimento normal da face, muitas vezes tendo como conseqüência uma predominância do componente vertical do crescimento da face, dependendo da freqüência e intensidade ou então provocando juntamente com a deglutição atípica a instalação de mordida aberta anterior. Posição incorreta no leito, posições incorretas do rosto sobre o travesseiro podem levar a alterações anormais de crescimento. A postura do rosto sobre o travesseiro geralmente é associada ao hábito do braço ou da mão sob o rosto, provocando pressões anormais, causando, deste modo, alterações tais como mordidas cruzadas e/ou alterações na articulação temporomandibular. Interposição labial, o hábito de sucção e/ou mordida do lábio é considerado agente etiológico de má-oclusão. O surgimento deste hábito muitas vezes está associado a sucção do polegar. Este hábito faz desenvolver uma atividade muscular de compensação. A mordida aberta, bem como a sobremordida, faz com que a criança tenha dificuldade na realização do selamento labial correto. 15

16 A sucção da língua poderá levar a problema postural da mesma com alteração do tônus e arcadas dentárias. Se a sucção for entre os dentes incisivos, poderá haver uma diminuição do tônus; se for contra o palato, poderá ocorrer um aumento. Psicólogos acreditam que o ato de succionar os lábios causa a mesma sensação de prazer criada com a sucção do polegar, não deixando de ser um mecanismo liberador de tensão e ansiedade. Hábitos de comer objetos, bochechas, levam também a um desequilíbrio muscular, assim como no caso da sucção, porém com uma maior participação da musculatura do lado que está em ação, do que do lado oposto. Bruxismo é a contração tetânica dos músculos mastigadores e o deslizamento rítmico dos dentes de lado a lado durante o sono. O bruxismo pode ser uma seqüela desfavorável da mordida profunda, porém, sabe-se que existe um componente psicogênico, cinestésico neuromuscular ou ambiental. Os indivíduos nervosos são os mais propensos a desenvolver tal hábito, cujos efeitos nocivos sobre a oclusão são óbvios, dada a grande magnitude de contração muscular. Depois de analisados todos estes fatores, podemos concluir que as crianças amamentadas da forma natural possuem menores probabilidades de adquirir hábitos anormais. Na lactação artificial, quando a criança coloca todo o bico da mamadeira na boca, ocorre que, além da ocupação de todo o espaço bucal impedindo a sucção anterior e projetando a língua, o trabalho realizado pela criança para retirar o leite da mamadeira é apenas o trabalho posterior de pressionar o bico e não o de sugar anteriormente o leite. Quando o furo do bico ainda é aumentado para líquidos ralos, grande quantidade é derramada na boca da criança, fazendo com que ela adquira má postura de língua na deglutição, protuindo-a para não deixar escoar o líquido, uma vez que a cavidade bucal fica repleta de líquidos e os lábios podem estar hipofuncionantes devido à falta de trabalho anterior. Desta forma, a língua ajuda a vedar a parte anterior, para permitir que o seu dorso permaneça livre, funcionando com movimentos de defesa, com a finalidade de evitar engasgos. 16

17 Por último, devido à grande quantidade de líquido no espaço oral, não sobra lugar para sua atuação adequada na sucção e deglutição. Nestes casos, não há exercitação adequada da musculatura anterior, levando à alteração de tônus, mobilidade, propriocepção e manutenção de posturas incorretas. A posição da criança ao mamar também é muito importante. Quanto mais verticalmente, mais terá que exercitar a parte anterior da boca, para que o líquido não escoe para fora. A posição horizontal, exige pouco esforço anterior (lábios e língua) para a retirada do líquido e, com isso, pode não haver bom desenvolvimento de musculatura. O bico ortodôntico foi desenhado de forma a estimular o trabalho com a musculatura anterior, promovendo um padrão mais maduro de deglutição e propiciando a prevenção de certas alterações morfológicas. Caso a criança não aceite o bico ortodôntico, pode-se sugerir o uso de um bico curto e o reservatório bojudo. Em último caso, usa-se o mesmo bico a que a criança está acostumada mas este deve ser sempre trocado por um novo (que não está amolecido pelas fervuras e pelo uso constante), tomando-se o cuidado de não aumentar o furo para líquidos ralos (devem cair de 22 a 30 gotas por minuto para a água) e de não permitir que a criança englobe toda a porção de borracha com a boca. Chupetas ortodônticas, podem ser encontradas em dois tamanhos: pequeno para bebês de zero a dezoito meses e o grande para crianças com mais de dezoito meses. Lábios hipotônicos com falhas em propriocepção e mobilidade podem levar à omissão ou distorção dos bilabiais: b, p, m. Protusão anterior ou lateral de língua pode levar a sigmatismo frontal ou lateral: s, z. Hipotonia de dorso de língua pode acarretar alterações ou omissões dos fonemas linguo-palatais: η (nh), δ (ch, x), Ζ (g, j), e λ (lh). Falha de mobilidade de ponta de língua pode levar à má produção ou omissão de Γ (r). Não elevar a ponta da língua pode acarretar alterações na produção dos fonemas linguodentais: t, d, n, l e Γ (r). O tratamento fonoaudiológico deve iniciar-se assim que for percebido que a criança comete trocas que não são normais, comparadas com crianças 17

