Revista Saúde Física & Mental

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1 Revista Saúde Física & Mental 36 CUIDADOS DE ENFERMAGEM PRESTADOS A MULHERES COM HIPERTENSÃO GESTACIONAL E PRÉ-ECLAMPSIA NURSING CARE PROVIDED TO A WOMEN WITH GESTATIONAL HYPERTENSION AND PREECLAMPSIA Tainara Amanda Feitosa Sampaio 1, Tatiana Dias Santana 1, Renata da Silva Hanzelmann 2, Livia Fajin de Mello dos Santos 2, Hercília Regina do Amaral Montenegro 2, Jaqueline Santos de Andrade Martins 2,3, Aluízio Antônio de Santa Helena 2,3,4, Dennis de Carvalho Ferreira* 2 RESUMO A hipertensão gestacional e pré-eclampsia estão entre as doenças que compõem as síndromes da gestação que podem levar a vários agravos à saúde da mãe e do bebê, e se caracterizam por hipertensão arterial e/ou proteinúria diagnosticada após a 20ª semana de gestação, que possui grande ocorrência. O objetivo deste estudo foi descrever e analisar a importância dos cuidados de enfermagem que devem ser prestados a mulheres com hipertensão gestacional/pré-eclampsia tendo em vista seu diagnóstico precoce e a identificação de possíveis complicações. Para isto, foi realizada uma revisão da literatura científica por meio da busca refinada de artigos relacionados à temática escolhida. Nos resultados foram identificados inúmeros cuidados de enfermagem que devem ser prestados: como controle de infecção, identificação do nível de ansiedade, controle de eletrólitos, balanço hídrico, aferição da pressão arterial, avaliação de proteinúria, promoção do repouso, entre outros. Sendo assim, este estudo reflete a importância das intervenções de enfermagem a mulheres com hipertensão gestacional/pré-eclampsia de modo a atenuar os desafios que enfrentam nesta etapa da vida. Palavras-chave: hipertensão; gravidez; pré-eclampsia; enfermagem. ABSTRACT Gestational hypertension and preeclampsia are among the diseases that comprise the syndromes of pregnancy that can lead to different health problems to the pregnant and the baby, and are characterized by hypertension and/or proteinuria diagnosed after the 20th week of gestation, which has great occurrence. The aim of this study was to describe and analyze the importance of nursing care that should be provided to women with gestational hypertension/preeclampsia, in view of its early diagnosis and identification of possible complications. For this, we conducted a review of scientific literature through refined search articles related to the topic chosen, and 11 studies were used to 1. Enfermeira graduala pelo UNIABEU 2. Docente do UNIABEU 3. Coordenador do Curso de Graduação Uniabeu 4. Mestrando em Saude Materno-Infantil - UFF *Correspondência: carvalhoferr@yahoo.com.br

2 37 develop this academic work. The results identified numerous nursing care to be provided: as infection control, identification of the level of anxiety, control electrolytes, fluid balance, blood pressure measurement, assessment of proteinuria, promotion of home and more. Therefore, this study reflects the importance of nursing interventions for women with gestational hypertension/preeclampsia in order to mitigate the challenges that face this stage of life. Keywords: hypertension; pregnancy; preeclampsia; nursing. INTRODUÇÃO A gestação consiste em um período de mudanças no organismo da mulher, que o caracteriza como um fenômeno fisiológico. No entanto, em algumas gestantes podem ocorrer agravos em seu percurso, colocando em risco a sua saúde e a do bebê. Entre as doenças maternas que ocorrem no período gravídico, a hipertensão induzida pela gravidez foi considerada uma das que possui mais efeitos nocivos no organismo materno e fetal, podendo levá-los à morte 1,2,3. No Brasil, a hipertensão gestacional (HG) é a doença que causa o maior índice de morte entre as gestantes, sendo as síndromes hipertensivas e a hemorragia as complicações que mais levam à morte materna em países em desenvolvimento 4,5,6. A HG apresenta a incidência que varia de 6% a 30%, podendo proporcionar um alto risco de morbidade e mortalidade materna e perinatal. Quando a HG é diagnosticada após a 20ª semana, e a pressão sistólica encontra-se igual ou superior a 140 mmhg e a diastólica igual ou superior a 90mmHg, com ausência de proteinúria, distingue-se de pré-eclampsia (PE), que ocorre quando há presença de proteinúria maior ou igual a 300mg/24 horas, com presença ou não de edema 2,7,8,9. A doença renal, o diabetes, a obesidade, a gravidez múltipla, a primiparidade, a faixa etária acima dos 30 anos, os antecedentes pessoais ou familiares de PE e/ou hipertensão arterial crônica e a raça/cor negra são os fatores de risco descritos pela literatura que podem contribuir no aumento do risco para o desenvolvimento tanto da HG quanto PE 7. Já em relação às práticas do cuidado recomendadas a essas gestantes, ocorre a necessidade de se estabelecer repouso, a aferição da pressão arterial (PA) constante durante o dia, o controle do peso e da diurese, bem como devem ser fornecidas orientações no tocante aos movimentos fetais, que devem ser observados pela gestante, além do acompanhamento clínico rigoroso, que deve ser realizado pelos profissionais de saúde 10. Diante desses aspectos surge a seguinte questão norteadora: Quais seriam os cuidados de enfermagem prestados às mulheres com hipertensão gestacional e préeclampsia? Neste contexto, o presente estudo visou auxiliar o enfermeiro de um modo geral, no atendimento às gestantes diagnosticadas com HG e/ou PE durante o pré-natal, pois, com conhecimento sobre os cuidados da HG e

