UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO RENATA FURQUIM MOURA MONTEIRO VERTICALIZAÇÃO DE MOLARES INFERIORES COM AUXÍLIO DE MINI-IMPLANTES COMO ANCORAGEM

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1 UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO RENATA FURQUIM MOURA MONTEIRO VERTICALIZAÇÃO DE MOLARES INFERIORES COM AUXÍLIO DE MINI-IMPLANTES COMO ANCORAGEM BAURU 2015

2 RENATA FURQUIM MOURA MONTEIRO VERTICALIZAÇÃO DE MOLARES INFERIORES COM AUXÍLIO DE MINI-IMPLANTES COMO ANCORAGEM Dissertação apresentada à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação como parte dos Requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração Ortodontia, sob a orientação do Professor Dr. Danilo Pinelli Valarelli. BAURU 2015

3 M775v Monteiro, Renata Furquim Moura Verticalização de molares inferiores com auxílio de miniimplantes como ancoragem / Renata Furquim Moura Monteiro f. : il. Orientador: Prof. Dr. Danilo Pinelli Valarelli. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) Universidade do Sagrado Coração Bauru SP. 1. Movimentação Dentária. 2. Procedimentos de Ancoragem Ortodôntica. 3. Dente Molar. I. Valarelli, Danilo Pinelli. II. Título.

4 RENATA FURQUIM MOURA MONTEIRO VERTICALIZAÇÃO DE MOLARES INFERIORES COM AUXÍLIO DE MINI-IMPLANTES COMO ANCORAGEM Dissertação apresentada à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração Ortodontia, sob orientação do Professor Dr. Danilo Pinelli Valarelli. Banca examinadora: Prof. Dr. Danilo Pinelli Valarelli Universidade do Sagrado Coração Prof. Dr a. Renata Rodrigues de Almeida Pedrin Universidade do Sagrado Coração Prof. Dr. Fausto Silva Bramante Universidade Ceuma N Bauru, de de 2015.

5 Dedico esta dissertação à minha família, que está além de singelos laços de sangue.

6 Ao meu marido, Leonardo, que esteve ao meu lado diariamente durante esta jornada, me apoiando e me dando toda a atenção e o carinho necessário.

7 Aos meus pais, Gastão e Rosana, que me incentivaram a realizar mais esta etapa da minha vida e estiveram sempre dispostos a me ajudar.

8 Ao meu irmão, minha cunhada e meu sobrinho, Guilherme, Isabelle e Rafael, por eu saber que posso contar com vocês sempre que preciso.

9 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Inicialmente a Deus por todas as bênçãos recebidas, por ter me dado condições de lutar e alcançar os objetivos pretendidos. Ao meu orientador, Prof. Dr. Danilo Pinelli Valarelli, pelos dois anos de ótima convivência, por toda a ajuda e todo o conhecimento compartilhado; por ter mantidose disposto a me ajudar a qualquer momento necessário, pela calma e tranquilidade que me passou durante o curso; você foi responsável por tornar tudo mais fácil e mais agradável. Agradeço ao meu pai e eterno professor, Gastão Moura Neto, pelo incentivo que tem me dado durante toda a minha vida, e por ter a mim transmitido esse imenso amor pela profissão, pela Ortodontia e, agora, pela magia de ensinar. Ao meu primo Danilo Furquim Siqueira, pela enorme ajuda durante toda essa jornada, pelos ensinamentos, pelas várias vezes que me ajudou com seminários, artigos e a dissertação: você foi fundamental para que eu conseguisse concluir mais essa etapa da minha vida. Ao querido professor Dr. Fausto Bramante, pela amizade, convivência, carinho de sempre e por todas as críticas construtivas feitas neste trabalho. Aos meus colegas de turma Aldir, Anderson e Fernando, que também são por mim considerados como professores; ensinaram-me muito do início ao fim do mestrado, desde como montar seminários, como me portar durante a aula, até lições de vida e de enorme incentivo para que eu concluísse essa fase tão importante. À querida professora, Solange Oliveira Braga Franzolin, pelo carinho que sempre me recebeu e pela excelente estatística realizada neste trabalho.

10 AGRADECIMENTOS À querida Prof. Dr a. Renata Rodrigues Almeida Pedrin, por todas as dicas fundamentais durante os seminários, por ter tirado todas as dúvidas durante o curso, pelo carinho e humildade com que sempre me acolheu. Ao Prof. Leopoldino Capelozza Filho, pelos ensinamentos passados a todos os alunos durante os seminários e aulas teóricas, por ter feito valer a pena cada minuto que estávamos em sua ilustre presença. À Prof. Dr a. Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro, por ter organizado nosso curso e acompanhado diariamente essa jornada. Ao Prof. Maurício de Almeida Cardoso, que, com seu bom humor e carisma, tornou o curso mais alegre e divertido. Às minhas colegas de curso, Cristina, Patrícia e Marcela, pela companhia agradável, pelos momentos de distração e pelas imensuráveis dicas e ajudas durante esses dois anos; tenho certeza de que esse foi apenas o início de uma longa amizade. Às funcionárias da Universidade, Solange e Vanilza, por terem me acompanhado durante as clínicas, facilitado meu dia a dia e pelo sorriso no rosto que sempre me receberam. Aos pacientes participantes da amostra, pela confiança, disponibilidade e respeito. Sem vocês, nada teria sido realizado. Ao meu funcionário Samuel Pesavento, pelo auxílio em todos os seminários, dissertação, pelas fotos tiradas dos pacientes da amostra e por organizar tudo que for preciso de forma rápida e eficiente.

11 Ao meu primo Ronis Furquim Siqueira, pelo carinho que teve ao conferir minha dissertação, por todos os detalhes detectados e enorme ajuda para que chegasse neste estágio. Ao meu marido e eterno amor, Leonardo Monteiro, por me acompanhar diariamente e incentivar todas as minhas decisões; pelo carinho, atenção e por compreender essa fase difícil e, ainda, ter a capacidade de torná-la especial. À mulher da minha vida, minha mãe, Rosana Moura, pelo carinho, acolhimento, por ter me educado, ensinado a lutar e vencer os obstáculos, por estar sempre ao meu lado e me dar o melhor ombro e colo que possa existir. Ao meu irmão e à minha cunhada, Guilherme e Isabelle, por tornarem a minha vida mais feliz, e por eu saber que posso contar com vocês sempre que precisar. Ao meu sobrinho Rafael, por ser a maior alegria que aconteceu na minha vida durante esses dois anos, por animar e unir nossa família e por ter feito renascer o lado criança dentro de nós. Às minhas amigas Arieth, Ana Carolina, Bruna e Renata Dallaqua, por todos os encontros durante essa jornada, pelos ombros amigos, companhia, incentivo e amizade de uma vida toda. Meus sinceros agradecimentos aos amigos Renato e Bárbara, por terem acompanhado, do início ao fim, esse caminho percorrido; por todos os momentos de alegria que compartilhamos e por fazerem parte da minha vida, tornando-a muito mais divertida.