18 da mesma idade. Quanto mais cedo for iniciado o tratamento mais fácil será a correção do problema. Uma criança com um ano deve falar pelo menos uma palavra e com dois anos no mínimo cem palavras. Presença de uma dislalia (alteração na fala, de um ou mais fonemas) em crianças em fase escolar poderá trazer dificuldades na aprendizagem da leitura e escrita pelas trocas que apresenta, mesmo assim é possível uma criança falar errado e escrever certo. Diante de todos os dados coletados sobre desenvolvimento, amamentação, alimentação, maus hábitos, alterações de fala, nota-se que a alimentação é de fundamental importância para prevenção de alterações do sistema estomatognático. E o diagnóstico precoce de qualquer distúrbio do mesmo sistema levaria a um melhor prognóstico, pois durante o período de crescimento e desenvolvimento é mais fácil reabilitar. IV - Coleta de dados Foi aplicado um questionário contendo 23 perguntas à pediatras que trabalham em dois hospitais na região sul-fluminense do estado do Rio de Janeiro. Um foi o Hospital Municipal de Paraty e o outro o Hospital da Vila Residencial de Praia Brava - Angra dos Reis. Em uma entrevista com cada um dos profissionais, o questionário foi aplicado. Os entrevistados não colocaram nenhuma objeção para responder às perguntas, embora as respostas tivessem um caráter mais de concordância com o que estava sendo perguntado. 18

19 V - Resultados Os entrevistados foram em grande maioria formados no estado do Rio de Janeiro, entre os anos de 1972 e Os profissionais acompanham mensalmente os bebês no primeiro ano de vida, sendo que apenas um dos entrevistados acompanha mensalmente até sete meses e depois trimestralmente. Todos relatam que, após um ano de vida, as crianças abandonam a puericultura, só retornando ao médico em caso de doenças, isso é conseqüência da instituição, da oferta de profissionais e do número de crianças nascidas em determinada área. As crianças que moram na Vila Residencial de Praia Brava, os médicos as solicitam para o acompanhamento. Todos os entrevistados orientam a amamentação natural devido ao valor nutritivo do leite, proteção, e são unanimes em só indicar a amamentação artificial em casos extremos: impossibilidade da mãe por doenças infecto-contagiosas, problemas emocionais, quando a criança perde ou deixa de ganhar peso, afastamento da mãe e ausência do bico do seio. Apenas um acha que deve-se introduzir a amamentação artificial após um ano. Alguns também ressaltaram a importância da amamentação natural para boa relação mãe x filho e a minoria falou da importância da sucção para a formação da arcada dentária, desenvolvimento da musculatura oral e estimulação de fala. Outras considerações foram feitas quanto à amamentação: a mulher tem sido mal preparada para a amamentação. No primeiro mês a criança mama muito e às vezes a mãe não consegue manter por cansaço, introduzindo a mamadeira para complementação e quando o bebê começa a usar a mamadeira vai largando o seio, lei do menor esforço. Indicação de usar o copo ou colher, no lugar da mamadeira, para fazer a complementação. De um modo geral acham que não deve haver intervalo certo entre as mamadas, a criança é que faz o horário. Noturno até quatro meses. Já a amamentação artificial deve ser de três em três horas. Amamentação exclusiva até seis meses. Alguns introduzem o suco e a papinha de fruta por volta do 19

