AVALIAÇÃO DO USUÁRIO COM SOFRIMENTO PSÍQUICO

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1 Faculdade Maurício de Nassau Fortaleza(CE) Curso de Graduação em Enfermagem AVALIAÇÃO DO USUÁRIO COM SOFRIMENTO PSÍQUICO DADOS DO PROFISSIONAL Nome do examinador:. Data: / /. Local do atendimento:. DADOS DO PACIENTE Nome do paciente:. Gênero:. Data de nascimento:. Estado civil. Nº: de filhos:. Escolaridade:. Etnia:. Quem acompanha o usuário?. Que instituição o encaminha?. Procedência/ endereço:. Tipo de residência (alvenaria, madeira, taipa):. Propriedade da casa (própria, alugada, emprestada):. Mora na atual residência há quantos anos?. Naturalidade:. Profissão/Ocupação atual:. Vínculo empregatício:. Religião:. Frequenta o local de culto ao Deus que acredita?. HISTÓRICO DO PACIENTE Qual a queixa principal do paciente?. Descrever (de preferência com as palavras do paciente) sintomas, sinais e comportamentos desde o início do último episódio até o presente momento:. 1

2 Você já consultou, no passado, médico ou psicólogo (ou profissional de saúde mental) para problemas dos nervos, psicológicos ou psiquiátricos? Quais?. Quando foi a primeira consulta?. Já tomou remédio para os nervos?. Quando tomou o remédio pela primeira vez?. Muitas pessoas procuram ajuda de benzedeira, padre, pastor, centro espírita ou de outra pessoa com poderes de cura. Você já procurou alguma ajuda desse tipo? Se sim, qual foi? E como foi?. Teve alguma internação psiquiátrica?. Onde?. Quantas?. Quando foi a primeira internação?. Em média quanto tempo duraram as internações?. PSIQUIÁTRICAS Descreva os seus episódios psiquiátricos anteriores:. Tentou suicídio alguma vez?. Quantas vezes?. Brigas e agressões?. Problemas legais (processos):. Problemas com a polícia:. NÃO PSIQUIÁTRICAS HAS:. DM:. TCE com perda de consciência:. Convulsões:. Cisticercose:. Doença de Chagas:. HIV:. TB:. Descrever:. HÁBITOS DE VIDA 1. Consome álcool?. Qual a dose diária?. Quantas vezes na semana?. Bebe há quanto tempo?. Já sentiu que deveria parar ou diminuir a bebida?. Sente-se chateado consigo mesmo pela maneira que costuma beber?. Costuma beber pela manhã para reduzir o nervosismo ou a ressaca?. As pessoas te aborrecem quando criticam o seu modo de beber?. 2

3 2. Tabagista?.Quantos cigarros por dia?. Consome café?. Quantas xícaras por dia?. MEDICAÇÕES Drogas ilícitas? Qual?. Com que frequência e quantidade?. HISTÓRIA DE VIDA Qual era o seu comportamento durante a infância? (relacionamento com os pais, irmãos e amigos). E na adolescência? Como foi a menarca, os primeiros namoros, a sexualidade, o desenvolvimento da identidade, o/a trabalho/profissão, a relação com os pais?. Como era na escola? Relacionamento com colegas e professores, rendimento escolar, aceitação de regras, brigas?. Na fase adulta? (casamento, sexualidade, filhos pequenos, amizades, aceitação de responsabilidades). Gestação e parto? Criança desejada?. Comorbidades na gestação? Condições do parto e ao nascer do bebê?. 3

4 Descrever o desenvolvimento da criança. Deu amamentação exclusiva? Idade que engatinhou? Que andou? Que falou?. História da capacidade de adaptação e resiliência: Que estresses e dificuldades importantes já superou no passado? Como conseguiu superá-los? Qual foi o melhor período da vida? Qual foi o pior período da vida? Quais os pontos fortes e as vulnerabilidades do paciente?. HISTÓRICO FAMILIAR Tem histórico de doenças crônicas na família?. Quem?. Qual doença?. Tem histórico de doenças psíquicas na família?. Quem?. Qual doença?. Como é seu relacionamento com a família?. SINAIS VITAIS PA(mmHg): FC(bpm): FR(mrp): T(ºC): P(Kg): Altura(m): IMC(Kg/m 2 ): EXAME FÍSICO 1. ASPETOS GERAIS Nível de consciência: ( ) consciente ( ) inconsciente Grau de orientação: ( ) orientado ( ) desorientado Atividade motora: ( ) normal ( ) paresia ( ) outro, especificar: Boca/mucosa: ( ) íntegra ( ) sangramento ( ) sialorreia 4

