ESTUDO TRIDIMENSIONAL DAS ASSIMETRIAS DENTÁRIAS E ESQUELÉTICAS NA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II, SUBDIVISÃO. Guilherme dos Reis Pereira Janson

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1 ESTUDO TRIDIMENSIONAL DAS ASSIMETRIAS DENTÁRIAS E ESQUELÉTICAS NA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II, SUBDIVISÃO Guilherme dos Reis Pereira Janson BAURU 1998

2 ESTUDO TRIDIMENSIONAL DAS ASSIMETRIAS DENTÁRIAS E ESQUELÉTICAS NA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II, SUBDIVISÃO Guilherme dos Reis Pereira Janson Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo, como parte integrante dos requisitos para a obtenção do título de Livre Docente em Odontologia, Área de Ortodontia. BAURU 1998

3 Janson, Guilherme dos Reis Pereira J267e Estudo Tridimensional das Assimetrias Dentárias e Esqueléticas na Má Oclusão de Classe II, Subdivisão / Guilherme dos Reis Pereira Janson. Bauru, p.: il.;28 cm Tese. (Livre-Docência) Faculdade de Odontologia de Bauru. USP.

4 Aos meus pais, Waldir Antônio Janson e Déborah dos Reis Pereira Janson, pelas constantes orientações de vida, dedico este trabalho

5 Ao Professor Doutor Décio Rodrigues Martins, ilustre Mestre da Ortodontia Contemporânea, responsável pela formação da Disciplina de Ortodontia desta Faculdade e pelo meu ingresso na carreira universitária, pela constante motivação ao meu aprimoramento profissional, apoio às minhas iniciativas, e consideração com que sempre me distinguiu. Minha eterna gratidão.

6 Agradeço em especial, Aos colegas e amigos da Disciplina de Ortodontia, Professores Doutores Arnaldo Pinzan, José Fernando Castanha Henriques, Marcos Roberto de Freitas e Renato Rodrigues de Almeida, pelo apoio constante em minha carreira acadêmica e incentivo para continuar a desenvolver esta especialidade; Ao Professor Doutor Angelos Metaxas, pelo desprendimento em vir até Bauru para nos compartilhar o seu conhecimento, por nos ensinar sua técnica de tomada radiográfica, pelos conselhos para a elaboração do trabalho e por sua amizade; Ao Professor Doutor Aguinaldo Campos Júnior, para quem os cálculos matemáticos constituem uma de suas paixões, pela orientação segura na análise estatística; Aos Professores Doutores Arnaldo Pinzan e Renato Rodrigues de Almeida e aos alunos de doutorado, Eduardo Alvares Dainesi e Pedro Paulo Costa Gondim, pela leitura do manuscrito e sugestões; À Professora Doutora Izabel Maria Marchi de Carvalho, amiga e colega de graduação, responsável pelo Setor de Radiologia do Hospital de Reabilitação, que permitiu a utilização dos aparelhos de raios-x, para as tomadas radiográficas. Agradeço também ao Dr. Carlos Alberto Carvalho Pires e aos funcionários deste Setor; Vergílio Tristante e Neudemir Aguiar Santos pelas orientações na utilização dos aparelhos e pela ajuda prestada; Ao Professor Doutor José Alberto de Souza Freitas, pelas oportunidades de utilizar as dependências do Hospital de Reabilitação de Bauru;

7 Ao técnico de laboratório da Disciplina de Ortodontia, Luis Sérgio Vieira pela confecção do dispositivo para a leitura das angulações no aparelho de raios X; Ao técnico de informática Daniel Francisco Rascão Selmo pelo excelente trabalho de elaboração das figuras cefalométricas em computador e pela formatação da versão final do trabalho; À aluna de mestrado Cláudia Catão Alves da Silva pela ajuda na obtenção da amostra de oclusão normal; momentos. À Alexandra Real Dias, uma pessoa especial, pelo apoio e pelos bons

8 Meus agradecimentos: Ao Professor Doutor Dagoberto Sottovia Filho, Digníssimo Diretor da Faculdade de Odontologia de Bauru, USP; Ao Professor Doutor Aymar Pavarini, Digníssimo Vice-Diretor da Faculdade de Odontologia de Bauru, USP; À Congregação desta Faculdade, composta pelos digníssimos professores, funcionários e alunos;

9 Agradeço ainda, Aos funcionários do Departamento de Ortodontia, Vera Lúcia R. Purgato, Maria José dos S. Formenti, Teresa Cristina A. Camaforte e Cristiane de Jesus Cano pela amizade e valiosa colaboração prestadas em suas funções; Aos funcionários da ACOPEN, Sônia Helena Pinzan, Simone Maria P. Ferreira Del Rio e César S. Formenti, pela ajuda nas atividades didáticas. Aos meus alunos, dos cursos de Graduação, Pós-graduação, Especialização e Atualização, pelo incentivo na busca do saber; À Senhora Valéria Cristina Trindade Ferraz, pela revisão das referências bibliográficas. À Professora Sylvanira S. Bramante, pela revisão gramatical; Às funcionárias da Pós-Graduação, Neide Espíndola Russo, Giane Tenório Quintela, Ana Maria Machado Bocchio, Cleuza Gonçalves Leite, Heloísa Ferreira da Silva e Débora Vieira da Silva, pela atenção e solicitude; À Regina Célia Baptista Belluzzo e aos funcionários da Biblioteca, em especial a Ademir Padilha, Cybelle Assumpção Fontes, Denise Maria Regiani, Leni Mantovani, Maria Caetano, Maria Helena S. Ronchesel, Neusa Toloi e Sílvia Zamaro, que contribuíram de modo efetivo e pelo tratamento cordial que sempre me dispensaram; Aos funcionários da Reprografia, Norberto Afonso Bezerra, João Carlos Caetano, Tadeu Aparecido do Amaral, José Claro dos Santos Amaral, José Augusto Novaes, Wanderley de Oliveira, que imprimiram com zelo este trabalho; Aos pacientes, alunos e funcionários que despretenciosamente se dispuseram a participar; e a todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho.