3 38 PE, esse atendimento poderá ser realizado com maior segurança e de forma adequada pelos profissionais de saúde, contribuindo, assim, com maiores benefícios para essas gestantes e para seus familiares que obterão informações para o cuidado fora do ambiente hospitalar. O enfermeiro também deve estar atento e resoluto às questões emotivas para que no percurso da gravidez, a gestante se sinta amparada e orientada sobre a patologia e os agravos que podem decorrer. Isso por que muitas das mulheres grávidas têm a doença e não têm o conhecimento em relação a esses cuidados. Sendo assim, o objetivo do nosso estudo foi descrever e analisar a importância dos cuidados de enfermagem que devem ser prestados às mulheres com hipertensão gestacional e pré-eclampsia, tendo em vista seu diagnóstico precoce e a identificação de possíveis complicações. METODOLOGIA Para a construção deste estudo de revisão, descritivo e exploratório, foi realizada consulta de artigos sobre a temática proposta neste trabalho, com abordagem qualitativa 11,12. Para isto, foram realizadas buscas online de material bibliográfico disponível nos bancos de dados de bibliotecas virtuais como Google Acadêmico, Banco de Dados de Enfermagem (BDENF), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (Scielo), em que foram aplicados os descritores eleitos (hipertensão; gestação de alto risco; gravidez; pré-eclampsia; e fatores de risco) de forma isolada e combinada. Cabe destacar que neste estudo, após a consulta bibliográfica, foram descritos os cuidados e diagnósticos de enfermagem direcionados para HG e para PE, de forma única, tendo em vista que são síndromes hipertensivas similares e que se diferenciam apenas pela presença ou não de proteinúria e/ou edema. Desta forma, foram descritos para ambos os cuidados e diagnóstico de enfermagem. As buscas ocorreram no período de 20 de julho de 2011 a 30 de setembro de 2011, obedecendo aos critérios de inclusão, como: artigos publicados em 2006 e/ou após este ano, artigos redigidos em língua portuguesa e artigos referentes à temática abordada. Quanto aos critérios de exclusão, considerou-se a desatualização da temática (com artigos publicados por um período maior que 5 anos), pouca coerência na consulta do resumo e do título do artigo online com o assunto a ser pesquisado, artigos em língua estrangeira e divergência de opinião de autores que não seguiam as mesmas classificações propostas para HG e PE. O levantamento realizado encontra-se disposto no Quadro 1. FONTE DE CONSULTA TOTAL ARTIGOS SELECIONADOS ARTIGOS UTILIZADOS GOOGLE ACADÊMICO BVS LILACS SCIELO TOTAL

