INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA NAS ARTÉRIAS CARÓTIDAS: INDICAÇÕES, TÉCNICAS DE PROTEÇÃO DISTAL, RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS

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1 INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA NAS ARTÉRIAS CARÓTIDAS: INDICAÇÕES, TÉCNICAS DE PROTEÇÃO DISTAL, RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS Marco Antonio Stefani Hospital Moinhos de Vento Porto Alegre Conflito de interesse a declarar: nenhum

2 INDICAÇÕES Doença aterosclerótica estenose Asintomática Sintomática Oclusão Aguda Aneurismas Teste de Oclusão/Oclusão Lesões Hipervasculares

3 Doença aterosclerótica estenose Mais de 20% dos AVCs são resultado de oclusão carotídea Grau de estenose X Risco de AVC O tratamento busca prevenir embolização pela placa ou progressão da oclusão

4 EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA CARÓTIDA CERVICAL Angioplastia com balão Angioplastia com balão Stent Angioplastia com balão Stent Proteção cerebral

5 INDICAÇÕES CLÁSSICAS Pacientes com alto risco para Endarterectomia: Pós radioterapia Reestenose Pós Endarterectomia Oclusão Contralateral Cirurgia cervical radical Lesões cirurgicamente inacessíveis Bifurcação alta Comorbidades médicas significativas

6 Comorbidades médicas significativas: (ACAS e NASCET) DBPOC ICC Fração de ejeção ventricular <30% Angina instável Doença coronariana de múltiplos vasos IR dependente de diálise

7 LIMITAÇÕES DO TRATAMENTO Anatomia desfavorável Idade Lesões estenóticas longas (?) Lesões que envolvem o óstio da carótida comum (?) Placas moles com baixa ecogenicidade (?)

8 ASPECTOS TÉCNICOS EXPERIÊNCIA DO OPERADOR: EVA-3S = 12 ACS ou 35 Stents supraórticos (min 5 ACS) SPACE = 25 procedimentos de angioplastia/stent

9 Fases do procedimento Fase 1 : cateterização da carótida e passagem do sistema de proteção (fase desprotegida) Fase 2 : Stent, balão, retirada do sistema de proteção (fase protegida) Fase 3 : 24h Fase 4 : 24h

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11 Fase 1 : cateterização da carótida e passagem do sistema de proteção (fase desprotegida) Reconhecimento da anatomia

12 Arco tipo bovino 27% pacientes

13 Buddy wire

14 Tortuosidade carotídea

15 Eggshell aorta Shaggy aorta

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19 Pré-dilatação Balão coronário 2,5 a 4mm com baixa pressão (4-6 atm)

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21 TÉCNICAS PARA PROTEÇÃO DISTAL

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28 Fase 2 : Stent, balão, retirada do sistema de proteção (fase protegida) Norimitsu T et al, AJNR Am J Neuroradiol 25: , April 2004

29 Tubular X Cônico

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32 Manejo farmacológico da fase 2 Atropina (0,4-1mg) antes de liberar o stent Vigiar hipotensão Atenção para pacientes em uso de β- bloqueadores

33 RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS

34 CREST 2502 participants No significant difference in the primary end point between CAS and CEA (7.2% versus 6.8%; hazard ratio, 1.11; 95% CI, 0.81 to 1.51; P0.51). During the periprocedural period, the incidence of the primary end point was similar for CAS and CEA, but there were differences in the end point components (stroke 4.1% versus 2.3%, P0.012; MI 1.1% versus 2.3%, P0.032; and death 0.7% versus 0.3%, P0.18). Thereafter, ipsilateral stroke was infrequent for both CAS and CEA (2.0% versus 2.4%, P0.85).

35 For the future, both CEA and CAS appear to be useful tools for preventing stroke

36 Forest plot of short-term ORs for (A) stroke, (B) death or stroke, (C) myocardial infarction, and (D) cranial nerve injury. Economopoulos K P et al. Stroke 2011;42: Copyright American Heart Association

37 Forest plot of long-term outcomes: (A) stroke (OR), (B) death or stroke (OR), (C) stroke (HR), and (D) death or stroke (HR). Economopoulos K P et al. Stroke 2011;42: Copyright American Heart Association

38 Forest plots depicting HRs concerning long-term stroke for patients (A) <68 years old and (B) >68 years old. Economopoulos K P et al. Stroke 2011;42: Copyright American Heart Association

39 Restenosis after carotid artery stenting and endarterectomy: a secondary analysis of CREST, a randomised controlled trial Lancet Neurology Volume 11, Issue 9, September 2012, Pages Female sex (1 79, ), diabetes (2 31, ), and dyslipidaemia (2 07, ) were independent predictors of restenosis or occlusion after the two procedures. Smoking predicted an increased rate of restenosis after carotid endarterectomy (2 26, ) but not after carotid artery stenting (0 77, ).

40 Brajesh K Lal, Kirk W Beach, Gary S Roubin, Helmi L Lutsep, Wesley S Moore, Mahmoud B Malas, David Chiu, N... Restenosis after carotid artery stenting and endarterectomy: a secondary analysis of CREST, a randomised controlled trial The Lancet Neurology Volume 11, Issue

41 Sintomáticos X Assintomáticos

42 Oclusão Aguda

43 ANEURISMAS

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54 TESTE DE OCLUSÃO/OCLUSÃO

55 Serbinenko FA. Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels. J Neurosurg 1974;41:

56 Balloon occlusion of the internal carotid artery in 40 cases of giant intracavernous aneurysm: technical aspects, cerebral monitoring, and results. Vazquez Anon V, Aymard A, Gobin YP, Casasco A, Ruffenacht D, Khayata MH, Abizanda E, Redondo A, Merland JJ. Neuroradiology. 1992;34(3): patients All patients were radiologically cured of their aneurysm, and in 35 the symptoms resolved, although 3 had persistent ocular motor nerve palsies, and in 4 visual defects were unchanged. Complications were 1 permanent and 3 transient neurological deficits.

57 Long-Term Clinical and Imaging Follow-Up of Complex Intracranial Aneurysms Treated by Endovascular Parent Vessel Occlusion C.C. Matouk,Z. Kaderali, K.G. terbrugge and R.A. Willinsky AJNR Am J Neuroradiol May patients Aneurysms of the anterior circulation presenting with mass effect (n = 11) faired high obliteration rates (83.3%) no permanent major ischemic.

58 Boa alternativa para aneurismas gigantes

59 LESÕES HIPERVASCULARES

60 Group I tumors are localized and do not involve the surrounding major vessels, Group II are adherent or partially surround the vessels, Group III are large and encase the vessels.

61 Cervical region

62 Limitations small number of cases, retrospective

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72 OBRIGADO