12 Há um tempo em que é preciso abandonar as roupas usadas, que já têm a forma do nosso corpo, e esquecer os nossos caminhos que nos levam sempre aos mesmos lugares. É o tempo da travessia: e, se não ousarmos fazê-la, teremos ficado, para sempre, à margem de nós mesmos. (Fernando Pessoa)

13 RESUMO Objetivo: O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia da verticalização de molares inferiores utilizando uma mecânica ortodôntica com auxílio de miniimplantes como ancoragem e quantificar, por meio de radiografias panorâmicas, a angulação e a alteração vertical decorrentes da verticalização. Métodos: A amostra foi composta por 36 radiografias panorâmicas, sendo 18 panorâmicas iniciais e 18 finais, de 18 pacientes brasileiros (10 do sexo feminino e 8 do masculino; com idades entre 20 e 59 anos, e média de 38,60 anos). Entre esses pacientes, 2 possuíam ausências bilaterais, totalizando 20 molares submetidos à verticalização. Esses pacientes receberam um cantilever para verticalização do molar a ser tratado, empregado até a confirmação clínica da sua correta verticalização e normalização da oclusão. Radiografias panorâmicas foram obtidas ao início (T1) e ao final do movimento de verticalização (T2). As medidas obtidas em T1 foram comparadas com as medidas obtidas em T2. O tempo de tratamento variou de 4 a 11 meses (média = 6,35 meses, d.p. = 1,95). Resultados: Obteve-se um aumento estatisticamente significativo de 2,73mm na variável alteração vertical mesial e 18,95 na angulação, enquanto as variáveis alteração vertical central e distal não sofreram modificações significativas estatisticamente. Conclusão: Pode-se concluir que houve eficácia na verticalização dos molares inferiores, sem extrusão da distal e do centro da coroa, havendo apenas a extrusão da mesial. Palavras-chave: Movimentação dentária. Procedimentos de ancoragem ortodôntica. Dente molar.

14 ABSTRACT Objective: The aim of this study was to verify the effectiveness of the molar upright, using an orthodontic mechanic with mini-implants as anchorage and quantify through panoramic radiographs, the angle and vertical changes resulting from the upright. Methods: The experimental sample consisted of 36 panoramic radiographs, 18 initial and 18 final of 18 Brazilians patients of both genders (10 female and 8 male; age range years; mean 38,60 years). Among these patients, 2 had bilateral absences totaling 20 teeth subjected to upright. These patients received a cantilever for uprighting the molar, employed until the clinical evaluation of its correct vertical integration and standardization of occlusion. Panoramic radiographs were taken of the patients at the beginning (T1) and end (T2) of treatment. The mean values at T1 were compared with the mean values at T2. The treatment time ranged from 4 to 11 months, (mean = 6,35 months; SD = 1,95). Results: A statistically significant increase was obtained from 2,73mm mesial vertical change variable and 18,95 in angle, while the vertical change central and distal variables no statistically significant changes was found. Conclusion: It can be concluded that there was an effective upright of the molars, without extrusion of the distal and center aspects of the crown, with only the extrusion of the mesial aspect. Keywords: Tooth movement. Orthodontic anchorage procedures. Molar.

15 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Cantilever duplo...19 Figura 2 Mini-implante instalado na região retromolar...21 Figura 3 Mini-implante utilizado como ancoragem indireta...23 Figura 4 Cantilever...24 Figura 5 Verticalização de molar por meio de mini-placa...25 Figura 6 Ancoragem indireta por meio de dois mini-implantes...28 Figura 7 Mola M apoiada em mini-implante...28 Figura 8 Verticalização de molar com cantilever e extrusão apoiada em miniplacas...29 Figura 9 Cantilever duplo associado à ancoragem indireta...30 Figura 10 Mecânica versátil de verticalização de molares impactados...31 Figura 11 Verticalização de molares apoiada em mini-implante na região retromolar ou entre pré-molares...31 Figura 12 Mola para verticalização de molares apoiada em mini-implante...32 Figura 13 Modelo inicial de um paciente da amostra, apresentando os critérios para inclusão nesse estudo...34 Figura 14 Cantilever para verticalização de molares inferiores...37 Figura 15 Resina fotopolimerizável temporária...37 Figura 16 Medidas para avaliação das panorâmicas...38 Figura 17 Medidas referentes à angulação...39 Figura 18 Medidas referentes à alteração vertical...40

16 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Média, desvio-padrão, valor mínimo e valor máximo da idade dos pacientes, e duração do tratamento...53 Tabela 2 Valores médios e desvio-padrão das medidas, teste t de Student pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual...54 Tabela 3 Valores médios e desvio-padrão das medidas, teste t de Student pareado e erro de Dahlberg para avaliar a distorção das radiografias...54 Tabela 4 Média, desvio-padrão, valor mínimo, valor máximo, valor de t e o valor de p das medidas iniciais (T1) e finais (T2) dos dentes verticalizados...55

17 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO DESENVOLVIMENTO REVISÃO DE LITERATURA Verticalização de molares inferiores OBJETIVOS MATERIAIS E MÉTODOS Obtenção da amostra Características da amostra Métodos Verticalização do molar inferior Avaliação das panorâmicas Aferição da angulação Aferição da alteração vertical Análise do erro metodológico Análise estatística dos resultados ARTIGO CIENTÍFICO CONSIDERAÇÕES FINAIS...63 REFERÊNCIAS...64 APÊNDICE A...68 APÊNDICE B...69 ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO...70 ANEXO B PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA...72 ANEXO C NORMAS PARA PUBLICAÇÃO...74 ANEXO D ARTIGO CIENTÍFICO TRADUZIDO...75 ANEXO E ENVIO PARA REVISTA...92