10 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS LISTA DE GRÁFICOS LISTA DE TABELAS RESUMO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA ASSIMETRIAS Definição de Assimetria Craniofacial Etiologia das Assimetrias Craniofaciais Sistemas de Classificação das Assimetrias Craniofacias Implicações Clínicas das Assimetrias Mandibulofaciais e seu Efeito no Tratamento Ortodôntico Inter-Relação entre Assimetria e os Distúrbios da ATM Assimetria Craniofacial e as Más Oclusões CLASSE II, SUBDIVISÃO Características Tratamento da Classe II Efeito dos aparelhos funcionais no crescimento condilar Indução de crescimento mandibular Redirecionamento do crescimento condilar Alterações adaptativas na fossa glenóide

11 2.2.3 Tratamento das Más Oclusões Assimétricas Tratamento cirúrgico das más oclusões assimétricas Tratamento ortodôntico/ortopédico das más oclusões assimétricas Tratamento do desvio da linha média AVALIAÇÃO DAS ASSIMETRIAS MANDIBULOFACIAIS Avaliação Clínica e Fotográfica Radiografia Panorâmica Radiografia Submentoniana Radiografia Póstero-Anterior Radiografia Cefalométrica Oblíqua Lateral CONCLUSÕES DA REVISÃO DE LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAIS E MÉTODOS MATERIAL MÉTODO RADIOGRAFIA SUBMENTONIANA Estruturas Anatômicas Pontos de Referência Linhas Grandezas Cefalométricas Sistema de coordenadas mandibulares Ântero-posterior Transverso Sistema de coordenadas do assoalho craniano

12 Ântero-posterior Transverso Sistema de coordenadas do complexo zigomaticomaxilar Ântero-posterior Transverso Sistema de coordenadas dentárias Ântero-posterior: Transverso: Medidas angulares entre as abcissas dos sistemas de coordenadas Variáveis adicionais Diferenças entre medidas bilaterais Coordenadas mandibulares Ântero-posterior Transverso: Coordenadas do assoalho craniano Ântero-posterior: Transverso: Complexo zigomaticomaxilar Ântero-posterior: Transverso: Dentárias Ântero-posterior: Adicionais: Radiografias Póstero-Anteriores (PA) Estruturas Anatômicas Pontos de Referência Linhas e Planos Grandezas Cefalométricas Diferenças entre Medidas Bilaterais

13 4.2.3 Radiografias Oblíquas Corrigidas Estruturas Anatômicas Pontos de Referência Linhas Grandezas Cefalométricas Determinação do Tamanho Real da Mandíbula: Descrição do Método de Metaxas: Diferenças entre Medidas Bilaterais Análise Estatística Erro do Método Testes Estatísticos Utilizados RESULTADOS DISCUSSÃO SELEÇÃO DA AMOSTRA METODOLOGIA Medição das Grandezas em Computador Precisão da Metodologia DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Análise de Regressão Logística de Multivariáveis Radiografia Submentoniana Sistema de Coordenadas Mandibulares: Sistema de Coordenadas do Assoalho Craniano Sistema de Coordenadas Zigomaticomaxilares Sistema de Coordenadas Dentárias Medidas Angulares Variáveis Adicionais Radiografia Submentoniana Completa Radiografia Póstero-Anterior Radiografia Oblíqua Corrigida Radiografias Submentoniana + Póstero-Anterior +

14 Oblíqua Considerações Gerais IMPLICAÇÕES CLÍNICAS NO TRATAMENTO DE CASOS DE CLASSE II, SUBDIVISÃO SUGESTÕES PARA FUTUROS ESTUDOS CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABSTRACT

15 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - Caso com Classe II, subdivisão FIGURA 2 - Caso com oclusão normal FIGURA 3 - Estruturas anatômicas da radiografia submentoniana FIGURA 4 - Pontos cefalométricos da radiografia submentoniana FIGURA 5 - Linhas da radiografia submentoniana FIGURA 6 - Grandezas cefalométricas da radiografia submentoniana. Sistema de Coordenadas Mandibulares - Ântero-posterior FIGURA 7 - Grandezas cefalométricas da radiografia submentoniana. Sistema de Coordenadas Mandibulares - Transverso FIGURA 8 - Grandezas cefalométricas da radiografia submentoniana. Sistema de Coordenadas do Assoalho Craniano - Ântero-posterior FIGURA 9 - Grandezas cefalométricas da radiografia submentoniana. Sistema de Coordenadas do Assoalho Craniano - Transverso FIGURA 10 - Grandezas cefalométricas da radiografia submentoniana. Sistema de Coordenadas do Complexo Zigomaticomaxilar - Ântero-posterior

16 FIGURA 11 - Grandezas cefalométricas da radiografia submentoniana. Sistema de Coordenadas do Complexo Zigomaticomaxilar - Transverso FIGURA 12 - Grandezas cefalométricas da radiografia submentoniana. Sistema de Coordenadas Dentárias - Ântero-posterior e Transverso FIGURA 13 - Grandezas cefalométricas da radiografia submentoniana. Medidas Angulares entre as Abcissas dos Sistemas de Coordenadas FIGURA 14 - Grandezas cefalométricas da radiografia submentoniana. Variáveis Adicionais FIGURA 15 - Estruturas anatômicas da radiografia póstero-anterior FIGURA 16 - Pontos cefalométricos da radiografia póstero-anterior FIGURA 17 - Linhas e planos da radiografia póstero-anterior FIGURA 18 - Grandezas angulares da radiografia póstero-anterior FIGURA 19 - Grandezas lineares da radiografia póstero-anterior

