ESTUDO DO CONTROLE POSTURAL EM ADULTOS COM VESTIBULOPATIAS PERIFÉRICAS: DA AVALIAÇÃO AO TRATAMENTO

Transcrição

1 PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO PRICILA PERINI RIGOTTI FRANCO ESTUDO DO CONTROLE POSTURAL EM ADULTOS COM VESTIBULOPATIAS PERIFÉRICAS: DA AVALIAÇÃO AO TRATAMENTO Londrina 2014

2 PRICILA PERINI RIGOTTI FRANCO ESTUDO DO CONTROLE POSTURAL EM ADULTOS COM VESTIBULOPATIAS PERIFÉRICAS: DA AVALIAÇÃO AO TRATAMENTO Cidade ano AUTOR Dissertação apresentada à UNOPAR, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação. Orientador: Dra. Luciana Lozza de Moraes Marchiori Londrina 2014

3 PRICILA PERINI RIGOTTI FRANCO ESTUDO DO CONTROLE POSTURAL EM ADULTOS COM VESTIBULOPATIAS PERIFÉRICAS: DA AVALIAÇÃO AO TRATAMENTO Dissertação apresentada à UNOPAR, no Mestrado em Ciências da Reabilitação, área e concentração em aspectos funcionais e biológicos associados ao desempenho humano e à promoção de saúde como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre conferida pela Banca Examinadora formada pelos professores: Profa. Dra. Luciana Lozza de Moraes Marchiori UNOPAR Prof. Dr. Rubens Alexandre da Silva Junior UNOPAR Profa. Dra. Kátia Cristina Álvares Kreling UEL

4 Dedico este mestrado à Deus, que fоі meu sustento е mе dеυ coragem para seguir nesta longa caminhada, à meu esposo pela paciência e amor, à minha família pelo incentivo e apoio em todas as minhas escolhas e decisões e a minha querida orientadora, pela amizade e confiança. A vitória desta conquista dedico a todos vocês.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente à DEUS, que me permitiu sonhar de uma forma que alargasse meus horizontes, por sua grandeza e amor incondicional, por me amparar nos momentos difíceis e me dar força e persistência para que pudesse concluir este trabalho. À minha orientadora Profa. Dra. Luciana Lozza de Moraes Marchiori, por acreditar em mim, me mostrando o caminho da ciência e disciplina na vida acadêmica. Agradeço, pela honra de sua convivência, pelo exemplo de profissional, generosidade e humildade, e, sobretudo pela amizade que sempre fará parte da minha vida. Ao meu amado esposo Denis Franco, meu porto seguro, aquele que incentivou e acreditou no meu potencial, foi paciente e consolador nos momentos de ansiedade, nervosismo e aflição. Esteve sempre ao meu lado, me ajudou e foi dedicado com profundo amor mesmo nos momentos de ausência. Aos meus pais amados Étore e Iracema, que me proporcionaram educação e principios morais, com seu exemplo de pais e dedicação ao trabalho. Por me mostrarem que a educação é a maior riqueza que alguém pode conquistar. Agradeço profundamente pela pessoa e profissional que sou, assim como, por todas as conquistas alcançadas, pois sem o amor de vocês não seria possível. Às minhas amadas irmãs Daniela e Ariela, pelo amor e amizade, por me tornarem capaz de enfrentar novos desafios sabendo que vocês estarão sempre ao meu lado, desejando que eu seja feliz. Aos meus sobrinhos Laura e Rodrigo, amores da minha vida, pessoas às quais espero ser exemplo a ser seguido. Lamento pelos momentos em que não estive presente. Ao Prof. Dr. Rubens Alexandre da Silva Junior, pela atenção, generosidade e permitir que pudessemos compartilhar de seu grande potencial acadêmico e realizar nossos estudos no Laboratório de Avaliação Funcional e Performance Motora Humana (LAFUP) Universidade Norte do Paraná Unopar. Londrina, PR. À aluna do curso de fonoaudiologia Vanessa Gorres, que me ajudou incessantemente na coleta de dados, sempre dedicada, estudiosa, responsável e

6 acima de tudo se mostrou uma grande amiga. À Profa. Dra. Viviane Souza Pinho Costa pelo aprendizado, atenção e amizade. Aos meu parceiros e amigos Dr. Francisco Borges e Dr. Ricardo Borges, os quais tenho como exemplo de profissionais e que me apoiaram a seguir em frente nesta caminhada, nutrindo meu sonho e me ajudando a conquistá-lo. Agradeço à Edna Itaukussu e Adriane Schultz, pela amizade que firmamos, cumplicidade, compania e aprendizado nos bons e maus momentos durante o mestrado, pois vocês assim como eu vivenciados o mesmo lado deste processo. Aos meus amigos Danilo Mantovani, Patrícia Medeiros e Daniela Barbosa, pela amizade sincera, dedicação e motivação, mesmo que de longe, vocês tem um lugar especial em minha vida. Agradeço a todos os professores e colegas do mestrado em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Norte do Paraná [UNOPAR]), pelo exemplo e conhecimento adquirido, sem vocês isso não seria possível. Agradeço a todos que fazem parte do Laboratório de Avaliação Funcional e Performance Motora Humana (LAFUP) Universidade Norte do Paraná Unopar. Londrina, PR. Agradeço a todos que fazem parte da Clínica de Fonoaudiologia da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR). Agradeço aos colaboradores Dr. Lucas Uliani Lima, Dra. Claudia Regina Sanches Vaz e Dra. Ana Maria Ciola, pela compreensão e ajuda profissional, para que eu pudesse atingir meu objetivo.

