Disciplina de Parasitologia

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1 Disciplina de Parasitologia Curso de Medicina 2016 Aula 04/08/16: Ascaridíase e Estrongiloidíase Profa. Dra. Juliana Quero Reimão

2 Taxonomia dos helmintos (vermes) Reino Animalia Subreino Metazoa Filo Platyhelminthes Classe Cestodaria Filo Nemathelminthes Classe Nematoda

3 Nematódeos Macho Características Tamanho variado 1mm até > 1m Cilíndricos Não segmentados Simetria bilateral Possuem sistemas: Digestivo Boca e ânus Nervoso Anel nervoso Reprodutor Dimorfismo sexual (em geral) Vida livre: hermafroditas ou partenogenéticos Sistema circulatório ausente O 2 difunde-se pela cutícula Fêmea

4 Nematódeos c) Mais de 500 mil espécies a) b) d) e) A maioria de vida livre 50 espécies parasitam o homem f) g) Merecem destaque a) Dracunculus medinensis h) b) Onchocerca volvulus c) Wuchereria bancrofti d) Ancylostoma duodenale e) Trichuris trichiura i) f) Enterobius vermicularis g) Trichinela spiralis h) Strongyloides stercoralis i) Ascaris lmbricoides

5 Nematódeos Etapas de desenvolvimento e mudas Evoluem de ovo a verme adulto, passando por quatro mudas ou ecdises Trocam de cutícula O crescimento ocorre entre as ecdises Regulado por hormônios de crescimento, as ecdisonas eclosão 1ª muda 2ª muda 3ª muda 4ª muda ovo L1 L2 L3 L4 adultos

6 Nematódeos Rabditóide Filarióide Esôfago rabditóide Dividido em três porções Com a metade anterior cilíndrica, seguida de uma porção estreita e um bulbo posterior, terminal Esôfago filarióide Esôfago longo e cilíndrico, atingindo quase metade do corpo, e sem uma dilatação bulbar anel nervoso Esôfago rabditóide

7 Ascaridíase Generalidades Conhecida popularmente como lombriga ou bicha Maior nematóide parasito humano Agente etiológico Ascaris lumbricoides Parasita monoxênico Geo-helminto Transmitido através do solo Fezes solo, água, alimentos Contaminação com fezes Possui ciclo direto (sem HI ou vetores)

8 Epidemiologia Mundial Helminto mais frequente Países menos desenvolvidos Prevalência 30% (1,5 bilhão de infectados) > 150 países Cosmopolita Ásia (prevalência de 73%), África (12%) e América latina (8%) Maioria (70 a 90%) são crianças Fatores relacionados Precárias condições de higiene e saneamento básico Elevada densidade populacional Clima úmido e quente = sobrevivência dos ovos Hábito de colocar a mão na boca e de brincar no solo (crianças)

9 Epidemiologia Distribuição mundial Geohelmintos

10 Epidemiologia Prevalência no Brasil Cerca de 70% da população Região Sul e Sudeste Decréscimo do parasitismo Melhoria no saneamento básico Água tratada Região Norte e Nordeste Precárias condições de saneamento Deficiência de políticas públicas de saúde Prevalência (%)

11 Morfologia Vermes adultos Dimorfismo sexual Cilíndricos, com as extremidades afiladas Tamanho depende da carga parasitária 20 a 40 cm comprimento Cor leitosa Boca trilabiada Longevidade: 1 a 2 anos Machos Extremidade posterior recurvada 2 espículas Órgãos acessórios na cópula Fêmeas Extremidade posterior reta Produzem ~200 mil ovos/dia boca trilabiada espículas Macho Fêmea

12 Morfologia Extremidade posterior (macho) espículas

13 Morfologia Extremidade anterior A boca é cercada por 3 lábios, providos de papilas sensoriais (setas), seguindose do esôfago e do intestino.

14 Férteis Morfologia Membrana mamilonada Larva Ovos Grandes (50 x 60 µm) Ovais Cor castanha (fezes) Ovos férteis Membrana mamilonada espessa Mucopolissacarídeos Pode estar ausente Membrana média Proteica Membrana interna Impermeável à água Células germinativas Confere resistência ao meio ambiente Massa de células germinativas ou larva Ovo embrionado Infértil Ovos inférteis Membrana mamilonada delgada Mais alongados Citoplasma granuloso

15 Ovo infértil Ovo fértil

16 muda muda Ciclo de vida muda L1 Interior do ovo (rabditóide) L2 Interior do ovo L3 Interior do ovo (filarióide) INFECTANTE Eclode no intestino delgado Atravessa a parede intestinal vasos linfáticos veias mesentéricas veia porta fígado coração capilares pulmonares CICLO DE LOSS L4 L5 ovos Ingestão vermes adultos ~ 2 meses de ovo a adulto L3 L2 L1 Infectantes em 3 semanas no solo.