17 FIGURA - 20 a- Forame Oval b-forame Espinhoso t1- Hipotenusa do triângulo direito t2- Hipotenusa do triângulo esquerdo 1- Ângulo utilizado para o cálculo da distância x real 2- Ângulo utilizado para o cálculo da distância y real 3- Ângulo que determina a rotação do cefalostato para a radiografia oblíqua do lado direito do paciente 4- Ângulo que determina a rotação do cefalostato para a radiografia oblíqua do lado esquerdo do paciente FIGURA 21 - Em A, B e C estão representadas as rotações no cefalostato para a obtenção das radiografias oblíquas a 45º. Em D, E e F estão representadas as rotações no cefalostato para a obtenção das radiografias oblíquas corrigidas FIGURA 22 - Estruturas anatômicas da radiografia oblíqua corrigida FIGURA 23 - Pontos e linhas de referência da radiografia oblíqua FIGURA 24 - Grandezas Cefalométricas da radiografia oblíqua corrigida

18 LISTA DE GRÁFICOS (Os gráficos referem-se aos resultados da análise de regressão logística) GRÁFICO 1 Radiografia Submentoniana - Sistema de coordenadas mandibulares GRÁFICO 2 Radiografia Submentoniana - Sistema de coordenadas do assoalho craniano GRÁFICO 3 Radiografia Submentoniana - Sistema de coordenadas zigomático-maxilares GRÁFICO 4 Radiografia Submentoniana - Sistema de coordenadas dentárias GRÁFICO 5 Radiografia Submentoniana - Medidas angulares GRÁFICO 6 Radiografia Submentoniana - Variáveis adicionais GRÁFICO 7 Radiografia Submentoniana - Completa GRÁFICO 8 Radiografia Submentoniana - Completa (Sem as variáveis do Sistema de Coordenadas Dentárias) GRÁFICO 9 PA GRÁFICO 10 Oblíqua GRÁFICO 11 SMT + PA + Oblíqua GRÁFICO 12 SMT + PA + Oblíqua (Sem as variáveis do sistema de coordenadas dentárias)

19 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - SISTEMA DE COORDENADAS MANDIBULARES: ÂNTERO-POSTERIOR - Médias reais e desvios-padrão das variáveis TABELA 2 - SISTEMA DE COORDENADAS DO ASSOALHO CRANIANO ÂNTERO-POSTERIOR - Médias reais e desvios-padrão das variáveis TABELA 3 - SISTEMA DE COORDENADAS ZIGOMÁTICO-MAXILARES: ÂNTERO-POSTERIOR - Médias reais e desvios-padrão das variáveis TABELA 4 - SISTEMA DE COORDENADAS DENTÁRIAS: ÂNTERO-POSTERIOR - Médias reais e desvios-padrão das variáveis TABELA 5 - RADIOGRAFIA PÓSTERO-ANTERIOR - Médias reais e desvios-padrão das variáveis TABELA 6 - RADIOGRAFIA OBLÍQUA - Médias reais e desvios-padrão das variáveis TABELA 7 - SISTEMA DE COORDENADAS MANDIBULARES: ÂNTERO-POSTERIOR - Resultados do teste t para amostras dependentes, das diferenças entre as replicações, do teste intra-examinador TABELA 8 - SISTEMA DE COORDENADAS DO ASSOALHO CRANIANO:

20 ÂNTERO-POSTERIOR - Resultados do teste t para amostras dependentes, das diferenças entre as replicações, do teste intra-examinador TABELA 9 - SISTEMA DE COORDENADAS ZIGOMÁTICO-MAXILARES: ÂNTERO-POSTERIOR - Resultados do teste t para amostras dependentes, das diferenças entre as replicações, do teste intra-examinador TABELA 10 - SISTEMA DE COORDENADAS DENTÁRIAS: ÂNTERO-POSTERIOR - Resultados do teste t para amostras dependentes, das diferenças entre as replicações, do teste intra-examinador TABELA 11 - RADIOGRAFIA PÓSTERO-ANTERIOR - Resultados do teste t para amostras dependentes, das diferenças entre as replicações, do teste intra-examinador TABELA 12 - RADIOGRAFIA OBLÍQUA - Resultados do teste t para amostras dependentes, das diferenças entre as replicações, do teste intra-examinador TABELA 13 - SISTEMA DE COORDENADAS MANDIBULARES: ÂNTERO-POSTERIOR - resultados do teste t independente, entre os grupos de Oclusão Normal e de Classe II, subdivisão TABELA 14 - SISTEMA DE COORDENADAS DO ASSOALHO CRANIANO: ÂNTERO-POSTERIOR - resultados do teste t independente, entre os grupos de Oclusão Normal e de Classe II, subdivisão

21 TABELA 15 - SISTEMA DE COORDENADAS ZIGOMÁTICO- MAXILARES: ÂNTERO-POSTERIOR - resultados do teste t independente, entre os grupos de Oclusão Normal e de Classe II, subdivisão TABELA 16 - SISTEMA DE COORDENADAS DENTÁRIAS: ÂNTERO-POSTERIOR - resultados do teste t independente, entre os grupos de Oclusão Normal e de Classe II, subdivisão TABELA 17 - RADIOGRAFIA PÓSTERO-ANTERIOR - resultados do teste t independente, entre os grupos de Oclusão Normal e de Classe II, subdivisão TABELA 18 - RADIOGRAFIA OBLÍQUA - resultados do teste t independente, entre os grupos de Oclusão Normal e de Classe II, subdivisão Tabela 19 - Resultados da Análise de Regressão Logística SMT - Sistema de coordenadas mandibulares Tabela 20 - Resultados da Análise de Regressão Logística SMT - Sistema de coordenadas do assoalho craniano Tabela 21 - Resultados da Análise de Regressão Logística SMT - Sistema de coordenadas zigomaticomaxilares Tabela 22 - Resultados da Análise de Regressão Logística SMT - Sistema de coordenadas dentárias