4 39 Quadro 1: Descrição das fontes de consulta bibliográfica utilizadas no presente estudo Foram pesquisados artigos e destes, após busca refinada, foram eleitos apenas 11. Em seguida, os artigos foram divididos em categorias de acordo com os parâmetros: aspectos socioeconômicos, fatores predisponentes, fatores de risco para hipertensão gestacional, diagnóstico de enfermagem na HG e PE, características clínicas, complicações da hipertensão na gestação para a mulher, condições neonatais e cuidados de enfermagem na HG e PE. RESULTADOS Dos 11 artigos utilizados, foram encontrados três que descreviam os aspectos socioeconômicos e observou-se que essas características podem influenciar na saúde da gestante e do feto. O baixo nível socioeconômico é uma condição de grande risco para que a mulher desenvolva uma das síndromes hipertensivas gestacionais, já que essas síndromes atingem com maior frequência os países em desenvolvimento, e não os desenvolvidos 7,13. Dos aspectos socioeconômicos podemos citar o baixo grau de instrução (escolaridade) como fator que dificulta o acesso às informações e ao conhecimento no autocuidado das gestantes referente às síndromes hipertensivas acometidas na gravidez 10. Durante a análise dos artigos foram encontrados dois que se referiam aos fatores predisponentes, que podem estar associados à HG. Fatores como o diabetes podem favorecer o desenvolvimento das crises hipertensivas gestacionais, e a herança familiar de patologias predisponentes para hipertensão foi outro fator ponderado e avaliado segundo a instrução dos autores 14. Do mesmo modo, outros fatores também foram documentados predisponentes, como a nuliparidade, idade materna igual ou superior a 40 anos, antecedentes de doença hipertensiva específica da gestação (DHEG), o histórico familiar de DHEG, a hipertensão arterial preexistente, a presença de doença autoimune crônica, a síndrome dos anticorpos antifosfolípide (SAAF), diabetes prégestacional, índice de massa corpórea (IMC) maior que 30 antes da gravidez e a presença de gestação múltipla 15. Quanto aos fatores de risco para o desenvolvimento da HG e PE, apenas três dos 11 artigos avaliados realizaram sua descrição. Entre esses fatores foram citados: a idade materna; a história familiar de diabetes e hipertensão arterial sistêmica ou préeclampsia; a história pessoal de HG e PE, hipertensão arterial sistêmica, obesidade, diabetes, doença renal, tabagismo, etilismo, primiparidade e gemilaridade 7,16. Outros foram observados e entre os principais estão: a nuliparidade, os extremos de idade materna, a cor/raça e a obesidade 16,14. Ao ser avaliada a cor/raça como fator de risco para HG, esta análise ocorre de forma independente, uma vez que mulheres de raça negra possuem maior chance de desenvolverem esta condição do que as de raça

5 40 branca. Outro fator adicional está no fato de que mulheres que relataram ter herança familiar de HG possuem uma maior prevalência desta síndrome 14. Em relação ao diagnóstico de enfermagem, um estudo referiu sua relação com a HG e PE e apontou que os diagnósticos mais frequentes são: os riscos de infecção relacionados aos procedimentos à gestante internada, por conta dos procedimentos invasivos realizados como acessos periféricos e sondagem vesical de demora entre os principais 10. Além disso, podemos citar também, a dor aguda relacionada a agentes lesivos (biológicos, físicos e psicológicos), em que a gestante pode ter cefaleia, dor epigástrica, dor no hipocôndrio direito e dor no baixo-ventre referente à posição prolongada em decúbito lateral esquerdo 10. A ausência dos familiares associada ao longo tempo de internação e o medo do prognóstico pode desencadear a baixa autoestima situacional relacionada à gravidez, além da mudança corpórea alterando a imagem feita de si mesma levando a um desconforto psicológico 10. Em relação ao volume excessivo de líquidos, relacionado à retenção em função da PE, algumas gestantes costumam apresentar retenção hídrica, que pode ser evidenciada por edema, também associada a HG 10. O padrão de sono, hábitos alimentares, eliminações fisiológicas são fatores que podem estar relacionados à ansiedade no tocante à mudança no estado de saúde da gestante, que surge após o diagnóstico HG/PE 10. Das características clínicas, incluindo as laboratoriais, um artigo foi encontrado, dentre os 11 selecionados, que dissertava sobre o assunto, no qual a presença de vasoconstrição, alterações metabólicas, disfunção endotelial, ativação da cascata da coagulação e resposta inflamatória aumentada foram encontrados entre os eventos observados na PE 5. Outro aspecto de extrema relevância foi que cerca de dois estudos, dos 11 analisados, demonstraram que, de um modo geral, gestantes com HG e PE estão predispostas a evoluir com complicações durante esta fase, podendo apresentar deslocamento prematuro de placenta, coagulação intravascular disseminada, hemorragia cerebral, falência hepática e renal, tendo em vista a não detecção precoce da síndrome hipertensiva e o tratamento não adequado 16. Outras manifestações também foram relatadas por Neto e colaboradores (2011) 6 sendo complicações acarretadas pela HG e PE, como cefaleia, alterações visuais, déficit do status mental, dor epigástrica e no quadrante superior direito, náuseas ou vômitos, oligúria e insuficiência respiratória. Cabe lembrar que os autores não descreveram em que etapa da gestação essas complicações aconteciam com maior frequência. Em relação às condições neonatais, dos 11 artigos escolhidos dois foram selecionados, ou seja, se a condição materna