7 "Se as coisas são inatingíveis... ora! Não é motivo para não querê-las... Que tristes os caminhos, se não fora A presença distante das estrelas!" Mário Quintana

8 FRANCO, Pricila Perini Rigotti. Estudo do controle postural em adultos com vestibulopatias periféricas: da avaliação ao tratamento p. Dissertação (Mestrado em Ciências da Reabilitação) UEL/UNOPAR, Londrina, RESUMO As tonturas e vertigens podem fazer parte de quadros de vestibulopatias. A Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB) é a vestibulopatia mais comum encontrada e ocorre com frequência na população adulta e idosa. A Manobra de Reposicionamento Otolítico (MRO) de Epley para a VPPB de Canais Semicirculares (CSC) posteriores consiste em eliminar a vertigem e o desequilibrio o que melhora a qualidade de vida e reduz os riscos de quedas. A posturografia permite avaliar quantitativamente a componente vestíbulo-espinhal do equilíbrio corporal nas vestibulopatias periféricas, bem como, monitorar os efeitos do tratamento com MRO de Epley. OBJETIVO: Comparar os achados da posturografia estática em indivíduos com VPPB, com outras vestibulopatias periféricas e sem vestibulopatias, bem como, verificar a resposta dos parâmetros estabilométricos após a manobra de MRO em adultos com VPPB, para constatação da melhora deste tratamento no equilíbrio destes pacientes. MÉTODOS: A amostra total foi de 53 pacientes, sendo 29 pacientes adultos com VPPB, 09 pacientes com Disfunção Vestibular (DV) e 11 sujeitos (grupo controle) saudáveis. Avaliados em uma Plataforma de Força, utilizando-se de duas posições dos pés (P1-bipodal e P2-semi tandem), com uma situação visual (olhos abertos) para verificar parâmetros estabilométricos em cada vestibulopatia periférica. Posteriormente, o grupo com VPPB sofreu intervenção com MRO de Epley e foram investigados os efeitos no equilíbrio 5 minutos após a aplicação do tratamento. RESULTADOS: Os achados revelaram que não há diferença estatisticamente significante quando comparados os grupos com VPPB e Disfunção Vestibular, ambos apresentam controle postural semelhante, como por exemplo, para a área do centro de pressão-acop (p=0,47 na P1 e p=0,98 na P2). Com relação ao grupo controle (G3), encontrou-se diferença estatisticamente significante para o G1 e G3, no entanto, o G2 não apresentou resultado estatisticamente significante quando comparado ao G3, embora tenha um desempenho 37,5% pior para a A-COP. O efeito da MRO de Epley no grupo com VPPB mostrou significância para a P1, com relação ao Deslocamento total (p=0,01),

9 A-COP (p=0,04), Amplitude Anteroposterior (p=0,02), Velocidade Anteroposterior (p=0,03), Velocidade médio-lateral (0,04) e Frequência médio-lateral (p=0,05), porém o tamanho do efeito da intervenção (d) foi pequeno (d<0,5). Já na posição P2 houve significância para deslocamento total, A-COP (p=0,02), Amplitude médio-lateral (p=0,05), Velocidade Anteroposterior (p=0,01) e Frequência médio-lateral (p=0,05) com tamanho do efeito médio para A-COP (d=0,52) e amplitude Anteroposterior (p=0,63). O G1 obteve uma melhora de 42,42% para A-COP na P1 e 39,04% para a P2, após a manobra de reposicionamento otolítico, bem como, apresentou uma melhora geral para as demais variáveis, mesmo aquelas onde não se verificou significância estatística. CONCLUSÃO: Este estudo mostra a importância da verificação dos parâmetros estabilométricos no estudo das vestibulopatias periféricas e a caracterização do padrão funcional na condição postural, pois fornecem dados quantitativos sobre o desequilíbrio na crise vertiginosa ou fora dela. Com relação ao tratamento da VPPB a posturografia auxilia na comprovação dos efeitos da MRO de Epley, que tem mostrado significativa melhora no equilíbrio corporal e redução do sintoma de vertigem na população adulta, imediatamente após a sua aplicação em VPPB de CSC posterior. Palavras-chaves: Tontura, Vertigem, Equilíbrio Postural, Doenças Vestibulares, Adultos.

10 FRANCO, Pricila Perini Rigotti. Study of Postural Control in adults with Peripheral Vestibulopathies: from evaluation to the treatment p. Dissertation (Master of Science in Rehabilitation) UEL/UNOPAR, Londrina, ABSTRACT Dizziness and vertigo can be part of vestibulopathy causes. The Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) is the most commom vestibulopathy found and usually occurs in the adult and elderly population. The Olithic Repositioning Maneuver (ORM) from Epley for Posterior Semicircular Canal BVVP consists of eliminating the vertigo and imbalance which improves life quality and decreases risks of falling. The posturography test permits to evaluate quantitatively the vestibulospinal components of corporal balance in peripheral vestibulopathies, and also, monitor the effects of the treatment using the Olithic Repositioning Maneuver (ORM). OBJECTIVE: To compare the results of static posturography in individuals with BVVP, other peripheral vestibulopathies, and without vestibulopathy, verifying also the stabilometric parameters the maneuver of Epley in adults with BVVP, to check the improvement of this treatment in these pacients balance. METHODOLOGY: The total sample was from 53 patients, among them 29 patients with BPPV, 09 with Vestibular Dysfunction and 11 healthy individuals (control group). Evaluated on a force platform using 2 feet position (bipedal and semi-tandem), with a visual situation (open eyes) to verify stabilometric parameters in each peripheral vestibulopathy, subsequently the group with BPPV suffered intervention with ORM from Epley and the effects in balance 5 minutes after the application of the treatment were investigated. RESULTS: Results showed no significant statistically difference when compared the groups BPPV and the VD group both presented similar postural control, such as a Center of Pressure- COP (p=0,47 in P1 and p=0,98 in P2). In relation to the control group (G3) significant statistically difference was found for G1 and G3, G2 group didn t present significant statistically result when compared to G3, although G2 group had a performance 37,5% worse for a COP. The effect of ORM from Epley on group with BPPV found significance for P1 in relation to the total displacement (p=0,01), COP (p=0,04), antero-posterior amplitude (p=0,02), Velocidade antero-posterior (p=0,03), speed medium lateral (0,03) and frequency medium lateral (p= 0,05) however, the effect of the intervention (d) was low (d < 0,5). In position P2 there was significance for total

11 displacement COP (p=0,02), amplitude médio-lateral (p=0,05), speed anteroposterior (p=0,01) and frequency medium lateral (p=0,05), with medium effect for COP ( d=0,52) and amplitude antero-posterior (p=0,63). G1 group had an improvement of 42,42% for COP in P1 and 39,04% for P2, after ORM, and also presented a general improvement for the others variables, even those which a significant statistic wasn t verified. CONCLUSION: This research shows the importance of the verification of stabilometric parameters in the study of the functional pattern in the posture condition, because they provide quantitative data about the imbalance in the vertigo crisis or out of it. In relation to the treatment of BVVP the posturography helps the confirmation of the effects of ORM from Epley, that has shown significant improvement in the corporal balance and reduction in vertigo symptoms in adults, right after its application in BPPV and CBS position. Keywords: Dizziness. Vertigo. Postural Balance. Vestibular Deseases, Adults.

