Construção e validação de um instrumento de classificação de pacientes pediátricos

Transcrição

1 Artigo Original Construção e validação de um instrumento de classificação de pacientes pediátricos Construction and validation of an instrument for classification of pediatric patients Ariane Polidoro Dini 1 Edinêis de Brito Guirardello 1 Descritores Cuidado da criança/classificação; Avaliação em saúde; Enfermagem pediátrica; Estudos de validação; Carga de trabalho Keywords Child care/classification; Health evaluation; Pediatric nursing; Validation studies; Workload Submetido 25 de Março de 2012 Aceito 21 de Fevereiro de 2013 Resumo Objetivo: Construir, validar o conteúdo e verificar a confiabilidade interavaliadores de um instrumento para a classificação de pacientes pediátricos. Métodos: Estudo misto com referencial quantitativo, sendo o delineamento descritivo exploratório para a validação do conteúdo do instrumento realizado pela Técnica Delphi seguido por desenho correlacional para avaliar a confiabilidade interavaliadores. Resultados: Após quatro fases da Técnica Delphi, o instrumento ficou constituído por 11 indicadores de demanda de cuidado e cada um por quatro situações graduadas refletindo o aumento da necessidade de enfermagem. Obteve-se nível de confiabilidade ótimo para cinco indicadores; bom para cinco e apenas um indicador com fraco nível de confiabilidade. Conclusão: Foi construído e validado o conteúdo do instrumento para classificar pacientes pediátricos em cinco categorias de cuidados com confiabilidade satisfatória. Abstract Objective: To construct a tool for classification of pediatric patients, validate its content, and assess the interrater reliability. Methods: This is a quantitative study in which a mixed method was used. Validity of its content was assessed through a descriptive exploratory design using the Delphi technique. Inter-rater reliability was then assessed with a correlational design. Results: After four stages of use of the Delphi technique, the instrument was composed of 11 care demand indicators. Each of them comprised one-to-four situations of graded complexity, that reflected increasing intensity of nursing need. The reliability levels as optimal, good, and weak were obtained for five, five, and one indicators, respectively. Conclusion: The content of the instrument was constructed and validated with satisfactory reliability to classify pediatric patients into five healthcare categories. Autor correspondente Ariane Polidoro Dini Rua Vital Brasil, 251, Zeferino Vaz, Campinas, SP, Brasil. CEP: aridini@fcm.unicamp.br 1 Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar. 144 Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):144-9.

2 Dini AP, Guirardello EB Introdução A hospitalização em pediatria é tida como uma oportunidade para que a criança e seus responsáveis vivenciem a recuperação da enfermidade, bem como ampliem seus conhecimentos de promoção à saúde para manutenção de seu desenvolvimento e prevenção de novas internações. (1) Na gestão de unidades de internações pediátricas os desafios para assegurar os padrões de segurança e qualidade assistencial exigem que a caracterização do perfil da clientela seja considerada, pois apenas o conhecimento da porcentagem de ocupação dos leitos não é suficiente para decisões gerenciais. (2-4) Desde a década de 1970, com a finalidade de caracterizar o perfil assistencial, foram difundidos os Sistemas de Classificação de Pacientes (SCP) como método para estimar, quantificar e avaliar a demanda de cuidados de enfermagem por grupos de pacientes, categorizando-os, de acordo com a necessidade de cuidados requeridos, em um período de tempo específico. (3) Além disso, no final da década de 1980, os dados obtidos da aplicação de SCP têm sido indicados para fundamentar o planejamento de custos no que se refere à necessidade de recursos humanos e materiais. (4) Atualmente, a utilização de SCP contribui para facilitar a comunicação entre enfermeiros assistenciais e gerentes, promover a capacitação dos profissionais por competências para assistir as diferentes categorias de cuidado, fundamentar o dimensionamento de pessoal, o remanejamento e a alocação diária de profissionais. (5-8) A necessidade de instrumentos e conceitos de categorias específicos para pacientes pediátricos foi apontada em 2011, em um estudo que validou a conceituação de cinco categorias de cuidados para a pediatria. (9) No entanto, o mesmo estudo não indicou