20 quarto mês. Alguns não delimitam idade para a alimentação pastosa, desde que seja gradativo. O aleitamento artificial pode introduzir a alimentação pastosa mais cedo e entre um ano e meio e dois anos a criança deve ter uma alimentação normal, dieta como a do adulto. Para crianças com dificuldade na mudança alimentar são orientadas: manter a sopa por mais tempo; substituir o sal por açúcar; completar com alimentos ralos, leite materno; tranqüilizar a mãe. Em Paraty, o padrão sócio-econômico baixo dificulta a mudança alimentar. Não indicam bicos para mamadeira, tentando passar do seio ao copo. O lugar para amamentar deve ser calmo e tranqüilo, mãe e bebê devem estar confortáveis e numa posição mais inclinada para evitar refluxo e aspiração. Na amamentação artificial, abraçar no colo como se estivesse dando o seio, não enfiar a mamadeira na boca da criança, cuidados com aspiração e para o bebê não se sentir rejeitado. Refluxo na grande maioria causa problemas respiratórios. Não indicam chupeta, mas quando inevitável, acham que é tolerável usar até três anos e só para dormir. Não orientam quanto a retirada da chupeta e apenas previnem quanto aos maus hábitos orais, para que a mãe tente evitálos e um orienta amarrar o dedo, colocar esparadrapo em casos de sucção digital. Orientam para que seja feito algum tipo de higiene bucal: lavar após as mamadas, remover placas com o dedo, passar cotonete, água bicarbonatada, gazes. Alguns acham importante só após a erupção do primeiro dentinho. Quanto à visita ao dentista ou ao odontopediatra, as respostas são variadas, cada um tem uma postura. Com um ano para fazer aplicação de flúor, quando começam a erupcionar os primeiros dentinhos, para prevenção de crianças que usam chupeta, dentição decídua completa, quando inicia a troca. Há carência de profissionais na área de saúde oral na cidade de Paraty. Crianças com poder aquisitivo maior vão para outras cidades. Consideram falar errado normal até mais ou menos quatro anos. E um dos pesquisados disse não saber como é no Manual de Pediatria. Na cidade 20

21 de Paraty com o nível cultural baixo não se dá muita importância em falar certo, mas mesmo assim as mães são orientadas para falarem correto com seus filhos. O ideal seria encaminhar a criança quando começasse a falar para uma avaliação fonoaudiológica e psicológica. Todos os pesquisados encaminham para o fonoaudiólgo, apesar de ter poucos profissionais na área pública. Os encaminhamentos variam muito; problemas de oclusão, disartria, dicção, respiração bucal, bruxismo, dificuldade de aquisição de linguagem, obstrução nasal crônica. E a época do encaminhamento também: por volta de três anos, criança que fala cedo e troca muito (encaminhar mais cedo, se começou a falar tarde, aguardar). Antes de quatro anos, para fonoaudiólogo e neurologista. Após quatro anos, a criança que não consegue pegar um padrão normal mesmo tendo modelo adequado e estímulo. Crianças maiores, geralmente o encaminhamento se dá na escola, principalmente porque as crianças tendem a abandonar o acompanhamento com o pediatra após um ano. 21

22 VI - Conclusão As ciências da saúde, na visão de Dubos (1980) vivem modernamente em face a um paradoxo, se por um lado podem, eventualmente, por meio de sofisticada tecnologia, diagnosticar e trabalhar grande parte de doenças, por outro lado deparam-se com a grande dificuldade na aplicação dos conhecimentos para previni-las, uma vez que a prevenção está limitada por fatores econômicos e sócio-culturais. Para ele, esses fatores limitantes influem fundamentalmente quanto à importância dada a cada doença ou grupo de doenças, segundo as diferenças impostas de cultura para cultura e de grupo para grupo. Fonoaudiologia, a prevenção consiste na eliminação dos fatores que interferem na aquisição e desenvolvimento dos padrões da fala, linguagem e audição. A prevenção fonoaudiológica implica na aplicação de medidas de caráter amplo a serem aplicadas antes mesmo que a doença ocorra, ou ainda, em qualquer estágio de sua evolução. Como descreveu Dubos (1980), não é só por falta de informações, mas por não se dar valor, é que a população aguarda a doença para depois procurar um tratamento. Os pediatras estão mais preocupados com o desenvolvimento físico geral do bebê, se ganha peso, alimenta bem, não apresenta complicações clínicas e menos com o desenvolvimento dentário, de fala e de linguagem, cognitivo. E como não há um empenho dessa população com a prevenção, o trabalho realizado corresponde à necessidade local. O ideal é que os profissionais tivessem contato com as mães regularmente e pudessem educar e orientar. Cada hospital, centro de saúde, maternidade tivesse uma equipe para fazer a prevenção e não só o pediatra acompanharia a criança, fazendo encaminhamentos já num processo patológico. 22

23 No atendimento público, cabe ao fonoaudiólogo educar a população quanto a aspectos de prevenção primária. Nesse tipo de prevenção, o fonoaudiólogo pode trabalhar em várias frentes como: saúde da mulher, saúde da criança, saúde do adulto, programas do adolescente e do idoso. A atuação do fonoaudiólogo poderia ser direta ou indireta com a população. No trabalho direto podem ser elaborados programas de orientação quanto ao desenvolvimento da linguagem e audição, a importância do desenvolvimento adequado das funções neurovegetativas na produção dos sons da fala, o uso adequado da voz, as modificações que ocorrem na linguagem e nas funções neurovegetativas e sua interferência na qualidade da fala. Nos dois hospitais onde foram feitas as entrevistas, não têm fonoaudiólogo no quadro de funcionários e as crianças só são encaminhadas para os postos de saúde ou para APAE quando já apresentam um sintoma. Segundo Bedin (1988), 70% dos problemas de saúde da população poderiam ser resolvidos no nível de atenção primária, oferecendo-se um atendimento que dispensa o uso de instrumentos de diagnóstico e tratamentos mais sofisticados. 23