17 Ciclo de vida muda L4 Alvéolos pulmonares Ingestão muda L5 Sobrem pela árvore brônquica traqueia faringe deglutidas intestino delgado L4 ~ 2 meses de ovo a adulto Vermes adultos Cópula, ovipostura Ovos (fezes) L5 ovos vermes adultos L3 L2 L1 Infectantes em 3 semanas no solo

18 Transmissão Ingestão Ovos contendo a larva L3 Água ou alimentos contaminados / água de irrigação Poeira, aves e insetos (moscas e baratas)

19 Patogenia Depende da carga parasitária Infecções leves 3 a 4 vermes Sem alterações clínicas e sintomas Ou sintomas inespecíficos Infecções moderadas 30 a 40 vermes Infecções maciças 100 ou mais vermes Em geral, há em torno de 6 vermes por paciente Sintomas Fase de invasão larvária: Síndrome de Löeffler Fase intestinal: dor abdominal, diarreia, redução da absorção, intolerância à lactose e perda de apetite inflamação na mucosa alterações da secreção e da motilidade intestinais

20 Patogenia Larvas Lesões hepáticas e pulmonares No fígado: Pequenos focos hemorrágicos necrose fibrose Nos pulmões: Síndrome de Löeffler Quadro pneumônico com febre, tosse, dispneia, manifestações alérgicas, bronquite e eosinofilia Catarro pode conter sangue e larvas Vermes adultos Ação espoliativa Consumo de nutrientes desnutrição Ação tóxica Reação contra os antígenos parasitários edema, urticárias e convulsões Ação mecânica Obstrução intestinal (causa mais comum de complicação), principalmente em crianças (pequeno diâmetro) Localização ectópica Apêndice cecal, duto colédoco, duto pancreático, narinas, ouvido...

21 Patogenia Criança com alta carga parasitária e Ascaris lumbricoides obtidos após extração.

22 Diagnóstico Laboratorial Pesquisa de ovos nas fezes Sedimentação espontânea Simples, baixo custo, eficiente Encontro de larvas nas fezes Tratamento Benzimidazóis Albendazol Altamente eficaz Pouco absorvido pelo hospedeiro Mebendazol Altamente eficaz Pouco absorvido pelo hospedeiro Levamizol Indicada no tratamento de gestantes (após o 1º trimestre)

23 Tratamento Oclusões Paciente em jejum Hexa-hidrato de piperazina (via sonda nasogástrica) 100 mg/kg (sem exceder 6 g) + óleo mineral Causa paralisia dos vermes Tratamento cirúrgico

24 Profilaxia e controle Saneamento básico Essencial para a manutenção do controle Os ovos são bastante resistentes aos desinfetantes Peridomicílio funciona como foco de infecção Tratamento Em massa Habitantes de áreas endêmicas Efeito de curto prazo devido às reinfecções Individual, após diagnóstico Educação em saúde Impacto positivo principalmente em crianças Lavagem das mãos e dos alimentos e proteção contra vetores Conservar as unhas cortadas e limpas

25 Estrongiloidíase

26 Estrongiloidíase Generalidades Infecção intestinal causada pelo nematódeo Strongyloides stercoralis Parasita monoxênico Ao contrário de outros parasitas, este nematódeo pode viver indefinidamente no solo como formas de vida livre Importância Facilidade de transmissão Cronicidade da infecção Autoinfecção hiperinfecção e disseminação Imunossuprimidos reagudização óbito Pode infectar também cães, gatos e macacos reservatórios?

27 Epidemiologia Prevalência Elevada em regiões tropicais e subtropicais 30 a 100 milhões de infectados Brasil: 13% trabalhadores rurais e crianças

28 Morfologia Formas de vida: infectante parasita Fêmea de vida livre 1-1,5 mm Macho de vida livre 0,7 mm Ovo m Larva rabditóide 200 a 300 m Larva filarióide 500 m Fêmea partenogenética 2,2 mm

29 Morfologia Fêmea partenogenética Procriam sem precisar de machos que as fecundem Hábitat: Mucosa intestinal Duodeno e jejuno Boca trilabiada Esôfago Longo 1/4 do comprimento do parasito Filarióide Aparelho reprodutor Libera ovos larvados São triplóides (3n) Três tipos de ovos: 3n fêmeas partenogenéticas 2n fêmeas vida livre n machos vida livre Esôfago e vulva com ovos vulva ovos oviduto ovários ânus oviduto Esôfago, intestino e ovário Extremidade e ânus intestino ovo

30 Morfologia Macho de vida livre Cauda recurvada ventralmente Dois espículos Auxiliares na cópula Fêmea de vida livre Extremidade posterior afilada intestino testículo Macho canal deferente canal ejaculador espículo Ambos possuem Extremidade anterior arredondada Esôfago rabditóide Boca trilabiada Vivem no solo ou esterco Se alimentam de bactérias e detritos Calor, umidade, solo arejado e sombra Resistem pouco à dessecação Fêmea ovos no útero intestino vulva ânus