22 Tabela 23 - Resultados da Análise de Regressão Logística SMT - Medidas angulares Tabela 24 - Resultados da Análise de Regressão Logística SMT - Variáveis adicionais Tabela 25 - Resultados da Análise de Regressão Logística SMT - Completa Tabela 26 - Resultados da Análise de Regressão Logística SMT - Completa (Sem as variáveis do sistema de coordenadas dentárias) Tabela 27 - Resultados da Análise de Regressão Logística - PA Tabela 28 - Resultados da Análise de Regressão Logística - Oblíqua Tabela 29 - Resultados da Análise de Regressão Logística SMT + PA + Oblíqua Tabela 30 - Resultados da Análise de Regressão Logística SMT + PA + Oblíqua(Sem as variáveis do sistema de coordenadas dentárias)

23 Resumo

24 RESUMO Resumo 2 O objetivo deste trabalho foi investigar a presença de diferenças dentárias e/ou esqueléticas entre indivíduos com más oclusões de Classe II, subdivisão, e aqueles com oclusão normal. A amostra consistiu de 30 indivíduos em cada um dos grupos. Todos apresentavam os dentes permanentes até os primeiros molares. A idade média dos indivíduos era de 15,76 e 22,42 anos no grupo com Classe II, subdivisão, e no grupo com oclusão normal, respectivamente. As medidas foram realizadas nas radiografias submentonianas, oblíquas e póstero-anteriores. Na radiografia submentoniana, a assimetria foi avaliada medindo-se a diferença relativa na posição espacial de pontos dentários e esqueléticos nas dimensões ântero-posteriores e transversais, determinadas por sistemas de coordenadas representando a mandíbula, o assoalho craniano, a maxila e os dentes inferiores e superiores. As variáveis foram analisadas com o teste t e com a análise de regressão logística de multivariáveis. Os resultados demonstraram que a principal diferença entre a má oclusão de Classe II, subdivisão, e a oclusão normal consiste em um posicionamento mais para distal do primeiro molar inferior do lado da Classe II, em uma mandíbula com assimetria normal e sem assimetria de posição. Uma diferença secundária entre os dois grupos consiste no posicionamento mais para mesial do primeiro molar superior, no lado da Classe II. Como conseqüência do posicionamento mais para distal, dos molares inferiores, do lado da Classe II, mais freqüente que o posicionamento dos molares superiores, para mesial, deste lado, a linha média dentária inferior também apresenta um desvio mais freqüente para o lado da Classe II, do que a linha média dentária superior, no sentido oposto, conforme evidenciado na avaliação bidimensional da radiografia PA. Cefalometricamente, os arcos dentários dos casos de má oclusão de Classe II, subdivisão, apresentam uma maior assimetria do que os de oclusão normal.

25 Introdução 3

26 1 INTRODUÇÃO Introdução 4 Em ortodontia, os casos que apresentam maior dificuldade de tratamento são os limítrofes. Um caso limítrofe apresenta discrepâncias dentárias, esqueléticas, dentoesqueléticas, ou tegumentares moderadas, onde, muitas vezes, a decisão sobre o plano de tratamento dependerá, em grande parte, das opiniões subjetivas dos pacientes e do profissional, concernentes aos problemas apresentados. São exemplos de casos limítrofes aqueles que apresentam uma quantidade muito suave de apinhamento, em que extrações estariam contraindicadas, porque poderiam prejudicar a estética, assim como casos com trespasse horizontal anterior suave, em que uma retrusão dos dentes superiores também teria potencial para causar deficiência estética. Outro fator que dificulta um tratamento ortodôntico é a combinação de características de diferentes padrões dentoesqueléticos, resultando, muitas vezes, em um tipo de má oclusão individual, que requererá um bom discernimento clínico do profissional, para elaborar um plano de tratamento mais eficiente. Um exemplo dessa combinação adversa de características consiste em uma má oclusão apresentando sobremordida profunda, que é uma característica freqüentemente associada ao padrão facial horizontal, em indivíduos com altura facial aumentada e ausência de selamento labial, características geralmente associadas ao padrão facial vertical. O que complica o plano de tratamento é que uma mecânica melhor indicada para tratar um dos problemas causaria efeitos indesejáveis, acentuando as outras anormalidades. Dentro desse contexto, encontra-se a má oclusão de Classe II, clássica (com apinhamento ausente ou mínimo), que não apresenta trespasse horizontal tão acentuado como uma Classe II bilateral e que, de um lado demonstra as características de Classe I e de outro, as de Classe II, constituindo um caso de má oclusão assimétrica. O tratamento desse tipo de má oclusão teria um melhor planejamento se o conhecimento de suas particularidades fosse mais aprofundado. Já se demonstrou que más oclusões inespecíficas não apresentam maior assimetria esquelética do que casos de oclusão normal 62,87,116,124.