18 16 1 INTRODUÇÃO Atualmente, a quantidade de pacientes adultos que procuram por tratamento ortodôntico é muito elevada, isso graças ao desenvolvimento de novos materiais ortodônticos, ao fácil acesso à informação e a preocupação com a saúde e estética por parte dos pacientes 1. Na prática ortodôntica, frequentemente depara-se com casos de molares inferiores inclinados mesialmente, devido à perda precoce de molares decíduos, permanentes ou anodontia de segundos pré-molares 2, causando problemas para a saúde bucal, como bolsas infraósseas na região mesial dos molares, impacção alimentar, interferências oclusais, deficiência na mastigação e impossibilidade de reabilitar o elemento perdido utilizando-se prótese 2,3, tornando o tratamento ortodôntico mais complexo em relação à mecânica necessária para a correção dessa má oclusão. A verticalização do molar para a sua correta posição leva à normalização da situação oclusal, funcional e periodontal, possibilitando o alinhamento das raízes, perpendicularmente ao plano oclusal, de forma que o dente resista melhor às forças oclusais e facilite o plano de inserção da prótese paralelamente ao longo do eixo do dente 4. Em casos de molares angulados para mesial, a verticalização é essencial para o reestabelecimento da oclusão normal. No entanto, as várias abordagens ortodônticas convencionais causam efeitos colaterais como extrusão dos molares a serem verticalizados, e movimentos indesejados da unidade de ancoragem, além da necessidade do uso de aparelhos volumosos e tempo de tratamento longo 5,6. Os métodos mais comuns de verticalização ortodôntica envolvem a utilização de cantilevers 4,7 ; porém, cada caso deve ser estudado minuciosamente, para propiciar um desenho ideal do cantilever, permitindo uma abordagem segura e correta 7, evitando irritações da mucosa e facilitando a higienização da área 8. O tratamento deve ser acompanhado com cuidado, e a possível ocorrência de uma interferência oclusal, causada por uma extrusão excessiva, deve ser constantemente observada e ajustada para eliminar o contato prematuro e reestabelecer a normalidade 4. Quando um aparelho ortodôntico exerce força sobre um dente, ele também exerce força, de intensidade igual e oposta, sobre outro objeto denominado ancoragem. Existem casos em que a força é aplicada sobre outro dente ou grupo de dentes que também necessitam de movimentação, mas há casos em que a

19 17 ancoragem não pode ser movimentada. O movimento de verticalização de molares sem sua extrusão é muito difícil de ser realizado sem que haja efeitos adversos, ou seja, o sucesso do tratamento pode ser comprometido pela extrusão do molar ou uso de ancoragem inadequada 9. Por isso, os mini-implantes têm se tornado um método comum para a obtenção de ancoragem fixa e vários trabalhos mostram o seu uso para a verticalização de molares. Porém, a possibilidade da realização desse movimento sem que haja extrusão do molar ainda é incerta. De acordo com alguns autores 4,24, o centro de resistência de um molar sem perda periodontal localiza-se na área da furca. O centro de resistência varia de acordo com o número, tamanho e forma das raízes, a natureza do periodonto de inserção e a condição gengival. À medida que ocorre redução da inserção periodontal, o centro de resistência move-se apicalmente 4. A aplicação de força diretamente sobre o centro de resistência do dente produz movimento de translação, mas raramente essa força passa sobre o centro de resistência. Clinicamente, as forças ortodônticas são aplicadas ao nível da coroa dentária e essa força, não passando pelo centro de resistência, cria em adição à translação uma tendência rotacional denominada momento de força 4, o qual permite a verticalização do dente. A extrusão dos molares inferiores causada pela mecânica de verticalização é um dos fatores que mais dificultam a obtenção de sucesso no tratamento de molares mesialmente angulados 9,13. Vários trabalhos especulam que a mecânica de verticalização com o auxílio de mini-implantes seria capaz de impedir a extrusão dos molares durante a verticalização 5,12-14, porém são apenas especulações relatadas por meio da rotina na clínica ortodôntica. Por isso, o objetivo deste estudo foi verificar a eficácia da verticalização de molares inferiores utilizando uma mecânica ortodôntica com auxílio de mini-implantes como ancoragem e quantificar, por meio de radiografias panorâmicas, a angulação e a alteração vertical decorrentes da verticalização.

20 18 2 DESENVOLVIMENTO 2.1 REVISÃO DE LITERATURA Essa revisão apresenta uma visão histórica dos métodos ortodônticos propostos para verticalização de molares inferiores, como os aparelhos fixos, elásticos, molas, cantilevers de várias formas e, mais recentemente, a verticalização com ancoragem esquelética, a fim de minimizar os efeitos colaterais da verticalização Verticalização de molares inferiores Brown 25, em 1973, realizou um trabalho para avaliar o comportamento de bolsas periodontais localizadas na mesial de dentes inclinados, após a verticalização. Foram selecionados pacientes com perdas ósseas na mesial de molares inclinados, com profundidade média de 8mm, com presença de placa bacteriana, inflamação e alteração gengival. Dois grupos foram selecionados: no primeiro, chamado de grupo controle, foram realizados procedimentos de raspagem e alisamento radicular inicial e, posteriormente, controlados pelos mesmos procedimentos a cada duas semanas, durante 7 meses; no segundo grupo, foram realizados os mesmos procedimentos iniciais, porém, em seguida, foram iniciadas as verticalizações desses dentes, usando-se aparelho fixo. Os resultados foram interessantes, visto que no grupo controle houve redução de 1mm, em média, da bolsa; já no grupo experimental, houve uma redução de 0,38mm com os procedimentos iniciais e mais 3,12mm após a verticalização, totalizando uma redução de 3,5mm. A verticalização foi realizada, em média, em 3 a 4 meses, permanecendo em contenção por mais 3 meses. Esse autor concluiu que as modificações favoráveis se deram devido ao movimento tanto no plano horizontal (distal) quanto no vertical (extrusão), e que bolsas infraósseas de 8mm podem ser reduzidas em 3,5mm com a verticalização. Shellhart e Oesterle 26, em 1999, revisaram e compararam os benefícios da verticalização de molares, com e sem extrusão, com uma mola de verticalização helicoidal. Entretanto, apresentaram uma estratégia para modificar esse aparelho, permitindo verticalizar sem extruir, por meio de uma força intrusiva no molar, usando para isso um cantilever duplo feito com fio 0,017 x 0,025 TMA (Figura 1). Esse