12 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Labirinto ósseo direito (cápsula ótica), visão ântero-lateral: osso esponjoso circundante removido Figura 2 Labirínto membranoso Figura 3 Células ciliadasdo labirínto Figura 4 Sistema vestibular central Figura 5 Ductos Semicirculares Figura 6 Caracteristicas do nistagmo de posicionamento Figura 7 Manobra de Dix-Hallpike Figura 8 Manobra de reposicionamento de Epley Figura 9 Plataforma de Força Figura 10 Posição 1 Bipodal (P1) Figura 11 Posição 2 Semi Tandem (P2) Figura 12 Desempenho expresso em porcentagem da A-COP em comparação no G1, G2 e G3 na P1 e P Figura 13 Posição 1 Bipodal (P1) Figura 14 Posição 2 Semi Tandem (P2) Figura 15 Desempenho dos grupos G1 e G2 nas P1 e P2 para a A-COP expressos em porcentagem... 77

13 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Valores descritivos e análise comparativa o G1, G2 e G3 na P1 e P2 de olhos abertos Tabela 2 Análise Comparativa dos parâmetros estabilométricos para o G1, G2 e G3 na P1 e P2 de olhos abertos Tabela 3 Valores descritivos e análise comparativa para P1 no G1 pré e pós MRO de Epley (N=29) Tabela 4 Valores descritivos e análise comparativa para P2 no G1 pré e pós MRO de Epley (N=29) Tabela 5 Valores descritivos e análise comparativa para a P1 no G2 pré e pósrepouso (N=11) Tabela 6 Valores descritivos e análise comparativa para P2 no G2 pré e pósrepouso (N=11)... 76

14 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS VPPB Vertigem Posicional Paroxística Benigna PF Plataforma de Força CSC Canal Semicircular VPPB CP Vertigem Posicional Paroxística Benigna de Canal Posterior DV Disfunção Vestibular DVPD Disfunção Vestibular Periférica Deficitária P1 Posição 1 P2 Posição 2 G1 Grupo 1 G2 Grupo 2 A-COP Área de Elipse do Centro de Pressão Vel.AP Velocidade Anteroposterior Vel.ML Velocidade Médio Lateral Freq. AP Frequência Anteroposterior Freq. ML Frequência Médio Lateral RVO Reflexo Vestibulo Ocular CH Canal Horizontal IMC Índice de Massa Corporal VENG Vectoeletronistagmografia EPR Espectro de Potencia Relativa GS Voluntários Sádios GV Voluntários vestibulopatas ACAI Artéria Cerebelar ântero-inferior RVO Reflexo Vestibulo Ocular DH Dix Hallpike MR Manobra de Reposicionamento CP Controle Postural CG Centro de Gravidade VO Velocidade de Oscilação EPO Espectro de Potência Relativa CP Canal Posterior CH Canal Horizontal

15 RVE BRU TM IVB SDI IMC Reflexo Vestíbulo Espinhal Balance Rehabilitation Unit Insuficiência Vértebro Basilar Síndrome do desequilíbrio do Idoso Índice de Massa Corporal

16 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CONTEXTUALIZAÇÃO ANATOMIA DO SISTEMA VESTIBULAR Sistema Vestibular Periférico Labirínto ósseo Labirínto membranoso Células ciliadas SISTEMA VESTIBULAR CENTRAL FISIOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR PERIFÉRICO Canais Semicirculares Mecanismos Vestibulares Para Estabilizar os Olhos Outros Fatores Relacionados ao Equilíbrio Proprioceptores do pescoço Informações Proprioceptivas e exteroceptivas Importância das Informações visuais na manutenção do equilibrio Conexões neurais do sistema vestibular com o sistema nervoso central VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA Fisiopatologia da vertigem posicional paroxística benigna Diagnóstico da vertigem posicional paroxística benigna Tratamento da vertigem posicional paroxística benigna ANALISE DO EQUILIBRIO CORPORAL ASSOCIAÇÃO ENTRE A MANOBRA DE EPLEY E POSTUROGRAFIA ASSOCIAÇÃO ENTRE A POSTUROGRAFIA E OUTRAS VESTIBULOPATIAS ARTIGOS CONCLUSÃO GERAL REFERÊNCIAS ANEXOS ANEXO A Anamneses (Conselho Ferderal de Fonoaudiologia/Comitê de Audição e Vertigem) ANEXO B Protocolo de Parecer do Comitê de Ética... 96

17 ANEXO C Normas de formatação do periódico Brazilian Journal of Otorhinolaryngology...98 ANEXO D Normas de formatação do periódico CoDAS-Jornal da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia...115

18 14 1 INTRODUÇÃO As vestibulopatias periféricas compreendem as doenças que acometem o sistema vestibular periférico como o labirinto e o nervo vestibular, com sintomas direitamente relacionados ao prejuízo do equilíbrio corporal. Elas normalmente se manifestam através do sintoma de tontura ou vertigem, a qual se caracteriza pela insegurança em relação à movimentação ou posição do corpo, sendo um dos sintomas mais comuns relatados nos serviços de saúde que afeta milhares de pessoas, já a vertigem é a denominação que se atribui à tontura rotatória, com a sensação do corpo estar girando no ambiente ou do ambiente estar girando ao redor do corpo 1. A Disfunção Vestibular é uma vestilopatia periférica, na qual a dinâmica funcional do labriríntico encontra-se alterada, o que acarreta uma exacerbação dos reflexos oculomotores gerados relacionados à percepção e manutenção de respostas relacionadas aos movimentos cefálicos e posturais do corpo. Já a Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB) é a vestibulpatia periférica mais comum encontrada, pode ocorrer em todas as faixas etárias com maior incidência nos idosos e incomum de ser encontrada em crianças. Trata-se de uma disfunção vestibular de origem periférica de predominância unilateral, que ocasiona episódios de vertigens habitualmente intensas, de breve duração, rotatórias, náuseas e tipicamente desencadeadas, por determinadas mudanças posturais da cabeça, ocasionado por uma disfunção na orelha interna 1-3. A fisiopatologia da VPPB é explicada pela presença de cristais de carbonato de cálcio, vindos do fracionamento de estatocônios da mácula utricular que se deslocam e flutuam na corrente endolinfática para os canais semicirculares, pode ocorrer de duas formas: a ductolitíase, na qual os cristais permanecem flutuantes na endolinfa e a cupulolitíase onde se aderem cúpula 4. A avaliação do individuo com tontura é desafiante e complexo, devido à quantidade de possibilidades diagnósticas. Mais de 60 enfermidades têm sido relacionadas como causadoras de tontura, que podem representar a queixa principal do paciente ou um frequente sintoma 1,5. O diagnóstico abrange a história clínica típica, vectoeletronistagmografia, pesquisa do nistagmo de posicionamento (durante as manobras de Dix-Hallpike, Brandt Daroff e/ou Roll Over), que permite identificar o tipo de lesão na VPPB