6 41 poderia levar a consequências direta ou indireta para o recém-nato (RN). Oliveira e colaboradores (2011) 8 relataram que os conceptos de mãe com pré-eclampsia ou préeclampsia sobreposta apresentam alto riscos de nascerem prematuros, precisando, assim, de internação em UTI neonatal, com grande necessidade de suporte ventilatório, no qual o enfermeiro possui um papel fundamental em fornecer os cuidados adequados a este RN. Ao mesmo tempo, também foi descrito que esses RNs possuem um maior índice de mortalidade perinatal em comparação aos conceptos de mãe normotensas 8. Estudos também apontam que nas diferentes síndromes hipertensivas há um maior risco de prematuridade e baixo peso ao nascimento de RNs filhos de pacientes com PE, quando comparados aos pacientes com hipertensão gestacional. E, ainda, quando há ocorrência de doenças associadas à prematuridade, como a hemorragia intraventricular e a enterocolite necrotizante, inclusive pode existir a necessidade de ventilação assistida com admissão em UTI necrotizante. Da mesma forma, a taxa de mortalidade perinatal também foi considerada maior para filhos de pacientes com PE, quando comparadas com os das pacientes com HG 8. As ocorrências mais frequentes para o concepto em relação à doença hipertensiva na gravidez foram a restrição do crescimento intrauterino, a presença de baixo peso ao nascer e a prematuridade 2. Já na descrição dos cuidados de enfermagem na HG e PE, quatro estudos foram realizados, sendo dois somente sobre gestantes internadas em decorrência da síndrome hipertensiva gestacional e PE 10 ; e os outros dois sobre gestantes internadas e gestantes que estão sendo acompanhadas sem necessidade de internação. Dentre os cuidados de enfermagem, podemos citar a administração de analgésicos e o controle da dor, referida à cefaleia, à região epigástrica, ao hipocôndrio direito e em baixo-ventre 10. Pelo fato de ser uma gravidez de alto risco, um dos principais cuidados descritos foi o controle de infecção, que neste aspecto acaba sendo a proteção contra a mesma, como cuidados com a sonda urinária e o controle do ambiente para o conforto da gestante (regulação térmica, modulação de ruídos e adequação do leito), evitando estímulos irritativos à gestante, além do suporte emocional para estas mulheres 10,17. Além disso, é necessário identificar o nível de ansiedade, explicar todos os procedimentos, oferecer informações sobre diagnóstico, tratamento e prognóstico, e encorajar a família para que permaneça com a paciente, sendo fundamental para a melhoria de sua autoestima 10. É fundamental que o enfermeiro também lembre a necessidade da aproximação materno-infantil, incluindo a família, pois esta relação é imprescindível para a melhora do estado geral da paciente 10. Outros cuidados também se aplicam, como o controle de eletrólitos, o balanço hídrico e sua monitoração, que são essenciais na abordagem dessa gestante, pois o volume de