5 Arcada dentária: ( ) normal ( ) ausência de dentes ( ) prótese Pele: ( ) normocorado ( ) ictérico ( ) cianótico ( ) íntegra ( ) lesões ( ) outro, especificar: Tórax: ( ) normal ( ) abaulado ( ) outro, especificar: Higiene: ( ) satisfatória ( ) regular ( ) irregular Sono/repouso: ( ) preservado ( ) insônia Grau de dependência: ( ) total ( ) parcial ( ) independente Hábitos alimentares: ( ) preservado ( ) disfagia ( ) alterado - especificar: 2. SISTEMA RESPITARÓRIO Respiração: ( ) eupneico ( ) dispneico ( ) taquipneico ( ) bradipneico Tosse: ( ) seca ( ) produtiva. Se sim, cor da secreção: ( ) hemoptise 3. SISTEMA CARDIOVASCULAR Pulso periférico: ( ) normal ( ) alterado, especificar: Frequência cardíaca: ( ) normal ( ) bradicárdico ( ) taquicárdico 4. SISTEMA GENITURINÁRIO Diurese: ( ) normal ( ) anúrico ( ) oligúrico ( ) poliúrico ( ) disúrico ( ) Retenção ( ) incontinência ( ) ostomia Genitália: ( ) sem alterações ( ) prurido ( ) leucorreia ( ) secreção ( ) outro, especificar: 5. SISTEMA GASTROINTESTINAL RHA: ( ) presentes ( ) ausentes Trânsito intestinal: ( ) normal ( ) constipado ( ) diarreia Estado nutricional: ( ) eutrófico ( ) hidratado ( ) desidratado ( ) obeso ( ) desnutrido 6. MEMBROS INFERIORES E SUPERIORES Superiores: ( ) sem alteração ( ) cianose ( ) edema ( ) perfundidas ( ) dor ( ) hematoma ( ) flebite ( ) outro, especificar: Inferiores: ( ) sem alteração ( ) cianose ( ) edema ( ) perfundidas ( ) dor ( ) hematoma ( ) flebite ( ) outro, especificar: EXAME DO ESTADO MENTAL (Utilizar, de preferência, palavras do usuário) 1. APARÊNCIA (aspectos gerais). Descrever: 5

6 2. CONSCIÊNCIA: ( ) consciente ( ) obnubilação/sonolência ( ) confusão ( ) estupor ( ) coma ( ) hiperalerta. 3. ATENÇÃO: ( ) sem alteração ( ) hipervigil ( ) hipovigil ( ) Desatenção ( ) Distração 4. SENSOPERCEPÇÃO: ( ) sem alteração ( ) ilusões ( ) delirium ( ) dismegalopsias ( ) macropsias ( ) micropsias ( ) alucinações. Se sim, especificar: ( ) visuais ( ) auditivas ( ) táteis ( ) vestibulares ( ) olfativas ( ) de presença ( ) somáticas ( ) cinestesias. 5. ORIENTAÇÃO: ( ) sem alterações ( ) desorientação autopsíquica ( ) desorientação alopsíquica. 6. MEMÓRIA: ( ) sem alteração ( ) amnésia anterógrada ( ) amnésia retrógrada ( ) amnésia lacunar ( ) amnésia remota. 7. INTELIGÊNCIA: ( ) sem alteração ( ) deficiência mental ( ) demência ( ) abstração. 8. AFETIVIDADE E HUMOR: ( ) sem alteração ( ) ansiedade ( ) medo e tensão ( ) irritabilidade ( ) labilidade afetiva ( ) incontinência emocional ( ) indiferença ( ) afeto inapropriado ( ) hipomaníaco e maníaco ( ) deprimido ( ) outros, especificar: 9. PENSAMENTO: ( ) sem alteração Produção: ( ) ilógica ( ) mágica Curso: ( ) lento ( ) acelerado ( ) fuga de ideia ( ) tangencialidade ( ) circunstancialidade ( ) bloqueio do pensamento ( ) perseveração ( ) pobreza ( ) associação por rimas Conteúdo: ( ) delírio ou ideia delirante ( ) ideias supervalorizadas ( ) ideias de referência ( ) pobreza obsessões. Descrever: 10. JUÍZO CRÍTICO. Descrever as críticas em relação aos sintomas e insight: 11. CONDUTA: ( ) comportamento motor ( ) atitudes ( ) atos ( ) gestos ( ) tiques ( ) impulsos ( ) verbalizações ( ) outros, descrever: 12. LINGUAGEM ( ) sem alteração ( ) disartria ( ) gagueira ( ) bradilalia ( ) taquilalia ( ) ecolalia ( ) afasia ( ) logorréia ( ) mutismo ( ) vulgaridade ( ) coprolalia ( ) disgrafia ( ) alterações da mímica facial ( ) neologismos ( ) salada de palavras e associação por rimas 6

7 Histórico completo do usuário com registro detalhado do exame psíquico. Assinatura e Carimbo Acadêmico(a)/Professor(a) 7