19 15 (ductolitíase ou cupulolitíase), o lado e o número de canais envolvidos (unilateral, bilateral ou multicanal) 4,6, bem como, medidas com a posturografia. Embora o tratamento da VPPB seja multiprofissional, longo e oneroso, algumas medidas vêm sendo tomadas com o intuito de torná-lo mais eficaz e menos exaustivo ao paciente. Sendo assim, a manobra de reposicionamento de Epley constitui uma forma de tratamento com boa viabilidade, baixo custo e índice de efeitos colaterais praticamente insignificantes. Esta é uma técnica simples e bem tolerada de terapia física que pode aliviar a vertigem em grande maioria dos pacientes. Segundo a literatura, cerca de 75% dos pacientes ficam livres dos sintomas com uma manobra 2,7. Apesar da constatação da melhora clínica dos pacientes após a realização da manobra de Epley, relatada em vários estudos, há escassez de dados na literatura, que quantifiquem a melhora desta manobra com ênfase nas medidas de equilíbrio postural. Sendo assim, é de suma importância à avaliação do equilíbrio por meio de parâmetros estabilográficos obtidos com uma PF, após a manobra de Epley, tanto para o prognóstico como para o tratamento de pacientes com VPPB. A PF é o principal método para quantificar o equilíbrio associado aos mecanismos neuromusculares e biomecânicos de controle postural 4. A partir destas colocações o objetivo deste estudo foi comparar os achados da posturografia estática em indivíduos com VPPB e outras vestibulopatias, bem como, verificar a resposta dos parâmetros do equilíbrio postural à manobra de reposicionamento de Epley em indivíduos adultos com VPPB para constatação da melhora deste tratamento no equilíbrio e qualidade de vida dos pacientes.

20 16 2 REVISÃO DE LITERATURA CONTEXTUALIZAÇÃO 2.1 ANATOMIAS DO SISTEMA VESTIBULAR O sistema vestibular humano constitui-se por três partes: um sistema sensorial periférico, um processador central e um mecanismo de resposta motora Sistema Vestibular Periférico A porção periférica inicia-se por uma escavação na porção petrosa do osso temporal denominada labirinto ósseo, que por sua vez, é preenchido por uma série de estruturas membranosas que se moldam a parte óssea, o labirinto membranoso. O espaço existente entre os labirintos ósseo e membranoso é preenchido um líquido com composição semelhante ao do líquido cefalorraquidiano: a perilinfa. Já o labirinto membranoso é preenchido por um líquido com composição bastante peculiar, rico em potássio e pobre em sódio e cálcio: a endolinfa Labirinto ósseo O labirinto ósseo consiste em três canais semicirculares (CSC), a cóclea e uma câmara central, chamada de vestíbulo. O labirinto ósseo é preenchido pelo fluído perilinfático semelhante ao líquor, que se comunica através do aqueduto coclear, com o líquor no espaço subaracnóideo 9.

21 17 Figura 1. Labirinto ósseo direito (cápsula ótica), visão ântero-lateral: osso esponjoso circundante removido. Fonte: Netter. Atlas de Anatomia Humano, 2000 lâmina Labirinto Membranoso O labirinto membranoso é formado por duas unidades estruturais: os CSC (em número de três: horizontal, anterior e posterior) e os órgãos otolíticos (em número de dois: sáculo e utrículo). Tais estruturas são revestidas em determinados pontos por células receptoras, formando as cristas ampulares (no interior dos CSC) e as máculas (no interior dos órgãos otolíticos) 10. Figura 2. Labirinto membranoso Fonte: poral_paula/corporal_paula.htm

22 Células Ciliadas As células ciliadas especializadas, contidas em cada ampola e nos órgãos otolíticos, são sensores biológicos que convertem o deslocamento provocado pelo movimento cefálico em uma descarga neural. As células ciliadas das ampolas localizam-se acima de um tufo de vasos sanguíneos, fibras nervosas e tecidos de suporte, chamado de crista ampular. As células ciliadas do sáculo e do utrículo, as máculas, localizam-se na parede medial do sáculo e no assoalho do utrículo. Cada célula ciliada é inervada por um neurônio aferente localizado no gânglio de Scarpa, que está próximo das ampolas. Uma membrana gelatinosa, chamada de cúpula, reveste cada uma das cristas. Esta membrana causa diferenciais na pressão endolinfática observada nas suas circunjacências; tais variações são associadas aos movimentos cefálicos, e serão transmitidas às células ciliadas 9. Essas membranas otolíticas são estruturas similares às cúpulas, mas como contêm cristais de carbonato de cálcio chamados de otocônias, a sua massa é substancialmente maior. A massa da membrana otolítica, faz com que as máculas sejam sensíveis à gravidade. Por outro lado, a cúpula normalmente apresenta a mesma densidade que o fluido endolinfático circunjacente e é insensível à gravidade 9. Figura 3. Células Ciliadas do Labirinto. Fonte: pparatus png

23 SISTEMA VESTIBULAR CENTRAL Há quatro núcleos vestibulares em cada metade do tronco encefálico, no assoalho do IV ventrículo. Anatomicamente, dividem-se em núcleo vestibular lateral (de Deiters), núcleo vestibular medial (de Schwalbe), núcleo vestibular superior (de Bechterew) e núcleo vestibular inferior (de Roller). Conforme assinalado por Brodal (1981), cada núcleo é uma unidade distinta, tanto do ponto de vista citoarquitetônico quanto funcional. O sistema vestibular desempenha seu papel a partir da integração com outros sistemas: motor (sistema descendente ventromedial) através de conexões com neurônios motores localizados na porção ventromedial da medula espinal; motor ocular extrínseco através das conexões que estabelece com os núcleos do tronco encefálico responsáveis pela motricidade ocular; proprioceptivo a partir das informações captadas pelos receptores dos músculos estriados e tendões (fusos neuromusculares e órgãos neurotendinosos de Golgi, respectivamente) 10. Figura 4. Sistema Vestibular Central