21 19 segundo cantilever é exatamente igual ao primeiro; porém, instalado ao lado oposto, na distal do molar, com tubo duplo. Concluíram que as forças intrusivas e extrusivas no molar são anuladas, não causando extrusão do molar nem intrusão dos dentes de ancoragem, sendo exercida uma força de verticalização do molar, com um movimento distal da coroa e uma rotação mesial dos dentes de ancoragem. Alertam que o profissional deverá fazer um acompanhamento do paciente e estar preparado para ativar regularmente os cantilevers. Figura 1 Cantilever duplo. Fonte: Shellhart e Oesterle 26, 1999, p Sakima et al. 2, em 1999, fizeram uma ampla revisão de literatura, com o objetivo de apresentar os diferentes tipos existentes de aparelhos de verticalização. Enfatizaram que a escolha da técnica pode ser determinada pela severidade da impacção; pela facilidade de acesso à superfície coronária; pela decisão de abertura ou fechamento do espaço protético; pela simplicidade e efetividade da mecânica de verticalização, evitando efeitos colaterais indesejáveis. Segundo os autores, o movimento de verticalização sem provocar extrusão é difícil e frequentemente produz contato prematuro e abertura da mordida. Seguindo todos os sistemas de forças citados no artigo, confeccionaram as molas de verticalização em modelos de acrílico adaptados no laboratório, a fim de melhor ilustrá-las e para avaliar a facilidade ou dificuldade em sua confecção e utilização. Chegaram à conclusão de que as molas de verticalização do tipo cantilever levam certa vantagem sobre as outras mecânicas, pois as forças de reação ficam distribuídas no seguimento anterior, e não somente no dente vizinho ao molar a ser verticalizado. Indicaram como o melhor sistema aquele composto por dois cantilevers, um agindo para a verticalização e o outro, para impedir a extrusão.

22 20 Janson, Janson e Ferreira 27 em 2001, por meio de uma revisão de literatura e apresentação de casos clínicos, concluíram que a verticalização de molares é uma terapia ortodôntica útil, possibilitando melhora nas condições periodontais dos dentes inclinados, com vantagens tais como: a diminuição ou eliminação de defeitos ósseos; delineamento correto da topografia óssea e gengival, e melhor acesso para controle da higienização por parte do paciente e periodontista; possibilita a confecção de pônticos de tamanhos adequados e pilares de próteses paralelos e verticais, permitindo que as forças oclusais incidam sobre o longo eixo dos dentes. Foi demonstrado, de acordo com os casos clínicos apresentados, que a movimentação ortodôntica necessária requer um tempo curto de 3 a 6 meses, em média, e a mecânica utilizada é bastante simples, somente com colagem passiva nos elementos dentários de ancoragem, quando se tem a finalidade de apenas verticalizar um dente específico, assim diminuindo o tempo de tratamento e os efeitos colaterais. Park, Kyung e Sung 12, em 2002, sugeriram um método de verticalização de molares com ancoragem em mini-implantes. Os autores apresentaram três casos, sendo um deles com mecânica de verticalização de segundo molar superior, e dois envolvendo mecânica de verticalização de segundo molar inferior. Os mini-implantes foram instalados na região retromolar, para que os dentes fossem verticalizados com força aplicada diretamente dos mini-implantes aos botões colados nos segundos molares angulados mesialmente. Os autores concluíram que pode ser fácil verticalizar tanto os segundos molares superiores quanto os inferiores utilizando mini-implantes como ancoragem. Porém, relataram encontrar frequentemente inflamação gengival na região retromolar, que deve ser tratada antes da instalação do mini-implante; além da presença de terceiro molar, impedindo a instalação do mini-implante. Miyawaki et al. 15, em 2003, examinaram os índices de sucesso de miniimplantes instalados na vestibular, de pré-molar a molar, na maxila e mandíbula, ou no processo zigomático. Foram avaliados 51 pacientes, sendo 9 homens e 42 mulheres, totalizando 134 mini-implantes de três tipos (10 do tipo A, com 1,0mm de diâmetro e 6mm de comprimento; 101 do tipo B, com 1,5mm de diâmetro e 11mm de comprimento; 23 do tipo C, com 2,3mm de diâmetro e 14mm de comprimento; 17 miniplacas com dois mini-implantes de 2,3mm de diâmetro e 5mm de comprimento). Chegaram à conclusão de que, mini-implantes com diâmetro de 1,0mm ou menos, a

23 21 inflamação peri-implantar e um osso cortical fino foram associados com a mobilidade dos mini-implantes instalados nessas regiões. Giancotti, Arcuri e Barlattani 10, em 2004, relataram um caso clínico de um paciente de 27 anos com o segundo molar inferior impactado e apresentando o terceiro molar. O tratamento foi iniciado pela extração do terceiro molar e instalação de mini-implante como ancoragem, na região retromolar (Figura 2). A força utilizada foi de 50g, com uma mola fechada do mini-implante a um braquete colado o mais para mesial possível do segundo molar; depois, foi instalado o aparelho fixo para acertar a posição das raízes, finalizando-se o tratamento em 9 meses. Concluiu-se que o uso de mini-implantes como ancoragem esquelética conduziu um ótimo tratamento. Figura 2 Mini-implante instalado na região retromolar. Fonte: Giancotti et al. 10, 2004, p Di Matteo, Villa e Sendyk 16, em 2005, propuseram uma técnica que utiliza miniparafuso de osteosíntese como recurso de ancoragem, auxiliando a movimentação de molares inferiores, verticalizando-os. A amostra foi coletada aleatoriamente, sendo selecionados pacientes de ambos os sexos (2 do sexo feminino e 1 do masculino), com idades variando de 40 a 48 anos, má oclusão de Classes I ou II de Angle, apresentando ausências e agenesias de elementos dentários posteriores inferiores, bilateralmente, podendo ou não apresentar problema periodontal no molar distalmente à área edêntula. Os pacientes foram submetidos a tomografia computadorizada de mandíbula, enfatizando as regiões retromolares, onde foram instalados os mini-parafusos. Foi selecionado, como implante temporário de carga imediata para ancoragem ortodôntica, miniparafuso de osteossíntese (bone graft fixation, Mincro-Osteomed, Dallas / Texas), com 1,6mm de diâmetro e 10 a 12mm de comprimento. Na cirurgia, foi realizada uma