27 Introdução 5 Entretanto, as investigações concernentes à Classe II, subdivisão, são mais escassas. Embora alguns estudos 4,182 já tenham evidenciado muitas das características da má oclusão de Classe II, subdivisão, algumas questões ainda persistem. No estudo de ALAVI; BEGOLE; SCHNEIDER 4, em 1988, a metodologia não permitiu concluir se o posicionamento unilateral mais para distal do primeiro molar inferior, na Classe II, subdivisão, era devido a fatores dentoalveolares ou esqueléticos e no de ROSE et al. 182, em 1994, não foi estudada a contribuição do posicionamento ântero-posterior dos molares superiores na composição da má oclusão de Classe II, subdivisão. Além disso, esses trabalhos anteriores não avaliaram a contribuição de cada uma das variáveis dos três planos do espaço, quando analisadas simultaneamente. Apenas ALAVI; BEGOLE; SCHNEIDER 4 empregaram uma análise discriminante, mas não analisaram as variáveis nos três planos. Portanto, a finalidade do presente trabalho é contribuir para a elucidação dessas questões persistentes.

28 6 Revisão de Literatura

29 2 REVISÃO DE LITERATURA Revisão de Literatura 7 As más oclusões de Classe II, subdivisão, apresentam dificuldades no tratamento ortodôntico devido à relação oclusal assimétrica e à dificuldade em se identificar os fatores responsáveis pela má oclusão. Deve-se identificar se a origem da assimetria é predominantemente dentoalveolar, esquelética, ou uma combinação dessas características. Como os casos de subdivisão constituem aproximadamente 50% de todas as más oclusões de Classe II 10,222, a localização e a quantidade de assimetria devem ser avaliadas. Como esse tipo de má oclusão constitui um problema de assimetria das estruturas dentofaciais, justifica-se aqui uma revisão desse tema, de sua interrelação com as más oclusões, assim como de seu tratamento. 2.1 ASSIMETRIAS Em toda forma de vida, embora haja fortes semelhanças, nenhum animal, planta ou ser humano é idêntico em seus aspectos. Existe, em cada forma de vida, uma particularidade que a distingue de outras que parecem semelhantes. Como os seres humanos, essas formas de vida são constituídas de estruturas direita e esquerda, que parecem ser imagens especulares a partir da linha média. Entretanto, em humanos, por exemplo, essa simetria em torno de um plano médio está longe de ser perfeita quando as posições de diversos órgãos do corpo são avaliadas 165. Com a existência dessa assimetria funcional e morfológica, a simetria no corpo humano constitui, na melhor das hipóteses, um conceito teórico 28. A assimetria na região craniofacial apresenta desafios significantes com relação ao diagnóstico do problema, planejamento, época e seqüência do tratamento ortodôntico. Além disso, uma complicação encontrada no exame de pacientes com diversos graus de assimetria, como enfatizado por BISHARA; BURKEY; KHARAOUF 28, é como determinar o que constitui assimetria normal e a partir de que grau ela se torna anormal. Essa questão

30 Revisão de Literatura 8 geralmente é respondida pelo senso de equilíbrio do profissional e pela percepção de desequilíbrio do paciente DEFINIÇÃO DE ASSIMETRIA CRANIOFACIAL O dicionário médico Stedman s a define simetria como: igualdade ou correspondência em forma das partes distribuídas em torno de um centro ou de um eixo, nas duas extremidades ou pólos, ou nos dois lados opostos do corpo. Portanto, clinicamente, simetria implicaria em equilíbrio e, de maneira inversa, assimetria indicaria desequilíbrio 62. Pela definição, os maus relacionamentos faciais e dentários, percebidos durante as análises clínicas, de modelo ou radiográfica, podem ser denominados de assimetria. Assim, FISHER 62, em 1954, considera o apinhamento ou diastema dentários como sendo desequilíbrios entre os tamanhos mésio-distais dos dentes e dos arcos dentários. Similarmente, a desarmonia nos relacionamentos dos arcos é vista como um desequilíbrio no tamanho ou posição dos arcos dentários 62. As seguintes palavras então tornam-se sinônimas: simetria, equilíbrio e proporção favorável, assim como assimetria, desequilíbrio e proporção desfavorável 62. A assimetria na região craniofacial pode ser percebida como uma variação no tamanho ou no relacionamento das estruturas bilaterais da face. A causa do desequilíbrio pode estar na própria forma dos diferentes ossos, ou no posicionamento desfavorável de um osso ou ossos das estruturas faciais. Por outro lado, o esqueleto facial pode se apresentar sem assimetria e o desequilíbrio pode estar somente nos tecidos moles sobrejacentes 28. Essas deformidades podem também variar de uma assimetria muito suave a acentuadas discrepâncias entre os dois lados da face. Finalmente, como as estruturas mal formadas em um paciente assimétrico estão geralmente do a Stedman s Medical Dictionary - Copyright 1996 Williams and Wilkins, a Waverly Company - Based on Stedman s Medical Dictionary, 26th Edition. Software 1996 Novell, Inc.

31 Revisão de Literatura 9 mesmo lado, esse fenômeno pode ser denominado de lateralidade ou assimetria direcional 165. Quando se diagnostica uma assimetria, a maioria dos ortodontistas geralmente pergunta aos pacientes e aos seus pais se essa assimetria já havia sido notada anteriormente, quando as manifestações de desequilíbrio apareceram pela primeira vez e se eles estavam cientes dos fatores etiológicos envolvidos. Se a assimetria é relativamente óbvia, a maioria dos pacientes a terá percebido e pode ser bastante precisa em lembrar do primeiro aparecimento dos primeiros sinais de assimetria, embora, freqüentemente a causa da assimetria permaneça desconhecida. É muito importante se determinar a etiologia das assimetrias craniofaciais porque ela apresenta grande influência, tanto no tipo de tratamento, como na época da aplicação de medidas interceptadoras ETIOLOGIA DAS ASSIMETRIAS CRANIOFACIAIS Entre os numerosos artigos publicados sobre assimetria craniofacial, alguns apresentam uma revisão completa dos fatores etiológicos e realçam as complexidades envolvidas com essas assimetrias, para ajudar a determinar se o desequilíbrio, em casos específicos, é estático ou progressivo 28,124,162,165,225. As maiores classificações de etiologias envolvem influências genéticas e não genéticas. LUNDSTROM 124, em 1961, explica que as diferenças genéticas são devidas às variações nos genes dos gametas e que é a combinação genética do indivíduo que rege o seu desenvolvimento. Esse genótipo pode então ser submetido a fatores não genéticos de graus variados, para criar diferentes fenótipos a partir de um dado genótipo 124. LUNDSTROM 124 examinou se os dois lados do corpo eram geneticamente programados para serem idênticos e verificou que as assimetrias apresentavam uma natureza secundária: elas se desenvolveram de uma simetria bilateral original, alterada em resposta às demandas ambientais funcionais. A assimetria do coração, por exemplo,