24 FISIOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR PERIFÉRICO De um modo geral as células ciliadas dos CSCs e órgãos otolíticos convertem a energia mecânica, gerada pelo movimento cefálico, em descargas neurais direcionadas a áreas específicas do tronco encefálico e do cerebelo Canais Semicirculares Os CSCs fornecem informações sensoriais sobre a velocidade, permitindo que o Reflexo Vestíbulo Ocular (RVO) produza um movimento ocular cuja velocidade seja igual à do movimento cefálico. O resultado desejado é que o olho permaneça imóvel no espaço durante o movimento cefálico, possibilitando uma visão clara. Por causa dessas considerações, nas frequências de movimentos cefálicos rápidos, o deslocamento da endolinfa é proporcional à velocidade cefálica angular e os canais funcionam como sensores de velocidade 9. A segunda característica dinâmica tem a ver com a sua resposta a uma rotação prolongada, em velocidade constante. Os canais reagem de uma forma razoavelmente satisfatória apenas no primeiro segundo, porque a sua resposta decai exponencialmente com uma constante de tempo de 7 segundos. Isto se deve a cúpula, que tende a retornar para a sua posição de repouso 9. Os CSCs estão alinhados em três disposições espaciais, cada plano de cada canal, dentro de cada labirinto, é praticamente perpendicular a outros planos de canais. Os planos dos canais são próximos aos planos dos músculos extraoculares, permitindo assim conexões relativamente simples entre os neurônios sensoriais associados a cada canal individual e os neurônios de resposta motora, relacionados a músculos extra-oculares individuais 9. Quando o movimento cefálico angular ocorre dentro do seu plano compartilhado, a endolinfa do par coplanar é deslocada em direções opostas em relação às ampolas; a descarga neural aumenta em um nervo vestibular e diminui no lado oposto 9.

25 21 Figura 5. Ductos semicirculares Fonte: BEAR et al Mecanismos Vestibulares para Estabilizar os Olhos Para que os olhos detectem uma imagem durante a movimentação da cabeça é preciso que eles permaneçam fixos por tempo suficiente para conseguir-se uma imagem clara. Felizmente, a cada vez que a cabeça é rodada subitamente, sinais dos CSCs fazem com que os olhos rodem numa direção igual e oposta à rotação da cabeça. Isto resulta de reflexos transmitidos pelos núcleos vestibulares e pelo fascículo longitudinal medial aos núcleos oculomotores Outros Fatores Relacionados ao Equilíbrio Proprioceptores do Pescoço O sistema vestibular detecta orientação e o movimento apenas da cabeça. Portanto, é essencial que os centros nervosos também recebam informações apropriadas sobre a orientação da cabeça em relação ao corpo. Entre as informações mais importantes do equilíbrio está aquela transmitida por receptores articulares do pescoço. Quando a cabeça está inclinada numa direção por curvatura do pescoço, impulsos dos proprioceptores cervicais impedem os sinais originados no aparelho vestibular de dar ao indivíduo um senso de desequilíbrio. No entanto, quando o corpo inteiro se inclina numa direção, os impulsos do aparelho vestibular não recebem oposição dos sinais dos proprioceptores do pescoço, portanto, neste caso, o indivíduo realmente percebe uma mudança do estado do equilíbrio do corpo inteiro 12.

26 22 Corpo Informações Proprioceptivas e Exteroceptivas de Outras Partes do Outras informações proprioceptivas vindas de outras partes do corpo também são importantes na manutenção do equilíbrio. Por exemplo, as sensações de pressão das plantas dos pés dizem ao indivíduo (1) se o peso está distribuído igualmente entre os dois pés e (2) se o peso nos pés é mais para frente ou para trás. Informações exteroceptivas como a pressão do ar contra a parte da frente do corpo sinaliza que a força está se opondo ao corpo numa direção diferente daquela caudada pela tração gravitacional, como resultado, o indivíduo se inclina para frente para se opor a isto 12. Equilíbrio Importância das Informações Visuais na Manutenção do Mesmo após a destruição do aparelho vestibular e até da perda da maior parte das informações proprioceptivas do corpo, um indivíduo ainda pode usar os mecanismo visuais de maneira razoavelmente eficaz para manter o equilíbrio. Até mesmo um movimento linear ou rotacional discreto do corpo muda instantaneamente as imagens visuais na retina, e estas informações são retransmitidas aos centros do equilíbrio 12. Nervoso Central Conexões Neuronais do Sistema Vestibular com o Sistema A maior parte das fibras vestibulares termina no tronco cerebral nos núcleos vestibulares, que estão localizados aproximadamente na junção do bulbo e parte da ponte 12. A via primária para os reflexos do equilíbrio começa nos nervos vestibulares, onde os nervos são excitados pelo sistema vestibular. A via então passa para os núcleos vestibulares e cerebelo. A seguir, são enviados sinais para os núcleos reticulares do tronco cerebral, bem como para a medula espinhal por meio dos tratos vestibuloespinhais e reticuloespinhais. Os sinais para a medula controlam a interrelação entre facilitação e inibição dos muitos músculos antigravitários, deste modo,

27 23 controlando automaticamente o equilíbrio 12. Isto significa que a lesão grave de qualquer dos lobos e CSCs causa perda do equilíbrio dinâmico durante alterações rápidas do movimento, mas não perturba intensamente o equilíbrio sob condições estáticas. Acredita-se que a úvula do cerebelo desempenhe um importante papel semelhante no equilíbrio estático 12. Sinais transmitidos cranialmente para o tronco cerebral e provenientes de ambos os núcleos vestibulares e do cerebelo por meio do fascículo longitudinal medial causam movimentos corretivos dos olhos a cada vez que a cabeça gira, de modo que os olhos continuam fixados num objeto visual específico. Os sinais também ascendem (seja através deste mesmo trato ou através de tratos reticulares) para o córtex cerebral, terminando num centro cortical primário para o equilíbrio, localizado no lobo parietal profundamente na fissura cerebral lateral, no lado oposto da fissura a partir da área auditiva do giro temporal superior. Estes sinais informam à psique sobre as condições de equilíbrio do corpo VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA Segundo o Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo a tontura é responsável por cerca de 5,6 milhões de visitas médicas nos Estados Unidos por anos, e entre 17 a 42 % dos pacientes com vertigem, finalmente, são diagnosticados com VPPB 13. A tontura é um sintoma com alta prevalência nos idosos e tem sido considerada desde então uma síndrome geriátrica 14. Juntamente com as alterações do equilíbrio corporal, representam de 5% a 10% das visitas às clínicas médicas ao ano e acometem 40% das pessoas com idade acima de 40 anos 15. A VPPB é provavelmente a causa mais comum de vertigem vestibular representando aproximadamente 20-30% dos diagnósticos em tonturas em clínicas especializadas 16. O diagnóstico da VPPB ainda é duvidoso, devido ser uma disfunção vestibular periférica, representando cerca de 19% das causas de vertigens 17. Um outro estudo constatou que a incidência da VPPB foi de 64 por habitantes por ano com aumento da incidência de 38% a cada década de vida 18. Estima-se que 25% dos idosos com mais de 70 anos, com queixas de tontura, tenham VPPB e a grande maioria permanece com a queixa por mais de um