24 22 incisão de 1cm sobre a linha oblíqua externa da mandíbula; depois, realizou-se descolamento mucoperiosteal com exposição de parte da linha oblíqua externa; o mini-parafuso foi implantado após o rompimento da cortical óssea usando uma broca com 1,3mm de diâmetro; e realizou-se a sutura, deixando aparente a cabeça do mini-parafuso. Uma semana após a remoção da sutura, iniciou-se a verticalização dos molares, unindo esses elementos dentários aos miniparafusos, por meio de ligaduras elásticas, com forças variando de 150 a 200g. A cada consulta, a força do elástico era checada e, quando necessário, esse era substituído. Após a verticalização, os mini-parafusos eram removidos com anestesia infiltrativa. Concluiu-se que não houve restrições nos procedimentos cirúrgicos; a desvantagem encontrada foi a inflamação observada ao redor dos miniparafusos, estando diretamente relacionada à higiene do paciente; a vantagem foi o baixo custo, sendo uma alternativa efetiva de ancoragem ortodôntica na verticalização de molares inferiores. Também em 2005, Yun, Lim e Chun 14 mostraram a verticalização de molares, em dois casos clínicos distintos. No primeiro caso, quanto à verticalização de um segundo molar inferior impactado com auxílio de miniimplante como ancoragem indireta (Figura 3), relataram ser uma mecânica fácil e precisa. Para isso, foi instalado um mini-implante por mesial do primeiro molar, e usado um cantilever de fio 0,016 x 0,022 TMA, do tubo do primeiro molar inferior a um botão colado na oclusal do segundo molar, o mais próximo da mesial, para a realização da verticalização. Depois de verticalizado, foi colado um tubo no segundo molar e passado um arco 0,017 x 0,025 Nitinol, utilizando-se o aparelho fixo para finalização; a verticalização foi finalizada em 9 meses. No segundo caso, a paciente tinha ausência do segundo pré-molar inferior e o primeiro molar angulado para mesial; o mini-implante foi instalado entre lateral e canino, e um arco 0,018 x 0,025 TMA foi instalado no mini-implante e colado no canino como ancoragem indireta; braquetes Edgewise foram colados do canino ao primeiro molar, e passou-se um arco 0,017 x 0,025 Nitinol; depois do espaço fechado, foi colocado um arco de 0,017 x 0,025 TMA para acertar as raízes, finalizando em 11 meses o tratamento. Observou-se que a mecânica de verticalização com o mini-implante instalado por mesial do dente a ser verticalizado também é eficaz.

25 23 Figura 3 Mini-implante utilizado como ancoragem indireta. Fonte: Yun et al. 14, 2005, p Sawicka, Racka-Pilszak e Rosnowska-Mazurkiewicz 3 demonstraram, em 2007, por meio de um caso clínico, o uso de um cantilever, feito com fio 0,017 x 0,025 TMA (Figura 4), para verticalizar segundos molares inferiores impactados, em uma paciente de 14 anos; após a intervenção cirúrgica para exposição dos molares impactados, foram colados tubos nesses dentes, instalado aparelho fixo de canino a canino e contenção lingual como ancoragem. Foi aplicada força de 50g, aferida por meio de dinamômetro, no cantilever, que tinha 30mm de comprimento, gerando um momento de 1500g.mm. A paciente foi vista a cada duas semanas e, após a verticalização, foi instalado aparelho fixo em todos os dentes, para alinhamento final dos molares, obtendo-se o resultado final em 5 meses o qual foi avaliado por meio de radiografia panorâmica e encaminhado para a extração dos terceiros molares. Chegou-se à conclusão de que o tratamento de molares impactados requer uma avaliação clínica, radiográfica, biomecânica e uma boa opção de tratamento para se obter resultados satisfatórios.

26 24 Figura 4 Cantilever. Fonte: Sawicka et al. 3, 2007, p Kojima, Mizuno e Fukui 11 também em 2007, simularam os efeitos da verticalização de segundos molares inferiores, por meio do método de elementos finitos tridimensional, buscando dar valores aos efeitos da verticalização. Simularam os efeitos provocados por um cantilever de fio TMA usando pré-molares, caninos e incisivos como unidade de ancoragem. Os resultados mostraram que um dos efeitos dessa verticalização foi a extrusão do molar, além de uma leve rotação para vestibular, motivada pela resultante das forças liberadas pelo cantilever. Houve, também, vestibularização e intrusão dos incisivos, e angulação para mesial dos prémolares e caninos. Concluíram que esse tipo de cantilever é eficaz, mas provoca efeitos que podem ser prejudiciais para determinados pacientes. Miyahira, Maltagliati, Siqueira e Romano 28, em 2008, relataram um caso clínico de um paciente com o dente 47 impactado a aproximadamente 45, entre o primeiro molar e o terceiro molar em formação, em que se optou pelo uso de miniplacas instaladas na região retromolar como ancoragem esquelética (Figura 5), a fim de verticalizar e extruir o dente 47. Foi feita a extração do terceiro molar e, antes de se instalar a miniplaca, foi usado aparelho fixo Edgewise inferior e confeccionado um cantilever com fio 0,017 x 0,025 TMA; porém, alguns efeitos colaterais foram observados e a inclinação dentária aumentou; foi, então, instalada a miniplaca de 2mm de diâmetro. Três meses após a movimentação, o dente estava praticamente verticalizado, a miniplaca foi removida e o dente incluído no aparelho fixo. A verticalização foi avaliada por radiografia panorâmica, concluindo-se ser uma opção mais previsível e eficiente, com efeitos colaterais mínimos; porém, com algumas desvantagens, como o custo elevado, a necessidade de procedimento cirúrgico, dificuldade de higienização ao redor da miniplaca, risco de infecção e desconforto nos primeiros dias de uso, devido ao tamanho e por ser instalada na região retromolar.