32 Revisão de Literatura 10 desenvolveu-se devido às necessidades funcionais diferentes dos lados direito e esquerdo do coração 124. BLOMQUIST; HOGEMAN 33, em 1963, consideraram que as teorias de origens traumáticas ou infecciosas de desequilíbrios faciais são as mais amplamente aceitas. BISHARA; BURKEY; KHARAOUF 28, em 1994, descreveram os fatores que influenciam as assimetrias craniofaciais como: a) fatores genéticos, como vistos nas neurofibromatoses múltiplas, na microssomia hemifacial e em casos de fissuras de lábio e/ou palato; b) pressão intra-uterina durante a gestação, que pode moldar os ossos parietais e faciais para criar desequilíbrios; e c) fatores patológicos, como o osteocondroma do côndilo mandibular, trauma e infecção dos ossos faciais ou tecidos moles. O terceiro fator etiológico parece ser uma das mais comuns e negligenciadas causas das assimetrias craniofaciais, uma vez que, em 1992, LEE et al. 115 encontraram que o côndilo mandibular estava envolvido em mais de 50% das fraturas mandibulares. Fraturas da cabeça ou do pescoço condilar, que permanecem sem diagnóstico em uma criança em crescimento, podem resultar em subdesenvolvimento da mandíbula do lado afetado 28. Essas fraturas mandibulares devem ser diagnosticadas na época do trauma, com técnicas radiográficas e interpretações adequadas, para possibilitar a correta terapia subseqüente e/ou sua observação. As etiologias dos desequilíbrios craniofaciais também podem ser descritas de acordo com a época de seu aparecimento no desenvolvimento do sistema biológico humano 165. No período embrionário, a microssomia hemifacial, síndrome relativamente comum, que afeta principalmente a região craniofacial, pode se desenvolver. Acredita-se que a alteração seja devido a um problema na proliferação e migração das células embrionárias precoces da crista neural. Como resultado, podem surgir assimetrias mandibulares de graus variados, com conseqüentes compensações oclusais. Um crescimento mandibular vertical

33 Revisão de Literatura 11 inadequado pode também afetar secundariamente o crescimento da face média 165. Outras características da microssomia hemifacial incluem a hipoplasia maxilar e zigomática, as más formações do ouvido médio e externo, a paralisia parcial dos músculos mastigatórios e faciais e o desenvolvimento dentário anormal 48. A hipertrofia congênita hemifacial, que é uma forma rara de crescimento exacerbado, também pode ocorrer durante esse período de tempo, envolvendo as estruturas duras e moles, assim como os dentes, podendo ainda ser causada por uma proliferação e migração defeituosa das células da crista neural e, como tem sido demonstrado, afetar principalmente o lado direito da face 165. No período fetal, o desenvolvimento das deformações das estruturas craniofaciais pode ser causado por forças mecânicas intra-uterinas, após a organogênese, quando o feto está suscetível às deformações, devido à sua grande plasticidade e velocidade de crescimento 165. O torcicolo muscular congênito é uma condição patológica que produz assimetria 165. Nos pacientes com escoliose postural também se encontrou aumento da assimetria facial e más oclusões laterais significantes. A plagiocefalia é uma condição em que a face média se desloca em direção ao lado afetado da face, onde a sutura coronária sofreu fusão unilateral prematura. Nesses casos, a mandíbula tende a se desviar em direção ao lado não afetado, mesmo que não esteja primariamente envolvida na anormalidade, conduzindo a um desvio da linha média 165. Assimetrias acentuadas, associadas aos defeitos congênitos que afetam a região mandibulofacial, podem ser progressivas, ou mesmo apresentar correção espontânea, dependendo da causa e da severidade do processo patológico 47,187,228. No período pós-natal, os principais fatores que podem causar assimetrias mandibulofaciais são: crescimento acentuado unilateral da mandíbula, atrofia

34 Revisão de Literatura 12 progressiva hemifacial, infecções e inflamações, fraturas e traumas e mordida cruzada posterior unilateral, associada a desvio funcional mandibular 165. O crescimento acentuado unilateral do côndilo mandibular pode distorcer o crescimento de toda a mandíbula, de várias formas. Ele pode ocorrer como um aumento de toda a metade da mandíbula, com um prognatismo associado e como um crescimento adicional do côndilo ou do pescoço condilar, com ou sem prognatismo, forma esta que pode resultar em desvio da linha média e mordida cruzada unilateral. A causa de um crescimento acentuado assimétrico dos côndilos ainda é desconhecida, na maioria dos casos. Possíveis fatores etiológicos sugeridos para o crescimento acentuado condilar unilateral, além do padrão familiar, inclui diferenças bilaterais na vascularidade, traumas precoces, pressão intra-uterina e distúrbios endócrinos 165. A atrofia progressiva hemifacial, cuja forma mais comum é conhecida como síndrome de Romberg, é caracterizada por uma atrofia de progressão lenta, que envolve primariamente os tecidos subcutâneos, gordura e osso. A oclusão e a dentadura podem estar afetadas, com um subdesenvolvimento das raízes do lado afetado e falha de erupção, causando portanto uma mordida aberta do lado afetado. Sua causa é incerta, mas fatores como trauma, distúrbios endócrinos, infecção viral lenta, ou falha nervosa têm sido sugeridos 165. As doenças infecciosas, originárias principalmente de infecções do ouvido médio e que causam, em alguns casos, anquilose da articulação têmporomandibular, eram antes consideradas fatores etiológicos importantes no desenvolvimento assimétrico mandibulofacial, mas a sua diminuição, reflete os melhores cuidados médicos e o desenvolvimento de medicações antimicrobianas. A artrite reumatóide na infância pode afetar a articulação têmporo-mandibular uni ou bilateralmente, levando a alterações consideráveis na função e estrutura mandibular 165.