24 VII - Referências Bibliográficas 1 - ARAGÃO, W. - Respirador Bucal - Jornal de Pediatria, vol 64 (8) BEFI, D. - Fonoaudiologia na atenção primária à saúde - São Paulo, Editora Lovise, BREVER, J. - El paciente respiração bucal, Revista de la Asociación Odontológica Argentina, vol 77, nº III y IV - Mayo / Agosto de ª Jornadas Internacionales de la Asociación Odontológica Argentina - 7º Congreso Odontológico Hispano Latino Americano. 4 - CAMARGO, L. O. S. - A apresentação do trabalho fonoaudiológico em uma Instituição de Saúde Pública - Tese Mestrado - PUC, São Paulo, CARACIKI, A. M. - Distúrbio da palavra: dislalia e dislexia -dislálica - Rio de Janeiro, Enelivros, CUPELLO, R.C.M perguntas em fonoaudiologia - Rio de Janeiro, Livraria e Editora Revinter Ltda, DART, M.C.G. - Boca Aberta - Sinal de Alerta? Uma reflexão sobre prevenção da síndrome do respirador bucal - Monografia, Belo Horizonte, DAWSON P.E. - Avaliação, diagnóstico e tratamento dos problemas oclusais - Artes Médicas, FERREIRA, L.P. et al - Temas de Fonoaudiologia - São Paulo - Edições Loyola, FINNIE, N.A. - O manuseio em casa da criança com Paralisia Cerebral - Tradução de Júlio Pinto Duarte - São Paulo - Editora Manole, HOLE, B. - Desenvolvimento motor na criança normal e retardada - Tradução de Sérgio A. Teixeira - São Paulo - Editora Manole, KIRCHNER, V. L. et al - Educação para a Saúde Bucal - Manual para o Ensino na Escola de 1º grau - Belo Horizonte - Editora UFMG, MOREIRA, M. - Avaliação da profundidade e dimensões transversais do palato em indivíduos respiradores bucais, na dentição decídua - Revista Paulista de Odontologia - São Paulo,

25 14 - NOBRE, S. R. F. et al - Hábitos Bucais Perniciosos - Revista Odonto, vol 1 nº PETRELLE, E. et al - Ortodontia para Fonoaudiologia - Curitiba - Editora Lovise, SARMENTO, L.P.M. - Anomalias adquiridas por maus hábitos - Revista da Faculdade de Odontologia da UFBA - Salvador, vol 5 - jan/dez SIMÕES, W. A. - Hiperdivergência - Revista da Faculdade de Odontologia UFRGS - Porto Alegre - vol 36, nº 2, p.1-40, TABITH JR., A. Foniatria: disfonias, fissuras lábio-palatais e paralisia cerebral - Cortex Editora,

26 VIII - Anexo I Questionário: 1. Local e data em que se formou. 2. De quanto em quanto tempo o bebê faz visitas ao pediatra? 3. Por quais motivos recomenda a amamentação natural? 4. E a amamentação artificial? 5. Orienta ambas ao mesmo tempo? 6. Qual o intervalo entre as mamadas de um bebê? 7. Até quando é indicado só a amamentação? 8. Quando inicia a alimentação pastosa? 9. A partir de quando a criança deve fazer a dieta normal do adulto? 10. Qual orientação dada quando a criança não aceita a mudança de alimentação, principalmente a introdução de sólidos? 11. Indica algum bico especial para mamadeira? 12. Faz orientação quanto a posição que a criança deve ser amamentada? 13. Indica chupeta, tipo especial? 14. Até quando acha normal o uso da chupeta? 15. Dá alguma orientação para o uso da chupeta? 16. Para retirada da chupeta? 17. Orienta quanto a outros hábitos orais (onicofagia, sucção do polegar, sucção de lábios, morder objetos)? 18. Orienta quanto a higiene bucal? 19. Considera que a criança deve visitar o dentista e/ou odontopediatra com que idade? 20. Crianças com problemas de oclusão dentária, encaminha para o ortodontista ou odontopediatra? 21. Até quando considera normal uma criança falar errado? 22. Encaminha para fonoaudiólogo? 23. Quando e porque encaminha para o fonoaudiólogo? 26