28 24 ano 17. Em outro estudo verifica- que cerca de 30 % dos idosos acima de 70 anos já apresentaram pelo menos um episódio de VPPB 19. Estudiosos avaliaram a prevalência e incidência da VPPB através de um questionário via telefone aplicado em participantes da rede nacional de saúde. Os critérios de diagnóstico para a VPPB foram pelo menos cinco crises de vertigem vestibular com duração <1 min sem sintomas neurológicos concomitantes e, invariavelmente, provocada por alterações típicas na posição da cabeça. A VPPB foi responsáveis por 8% dos indivíduos com moderada ou severa tontura / vertigem. A prevalência total de VPPB foi de 2,4%, a prevalência em um ano foi de 1,6% e a reincidência em um ano foi de 0,6%. A duração média de um episódio foi de duas semanas. Em 86% dos indivíduos afetados, a VPPB levou a consulta médica, a interrupção das atividades diárias ou licença médica 16. A população adulta jovem também é afetada pela VPPB, um estudo tipo coorte, foi realizado com 198 jovens adultos (99 homens e 99 mulheres), pacientes de um hospital de uma pequena cidade do meio oeste dos Estados Unidos com população de habitantes. A média de idade abrangeu anos sem nunca ter recebido tratamento labiríntico e a prevalência de VPPB foi de 9% na população adulta jovem Fisiopatologia da VPPB A VPPB é um dos quadros otoneurológicos que pode acarretar alterações no equilíbrio corporal que interferem diretamente na qualidade de vida. Esta doença apresenta um quadro clínico caracterizado por crise vertiginosa súbita, habitualmente intensa, com segundos de duração, desencadeadas por determinados movimentos da cabeça 20. Muitos casos, no entanto, têm história clínica atípica, em que o paciente refere apenas tonturas, que podem ser de diversos tipos, mal-estar e/ou enjôos, relacionados ou não com mudança de posição da cabeça. Há, ainda, pacientes com sintomas vagos, de descrição difícil, como por exemplo, o mal-estar, impressão de "vazio no estômago", fadiga física e/ou mental, desconforto físico, impressão de desmaio iminente, calafrios entre outros 21. Estes sintomas e sinais são determinados pela presença indevida no labirinto de partículas de carbonato de cálcio resultantes do fracionamento de

29 25 estatocônios da mácula utricular. O depósito de partículas na cúpula do ducto semicircular foi denominado cupulolitíase. Ductolitíase refere-se à presença de partículas flutuando livremente no ducto semicircular em vez de aderidos à cúpula. Apesar de ser idiopática na maioria dos casos, a VPPB pode ser ocasionada por traumatismo crânio-encefálico, insuficiência vertebrobasilar, pós-cirurgia otológica, hidropisia endolinfática, neurite vestibular ou doença de orelha média. A associação da VPPB com a doença de Ménière também tem sido relatada 22. Segundo Weider et al. 21, o primeiro a descrever a VPPB foi Busch, em 1882, após a primeira descrição, os trabalhos referidos como importantes por estes autores foram os de Adler, em 1897, e Báràny em Bárány descreveu a fisiopatologia da VPPB pela primeira vez em 1921, após Dix Hallpike lhe aferiu o termo definitivo. Em 1969 Schuknecht, desenvolveu a teoria da cupulolítiase, da qual micropartículas estariam aderidas fixamente a cúpula do canal semicircular (CSC), e desta forma, modificaria a mecânica de transdução dos líquidos labirínticos com aceleração angular para aceleração linear. No entanto, outras teorias surgiram e atualmente tem-se a teoria da canalitíase onde as partículas de carbonato de cálcio circulariam livremente pela endolinfa do CSC e golpeariam os terminais nervosos sensíveis da cúpula e existentes no término de cada canal semicircular e ampolas 2,3,6. No que se refere à etiopatogenia, denominaram de cupulolitíase trata-se de um depósito de partículas na cúpula do canal semicircular posterior 24,25. Mais tarde, propuseram que estas partículas estariam flutuando, o que é denominado canalitíase. Porém, o corpo é capaz de absorver normalmente o cálcio dentro de horas ou dias, sem desencadear os sintomas. Estes seriam desencadeados quando o metabolismo corporal está com dificuldades na absorção do cálcio. Na presença destas partículas de carbonato de cálcio livres nos canais semicirculares provenientes do fracionamento dos otólitos da mácula utricular e em quantidade suficiente para ativarem as terminações nervosas, há um disparo da vertigem durante a movimentação cefálica, caracterizando a VPPB 9,10. As teorias atuais sobre o substrato fisiopatológico da VPPB são as seguintes: 1) ductolitíase (pedaços de otólitos provenientes do utrículo, que passam a flutuar na corrente endolinfática de um dos ductos semicirculares), em que a duração do nistagmo de posicionamento é inferior a um minuto; e 2) cupulolitíase (pedaços de otólitos provenientes do utrículo, que se depositam sobre a cúpula da

30 26 crista ampular de um dos ductos semicirculares), em que a duração do nistagmo de posicionamento é superior a um minuto 20. O canal semicircular mais acometido na VPPB é o posterior 11, todavia, pode haver depósito de otólitos nos CSCs lateral e anterior Diagnóstico da VPPB O diagnóstico da VPPB é baseado na história clínica e presença do nistagmo, assim como, os distúrbios unilaterais são muito mais comuns do que os bilaterais 20. O CSC posterior é o mais freqüentemente acometido (85-95% dos casos), enquanto o CSC horizontal é acometido em 5 a 10% dos casos 5. Existem poucos relatos na literatura de comprometimento do CSC anterior 5,6. Essas freqüências são explicadas pela relação anatômica dos canais com o utrículo: a posição do CSC posterior facilita o depósito de otólitos soltos no seu interior, enquanto a entrada de partículas no canal anterior é muito mais difícil e, portanto incomum. O CSC horizontal por sua vez tem uma abertura mais larga e movimentos de rotação lateral (por exemplo, ao virar na cama durante o sono) facilitam a saída das partículas 19. As características do nistagmo de posicionamento, pesquisado às manobras de Dix- Hallpike ou Brandt Daroff, presente na grande maioria dos casos de VPPB, apontam o canal, o(s) labirinto(s) lesado(s) e possibilitam a distinção entre ductolitíase e cupulolitíase, orientando a seleção de exercícios de reabilitação mais indicados para cada caso, parte fundamental da terapêutica. O nistagmo de posicionamento típico acompanha-se de vertigem e/ou enjôo, apresenta latência, é paroxístico e fatigável à repetição da manobra desencadeante 21.