27 25 Figura 5 Verticalização de molar por meio de miniplaca. Fonte: Miyahira et al. 28, 2008, p Lee et al. 17, também em 2008, fizeram uma revisão de literatura visando atualizar os clínicos sobre os conceitos e utilizações de ancoragem esquelética na Ortodontia. Pesquisaram 11 tipos de movimentações, entre elas a verticalização de molares e a desimpacção. Apontam que a Ortodontia convencional para esse tipo de movimentação causa efeitos colaterais, como a extrusão do molar e movimentos indesejados nos dentes de ancoragem; porém, segundo a revisão, os mini-implantes surgiram para eliminar esses efeitos. Foram avaliados seis artigos com demonstrações de casos clínicos para verticalização de molares inferiores e superiores: nos casos referentes a molares inferiores, todos tiveram sucesso no tratamento, e somente um mencionou rotação no molar após a verticalização; outro mencionou intrusão; o tratamento durou, em média, 8 meses. Moon et al. 18, em 2008, objetivaram determinar os fatores relacionados ao sucesso na instalação de mini-implantes na região posterior maxilar e mandibular, avaliando 480 mini-implantes instalados em 209 pacientes ortodônticos. A amostra foi dividida em 2 grupos: um de pacientes jovens, com idades de 10 a 18 anos, totalizando 253 mini-implantes; e outro de pacientes adultos, com 19 a 64 anos, totalizando 227 mini-implantes. Os locais de instalação foram divididos em seis grupos: Mx1 (entre primeiro e segundo pré-molar maxilar); Mx2 (entre segundo prémolar e primeiro molar maxilar); Mx3 (entre primeiro e segundo molar maxilar); Mn1 (entre primeiro e segundo pré-molar mandibular); Mn2 (entre segundo pré-molar e primeiro molar mandibular); Mn3 (entre primeiro e segundo molar mandibular). Foram utilizados mini-implantes com 1,6mm de diâmetro e 8mm de comprimento, instalados a em relação ao longo eixo dos dentes; a força aplicada foi menor que 200g, sendo instalados com ou sem incisão inicial, não havendo diferenças

28 26 entre essas técnicas. A porcentagem de sucesso foi de 83,8%; mais de 90% das falhas ocorreram nos primeiros 4 meses; sexo, idade, tipo de tecido mole e o lado de instalação não interferiram no sucesso da mecânica; porém, o local de inserção do mini-implante na mandíbula de paciente adultos interferiu significativamente no sucesso, sendo indiferente para a maxila e nos pacientes jovens. O local mais afetado foi entre o segundo pré-molar e o primeiro molar mandibular; porém, o melhor local para inserção foi considerado entre o primeiro e segundo pré-molar, tanto na maxila quanto na mandíbula, em paciente jovens ou adultos. Concluíram que o local de instalação do mini-implante é um importante fator para se obter sucesso na mecânica ortodôntica, principalmente em pacientes adultos em que os mini-implantes serão instalados na mandíbula. Reynders, Ronchi e Bipat 19, em 2009, realizaram uma revisão sistemática visando quantificar o sucesso e as complicações decorrentes do uso de miniimplantes como ancoragem ortodôntica, analisando fatores associados ao sucesso e falha. Pesquisas foram feitas, a partir de 31 de março de 2008, buscando artigos clínicos com uso de mini-implantes; foram selecionados estudos que relataram sucesso com o uso de 10 ou mais mini-implantes com diâmetro menor que 2,5mm e com aplicação de força durante pelo menos 3 meses. De artigos, foram selecionados 19, todos relatando sucesso maior de 80%, sendo que mobilidade e reposicionamento dos mini-implantes estão incluídos nessa porcentagem; 6 artigos relataram a presença de inflamação ao redor do mini-implante durante a movimentação ortodôntica, sendo temporária em 4 deles e podendo ser resolvida por meio da melhora na higienização. Foi indicado que mini-implantes menores que 1,3mm devem ser evitados, especialmente em osso cortical grosso na mandíbula com profundidade menor que 5 a 6mm. A aplicação de força variou de 50 a 400g, mas na maioria dos artigos se utilizou força de 200g ou menos, pois uma força excessiva pode levar à perda do mini-implante; o tempo de aplicação de força também variou, de 3 a 37 meses. A relação entre o uso de medicamentos e o sucesso da mecânica não foi relatada em nenhum dos artigos estudados. Chegouse à conclusão de que mini-implantes podem ser usados como ancoragem temporária; porém, as interpretações não são claras, tendo sido encontrados artigos com metodologias pobres; algumas questões continuam sem respostas, sendo esse estudo um guia para futuras revisões sistemáticas.

29 27 Bicalho, Bicalho e Laboissiere Jr 20, em 2009, descreveram a verticalização de terceiros molares inferiores impactados com mínimos efeitos colaterais e reduzido número de acessórios ortodônticos, utilizando ancoragem esquelética indireta, com um sistema ancorado em dois mini-implantes (Figura 6). Relataram um caso clínico de uma paciente de 16 anos e 9 meses de idade, que já havia sido previamente tratada com exodontia de dois segundos molares superiores e inferiores; porém, apesar das extrações inferiores, o eixo de erupção dos terceiros molares inferiores não se alterou e eles irromperam totalmente horizontalizados. Foram instalados dois mini-implantes autoperfurantes Wire Dynamic (SIN, São Paulo, SP), com 1,6mm de diâmetro, 8mm de comprimento e 1mm de perfil transmucoso, com cabeça em cruz, por vestibular entre os segundos pré-molares e primeiros molares inferiores, e colados tubos duplos retangulares nos dentes 36 e 46 e botões linguais nas faces oclusais dos dentes 38 e 48. Foi feita a instalação do sistema de ancoragem indireta, confeccionada com fio 0,019 x 0,025, travado por distal e mesial dos tubos do 36 e 46, para impedir a movimentação dos primeiros molares inferiores, ancorados nos mini-implantes; após realizada a ancoragem, foi feita a instalação do sistema de verticalização, com fio 0,017 x 0,025 TMA, ativado a cada 3 semanas. Em 45 dias, observou-se uma verticalização, com pouca extrusão e nenhum efeito colateral nos dentes 36 e 46. Foram removidos os fios de verticalização, e colados tubos simples nos dentes 38 e 48, fazendo nivelamento e alinhamento até o fio 0,019 x 0,025 de aço, para obter o correto alinhamento das raízes dos dentes em questão. O tempo total de tratamento foi de 15 meses, sendo 11 meses de período ativo de verticalização; os resultados foram avaliados por meio de radiografia panorâmica. Os autores acreditam que dois fatores contribuíram para o sucesso da mecânica: a formação incompleta das raízes dos dentes 38 e 48, e a ausência de contato oclusal entre esses dentes e seus antagonistas fato, esse, extremamente relevante para a possibilidade de colagem dos botões linguais nas faces oclusais.