35 Revisão de Literatura 13 Após examinar uma série de pacientes com história de fratura mandibular, ENGEL; BRODIE 55 concluíram que danos à região condilar provocam interrupção do crescimento e conseqüentemente uma distorção característica da forma mandibular. A fratura condilar não é sempre seguida por um crescimento desviado da mandíbula, e em muitos casos, pode permanecer sem diagnóstico 174. Portanto, a incidência de fraturas condilares na infância pode realmente ser alta. As fraturas condilares podem prejudicar o crescimento e a função, que mais tarde apresentam o potencial de conduzirem a uma deformidade facial severa. Encontrou-se, experimentalmente e também em humanos, que uma fratura mandibular pode afetar o crescimento da face média 6. A ocorrência de um deslocamento da linha média superior, em direção ao lado fraturado e o grau de deformidade estão relacionados com o local da fratura e o distúrbio do crescimento é mais comum quando a fratura está próxima da cabeça condilar do que no caso de fratura de corpo mandibular 6,102. A perda ou prejuízo da função após um trauma condilar é, em muitos casos, conseqüência de anquilose na região têmporo-mandibular 25,102,207. BLACKWOOD 32 sugere que um fator predisponente para anquilose, nos casos de traumas condilares, é o sangramento intra-articular e hematoma, devido à vascularização acentuada da região, especialmente em crianças. A anquilose pode ser intracapsular ou extracapsular, o espaço articular pode ser visível radiograficamente ou pode haver perda total da forma anatômica da articulação têmporo-mandibular, com o ramo fusionado ao crânio, seguido de uma restrição da abertura bucal 207. As deformidades secundárias podem incluir assimetria facial com deslocamento do mento para o lado afetado e a restrição do crescimento resulta em um ramo curto e inclinação para cima do plano oclusal do lado afetado, influenciando também o crescimento da maxila 25,207. PROFFIT; VIG; TURVEY 174, em 1980, relatando sua experiência com pacientes na Dentofacial Clinic da University of North Carolina, salientaram que fraturas prévias do processo condilar mandibular podem estar envolvidas em 5 a 10 por cento de todos os problemas de deficiência mandibular ou assimetria.

36 Revisão de Literatura 14 Explicaram que como essas fraturas geralmente não são diagnosticadas e como 3/4 das crianças com fraturas não apresentam deficiência de crescimento, a incidência de fraturas condilares provavelmente é muito maior do que se imagina. Relataram também que quando as deficiências do crescimento ocorrem após o trauma ao côndilo, existem duas causas possíveis: 1- perda do estímulo para um crescimento normal e 2- deficiências do crescimento, secundárias às restrições mecânicas criadas pela cicatrização e pela perda da mobilidade. SKOLNICK et al. 202, em 1994, analisaram a associação entre a evidência radiográfica de assimetria mandibular e a história de trauma pré-pubescente, em pacientes ortodônticos e de cirurgia ortognática. O primeiro grupo consistiu de 56 pacientes de cirurgia ortognática e o segundo, de 109 pacientes ortodônticos. Para cada um deles foi obtida uma radiografia póstero-anterior. Houve uma associação estatisticamente significante entre a história prévia de trauma pré-pubescente e a evidência radiográfica de assimetria mandibular medida em radiografias póstero-anteriores nos dois grupos de pacientes. Os resultados sugerem que o trauma pré-pubescente pode ser um fator etiológico para o desenvolvimento de assimetria mandibular. A mordida cruzada posterior unilateral, em crianças em crescimento, geralmente está associada a uma posição forçada, na qual a mandíbula desvia lateralmente para a posição de máxima intercuspidação durante o fechamento 78,98. PLINT; ELLISDON 166, RICKETTS 180 e SOUYRIS et al. 206 sugeriram que algumas assimetrias das dimensões mandibulares, na idade adulta, podem ser causadas simplesmente por uma função oclusal assimétrica, devido a uma mordida cruzada posterior unilateral. De acordo com SCHMID; MONGINI; FELISIO 195, o crescimento mandibular é restringido do lado da mordida cruzada ou do lado em que a mandíbula é forçada durante a oclusão, produzindo encurtamento relativo da altura do ramo daquele lado e, conseqüentemente, o desenvolvimento de assimetria mandibular e facial.