nenhum instrumento que viabilizasse a classificação de pacientes nas categorias conceituadas. (9) Dessa forma, este estudo teve como objetivo construir, validar o conteúdo e verificar a confiabilidade interavaliadores de um instrumento para a classificação de pacientes pediátricos em cinco categorias de cuidados. Métodos Trata-se de um estudo misto com referencial quantitativo ocorrido em duas fases sequenciais [QUAN quan]. Na primeira fase foi utilizado delineamento descritivo exploratório para a construção e a validação do conteúdo do instrumento e na segunda fase foi utilizado o desenho correlacional para avaliar a confiabilidade interavaliadores do instrumento. Para construir um instrumento objetivo, no estilo avaliação de fatores, foram considerados referenciais conceituais consagrados sobre SCP. (3,4) A cada indicador foram atribuídas quatro situações graduadas de um a quatro pontos de forma crescente quanto às necessidades de cuidados. A validação do conteúdo do instrumento foi realizada por um grupo de juízes com o uso da técnica Delphi. (10) Os critérios de inclusão para compor o grupo de juízes foram: possuir a graduação em enfermagem, tempo de experiência na assistência em pediatria, na gerência ou na docência igual ou superior a cinco anos e realização de pesquisas na construção de instrumentos de classificação de pacientes. Nessas condições, participaram 19 enfermeiras, cujo tempo de formação variou entre cinco e 23 anos; seis atuavam na assistência, cinco em atividades gerenciais e oito na docência. Quanto à qualificação profissional, quatro enfermeiras possuíam apenas o curso de graduação, seis especialização lato-sensu e nove haviam cursado pós-graduação stricto-sensu (três delas com mestrado e seis com doutorado). A técnica Delphi foi viabilizada por correio eletrônico com a apresentação do estudo e a solicitação de julgamento do conteúdo do instrumento quanto à clareza e à pertinência na redação de cada indicador e pontuações. Esta técnica permite etapas consecutivas para a obtenção de, no mínimo, 70% de concordância com o conteúdo do instrumento. Níveis de consenso inferiores exigiram modificações de conteúdo e nova etapa de análise até a obtenção do nível de concordância estabelecido. (10) Após obter a versão final do instrumento, foi avaliada a confiabilidade interavaliadores. (11) A amostra foi composta por pacientes internados em uma unidade pediátrica de um hospital de ensino no interior do Estado de São Paulo. A Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):

3 Construção e validação de um instrumento de classificação de pacientes pediátricos coleta de dados ocorreu em um único dia, sendo que os pacientes foram avaliados com a aplicação do instrumento de forma simultânea por duas enfermeiras pós-graduandas, com experiência em pediatria, após a assinatura do Termo de Consentimento pelos familiares. Os dados foram analisados com o uso do coeficiente de Kappa, sendo considerado como ótima confiabilidade (K 0,75), boa confiabilidade (0,41 k 0,74) e fraca confiabilidade para valores abaixo de 0,40. (11) O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos. Resultados A construção inicial do instrumento foi composta por dez indicadores de cuidado e foram necessárias quatro etapas da técnica Delphi, para validar o conteúdo de todos os indicadores e respectivas pontuações (Tabela 1). Após as quatro etapas da técnica Delphi, o instrumento obteve sua configuração final (Tabela 2). Na avaliação da confiabilidade interavaliador, o instrumento foi aplicado em 42 pacientes pediátricos por duas enfermeiras ao mesmo tempo (Tabela 3). Tabela 1. Porcentagem de concordância dos juízes com o conteúdo do instrumento Delphi 1 Delphi 2 Delphi 3 Delphi 4 Indicador* Conceito Pontos Conceito Pontos Pontos Pontos I-1 Pertinência Clareza I-2 Pertinência Clareza I-3 Pertinência Clareza I-4 Pertinência Clareza I-5 Pertinência Clareza I-6 Pertinência Clareza I-7 Pertinência Clareza I-8 Pertinência Clareza I-9 Pertinência Clareza I-10 Pertinência Clareza I-11 Pertinência Clareza I-12 Pertinência Clareza Legenda: n=19; *I-1: Atividade, I-2 Intervalo aferição controles, I-3 Oxigenação, I-4 Terapêutica medicamentosa, I-5 Integridade cutâneo mucosa, I-6 Alimentação e hidratação, I-7 Eliminações, I-8 Higiene corporal, I-9 Mobilidade e deambulação, I-10 Participação do acompanhante, I-11 Rede apoio e suporte, I-12 Educação ao familiar 146 Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):144-9.