31 Morfologia Ovos Casca delgada Presença de larva no seu interior As larvas que saem dos ovos são rabditóides Eclodem antes de serem eliminados nas fezes Excepcionalmente podem ser vistos em fezes diarreicas Larvas Rabditóides Terminam em cauda pontiaguda Larvas Filarióides Terminam em cauda entalhada (duas pontas) Forma infectante, capaz de penetrar a pele Mantém-se vivas por cerca de 5 semanas Cauda de larva filarióide

32 Ciclo de vida São os únicos nematódeos parasitos do homem capazes de realizar um duplo ciclo de vida

33 Ciclo de vida Larva rabditóide Liberada no meio ambiente Larva filarióide penetra a pele Larva filarióide migra pelo hospedeiro Fêmea partenogenética no intestino CICLO DE VIDA LIVRE CICLO PARASITÁRIO Ovos produzidos por fêmeas de vida livre Macho e fêmea de vida livre Larva rabditóide liberada nas fezes Ovos depositados na mucosa intestinal

34 Ciclo parasitário 1. Penetração ativa (larva filarióide) 2. Caem na circulação venosa e linfática 3. Atingem coração e pulmões 4. Mudam e chegam à faringe 5. São deglutidas e atingem o intestino 6. Atingem a fase adulta (fêmea partenogenética) 7. Depositam ovos que liberam larvas rabditóides (fezes)

35 Autoinfecção Autoinfecção externa Larvas rabditóides se transformam em filarióides na região anal e perianal e aí penetram Fezes na região perianal crianças e idosos (fraldas) Autoinfecção interna Larvas rabditóides se transformam em filarióides na luz intestinal e aí penetram Doença crônica (meses ou anos) Imunodeprimidos formas graves Hiperinfecção (intestino e pulmões) Forma disseminada (vários órgãos) Administração de corticóides Formam produtos semelhantes à ecdisona Formas graves (fatais)

36 Patogenia Fêmeas parasitas no epitélio do intestino humano (submucosa) vermes = 1000 ovos/dia = larvas (assintomáticos)

37 Patogenia Cutânea Local de penetração Discreta reação ao redor das larvas Edema, prurido, urticária (em reinfecções) Às vezes observa-se migração única ou múltipla (larva currens) Avançam 5 a 15 cm por hora

38 Patogenia Pulmonar Intensidade variável Presente em todos os indivíduos infectados Tosse, febre, dispneia e crises asmáticas Hemorragia, infiltrado inflamatório Intestinal Diarreia, dores abdominais, náuseas e vômito, perda de peso Aumento da produção de muco e inflamação Alterações no relevo mucoso síndrome da má absorção Eosinofilia e anemia Ulcerações e hemorragias Perfuração e infecções secundárias (Gram-negativos)

39 Diagnóstico Diagnóstico clínico Difícil, pois ~50% dos casos são assintomáticos Sugestivo Diarreia, dor abdominal e urticária Eosinofilia e achados radiográficos Pacientes asmáticos que não respondem à terapia Imunossuprimidos Diagnóstico laboratorial Demonstração de larvas nas fezes Baermann-Moraes e Rugai Coprocultura Biópsia e endoscopia Testes imunológicos (reação intradérmica, RIFI e ELISA) Exame direto após centrifugação Pesquisa de larvas em amostras diversas Escarro, lavado broncopulmonar, urina, líquido ascítico e LCR

40 Diagnóstico Demonstração de larvas nas fezes Método de Rugai Hidro e termotropismo das larvas 3 a 5 amostras em dias alternados 3 amostras: sensibilidade 50 % 7 amostras: sensibilidade 100% Simples e rápido (1 a 2 horas) Baixo custo Fezes recém colhidas Possibilidade de contaminação do manipulador Água morna Não são indicados Método de Kato Torna as larvas invisíveis Outros métodos habitualmente usados para pesquisa de ovos Os ovos não são vistos nas fezes As larvas migram e se concentram no fundo do cálice

41 Endoscopia Biópsia

42 Tratamento Benzimidazóis Tiabendazol Anti-helmíntico mais eficaz contra S. stercoralis (>90%) Atua apenas sobre as fêmeas partenogenéticas Requer supervisão médica devido aos efeitos colaterais Albendazol Atua sobre fêmeas partenogenéticas e larvas Não deve ser administrada nas formas disseminadas Ivermectina Melhor tolerada Pode ser usada nas formas disseminadas Importante Tratar os pacientes que serão submetidos a tratamento com corticoides Controle de cura (5 a 6 semanas após o fim do tratamento)

43 Ecossistema da estrongiloidíase Fatores socioeconômicos Visita frequente dos moradores aos mesmos lugares para defecar, com os pés descalços, contribui fortemente para a infecção Habitações que carecem de saneamento básico

44 Ecossistema

45 Saneamento básico no Brasil Proporção de domicílios com serviço de saneamento Fonte: IBGE.

46 Prevenção e controle Saneamento básico e educação sanitária Sanitários, latrinas, fossas Uso de calçados Higiene pessoal Hábitos higiênicos deficientes facilitam a penetração das larvas pela região do períneo e das mãos (auto-infecção) Tratamento dos indivíduos parasitados