37 Revisão de Literatura 15 Demonstrou-se que a mordida cruzada posterior unilateral persistente está associada a uma maior assimetria na articulação têmporo-mandibular e nos trajetos condilares 164, o que evidentemente é uma conseqüência de processos adaptativos nas superfícies articulares. SLAVICEK 203, em 1988, discutindo a etiologia das assimetrias, enfatizou que uma criança que apresenta os côndilos assentados fisiologicamente na cavidade glenóide tem maior chance de se adaptar do que aquela que não apresenta os seus côndilos assentados. Relatou que um paciente que apresentava a mandíbula lateralmente desviada pela oclusão, desenvolveu um trajeto articular completamente diferente daquele lado. De um lado, o trajeto articular era muito íngreme e do outro, muito plano, o que causava inúmeros problemas, até mesmo o desenvolvimento de uma assimetria. Deve-se lembrar que nesses casos a articulação cresce assimetricamente, tentando obter uma posição assentada do côndilo e mais tarde haverá uma mandíbula totalmente assimétrica causada pelo crescimento e adaptação. Se, nesse caso, houver uma tentativa de corrigir a oclusão simetricamente, o resultado pode não ser satisfatório. Salientou que todo ortodontista sabe que alguns casos respondem muito bem de um lado - obtém-se a correção de meia Classe II dentro de quatro ou cinco meses - enquanto o outro lado, do mesmo paciente, não responde. Isso ocorre porque há um problema na articulação: um côndilo está assentado e o outro não. Côndilos que não estão centrados não respondem da mesma maneira que aqueles que estão, durante o crescimento e tratamento. Para o tratamento desses casos é necessário primeiramente obter a centralização da articulação e depois realizar o diagnóstico. Uma placa lisa de relaxamento muscular deve ser utilizada por duas semanas antes da realização de qualquer procedimento de diagnóstico. SLAVICEK 203 é de opinião que no futuro os ortodontistas terão que prestar atenção especial a estes casos porque consideraos realmente os casos difíceis. Se o tratamento for iniciado precocemente em um caso esqueleticamente assimétrico, existe a chance de torná-lo simétrico. Se for iniciado tardiamente, o ortodontista deve estar ciente que seu tratamento deverá ser assimétrico. As articulações esquerda e direita do paciente são

38 Revisão de Literatura 16 diferentes e como tal devem ser tratadas diferentemente. Para determinar se o paciente é assimétrico, deve-se examinar principalmente as linhas médias, já que um paciente com discrepância da linha média é sempre suspeito. Algumas assimetrias são evidentes nas telerradiografias se as olivas metálicas não estiverem alinhadas, ou se houver uma grande diferença na altura do ramo e no plano oclusal. Em outros casos, a assimetria é visualizada nas radiografias póstero-anteriores. O autor enfatiza que é necessário reconhecer a assimetria, especialmente durante os movimentos mandibulares 203. O trabalho recente de SCHMID; MONGINI; FELISIO 195, em 1991, fornece maiores evidências de remodelação mandibular assimétrica em pacientes com mordida cruzada posterior unilateral, porque os autores verificaram que a altura do ramo mandibular do lado da mordida cruzada mantém-se relativamente mais curta durante o crescimento. Explicam isto como sendo causado pela restrição do crescimento do lado da mordida cruzada posterior, associado a um desequilíbrio funcional e a uma alteração do processo de modelação mandibular. A função muscular pode estar relacionada ao desenvolvimento da assimetria oclusal direcional, conforme MANLY; SHIERE 125. SHIERE; MANLY 199, e SHAH; JOSHI 198, que observaram um padrão de mastigação unilateral, com domínio do lado direito, quando examinaram diferentes grupos de adultos. PRUIM 175 verificou que existe preferência por um lado, quando se utiliza forças suaves de mastigação, mas que a ação se torna mais simétrica quando a força é aumentada. Tem sido sugerido que a assimetria craniofacial direcional, mensurável em alguns primatas mais evoluídos, pode ser conseqüência de uma assimetria funcional no sistema mastigatório 74,230. Entretanto, já foi demonstrado que o lado esquerdo da mandíbula é geralmente mais longo no plano frontal, o que pode ser pelo menos parcialmente responsável pela lateralidade das dimensões do ramo mandibular nos pacientes com mordida cruzada. Portanto, nenhuma conclusão final pode ser deduzida

39 Revisão de Literatura 17 quanto ao efeito do aumento do crescimento condilar do lado contrário. Pesquisas futuras, provavelmente com um modelo experimental, ainda são necessárias para explicar os possíveis efeitos de uma má oclusão lateral na velocidade e direção de crescimento condilar. É evidente que a adaptação craniomandibular e muscular à mordida cruzada não se resolve imediatamente após o tratamento e como a capacidade de remodelação diminui com a idade, isto é uma forte indicação para o tratamento precoce das más oclusões unilaterais 165. O BYRN et al. 148, em 1995, desenvolveram um estudo retrospectivo para determinar se a simetria mandibular em adultos com mordida cruzada posterior unilateral era diferente daquela de adultos com más oclusões de Classe I, não tratadas. Trinta adultos, acima de 18 anos, que apresentavam mordida cruzada posterior unilateral foram comparados com 30 adultos com más oclusões de Classe I. As simetrias esquelética e dentária foram avaliadas com radiografias submentonianas (SMT) e a posição condilar dentro da fossa glenóide foi analisada com tomografias horizontais corrigidas. Em relação a um sistema de coordenadas mandibulares, o primeiro molar inferior, do lado da mordida cruzada, apresentava-se mais lateralmente e para distal, em comparação com o lado oposto. Esqueleticamente, a mandíbula não demonstrou assimetria. Em relação à base craniana, a mandíbula apresentou-se rotada, de forma que o côndilo do lado da mordida cruzada estava posicionado para posterior, em relação ao lado oposto. Concluiu-se que havia um posicionamento para posterior relativo, da fossa glenóide, uma vez que não se observou nenhuma assimetria mandibular esquelética ou deslocamento condilar dentro da fossa, como evidenciado nas tomografias corrigidas no grupo com mordida cruzada, quando comparadas com as do grupo de Classe I. Os resultados questionam se é correto corrigir mordidas cruzadas posteriores unilaterais em adultos apenas com a movimentação dentária, considerando-se que a remodelação da fossa glenóide já possa ter ocorrido.