4 Dini AP, Guirardello EB Tabela 2. Instrumento de classificação de pacientes pediátricos - ICPP Atividade: possibilidade de manutenção de atividades compatíveis com a idade de desenvolvimento, exercitando as habilidades pertinentes a cada idade e interagindo com acompanhante, equipe ou com outras crianças para sorrir, brincar, conversar, etc. 1 Desenvolvimento de atividades compatíveis com a faixa etária 2 Sonolento 3 Hipoativo ou Hiperativo ou Déficit no desenvolvimento 4 Inconsciente ou sedado ou coma vigil Intervalo de Aferição de Controles: necessidade de observação e controle de dados como sinais vitais, pressão venosa central, glicemia capilar, balanço hídrico. 1 6/6 horas 2 4/4 horas 3 2/2 horas 4 Intervalo menor de 2 horas Oxigenação: capacidade da criança ou do adolescente de manter a permeabilidade de vias aéreas, ventilação e oxigenação normais. 1 Respiração espontânea, sem necessidade de oxigenoterapia ou de desobstrução de vias aéreas 2 Respiração espontânea com necessidade de desobstrução de vias aéreas por instilação de soro 3 Respiração espontânea com necessidade de desobstrução de vias aéreas por aspiração de secreções e/ou necessidade de oxigenoterapia 4 Ventilação Mecânica (Não Invasiva ou Invasiva) Terapêutica medicamentosa: necessidade da criança ou do adolescente receber medicações. 1 Não necessita de medicamentos 2 Necessidades de medicamentos por via tópica, inalatória, ocular e/ou oral 3 Necessidades de medicamentos por sondas ou via parenteral (subcutânea, intramuscular ou intravenoso) 4 Uso de fármacos vasoativos e/ou hemoderivados e/ou quimioterápicos Integridade cutâneo mucosa: necessidade de manutenção ou restauração da integridade cutâneo-mucosa. 1 Pele íntegra sem alteração da cor em toda a área corpórea 2 Necessidade de curativo superficial, de pequeno porte 3 Presença de hiperemia (pontos de pressão ou períneo) ou sinais flogísticos em qualquer local da superfície corpórea que necessite de curativo de médio porte 4 Presença de lesão com deiscência ou secreção com necessidade de curativo de grande porte Alimentação e Hidratação: capacidade da criança ou do adolescente de ingerir alimentos sozinho, com auxílio, por sondas ou via parenteral. 1 Via oral de forma independente ou seio materno exclusivo 2 Via oral com auxílio e paciente colaborativo 3 Sondas (gástrica, enteral ou gastrostomia) 4 Nutrição parenteral ou via oral com paciente apresentando dificuldade de deglutição ou risco para aspiração Eliminações: capacidade da criança ou do adolescente de apresentar eliminações urinária e intestinal sozinha, e/ou necessidade de uso de sondas. 1 Vaso sanitário sem auxílio 2 Vaso sanitário com auxílio 3 Fraldas (necessidade de um profissional para a troca) ou sonda vesical de demora 4 Sonda vesical de alívio ou estomas ou uso de comadre ou urinol ou fraldas (necessidade de dois profissionais para a troca) Higiene Corporal: capacidade da criança ou do adolescente de realizar, necessitar de auxílio ou depender totalmente para a higiene corporal. 1 Banho de aspersão sem auxílio 2 Banho de aspersão com auxílio 3 Banho de imersão ou banho em cadeira 4 Banho no leito ou na incubadora ou necessidade de mais de um profissional da enfermagem para a realização de qualquer banho Continua... Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):