30 28 Figura 6 Ancoragem indireta por meio de dois mini-implantes. Fonte: Bicalho et al. 20, 2009, p. 66. Também em 2009, Pithon 13, demonstrou, por meio de um caso clínico, um método de verticalização de molares com mola helicoidal, mola M, feita com fio TMA apoiado em mini-implante, por mesial do molar angulado (Figura 7). O autor apontou que a confecção da alça com helicoide proporciona maior flexibilidade, além de ser um ponto para ativação da mola. Conclui que o sistema usado proporciona um maior controle dos movimentos indesejados, além de ser um recurso alternativo quando não há possibilidade de colocação de mini-implante na região retromolar. Figura 7 Mola M apoiada em mini-implante. Fonte: Pithon 13, 2009, p Ohura et al. 21, em 2011, apresentaram um caso clínico com uso efetivo de miniplacas como ancoragem, em uma paciente de 14 anos relatando dificuldade para mastigar, devido à inclinação do molar inferior impactado e um molar superior extruído. Uma miniplaca foi instalada no processo zigomático e, após 4 meses, foi utilizada para intruir o molar extruído, com elástico corrente, por 10 meses, e, depois, para distalizar os

31 29 molares maxilares do lado direito, a fim de corrigir a Classe II. Na mandíbula, o primeiro molar foi extruído com elásticos intermaxilares usados do molar à mini-placa, após ter sido realizada a verticalização com cantilever apoiado no arco inferior, entre primeiro e segundo pré-molares, durante 7 meses (Figura 8). Obteve-se uma extrusão de 3,4mm, avaliada por meio de modelos de gesso, radiografias panorâmicas e sobreposições de telerradiografias. Chegou-se à conclusão de que o uso das miniplacas para corrigir as diversas alterações presentes nesse paciente foi eficiente. Figura 8 Verticalização de molar com cantilever e extrusão apoiada em mini-placas. Fonte: Ohura et al. 21, 2011, p.117. Melo et al. 22, em 2011, apresentaram algumas opções mecânicas para verticalização de molares com auxílio de mini-implantes associados a cantilevers. Indicaram a confecção de cantilever duplo, associado à ancoragem indireta com mini-implantes, para verticalização de molar com controle da extrusão ou, até mesmo, intrusão (Figura 9). O segundo cantilever era feito de forma a gerar uma força intrusiva no molar que estava sendo verticalizado. Esse cantilever gera, como efeitos colaterais, uma força extrusiva e um momento horário no segmento de ancoragem, que são, por sua vez, neutralizados pelo mini-implante. Concluíram que a escolha da mecânica a ser usada depende de vários parâmetros, incluindo características anatômicas da região de instalação dos mini-implantes e, até mesmo, do padrão facial do paciente. Em situações nas quais a extrusão do molar é contraindicada por exemplo, em molares inclinados e com risco de exposição de furca, ou em casos de pacientes com padrão vertical, um sistema de cantilever duplo gera um excelente controle mecânico. Já em situações onde é favorável a extrusão do molar ou em

32 30 pacientes com padrão horizontal, a utilização de um único cantilever, tanto com ancoragem direta quanto indireta, gera resultados satisfatórios. Figura 9 Cantilever duplo associado à ancoragem indireta. Fonte: Melo et al. 22, 2011, p Ziegler 29, em 2012, apresentando alguns casos clínicos, demonstrou uma solução clínica que vem sendo estudada nos últimos 15 anos, por ele chamada de mecânica versátil de verticalização de molares impactados (Figura 10). A força é reproduzida por um dispositivo colado na oclusal do molar impactado, por meio de um arco seccionado de 0,016 aço inoxidável, passando passivamente no tubo do molar e no acessório colado no molar impactado, e uma mola 4 a 5mm maior do que a distância, que é instalada da distal do primeiro molar ao dente impactado (no caso, o segundo molar). Podem ser instalados: banda com tubo duplo ou tubo autoligado, nos primeiros molares; braquetes, tubos ou autoligado, no molar impactado; e aparelho fixo, utilizado como ancoragem, nos caninos e pré-molares ou em todos os dentes, se for um paciente ortodôntico. A técnica promove, facilmente, o movimento do molar para distal e sua verticalização, em média de 1 a 2mm por mês, podendo ser adaptada a cada tipo de paciente; porém, há uma força recíproca nos dentes de ancoragem, causada pela mola, principalmente na presença de um terceiro molar, devendose ter cuidado em pacientes com mordida aberta ou com Classe III, podendo ser utilizados elásticos de Classe III durante a verticalização, para minimizar os efeitos colaterais.

33 31 Figura 10 Mecânica versátil de verticalização de molares impactados Fonte: Ziegler 29, 2012, p Também em 2012, Derton et al. 5, apresentaram dois casos de verticalização de molares com auxílio de mini-implante de 2mm de diâmetro como ancoragem (Figura 11). No primeiro caso, o mini-implante foi instalado na região retromolar; e no segundo, na região entre os pré-molares. No segundo caso, o objetivo era verticalizar e mesializar o terceiro molar inferior para o lugar do segundo molar, que fora extraído. Os autores usaram um cantilever feito com fio TMA, com helicoide ancorado diretamente no slot de dois miniimplantes na região de pré-molares. Concluíram que as mecânicas utilizadas proporcionaram a verticalização dos molares com eficiência. Figura 11 Verticalização de molares apoiada em mini-implante na região retromolar ou entre pré-molares. Fonte: Derton et al. 5, 2012, p. 140.