31 27 Figura 6. Características do nistagmo de posicionamento. Fonte: Ganança et al., A manobra de Dix-Hallpike (DH) é considerada o critério de teste padrão ouro de diagnóstico, cujo teste provocativo culmina em nistagmo após estimulação do CSC posterior da orelha interna. O paciente é colocado na posição supina com a cabeça virada lateralmente a 45 graus para o lado a ser testado, com ume leve extensão de cervical de 20 graus. O teste é considerado positivo quando há nistagmo vertical rotatório em direção da orelha avaliada. Outro critério inclui a latência de início do nistagmo de não mais do que 15 segundos, com uma duração total menor de 60 segundos 13.

32 28 Figura 7. Manobra de Dix Hallpike Fonte: A visualização do nistagmo pode ser melhorada com o uso da nistagmografia, com os óculos de Frenzel, e da videonistagmografia computadorizada, com a Vídeo-Frenzel. O primeiro é um óculos de aumento que o paciente utiliza e a Vídeo-Frenzel é composta por um óculos, sem entrada de luz, com uma câmera infravermelha acoplada que filma a movimentação ocular e envia a imagem para um computador. A videonistagmografia computadorizada possibilita um diagnóstico mais eficaz, já que mostra o exato movimento do globo ocular, reduz a fixação ocular e a inibição do nistagmo 26,27,28,29. O paciente deve ser avisado sobre a possibilidade de o teste causar vertigem e náuseas e dar a sensação de estar caindo. Ele deve ser orientado de que a sensação será passageira, mas alguns precisam de uma dose de sedativo e antiemético. O teste deve ser iniciado pelo lado em que se suspeita que não seja afetado, pois, após o desconforto causado pelos sintomas de um teste positivo, dificilmente o terapeuta conseguirá testar o lado contralateral. Cuidados com sintomas como fraqueza e escurecimento da visão devem ser tomados, esses sintomas podem ocorrer por compressão da artéria vertebral, comum em idosos, na extensão da coluna cervical 29.

33 Tratamento da VPPB A VPPB é um problema mecânico do labirinto e deve ser tratada como tal 19. Os sintomas tendem a se resolver espontaneamente depois de algumas semanas ou meses. Mas alguns pacientes, no entanto, experimentam recorrência meses ou anos mais tarde, podendo variar desde episódios curtos até décadas de sofrimento com intervalos curtos de remissão 30. Historicamente é comum tentar tranquilizar os pacientes diagnosticados com VPPB de que sua condição é benigna e que desaparecerá espontaneamente nos meses subsequentes, no entanto, evidências recentes mostram relativamente à alta qualidade do tratamento com a manobra de resposicionamento (MRO). O tratamento com MRO consiste em eliminar a vertigem devido à VPPB o que melhora a qualidade de vida e reduz os riscos de queda 13. Cada ponto de apresentação de otólitos livres requer uma estratégia diferente de tratamento através de manobras compostas por movimentos da cabeça para restaurar a função semicircular normal e desta forma eliminar o nistagmo posicional e a vertigem 31. As manobras de reposicionamento otolítico de Epley para os canais semicirculares verticais ou para os canais semicirculares laterais, a manobra liberatória de Semont e os exercícios de Brandt-Daroff costumam ser altamente eficazes na grande maioria dos casos 21. A MRO de Epley para a VPPB de canais semicirculares posteriores ou anteriores foi realizada colocando o paciente na posição da prova de Dix & Hallpike que desencadeia o nistagmo de posicionamento, mantendo esta posição por três a quatro minutos 21. A seguir, a cabeça do paciente foi vagarosamente conduzida, com o auxílio das mãos do examinador para a inclinação de 45 graus do outro lado e o paciente moveu o corpo na mesma direção, assumindo o decúbito lateral. A movimentação cefálica no mesmo sentido e direção prosseguiu, até que o nariz apontou 45 graus para baixo. O paciente permaneceu por mais três a quatro minutos nesta posição. Finalmente, o paciente voltou lentamente a sentar-se. Em seguida, foi colocado um colar cervical, mantido por dois dias consecutivos, para restringir a movimentação da cabeça do paciente. O paciente foi instruído para dormir sentado nestes dois dias e evitar deitar do lado afetado por uma semana 21.

34 30 Na VPPB bilateral, a manobra de Epley foi executada para o outro lado somente após o desaparecimento do nistagmo de posicionamento correspondente ao distúrbio vestibular do lado inicialmente tratado 21. Embora o tratamento da VPPB seja multiprofissional, longo e oneroso, algumas medidas vêm sendo tomadas com o intuito de torná-lo mais eficaz e menos exaustivo ao paciente. Sendo assim, a manobra de reposicionamento de Epley constitui uma forma de tratamento com boa viabilidade, baixo custo e índice de efeitos colaterais praticamente insignificantes. Esta é uma técnica simples e bem tolerada de terapia física que pode aliviar a vertigem em grande maioria dos pacientes. A literatura científica da área vem demonstrando que, cerca de 75% de pacientes ficam livres dos sintomas com uma manobra 2,7,32. Figura 09. Manobra de reposicionamento de Epley Fonte: ANÁLISE DO EQUILIBRIO CORPORAL Para entender o equilíbrio corporal, especifica-se aquela situação na qual o corpo adota uma determinada posição em relação ao espaço, o qual a cabeça é dirigida para cima e a face para frente com ereção do corpo todo com o intuito de posicionar a cabeça na parte alta, essa posição em pé é a posição ortostática ou ereta 33. Sendo assim, mesmo um comportamento cotidiano como a manutenção da posição ereta, ao contrário do que parece, é uma tarefa complexa que envolve um complexo relacionamento entre informação sensorial e atividade motora 34,35.