5 Construção e validação de um instrumento de classificação de pacientes pediátricos Tabela 2. Continuação Mobilidade e Deambulação: capacidade da criança ou do adolescente de mobilizar voluntariamente o corpo ou seguimentos corporais 1 Deambulação sem auxílio 2 Repouso no leito mobiliza-se sem auxílio 3 Repouso no leito mobiliza-se com auxílio ou deambula com auxílio 4 Restrito no leito, totalmente dependente para mudança de decúbito Participação do Acompanhante: desempenho do acompanhante para realizar cuidados e atender necessidades da criança ou adolescente 1 Acompanhante reconhece as necessidades físicas e emocionais do paciente pediátrico e consegue atendê-las 2 Acompanhante buscando informações para atender necessidades físicas e emocionais do paciente pediátrico 3 Acompanhante tem dificuldade em reconhecer algumas necessidades físicas e emocionais do paciente pediátrico e é resistente à busca de auxílio e a mudanças 4 Acompanhante parece não estar atento, nem se interessar quanto às necessidades físicas e emocionais do paciente pediátrico e/ou desacompanhado Rede de Apoio e Suporte: apoio com o qual a criança pode contar durante sua permanência no hospital. 1 Presença de uma pessoa de confiança acompanhando-o durante todo o tempo 2 Presença de uma pessoa de confiança acompanhando-o por mais de 12 horas ao dia 3 Presença de uma pessoa de confiança acompanhando-o durante menos de 12 horas ao dia 4 Desacompanhado Legenda: Escala para classificação de pacientes: pontos: Cuidados mínimos; pontos: Cuidados intermediários; pontos: Cuidados de alta dependência; pontos: Cuidados semi-intensivos pontos: Cuidados intensivos Tabela 3. Valores de Kappa para todos os indicadores do instrumento de classificação de pacientes pediátricos Níveis de confiabilidade Indicadores Fraca k 0,40 Boa 0,41 k 0,74 Atividade 0,38 Intervalo aferição controles 0,41 Terapêutica medicamentosa 0,84 Oxigenação 0,86 Integridade cutâneo mucosa 0,60 Mobilidade e deambulação 0,66 Higiene corporal 0,67 Alimentação e hidratação 0,60 Eliminações 0,84 Participação acompanhante 0,82 Rede de apoio e suporte 0,81 Legenda: n=42 Ótima 0,75 Discussão Os resultados do estudo têm como limitação o tipo de confiabilidade utilizado, e a não verificação da consistência interna do instrumento, bem como a avaliação de sua validade de construto. Este estudo permitiu construir, validar o conteúdo e avaliar a confiabilidade interavaliadores do ICPP nas cinco categorias de cuidado conceituadas na literatura como cuidados mínimos, intermediários, alta dependência, semi-intensivo e intensivos. (9) A consideração de cinco categorias de cuidados foi similar ao instrumento de Fugulin para pacientes adultos da clínica cirúrgica e diferiu dos instrumentos de Perroca para pacientes adultos 148 Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):144-9.