34 32 Em 2013, Ruellas, Pithon e Santos 30 introduziram uma mola suportada por miniimplante, para a verticalização de molares (Figura 12). Essa mola é confeccionada com fio de aço inoxidável ou titânio-molibdênio (TMA), e deve ser dobrada de posterior para anterior, deixando-se transpassar 4mm além da extremidade final do tubo do molar, que posteriormente servirá para confecção de gancho; na extremidade mesial do tubo, o fio deverá ser dobrado, em direção inferior, para confecção de alça com helicoide, proporcionando maior flexibilidade; depois, deverá ser dobrado e redirecionado para anterior, circundando o mini-implante. A ativação é feita com dobra tip-back no segmento inserido no tubo molar, e com a abertura e fechamento das alças, de acordo com a função desejada: quando se deseja verticalizar com movimento para distal das coroas e mesial das raízes, deverá ser realizada a ativação tip-back sem ativar a alça; quando se deseja somente o movimento mesial de raiz, realizar a ativação tip-back e a alça deverá ser levemente fechada (0,5mm), e apoiar-se um elástico em cadeia entre o gancho distal da mola e o mini-implante para potencializar esse momento; quando o planejamento é a instalação de implante ou prótese, o espaço deverá ser aberto, devendo-se abrir a alça da mola, mais a ativação tip-back. Concluiu-se ser esse um método simples e eficaz para verticalização de molares, podendo ter movimentos variados de acordo com a ativação, sendo uma opção quando a inserção do mini-implante na região retromolar é contraindicada. Figura 12 Mola para verticalização de molares apoiada em miniimplante. Fonte: Ruellas et al. 30, 2013, p. 46. Mediante as informações apresentadas na literatura, torna-se importante verificar se é possível verticalizar molares inferiores com mini-implantes sem causar sua extrusão.

35 OBJETIVOS O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia da verticalização de molares inferiores utilizando uma mecânica ortodôntica com auxílio de mini-implantes como ancoragem e quantificar, por meio de radiografias panorâmicas, a angulação e a alteração vertical decorrentes da verticalização.

36 MATERIAL E MÉTODOS Obtenção da amostra A amostra desse estudo clínico prospectivo, aprovado pelo comitê de ética da Universidade do Sagrado Coração de Bauru sob número de protocolo , foi coletada de acordo com a matrícula dos indivíduos na Clínica de Pós-graduação da Universidade do Sagrado Coração (USC - Bauru) e na Clínica da Sociedade Paulista de Ortodontia (Unidade Botucatu). Os critérios para a seleção da amostra basearamse nas seguintes características (Figura 13): 1. pacientes de ambos os sexos; 2. apresentando ausência de dente posteroinferior; 3. ausência unilateral ou bilateral; 4. com o dente distalmente à área edêntula e angulado para mesial; 5. necessitando da sua verticalização para normalizar a oclusão. Figura 13 Modelo inicial de um paciente da amostra, apresentando os critérios para inclusão nesse estudo.

37 Características da amostra Previamente ao início do tratamento, os pacientes com problemas periodontais receberam tratamento especializado de raspagem radicular, a fim de controlar os problemas periodontais presentes, e receberam instrução de higienização bucal. A amostra consistiu de 36 radiografias panorâmicas, sendo 18 panorâmicas iniciais e 18 finais, de 18 paciente brasileiros de ambos os sexos (10 do sexo feminino e 8 do masculino), com idades entre 20 e 59 anos (média = 38,60 anos). Entre esses pacientes, 2 possuíam ausências bilaterais, totalizando 20 dentes submetidos à verticalização. Esses pacientes receberam o cantilever para verticalização do molar, empregado até a constatação clínica da sua correta verticalização e normalização da oclusão, sendo solicitada nessa fase a panorâmica final, para as devidas medições. O tempo de tratamento variou de 4 a 11 meses, com média de 6,35 meses e d.p. de 1,95 (Tabela 1) Métodos O método utilizado constituiu de: 1. instalação de mini-implante; 2. instalação de cantilever; 3. ativação do cantilever; 4. obtenção da panorâmica final após a verticalização; 5. mensurações das panorâmicas; 6. controle do erro do método; 7. análise estatística dos resultados.

38 Verticalização do molar inferior Após selecionar os pacientes e realizar a documentação ortodôntica inicial, foi escolhido para ancoragem ortodôntica o mini-implante temporário de carga imediata autoperfurante Wire Dynamic (SIN, São Paulo, SP, Brasil), com 1,4mm de diâmetro, 6mm de comprimento e 1mm de perfil transmucoso, com cabeça em cruz. Esse era instalado na região entre primeiro e segundo pré-molares inferiores, deixando o slot vertical perpendicular ao plano oclusal e o slot horizontal, paralelo ao plano oclusal, para facilitar a instalação passiva do cantilever. Imediatamente após a instalação do mini-implante, iniciou-se a verticalização dos molares, por meio de um cantilever confeccionado com um fio de TMA (titânio molibdênio) de calibre 0,017 x 0,025 da marca Morelli (Sorocaba, SP, Brasil) de secção retangular, para promover controle tridimensional e maior resistência à deformação diante da confecção de dobras 31. Esse dispositivo foi inserido em um tubo colado no molar a ser verticalizado, realizando-se uma dobra distal a fim de travá-lo. Após a extensão do tubo, confeccionou-se uma dobra inferior e um helicoide, para proporcionar maior flexibilidade, além de ser um ponto de apoio para ativação. Posteriormente, realizouse uma dobra para dentro (in-set) a fim de seguir a curvatura do arco e instalar o cantilever passivo (no sentido vestibulolingual) e direto no mini-implante com cabeça em cruz, minimizando os efeitos colaterais que podem ocorrer quando o cantilever é apoiado em dentes anteriores ou no arco ortodôntico (Figura 14). O cantilever foi fixado no mini-implante utilizando-se resina restauradora fotopolimerizável temporária Bioplic (Biodinâmica, Ibiporã, PR, Brasil), cuja ação consiste em formar uma barreira mecânica que isola o parafuso do contato com fluidos da cavidade bucal e protege a mucosa contra ferimentos (Figura 15). A força aplicada para verticalizar o molar foi de 100 gramas/força, aferida por meio de um tensiômetro ortodôntico (Morelli, Sorocaba, SP, Brasil) e checada a cada consulta; quando necessário, o cantilever era ativado para que a quantidade de força permanecesse constante.

39 37 Figura 14 Cantilever para verticalização de molares inferiores. Figura 15 Resina fotopolimerizável temporária. Fonte: Avaliação das panorâmicas Após a constatação clínica da verticalização dos molares a qual variou de 4 a 11 meses, com média = 6,35 meses e d.p. = 1,95 (Tabela 1), foram obtidas novas radiografias panorâmicas finais (T2), feitas no mesmo centro de radiologia que realizou a radiografia panorâmica inicial (T1). Essas radiografias foram impressas na proporção 1:1 e foram obtidas no mesmo aparelho (Cranex D Soredex). Porém, para confirmar que não houve distorção entre as panorâmicas inicial e final, assim aumentando a confiabilidade do estudo, foram realizadas medidas e comparadas entre si.