35 31 Para o equilíbrio corporal estático ser mantido é necessário um conjunto de estruturas funcionalmente entrosadas: o sistema vestibular, os olhos e o sistema proprioceptivo. A manutenção do equilíbrio geral é realizada pelo sistema vestibular, esse sistema detecta as sensações de equilíbrio, sendo composto de um sistema de tubos ósseos e câmaras na porção petrosa do osso temporal chamado de labirinto ósseo e dentro dele um sistema de tubos membranosos e câmaras chamadas de labirinto membranoso (ou membranáceo), que é a parte funcional do sistema vestibular 36. Segundo estudos, foi constatado que 65% dos indivíduos com idade superior a 60 anos experienciam frequentemente a episódios de perda de equilíbrio e tonturas 37. Desta forma, para ajudar avaliar com precisão a oscilação do equilíbrio postural utiliza-se a posturografia. Define-se como posturografia qualquer estudo ou técnica que avalie a oscilação do corpo ou de uma variável associada a essa oscilação. A posturografia estática (estabilometria) fornece informações sobre a capacidade de integrar múltiplas entradas que contribuem para o controle da postura. A estabilometria usa um transdutor de força vertical para determinar flutuações instantâneas no Centro de Pressão 38. A posturografia é comumente dividida em posturografia estática, quando a postura ereta quieta do sujeito é estudada e posturografia dinâmica, quando a resposta a uma perturbação aplicada sobre o sujeito é estudada. A medida posturográfica mais comumente utilizada na avaliação do controle postural (CP). O CP e o ponto de aplicação da resultante das forcas verticais agindo sobre a superfície de suporte. O equipamento mais utilizado para mensurar o CP é a PF. Os dados do CP adquiridos podem ser visualizados de duas formas: por um estatocinesigrama ou por um estabilograma 39. O Centro de Gravidade (CG) é uma medida de deslocamento e é totalmente independente da velocidade ou aceleração total do corpo e de seus segmentos. O CP também é uma medida de deslocamento e é dependente do CG, mas o CP expressa à localização do vetor resultante da força de reação do solo em uma plataforma de força. Por conseguinte, o deslocamento do CG é a grandeza que realmente indica a oscilação do corpo inteiro, e a grandeza CP, é na verdade, uma combinação da resposta neuromuscular ao deslocamento do CG e da própria posição do CG 39.

36 32 Outros estudos também referem que a medida estabilométrica comumente utilizada na avaliação do controle postural é o centro de pressão (COP), que é o ponto de aplicação da resultante das forças verticais agindo sobre a superfície de suporte e representa um resultado coletivo do sistema de controle postural e da força da gravidade. A PF consiste de uma placa sob a qual sensores de força estão dispostos de tal forma que medem os componentes da força e do momento de força, nas direções ântero-posterior, médio-lateral e vertical, agindo sobre a plataforma 40. Este tipo de avalição pode complementar os testes convencionais de diagnóstico vestibular, que são redundantes na análise do RVO, e apresenta valor na abordagem clínica, documentação e monitorização do tratamento dos distúrbios do equilíbrio corporal 41. Nos últimos anos, alguns sistemas de realidade virtual e plataforma de força estática e dinâmica foram desenvolvidos objetivando o aprimoramento dos métodos de avaliação do equilíbrio corporal e de reabilitação dos sistemas equilibratórios 42. Figura 09. Plataforma de Força Fonte: 10_emg.jpg 2.6 ASSOCIAÇÃO ENTRE A MANOBRA DE EPLEY E POSTUROGRAFIA Os pacientes com VPPB tendem a restringir suas movimentações, evitando o aparecimento das crises vertiginosas, levando a distúrbios posturais, prejuízo no equilíbrio corporal e na capacidade funcional e, consequentemente, redução em sua qualidade de vida. A tontura de origem vestibular limita o controle postural, prejudicando a estabilidade e o alinhamento corporal, o que ocasiona um déficit de

37 33 equilíbrio e aumento do risco de queda nesta população 7. Nos episódios, é comum o aparecimento de náuseas, vômitos, cefaléia, desequilíbrio e/ou quedas 42. Além da queixa de vertigem abrupta durante movimentos cefálicos bruscos, Outras queixas associadas à VPPB incluem problemas de equilíbrio que podem durar horas ou dias após a interrupção do episódio, assim como sensações mais vagas, como a tontura ou uma sensação de flutuar 43. A posturografia permite avaliar quantitativamente a componente vestíbuloespinhal do equilíbrio corporal. Ela é realizada em PF estáticas (estabilometria ou estatocinesiometria) e dinâmicas (posturografia dinâmica). A estabilometria tem sido utilizada por muitos autores em pesquisa e avaliação clínica. Ela provê medidas da função vestíbulo-espinhal, dando informações complementares indispensáveis para avaliação de pacientes com tontura, além de analisar as interações sensoriais 44. Um estudo teve como objetivo avaliar as características clínicas e funcionais do equilíbrio corporal em idosos com VPPB, pré e pós-manobra de Epley modificada. A amostra foi composta por 30 idosos, dois do gênero masculino e 28 do feminino, com idade igual ou superior a 60 anos com VPPB. A manobra de Epley modificada foi feita semanalmente até que desaparecessem a vertigem e o nistagmo de posicionamento, após era reencaminhado para reavaliação médica e funcional na semana seguinte, com os mesmos testes funcionais realizados na avaliação prétratamento. Nos testes de equilíbrio estático e dinâmico realizados, observaram as mesmas alterações, confirmando que a VPPB altera o controle postural em pacientes não tratados, levando a aumento do risco de quedas, instabilidade corporal e limitação das atividades de vida diária. Contudo, os resultados deste estudo demonstraram que os pacientes idosos com VPPB apresentam prejuízos funcionais relacionados ao equilíbrio corporal e que a manobra de Epley modificada é eficiente para a resolução dos sintomas clínicos e para o restabelecimento dos aspectos funcionais do equilíbrio corporal 42. Em outro estudo, foram comparados os resultados obtidos na posturografia estática em idosos antes e após as MRO e após um intervalo de 12 meses do tratamento inicial para VPPB. A amostra foi composta por 21 indivíduos com idade entre 60 a 79 anos, sendo 82,6% do sexo feminino e 17,4% do masculino. A posturografia estática quando comparada nos momentos pré e pós-manobra apresentou melhora significativa no equilíbrio corporal na população idosa, demonstrando que há eficácia nas manobras de reposicionamento otolítico no