7 42 líquidos excessivos está relacionado à retenção em função da PE, como revelado por Aguiar e colaboradores (2011) 10. Do mesmo modo, cuidados como a aferição da pressão arterial quatro vezes ao dia, repouso no leito, avaliação de proteinúria, orientações para verificação materna diária dos movimentos fetais e observação dos sinais e sintomas da síndrome hipertensiva gestacional/pré-eclampsia devem ser realizados pelos profissionais de enfermagem com a finalidade de acompanhar estas mulheres de forma mais efetiva 10. Ainda acrescentam-se outros cuidados que são relacionados à gestante hipertensa, como avaliar a localização e a extensão do edema, caso o apresente; e pesar diariamente a paciente e manter registro preciso da ingestão de líquidos e da diurese 10. Outro aspecto considerado de extrema relevância é o monitoramento dos sinais vitais, dos valores séricos e urinários de eletrólitos e proteínas, além de verificar os possíveis indicadores de sobrecarga/retenção de líquidos (crepitação e distensão da veia do pescoço) para o adequado acompanhamento na evolução da paciente 10. Contudo, não se devem esquecer cuidados como a orientação de uma dieta hipossódica e hiperprotéica, a promoção do repouso, o controle da eliminação urinária, incluindo a frequência, o odor, o volume e a cor, com a finalidade de contribuir nesta etapa da vida da gestante 10. No caso de gestantes que não estejam em internação, deverão ter um seguimento do pré-natal diferenciado, com exames laboratoriais específicos, avaliação fetal minuciosa devido a maior possibilidade de hospitalização durante a gestação, decorrente de riscos maternos e fetais associados. Sendo assim, esses cuidados visam proteger a mãe e o feto de complicações que uma hipertensão não controlada pode ocasionar durante a gestação 14. Outro cuidado que deve se orientar à gestante hipertensa é o repouso relativo, quando gestantes com hipertensão induzida pela gravidez ou com manifestações de PE devem realizá-lo, sendo o repouso em decúbito lateral considerado a melhor opção 18. DISCUSSÃO No presente estudo, pôde-se observar a dificuldade de encontrar material bibliográfico referente à temática escolhida, havendo assim limitações para o desenvolvimento do tema. E esta dificuldade pode ser considerada de duas formas: a primeira, como ocorreu no presente estudo, em que foi incluída a PE que junto com a HG constituem síndromes hipertensivas da gestação, diferenciando-se apenas pela presença de proteinúria e/ou edema. E este fator é de extrema relevância clínica, pois, na prática, o enfermeiro deve estar atento a todos os aspectos que já foram descritos nas análises das categorias, o que se torna um desafio, pois, caso ocorra o pré-natal, estas patologias podem ser detectadas de forma precoce. O que não ocorre para gestantes que chegam às Unidades de Saúde somente para o momento do parto 13.

8 43 Em segundo, verifica-se, diante dos poucos estudos encontrados, uma grande necessidade de pesquisas que descrevam os cuidados de enfermagem relacionados às síndromes hipertensivas gestacionais e que estes sejam inclusive longitudinais, com a finalidade de se observar em longo prazo o impacto desses cuidados na vida das pacientes e de seus RN 10. Outro fator que merece ser enfatizado é a descrição das complicações na HG/PE considerando a mulher, ou seja, desde suas percepções, sintomas clínicos que estavam associados a HA, como esta se via diante de situações crônicas do dia a dia, da necessidade de apoio e quem lhe fornecia. Os artigos analisados descreveram apenas os sintomas clínicos, sem, contudo, abordar estes outros aspectos relacionados à vida dessas mulheres. Deste modo, todas estas questões permanecem abertas, pois, como já foi descrito, muito pode ser realizado quando o grupo é composto de clientes gestantes 16,6. CONCLUSÃO Após a análise dos dados foi possível verificar que mulheres que já possuem fatores predisponentes e de risco para síndromes hipertensivas gestacionais, requerem do profissional de enfermagem uma maior atenção, pois a chance do desenvolvimento da doença é maior nessas gestantes. Além disto, o diagnóstico de enfermagem é essencial para a avaliação do estado físico e emocional da gestante, que contribuirá para a formulação das intervenções que deverão ser direcionadas a essa mulher. Do mesmo modo, o recém-nato de uma gestante que sofre de hipertensão gestacional e pré-eclampsia pode nascer com algumas alterações, que precisarão da atenção e dos cuidados específicos do enfermeiro. No que se refere aos cuidados de enfermagem às pacientes internadas, um dos mais importantes é o controle de infecção, em que a realização de técnicas do cuidado de forma adequada são imprescindíveis para um melhor prognóstico, tanto para a mãe quanto para o feto. Neste contexto, para as gestantes que não se encontram internadas, os cuidados como um pré-natal com exames específicos deve ser realizado, além da avaliação fetal cuidadosa, tendo ciência de que há maior possibilidade de hospitalização durante esse tipo de gestação, orientado-as sobre a importância do repouso relativo e ofertando apoio emocional, sanando todas as dúvidas referentes à doença, tratamento e diagnóstico; tendo em vista que o tratamento de gestantes hipertensas ocorre por uma equipe multiprofissional, em que o enfermeiro deve efetuar o plano de cuidados e as orientações necessárias. Conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental na prática do cuidado para essas gestantes, orientando-as e realizando as intervenções necessárias, promovendo um maior conforto físico e o bem-estar das mesmas, evitando, assim, um possível agravante tanto para a mãe quanto para o recém-nato.

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