6 Dini AP, Guirardello EB que não considera a categoria de alta dependência e do instrumento de Bochembuzio para pacientes neonatais que contempla apenas três categorias de cuidado. (12-14) A possibilidade de classificar pacientes pediátricos na categoria de alta dependência foi considerada importante por permitir identificar as necessidades de cuidado inerentes da fase de desenvolvimento que, independente da estabilidade clínica, há dependência nas necessidades básicas. (9) A utilização da técnica Delphi para a validação do conteúdo foi vantajosa por ter possibilitado seu julgamento por profissionais de diferentes localidades geográficas, posições hierárquicas, saberes, visões e perspectivas profissionais. (10) As modificações mais importantes no conteúdo do instrumento ocorreram na primeira etapa da técnica Delphi, quando foi substituído o indicador Educação ao familiar por Participação do acompanhante e Rede de Apoio e suporte. Na segunda etapa todos os indicadores obtiveram o consenso estabelecido e a pontuação de seis indicadores requereram alterações. Na terceira etapa as pontuações de quatro indicadores foram validadas e na quarta etapa as pontuações dos dois últimos indicadores atingiram o nível de concordância estabelecido. Destaca-se que foram validados dois indicadores relacionados ao familiar, pois a presença desses no ambiente hospitalar tem determinado modificações na assistência e desafiado à equipe em uma nova perspectiva de qualidade assistencial que contempla a provisão de cuidados, o envolvimento dos acompanhantes nas ações diárias e a promoção da continuidade do tratamento no domicílio. (1,2) Na avaliação da confiabilidade interavalidadores, o ICPP apresentou níveis de confiabilidade ótimos para cinco indicadores; bons para cinco e apenas um indicador com fraco nível de confiabilidade. (11) Conclusão Foi construído e validado o conteúdo do instrumento para classificação de pacientes pediátricos em cinco categorias de cuidados com confiabilidade satisfatória. Colaborações Dini AP e Guirardello EB declaram que contribuíram com a concepção e projeto, análise e interpretação dos dados; redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada. Referências 1. Mello DF, Lima RA.[Technical attainment, practical success and practical knowledge: hermeneutical bases for child nursing care]. Rev Latinoam Enferm. 2009;17(4): Portuguese. 2. Melleiro MM, Tronchin DM. [Perception of companions-users and nurses about the quality of care in pediatric units]. Acta Paul Enferm. 2010;23(5): Portuguese. 3. Giovannetti P. Understanding patient classification systems. J Nurs Adm. 1979;9(2): De Groot HA. Patient classification system evaluation. Part 1: Essential system elements. J Nurs Adm. 1989;19(6): Fugulin FM, Gaidzinski RR, Kurcgant P. Patient classification system: identification of the patient care profile at hospitalization units of the UH-USP. Rev Latinoam Enferm 2005; 13(1):72-8. Portuguese. 6. Perroca MG, EK AC. Utilization of patient classification systems in Swedish hospitals and the degree of satisfaction among nursing staff. J. Nurs Manage. 2007;15: Rainio AK, Ohinmaa AE. Assessment of nursing management and utilization of nursing resources with the RAFAELA patient classification system- case study from the general wards of one central hospital. J Clin Nurs. 2005;14(6): Harper K, McCully C. Acuity systems dialogue and patient classification system essentials. Nurs Adm Q. 2007;31(4): Dini AP, Fugulin FM, Veríssimo Mde L, Guirardello Ede B. [Pediatric Patient Classification System: Construction and Validation of care categories]. Rev Esc Enferm USP. 2011;45(3): Portuguese. 10. Akins RB, Tolson H, Cole BR. Stability of response characteristics of a Delphi panel: application of bootstrap data expansion. BMC Med Res Method 2005; 5: Viera AJ, Garrett JM. Understanding interobserver agreement: the kappa statistic. Fam Med. 2005; 37(5): Santos F, Rogenski NM, Baptista CM, Fugulin FM. Patient classification system: a proposal to complement the instrument by Fugulin et al. Rev Latinoam Enferm. 2007;15(5): Perroca MG. Development and content validity of the new version of a patient classification instrument. Rev Latinoam Enferm. 2011;19(1): Bochembuzio L, Gaidzinsk RR. [Instrument for classification of neonates in according of dependence degree of nursing s care]. Acta Paul Enferm. 2005;18(4): Portuguese. Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):